Альвеококкоз

Страница 3

Рентгенологически определяются высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и выпот в правом плевральном синусе. Иногда можно видеть рентгенологические признаки газового гнойника, для которых характерны наличие в проекции печени полости с горизонтальным уровнем жидкости и газом над ним, своеобразная форма свода абсцесса, которая больше напоминает овал, а не характерную для поддиафрагмального абсцесса конфигурацию купола диафрагмы, отсутствие признаков реактивного воспаления правой плевры.

Прорыв полости распада в свободную брюшную полость клинически проявляется перфоративным перитонитом, однако острота его никогда не достигает такой интенсивности, как при перфорации полого органа. При небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение брюшной стенки мало выражены. Постановка диагноза перфорации каверн облегчается, если известно что больной страдает альвеококкозом.

Прорыв содержимого паразитарной кисты в желчные пути наблюдается редко. Клинически он протекает по типу желчной колики. Закупорка гепатикохоледоха ведет к развитию желтухи. При закупорке печеночных протоков содержимым паразитарной каверны клиническая картина менее характерна. Однако в случае присоединения инфекции повышается температура тела, появляется озноб, в крови нарастает количество лейкоцитов и СОЭ.

Хирургическая тактика при осложненных формах альвеококкоза.

Больные, поступающие в хирургическое отделение с механической желтухой, обусловленной альвеококкозом, как правило, находятся в тяжелом состоянии и нуждаются прежде всего в проведении срочных мероприятий, направленных на снятие интоксикации, лечение и профилактику печеночной недостаточности, коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Сразу же начинают интенсивное консервативное лечение: антибактериальную и дезинтексикационную терапию, введение анальгетиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, парентеральное питание.

Для лечения и профилактики печеночной недостаточности вводят 5% раствор глюкозы, глутаминовую кислоту, маннитол, витамины (главным образом группы В, витамин С, никотиновую кислоту), растворы эуфиллина и эссенцтале. При сопутствующем диабете проводят коррекцию уровня сахара в крови. Желтуха вызывает значительное изменения не только в печени, но и в сердце, почках, сосудистой системе. Длительное наблюдение при механической желтухе приводит к патологическим изменениям, ухудшающим результаты лечения и обусловливающим высокую летальность.

В неотложной хирургии обтурационной желтухи, обусловленной сдавливанием желчных ходов альвеококковым узлом, основные лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на декомпрессию желчевыводящих путей с целью устранения холестаза и желчной гипертензии, тем более что на фоне декомпрессии желчных путей более эффективно медикаментозное лечение, в том числе антибиотиками и дизинтоксикационными средствами . Декомпрессия желчевыводящих путей может быть осуществлена медикаментозными средствами, с помощью, с помощью эндоскопических вмешательств или оперативным путем. Мероприятия, направленные на декомпрессию, следует начинать с назначения консервативных средств.

С целью медикаментозной декомпрессии желчных путей назначают спазмолитические и противовоспалительные средства, под влиянием которых обычно уменьшается отек слизистой оболочки и спазм желчных протоков, что может способствовать оттоку желчи. Если под влиянием консервативной терапии снизилась температура тела, уменьшилась интенсивность желтухи, улучшилось самочувствие и показатели крови, т. е. отмечается тенденция к купированию симптомов, то лечение необходимо продолжать.

Однако консервативная медикаментозная терапия не должна продолжаться более 48 часов. В более поздние сроки вначале показана неотложная щадящая декомпрессия желчных путей одним из эндоскопических методов ,а при безуспешности ее оперативное вмешательство. Такая декомпрессия может быть достигнута путем эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха или чреспеченочной пункции с образованием гепатохолангиостомы.

Кроме того, проведение декомпрессии эндоскопическими методами можно обосновать тем, что она, являясь эффективным лечебным мероприятием, в то же время может вызвать опасные осложнения. В частности, возникновение острой печеночной недостаточности при механической желтухе в основном связывают с быстрой декомпрессией желчных протоков и активным отведением желчи наружу или в кишечный тракт из вне- и внутрипеченочных протоков. Эндоскопические методы более удобны для осуществления дозированной декомпрессии, чем, например, желчеотводящие операции.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и транспапиллярное дренирование гепатикохоледоха лишены недостатков, присущих другим эндоскопическим и пункционным методам рентгенологического исследования и декомпрессии желчных протоков. Проведение этих манипуляций исключает возможность крово- и желчеистечения в свободную брюшную полость. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование при альвеококкозе может быть осуществлено путем введения назобиллиарного дренажа. Показанием к проведению назобиллиарного дренажа является механическая желтуха, обусловленная сдавлением гепатикохоледоха альвеококкозным узлом.

После дуоденоскопии и РПХГ через биопсийный канал эндоскопа под рентгенологическим контролем вводят назобиллиарный пластиковый дренаж со стальным мандреном для облегчения его продвижения через суженным альвеококковым узлом участок гепатикохоледоха как можно дальше за препятствие в один из печеночных протоков и затем извлекают эндоскоп (рис. 16). Проксимальный конец дренажа выводят наружу через носовой ход и присоединяют к отсосу для активной аспирации желчи с разряжением 20-30 мм вод. ст. Дренаж периодически промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25% раствором новокаина с антибиотикамию

Положение дренажа контролируют рентгенологически. После установки дренажа в гепатикохоледохе необходимо тотчас промыть желчные протоки для удаления введенного контрастного вещества, смешанного с желчью, во избежание вспышки холангита. Однако с помощью РПХГ можно контрастировать только тот участок желчевыводящих путей, который расположен между их терминальны отделом и дистальной границей альвеококкового узла, сдавливающего гепатикохоледох. Этот недостаток исследования может быть устранен путем одновременного применения РПХГ и антеградной ЧЧХГ.

В случае безуспешности или невозможности транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха для декомпрессии желчевыводящих путей применяют чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Она особенно показана при высокой блокаде желчных протоков для декомпрессии внутрипеченочных протоков. Методика чрескожной чреспеченочной гепатохолангиостомии заключается в следующем .

Для пункции может быть использованы иглы длиной 12-15 см с наружным диаметром 1-1,5 мм. Однако следует отдавать предпочтение специальным пункционным иглам фирмы «Chiba» (Япония) длиной 15 см, с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним 0,5 мм, углом среза 30 . Благодоря эластичности иглы почти исключено повреждение ткани печени.

При исследовании в положении больного на спине под местным обезболиванием из точки, расположенной тотчас ниже реберной дуги на 4-6 см правее срединно-ключичной линии в направлении спереди назад под углом 45 к поверхности тела иглу вводят в печень на глубину 8-12 см во время паузы в дыхании. При боковом доступе пункцию производят в девятом межреберье по среднеподмышечной линии в положении больного на боку, направляя иглу строго перпендикулярно сагиттальной плоскости (рис. 17). При заднем экстраперитонеальном доступе пункцию печени выполняют в положенн больного на животе. Иглу вводят по нижнему краю Х1 ребра на 8 см правее линии остистых отростков с небольшим наклонов вверх. Следует иметь ввиду, что при любом доступе необходимо вводить иглу на глубину 8-12 см во время паузы в дыхании.

После того как игла введена в печень, из нее извлекают мандрен и к канюле присоединяют шприц, заполненный 0,25% раствором новокаина, Создавая разряжение в шприце, иглу медленно выводят из печени, Засасывание желчи в шприц свидетельствует о том, что конец иглы находится в просвете внутрипеченочного протока. Удаляют несколько миллилитров желчи, чтобы не создавать дополнительной компрессии во внутрипеченочных протоках при введении контрастного вещества. Затем вводят 30-40 мл 20-30% раствора контрастного вещества и осуществляют холангиографию.