Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких
ВСТУПЛЕНИЕ
Малые (до 3 см) периферические образования легких обнаруживаются в 1 – 2 случаях на 1000 рентгенологических обследований гр. клетки. До 30% из них оказываются злокачественными, в то время, как только 2 – 5% составляют доброкачественные опухоли легких [Minna JD]. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого у мужчин среди административных территорий России выявлены в Саратовской области (96,3 0/0000), Калмыкии (92,7 0/0000), Омской области (92,6 0/0000). На уровне 80 – 89 0/0000 эти показатели находятся в Мурманской области, Карелии, Новгородской, Ивановской, Костромской, Астраханской, Курганской, Оренбургской, Челябинской, Новосибирской, Магаданской и Сахалинской областях, Алтайском и Хабаровском краях [В. И. Чиссов, В. В. Старинский]. Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 0/0000. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 0/0000). В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения – 4,3%. Ежегодно в России от рака легкого погибает свыше 60 000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. В структуре онкологической смертности мужчин рак легкого составляет более 31%. В 1998 г. смертность мужского населения от рака легкого составила в грубых показателях 74,6 0/0000, в стандартизованных – 62,6 0/0000; у женщин эти показатели соответственно составили 11,5 0/0000 и 6,2 0/0000. Свертывание работы по вторичной профилактике злокачественных новообразований легких в последнее время, несомненно, отразится на показателях выживаемости этой группы онкологических больных. К концу 2000 г. в России прирост числа заболевших всеми злокачественными новообразованиями составил 25,4% по сравнению с 1985 г., число же больных раком легкого возрасло при этом на 44,4%, а смертность – на 34,4%. В целом в мире ежегодная смертность от этого заболевания составляет около 1 миллиона человек.
Наиболее перспективным путем улучшения результатов лечения рака легкого остается выявление опухоли на ранней стадии, поскольку на стойкое 5-летнее излечение у 60–80% больных можно рассчитывать только после радикальной операции при размерах новообразования до 3 см и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, т. е. при I стадии заболевания. К сожалению, несмотря на применение современных инструментальных, морфологических и лабораторных методов, I стадия рака выявляется только у 5–8% заболевших.
Малые периферические опухоли легких (МПОЛ) обычно обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании больного по другому поводу, часто при флюорографическом скрининге населения - ввиду малых размеров и периферического расположения МПОЛ обычно развиваются бессимптомно, клинические проявления – кашель, кровохарканье, одышка, боли в груди, появляются в случае прорастания опухолью соседних структур, окклюзии воздухоносных путей. Именно поэтому огромное практическое значение вкладывается в понятие «раннее выявление», что подразумевает активную диагностику у не предъявляющих жалоб людей.
Целью данной работы является поиск диагностического и, в особенности, лечебного алгоритма, направленного на наиболее рациональное ведение пациентов малыми периферическими опухолями легких.
ДИАГНОСТИКА
Флюорография, являясь наиболее массовым скрининговым методом, тем не менее ограниченно пригодна для выявления МПОЛ, особенно – злокачественной природы, в первую очередь это обуславливается тем, что это обследования охватывают, в основном, население трудоспособного возраста с постоянным местом работы, что составляет не более 50 % населения, 2/3 которого значительно младше 50 лет , в то же время почти 90% больных раком легкого составляют больные в возрасте старше 50 лет. К отрицательным моментам флюорографического исследования относится значительная лучевая нагрузка (до 2300 мкЭв [Pellet S.; Giezi F], малое разрешение, плохое отражение полутонов, как следствие малых размеров, что негативно влияет на качество диагностики.
Цифровая флюорография, принцип действия которой состоит в том, что слабое рентгеновское излучение трансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей, в значительной мере лишена недостатков пленочной. Лучевая нагрузка на пациента уменьшилась более чем в 40100 раз, изображение органов грудной клетки появляется немедленно на экране компьютера. Возможно также и многоосевое исследование – получение изображения в боковой и косой проекциях [Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В. Юкелис Л.И. и др]. Изображение на экране может быть обработано с использованием компьютерных технологий (увеличение размеров подозрительного участка, изменение контрастности, измерение размеров тени и др.). Изображение хранится на цифровых носителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние по телекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощью принтера. Все эти преимущества позволяют использовать этот метод для замены профилактических обследований органов грудной клетки с помощью пленочной флюорографии. Помимо функций профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющих флюорографию, цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную флюорографию и даже рентгенографию. При использовании цифровых установок для определения динамических сдвигов применяется сравнение изображений на экране компьютера. Существуют программы, позволяющие определить динамические изменения и количественно, используя сделанный ранее на цифровом флюорографе снимок, имеющийся в виртуальном архиве. Качество изображения на экране компьютера характеризуется высоким разрешением, что позволяет не только полностью заменить рентгенограмму на пленке, но и дает возможность выявлять патологию, плохо визуализируемую при обычных режимах рентгенографии органов грудной клетки (например, некоторые сосудистые аномалии и пищеводные грыжи). В то же время отпечатки на бумаге, полученные с помощью принтеров (в том числе и лазерных), теряют до 30% деталей изображения, поэтому в практической работе рентгенологических отделений диспансеров для сравнения должны использоваться изображения на компьютере, а не твердые копии на бумаге, которые могут быть лишь документом для направления в другие учреждения при впервые выявленной патологии органов грудной клетки. Такая ситуация требует оснащения диспансеров компьютерами для каждого врача - рентгенолога, заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной работе [Горбунов Н.А., Шурыгин В.П.].
Следует учитывать, что томограммы и другие рентгеновские снимки на пленке также могут быть трансформированы в цифровое изображение специальными сканерами. Учитывая, что компьютерные томограммы являются цифровыми, оптимальные срезы их также могут сохраняться в памяти компьютера. Таким образом, все рентгенологические данные о пациенте могут быть сконцентрированы, сохранены и использоваться по мере необходимости, полностью заменяя архив пленок.
Обзорная рентгенография является, наряду с флюорографией, основным методом диагностики опухолей легких. Исследование снимков позволяет судить о количестве патологических образований, долевой и сегментарной топографии, взаимоотношениях с корнем легкого, плеврой, о форме, размере, морфологии, присутствии кальцификатов и спикул, что позволяет уже на этом этапе делать предположения о доброкачественности или злокачественности поражения (так, для доброкачественных опухолей характерно накопление кальция в виде более упорядоченных структур – по периферии, в центре, концентрично, в то время, как для злокачественных образований более характерна эксцентрическая кальцификация []) тем не менее ограниченно пригодна для выявления малых образований, особенно, если диаметр таковых не превышает 1,6см. [] также затруднена диагностика образований, расположенных в области верхушки легкого, тени средостения и сердца, что составляет около 25% объема легких. Осложняет диагностику и тот факт, что представленное плоское изображение является суммарным отображением, что не позволяет уверенно судить о истинных размерах, форме и структуре опухоли. Вышеуказанные недостатки присущи также и флюорографическому исследованию.
|