Современные методы остеосинтеза

Остеосинтез - оперативное соединение обломков костей. Применяется при лечении свежих, несросшихся, неправильно сросшихся переломов и ложных суставов, соединении кости после ее остеотомии.

Основным в лечении переломов является точная репозиция и надежная фиксация отломков. Консервативные методы обладают рядом существенных недостатков. Одномоментная репозиция костных отломков не всегда позволяет добиться точного сопоставления отломков, особенно при внутри- и околосуставных переломах. При осуществлении одномоментной репозиции трудно дозировать ручную тягу, что чревато перерастягиванием костных отломков и травмированием фасций, мелких нервных и мышечных волокон. Недостатком гипсовых повязок является невозможность полной фиксации отломков: между костью и гипсом остается слой мягких тканей, которые нельзя сдавливать, в результате чего высока вероятность вторичного смещения отломков. Кроме того, длительное ношение гипсовой повязки снижает трофику, приводит к дегенерации мышц и суставов, создает неудобства для больных. У пожилых больных использование гипсовых повязок ограничено возможностью развития различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Скелетное вытяжение позволяет устранить лишь грубые смещения отломков, пелоты и дополнительные тяги нередко вызывают болевые ощущения у больных, замедляют венозный и лимфатический отток. Постоянный постельный режим вызывает развитие гиподинамической болезни, способствует развитию пневмоний, тромбоэмболий, возникновению пролежней.

Неудовлетворительные результаты при использовании консервативных методов лечения вынуждают разрабатывать техники оперативного восстановления целостности костей.

Цель остеосинтеза - обеспечить фиксацию сопоставленных обломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости.

Виды остеосинтеза:

1)погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;

а .внутрикостный (при помощи различных стержней);

б .накостный (пластинки с винтами);

в .чрескостный (винты, спицы);

2)наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и закрепленных в каком-либо аппарате.

Кроме того, выделяют первичный и отсроченный остеосинтез.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

В 1958 году, создатели системы АО (одного из вариантов погружного накостного остеосинтеза) сформулировали четыре принципа лечения, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:

-Анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах.

-Стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений.

-Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники.

-Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому и предотвращение развития "переломной

болезни".

Первый из этих принципов, анатомическая репозиция, несет всю свою значимость в восстановлении функции при всех суставных переломах и также представляет ценность в отношении смещений по длине, ширине и ротационного характера при переломах метаэпифизов и диафизов.

В случае если в перелом вовлекаются несущие нагрузку суставы, тщательное восстановление их суставных поверхностей имеет особенно большое значение. Любая инконгруэнтность суставных поверхностей приводит к возрастанию нагрузки на отдельные участки и тем самым вызывает посттравматический артроз. При диафизарных переломах достигается определенная коррекция в плане уменьшения размеров кортикальных фрагментов там, где применяется оперативный метод лечения.

Настолько же важным является второй принцип, стабильная фиксация. Все методы оперативной фиксации должны обеспечивать адекватную стабилизацию во всех направлениях.

В условиях максимального сближения и стабильной фиксации отломков, т.е. их компрессии происходит первичное костное сращение и, наоборот, при подвижности отломков оно значительно задерживается и проходит через стадию фиброзно-хрящевой мозоли.

Стабильность перелома (спонтанная или после фиксации) определяется в основном биологическими реакциями, происходящими во время заживления. При адекватном кровоснабжении тип заживления и возможность замедленной консолидации или образования ложного сустава зависит главным образом от механических факторов, относящихся к стабильности.

Стабильная репозиция сломанной кости (например, путем точной адаптации и компрессии) сводит к минимуму нагрузку, которую испытывает имплантат. Стабильность фиксации, таким образом, является решающим моментом, принимая во внимание явление "усталости" имплантата и коррозию.

Термин "стабильность" применяется с целью описания степени неподвижности фрагментов перелома. Стабильная фиксация означает фиксацию с незначительным смещением под действием нагрузок. Особое состояние описывается термином абсолютная стабильность. Это предполагает полное отсутствие взаимосмещений между фрагментами перелома. В одной и той же линии перелома могут одновременно существовать участки с абсолютной и относительной стабильностью.

Наличие относительных движений между фрагментами перелома зависит от первоначального заживления, при условии, что нагрузочная деформация остается ниже критического уровня, необходимого для образования репарационной ткани.

Особое место уделяется третьему принципу - атравматической технике оперирования. Это относится не только к мягким тканям, но также и к костным фрагментам и питающим их сосудам.

Четвертый принцип, ранняя безболезненная мобилизация, прошел проверку временем. К настоящему времени имеется достаточно фактов, указывающих на то, что после большинства переломов количество стойких остаточных изменений значительно снизилось благодаря именно немедленной послеоперационной мобилизации. В последние два десятилетия дополнительно изучался и тщательно документировался показатель качества оказания ранней полной помощи больным с тяжелой травмой, оцениваемый во времени, прошедшем после травмы. Оказалось, что большое число патофизиологических изменений, которые ранее было принято связывать с травмой, на самом деле в большей степени зависят от вида лечения. Отмечено, что при длительном нахождении больного в постели в не физиологичном согнутом положении, часто возникают длительные сердечно-легочные нарушения, которые в ряде случаев приводят к развитию полиорганной недостаточности.

ПЕРЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

Любой перелом приводит к комплексному повреждению костной ткани и прилежащих мягких тканей. Сразу вслед за переломом и непосредственно во время восстановительной фазы отмечаются местные циркуляторные расстройства и признаки локального воспаления, наряду с болевым синдромом и рефлекторным мышечным спазмом. Эти три фактора (нарушение циркуляции, воспаление и боль) являются результатом нарушения функции суставов и мышц и приводят к так называемой "переломной болезни" (Lucas-Championniere, 1907).

"Переломная болезнь" обусловлена двумя основными патогенетическими факторами: болевой синдром и недостаточность физиологической реакции со стороны ОДА в отношении движения и изменения механической нагрузки. Для нижней конечности это означает недостаточность функции опороспособности, для верхней конечности это ограничение нормальной мышечной работы. "Переломная болезнь" является клиническим состоянием, проявляющимся в виде хронической одышки, атрофии мягких тканей, пятнистым остеопорозом. Гипоксия при одышке вызывает образование межмышечного фиброза и мышечной атрофии. Эти фиброзные новообразования являются причиной развития контрактур и анкилозов смежных суставов. В далеко зашедших случаях эти изменения зачастую не поддаются физиотерапии. В лучшем случае ограничивается трудоспособность на несколько недель или месяцев. Однако, очень часто приходится наблюдать частичную или полную инвалидизацию. В 1945 году стойкая частичная утрата трудоспособности, оплачиваемая Швейцарской Национальной Страховой Компанией, в 35% случаев была обусловлена переломами большеберцовой кости и в 70% последствиями переломов бедра. Так, стойкие повреждения более часто бывают связаны с последствиями переломной болезни, нежели с дефектами репарации костной ткани при неправильном лечении или при несращениях.