Пирогов Н.И. и его время
Страница 3
Военная медицина обязана Н. И. Пирогову созданием научных основ отечественной военно-полевой хирургии и нового раздела военной медицины — организации и тактики мед. службы. В 1854—1855 гг. во время Крымской войны Н. И. Пирогов дважды выезжал на театр военных действий и непосредственно участвовал в организации мед. обеспечении боевых действий войск и в лечении раненых, был инициатором привлечения женщин (“сестер милосердия”) к уходу за ранеными на фронте. Для ознакомления с работой перевязочных пунктов, лазаретов и госпиталей в условиях боевых действий он выезжал также в Германию (1870) и Болгарию (1877). Результаты своих наблюдений Н. И. Пирогов обобщил в работах “Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции” (1865—1866), “Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасо в 1870 г.” (1871) и “Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877—1878 гг.” (1879). Практические выводы, изложенные Н. И. Пироговым, в виде “положений”, составили основу организационных, тактических и методических принципов военной медицины.
Первое положение Н. И. Пирогова гласит: “Война есть травматическая эпидемия”. Это определение войны с мед. точки зрения прочно вошло в военно-медицинскую литературу. Оно вытекает из того, что для боевых действий войск характерна массовость и крайняя неравномерность санитарных потерь, а отсюда и неравномерность поступления пострадавших в полевые мед. учреждения. Уже во время Крымской войны нехватка врачей на перевязочных пунктах и в полевых лазаретах бывала так велика, что на 100 и более тяжелораненых приходилось иногда по одному ординатору. Неравномерность сан. потерь в последующих войнах проявилась еще ярче, оказывая все большее влияние на организационные принципы построения военно-медицинской службы, на тактические приемы ее работы и боевую подготовку личного состава.
Н. И. Пирогов не рассматривал боевое повреждение как простое механическое нарушение целостности тканей; он придавал большое значение в возникновении и течении боевых повреждений общему утомлению и нервному напряжению, недосыпанию и недоеданию, холоду, голоду и другим неизбежным неблагоприятным факторам боевой обстановки, способствующим развитию раневых осложнений и возникновению ряда заболеваний у солдат действующей армии.
Второе положение Н. И. Пирогова гласит: “Свойство ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности огнестрельных снарядов”. Взгляды Н. И. Пирогова на хирургические вмешательства, на иревентивные операции на перевязочных пунктах и в полевых лазаретах менялись на протяжении всей его деятельности. Вначале он был решительным сторонником предупредительных операций. После тщательного анализа клин. исходов ранений, дававших особенно высокую смертность от осложнений ран гнилостными процессами, а также смертности среди больных, оперированных в б-цах и в условиях частной практики, II. И. Пирогой сделал вывод о нецелесообразности предупредительных операций на перевязочных пунктах и о бессилии хирурга в этих условиях в борьбе за снижение смертности и инвалидности среди раненых. Ознакомившись во время русско-турецкой войны с мед. обеспечением боевых действий войск и с постановкой хирургической работы на главных перевязочных пунктах в госпиталях (и частности, с результатами применения листеровского метода борьбы с инфекцией при операциях), Н. И. Пирогов изменил свое отношение к роли хирургических вмешательств в профилактике осложнений огнестрельных ран. В своем последнем труде “Военно-врачебное дело .” он говорил уже о двух путях развития хирургии (особенно военно-полевой): выжидательно-сберегательном и активно-профилактическом. С открытием и внедрением в хирургическую практику антисептики и асептики хирургия стала развиваться по второму пути, о
котором Н. И. Пирогов писал: “Для полевой хирургии открывается обширное поле самой энергической деятельности на перевязочном пункте — первичные операции в небывалых доселе размерах”.
Третье положение И. Пирогова, тесно связанное с первым, гласит: “Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны”. Согласно атому положению успех мед. обеспечения боевых действий войск зависит от организационной структуры мед. учреждений, их количества, подчиненности, назначения, подвижности и взаимоотношений между ними, что, в свою очередь, должно определяться особенностями театра военных действий, характером войны и методами ведения боевых операций, с одной стороны, и достижениями мед. науки и практики здравоохранения — с другой.
Н. И. Пирогов признавал необходимость регламентации назначения и задач мед. учреждений, прав и обязанностей должностных лиц, но подчеркивал, что для успеха мед. дела на войне с се многочисленными неожиданностями, быстрой сменой боевой обстановки, вынуждающей в интересах дела нарушать эти регламенты, но при этом подчеркивал, что особое значение имеет умелое руководство военно-медицинской службой, которое должно быть авторитетным, медицинским сверху донизу, способным отвечать за порученное дело по существу, а не по форме.
Н. И. Пирогов считал главной задачей обеспечение взаимосвязанности лечения и эвакуации, при этом он исходил из определяющего значения боевой обстановки в решении основных задач мед. обеспечения боевых действий войск, в частности при установлении дислокации и группировки мед. учреждений, а также объема оказываемой в них медицинской помощи пораженным и больным.
II. И. Пирогов — основоположник учения о мед. сортировке. Он утверждал, что сортировка раненых по срочности оказания и объему хирургической помощи и по показаниям к эвакуации является главным средством предупреждения “сумятицы” и “неразберихи” в мед. учреждениях. В связи с этим он считал необходимым иметь в мед, учреждениях, предназначенных для приема раненых и больных и оказания им квалифицированной помощи, сортировочное и операционно-перевязочное подразделения, а также подразделение для легкораненых (“слабосильные команды”), а на путях эвакуации (в районе сосредоточения госпиталей) — “сортировочники” — сортировочные госпитали.
Большое значение не только для военно-полевой хирургии, но и для клин. медицины в целом имели труды П. И. Пирогова по проблемам иммобилизации и шока. В 1847 г. на Кавказском театре военных действий он впервые в военно-полевой практике использовал неподвижную крахмальную повязку при сложных переломах конечностей. В период Крымской войны он также впервые (1854) наложил в полевых условиях гипсовую повязку. Н. И. Пирогову принадлежит подробная характеристика патогенеза, изложение методов профилактики и лечения шока; описанная им клин. картина шока является классической и продолжает фигурировать в руководствах и учебниках по хирургии. Он описал также сотрясение мозга, газовый отек тканей, выделил “раневую чахотку” как особую форму патологии, известную теперь под названием “раневое истощение”.
Характерной чертой Н. И. Пирогова — врача и педагога — была крайняя самокритичность. Еще вначале своей профессорской деятельности он издал двухтомный труд “Анналы дерптской хирургической клиники” (1837—1839), в котором критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок рассматриваются как важнейшее условие успешного развития мед. науки и практики. В предисловии к 1-му тому “Анналов” он писал: “Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений”. И. II. Павлов назвал издание “Анналов” первым его профессорским подвигом: “ .в известном отношении небывалое издание. Такая беспощадная, откровенная критика к себе и своей деятельности едва ли встречается где-нибудь в медицинской литературе. И это — огромная заслуга!”. В 1854 г. “Военно-медицинский журнал” опубликовал статью Н. И. Пирогова “О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастье в хирургии”, построенную на анализе гл. образом. собственных врачебных ошибок. Этот подход к самокритике как эффективному оружию в борьбе за подлинную науку характерен для Н. И. Пирогова во все периоды его разносторонней деятельности.