Добровольное и обязательное медицинское страхование

Страница 5

Реально реализуемая Территориальная программа обязательного медицинского страхования значительно ниже утвержденной Правительством РФ базовой программы. За ее рамками остаются: стоматологическая и инфекционная службы (они финансируются за счет городского бюджета), онкологическая помощь, оказываемая в специальных учреждениях, амбулаторная травматологическая помощь (также финансируется за счет бюджета). Консультативно-диагностическая помощь и др.

Проверить полноту выполнения действующей в Санкт-Петербурге программы ОМС не представляется возможным в силу того, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не выработал механизмы доведения средств ОМС до цели, то есть до медицинских учреждений, непосредственно оказывающих медицинские услуги.

Средства ОМС поступают не в поликлиники и другие медицинские учреждения, а Управления здравоохранения районов, в нарушение статьи 20 закона «О медицинском страховании граждан РФ». Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений.

«Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями».

Из-за этого существует неравномерность распределения средств фонда ОМС. Сметы расходов и доходов (бюджет Территориального фонда ОМС) на 1994, 1995, 1996 годы не утверждены распоряжением главы исполнительной власти, не заслушивались в Законодательном Собрании Санкт-Петербурга и не утверждены Законами Санкт-Петербурга.

Потери Территориального фонда обязательного медицинского страхования из-за не возврата кредитов, депозитных средств (страховых взносов), неуплату процентов по вкладам и кредитам коммерческими банками только за 1995 год составили около 6 млн. $ США. Были выявлены случаи не целевого использования свободных денежных средств фонда. Только по одному случаю выдачи беспроцентного кредита коммерческой структуре на 1 год сумма не выплаченных процентов составила около 200 000 $ США.

При формировании и реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге допущены серьезные организационные просчеты. Их следствием явилась размытость гарантий бесплатной медицинской помощи. Созданы условия для вынужденного нарушения многими государственными и муниципальными медицинскими учреждениями части 1 статьи 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Имеют место случаи неуплаты плательщиками страховых взносов. Существует возможность злоупотребления использованием денежных средств фонда, других нарушений законодательства.

Сведений о наказаниях, привлечении к ответственности, административной или уголовной, у меня нет, как нет и более поздних данных о деятельности Территориального фонда ОМС в Санкт-Петербурге. В 1996 году каждый застрахованный по программе обязательного медицинского страхования ежемесячно мог получить медицинскую помощь на 23 000 рублей, приблизительно 4 $ США. Сейчас эта сумма составляет 13 рублей – 0,5 $ США (по данным страховой компании «Ресо-гарантия».

В настоящее время страховые компании Санкт-Петербурга уже начали осуществлять обязательное медицинское страхование по производственному принципу, пока через суд. Но их владельцы и руководители активно лоббируют соответствующие нормативные акты в Законодательном Собрании Санкт-Петербурга.

ДОБРОВОЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ.

Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с учетом изменений и дополнений) определено, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Сегодня в Санкт-Петербурге действует около 200 страховых кампаний. Высока вероятность того, что после 1 июня их станет меньше: согласно распоряжению Министерства Финансов РФ уставный капитал страховых кампаний должен быть не менее 25000 МРОТ – сегодня это около 3 млн. рублей. Таким образом, через 2,5 месяца примерно треть страховых кампаний, предлагающих свои услуги в Санкт-Петербурге, может прекратить свое существование. Со всеми вытекающими отсюда последствиями для клиентов.

Сегодня среди страховых кампаний очень высока степень конкуренции. Они стараются работать добросовестно – иначе не удержишься на рынке. Поэтому страховщики придирчиво следят за своим имиджем и всеми силами стремятся не допускать конфликтов с клиентами. Жульничества в действиях страховщиков, как правило, нет. Показательно, что в судах появляется совсем немного исков страхователей (клиентов) к страховщикам.

Чтобы быть уверенным в сохранности своих денег, стоит произвести небольшое расследование. Первое, что необходимо проверить, придя в страховую кампанию – лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Дальше необходимо изучить состав акционеров. Если представитель кампании это скрывает, то есть повод усомниться в надежности фирмы. По мнению Е. Дубенского, директора по страхованию страхового общества «Русь» страховая компания должна быть открытой. Это не значит, что она должна поименно называть всех акционеров, но ее структура должна быть понятной; во всяком случае надо знать, кто владеет контрольным пакетом акций. Стоит отдавать предпочтение учредителям – юридическим лицам. Большей надежностью обладают фирмы, учрежденные компаниями-экспортерами, на чью продукцию есть устойчивый спрос в мире. Хорошо, если у страховой кампании много акционеров. Наличие иностранного акционера не всегда свидетельствует о надежности страховщика. Иностранные кампании тоже бывают разными.

Государственная структура – это одновременно хорошо и плохо. С одной стороны, компания будет существовать в любом случае, с другой – совсем не обязательно, что выплаты будут произведены и обязательства будут выполнены. В России государство не будет выполнять обязательства страховой компании, наоборот, оно может изъять активы напрямую и направить их на свои нужды, как произошло в начале 90-х, или, как это произошло в 1998 году, заставить страховые фирмы держать свои денежные средства в Государственных ценных бумагах, которые не обеспечены ничем, кроме декларативных заявлений. Кризис 17 августа 1998 года поставил многие страховые компании на грань банкротства.

Баланс компании тоже заслуживает внимания: чем больше уставный капитал, собственные средства и страховые резервы - тем она надежнее. Клиент также вправе заглянуть в «страховой портфель» компании, то есть узнать какими видами страхования занимается страховщик и кто его клиенты. Лучше, если страховщик занимается традиционными, классическими видами страхования (имущества, грузов, гражданской ответственности). Должно смущать, когда в портфеле очень много страхования жизни и личного, медицинского страхования. Если у компании 80% - личное страхование, это должно настораживать. Есть небольшие компании, где один специалист занимается всеми видами страхования, поэтому он не может знать всех нюансов. Предпочтительнее компания, где конкретный специалист занимается конкретным направлением.

Не стоит доверять компаниям, которые предлагают демпинговые цены: это почти стопроцентный показатель того, что у фирмы плохи дела и ей срочно требуются деньги. В этом случае вы рискуете получить медицинскую помощь уровня муниципальной поликлиники или еще ниже, только за свои, пусть и не очень большие деньги. Необходимо проверить перечень медицинских учреждений, с которыми работает страховщик, и перечень медицинских и профилактических услуг, предлагаемых этими учреждениями. В договоре с ними должен находиться прейскурант на все оказываемые услуги. Причем медицинское учреждение об изменении цен должно сообщить не менее, чем за месяц.