Страница 3
Тактику оперативного лечения в значительной степени определяют топология, размер и морфология опухоли.
Предоперационная лучевая терапия, по мнению абсолютного большинства авторов, в данном случае не показана, так как не только не улучшает отдаленных результатов, но, по данным некоторых исследований, ухудшает выживаемость в 5-летний период.
Радикальность операции – в случае малых периферических опухолей пневмонэктомия не может считаться операцией выбора даже в случае подтвержденного диагноза рак легкого, так как при более высокой послеоперационной летальности и значительном снижении качества жизни не дает преимуществ в плане 5-летней выживаемости по сравнению с менее инвазивными вмешательствами. Большинство авторов склоняется к мнению, что при малых периферических опухолях предпочтительна экономная резекция – так, по данным Московского НИИ диагностики и хирургии Минздравмедпрома РФ, 5-летняя выживаемость после экономных резекций колеблется от 71,5 - 74,1% при более объемных образованиях, до 100% при опухолях диаметром до 1,5 см, причем процент послеоперационных осложнений при экономных резекциях заметно ниже, чем при стандартных – 12 - 14% против 33%. Риск послеоперационных осложнений увеличивается пропорционально объему вмешательства. Однако наименьшая частота осложнений отмечается после сегментарных резекций (12%). После стандартных резекций процент осложнений достоверно выше (33%, р<,05).
Общая 5-летняя выживаемость после экономных вмешательств составляет 74,8%, после лобэктомий -- 68,1%. У женщин этот показатель составляет 82,1%, у мужчин -71,6% (после стандартных операций — соответственно 71,0 и 61,7%). Наилучшие результаты получены при диморфном раке и аденокарциноме. 5 лет после экономных резекций жили соответственно 85.7 и 73,8% больных. Высокая выживаемость отмечалась и после экономных резекций по поводу рака в рубце. 3 года жили 91,7% больных этой группы, 5 и 10 лет — 80,3%. Лучевые изменения также менее выражены и легче протекают после органосохраняющего лечения по сравнению со стандартным комбинированным подходом [Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д. и др.]. Туморэктомия даже при малом первичном раке легкого - недостаточно радикальная операция вследствие высокой частоты развития осложнений в первые 1-2 года (рак в месте резекции). Клиновидная резекция допустима при небольших по размерам субплевральных поражениях [Харченко В.П., Кузьмин И.В.]. Удаление регионарных лимфатических узлов при подозрении на рак легкого должно производиться, так как даже при диаметре опухоли до 1,5 см (клинически T1 M0 N0) в 15 – 20% случаев обнаруживались метастазы в лимфоузлы средостения (N1 – N3)[].
Торакоскопия, как альтернатива торакотомии является менее инвазивным методом. Преимущества торакоскопии – снижение травматичности операции и, как следствие, снижение частоты и тяжести осложнений, болевого синдрома, потребности в медикаментах, снижение длительности периода нахождения в стационаре после операции в 2-5 раз, сроков утраты трудоспособности в 3-4 раза и, вследствие всего вышеперечисленного, снижение стоимости лечения. В то же время существуют определенные трудности – опосредованный осмотр и манипуляции с тканями, невозможность пальпации органов, необходимость выключения легкого и опасность смещения средостения и нарушения деятельности сердца при наложении пневмоторакса, двухмерность изображения, что затрудняет ориентацию и локализацию опухоли в ходе операции.[]
Локализация опухоли может выполняться следующими способами:
- введение красителя в опухоль посредством чрезкожной пункции перед операцией. []
- использование жестких или гибких якорных зондов, устанавливаемых в опухоль посредством чрезкожной пункции перед операцией.
- введение рентгенконтрастного вещества [Kondo H, Kobayashi T] и/или металлического маркера в опухоль в случае, если операция выполняется под контролем флюорографии или КТ [Lizza N, Eucher P, Haxhe JP].
- введение радиактивного вещества (ТС-99) в опухоль, локация ведется с помощью гамма-детектора.[ Chella A, Lucchi M]
- пальпация легкого через торакоскопический разрез с последующей инъекцией красителя и/или фиксацией якорной иглой. []
Использование видеохирургической техники не сокращает продолжительность операции, но и не увеличивает ее существенно, благодаря экономии времени на этапах торакотомии и ушивания послеоперационной раны. Средняя продолжительность операции составляет 40 мин. (от 20 до 160 мин.) [И.Г. Комаров, Е.А. Богуш]. Противопоказания к выполнению торакоскопии обусловлены, в основном, либо анестезиологическими причинами (невозможность проведения раздельной интубации бронхов, тяжесть общего состояния, наличие серьезных сопутствующих заболеваний), либо облитерацией плевральной полости, делающей невозможным введение торакоскопа и манипуляторов. [Т.М. Кочоян, Д.В. Чураков]
Фотодинамическая терапия – метод, в основе которого лежит повышенная метаболическая активность клеток злокачественной опухоли. В организм пациента вводится препарат (Photofrin, Фотогем, Фотосенс, Аллосенс), который под действием света с определенной длиной волны, вступает в фотохимическую реакцию, выделяя кислород, который и убивает клетки опухоли. В качестве источника света используется светодиодный излучатель или лазер. Глубина лечебного воздействия на ткани определяется длиной волны света, активирующего препарат, наибольшая глубина воздействия достигается при использовании света красной и инфракрасноий части спектра – до 2-2.5 см. Плюсами данного метода являются малая инвазивность, высокая специфичность при минимальном токсическом воздействии на организм, эффективность воздействия остается на стабильно высоком уровне, возможность комбинирования с другими методами, относительно низкая себестоимость. Фотодинамическая терапия может использоваться при обработке раны после выполнения резекции, для предупреждения прогрессирования заболевания, в составе комбинированного лечения, а также как самостоятельный малоинвазивный метод лечения. Современные возможности метода также позволяют воздействовать и на доброкачественные опухоли. [Okunaka T, Kato H]
   
Неинвазивная ультразвуковая деструкция опухоли с помощью фокусированного ультразвука высокой мощности может успешно применяться при лечении опухолей легких у пациентов, отказавшихся от оперативного и химиолечения. В основе метода лежит феномен кавитации, 3-летняя выживаемость после операций по поводу рака легкого достигает 87%.
Криодеструкция – метод деструкции опухоли путем охлаждения тканей до сверхнизкой (-160 – 180 ° C) температуры, что вызывает гибель клеток опухоли. В качестве хладагента используется жидкий азот, воздействие ведется контактным методом. Глубина обработки достигает 2 – 2.5см. Отрицательная сторона данного метода – его дороговизна и неизбирательность.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. флюорография и рентгенография, хотя и являются массовыми скрининговыми методиками, тем не менее не удовлетворяют требованиям ранней диагностики, особенно злокачественных опухолей
2. даже в случае малого (до 1,5см) рака легкого метастазы в лимфоузлах обнаруживаются в 15 – 20% случаев, в то время как при размере опухоли до 1см таковых нет.
3. в настоящее время не существует методик, позволяющих уверенно исключить рак легкого в случае обнаружения МПОЛ, не прибегая к операции
4. радикальные резекции при более высокой послеоперационной летальности и значительном снижении качества жизни не дают преимуществ в плане 5-летней выживаемости по сравнению с менее инвазивными вмешательствами
5. сочетание современных методик ранней диагностики, мониторинга и малоинвазивных техник оперативного лечения позволяет достичь очень хороших отдаленных результатов в плане повышения как выживаемости, так и качества жизни.
|