Гастроэнтерология: язвенная болезнь

Страница 3

кроорганизма. При этом эпидемиологические исследования показали, что распространенность Hp часто выше в регионах с высокой распространенностью рака желудка. Из результатов проспективных исследований вытекает, что у лиц с серологически доказанным наличием инфекции риск развития рака желудка достоверно выше. Более того, серологические исследования позволили выявить факт инфицирования Hp в прошлом у большого числа страдающих раком желудка. В связи с наличием вероятной связи между инфицированностью Hp и развитием рака желудка в 1994 году экспертами ВОЗ этот микроорганизм занесен в 1 класс канцерогенов (класс достоверных канцерогенов) . ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАГНОСТИКА Диагностические тесты, направленные на выявление Hp, сведены в таблице 3.1. Существует два типа тестов - инвазивные и неинвазивные. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии указанные исследования должны проводиться не ранее пятой недели после ее завершения Инвазивные тесты Все эти исследования требуют проведения гастроскопии с биопсией желудка, при этом имеется три метода выявления Hp: · культуральный · гистологический · быстрый уреазный тест Культуральный метод Наличие даже одной бактерии в биоптате ведет к росту нескольких колоний, что позволяет установить точный диагноз. Культуры бактерий инкубируются в микроаэробной среде при температуре 370 С в течение 10 дней после чего проводится микроскопическая или биохимическая идентификация вида выросших бактерий. Гистологический метод. Гистологичсекое исследование позволяет установить точный диагноз, особенно в сочетании с культуральным методом или быстрым уреазным тестом. При этом необходимо иметь в виду, что результаты исследований зависят от опытности специалиста, который их проводит. Специфичность гистологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества бактерий Hp. Биоптат фиксируется в формалине. При использовании, например, серебросодержащих красителей, в частности красителя Вартина-Старри, и ткани и микроорганизм селективно окрашиваются, что помогает идентификации. В случае микроскопического исследования биоптата обычно просматривают несколько полей зрения. Исследование более одного препарата увеличивает чувствительность исследования. Быстрый уреазный тест Используемый в качестве скринингового метода во время проведения эндоскопического исследования уреазный тест позволяет получить результат в течение часа. При инкубировании биоптата в течение 24 часов чувствительность теста увеличивается. Биоптат желудка инкубируется в агаровой среде, содержащей мочевину. При наличии в биоптате Hp его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Тест-система CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) позволяет производить уреазный тест. Неинвазивные тесты Существует 2 разновидности неинвазивных метода выявления микроорганизма: · обнаружение в биологических жидкостях антител к нему · уреазный тест ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИТЕЛ К Hр Антитела, вырабатываемые в ответ на инфицирование Hp, могут обнаруживаться в сыворотке и плазме крови, слюне и моче. Данный метод наиболее информативен для выяснения инфицированности микроорганизмом при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Hp в настоящий момент. Имеется несколько модификаций этого теста, а именно- ELISA (ферментный иммуносорбентный метод) , реакции фиксации комплемента, бактериальной и пассивной гемагглютинации, а также метод иммуноблоттинга. Список коммерческих серологических китов включает в себя Quick Vue™(Quidel Corporation) , Helistal ™(Cortecs Diagnostics) , Helitest Lab™(Cortecs Diagnostics) и Pylori Tek ™(Bainbridge Sciences, дистрибьютер- Diagnostic Products Corporation) . УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ Наличие инфекции Hp в желудке определяется по активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациенту перорально вводится раствор, содержащий меченную 13С или 14С мочевину. В присутствии Hp фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченным изотопом углерода (13С или 14С) , уровень которого и определяется методом массовой спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счетчика соответственно. Таблица 3.1 Сравнение диагностической ценности тестов для вывления Hp Метод Преимущества Недостатки Применение Культуральный Биопсия Точность идентификации Чувствительность к антибиотикам может быть определена in vitro Необходимость неоднократного проведения исследования Высокая стоимость Необходимость наличия специальных сред, требующих много времени для получения результата Прием антибиотиков последнего поколения или ИПН может вести к ложноотрицательным результатам Установление диагноза Диспансерное наблюдение после проведения эрадикационной терапии Гистологический Биопсия Доступность "Золотой стандарт" Необходимость неоднократного проведения исследования Высокая стоимость Необходимость наличия специальных сред, требущих много времени для получения результата Прием антибиотиков последнего поколения или ИПН может вести к ложноотрицатель-ным результатам Установление диагноза Оценка состояния слизистой оболочки желудка Диспансерное наблюдение после проведения эрадикационной терапии ИПНингибиторы протонового насоса ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В настоящее время выявление Hp требует проведения эрадикационной терапии лишь при наличии четких показаний к ней. В феврале 1994 года согласительная группа Национального Института Здравоохранения (НИЗ) из США выработала рекомендации по ограничению показаний к проведению эрадикационной терапии у больных с язвенной болезнью. Позже, в 1996 году в Маахстрихте (Нидерланды) эти рекомендации были модифицированы. Ниже приводятся рекомендации, общие для обеих групп: · Пациентам с язвенной болезнью и наличием Hp требуется назначение антибактериальных и антисекреторных препаратов как сразу после установления диагноза, так и в случае обострения заболевания. (Поддерживающие дозы антисекреторных препаратов показаны больным с анамнестическими данными о желудочно-кишечном кровотечении) . Hp- инфицированные лица с пептической язвой, длительно получающие антисекреторные препараты или имеющие рефрактерность к ним, также должны принимать антибактериальные препараты. Эрадикационная терапия желательна также и у больных с НЯД после полного дифференциально- диагностического исследования · Утверждение о наличии взаимосвязи с инфицированности Hp и раком желудка требует дальнейшего уточнения. Не получено убедительных доказательств связи между инфекцией Hp и развитием рефлюксэзофагита, а также язв, индуцированных приемом НПВП. Однако имеются веские основания утверждать, что эрадикация Hp снижает риск развития других осложнений пептической язвы, в частности повторного кровотечения. При лечении таких больных необходима полная уверенность в том, что эрадикационная терапия была успешной. Это диктует необходимость проведения контрольного исследования через 4 недели и через 6 месяцев после ее окончания, а также антисекреторной терапии в поддерживающих дозах. Практически, если взрослый пациент с неосложненной дуоденальной язвой не принимает НПВП, его тестирование на инфицированность Hp смысла не имеет, так как результат неизменно будет положительным. Необходимо также отметить, что Hp не является единственным фактором риска развития пептической язвы. Ниже приводится список еще нескольких из них: · Повышенная кислотность желудка · Группа крови I (0) · Табакокурение · Прием ульцерогенных препаратов, например НПВП · Психологический стресс · Наличие сопутствующих заболеваний, например хроническая дыхательная недостаточность, хроническая почечная недостаточность · Наследственная предрасположенность Таким образом, кроме проведения эрадикационной терапии, необходимы изменение образа жизни, в частности прекращение курения, и отмена НПВП. ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ При