Страница 3
Принципы немедикаментозного лечения.
1. Нормализация массы тела
2. Ограничение употребления алкоголя
3. Повышение физической активности
4. Ограничение потребления соли
5. Адекватное потребление K, Mg, Ca
6. Прекращение курения
7. Ограничение употребления животных жиров
Медикаментозное лечение.
Учитывая сложный характер развития ЗАГ , в большинстве случаев необходимо проводить комбинированную терапию, включающую лекарственные средства, воздействующие на различные звенья ее патогенеза.
К основным группам лекарственных средств, применяемых при лечении ЗАГ относятся:
1. Диуретики.
2. ИАПФ.
3. Антагонисты кальциевых каналов -АКК.
4. Бета-адреноблокаторы – БАБ .
5.Блокаторы ренин-ангиотензин рецапторов- БРА.
6.Альфа-адреноблокаторы.
При проведении индивидуальной фармакотерапии необходимо учитывать величину и характер повышения систолического и диастолического артериального давления, частоту сердечного ритма, состояние центральной гемодинамики, функции почек, конституцию больного, характер и длительность проводимой лекарственной терапии и, конечно, сопутствующие заболевания.
На первом этапе АД снижают не более чем на 25 % от исходного уровня. Затем, если позволяет состояние больного и отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, почечной недостаточности – снижают до целевого уровня.
Больные ЗАГ имеют нарушенные механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах, главным образом, - в мозге и почках. Поэтому неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным, опасным для жизни осложнениям. Для уменьшения АД при данной патологии оказывается неэффективным применение одно- и двухкомпонентной схем лечения. Поэтому сразу используют комбинации из трех или четырех групп препаратов , например:
1/ диуретик, b- адреноблокатор, иАПФ; 2/ диуретик, антагонист кальция, ИАПФ; 3/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция, 4/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция, ИАПФ.
Рассмотрим потенциально значимые тройные лекарственные комбинации: - Диуретики + бета-блокаторы + антагонисты кальция: очень мощная комбинация, которая может применяться при лечении злокачественной гипертензии.
- Диуретики + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с гипертонией и сахарным диабетом, у которых имеется ИСГ или злокачественная гипертония.
- Антагонисты AT1-рецепторов + антагонисты кальция + диуретики: эта тройная комбинация может помочь достичь целевых уровней АД (<130/85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.
- Ингибиторы АПФ + антагонисты альфа-адренорецепторов + агонисты имидазолиновых рецепторов: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом, а также больных с метаболическим синдромом, особенно при наличии противопоказаний или плохой переносимости альфа-блокаторов.
- Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция + бета-блокаторы: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
Специфичность лечения ЗАГ обусловлена поражением органов – мишеней. В связи с этим проводится коррекция коронарной, цереброваскулярной и почечной недостаточности.
Необходимо учитывать взаимодействие АГП с лекарствами из других групп. Анализ данных литературы, касающихся результатов рандомизированных контролируемых исследований, свидетельствует о значительном ослаблении вазодилатирующего, натрийуретического и кардиопротективного эффектов ИАПФ при совместном назначении с индометацином и аспирином у больных с артериальной гипертензией, ХСН и ОИМ . В некоторых исследованиях показано ослабление благоприятных эффектов ингибиторов АПФ при совместном назначении с другими нестероидными противовоспалительными средствами, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2. При отсутствии адекватного эффекта снижения АД в терапию обязательно включают нижеследующие АГП.
Доксазосин /а-адреноблокатор/ - принимают 2-4 мг утром, эффективен также в урологии при ДГПЖ,
Эпросартан (Теветен®, Солвей Фарма) по 600мг утром, превосходит ингибиторы АПФ именно в аспекте снижения систолического давления . Снижает риск повторных инсультов, улучшает когнитивную функцию.
Валсартан (диован ) назначают по 80 мг утром. В исследовании VIVALDI валсартан уменьшал протеинурию у больных СД. Диован уменьшал частоту новых случаев фибрилляции предсердий на 37 % , улучшая геометрию левого предсердия (Maggioni et al. Am Heart J 2005,149.548-557).
В трайле JUKEI HEART ( Mochzuki S. et al. Valsartan in a Japanese population with hypertension and othercardiovascular disease. Jikei Heart Study. Lancet 2007,369.1431-1439) диован снижал сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность на 39% , риск первичного и повторного инсульта на 40%, госпитализацию по поводу ХСН на 47%.
Диован на 57% эффективнее снижал среднесуточное систолическое АД по сравнению с эналаприлом ( Hermida, et al. Ambulatory blood pressure-lowering effects of valsartan and enalapril after a missed dose in previously untreated patients with hypertension . Clinical Therapeutics 2008,30.180-120 ) и на 25% по сравнению с лозартаном ( Fogart еt al. Efficacy of Losartan, Valsartan and Telmisartan in Patients with Mild to Moderate Hypertension. Curr Therapeut Res 2002,63.1.1-14 ) .
Лозартан ( КОЗААР, MSD; сентор, Gedeon Rihter ; лориста , KRKA) назначают по 50 мг утром.
Лориста имеет доказанную эффективность в достижении целевых уровней АД и улучшения качества жизни ( Effiacy and safety of Lorista, Lorista H and Lorista HD in patients with mild to maderate AH. Data on file, KRKA, d.d . Novo mesto , Slovenia ) .
Прием лозартана в дозе 50 мг в сутки понижал уровень мочевой кислоты на 23%, а в дозе 100 мг в сутки на 46% ( Paster R.Z., Snavely D.B., Sweet A.R. Use of Losartan in the Treatment of Hypertensive Patients With a History of Cough Induced by Angiotensin- Converting Enzyme Inhibitors. Clin Ther. 1998,20.5,p.978-p.989.
Телмисартан ( Берингер Ингельхайм) - восстанавливает суточный ритм АД, снижает ГЛЖ. Остаточный коэффициент наибольший среди БРА и составляет 72%. В исследовании DETAIL установлен выраженный нефропротективный эффект телмисартана , который не уступал эналаприлу и реже вызывал кашель. В триале TRENDY прием телмисартана приводил к значимому повышению продукции NO почечным эндотелием у больных СД и АГ, а также снижал экскрецию альбумина. В исследовании ONTARGET/ TRANSCEND телмисартан снижал частоту сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, атеросклерозом периферических артерий, СД, ХСН, перенесших инсульт - пациентов высокого риска. В 2009 году Европейская комиссия EMEA рекомендовала телмисартан для снижения заболеваемости у больных с клиническими проявлениями атеротромбоза. Воздействуя на PPAR- рецепторы, телмисартан оптимизировал липидный обмен у больных СД. Благодаря его противовоспалительному эффекту уменьшалась концентрации CРБ у больных ОКС, снизилась частота рестенозов после операций стентирования коронарных артерий.
Агонисты I 2-имидазолиновых рецепторов - моксонидин ( физиотенз, Солвей Фарма ) с наилучшей стороны зарекомендовавшие себя у больных сахарным диабетом из-за уменьшения инсулинорезистентности. . Также улучшают функцию эндотелия, уменьшает микроальбуминурию. Принимают 0,4 мг однократно.
Л. Кюлен (Keulen L.) и соавторы (Германия, США) в экспериментальных моделях на животных продемонстрировали положительное влияние моксонидина на чувствительность тканей к инсулину. За время наблюдения достоверно улучшилось инсулин - зависимое усвоение глюкозы в скелетных мышцах, снизились уровни глюкозы и инсулина в плазме и увеличилась толерантность к глюкозе. Авторы делают вывод, что применение моксонидина у больных, страдающих гипертензией в сочетании с инсулиновой резистентностью или диабетом 2 типа, позволит улучшить прогноз и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
|