Карцинома

Страница 4

Тубулярная карцинома.

Определение.

Специфический тип карциномы молочной железы с особенно благоприятным прогнозом, состоящей из высоко дифференцированных тубулярных структур с однослойной эпителиальной выстилкой.

Эпидемиология.

В большинстве исследований на долю тубулярной карциномы приходится менее 2% инвазивных опухолей молочной железы. Более высокая частота встречаемости до 7% прослеживается в исследованиях малых Т1 раков молочной железы.

Тубулярная карцинома часто легко диагностируется при маммографии. По сравнению с инвазивной протоковой карциномой она чаще возникает у возрастных группе пациентов, меньше в размерах и реже метастазирует в лимфатические узлы. Эти опухоли возникаю в ассоциации с некоторой эпителиальной пролиферацией, включая высокодифференцированную низкогрейдную протоковую карциному In situ ,лобулярную неоплазию и плоскоклеточную эпителиальную атипию.

Макроскопия.

Специфических макроскопических признаков у данной опухоли нет. Единственным отличием от более частой протоковой карциномы или смешанных типов является малые размеры опухоли. Тубулярная карцинома обычно составляет от 0,2 до 2 см в диаметре; в большинстве случаев 1см и менее.

Для данной опухоли описаны 2 морфологических субтипа: «чистый» тип, при котором имеется явная звездчатая конфигурация с лучами в виде солнца и центральным ярким пятном, что обусловлено центральным эластозом; и склерозирующий – более диффузный и не имеет четкой структуры.

Гистопатология.

Характерным признаком тубулярной карциномы является наличие открытых тубул в сочетании с монослойной тубулярной выстилкой. Эти тубулы в целом имеют овальную или округлую форму. Эпителиальные клетки малых размеров одинаковы по форме и небольшим ядерным полиморфизмом с единичными кистозными фигурами. Ядра разных размеров и выраженный ядерный полиморфизм делает диагноз «чистой» тубулярной карциномы не возможным даже в тех случаях, если тубулярная архитектура в препарате доминирует. Миоэпителиальные клетки отсутствуют, однако некоторые тубулы могут иметь неполный их окружающий слой из элементов базальной мембраны. Следующей очень важной чертой является клеточная десмопластическая строма, которая сопровождает тубулярные структуры, кальцефикация может присутствовать в инфазивной тубулярной карциноме In situ или в стромальной компаненте.

В большинстве случаях протоковая карцинома In situ осоциированна с тубулярной карциномой. В этих случаях она представлена низкогрейдными крибрифорбными или папиллярными участками. В некоторых случаях компонент, расположенный In situ имеет тубулярный тип. В недавнее время описано ассоциация эпителиальной плоскоклеточной атипии и микропапилярной протоковая карцинома In situ. На сегодняшний день не существует единого мнения относительно количества тубулярных структур необходимых для постановки диагноза тубулярная карциномаIn situ. В предыдущей классификации ВОЗ и определенных публикациях нет указаний на четкие критерии, однако существует предположения, что для диагноза вся опухоль должна состоять из тубулярных структур. Некоторые авторы требуют для постановки диагноза строгой тубулярной структуры. Другие настаивают на 70% тубулярных структур, некоторые на 90%. Практическое решение данной проблеме нам представляется 90% тубулярных структур. Опухоль, в которой 50-90% тубулярных структур должна рассматриваться как карцинома смешенного типа.

Дифференциальная диагностика.

Склерозирующий аденоз может быть от дифференцирован от тубулярной карциномы, так как имеет цельную тубулярную архитектонику и выражен сжатием и искажением железистых структур. Миоэпителиальные клетки постоянно присутствуют при склерозирующем аденозе. Эти клетки могут быть выявлены иммунной окраской актина. К тому же при склерозирующем аденозе выявляется полностью сохраненная базальная мембрана, которая определяется иммуногистостологическими окрашиваниями на гистоген 4 и ламенил в тубулах. Микрожелезистый или микрограндулярный аденоз является более сложным для дифференциальной диагностики ввиду более случайного расположения тубул и отсутствия миоэпителиальных клеток в этих тубулах. Тубулы при микрограндулярном аденозе имеют более округлую форму, а также часто содержат коллоидоподобный секрет по сравнению с «угловатыми тубулами», наблюдаемые при тубулярной карциноме.

К тому же при микрограндулярном аденозе кольцом базальной мембраны окружены тубулы. Комплексное склерозирующее поражение имеет типичную архитектонику с центральным фиброзам и эластозом и содержит несколько маленьких часто искаженных структур, в которых обнаруживаются миоэпителиальные клетки. Окружающие их грандулярные структуры отражают различную степень протоковой эпителиальной гиперплазии.

Иммунофенотипирование.

Тубулярная карцинома почти всегда положительна по эстрогенновому и прогестероновому рецепторам, демонстрирующим уровень факторов роста и отрицательно по FRBB-2 и FGFR.

Генетика.

Тубулярная карцинома среди других раков молочной железы имеет низкую частоту генетических повреждений. Использую технику LOH и CGH повреждения хромосом наиболее часто обнаруживаются 16q, 8p, 3p. FHIT и 11q ATM генетических локусах. Особенный интерес представляют наблюдения, что другие участки хромосомных альтераций обнаруживаемые в больших количествам при других типах рака молочной железы, в данной опухоли не обнаруживаются. Что делает тубулярную карциному генетически очевидной.

Прогноз и прогностические факторы.

«Чистая» тубулярная карцинома имеет хороший прогноз. Который по данным некоторых исследований совпадает с продолжительностью жизни женщины. Рецидивы после мастэктомии или консервативного лечения встречаются редко. Поэтому эти опухоли рассматривают как идеальные кандидаты для консервативного лечения. После лечения риск рецидива мал, поэтому некоторые центры к радикальному лечению не прибегают. Метастазирование в подмышечные лимфатические узлы возникают не часто, а в тех случаях, когда возникают, редко вовлекают более одного лимфатического узла.

Ввиду того, что метастазы в лимфатические узлы при тубулярной карциноме практически не вовлечены лимфадисекцию не считают необходимой.

Инвазивная крибрифорбная карцинома.

Определение.

Инвазивная крибрифорбная карцинома (СКИР) имеет благоприятный прогноз. Она растет в крибрифорбной строме сходной с интрадуктальной крибрифорбной карциномой. Меньшая часть опухоли (менее 50%) может иметь смешанный характер.

Эпидемиология.

Инвазимная крибрифорбная карцинома составляет 0,8-3,5% рака молочной железы. Средний возраст 53-58 лет.

Иммунологические особенности.

Опухоль может начинаться, как пальпируемое образование, однако часто клинически обнаружить невозможно. При маммографии опухоль выглядит как ветвистое образование содержащие микрокальцинаты. В 20% наблюдений опухоль расположена мультифокально

Гистопатология.

«Чистая» инвазивная крибрифорбная карцинома почти полностью (более 90%) состоит из инвазивных крибрифорбных участков. Опухоль имеет организацию в виде инвазивных островков часто угловатой формы, в которой хорошо определяются сформированные пространства в виде арок клеток. Опухолевые клетки мелкие с малым ядерным полемарфизмом, митозы редки. Выстилающее реактивное фибробластическая строма присутствует во многих опухолях. Внутрипротоковая карцинома крибрифорбного типа наблюдается в 80% случаях. Метастазы в лимфатические узлы в 14% случаях. Повреждения, в котором доминирует крибрифорбная организация осоциированная с компонентом тубулярной карциномы (меньше 50%) так же включена в группу классических инвазивных крибрифорбных карцином. В случи опухоли содержащий 10-40% карциномы тубулярного типа опухоль следует рассматривать как карциному смешенного типа.

Иммунопрофиль.

В 100% случаях данная опухоль является положительной по эстрогенновым рецептором, а в 60% положительной на прогистероновые рецепторы.

Дифференциальная диагностика.

Опухоль следует дифференцировать с фиброзно-кистозной карциномой. Инвазивнокрибрифорбная карцинома имеет внутрицитоплазматические аргерофильные гранулы, в то время как фиброзно-кистозная имеет дополнительную клеточную популяцию в сочетании с внутриклеточным секреторным и схожим с базальной мембраной веществом. Инвазивная крибрифорбная карцинома отличается от распространенной крибрифорбной протоковой карциномы In situ отсутствием эпителиального слоя клеток вокруг инвазивного скопления случайных распределенных клеток с непостоянной конфигурацией.