Страница 15
ем (до высоты 3500 м) это стимулирует надпочечники и т.д. Вдыхание мелких кристаллов NaCI (галокамера) . Обучение волевому методу дыхания, кроме больных с нервно психическими расстройствами и дыхательной недостаточностью. Вдох очень поверхностный. максимальная задержка дыхания - выдох, постепенно довести до 7 8 дыханий в минуту. Иглорефлексотерапия. При инфекционно-зависимой в фазу затухания санация очагов инфекции + специфическая гипосенсибилизация против бактериальных аллергенов. Тималин (тимоген, Т активин) 5 - 6 раз. Аутолизат мокроты. В острую фазу получить, обработать карболкой, в фазу ремиссии вводить при большом разведении в/к и затем п/к. Барокамера, массаж спины. Лечебная бронхоскопия, чтобы отмыть мокроту. При аутоиммунной астме лечить в спец. отделении. При передозировке беротека и пр. применять глюкокортикоиды. При глюкокортикоидной недостаточности их определение в плазме крови. Интермиттирующая схема приема глюкокортикоидов. С ними препараты калия, анаболики 1 - 2 раза в месяц. Следить за реакцией Грегерсена. Бекломед (бикатид) ингаляционный глюкокортикоид. Меньше резорбтивное действие. 4-5 раз в день по 2 вдоха, после ингаляции бронходилятирующего препарата. Возможен кандидоз. Если выраженный нервно - психический вариант - психотерапия, особенно патогенетическая. Семейная психотерапия. Гештальт - терапия - тренировка на рациональное решение проблем микросоциальной сферы. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия правого желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или структуру легких, или то и другое одновременно, за исключением тех случаев, когда эти легочные изменения являются результатом поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца. Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиальной астмой, легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом, силикозом, с сотояниями, нарушающими подвижность грудной клетки - кифосколиоз, окостенение реберных сочленений, ожирение. Заболевание первично поражает легочные сосуды: тромбоз и эмболии легочной артерии, эндартерииты. Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4 - е место. На ранних стадиях клинически плохо диагностируется. В 70 - 80% случаев причиной является хронический бронхит, особенно деструктивный. Патогенез. Легочная гипертензия -> гипертрофия правого желудочка -> правожелудочковая декомпенсация. Но у части больных нет значительного повышения АД в легочной артерии. В норме до 30 систолическое, 12 - 15 мм рт. ст. диастолическое. У больных хроническим легочным сердцем 40 - 45 до 50 мм рт. ст. Но попытки поставить ранний диагноз по легочной гипертензии не удались. Косвенные данные о величине АД в легочной артерии можно получить при определении скоростной функции сердца - допплеровская эхокардиография - это единственное, что можно рекомендовать. Гипертрофию правого желудочка можно определять с помощью УЗД. Спазм капилляров малого круга вследствие артериальной гипоксии и гипоксемии (рефлекторно) , запустевание сосудов, повышение минутного объема вследствие гипоксемии, повышение вязкости крови; часто к этому присоединяется еще и рефлекторный эритроцитоз. Бронхопульмональные анастомозы. Первично усиливается при физических нагрузках и обострениях - кризы гипертонии малого круга. Диагностика Обычно диагностируется уже декомпенсированное легочное сердце. Признаки. Дилятация правых отделов сердца: смещение верхушечного толчка без смещения в 6-е межреберье, акцент II тона на легочной артерии, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, шум Грэхема-Стилла, усиление I тона в области 3-х створчатого клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более 50 мм рт. ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике. Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца: Жалобы: одышка экспираторного характера становится еще и инспираторного. Появляется стабильность одышки, возрастает ее продолжительность после кашлевого приступа, утомляемость, цианоз, изменение колебаний шейных вен, тяжесть или чувство давления в правом подреберье, положительная проба Плеша - набухание шейных вен при надавливании (гепатоюгулярный рефлюкс) . Проба Вотчела со строфантином: 1 2 дня замеряют диурез и сев, затем 1 - 2 дня капельно 0,5 мл строфантина 1 раз в сут. Замерить диурез и вем. При патлогии диурез увеличивается на 500 мл. несколько менее показательно снижение массы. 3 степени правожелудочковой декомпенсации: 1. Латентная, оценивается при физической нагрузке, в покое нет. 2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения. 3. Дистрофическая. Стойкие выраженные изменения в органах, очень трудно поддается терапии. При 2А: умеренное, но постоянное увеличение печени, появление отеков к вечеру, исчезновение утром, более отчетливый гепатоюгулярный рефлюкс. 2Б: уже большая безболезненная печень, стойкие и значительные отеки на ногах. При 3-й степени отеки вплоть до анасарки, застойные почки и т.д. Но больные с легочной патологией до 3 - й степени доживают редко. Для более точной диагностики ЭКГ. Диагноз, если в V 1 время внутреннего отклонения более 0,03, или в I стандартном R почти равен S, млм в V 5 R/S < 1, или неполная блокада правой ножки пучка Гисса при ORS не более 0,12". Диагноз: если есть 2 и более этих признаков. Дифдиагноз с кардиосклерозом, который приводит к недостаточности левого желудочка, застою в правом круге и в итоге к декомпенсации. | ПРИЗНАК | ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ | КАРДИОСКЛЕРОЗ | | 1. одутловатость | есть | нет | | Набухание и пульсация шейных вен | есть | нет | | Цианоз | диффузный | местный | | Одышка | экспираторная | инспираторная | | Кашель с мокротой | часто | отсутствует | | "Барабанные палочки", "часовые стекла" | часто | может не быть | | кончики пальцев | теплые | холодные | | Ортопноэ | нет | есть | | Застой в легких | нет | есть | | Сердечная астма | нет | есть | | Боли в области сердца | реже, снимаются кислородом | типичны | | Мерцательная аритмия | редко | часто | | Недостаточность кровообращения | правожелудочковый тип | левожелудочковый тип | | Артериосклероз мозговых артерий | реже | чаще | | Сопутствующий артери- осклероз периферических сосудов | нет | есть | | Эритроцитоз | может быть | отсутствует | | Повышение АД | есть только при сопутству-ющей ГБ, но есть условия для ее более быстрого развития | отсутствует | | Ренгелогически | малые размеры сердца, диафрагма опускается, оно вытягивается | сердце увеличено вверх | | Конфигурация | приближена к митральной или в норме | приближена к аортальной | | Конус легочной артерии | может быть увеличен | как правило без изменений | | Аорта | удлинена, тень усилена | уширена редко |
|