Страница 10
н Д в больших дозах, фенацетин, анальгетики, нефротоксические антибиотики. Единой классификации нет. Выделяют: I а) Первичный - без предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей. I б) Вторичный - на основе органических или функциональных нарушений (обструктивный) , ему предшествуют урологические заболевания. Первичный 20%, вторичный 80%. II. Одно и двухсторонние. III. По пути распространения инфекции: гематогенные, чаще первичные, и уриногенные, чаще вторичные. IV. По течению: быстро прогрессирующий, рецидивирующий и латентный. V. По клиническим формам: V. 1. Латентный. V. 2. Рецидивирующий. V. 3. Гипертонический. V. 4. Анемический. V. 5. Гематурический (связан с венозной гипертензией и нарушением целостности сосудов свода) . V. 6. Тубулярный с потерей Na+ и K+. V. 7. Азотемический. Клиника Может протекать под масками. 1. Латентная форма 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то - слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 - 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера - Мальбина сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита. Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5 бактерий в 1 мл. Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели (повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты) . 2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы. Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия - > через 2-4 года хроническая почечная недостаточность. 3. Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД. 4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина, мочевой синдром не выражен и непостоянен. 5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии. 6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль - теряющая почка) . Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации, может быть ОПН. 7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат. Постановка диагноза 1. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Экскреторная урография (ретроградную в терапии не применяют) . Асимметрия функциональная и структурная. Оценивают: размеры, контуры, деформацию чашечек, нарушение тонуса, выявление пиелоренальных рефлюксов, тени конкрементов. В норме размеры: у мужчин: правая 12,9 * 6,2 см. левая 13,2 * 6,3 см., у женщин: правая 12,3 * 5,7 см: левая 12,6 * 5,9 см. Правила оценки: Если левая меньше правой на 0,5 см - это почти патогномонично для ее сморщивания; если разница в длине почек 1,5 см и больше - это сморщивание правой почки. С помощью в/в урографии выявляют: В начальной стадии замедление выведения контраста, деформацию чашечек и лоханок, раздвигание чашечек из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания. 2. Радиоизотопные методы. Выявляют асимметрию и степень функционального поражения. Применяют статистическую и динамическую сцинтиграфию. 3. Ультразвуковая диагностика. 4. Компьютерная томография. 5. Почечная ангиография - картина "обгорелого дерева" за счет облитерации мелких сосудов. 6. Биопсия почек. Показания: подозрение на смешанные формы гломерулои пиелонефрита и уточнение природы повышения АД; отрицательный результат не исключает пиелонефрит, так как он имеет очаговый характер + биопсия: очагово - интерстициальный склероз и инфильтрацией лимфоидно - гистиоцитарными элементами и нейтрофилами. Лечение Режим в зависимости от фазы. Во время обострения постельный 1 - 2 недели, можно и дома. Ориентироваться на снижение температуры. Расширение режима только при нормализации температуры. Вне обострения физическую нагрузку существенно не ограничивают. При интеркурентных инфекциях постельный режим. Питание: фаза обострения - ограничение острых блюд, консервов, спиртных напитков и кофе. Соль ограничивают до 5 - 8 г/сут. на 2 - 3 недели, при гипертензии до 2 - 4 г. (исключение соль - теряющая почка при тубулярной форме) . Питьевой режим не ограничивают, 2 - 3 л/сут. обязательно, особенно полезен клюквенный морс из-за бактериостатического действия. Ремиссия: 10 - 12 г/сут., при повышении АД 6 - 8 г. При почечной недостаточности питание особое. Медикаментозное лечение. Во время обострения активная антибактериальная терапия: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты налидиксовой кислоты, ПАЛИН, комбинированные препараты. В первые две недели антибиотики + сульфаниламиды или антибиотики + налидиксовая кислота. Требования к антибиотикам: 1) эффективность к большинству возбудителей пиелонефрита: 2) отсутствие нефротоксичности: левомицетин, цепарин, тетрациклин, гентамицин. Из сульфаниламидов - длительного действия, так как реабсорбция: сульфопиридазин и сульфадиметоксин. Нитрофураны при кишечной палочке и Гр (+) , Гр (-) : фурадонин, фурагин, солафур в/в капельно. Их рекомендуется сочетать с клюквенным экстрактом. Налидиксовую кислоту не сочетать с нитрофуранами. Палин действует на Гр(+) и на Гр(-) . Имеет особенность: вызывает фотосенсибилизирующее действие -> нельзя загорать. Комбинированные препараты: 5-НОК (5 нитроксихинолин) - состоин их нитрофурана и оксихинолина. Бисептол. В фазе ремиссии 2 подхода: 1. Постоянное непрерывное многомесячное лечение до года и дольше, все препараты в минимальных дозах, с постепенной сменой лекарств. 2. Прерывистое лечение: весной и осенью + в период обострения. Схема Рябова в период ремиссии: Первая неделя: 1 - 2 таб. бисептола на ночь. Вторая неделя: уросептик растительного происхождения: березовые почки, брусничный лист, ромашка. Третья неделя: 5-НОК 2 таб. на ночь. Четвертая неделя: левомицетин 1 таб. на ночь. После этого такая же последовательность, но препараты менять на аналогичные из той же группы. При анемии + препараты железа, витамин В12, эритропоэтин. При нефролитиазе ЦИСТИНАЛ. При одностороннем литиазе - его удаление. При повышенном АД обычные гипотензивные препараты. за исключением ганглиоблокаторов. Считается теоретически, что так можно вылечить 35% больных. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХПН - патологическое состояние организма, характеризующееся постоянным прогрессирующим нарушением функции почек. Этиология 1) Хронический гломерулонефрит. 2) Хронический пиелонефрит (есть мнение, что основная причина) . 3) Поликистоз почек. 4) Злокачественная гипертоническая болезнь с исходом в нефросклероз. 5) Амилоидоз почек. 6) Разнообразная урологическая патология (мочекаменная болезнь и др.) . 7) Диабетический гломерулосклероз. 8) Аденома и рак предстательной железы (последствие уростаза) . ХПН - частая причина инвалидизации и смерти в молодом возврасте. Патогенез 1. Накопление азотистых шлаков: а) мочевина > 40 мг% (8 ммоль/л) , но азот крови может быть как эндогенным, так и экзогенным - из пищи, позтому лучше функцию почек определять по креатинину. б) креатитин 1,0-1,2 мг% - выводится фильтрацией, не реабсорбируется, поэтому по уровню креатитина судят о фильтрации. в) мочевая кислота (но она может увеличиваться при подагре) . 2. Нарушение водно электролитного баланса: а) избыточный натрий - урез -> гипонатриемия: б) избыточный кал
|