Лекарственная болезнь

Страница 2

лее высокая чувствительность детей к барбитуратам, салицилатам, у пожилых – к СГ. Это связано с недостаточным развитием в детском возрасте, понижением в пожилом возрасте – энзимных систем, принимающих участие в расщеплении и обезвреживании некоторых веществ.

важен вопрос о лекарственных генетических поражениях и генетической обусловленности ряда лекарственных поражений.

степень и темп сенсибилизации организма отчасти зависит от путей введения лекарств. Так, местные аппликации и ингаляции наиболее часто вызывают сенсибилизацию. При вв введении сенсибилизация организма меньше, чем при вм и вк введениях.

Патогенез. Как мы уже договорились ЛБ – это одна из клинических форм лекарственной аллергии. Большинство лекарственных препаратов – это простые химические соединения. Они являются неполноценными антигенами (гаптенами) , способными реагировать с имеющимися в организме антителами, но сами не могут вызвать их образование. Лекарственные препараты становятся полноценными антителами только после связи с белками тканей организма. При этом образуются комплексные (конъюгированные) антигены, которые и вызывают сенсибилизацию организма. Другие же лекарственные препараты уже без расщепления играют роль гаптенов (левомицитин, эритромицин, диакарб) . При повторном введении в организм эти гаптены часто могут соединяться с образовавшимися антителами или сенсибилизированными лейкоцитами уже самостоятельно без предварительного связывания с белками. Эти участки могут оказаться одинаковыми у различных лекарственных препаратов. Они получили название общих или перекреснореагирующих детерминант. Поэтому при сенсибилизации к одному препарату, могут возникнуть аллергические реакции и на все другие лекарства, имеющих ту же детерминанту. Лекарства имеющие общую детерминанту: 1. пенициллин (природные, полусинтетические – оксациллин, карбенициллин, цефалоспорины) , общей детерминант ой для них является бетта-лактамное кольцо. Если у больного положительная аллергическая реакция на природные пенициллины, то ему нельзя назначать бетта-лактамы (цепорин и др) 2. новокаин, парааминосалициловая кислота, СА, имеют общую детерминанту – анилин (фениламин) 3. перорально гипогликемические препараты (бутамид, букарбан, хлорпропамид) , дизурические тиазидовые (гипотиазид, фуросемид) , ингибиторы карбангидразы (диакарб) имеют общую детерминанту – бензол-сульфонамидную группу. 4. нейролептики (аминозин) , противогистаминные (дипразин, пипольфен) , метиленовый синий, антидепресанты (фторацизин) , коронарорасширяющие (хлорацизин, нанахлозин) , антиаритмические (этмозин) и др имеют общую детерминанту – фенотиазеновую группу 5. йод натрия или калия, р-р Люголя, йодсодержащие контрастные препараты – йод. Вот почем у большинства больных наблюдается поливалентная сенсибилизация к нескольким препаратам. Итак, для развития ЛБ (аллергии) необходимы 3 ступени: 1. превращение лекарственного препарата в такую форму, которая может реагировать с белками 2. с белками организма с образование полноценного антигена 3. иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным в виде образования антител через образование иммуноглобулинов. Таким образом, под влиянием лекарственного препаратов происходит специфическая иммунологическая перестройка организма. Выделяют следующие стадии аллергических проявлений: 1. преиммунологическую – образование полных (полноценных) аллергенов (антигенов) 2. иммунологическую – на территории шоковых органов происходит реакция антиген-антитело. Реакция эта строго специфична и вызывается только введением специфического аллергена 3. патохимическую – в результате образования комплекса антиген-антитело высвобождается до 20 биологических активных веществ (гистамин, гепарин, серотонин, кинин) . Реакция не специфична. 4. патофизиологическую – проявляется патогенетическим действием БАВ на различных органах и тканях. Различают аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Реакция немедленного типа связана с наличием в крови циркулирующих антител. Это реакция возникает через 30-60 мин после введения лекарственного препарата и характеризуется острым проявлением: местным лейкоцитозом, эозинофилией. Реакция замедленного типа обусловлена наличием антител в тканях и органах, Ю сопровождается местным лимфоцитозом, возникает через 1-2 суток после приема лекарственного препарата. В основу этой классификации положено время появления реакции после введения лекарственного препарата. Однако она не охватывает всего разнообразия проявлений аллергии. Поэтому существует классификация аллергических реакций по патогенетическому принципу (Адо 1970,1978) . Все аллергические реакции делятся на истинные (собственно аллергические реакции) и ложные (псевдо аллергические реакции, не иммунологические) . Истинные подразделяются на химергические (В-зависимые) и китергические (Т-зависимые) , в зависимости от характера иммунологического механизма. Истинные аллергические реакции имеют иммунологическую стадию в своем развитии, ложно- не имеют. Химергические аллергические реакции вызываются реакцией антиген с антителом, образование которых связано с В-лимфоцитами, китергические – соединением аллергена с сенсибилизированными лимфоцитами. Особенности лекарственной аллергии: 1. зависимость ее от вида лекарственного препарата или от так называемого индекса сенсибилизации. Например, фениэтилгидантоин вызывает аллергию почти всегда (индекс сенсибилизации 80-90%, у пенициллина -- 0,3-3%) 2. развитие Лекарственной аллергии зависит от индивидуальных способностей организма, в которой больное значение имеют генетические факторы. Например, дети реже страдают лекарственной аллергией, чем взрослые. Чаще лекарственная аллергия развивается у больных (т.е. на фоне основного заболевания) , чем у здоровых. Больные СКВ особенно подвержены лекарственной аллергии. Бронхиальная астма чаще развивается у лиц, имеющих дефицит Ig E, простогландинов и т.д. 3. для развития лекарственной аллергии большое значение имеет предшествующая сенсибилизация, особенно веществами белковой природы. 4. преимущественная локализация аллергической реакции независимо от способа введения лекарственного препаратов: СА, золото- повреждают костный мозг, сои тяжелых металлов – токсико-аллергический гепатит. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛБ: по остроте возникновения выделяют 2 формы: 1. Острые формы ·анафилактический шок ·бронхиальная астма ·острая гемолитическая анемия ·отек Квинке ·вазомоторный ренит 2. Затяжные формы ·сывороточная болезнь ·лекарственные васкулиты ·синдром Лайела и др. По тяжести течения различают 3 степени 1. легкая (зуд, отек Квинке, крапивница) симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных препаратов 2. средней тяжести (крапивница, экзематозный дерматит, многоформная эритема, лихорадка до 39, поли- или моноартрит, токсико-аллергический миокардит) . Симптомы исчезают через 4-5 дней, но требуют назначения глюкокортикоидов в средний дозах 20-40 мг. 3. тяжелая форма проявляется анафилактическим шоком, эксфолиативным дерматитом, синдромом Лайела, присоединяются поражения внутренних органов (миокардит с расстройствами ритма, нефротический синдром) . Все симптомы исчезают через 7-10 дней после сочетанного назначения не только глюкокортикоидов, но и иммуномодуляторов, антигистаминных. КЛИНИКА Ранние проявления ЛБ очень разнообразны и мало специфичны, что нередко затрудняет их правильную оценку. Среди них наблюдается общее ухудшение самочувствия, недомогание, слабость, апатия, обычно необъяснимых течением основного заболевания. может быть головная боль, головокружение, диспептические расстройства и т.д. также чрезвычайно разнообразны клинические синдромы ЛБ, Полосухина образно выражаясь, говорит, что проявления ЛБ многообразные и неожиданные. Из множества описанных синдромов, мы остановимся лишь на тех, которые имеют наибольшее клиническое значение, как часто встречающиеся или тяжело протекающие, опасные для жизни. Анафилактический шок Впервые понятие “анафилаксия” было сформулировано