Добровольное и обязательное медицинское страхование

Страница 4

В 5 части правил определяются взаимоотношения страховой медицинской организации и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Территориальными органами управления здравоохранением и обязательным медицинским страхованием. Медицинское учреждение и страховая медицинская организация должны заключить договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, образец типового договора указан в приложении № 2 к Правилам. Неотъемлемой частью этого договора является перечень оказываемых учреждением услуг. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном в договоре со страховой медицинской организации, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении. При отсутствии соответствующей лицензии, в случае необходимости, организует перевод пациента за счет средств страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее лицензию. За не предоставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки и т.п. медицинское учреждение уплачивает штраф страховой медицинской организации. Оценка качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи

Самое важное положение для граждан – это 6 часть типовых правил, в которой определяются права и обязанности застрахованных, описывается страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. На территории субъекта РФ действует страховой медицинский полис единого образца. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис и документ, удостоверяющий личность. Если у обратившегося за медицинской помощью нет полиса, по каким-либо причинам, он указывает страховую медицинскую организацию или обращается в Фонд за подтверждением. Они обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. При изменении места проживания граждане должны сдать старый полис и получить другой.

При утрате полиса застрахованный должен известить страховую медицинскую организацию в письменной или устной форме с указанием обстоятельств утраты. Ему обязаны выдать дубликат за соответствующую плату. Утраченный полис признается недействительным.

Все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в амбулаторно-поликлиническом учреждении или у независимых врачей общей (семейной) практики, о чем в полисе делается отметка.

Действия застрахованного при не предоставлении или при несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными правилами обязательного медицинского страхования. Права застрахованных по выбору медицинского учреждения и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и т.д.) устанавливаются Территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.

ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

Фонды обязательного медицинского страхования созданы для выполнения закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и реализации государственной политики в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования. Фонды ОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24 февраля 1993 г.) и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Они подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав 5бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

- страховых взносов работодателей;

- бюджетных ассигнований

- доходов от использования временно свободных денежных средств фондов.

Действующие тарифы: 3,6 % от выплат в денежной и натуральной форме, начисленных в пользу работников по всем основаниям, из них 3,4 % в Территориальный фонд, 0,2 % - в Федеральный фонд ОМС.

Нормативным документом, определяющим виды выплат, на которые не начисляются страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования, в настоящее время является пункт 9 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.

ОМС В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.

По материалам проверки деятельности Санкт-Петербургского Территориального фонда обязательного медицинского страхования и рациональному использованию финансовых средств специальной комиссией выявлено:

Система ОМС в Санкт-Петербурге имеет существенные отклонения от действующего законодательства РФ. Суть отклонений состоит в ущемлении законных прав и интересов всех субъектов обязательного медицинского страхования. На основании «Временных правил ОМС», утвержденных Распоряжением мэра от 29.11.93 г. № 950-р, страхователи - предприятия плательщики страховых взносов – лишены права заключения договора страхования, в результате чего не имеют возможности выбора страховой компании, не могут влиять на качество и полноту оказываемой медицинской помощи и не контролируют эффективность использования уплаченных взносов, что является нарушением статьи 9 Закона «О медицинском страховании граждан РФ». Статья 9. Права и обязанности страхователя

Страхователь имеет право на:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой организации;

- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Фактически застрахованные граждане лишены права выбора, как страховой компании, так и медицинского учреждения.

Страховщики, обладающие необходимыми условиями для осуществления деятельности в рамках ОМС, вынуждены отстаивать свои интересы и интересы застрахованных граждан а арбитражном суде. Потери Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга только за 1996 год на участие в судах, выплаты по искам, услуги адвокатов составили около 500000 $ США.

На основании существующих Временных правил понятие «договор страхования» отсутствует, страховые полисы выданы гражданам на основании договоров об организации и финансирования медицинской помощи, заключенных с главами районных администраций, не являющихся плательщиками взносов. У медицинских учреждений отсутствует конкуренция, они не заинтересованы в повышении качества выполняемой работы, потому что существует жесткое закрепление застрахованных в соответствии с их пропиской (местом регистрации).