Биоэтика

Страница 6

ловека. Принятая ООН вскоре после войны " Всеобщая декларация прав че-

ловека " (1948 г.) становится выражением самосознания людей как едино-

го человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому

своему существованию. Декларация стала важнейшим документом междуна-

родного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод чело-

веческой личности.

- 18 -

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый

в мире " Билль о правах пациента ". В России также принят закон " О

психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ".

Имея в виду современную формулу правового гуманизма " что не зап-

рещено, то разрешено ", следует потсавить вопрос: а что запрещено в

цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет

нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Соци-

альное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав,

презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы уни-

жения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подле-

жит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расс-

тройствами в известном смысле может быть распространен на все" проблем-

ные ситуации ", исследованием которых занимается биоэтика.

Стержневой " проблемной ситуацией " при оказании психиатрической

помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. при-

нудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась

незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах перио-

дически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из па-

циентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к

безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное ин-

тернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас

чрезмерная роль родственников при этом.

На протяжении Х!Х в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой

врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля

психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывал-

ся и основывается на этической традиции медицинской профессии, апелли-

руя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности,

понятиям врачебного долга и ответственности, " юридическая парадигма "

в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проб-

леме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил

госпитализацию социально опасных психически больных через суд как уни-

зительную для них и их родственников, а существовавшее во многих стра-

нах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение,

назвал " архаичным " поскольку в нем копировалась модель уголовного

судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом

- 19 -

здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии

должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная

госпитализация - лишь " особые случаи " в медицине. Уже к концу 50-х

гг. в Великобритании добровольная гспитализация происходила в 75 %

случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом

плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь долж-

ны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав.

Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении

лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими спо-

собность суждения, оценку ральности и поведение.

В законе РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее

оказании " принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е.

тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в

1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое " Поло-

жение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи ". Этот

документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР

" О здравоохранении", т.к. основным принципом оказания психиатрической

помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия " По-

ложения ." с диспансерного психиатрического учета было снято более

1000000 человек, а обрщаемость в психиатрические диспансеры возросла в

3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сокра-

тилось на 40 - 60 %.

Согласно " Положению ." недобровольная госпитализация ( без со-

гласия больного или его родственников ) производится по решению вра-

ча-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представ-

ляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в сонове современных систем организации психиатрической по-

мощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического конт-

роля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц,

страдающих психическими расстройствами.

Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный

и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и

душевнобольных. Если иметь в виду только основную " проблемную ситуа-

цию " психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуж-

дения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключа-

ется в создании более совершенного механизма определения границы между

- 20 -

двумя когортами больных - получающих добровольную и недобровольную по-

мощь.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традицион-

но-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности,

исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания

доктрины " святой ( спасительной ) лжи ". Эта концептуальная позиция,

к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распрстраненным правовым

и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информиро-

вания больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэ-

тики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную раз-

работку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешатель-

ство в сферу его здоровья ( госпитализация, назначение исследований

или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулирова-

нию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о

диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с

ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача

при этом таковы: получение " информированного согласия " больного -

это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть

полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, приме-

нение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят

к необратимым последствиям, а также согласие на клинические экспери-

менты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душев-

нобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции боль-

ного при этом таковы: " информированное согласие " - это право компе-

тентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным,

т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отоз-

вано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение

больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли