Шестое чувство--боль

Страница 2

Иными словами, по отношению к кожной поверхности боль отражается на соответ­ствующем дерматоме. Многие органы иннервируются более чем одним спинномозговым сегментом; в таких слу­чаях боль отражается на нескольких дерматомах. Вместе они представляют собой зону Захарьина—Геда для данного органа. Хорошо из­вестным примером могут служить боли во время приступа грудной жабы, т. с. при спазме венечных сосудов сердца, когда возникают болевые ощущения не только в области сердца, но нередко в левой руке и лопатке, в левой половине шеи и головы. Эти отра­женные болевые ощущения могут быть гораздо сильней, чем боли в области сердца. Поскольку связь между дерматомами и внутренними органа­ми (иннервация от одного и того же сегмен­та спинного мозга) хорошо известна, такая отраженная боль служит важным диагно­стическим симптомом.

Отраженная боль, вероятно, возникает так, как показано на рисунке: Некоторые бо­левые афференты, которые идут от кожи и внутренних органов и входят в данный сегмент спинного мозга, связаны с одними и теми же нейронами, служащими началом спиноталамического тракта. Возбуждение таких клеток интерпретирует­ся как периферическая боль, потому что та­кая интерпретация соответствует приобре­тенному опыту. При заболевании внутрен­него органа часто возникает еще одно следствие конвергенции ноцицептивных афферентов от этого органа и от соответ­ствующего дерматома на нейронах прово­дящего боль пути, а именно гиперестезия (повышенная чувствительность) кожи дан­ного дерматома. Это происходит потому, что возбудимость спинальных вставочных нейронов повышается висцеральными им­пульсами, и таким образом стимуляция ко­жи вызывает в центрах более сильную активность по сравнению с нормой (облегче­ние).

Ощущения боли, возникающие при раздражении кожи, характери­зуются более совершенной локализацией, по-видимому, оттого, что одно­временно с болевыми точками кожи раздражаются и тактильные рецепто­ры, раздражение которых человек точно локализует.

Зуд

Своеобразным неприятным ощущением, возникающим при раздражении рецепто­ров кожи, является зуд, который вызывает рефлекторную реакцию почесывания кожи. Ощущение зуда связывают с болевыми рецепторами, расположенными под эпидермисом. О роли именно болевых рецепторов свидетельствует тот факт, что потеря тактильной чувствительности не сопровождается исчезновением зуда, а потеря болевой чувстви­тельности под влиянием местных обезболивающих (например, кокаина) прекращает зуд.

Рецепторами, при раздражении которых возникает зуд, являются свободные нерв­ные окончания, расположенные под эпидермисом, и связанные с тонкими безмякотными нервными волокнами.

В происхождении зуда имеет значение образование в коже некоторых химических соединений, раздражающих рецепторы, К числу таких веществ некоторые исследова­тели относят гистамин, подкожное введение которого в очень малой дозе вызывает рез­кий зуд, сопровождающийся расширением капилляров и образованием волдыря. Еще более активны, чем гистамин, некоторые пептидазы—ферменты, расщепляющие полипептиды. При внутрикожном их введении в ничтожных количествах они вызывают нестерпимый зуд. Действие этих веществ считается специфичным, так как под их влия­нием появляется зуд, и нет никаких признаков расширения капилляров, воспаления и волдыря.

Качества боли

Ощущения боли можно классифицировать по качествам, определяемым либо по месту возникновения, либо по характеру. Основные из них: боль соматическая и боль висцеральная. Соматическая и висцеральная боль.

Соматическая боль. Когда соматическая боль возникает в коже, ее называют поверх­ностной; если же она исходит от мышц, ко­стей, суставов или соединительной ткани, она именуется глубокой. Поверхностная и глубокая боль — это два подкласса сомати­ческой боли.

Если вызвать поверхностную боль, уко­лов кожу иголкой, то испытуемый сначала почувствует «вспышку» боли — легко локали­зуемое ощущение, которое быстро исчезает с прекращением стимуляции. За этой ранней болью часто следует, особенно при сильных стимулах, поздняя боль с латентным перио­дом 0,5-1,0 с. Это боль тупая (ноющая), ее трудно локализовать, и она исчезает посте­пенно.

Самым известным примером глубокой бо­ли является головная боль, — пожалуй, самая частая форма боли, какую только испыты­вают люди. Глубокая боль тупая, она, как правило, плохо локализуется и имеет тен­денцию иррадиировать в окружающие области.

Головная боль принимает разные формы: не­редко она служит симптомом, сопровождающим различные заболевания. В соответствующей ли­тературе описаны свыше 20 разных видов голов­ной боли, хотя, за одним исключением, разные ее группы не резко разграничены, и поэтому их не относят к отдельным категориям. Единственное исключение — это тяжелая головная боль, назы­ваемая мигренью: она отличается прежде всего тем, что периодически повторяется, обычно бы­вает на одной стороне головы и имеет четкие на­чало и конец. Ее вызывает временное изменение тонуса гладких мышц кровеносных сосудов, при­чина которого неизвестна: в результате нару­шается кровоток в соответствующей части мозга. Таким образом, мигрень представляет собой го­ловную боль вазомоторного типа.

Кроме указанных различий между ранней болью и поздней существует еще одно важное различие, которое касается аффективных и веге­тативных реакций на боль и их участия в патоло­гическом процессе. Поздняя и особенно глубокая боль (например, мигрень) сопровождается об­щим недомоганием или даже болезненным со­стоянием и часто связана с такими вегетативны­ми реакциями, как тошнота, потоотделение и падение артериального давления. Напротив, ранняя боль вызывает защитные рефлексы, на­пример одергивание ноги, когда она наталки­вается на острый предмет.

Висцеральная боль. Висцеральная боль отличается от соматической. Она тоже часто бывает ту­пой или диффузной и сходна с глубокой болью тем, что ее сопровождают такие же вегетативные реакции. Примечательно, что, обнажив внутренности (например, при вскрытии брюшной полости под местной анестезией), их можно сжимать и резать, не вызывая боли, если только не задеть парие­тальную брюшину и корень брыжейки. Вме­сте с тем быстрое или сильное растяжение полых органов вызывает резкую боль. Кро­ме того, болями сопровождаются спазмы или сильные сокращения гладких мышц, особенно если им сопутствует нарушение кровообращения (ишемия). О других осо­бенностях висцеральной боли будет сказано ниже.

Измерение интенсивности боли.

Экспериментальное исследование боли у людей и животных наталкивается на многочисленные специфические трудности. Начать с того, что практически все стимулы, повреждающие ткань (вредящие), вызывают боль, поэтому нельзя выделить какой-то один стимул, адекватный для боли. Кроме того, из-за по­вреждающего действия болевых стимулов не всегда удается достичь требуемого в экс­перименте постоянства условий стимуля­ции. Трудно также бывает сравнить субъек­тивные ощущения, возникающие у человека, с поддающимися измерению физиологиче­скими коррелятами в опытах на животных: кроме того, как у человека, так и у животного вызывать боль в эксперименте допустимо лишь в сравнительно узком диапазоне. Наконец, следует помнить о том, что эмоциональный и мотивационный компоненты боли часто оказываются более важными для больного и врача, чем физиологические аспекты, которыми мы здесь главным обра­зом интересуемся. Например, субъективно интенсивность боли зависит не только от силы стимула, но и от того, в какой степени на нем фиксировано внимание испытуемого. Переключение внимания может ослабить ощущение боли, а в экстремальных ситуа­циях (стресс при несчастном случае, ранение в бою, гипноз) человек может и вовсе не по­чувствовать боли.

Испытывают ли животные боль, подоб­ную болям у человека, нельзя сказать с определенностью, как бы это ни было ве­роятно. Как следствие этой основной эпистемологической трудности стало обычным применять термин ноцицепция для такой сенсорной модальности у животных, кото­рая у людей вызывает осознанное чувство боли. Соответственно лучше называть бо­левые рецепторы ноцицепторами.