Лечение и причины летальности при перфоративной язве 12-ти перстной кишки

Страница 2

язвами 12-ти перстной кишки. Умерло 18 человек, что составило 6,10%. Авторы выполняли ушивания перфоративного отверстия у 80 больных, резекция желудка 28, иссечение пилородуоденальной язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией у 191 больного. Показанием к иссечению перфоративной язвы служили: а) перфоративная язва передней стенки 12-ти перстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии язвенного инфильтрата, вызывающую рубцовую деформацию пилородуоденальной зоны; б) молодой и средний возраст больных; в) отсутствие распространенных форм перитонита; г) сочетание перфорации с кровотечением. Авторы считают, что в условиях неотложной хирургии отдавать предпочтение ваготомии следует т.к. опасность экстроорганных эффектов ваготомии преувеличена. В то же время из-за технической сложности авторы воздерживаются от выполнения селективно проксимальной ваготомии. И. С. Белый. Р. Ш. Вахтангишвили (1981) показанием к ваготомии считают молодой и средний возраст больных, локализацию перфоративной язвы по передней стенке пилородуоденальной зоны, срок перфорации 6-10 часов, сравнительно короткий язвенный анамнез, сочетание перфорации с кровотечением, высокие цифры желудочной секреции. Авторы считают, что иссечение язвенного инфильтрата с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией наряду с ушиванием и первичной резекцией патофизиологически обоснованы, не нарушающими анатомо-физиологические взаимоотношений в пилородуоденальной зоне. Нарушение эвакуаторной функции желудка, по мнению авторов, наступает в результате угнетения моторной его активности после ваготомии или неадекватной пилоропластики. Авторы наблюдали стаз у 6 больных, который был разрешен на протяжении 3-6 суток. При разрешении стаза желудка применялась постоянная аспирация из желудка наряду с коррекции водно-солевого обмена и стимуляция моторной активности желудка. У 80% больных после операции отмечены нормальные цифры продукции соляной кислоты. У 20% выявлен достаточно высокий уровень секреторной функции желудка, что свидетельствовало о неполной ваготомии, опасный рецидивом язвенной болезни. Причины летальности больных перфоративной язвы Дискуссия о выборе метода хирургического лечения больных перфоративной язвой в различных ситуациях и состояний больных вызвана естественным желанием врачей хирургов снизить процент летальности и послеоперационных осложнений. В связи, с чем многие исследователи целенаправленно изучали причины летальности больных перфоративной язвой, осложнения, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Анализируя данные результатов хирургического лечения, больных с ушиванием перфоративной язвы, В. Г. Астопенко и соавт. (1985) считает, что исходы операции зависят, прежде всего, от сроков госпитализации больных от начала заболевания. По данным авторов, летальность после ушивания 5% и более. Причиной смерти у всех больных послужил продолжающийся перитонит. Определяющимся фактором в исходе лечения, является возраст больных. Так, изучая перфоративную язву у лиц пожилого и старческого возраста, авторы отмечают, что из 16 человек, поступивших в стационар до 12- часов, умерло 6, при более поздней госпитализации из 15 умерло 15 человек. Оценивая возрастную группу, авторы выявили, что среди 14 больных в возрасте от 60 до 75 лет умерло5, а среди 17 больных старше 75 лет умерло 15. На исход заболевания влияют тяжелые сопутствующие заболевания и возрастные изменения организма. Авторы считают, что ранняя госпитализация больных, несомненно, позволит улучшить результаты лечения. В. А. Ситников и соавт. (1983) , изучая осложнения и причины смерти у больных с ушиванием язвы, выявили летальность 3.2% Причинами летальности были перитонит-11, кровотечения из язвы 12-ти перстной кишки-1, отек легких-2, спаечная непроходимость-2. И. Г. Зайцев и соавт. (1981) считают, что летальность находится в зависимости от срока с момента заболевания; до 6 часов летальность-2,6%, от 6 до 24 часов-6,9%, послеоперационная летальность свыше 24 часов-25,7%. Причиной летальности явились; гнойный перитонит-32,3% случаев, послеоперационная пневмония-13,1%, сердечно-сосудистая недостаточность-31,5%, тромбоэмболические осложнения-6,2%. В. П. Зинкевич и соавт. (1983) , изучая причины летальности, отмечают, что большинство больных поступило с гнойным перетонитом, явившийся непосредственной причиной осложнений. Н. Н. Баймотов, Д. С. Каримов (1981) также связывают летальность больных с перфоративной язвой, с поздней диагностикой и госпитализацией. В. В. Уксас и соавт. (1980) отмечают, что одной из главной причин летальности являются поздняя госпитализация, адекватное оперативное пособие и своевременная диагностика способствует снижению послеоперационных осложнений. Летальность у больных с ушиванием язвы составила 5,2: %. В то же время А. А. Сучило (1993) обращая внимание на роль сроков хирургического вмешательства и возраст больного в исходе заболевания, указывает, что все же главную роль в снижении летальности имеет совершенствование оперативной техники и адекватно выполнение оперативного пособие. Летальность за последние десять лет снизилась с14,4% до 9.7%. Рассматривая основные причины летальности при прободных язвах С. М. Кузнецов, С. В. Афанасьев (1983) указывает, что после ушивания язвы умерло 12 (9,9%) больных. Причиной смерти послужило в 4 случаях перитонит, в 2-технические погрешности хирурга, в 2грубые погрешности при ревизии органов брюшной полости. После первичной резекции умерло 2 (6,6%) больных. Причиной смерти явились прогрессирующий перитонит при отсутствии несостоятельности швов. И. И. Клюев и соавт. (1983) , сопоставляя непосредственно ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения традиционным способом (ушивание язвы, резекция желудка) и с применением ваготомии с пилоропластикой, указывает, что на 225 ушитых перфоративных язв умерло 10 больных (4%) . Летальность связана с прорезыванием швов и развитием перитонита. У 41 больного произведена ваготомия с пилоропластикой и иссечение язвы (умер один больной) . Исходя из этого, авторы считают, что предпочтение следует отдавать при лечении перфоративной язвы, ваотомии с иссечением язвы и пилоропластикой. В. В. Широких. (1983) на 190 больных с ушиванием перфоративной язвы имел летальность 4,7%. Первичная резекция выполнена у 34 больных (умер один больной-2,9%) . У 8,5 больных наблюдались после операционные осложнения; поддиафрагмальный абсцесс, эвентрация кишечника – 2, спаечная непроходимость, стеноз пилорического отдела желудка. Автор убежден, что операция выбора при перфоративных язвах является ушивание; при наличии соответсвующих условий может быть произведена первичная резекция. Б. А. Полянский, М. И. Назаров (1983) указывает, что летальность после ушивания перфорации 4,5%, от прогрессирующего перитонита умерло 3 больных, что составило 1,9%. В. П. Зиневич и соавт. (1983) , изучая причины осложнений и летальности, отмечает перитонит у 8 больных, в одном случае причиной перитонита послужило несостоятельность швов. Летальность составила 7,6%. Я. Р. Белик и соавт. (1983) на достаточно большом клиническом опыте показывает, что из 213 больных, в основном молодого возраста, без язвенного анамнеза, поступившие в поздние сроки от момента перфорации с явлениями разлитого гнойного перитонита, а также с тяжелой сопутствующими заболеваниями и высоким фактором риска – умерло 19 (8,9%) человек. Автор считает, что высокая летальность находиться в прямой зависимости от поздней и несвоевременной госпитализации и связанной с ней тяжестью течения заболевания. Р. П. Рычагов (1983) на 101 ушитую перфоративную язву имел 6 летальных исходов(5,2%) , 4 из умерших были старше 60 лет, 2 остальных были 52 и 37 лет. Один больной госпитализирован через 6 часов от момента перфорации, 3 – от 12 до 24 часов и 2 – после 24 часов. 2 Больных умерли от прогрессирующего перитонита, 2 от сердечно-сосудистой недостаточности, один от тромбоэмболии легочной артерии. Автор считает, что у больных с повышенным риском операции даже ушивание является слишком тяжелым