«

»

20

г. в «

» час. «

» мин. на

(дата, время совершения административного правонарушения) (место совершения административного правонарушения)

совершил(а) нарушение

(пункт нормативного правового акта, существо нарушения,

при применении спец. тех. средств указываются их показания, наименование, номер)

ответственность за которое предусмотрена частью

статьи

Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях.

Сведения о свидетелях и потерпевших

(свидетель/ потерпевший)

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)

Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции Российской Федерации.

Свидетелям

разъяснены ответственность

за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные статьями 17.9, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.  

Потерпевшим

разъяснены права,

предусмотренные статьей 25.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции Российской Федерации.

Иные сведения, необходимые для разрешения дела

(в том числе запись о применении мер

обеспечения производства по делу об административном правонарушении, данные о предоставлении переводчика)

В соответствии с частью 3 статьи 27.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях водительское удостоверение серии

№

изъято.

Временное разрешение на право управления транспортными средствами категории

серия

№

получил (а)

К протоколу прилагается

Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, показания потерпевших и свидетелей (в случае необходимости записываются и приобщаются к делу):

Ходатайствую о рассмотрении дела об административном правонарушении по месту

моего жительства

( республика, край, область, город, район) (подпись)

Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, ознакомлено с протоколом.

Объяснения и замечания по содержанию протокола:

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (запись об его отказе от подписания протокола)

Подпись должностного лица, составившего протокол

Копию протокола получил(а)

(подпись потерпевшего)

Копию протокола получил(а)

(подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об адм. правонарушении)