АДЕЛЬФАН (ADELPHANE, СИБА-ГЕЙГИ, Швейцария)

Страница 7

ФАРМАКОКИНЕТИКА: амиодарон - препарат с низкой доступ­ностью и выраженным сродством к тканям, его период полураспада составляет в среднем 28 дней. В течение первых дней приема препарат накапливается в тканях, прежде всего мышечной и жиро­вой, его выведение начинается через несколько дней и равно­весие введение-выведение устанавливается по истечении периода, равного, в среднем, одному месяцу, с индивидуальными колебани­ями. Наличие тканевого запаса необходимо для обеспечения его терапевтической активности. Этот запас постоянен при адаптиро­ванном ежедневном введении препарата. Часть йода отделяется от молекул и выделяется с мочой в форме йодата, что, при ежеднев­ном приеме 200 мг кордарона, соответствует 6 мг, выделяемым в течение 24 часов. Остальная часть молекулы, т.е. большая часть йода, выделяется с фекальными массами после прохождения через печень. После прекращения лечения выведение продолжается в среднем в течение 7 месяцев, остаточный эффект кордарона может проявляться в период от 10 дней до 1 месяца.

ПОКАЗАНИЯ: стенокардия, ассоциированная с сердечной не­достаточностью, неконтролируемой из-за противопоказаний или неэффективности лечения; стенокардия ассоциированная с наруше­ниями ритма; тяжелые, неподдающиеся другой терапии нарушения ритма; лечение кризов и предупреждение рецидивов при нарушени­ях предсердного ритма, при нарушениях узлового ритма, при на­рушениях желудочкового ритма, нарушениях ритма по типу Wolff-Parkinson-White.

ДОЗИРОВКА: особенностью является направленно быстрое соз­дание тканевой насыщенности, необходимой для терапевтической активности препарата, затем поддержание достигнутого уровня без увеличения дозы. Лечение проводится в 2 этапа: при насыще­нии - 3 таблетки в сутки в течение 8-10 дней; эта доза может доходить до 4 или 5 таблеток в сутки; для установления дозы и длительности приема руководствуются клиническими и/или элект­рокардиографическими данными. Поддерживающее лечение - мини­мальная эффективная доза должна устанавливаться с большой тща­тельностью, она варьирует у пациентов от 0,5 таблетки (1 таб­летка каждые 2 дня) до 2 таблеток в сутки, имея целью снижение побочных явлений, связанных с накоплением препарата; рекомен­дуются терапевтические "окна" (2 дня в неделю), учитывая оста­точное терапевтическое действие препарата.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: абсолютными противопоказаниями являются синусовая брадикардия и идиопатический или вторичный синоаури­кулярный блок; АВ блок, сопровождающийся или не сопровождаю­щийся нарушениями ритма; дистиреозы; ассоциации с лекарствен­ными формами, дающими пароксизмальную желудочковую тахикардию; беременность, кроме исключительных случаев, из-за риска тире­оидных нарушений у плода.

Относительные - ассоциация с бета-блокаторами и слаби­тельными.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ: уменьшение ЧСС может быть более выражен­ным у престарелых больных; изменение ЭКГ, вызванное кордаро­ном, состоит в своеобразном изменении зубца Т, свидетельствую­щем об удлинении реполяризации, и в возможном появлении зубца U, что является признаком терапевтической насыщенности, а не токсичности препарата, не являясь противопоказанием к продол­жению лечения; присутствие йода в молекуле модифицирует неко­торые тиреоидные тесты.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ: побочные реакции связаны, чаще всего, с лекарственной передозировкой, их можно избежать или свести до минимума, тщательно устанавливая минимальную поддер­живающую дозу; во время лечения советуется избегать пребывания на солнце или защищаться от солнечных лучей; у больных с нару­шениями функции щитовидной железы в анамнезе или в их семье, лечение, если оно необходимо, должно назначаться с осторож­ностью, в минимально активных дозах и при строгом клиническом и биологическом контроле.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: офтальмологические - роговичные отложе­ния, почти постоянные у взрослых, обычно локализованные в подзрачковой области, не являющиеся ни в коем случае противо­показанием к продолжению лечения, в исключительных случаях они могут сопровождаться перцепцией цветовых ореолов, возникающих при ослепительном свете. Состоящие из липидных комплексов, эти роговичные отложения полностью исчезают через несколько меся­цев после прекращения лечения. Были зарегистрированы также несколько случаев снижения остроты и четкости зрения, хотя связь с приемом препарата в настоящее время не установлена. При появлении этих симптомов необходимо офтальмологическое обследование.

Кожные проявления, касающиеся открытых частей тела - от­мечены случаи фототоксичности на ультрафиолетовое облучение различной интенсивности, от простой эритематозной реакции до отечной реакции. Улучшение состояния спонтанное, в течение нескольких дней. Возможны рецидивы, их интенсивность и частота могут послужить поводом к прекращению лечения. Рекомендуется избегать ультрафиолетового облучения. Кожные пигментации, ли­лового или серо-гудронного цвета, исключительно редки; появля­ются при повышенных ежедневных дозировках, применяемых в тече­ние длительного периода; после прекращения лечения сохраняются длительное время (10-24 месяца).

Без клинических проявлений дистиреоза, диссоциированные изменения содержания тиреоидных гормонов в крови (увеличение Т4, Т3 нормальное или слегка сниженное) не являются показанием к прекращению лечения; гипотиреозы имеют обычно классическую форму: увеличение веса, апатия, сонливость, увеличение ТСН яв­ляется диагностическим признаком; прекращение лечения кордаро­ном должно сопровождаться гормональной терапией в течение 1-3 месяцев. Отмена препарата не обязательна и, если этого требуют показания, можно продолжать лечение амиодароном в ассоциации с комплексной терапией на базе L-тироксина; ТСН является показа­телем, на который ориентируются при определении доз. Гиперти­реозы более трудны для диагностики: скудная симптоматика (лег­кое, трудноинтерпретируемое похудание, уменьшение антианги­нальной и/или антиаритмической активности), психиатрические формы у престарелых. Снижение ТСН позволяет установить диаг­ноз. Прекращение назначения амиодарона в таком случае обяза­тельно и обычно является достаточным, чтобы через 3-4-недель­ный период обеспечить клиническое выздоровление. Если же тире­отоксикоз требует внимания, сам по себе или учитывая его влия­ние на нарушенный энергетический баланс миокарда, и, учитывая непостоянную эффективность антитиреоидных синтетических препа­ратов, рекомендуется проведение кортикотерапии в достаточных дозах (1 мг/кг) и достаточно длительной по времени (3 месяца). Систематический контроль за состоянием функции щитовидной же­лезы обязателен только для лиц с тиреоидным "риском" (случаи заболевания в семье, неясные случаи в анамнезе).

Диффузные интерстициальные пневмонии редки (меньше 0,5%). Прогноз более благоприятный при ранней диагностике. Клинически можно наблюдать появление или усиление одышки при нагрузках, кашель, сопровождающийся или не сопровождающийся изменениями общего состояния (похудание), иногда лихорадка. Более выражен­ная клиническая картина может проявляться в форме синдрома ды­хательной недостаточности. Наиболее часто выявляет интерстици­альные изменения рентгенологическое обследование. Диагностика интерстициального синдрома предусматривает исключение класси­ческой этиологии и базируется на результатах бронхо-альвеоляр­ного лаважа. Немедленная остановка лечения амиодароном, прове­дение терапии с применением кортикоидов (или без, в зависи­мости от интенсивности интерстициального синдрома), сопровож­дается обычно (через 3-4 недели) уменьшением клинической симп­томатики, рентгенологическое и функциональное улучшение насту­пает через 3-6 месяцев. Кортикотерапия, если она проводится, должна быть достаточной (больше 1 мг/кг) и длительной (6 меся­цев).

Неврологические проявления очень редки. Речь идет, прежде всего, о периферических невропатиях, вписывающихся иногда в картину гипотиреоза, они чаще дистальные, чем проксимальные, затрагивающие нижние, или верхние и нижние, конечности. Па­рестезии обычно предшествуют двигательной нарушениям. Невропа­тии наблюдаются в основном у больных, получающих повышенные дозы в течение 2-3 лет. После отмены препарата полное восста­новление наступает через промежуток времени (1-6 месяцев), за­висящий от интенсивности поражения. Исключительно редки другие неврологические расстройства - дрожь экстрапирамидального ти­па, мозжечковая атаксия.