Язвенная болезнь желудка
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.
Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание, предрасположенность к которому в значительной степени связана с наследственными факторами.
Генетическая предрасположенность проявляется следущими клиническими признаками:
· Повышенная секреторная активность желудка;
· Повышение уровня пепсиногена в крови и др.
Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I(0) группы крови с резус-отрицательностью.
Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и внешние факторы:
· Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;
· Конфликтные трудноустраняемые ситуации на работе и в семье;
· Нарушение ритма сна и питания;
· Курение;
· Злоупотребление алкоголем.
Неблагопритяные факторы внешней среды способствуют реализации наследственной предрасположенности.
В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций, которые активно могут способствовать язвообразованию.
Патогенез
1 уровень — под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.
3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка.
4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.
5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными факторами (гастропротективными) и развивается язва желудка.
Факторы агрессии:
· Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;
· Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;
· Дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с детергентами — желчными кислотами;
· Нарушение моторики желудка;
· Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;
· Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.
Факторы гастропротективные:
· Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;
· Достаточное количество защитной слизи;
· Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;
· Локальный синтез простагландинов Е;
· Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.
В настоящее время есть точка зрения, что язвенная болезнь желудка в 70% случаев развивается в результате инфицирования геликобактериями, а язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.
Клиническая картина
Язва кардиального отдела желудка:
1. ноющая боль в эпигастрии или под мочевидным отростком сразу после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область сердца,
2. упорная изжога,
3. отрыжка пищей;
4. при пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него;
5. язык обложен.
Язва тела и дна желудка:
1. тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 минут после еды; изредка боль беспокоит ночью,
2. отрыжка съеденной пищей,
3. тошнота, изжога бывает редко;
4. язык обложен густым серовато-белым налетом;
5. пальпаторная и перкуторная болезненность в мезогастрии и в левом подреберьи.
Язва пилорического отдела:
1. интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа, через 2-3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье;
2. упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание,
3. перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа;
4. язык чистый.
Варианты течения
Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренно выраженные и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена.
Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром выражен значительно и купируется за 10-14 дней, характерны диспептические расстройства, язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается передуоденитом, перигастритом.
Тяжелая форма: рецидивы больше 2 раз в году, боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней, выраженное похудание, язва глубокая, часто каллезная, нередки осложнения.
Лабораторные данные
1. Клинический анализ крови: может быть эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина.
2. Анализ кала — скрытая кровь (реакция Грегерсена).
Инструментальные исследования
Фиброгастродудоденоскопия: язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте язвенного дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая оболочка приобретает вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают, количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца).
Исследование желудочного содержимого:
При медиоганстральных язвах (язвы кардии, тела желудка, малой и большой кривизны) кислотность нормальная или повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.
Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы — ниша и коневргенция складок по направлению к нише; косвенные признаки — усиление перистальтики желудка; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в виде глубокого втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне; деформация желудка.
Осложнения
1. Стеноз привратника
Ощущение полноты и боль в эпигастрии;
Рвота съеденной накануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым;
Похудание;
Сухость и шелушение кожи;
Снижение тургора и эластичности кожи;
Выраженный шум плеска и видимая перистальтика в области желудка;
При многократной рвоте — судороги, затемнение сознания;
Эритроцитоз вследствие сгущения крови, гипохлоремия, гипокальциемия, алкалоз, повышение содержания мочевины;
Рентгенологически — замедленное опоржнение желудка, расширение его.
Язвенное кровотечение
Кровавая рвота цвета кофейной гущи;
Черный дегтеобразный стул;
Жажда, сухость во рту;
Головокружение;
Обморочное состояние, падение артериального давления.
|