<< Пред.           стр. 11 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу

 
 привыкла к монашескому обиходу и, послушавшись советов одного монаха, осталась в монастыре, где пробыла 12 лет.
 Регулы у больной начались в 13 лет, установились в 16 лет. В этом жг году У нее был роман, который не окончился браком, так как больная боялась брачной жизни. Она, повидимому, давно и постоянно мастурбирует, по крайней мере в ее записках имеются жалобы на то, что приятные половые ощущения теперь получаются труднее, так как на половых губах образовались ссадины. На расспросы о своей половой жизни она отвечает уклончиво. Спиртных напитков больная вообще никогда не употребляла. В своей жизни больная много болела; у нее был тиф, воспаление легких, дифтерит. Она страдала геморроем и сильными маточными кровотечениями, которые были на 37 году жизни и сопровождались изменениями психики: больная была очень раздражительна и все ей были противны.
 Ее жизнь в монастыре была тяжелая: ее усердно эксплоатировали. Сначала она была учительницей, потом занималась по счетоводству и выбивала по золоту. Работы было много, отношения монахинь скверные, кормили скудно и однообразно.
 Десять лет тому назад больная простудилась, у нее развилось воспаление ушей, произошло по ее словам омертвение барабанных перепонок, появились боли в ушах, и она потеряла слух. Заболевание продолжалось месяц, барабанные перепонки зарубцевались, осталась лишь вздутость их, причем слух возвратился, но не вполне. Через 11/2 года наступил возврат заболевания, еще через год - второй, и слух стал значительно ухудшаться, слева больная даже совершенно оглохла. Появились постоянные шумы в ушах.
 Вслед за развитием ушных шумов при выбивании по золоту больная вдруг стала слышать в стуке свое имя и отчество. Затем она вскоре услышала целый разговор между ней и девочкой, которую она когда-то наказывала в школе. Затем разговоры стали слышаться все чаще и чаще, например, она слышала площадную брань, когда стояла в церкви. Когда она сообщала об этом игуменьи, та увидела в этом бесовское навождение и приказала ей больше молиться. Но чем больная усерднее молилась, тем ругань становилась циничнее. Больная перестала ходить в церковь и отправилась к архиерею с просьбой выпустить ее из монастыря. Архиерей приказал ей дожидаться ответа в своем монастыре. Больная вернулась обратно и вскоре была игуменьей в сопровождении двух монахинь отправлена будто к архиерею, а на самом деле в психиатрическую лечебницу. Это обманное помещение сильно взволновало больную; ее через месяц выпустили. С месяц голосов совершенно не было вместе с прояснением слуха, а затем они вернулись с большей силой при новом ухудшении слуха. Временами голоса обостряются, их особенно много было при посещении больной о. Иоанна Кронштадского, что, вероятно, также следует объяснить ухудшением слуха, вследствие продолжительной дороги.
 В настоящее время больная ведет себя спокойно, много и охотно работает, но часто нервничает, так как ее донимают галлюцинации. Она постоянно слышит разговоры знакомых и окружающих, шумы, стуки, хрипение. Все это слышится ей там, куда направлено ее внимание. Стоит ей почесаться, например, и прислушаться, она и с места чесания слышит голоса. При засыпании в месте прикосновения лица к подушке ей слышится разговор в последней. Слышит она чаще всего не разговоры, а отдельные фразы или слова, например, "Катенька (имя больной) перевернется" или "к доктору привернулась" и т. п. Эти фразы или обрывки фраз повторяются и этим раздражают больную. Но иногда больная слышит и целые разговоры, которые она не передает устно, а записывает. В них ясно отмечается эротический оттенок; голоса или предлагают ей войти в половые сношения, или упрекают ее в этом. Кроме того, она различает чужие голоса, голоса далеких знакомых и окружающих. Голоса эти слышатся и в ней, и на ней, например, в груди и на груди, в носу, придыхании, во рту. Далее, ей чудятся изредка разные противные запахи, между прочим, запах гноя костоеды; иногда же чувствуется отвратительный вкус гнилья и щипанье языьа
 375
 
 во рту, в другое же время - прикосновение мертвеца или поцелуй ее руки кчким-то знакомым. Язык ее иногда сам двигается или как будто бы кто-то его двигает (психомоторные галлюцинации). Все эти явления больная обычно не признает за реальные явления, но она убеждена, что в этом проявляется злая воля игуменьи Ефросиний и купца П. На игуменью она подала даже жалобу обер-прокурору Св. Синода, где описала все свои галлюцинации. По мнению больной, П. снял в граммофоне ее голос и голоса и речи других, знакомых ей, и какими-то невидимыми нитями, вероятно электричеством, передает ей эти разговоры. Эта масса галлюцинаций временами настолько подавляет больную, что она раздражается и заявляет, что если не поправится, то она повесится. Больная легко гипнотизируется, получается 3-я стадия по Льебо с амнезией. Легко вызываются каталептические явления, автоматизм и послегипнотичсские внушения, но голоса путем внушения устраняются лишь на несколько часов. Исследование ушей, произведенное специалистом, показало ясные следы хронического катарра обоих средних ушей.
 Наблюдение 3. Больная X., около 25 лет, происходит из семьи, в которой брат был душевнобольным, отец злоупотреблял спиртными напитками. Сама больная всегда отличалась удовлетворительным здоровьем. С год тому назад она имела роман, окончившийся отказом с ее стороны выйти замуж, около полугода назад у ней развился обоюдосторонний otitis medialis, причем справа, вследствие гнойного процесса, потребовалась трепанация сосцевидного отростка. Слух восстановился, но начали случаться с тех пор сильные головные боли и остались шумы и свисты, особенно сильные справа. Недели 2 спустя после трепанации у больной появились впервые галлюцинации слуха. Она начала слышать несколько голосов, раздающихся извне, в числе которых немаловажную роль играл и голос любимого ею господина. Эти голоса продолжаются и по-'сие время, причем они то неприятны для больной, то приятны. Наряду с голосами, у больной имеется и род неполных галлюцинаций (псевдогаллюцинаций) в виде "громкого мышления". Голоса больная слышит правым ухом, в котором делалась трепанация сосцевидного отростка и в котором по настоящее время слышится сильный свист и шум, тогда как в левом ухе субъективные шумы хотя и имеются, но много слабее. Иногда голоса слышатся как бы в шуме и свисте. Галлюцинаций и иллюзий в других органах не имеется. Больная признает, что она страдает галлюцинациями и благодаря этому очень рассеянна; но полного критического к ним отношения, повиди-ыому, не имеет, вследствие чего по временам она склонна поддаваться слуховым галлюцинациям и под влиянием голосов говорит со своими родными о нарядах и о богатстве, что совершенно не соответствует их бедной обстановке. Исследование обнаружило мутность и втянутость барабанных перепонок и вероятное их приращение к стенке среднего уха.
 Наблюдение 4. Больной М. обратился за советом ко мне еще в 1886 г., он офицер, по происхождению дворянин, Кавказского племени, магометанского исповедания, 38 лет, представляет собой субъекта несколько выше среднего роста, хорошего телосложения. Заболеваний внутренних органов нет. Страдает катарром средних ушей, особенно выраженным с правой стороны. Из аномалий развития можно указать на существование особой пигментации в виде пятен на правом райке и на широкое расстояние между средними верхними резцами.
 Отец больного во время зачатия последнего был под сильным нравственным давлением из-за неприятностей по службе. Вообще об отце можно сказать, что он был умный и дельный человек; временами покучивал. Мать была очень умная женщина; часто страдала головокружениями и головными болями. Дядя по отцу был подвержен запоям. Сестра больного унаследовала от матери головокружения и шум в ушах.
 Сам больной в течение всей своей жизни перенес несколько болезней: в детстве была сильная простуда, от которой лечился около 6 месяцев; в детстве же раз опрокинул на себя горячий самовар, обварился и сильно испугался, около 7-8 лет от роду упал в кустарниках и потерял сознание,
 376
 
 после чего было лихорадочное состояние; около 15 лет от роду перенес тиф. Как запомнит себя страдает приступами головных болей, продолжающимися 1-2 дня через неопределенные периоды времени. Во время этих приступов, кроме болей в голове, всегда были какие-то неопределенные ощущения особого характера. Облегчение от приступов являлось всегда вслед за выделением из носу. Всегда больной отличался раздражительностью из-за пустяков: сердился и ссорился часто без уважительных причин, хотя в общем он очень интеллигентный человек. В компании с товарищами иногда позволял себе немного выпить и при этом замечал за собой, что от водки быстро являлось возбуждение, сменявшееся быстро же озлоблением и затем угнетением, причем больной уходил из компании. Вследствие этого больной избегал алкоголя и злоупотребления последним у него вообще никогда не было. По его рассказу, болезнь началась следующим образом:
 В январе 1885 г. больной должен был ехать из Севастополя в Петербург, чтобы поступить в школу. Накануне отъезда больной кутнул с товарищами. Не будучи из пьющих, он во время езды по железной дороге ничего не пил и только в Курске выпил одну рюмку. На одной из станций между Курском и Москвой около 10 часов вечера больной вышел на вокзал и выпил стакан чаю; затем вошел в вагон 3-гр класса, в котором ехал, и сел, полулежа и облокотившись. Спать не хотелось. Около него сидел очень солидный человек с женой; затем сидел хорошо одетый еврей и неподалеку денщик больного. Вдруг больной слышит, что солидный человек говорит еврею: "Я видел много военных, но такого фата, как этот, не видывал; видишь, как грудь выпятил; должно быть набитый дурак!". За разъяснением этого больной обратился к еврею, но тот не дал обстоятельного ответа. Затем больной заметил, что некоторые пассажиры стали переменять свои места, толкались друг с другом и перешептывались между собой. Позади больного ехал один пассажир с женщиной; на руке этого пассажира больной заметил кольцо, женщина же вдруг произнесла: "этакий чертенок; так бы я его искусала!". К кому относились эти слова - больной не знает. После этого женщина легла спать на скамейке позади больного. Вдруг он чувствует, что она, перекинув руку через перегородку, схватила его за голову; он ясно ощущает прикосновение ее руки к своей голове, по ощупать рукой он не догадался, так как напал на него какой-то необъяснимый страх и выступил холодный пот. Затем эта женщина говорит: "Да-лай 100 рублей!". Видя, что я ничего не отвечаю, она просит 50 рублей, затем 35 рублей. В это время в другом конце вагона слышится сильный шум голосов двух или трех человек; голоса выкрикивали "страшную па-хабщину". Под влиянием этого крика больной, уставши, уснул.
 Поутру, проснувшись, выпил чаю и умылся; голосов не было. После того, как сел в вагоне, снова явился голос, рассказывавший всю биографию больного с его рождения. Это был сильный басистый голос, похожий на голос одного его знакомого, часового мастера в Петербурге и поэтому ему казалось, что это говорит тот самый часовой мастер. Далее голос говорил, что, хотя больной едет в Петербург для поступления в школу, но он не поступит, потому, что один командир - враг больному, живет с его женой и воспрепятствует поступлению. Больной ужасно растерялся и не знал, что делать. В это время он посмотрел на сидевшего вблизи "солидного человека", который вчера рассуждал о больном с евреем, и увидел, что у него являются глотательные движения и при этом "движения кадыка". В один миг в голове явилась мысль, что это был "чревовещатель". При этом больной услышал еще голос будто бы этого самого "чревовещателя": "Хорошо не узнавать своих знакомых!". И тотчас ему представилось, что это, действительно, знакомый человек. Затем этот человек ушел в другую половину вагона.
 На одной из станций в вагон село несколько новых пассажиров. Один из пассажиров сказал денщику больного: "Эй, ты, крупоизвергательН Пассажиры больному показались пьяными, так что на следующей станции он обратился к начальнику, чтобы тот запретил бесчинство.
 377
 
 Потом больной слышит, что "солидный" знакомый "чревовещатель" говорит: "Экий невежа!" Снова на станции сели новые пассажиры и голос начал говорить, что жена его здесь, племянник здесь и здесь же сестра его жены и некоторые другие его знакомые. Одна старуха показалась ему знакомой, но замаскированной; голос сейчас же и замечает, что это такая-то знакомая. Затем голос говорит, что жена больного умерла, его это встревожило, он расплакался, лег и уснул. Проснувшись, он услышал голос одной пассажирки, похожий на голос его родственницы. Тотчас же ему представилось, что это, действительно, та родственница, на голос которой похож голос пассажирки, и он подошел к ней спросить об этом, чтобы окончательно увериться. Вслед за этим больной вышел на площадку вагона и хотел броситься, но раздумал и ушел в другой вагон. Однако и там слышались те же голоса из первого вагона, доносились издали. Теперь голоса стали говорить даже о таких эпизодах жизни больного, о которых он и сам едва ли когда-либо думал.
 По приезде в Москву больной вышел на вокзал и спросил себе стакан чаю. За чаем слышит голос: "Здесь татары содержат буфет, поэтому не надо платить денег". Лица содержателей, действительно, похожи были на татарские. Чтобы удостовериться, нужно ли, действительно, платить за чай, больной спросил о цене и получил в ответ: "15 копеек за стакан чаю". В другой группе пассажиров слышатся голоса: "Одурачим этого дурака!". На Николаевском вокзале в Москве больному все представляются его знакомыми и голос подтверждает, что это, действительно, его знакомые. Одна по костюму была совершенно схожа с одной родственницей больного, но когда он ближе стал разглядывать ее лицо, то оказалось, что это совсем чужая. Затем голос говорит: "ты не поезжай с этим поездом; для тебя будет особый поезд". В ожидании поезда больной подошел к буфету спросить стакан чаю и тут видит ехавшего с ним "солидного" господина, который будто бы готовитпоезд для больного. Однако этот господин должно быть заметил необычный вид больного, встал и ушел. Затем - поезд готов. Вдруг в это время слышится шум, музыка, и голос стал говорить, что это "его встречают". После того как больной сел в вагон, голоса опять начали рассказывать эпизоды из его жизни. Затем вдруг в одном углу вагона он видит 2-летнего мальчика в ермолке, которого одна женщина то поднимает вверх, то опускает; левый угол рта у этого ребенка поражен раком и лицо его постоянно "менялось". Такого же ребенка, только девочку, больной видел еще в детстве, но никогда до этого случая не приходилось вспоминать об этом.
 В Твери садится против больного одна довольно приличная женщина и при этом замечает: "С вами мне будет веселее". Разговорились, больной предложил компаньонке подушку, на которую она и легла, продолжая беседу с больным. Когда умолкли, вдруг больной слышит сзади крики: "Яу-ну, расправляйся!". Пассажирка этим как будто сильно была обескуражена. Больному затем начал говорить голос его жены, которой тогда тут не было: "Перейди в спальный вагон!". Но больной хотя и был утомлен, однако не перешел на этот раз, перешел он лишь через несколько станций и спал хорошо. Утром голоса с самого утра начали преследовать больного и укоряли его: "А! Когда мы советовали перейти в спальный вагон, тогда ты не перешел, а теперь перешел!". Голоса усиливались и их становилось все больше и больше. Раздавался какой-то крик. Голоса стали слышаться уже в шуме колес, в скрипе их и по стенам вагона. Представлялось, что несколько человек ложилось лицами к стене вагона и пускали разные ругательства по стене; эти ругательские голоса, расходясь, усиливались. Чтобы удостовериться в истинности всего совершающегося, больной предложил прислушаться у стены одному своему товарищу, на что тот ответил, что шум, действительно, слышеи, но голосов никаких нет и, конечно, был удивлен вопросом.
 После остановки на одной из станций больному захотелось есть; вдруг он слышит голос: "Не пей водки!". Не хотел пить, но тут на зло спросил 2 больших рюмки н выпил; после этого вскоре, утомившись, заснул.
 373
 
 .Через несколько станций голоса опять говорят: "Выпей водки!" Тогда на зло же им не выпил.
 Рядом, в дамском отделении спального вагона, ехала одна дама. Она однажды стала у двери и смотрела на больного. Тогда голоса начали страшно ругать больного и ругали так, что, как ему казалось, могла все слышать эта дама. Больному было очень стыдно; но вскоре голоса стали хвалить больного, а барыне не советовали засматриваться на него, потому что она может влюбиться и тогда уже ей не вернуться в Туркестан, откуда она ехала. После этого вскоре барыня скрылась и более не показывалась, но голоса стали ругать и барыню.
 По приезде в Петербург больной вышел из вагона, взял извозчика, приехал в гостиницу, причем голосов более уже не было; вместе с тем прекратились и ушные шумы.
 Но однажды в июне больной ехал в вагоне конки и слышит: "Фуй, какая дрянь!". На это больной, однако, не обратил достаточно внимания. Затем в первых числах июля 1885 г. больной был на мусульманском празднике в Петербурге. В первый день праздника он был очень утомлен, но к вечеру при всем том вместе с женой отправился для прогулки в сад, откуда они вернулись на ночлег домой только около полуночи. Жена больного любила особенно спорить относительно семейных добродетелей жен; при этом она отличалась нетерпимостью к увлечениям жен и находила даже обидным для женщин снисхождение к таким женам со стороны мужей. Во время прогулки в описываемый вечер у больного с женой был этот же обычный спор. Больному на этот раз очень не нравилось то, что в суждениях жены проглядывала какая-то "особенная самостоятельность", которая ему казалось подозрительной. По возвращении домой легли спать. Затем жена закашляла и кашлянула 8 раз. Больному этот кашель показался очень подозрительным. Он не мог заснуть, жена тоже не спала Через несколько времени больной перешел на диван, где и заснул. В 5 часов утра жена опять закашляла и опять кашлянула 8 раз. В 8 часов утра больной слышит шаги около окна на дворе, затем обратно шаги и с "условным" кашлем. В это время жена встает, отдергивает занавеску и смотрит туда. С этого времени у него опять начались галлюцинации. Подозрительность по отношению к жене явилась страшная и он всячески старался выведать скрывавшуюся от него тайну. Раз после этого он слышит голос в печную трубу снизу вверх: произносится имя и отчетство его жены. Больной слышал этот голос, притаившись. Это был голос, не похожий на другие голоса, и больной считает его реальным. Подозрения по поводу неверности жены усиливались. Среди таких размышлений раз ночью, около 11 часов, при свече больной слышит голос: "Хочешь видеть свои рога?". Отвернувшись, он увидел на стене большие рога, как у оленя, которые скоро, как стал пристально всматриваться, исчезли. Однажды больной забыл принять назначенные ему для лечения пилюли, вспомнив о них позже времени приема, за чаем. Тотчас же голос и говорит: "Назначено натощак, а ты за чаем!". В другой раз больной должен был прочесть публичную лекцию и боялся за ее удачу, но говорил, шутя, что, если лекция выйдет неудачной, то он сошлется на свои голоса. Сейчас же голос и говорит, что "они об этом ему не говорили". В другой раз было так, что больной должен был прекратить из-за голосов лекцию, потому что чем дальше продолжал ее, тем голоса все более и более усиливались.
 Чем больше бывает взволнован больной, тем голоса сильнее и сильнее. При размышлениях о неверности жены голоса на этот счет еще более надоедают больному. Голоса затем являются часто вроде передаточного пункта между больным и женой. Что нужно передать жене, то передают голоса и больной слышит, а что нужно передать ему, то он все понимает. Бывает, кроме того, и такое состояние: если больной будет глотать слюну, то ему представляется, что он не глотает, а жена, и голоса говорят, что жена глотает слюну, а не он. О чем бы больной ни подумал, о том появляется целый разговор. Иногда же голоса идут в разрез с мыслями больного, но они могут быть направлены и по желанию больного. Иногда раз-
 379
 
 говоры других понимаются не так, как они говорят, а как направляют мысли больного голоса. Последние слышны иногда в капанье воды, в плеске ее, в скрипе колес и т. п., но в это время уже голоса со стороны не слышны. Вместе с действительными звуками локализация голосов нередко изменяется. Они начинают выходить из места, соответствующего источнику звука. При прислушивании голоса сильнее, как и при волнении; при покойном состоянии голоса затихают. При занятиях и увлечениях голоса часто совсем не слышны и во всяком случае они меньше. На улице и дома голоса одинаково беспокоят. Чем дальше они раздаются, тем они громче преследуют больного. В пустом пространстве всегда слышны издали. При закрывании уха голоса так же слышны, как и с открытыми ушами. Они всегда слышнее справа (со стороны более пораженного уха), чем слева. Голоса во 2-й раз их развития происходят на татарском языке, а первый раз они слышались только по-русски. Больной совершенно критически относится к своим голосам, но первое время был уверен, что голоса слышатся не им одним, но и другими, от чего затем отказался после убеждения со стороны других.
 Некоторые из голосов, по заявлению больного, несомненно, представляют повторение его мыслей, как бы "громкие думы". Другие голоса находятся в противоречии сего мыслями и отличаются необыкновенной объективностью. Иногда голоса говорят: "Не ешь отравленное!". Галлюцинации со стороны других органов чувств вообще крайне редки. Раз на лекции больного кто-то схватил за плечо. Раз ночью, когда больной лег спать, он ясно слышал запах мускуса. В другой раз ощущал запах дыма,как будто что-то начинало тлеть, и в это время слышал крик "пожар!". Затем представилась лунная ночь, туман, ветер и напевание голосов: "Кумушка, голубушка". Вот и все, что может припомнить больной, кроме упомянутых выше "оленьих рогов".
 Иногда больной не может дать себе отчета - свои ли мысли у него происходят или он слышит чужие голоса. Во всяком случае больной относится вполне критически ко всем описанным обманам чувств; у него не наблюдается никакого вообще бреда и душевная деятельность в других областях не представляет заметных уклонений. Больной очень интеллигентный человек, занимающийся хозяйством со счетной частью при своем полку.
 Исследование ушей, произведенное специалистом, обнаружило присутствие otitis media simplex bi lateralis, выражающееся мутностью, одинаково выраженной на обеих барабанных перепонках; имеется также и втянутость барабанных перепонок, выраженная на левой стороне сильнее, чем на правой. Подвижность барабанных перепонок представляется одинаковой. Обе евстахиевы трубы проходимы. Имеется, кроме того, старый ка-тарр носоглоточной полости. На правое ухо слух обнаруживает умеренную степень гиперестезии. Продувание не обнаруживает влияния ни на субъективные ощущения, ни на галлюцинации.
 
 О НАРУШЕНИИ ЧУВСТВА ВРЕМЕНИ У ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ
 Чувство времени за последние два десятка лет сделалось, как известно, предметом многочисленных экспериментально-психологических исследований и в этом отношении оно может считаться наиболее изученным из всех так называемых центральных чувств, расстройства же этого чувства, наблюдаемые у душевнобольных, до сих пор, повидимому, мало обращали на себя внимания; между тем в отдельных случаях они, несомненно, играют немаловажную роль в общем симптомокомгшексе душевных заболеваний. Ввиду этого весьма желательно, чтобы на эти своеобразные расстройства у душевнобольных было обращено больше внимания, чем это уделялось до сих пор.
 Чаще всего нарушения чувства времени у душевнобольных выражаются тем, что оно является в такой степени ослабленным, что больные при отсутствии какого-либо помрачения сознания совершенно лишены возможности ориентироваться во времени и не могут более или менее точно определять, сколько прошло времени от того или другого известного им события, несмотря на то, что память их вообще и в частности локализация бывших до болезни событий не представляется существенно нарушенной. Это более обыкновенные случаи нарушений определения времени, наблюдаемые у душевнобольных довольно нередко. Очень возможно, что они могут быть объясняемы наступившим с болезнью ослаблением способности узнавания прошлых представлений, с которой связана и наша способность локализации представлений во времени.
 Другие, уже более редкие расстройства чувства времени выражаются тем, что больные значительный, иногда даже огромный промежуток времени уменьшают до минуты, в других же случаях минута им кажется вечностью. Чтобы иллюстрировать это состояние примерами, я остановлюсь на нескольких из своих больных.
 Больной И. С, купец, алкоголик, ежедневно употреблявший водку по нескольку рюмок за столом и, конечно, не признающий себя алкоголиком. О ближайших родных подробностей известно мало.
 В июле месяце 1901 г. после продолжительного купания заболел психически, впав в угнетенное состояние. Вскоре это угнетение достигло
 381
 
 своего апогея. Больной проявлял постоянное беспокойство, охал, стонал, бродил бесцельно по комнатам, ни с кем не говорил, обнаруживал недоверчивое отношение ко всем и, очевидно, галлюцинировал. Такое состояние продолжалось вплоть до конца октября, когда я был приглашен для его лечения на дом. При первом моем посещении больного я нашел его в состоянии сильного угнетения: он постоянно и бесцельно бродил по комнате, на лине его был выражен беспричинный страх, он отвергал всякое исследование, уходил, когда его хотели выслушать, заявляя: "оставьте, мне ничего не надо!". При этом он почти постоянно переходил с места на место, охая и стеная. На всякие расспросы о причине своего страха и стонов стереотипно повторял одну и ту же фразу Ох, что со мною сделали-то!". На самые подробные расспросы он не отвечал ничего определенного о своем состоянии. Можно было только догадываться по боязливому выражению лица больного, что он подвергается слуховым и зрительным галлюцинациям.
 Последний факт подтвердился при позднейших моих посещениях больного. Пищу больной принимает сам, но не иначе, как походя; спит плохо; запоры, кишечник вздут, других физических расстройств не имеется. С назначением бромидов, Adonis,a,Codein'a, Laxant, а и ванн угнетение несколько уменьшилось, и хотя в общем больной держал себя попреж-нему, обнаруживая те же явления беспокойного угнетения, охая и стеная, но от него можно было узнать путем многократных расспросов, что он слышит голоса и что на него что-то страшное наговорили, что его детей режут и т. п. При этом сон сделался крепче и больной вообще стал несколько спокойнее. Это относительное улучшение продолжалось и в последующие дни, причем больной стал несколько более доступен при расспросах, но все же давал лишь отрывочные указания относительно своих слуховых галлюцинаций враждебного характера. Голоса незнакомых ему лиц больной слышит, повидимому, постоянно; на него наговаривают, ему угрожают. Он постоянно повторяет "Ох, что со мною будет! Что со мною сделали-то!". Более подробных указаний не дает; хотя и делает попытки рассказать, но затем останавливается, охает и заключает: "Нет, да вы не можете этого понять!". При этом поражает все время отрицательное отношение больного к окружающему. Он заявляет, что исследовать его не нужно, посещать также, упорно просит не прописывать ему лекарств, так как все равно принимать не будет, и т. п. Часто повторяет, что "ему ничего не надо". Тем не менее лекарства больному удается давать после некоторых уговоров; в ванну также садится после некото рого сопротивления.
 Вместе с тем у больного поразительным образом нарушено чувство времени. Когда говорили при нем о ваннах, которые длятся от 1/i до х/2 часа, то, вмешивясь в разговор, он упорно утверждает, что ванны длятся секунды. На возражения, что этого не может быть, упорно утверждает, что ванны длятся не более нескольких секунд. Спит он также, по его словам, минутами, хотя, на самом деле, спит хорошо в течение всей ночи. Рубашку ему меняют, по его словам, по 30 раз в день. 6 ноября по возвращении с поездки, во время которой он прокатился от своей квартиры по набережной Фонтанки до Николаевского моста по Неве, что требовало в общем около часу времени при поездке взад и вперед, на вопрос "долго ли ездили?", обращенный к его жене, он тотчас же вмешался, заявив, что ездили всего 2 минуты. На мои возражения он упорно утверждал, что ездили 2-3 минуты, не более! Итак все в том же роде. На вопрос, например, когда я был у него, он отвечает сегодня, недавно, тогда как предыдущее посещение мое было три дня тому назад. В остальном состояние прежнее. Больной вообще крайне несловоохотлив, и от него трудно выпытать подробности его бреда. Из отдельных же заявлений больного можно заключить, что он подвержен галлюцинациям.
 18 ноября, будучи спрошен о продолжительности своей поездки, длившейся около часу, заявил, что катался всего минуту, на переспрос ответил: "не более секунды, мне кажется, что я даже и вовсе ие катался!".
 382
 
 Но когда ему стали пояснять, где сн был, то он сказал, что он, быть может, даже оставался в своей квартире, а все остальное, о чем ему говорят, он, действительно, видел, но он мог видеть все это раньше. На вопрос, сколько сидел в ванне, отвечает уверенно: "одну минуту". На вопрос, спал ли и как долго, ответил, что спал всего минуту или секунду, что "ночи, повидимому, вовсе и не бывает". На вопрос, сколько он живет на своей квартире, ответил после долгого размышления "5 лет", тогда как в действительности живет 20 лет. Нынешний год определяет правильно, но месяц определяет тот, в который он заболел, т. е. июль, утверждая, что все неверно считают, прибавляя целые месяцы. О событиях прошедших вспоминает, как о событиях недавних. При расспросах часто стонет и охает и галлюцинаторные явления выяснить не удается вследствие несловоохотливости больного по отношению к причине его угнетения.
 В декабре месяце галлюцинации несколько обострились. Больной стал утверждать, что детей его зарезали или крошат как капусту, что все делают нарочно для него, что даже фонари на улицах существуют нарочно для него, так как на свете будто бы все должно быть светло, а фонарей никаких не нужно. Говорит о каких-то крокодилах, будто бы даже сам находится внутри одного большого крокодила. Что касается чувства времени, то оно попрежнему изменено в смысле уменьшения протекших промежутков. Больной попрежнему говорит, что сейчас июль месяц. И, несмотря на то, что видит снег из окон своей квартиры, не может разувериться: "По-моему теперь июль, а почему снег, сказать не могу!". Из бредовых идей следует отметить, что, по его мнению, он почти сейчас родился, и, несмотря на всевозможные доводы, он все же утверждает, что ему кажется, будто он только-что родился; он говорит также, что в глазах у него почему-то темно.
 В общем состояние больного оставалось без перемены до марта месяца, когда оно стало заметно улучшаться. Мало-помалу угнетение перестало быть столь напряженным, и галлюцинации стали ослабевать.
 С половины апреля вместе с развитием более энергичного послабления на низ угнетение больного начало постепенно уменьшаться и он стал постепенно освобождаться и от своего бреда. В течение 2-3 следующих недель бред совершенно исчез и больной в конце концов вполне поправился. По выздоровлении он рассказал о своем болезненном состоянии следующее: слуховых галлюцинаций у больного было сравнительно мало, зато имелись оживленные зрительные иллюзии и галлюцинации. Он видел, например, змей в своей комнате и даже на кровати, видел крокодилов, наконец, ему начало казаться, что он сам находится внутри большого крокодила.
 Кроме галлюцинаций, некоторые из бредовых идей больного в основе своей имели иллюзии и перетолковывание впечатлений окружающего. Так, утверждение больного, что жгут его детей, основывалось на том, что детей его уводили из комнаты, а затем в другую дверь вносили дрова для топки печей, что, очевидно, могло быть и в действительности. Точно так же вольной утверждал, что детей рубят, как капусту, очевидно, под влиянием сходственных стуков, слышимых им из хозяйственных комнат. Вместе с этим больному казалось, что люди не умирают, что он только-что родился или точнее переродился, что ему приставили другую голову; что в глазах у него была какая-то темнота и т. п.
 Больной ясно вспоминает, что время ему казалось проходящим с необычайной быстротой. Прокатается, например, он около часу, а ему кажется, что он катался всего одну минуту, что он почти не успел выехать, как уже возвратился домой. Между тем, все обстоятельства, сопутствовавшие поездке, он помнит хорошо.
 Точно так же и по выздоровлении больной ясно вспоминает, что ему взнны казались минутными, но чем объяснить такое уменьшение времени, ел сказать не может.
 383
 
 Из приведенных данных представляется очевидным, что у больного имелось соответственное изменение чувства времени, так как вышеуказанных явлений нельзя объяснить бредовыми идеями больного, что подтверждается и расспросами больного по его выздоровлении.
 В других случаях больным, наоборот, сравнительно небольшие промежутки времени кажутся необычайно продолжительными, например, помногу лет. В этом отношении особенно характерным представлялось наблюдение, сделанное мною еще в 1889 г., относящееся к больному, страдавшему алкогольным галлюцинаторным помешательством, которому путешествие от реки Волги до Казани на расстоянии всего не более 7 верст показалось продолжительностью в 100 лет. Вот как описывает по выздоровлении сам больной это свое путешествие:
 "Ехали мы, мне так тогда казалось, лет 100 и уехали далеко далеко! Я жену держал за талию и сидел без шляпы все время. Была зима, по мне было ужасно жарко, руки были как в огне. Прошло по меньшей мере столетие! Я заплакал о детях! Где они? И вдруг огни, огни, огни и справа, и слева (т. е. городские огни от уличного освещения при въезде в город) и я приехал во дворец, т. е. в Казанскую окружную лечебницу. Куда девалась жена (это я хорошо помню), я не знаю. Через два года (через сколько времени в действительности, я и теперь не знаю) ко мне пришел д-р И. И. Н. и сказал, что я всего еще в больнице две недели".
 Нет надобности доказывать, что и здесь дело идет не о бредовом состоянии, которое объясняло бы заявления больного с преувеличением времени, а о действительном своеобразном нарушении чувства времени совершенно противоположного характера по сравнению с предыдущим случаем.
 Аналогичные явления наблюдались мною еще в нескольких случаях, причем также можно было убедиться, что больным самое время казалось значительно более длинным, нежели в нормальном состоянии. Есть основание полагать, что в некоторых случаях бред больных о необычайном долголетии основан на та^ом именно изменении чувства времени, как в только что приведенном случае.
 По окончании настоящей работы я имел возможность познакомиться по реферату с докладом д-ра В. В. Воробьева "Случай своеобразного расстройства представлений о времени при прогрессивном параличе", прочитанном им в заседании Общества невропатологов и психиатров при Московском университете от 29ноября 1902 г. Больной д-ра В. В. Воробьева, страдавший типическим прогрессивным параличом при явлениях легкомыслия и эйфории, а по временам угнетения и слезливости и значительного слабоумия мог ориентироваться как в пространстве вообще, так и в окружающей обстановке, но обнаруживал большую дезориентировку относительно времени. Тотчас по поступлении в больницу больной точно определяет число 27 сентября, на другой день определяет 28 сентября, но к вечеру этого дня го-
 384
 
 ворит, что еще утро, 11 часов 28 сентября, на следующий день к вечеру больной говорит, что теперь 28 сентября И1/2 часов утра. Таким образом, больной прибавляет в своем счете вместо каждых суток по получасу, впоследствии же еще более уменьшил свой счет и, наконец, на полуночи 28 сентября окончательно остановился в счете времени; смену же дня и ночи объяснял искусственным затемнением; при этом первоначально все события локализовал довольно правильно с расчетом получаса вместо суток, хотя позднее стала обнаруживаться уже неточность в определениях времени. Промежутки в несколько минут больной определял правильно и мог сказать, что обед длится от х/2 до 1 часа времени и т. п. Автор признает вышеуказанное явление не за бред слабоумного, а за особое расстройство памяти времени. При обсуждении этого доклада мнения, однако, разошлись. Некоторые, как В. А. Муратов и И. П. Постовский рассматривают эти заявления больного как нелепый бред, а не как самостоятельное расстройство чувства времени, А. Н. Бернштейн же полагает, что в этом случае дело идет об утрате способности локализовать события во времени.
 По И. П. Постовскому, здесь на почве слабоумия могла образоваться бредовая идея о том, что 29 сентября наступить не может, вследствие чего больной при локализации событий во времени прибегает, с одной стороны, к более мелким периодам, чем сутки, т. е. к часам и минутам, а с другой стороны, к большому числу повторного наступления обыденных событий.
 Не решая окончательно вопроса о причине нарушенного определения времени у больного паралитика, наблюдаемого доктором В. В. Воробьевым, нельзя не обратить внимания на одно различие между его наблюдением и представленными выше наблюдениями в том отношении, что больной В. В. Воробьева определял небольшие промежутки времени правильно, даже продолжительность того или другого акта определялась больным более или менее точно, тогда как в первом из приведенных мною наблюдений нарушилось определение промежутков времени как больших, так и сравнительно малых в сторону их уменьшения, причем и определение продолжительности отдельных актов оценивалось значительно меньше, чем следует, во втором же наблюдении сравнительно небольшой промежуток времени оценивался больным как сто лет, причем и в том, и в другом случае больные рассказывали об этих нарушениях чувства времени по выздоровлении при нормальной критической оценке своего бывшего состояния. На этом основании есть полное право полагать, что в известных случаях у душевнобольных мы, несомненно, имеем дело с первичным, т. е. необусловленным бредом больных нарушением чувства времени.
 25 В. М. Бехтерев
 
 О ЗНАЧЕНИИ ВНИМАНИЯ В ОТНОШЕНИИ ЛОКАЛИЗАЦИИ И РАЗВИТИЯ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ
 ОБРАЗОВ 1
 Уже давно в отдельных случаях психических заболеваний обращала па себя внимание своеобразная локализация галлюцинаторных образов. Особенно поразительно, что больные, в развитии галлюцинаций которых играет очевидное значение психический момент, иногда локализуют свои слуховые галлюцинаторные образы внутри тела, например, нередко внутри своего живота, реже в дыхательном горле и других частях. Из целого ряда имеющихся в нашем распоряжении наблюдений можно было бы привести множество интереснейших примеров, если бы эти факты не признавались в настоящее время более или менее установленными, в которых уже нет более повода сомневаться.
 С другой стороны, вообще локализация слуховых галлюцинаций в окружающем пространстве возбуждает много вопросов. Почему одни больные слышат голоса из определенной части пространства, например, из-за стен комнаты, другие -из-под пола или сверху, из-за потолка, с неба и т. п.
 В этом отношении прежде всего нужно иметь в виду, что в локализации психологически обусловленных галлюцинаторных образов в большинстве случаев не существует ничего постоянного. Не говоря о том, что часто у больных не имеется определенной более или менее точно фиксированной локализации галлюцинаторных образов, так как они слышат голоса отовсюду, т. е. с разных сторон, но и те больные, которые слышат голоса с одного какого-нибудь пункта окружающего пространства, невсегда указывают одно и то же место появления своих голосов, чаще же заявляют, что их голоса исходят то из одного, то из другого пункта. В других случаях больные, слышавшие голоса с одного пункта, через некоторое время заявляют, что они слышат голоса уже из другого пункта, причем бывает иногда совершенно невозможно уловить причину переселения голосов из одного пункта в другой. Само собой разумеется, что при перемене окружающей обстановки голоса изменяют нередко свою локализацию.
 1 Доклад, сделанный в одном из научных собраний клиники душевных и нервных болезней в течьнне 1902 г.
 3?6
 
 Так, больные, слышавшие раньше голоса из-под пола, начинают слышать их из-за стен или с потолка и т. п.
 Ввиду этого, естественно, возникает вопрос, что же служит причиной того, что слуховые галлюцинации в одном случае локализуются в одном пункте окружающего пространства, в другом случае в другом; иначе говоря, какой психологический процесс определяет ту или другую локализацию слуховых ощущений в окружающем пространстве.
 В этом отношении необходимо прежде всего иметь в виду влияние внешних впечатлений на локализацию слуховых обманов. Всякий знает, что нередко слуховые галлюцинации относятся к той части окружающего пространства, откуда слышится шорох или какие-либо иные звуковые впечатления.
 Вообще объективные звуковые впечатления, как показывают клинические наблюдения, оказывают огромное влияние на локализацию слуховых обманов, особенно у больных, страдающих слуховой гиперестезией, как нередко случается, например, у галлюцинирующих больных, страдающих хроническим алкоголизмом. Нередко приходится наблюдать, что больной, слышавший раньше голоса из той или другой части окружающего пространства, вместе с тем, как раздастся звон колокола на соседней колокольне, начинает слышать те же самые голоса уже в колокольном звоне; равным образом достаточно бывает больному с слуховыми обманами услышать журчание льющейся или капающей из водопроводного крана воды и он начинает слышать свои голоса в журчаньи текущей воды. Если во время оживленных слуховых галлюцинаций больной услышит стук шагов, то нередко его галлюцинации начинают слышаться в стуке шагов. Иногда даже больные слышат голоса в стуке своих собственных шагов и даже в урчаньи своих кишок, как я убеждался неоднократно.
 Исследуя алкоголиков, страдающих слуховыми галлюцинациями, мне удавалось по произволу изменять локализацию этих галлюцинаций. Так, если заставить такого больного прислушиваться к звуку электрического индукционного аппарата, то голоса, раньше слышанные больным с той или другой области окружающего пространства, он нередко начинает слышать в звуке электрической машинки, но достаточно приостановить звук машинки, как тотчас же голоса или временно исчезают или изменяют свою локализацию в пространстве. При возобновлений монотонного звукового раздражения от дребезжащего молоточка индукционного аппарата больной тотчас же снова начинает слышать голоса в звуке электрической машинки. Если последнюю переставить на другое место, то и больной, прислушивающийся к звуку электрической машины, будет слышать свои голоса из того пункта, куда переставлена машина.
 Все эти данные не оставляют сомнения в том, что локализация галлюцинаторных образов в известных случаях находится в прямой зависимости от непроизвольного направления внима-
 Т>* М7
 
 ния, благодаря чему каждый раз, когда источник звука или, что все равно, какой-либо другой предмет, привлекающий внимание, будет перемещен, то переместятся соответственным образом и галлюцинаторные образы.
 В справедливости вышесказанного нетрудно убедиться и на основании одного недавно представившегося мне крайне интересного случая, относящегося к больной, страдавшей около 10 лет слуховыми галлюцинациями вследствие поражения органа слуха. Болезненное состояние больной было уже описано мною в моги статье "О галлюцинаторном психозе, развивающемся при поражении органа слуха" и здесь нет надобности подробно останавливаться на нем, ho заслуживает внимания одна особенность у одной из описанных больных, состоящая в следующем.
 Особенностью больной, демонстрированной мной в научном собрании врачей клиники душевных и нервных болезней, является то обстоятельство, что она может вызвать галлюцинации искусственно, производя своей рукой простое прикосновение или легкое почесывание по лбу, по щеке, по губам и по другим частям тела. Эти галлюцинации слышатся больной из той части тела, которую она почесывает, и притом всегда различные по содержанию.
 Впервые больная убедилась в появлении у нее галлюцинации при почесывании тех или других частей тела совершенно случайно. Однажды в Оптину пустынь, где жила больная, приехал великий князь К.; больная, очевидно, заинтересовалась его личностью и, когда великий князь стоял в церкви во время богослужения, больная не сводила с него своих глаз и старалась подражать ему во всем. Когда великий князь брал себя за ус и больная прикасалась к своей верхней губе, когда великий князь касался своего подбородка, делала то же и больная, при этом она убедилась, что, кроме голосов, которые она слышала в церкви вообще, она слышала также голос из того места своей кожи, к которой прикасалась. Она подумала, что этим путем великий князь передает ей свои мысли. При этом, производя прикосновение к различным частям тела, например, ко лбу, к щекам, к руке, и прислушиваясь к ним, больная убедилась, что каждый раз слышались те или другие слова из этих областей тела. То же самое больная испытывала и во время пребывания своего в клинике, причем ее нетрудно было заставить вызывать свои галлюцинаторные образы почесыванием тех или других частей тела. При этом оказалось, что больная должна была каждый раз прислушиваться к той области, которую она почесывала, чтобы услышать свои галлюцинации. Очевидно, что и здесь дело сводится к направлению внимания, которое и содействует развитию галлюцинаций.
 Что это так в действительности, доказательством может служить тот факт, что больной достаточно прислушаться к какой-либо части пространства, чтобы появилась у нее в этом напрзв-
 388
 
 лении слуховая галлюцинация. Так, когда я заставлял больную прислушиваться в направлении определенного угла, то она начинала слушать галлюцинации из этого угла, когда же я заставлял больную прислушиваться к другому углу, тогда она начинала слышать голоса уже из этого угла. Вообще куда бы ни привлечь внимание больной, она оттуда и начинала слышать голоса.
 В последнем случае, кроме влияния внимания (в данном случае волевого) на локализацию галлюцинаторных образов, это внимание, очевидно, содействовало и появлению галлюцинаторных образов.
 Для проверки положения, устанавливающего зависимость локализации галлюцинаторных образов от непроизвольного направления внимания, я воспользовался одной из бывших под моим наблюдением истеричной больной, у которой нетрудно было вызывать глубокие степени гипноза и внушать в нем самые оживленные слуховые галлюцинаторные образы. Эти галлюцинаторные образы слышались больной с той или другой части окружающего пространства, смотря по тому, где больная воображает по своему разумению, говорящее лицо, но затем достаточно было больную заставить прислушиваться к тому или другому постороннему звуку, как она начинала слышать голоса именно из того места, откуда она слышала звук. Даже если без всякого постороннего звука путем внушения привлекали внимание больной к тому или другому пункту пространства, как больная начинала слышать голоса из той именно области пространства, к которой привлекалось ее внимание.
 Даже привлечением внимания к ее животу удалось вызвать слуховые галлюцинации, исходящие из живота больной точ-в-точь, как это наблюдается иногда в патологических случаях у лиц, страдающих хроническими галлюцинациями. В недавнее время опыты такого же рода были проделаны мною в присутствии д-ра Нарбута над другим гипнотиком с влиянием внешних впечатлений не только на слуховые, но и на зрительные и осязательные галлюцинации. Молодой человек Т. был приведен в состояние глубокого гипнотического сна, причем ему были внушены слуховые галлюцинации в виде голоса своего брата, только что к нему пришедшего и говорящего ему о своем житье-бытье. Голос при этом слышится больным прямо спереди, как будто бы его брат стоял впереди его. Затем пускается в ход молоточек индукционного аппарата, поставленного с боку больного, и оказывается, что без всякого постороннего внушения голос своего брата Т. слышит теперь уже в том месте, где шумит молоточек индукционного аппарата, хотя самый шум молоточка им не слышится вовсе. После того как индукционный аппарат незаметно от Т. переставили на другую сторону, и голос стал слышаться им уже из этого нового места, где помещен аппарат; таким образом, сколько бы раз мы не переставляли индукцион-
 389
 
 ный аппарат, голос, слышимый Т. в виде галлюцинации, постоянно меняет свое место сообразно местоположению источника зьука, хотя самый звук аппарата и не слышится Т. Очевидно, что источник звука здесь направляет только внимание больного в определенную сторону, чем определяется локализация слуховой галлюцинации.
 Достойно внимания, что вместе с прекращением галлюцинации по внушению шум индукционного аппарата начинает вновь слышаться Т., тогда как с появлением внушенной галлюцинации шум индукционного аппарата тотчас же перестает им слышаться. Факт этот, очевидно, следует объяснить поглощением внимания в сторону слуховой галлюцинации.
 Совершенно аналогичные результаты были получены и при испытании с помощью камертонов: каждый раз при звучании камертона стой или другой стороны внушенная слуховая галлюцинация изменялась в своей локализации и проицировалась в области источника звука. При этом самый звук камертона не был слышен, пока продолжалась слуховая галлюцинация. С прекращением же последней по внушению звук камертона становился тотчас же слышным для Т.
 Совершенно аналогичные явления можно было наблюдать и в отношении зрительных галлюцинаций. Т. в гипнозе была внушена галлюцинация в форме светлой звезды и оказывается, что местоположение этой звезды менялось вместе с тем, как больному был показываем из того или другого места небольшой медный диск, хотя последний Т. и не видел, по его удостоверению. В другой раз ему была внушена зрительная галлюцинация в виде кривляющейся физиономии, причем с той и другой стороны от больного впереди от него было расположено у стен по одной лампочке накаливания. Оказалось, что каждый раз, когда зажигали одну лампочку, галлюцинация, локализовавшаяся первоначально впереди от больного, перемещалась в сторону лампочки, хотя последняя во время галлюцинирования и не замечалась Т., при тушении лампочки галлюцинация опять проицировалась прямо en face от больного, с зажиганием же лампочки, лежащей по другую сторону от больного, снова галлюцинация перемещалась в сторону зажженной лампочки, которая, однако, сама не была доступна восприятию. Опыт этот удавалось проделать бесчисленное число раз и всегда с одним и тем же результатом. Если внимание больного было отвлечено от зажженной лампочки, то она и не влияла на локализацию галлюцинации, но достаточно было зажечь другую лампочку, и тотчас же галлюцинация проицировалась в сторону этой вновь зажженной лампочки. Последняя тем не менее, как уже упоминалось, была невидима для Т. до тех пор, пока, благодаря новому внушению, не исчезала зрительная галлюцинация.
 С кожными ощущениями опыт было трудно обставить, но и здесь в общем мы получили сходные результаты. Т. в гипнозе
 390
 
 внушали, что его кусает комар. После многократных внушений вызвать этой галлюцинации не удалось; но как только стали прикасаться кончиком бумажки к тылу одной кисти рук как он начал чувствовать укус в этой именно области. Как только больному начали слегка водить той же бумажкой по тыльной поверхности кисти другой руки, как укус стал чувствоваться Т. в месте этого прикосновения на другой конечности.
 Заслуживает внимания, что вызывание галлюцинации у Т. в одном органе чувств, например, в органе слуха, обыкновенно не давало возможности вызвать внушением галлюцинации в другом органе чувств, за исключением того случая, когда эта последняя, согласно внушению, должна слиться в то же время с первой в виде одного образа, например, слышание голоса и видение говорящего человека.
 Последний факт, повидимому, следует поставить в связь с отвлечением внимания в сторону внушенной галлюцинации, что само по себе не лишено известного научного интереса.
 Все эти наблюдения не оставляют сомнения в том, что та или иная локализация галлюцинаторных образов, как слуховых, так, очевидно, и иных, объясняется привлечением внимания больных к той или другой части окружающего пространства в силу каких-либо объективных явлений, наблюдающихся в данной области. Очевидно также, что и локализация галлюцинаторных явлений внутри своего тела объясняется привлечением внимания галлюцинирующих больных к данной области.
 В этом отношении нетрудно привести много примеров, где больные локализовали свои слуховые галлюцинации внутри своего тела в зависимости от тех или других ощущений. Так, в одном случае дело шло о женщине, слышавшей голоса изнутри сво#го тела, при вскрытии уже у этой больной оказалось раковое новообразование в кишечнике. Другой больной, страдавший хроническим катарром кишечника, слышал по временам голос, исходивший из области живота, и можно было точно выяснить, что этот голос он слышал в то именно время, когда появлялось у него усиленное урчание в животе. Другой больной слышал голос, исходящий из предсердечной области, который он признавал за голос святого духа, поселившегося внутри тела, и в этом случае можно было проследить появление этого голоса вместе с возникновением чувства необычайной легкости в предсердечной области, которую больной и аллегоризировал в виде присутствия святого духа.
 Особенно поучительным в этом отношении мне представляется наблюдение, сделанное И. П. Мержеевским по отношению к больному, страдавшему слуховыми галлюцинациями, которые он слышал, как обыкновенно, извне, но с тех пор, как он заболел перитонитом, те же голоса он начал уже слышать внутри своего живота. Это наблюдение, очевидно, прямо говорит в пользу высказанного нами положения о значении непроизвольного вни-
 391
 
 мания в отношении локализации галлюцинаторных образов. Очевидно, что с развитием перитонита внимание больного, помимо его воли, направлялось на область живота, в котором испы-тывались болезненные ощущения, в силу чего и галлюцинации, раньше слышавшиеся больным извне, стали слышаться внутри своего живота.
 Даже не одни только патологические чувственные образы, в известных случаях, благодаря направлению непроизвольного внимания, относятся к тем или другим частям своего тела. Есть основание полагать, что и патологические аффективные состояния и общие ощущения могут при известных условиях, благодаря опять-таки направлению внимания, относиться к тем или другим областям, где их локализация представляется явно ненормальною.
 Этим, например, объясняются заявления больных, что они испытывают "страх в мочевом пузыре" или что у них "тошнит левую ногу". При этом более внимательные расспросы показывают, что дело идет в этом случае не о фигуральном лишь выражении, а о таких состояниях, которых больные иначе и выразить не могут.
 Этим же направлением непроизвольного внимания можно объяснить и прямой переход в известных случаях галлюцинаций в иллюзии и, наоборот, переход психопатологических иллюзий в галлюцинации.
 Мы уже выше упоминали о том, что больные, слышащие голоса из какой-либо части пространства, нередко вместе с появлением постороннего звука, например, колокольного звона, начинают слышать голоса в этом звуке, как будто бы те же самые голоса стали, по выражению одного из моих больных, "вызваниваться" в колокольном звоне. Между тем с прекращением колокольного звона голоса попрежнему слышались больным из окружающего пространства. Точно так же вместе с появлением шума текущей воды голоса больного, ранее слышавшиеся из какой-либо области окружающего пространства, начинают слышаться в журчании воды и т. п. Наблюдаемый прямой переход галлюцинаций в иллюзии объясняется, очевидно, невольным привлечением внимания к тем или другим звуковым впечатлениям, вследствие чего галлюцинации и сливаются с последними, превращаясь в иллюзии.
 Равным образом и локализация галлюцинаторных образов в окружающем пространстве стоит в известном отношении к привлечению внимания теми или другими внешними поводами. Поэтому в одной обстановке больные слышат свои голоса в одной части пространства, тогда как в другой обстановке те же больные слышат свои голоса уже в другой о'бласти.пространства, смотря по тому, куда по преимуществу привлекается их внимание.
 Выше мы привели наблюдение, где до очевидности ясно обманы чувств вызывались под влиянием напряжения в известном
 392
 
 направлении. Есть и другие примеры из психопатологии, где можно с положительностью говорить об усилении и появлении галлюцинаторных образов под влиянием напряженного внимания. Особенно нередко у алкоголиков удается вызвать развитие зрительных или слуховых галлюцинаций простым возбуждением вниманият.
 Чтобы выяснить эту сторону дела, нельзя не указать на значение внимания в апперцепции вообще и на развитие перцепиру-емых образов.
 Известно, что ввимание представляет собой такой процесс, при посредстве которого наши внутренние явления становятся более яркими. Благодаря вниманию то или другое ощущение или идея становятся яснее или, как иногда говорят, выдвигается в поле ясного сознания. Как известно, особенно Вундт выдвинул в последнее время значение внимания в процессе апперцепции, хотя роль внимания в этом отношении была указана еще Лейбницем.
 Не подлежит, однако, сомнению, что внимание не только усиливает внутренние явления, но оно в состоянии и возбудить те или другие внутренние образы. Это может быть доказано экспериментальным путем при работах с гипповским хроноскопом. Всем работавшим с этим аппаратом известно, что когда требуется отмечать простую реакцию, то нередко дается сигнал во время самого звука или даже ранее его появления, несмотря на то, что лицо, над которым производят опыт, убеждено, что отметки сделаны верно.
 Если мы возьмем маятник Вундта и установим звонок так, чтобы звон раздавался на определенном пункте положения маятника, то при обращении нашего внимания не на самый звук, а на любой пункт полукруга с делениями, по которому двигается конец маятника, оказывается, что мы слышим звонок каждый раз в том пункте, на который мы обращаем внимание, а не на том месте, на котором установлен звонок прибора.
 С другой стороны, если мы возьмем карманные часы, ход которых может быть приостанавливаем по желанию исследователя и незаметно для испытуемого лица, то, отведя часы на такое расстояние, чтобы бой их был едва слышен, мы можем привлечением внимания испытуемого субъекта заставить слышать бой часов в то время, когда его наверно уже нет.
 Все эти факты, очевидно, говорят в пользу того, что внимание является таким актом, который способен возбудить внутренние образы там, где их нет в действительности. В повседневной жиз;
 В. Бехтерев, Об искусственном вызывании обманов чувств у алкоголиков, страдающих галлюцинаторными формами помешательства. Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии, 1897, № 2, стр. 101-104.
 393
 
 ни мы встречаем подтверждение этого везде и всюду. Когда внимание привлечено в каком-либо направлении, то всякий знает, чго мы получаем нередко действительные иллюзии, т. е. создаем образы, не соответствующие действительному восприятию. Очевидно, что и в патологических случаях непроизвольное внимание может оказывать возбуждающее влияние на появление галлюцинаторных образов, как это мы и наблюдали в приведенных примерах.
 
 ПРИЗНАНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ
 ЗА ГАЛЛЮЦИНАТОРНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ КАК ОДНО
 ИЗ ПРОЯВЛЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
 В числе многочисленных симптомов психических заболеваний заслуживает внимания то своеобразное состояние, когда больные окружающую действительность признают не за действительность, а за нечто искусственное, подставное или за продукт своих галлюцинаций или сновидения, или, наконец, за продукт собственной фантазии. Больные в этом случае все воспринимают совершенно правильно, как оно и есть в действительности, но не считают окружающее за действительно переживаемое, а за нечто фантастическое, представляющее лишь их собственные галлюцинации или сновидения, или же признают за намеренно подставленное другими. Представим раньше всего примеры подобного рода состояний.
 В одном из моих наблюдений дело идет о девице в возрасте около 42 лет, надзирательнице одного из больничных учреждений Петербурга.
 Больная имеет семейное наследственное расположение к нервным болезням и сама с давних пор отличалась нервностью, доходившей до приступов малой истерии. В остальном больная всегда была здоровой, но за последние годы у нее стал развиваться фиброид матки, достигший величины детской головки. В течение последних двух месяцев месячные отсутствуют совершенно.
 При исследовании физической сферы в сентябре 1905 г., кроме этих изменений со стороны половой сферы, никаких других изменений не обнаружено. С физической стороны можно лишь отметить умеренное повышение сухожильных рефлексов и ослабление глоточного рефлекса. В последнее время, за период 1905 г. больная пережила несколько тягостных для нее моментов нравственного характера, под влиянием которых со стороны психической сферы с конца лета 1905 г. у нее начали проявляться уклонения, выражавшиеся в том, что она стала относиться к к прошлым событиям и ко всему окружающему не как к действительности, а как к чему-то искусственному или подставному, или составляющему продукт ее галлюцинаций. Больная, например, в течение летнего времени участвовала в похоронах своих сослуживцев и хотя во время этих похорон она все признавала их за действительность, но затем ей стало казаться, что это была лишь галлюцинация. Равным образом ей казалось, что вся окружающая обстановка и люди, с которыми она беседует, не являются действительными, а оказываются чем-то подставным, нереальным. Подобное состояние у больной длллось в течение более месяца Никаких галлюцинаций, никаких иллюзий больная в это время не имела.
 
 Вышеуказанное состояние у больной длилось всего несколько недель и затем совершенно исчезло. Но в самое последнее время, спустя почти год после вышеуказанного состояния, больная, как я узнал, заболела вновь психическим расстройством, на этот раз более тяжелым, потребовавшим помещения больной в специальное заведение.
 В этом примере мы имели психическое расстройство, не достигшее вполне выраженного психоза и обусловленное, по всей вероятности, нарушением кровообращения, связанным с подавлением menstrua в климактерическом периоде у субъекта, предрасположенного к психическим расстройствам. Приведу еще другой пример.
 Больная К-, 24 лет, девица; мать се нервная; бабушка с головными болями; отец с состоянием угнетения, умер от последствия покушения на самоубийство. Брат деда умер психически больным. Сама больная с детства нервная, в последнее время стала уставать па службе и нервность ее усилилась. С год назад ей стало казаться временами, что виденное ею ранее представляется либо сновидением, либо нереальным, а пережитым, как продукт своей фантазии или грез, и в то же время кругом себя она видит не действительность, а все окружающее ей только кажется или оно есть ни что иное, как сновидение. Недавно, например, больная ждала с нетерпением к себе знакомого; но, когда он приехал и беседовал с нею, ей все казалось, что это не действительность, а кажущееся явление, своего рода галлюцинации. Что бы больная ни видала вокруг себя, ей кажется, что это не действительность, я нечто нереальное, кажущееся. Если ей что-нибудь говорят, она также не признает это за действительность, а за мнимые голоса мнимых людей. Она иногда сама хочет себя убедить в том, что все окружающее есть действительность, но это ей не удается. Если ее уверяют, что все ее окружающее на самом деле существует, то она тем не менее этому не верит. Также и относительно прошедших событий больной кажется, что бывшее с ней представляло ее галлюцинации или ее фантазию, или, быть может, было во сне. Никаких обманов чувств больная не испытывает. Память и ассоциации правильны. Вообще в остальном чувствует себя здоровой. Сон не всегда спокойный, иногда испытывает продолжение сновидений некоторое время после пробуждения. Больная сама записала о своем состоянии следующее:
 "Сны мои были прежде продолжением действительности или продуктом моих грез иаяву(яочень много мечтала, очень любила это занятие и предполагала долго жить среди выдуманных мною сказок, осуществления которых я не ждала и в которые уходила от действительности); теперь это масса спутавшихся образов и фраз из повседневной жизни; благодаря вечному туману в голове, мне трудно разобраться, какое слово> или явление принадлежит сну и какое - действительности (иногда это нужно), тем более, что я очень скоро забываю даже то, что было вчера (прежде этого не было). Два или три раза в последнее время (в минуты сильной тоски, предчувствия несчастья или сильного потрясения) у меня являлось сомнение в реальности окружающего меня; мне казалось, что все, что делается кругом,- результат напряженного воображения, что, может быть, все совершенно не так и нет того, что сейчас у меня перед, глазами: я не сижу перед столом, я не вижу своего собеседника (т. е. этого нет на самом деле), я где-то в другом месте, но мозг мой выдумал все то, что представляется моим глазам и слуху; мне казалось, что я,, может быть, уже сумасшедшая и галлюцинирую, и это было ужасно.
 Я в эти минуты не отрицала реального существования и своих родных, и обстановки, но ощущение было вроде того, как будто я, лежа в своей комнате, выдумала, что я иду на службу, что со мной разговаривают, что приезжают те, кого я жду, а ничего этого сейчас нет. Я разуверяла себя тем, что все совершающееся кругом уже очень ярко и последо-
 396
 
 вательно, как не бывает во сне или в бреду, а сомнение подсказывало, что у сумасшедших галлюцинации дают полную иллюзию действительности".
 Кроме всех вышеуказанных явлений, у больной имеются ясные неврастенические симптомы. Жалобы ее сводятся на усталое подавленное состояние, отсутствие аппетита, прерывистый, неспокойный сон, постоянное чувство беспокойства, туман в голове, вызывающий смутность мыслей, кажущееся ослабление памяти и интереса к событиям, постоянный шум в голове, неспособность что-либо написать без насильственного возбуждения, тоски, беспокойство, наряду с усталостью и тупостью, и недовольство окружающим.
 В последнем случае дело идет, таким образом, о неврастеническом и частью, может быть, истерическом состоянии, в котором вышеуказанный симптом выражен в резкой степени. Но одинаковые явления наблюдаются и в тяжелых психозах, особенно острых, например, при галлюцинаторной спутанности, и притом в общем далеко нередко, но здесь они часто затемняются рядом других симптомов и потому не всегда легко выделяются из общей картины заболевания. Тем не менее, несомненно, что эти явления нередко играют важную роль в развитии бредовых идей, наряду с действительными обманами чувств.
 Во всех этих и подобных им случаях дело, очевидно, идет не о нарушении процесса восприятия, которое у наших больных оставалось вполне правильным и совершенно ненарушенным, а в нарушении более сложного психического процесса - процесса узнавания. Дело в том, что больные, вполне правильно воспринимая окружающее, не могли лишь его признать за действительность, несмотря на то, что их процесс суждения в то же время не 1 представлял существенных уклонений от нормы.
 Дело идет, таким образом, о настоящих обманах узнавания, которые могут наблюдаться в известных случаях более или менее изолированно, в других же случаях наблюдаются наряду с обманами чувств и другими нарушениями психической сферы.
 Следует заметить, что в отдельных случаях больные не признают и своих сновидений за действительные сновидения, а рассматривают их как искусственно вызванные явления. Так, один из наших больных, не обнаруживавший в бодрственном состоянии никаких иллюзий и галлюцинаций, испытывал всевозможные и крайне оживленные сновидения. В этих сновидениях он видел цинические картины, в которых проделывались будто бы "невозможные вещи" с его женой. Все эти сновидения он признавал за искусственнно показываемые ему картины, resp. галлюцинации, вызванные путем гипноза какими-то злоумышленниками, и мучился мыслями о возможности действительных проделок такого рода с его женой.
 Рассмотренные состояния представляют собой совершенно своеобразный симптом, который можно сблизить с теми патологическими явлениями, которые известны в литературе под названием парамнезий.
 397
 
 Литература, относящаяся к различным формам парамнезий, начиная с 1872 г., представлена целым рядом авторов (Зандер, Янсен, Буарак и Горвиц, Шюле, Пик, Аниэль, Форель, Рибо, Крепелин, Фуилье, Дюга, Саланд, Арно, Леруа, Тололанска и др.). Из позднейших работ, относящихся к этому предмету, можно указать на статью профессора А. Пика 1, затем на статью М. Киндберга2 и др.
 В последней работе приведена, между прочим, и литература, относящаяся к парамнезии, а также рассмотрены взгляды авторов на происхождение парамнезии. В отношении последней мы, к сожалению, до сих пор не имеем еще удовлетворительного объяснения и можно сказать, что существует столько взглядов, сколько и авторов, писавших по данному предмету. По Кинд-бергу, при утрате чувства реальности дело идет об утрате ощущения мозговой работы или усилия при опознавании предметов, вследствие чего и нарушается оценка видимого. Больным реальное кажется в виде образов, сна, им все кажется странным, начиная со своих ощущений, они утрачивают чувство личности и чувствуют себя как бы автоматами.
 Тот вид парамнезии, который мы описали выше, однако, не может быть объяснен с точки зрения Киндберга, так как, кроме ощущения, сейчас видимого в форме галлюцинаторных образов или сновидений, две наши больные свои воспоминания о прошлом признавали не забытое в действительности, а за пережитое в галлюцинациях, хотя во время самого переживания они этого ощущения не испытывали.
 Равным образом и в третьем нашем случае больной, считавший пережитые им сновидения за галлюцинации, вызванные ' в нем путем гипноза, производил неправильную оценку своих состояний после уже совершившегося их переживания, следовательно, в своем воспоминании. Очевидно, что чувство мозговой работы или усилия в наших случаях при самом опознавании не представлялось нарушенным, так как в момент переживания парамнезии не имелось, кроме нашего второго случая, где одновременно существовала и обычная форма парамнезии, выражающаяся неузнаванием окружающей действительности. Отсюда очевидно, что чувство усилия в происхождении этого явления в данных условиях не могло играть какой-либо роли.
 Поэтому правильнее смотреть на приведенные нами своеобразные расстройства, как на ошибки узнавания, зависящие не от нарушения процесса восприятия или по крайней мере не его одного, но от нарушения процесса воспроизведения.
 1 A. Pick, Patbologie des Bekanntbeitsgefubls und Bekannt-he^ibqualif3(, Neurol. Zbl., 1903, N. 1.
 2M Kind berg. Les sentiments du dejS vu et I* illusion de la fausse reconnaissance, Revue de psychiatrie et de psychologie experimentale, 1903, N. 4, и др. •
 
 О ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ ВОСПОМИНАНИЯХ
 Под названием "галлюцинаторные воспоминания" могут быть-понимаемы те своеобразные болезненные состояния, когда больными в виде галлюцинаций воспроизводятся бывшие с ними происшествия или виденное и слышанное ими. Это не что иное, как в настоящем смысле слова галлюцинаторное воспроизведение прошлых, пережитых ранее представлений. Но прежде обсуждения этих своеобразных явлений приведем здесь несколько относящихся сюда наблюдений.
 Больная, пожилая девица, без тяжкого наследственного предрасположения, жившая при монастыре, заболевает ушами после инфлюэнцы, причем у нее в конце концов развилось омертвение обеих барабанных перепонок и она получила резкое ослабление слуха, продолжающееся и по настоящее время. При монастыре больную определили в чеканную мастерскую, где она должна была заниматься с девочками. Под влиянием сильного нервного напряжения на почве поражения ее ушей здесь с ней развиваются иллюзии и галлюцинации и она заболевает галлюцинаторным психозом на почве поражения органов слуха. Она начинает слышать-при стуке молоточком в чеканной мастерской слова, а затем ей в стуке стали слышаться целые фразы. Больная стала также слышать свое имя и отчество, произнесенные присутствующими при работе монахинями. Тут же больная была поражена тем обстоятельством, что она услыхала весь разговор, бывший год назад между ней, девочками и надзирательницей в приюте, где она ранее занималась с девочками рукоделием. Дело-происходило так.
 Девочка Е. Я. сильно нагрубила, вследствие чего наша больная, тогда бывшая здоровой, отправила девочку из своей рукодельной в младшее отделение; потом надзирательница позвала нашу больную и начала упрашивать снова взять к себе провинившуюся девочку, бывшую ее приемной дочерью, так как девочка сил ьно плакала, двое суток не спала,. не пила и не ела. Также и другие лети долго и настойчиво, более двух дней, упрашивали больную простить девочку и снова взять ее к себе в рукодельную. Больная в конце концов заставила девочку просить прощение за свои грубости и снова взяла ее к себе в рукодельную И вот весь этот разговор и упрявпшиание девочек, уговаривание простить со стороны надзирательницы, плач и мольбы провинившейся девочки и, наконец, слова самой больной со всеми мельчайшими подробностями были воспроизведены в галлюцинаторных слуховых образах с такой точностью, "как будто бы,- по словам больной,- предо мной сейчас все происходило". Больная всем происшедшим была сильно поражена, рассказала обо всем игуменье, которая признала это "искушением" и тем вызвала недовольство к себе у больной.
 В другой раз больная услыхала голос своего давнего знакомого П.; он начал рассказывать ей всю свою жизнь, начиная с молодости, а затем
 ЗУУ
 
 он начал рассказывать свою позднейшую обыденную жизнь и свои отношения к другим, что больной вообще было хорошо известно. Здесь повторялось все, что больная знала об этом господине с такой точностью, что на нее напал сильный страх. Больная эта, страдающая и по сие время хроническими галлюцинациями слуха, передает и много других галлюцинаций, которые являются настоящим переживанием прошлого.
 Другой больной, алкоголик, страдающий алкогольным галлюцинаторным психозом, рассказывая о своих галлюцинациях, между прочим, записал следующее: "Утром, идя на службу в Сенат, ко мне подошла какая-то женщина и попросила на бедность, но так как у меня не было денег, я отказал ей и хотя ее уже не было, но я все до дверей самого Сената слышал ясно и отчетливо ее голос за собой: "господин студент, помогите мне", даже чувствовал, как она за плечо останавливает меня несколько раз, молящим голосом прося помочь ей".
 "На службе в Сенате в этот день мне не было легче, голос женщины попрежнему продолжал назойливо обращаться ко мне, а особенно мучили меня страдания прошлой ночи. Стоило мне подумать, как говорила ночыодевочка: "дядя, зарежем его" (это была галлюцинация) и я сейчас же вместо голоса женщины слышал эти слова ясно; или мысленно припомню какую-нибудь фразу, хотя бы, например, сестры своей, которая живет в Томске, и уже слышу: ту же самую фразу кто-то громко произносит около меня точно такой же интонацией и точно таким же голосом".
 В этом примере галлюцинаторное воспроизведение пережитых событий выступает не менее резко, нежели в предыдущем случае.
 Само собою разумеется, что подобного же рода "галлюцинаторные воспоминания" наблюдаются и в форме зрительных образов.
 Так, один больной, страдавший обыкновенными галлюцинациями, рассказывал, что, переехав на большое расстояние от города, в одном из ресторанов которого он кутил, он вновь увидел всю ту обстановку ресторана, где он сидел за столом вместе со своими товарищами, причем видел в числе других товарищей и самого себя. По словам больного, "все представилось ему так, как было в действительности".
 Подобные же зрительные галлюцинации в виде точного воспроизведения виденного и пережитого случались с больным и в другом роде.
 Другой из моих больных, страдавших галлюцинаторным помешательством, заявлял, что ночью после того, как он проснется, он начинает слышать с мельчайшими подробностями тот самый разговор окружающих лиц, который он слышал днем. Галлюцинация в этом случае достигала полной объективности, так как больному казалось, как будто бы ему кто-нибудь извне шептал этот разговор.
 В эпилепсии мне случалось неоднократно наблюдать, что галлюцинации, воспроизводящиедействительнобывшие восприятия, являются в виде особого предвестника приступа. В этих случаях каждый раз падучный приступ начинался повторным воспроизведением в форме галлюцинации воспринятого ранее слухового впечатления. Таким образом, если, например, с больным начинается приступ в то время, когда последнее достигшее до его уха слово из разговора, который он вел с окружающими лицами, было "человек", то это слово "человек" затем воспроизво-
 400
 
 дилось в виде галлюцинации много раз и такое воспроизведение продолжалось до тех пор, пока он совершенно не утрачивал сознания. В других случаях перед каждым приступом стереотипно появляется одна и та же галлюцинация, являющаяся повторением бывшего восприятия.
 У одной женщины 42 лет обнаружились обморочные припадки 2 раза. Кроме этого, никаких указаний на падучую не имеется; но у нее обнаруживаются крайне оживленные галлюцинации, которые развиваются следующим образом: больная с самого начала "задумается" и за тем подвергается видениям, а иногда и голосам. Случалось, например, что ей покажется посторонний человек, которого она принимает за действительность, крайне пугается этого, а затем как бы очнется и все проходит, причем больная помнит о всем происшедшем, но как будто виденное ею было во сне. Однажды она услыхала голос, приказывающий ей итги на чердак и, повинуясь ему, она, действительно, поднялась на чердак, где увидела рыжего большого человека, предлагавшего ей веревку. Она испугалась и очнулась. В другие разы она тоже начала подниматься на чердак, но очнулась уже тогда, когда хватилась за скобку. У той же больной нередко оживляются в форме галлюцинаций и прошлые воспоминания. Однажды, например, ей представилась вся обстановка ее собственных родов, т. е. она видела перед собой в галлюцинаторных образах всех лиц, бывших при ее родах, а также всю бывшую при этом обстановку и т. п.
 К той же категории явлений, повидимому, относятся и наблюдения, в которых галлюцинации, развивавшиеся перед приступом падучей, являлись воспроизведением сновидений, бывших с больным в предшествующую ночь. Подобные случаи, по моим наблюдениям, вообще не составляют редкости. В одном из моих случаев галлюцинации, олицетворявшие бывшие сновидения, представлялись крайне живыми и сложными. Больной, например, во сне видит себя в поле за посевом (он новобранец из крестьян), видит галок, собирающих в поле зерна, слышит их крики и т. п. И это сновидение во всей своей полноте и с точностью воспроизводится в виде галлюцинаций на следующий день перед наступлением падучнаго приступа.
 В другом случае больной, молодой человек, страдал издавна головными болями. В последнее время стали присоединяться симптомы неврастении; между прочим, он стал спать тревожно и испытывать массу сновидений, которых он по пробуждении припомнить не в состоянии. Но в течение дня, когда у него развивается головная боль, он начинает подвергаться грезам, в которых он узнает бывшие с ним сновидения. Эти грезы отличаются бессвязностью, состоят из линий, лиц и т. п. Хотя по пробуждении от сна он не может установить ни одного сновидения, но теперь он узнает сразу, что это те сновидения, которые с ним происходили в течение предшествующей ночи. Явления эти продолжаются уже в течение около года. При этом у больного с объективной стороны не было обнаружено ничего существенного.
 26 в. М. Бехтерев
 401
 
 В другом случае дело идет о больном, страдавшем органическим поражением мозга на почве бывшего lues'а. Объективно у него обнаруживается опускание левого верхнего века, то усиливающееся, то ослабевающее, по временам двоение в глазах и ограничение поля зрения. Из субъективных жалоб больного обращают на себя внимание головные боли в верхней части головы и за левым виском, которые временами достигают необычайной силы и даже однажды сопровождались рвотой.
 Гольной, между прочим, рассказывает, что достаточно ему побывать в бане при повышенной окружающей температуре, особенно если он обливается очень теплой водой, как с ним наступает состояние отупения, при котором он видит то, что ему представлялось во сне, и он начинает в настоящем смысле слова галлюцинировать. В это время он начинает суетиться и болтать, что его вообще облегчает, и он быстро приходит в себя. Во время самого видения больной заявляет, что видит то самое, что видел во сне под утро в предшествующую ночь, хотя подробности он помнит смутно, неясно.
 В вышеуказанных случаях мы имеем, таким образом, дело с настоящим галлюцинаторным воспроизведением в патологическом состоянии пережитых однажды умственных образов в виде внешнего восприятия или в виде сновидения. Прототипом этого своеобразного патологического явления, что касается по крайней мере галлюцинаторного воспроизведения бывшей действительности, на мой взгляд, может служить воспроизведение действительного восприятия в сонных грезах. Известно, что некоторые лица то, что они видят и слышат днем, переживают ночью во время сна в виде сонных грез или сновидений.
 В некоторых случаях это явление обнаруживается в поразительно резкой степени, как показывает, например, нижеследующий случай.
 Больная 68 лет, замужняя, без наследственного расположения, имеет 5 человек детей; при последней беременности получила парез обеих правых конечностей, который с течением времени еще несколько усилился. Объективное исследование показало, кроме правостороннего пареза руки и ноги, еще и легкий перез правого facialis и небольшое отклонение языка вправо, а кроме того, крайне резкое повышение сухожильных рефлексов на правой стороне.
 При расспросах выяснилось, что больная уже с детства отличается той особенностью, что во сне она переживает все заинтересовавшее ее в течение дня с совершенной точностью. Таким образом, например, побывав в опере, она каждый раз переживает во сне всю оперу от начала до конца в правильной последовательности со всеми участвующими лицами. Это до такой степени для нее представляется обычным явлением, что супруг ее, шутя, замечает, что ей очень выгодно ходить в театр, так как за одни н те же деньги она прослушивает оперу дважды. Равным образом и все, что больную сильно заинтересует или поразит в течение дня, она переживает непременно во сне. Обыкновенно спит она в таких случаях не очень спокойно и часто пробуждается, причем может рассказать все виденное во сне со всеми подробностями. В остальном сон совершенно нормален. Надо при этом заметить, что больная отличается особеи-
 402
 
 ной впечатлительностью и, например, возвращаясь поел*; оперы, она сосредоточивается на своих впечатлениях в такой степени, что раздражается, если ее отвлекают какими-либо вопросами.
 Хотя приведенный случай и представляется несколько необычайным по крайней живости переживания действительности в форме сонных грез, но известно, что подобное переживание не в столь резкой степени не составляет редкости. Во всяком случае оно может быть поставлено в известную аналогию с переживанием действительности и самих сновидений в галлюцинаторных образах. Сходство обоих явлений увеличивается еще тем, что в отдельных случаях, как это было, например, в последнем из приводимых случаев, состояние галлюцинаций сопровождалось состоянием помрачения и отупения с явлениями амнезии.
 Что же касается эпилепсии, в которой также наблюдается галлюцинаторное переживание восприятий, то в наблюдаемых мною случаях оно происходило часто в виде ауры, следовательно, в состоянии уже начинающегося приступа и потому в этих случаях галлюцинаторное переживание может быть также уподоблено сновидному состоянию с переживанием действительности во сне.
 Известно, что и в течение больших истерических приступов содержание галлюцинаций нередко составляют бывшие, пережитые ранее больными события.
 Из приведенных примеров очевидно, что "галлюцинаторные воспоминания" могут наблюдаться при разнообразных психических расстройствах, как, например, при истерии, эпилепсии, при хроническом алкоголизме, при галлюцинаторном помешательстве и даже при органическом поражении мозга.
 Без всякого сомнения такого рода галлюцинаторные переживания прошлого не лишены известного значения с точки зрения патогенеза галлюцинаций, в силу чего они и заслуживают изучения.
 26*
 
 ОБ ОТНОШЕНИИ МЕЖДУ ПСИХИЧЕСКИМИ И НЕРВНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ
 В группу психических, или душевных, болезней входят все те болезненные процессы, в которых преобладающими явлениями служат расстройства со стороны психической, resp. нервно-психической деятельности, иначе говоря, расстройства в области тех отправлений, благодаря которым устанавливается отношение личности к окружающему миру. Из этого определения нетрудно усмотреть, что психические болезни ничуть не выражаются исключительно одними только изменениями в сфере психики (resp. нейро-психики), но что они могут сопровождаться также и другими расстройствами и, между прочим, изменениями со стороны тех или других проводящих функций нервной системы. И действительно, знакомясь ближе с различными формами психических, или душевных, болезней и, в частности, с теми расстройствами, которыми они выражаются, нетрудно убедиться, что в сущности нет или почти нет ни одной психической болезни, в которой рядом с расстройствами психической сферы не обнаруживались бы те или другие нарушения со стороны проводящих функций нервной системы и органов тела, подчиненных деятельности нервной системы, хотя бы и слабо выраженные.
 Факт этот становится вполне понятным, если мы примем во внимание, что и те, и другие болезни, т. е. так называемые психические и собственно нервные, относятся к поражению одной и той же нервной системы.
 Современная медицина, вопреки недавнему прошлому, даже объединяет между собой психические и нервные болезни, так как выяснилось, что психическая деятельность находится в полной и безусловной зависимости от деятельности высших корковых центров нервной системы и их взаимных связей между собой, в то время как поражение других центров и проводников нервной системы обусловливает разнообразные нервные болезни.
 Независимо от этой анатомо-физиологической точки зрения, устанавливающей, так сказать, природную связь между психическими и нервными болезнями, имеются между теми и другими несомненное родство и в этиологическом отношении. Особенно доказательные факты в указанном отношении можно почерпнуть
 404
 
 в наследственности. Как известно, в настоящее время точно установлено, что в семьях, отягченных неблагоприятной или патологической наследственностью, мы встречаем, наряду с психическими, также и разнообразные нервные болезни.
 С другой стороны, известно, что от лиц, страдавших психическими болезнями, происходит потомство, отличающееся не только теми или другими уклонениями психической сферы, но и поражаемое нервными болезнями, особенно общими неврозами, и, наоборот, от лиц, страдавших нервными болезнями, особенно общими неврозами, обычно происходит потомство, в котором может быть отмечено то или другое количество психопатов.
 Словом, между психическими и нервными болезнями существует самое тесное родство, какое только можно себе представить в наследственном отношении.
 Равным образом и важнейшие этиологические моменты, помимо наследственности, являются общими для развития психических и нервных болезней. Возьмем для примера травму, нравственный шок, сифилис, разнообразные острые инфекции и другие отравления, а также различные самоотравления. Как известно, все эти условия способствуют в той или иной степени развитию как психических, так и нервных заболеваний. Нередко даже результатом воздействия вышеуказанных причин являются болезни, в которых психические и нервные симптомы представляются как бы смешанными между собою.
 Таковы травматические нейропсихозы, нейриты с психическими расстройствами, сифилитические поражения мозга с психическими дефектами, алкогольный ложный паралич и т. п.
 Наконец, нельзя не отметить здесь того обстоятельства, что при самых разнообразных психических болезнях при исследовании открываются те или другие нервные расстройства. Это положение справедливо не только по отношению к так называемым органическим психозам, но и к группе истерических, эпилептических, неврастенических, а также в известной мере и к группе дегенеративных и других психозов.
 С другой стороны, при многих нервных болезнях, особенно при так называемых общих неврозах, а также при разнообразных поражениях головного мозга (опухоли, размягчения, кровоизлияния, склерозы и пр.) могут быть открыты те или другие нарушения психической сферы.
 Далее родство между психическими и нервными болезнями совершенно ясно устанавливается тем фактом, что в известных случаях нервные болезни осложняются психическими расстройствами. Здесь должны быть упомянуты психозы, развивающиеся на почве табеса, гентингтоновской хореи, геморрагического энцефалита и пр. С другой стороны, имеются болезненные психические формы, в течение которых развиваются те или другие нервные поражения. Сюда относятся артериосклероти-ческие психозы, сифилитические психозы и т. п.
 405
 
 Мы знаем затем целый ряд болезненных форм, в которых психические и нервные расстройства идут рука об руку в такой степени, что трудно даже решить, куда правильнее относить эти расстройства - к нервным или психическим болезням. Сюда относятся некоторые общие или большие неврозы, как истерия, миастения и неврастения, отчасти эпилепсия, некоторые фамильные нервные болезни, сопровождающиеся слабоумием и т. п.
 Как известно, по отношгнию к истерии в последнее время, благодаря трудам Шарко, Мебиуса, Шгрюмпеля, Жане, Реймона и др., все более и более устанавливается взгляд, что несмотря на ряд симптомов, сближающих эту форму болезни с чисто нервными поражениями, она должна быть рассматриваема как психическая болезнь, не потому только, что здесь обнаруживаются чисто психические симптомы, как своеобразные особенности характера, склонность к развитию галлюцинаций, навязчивых идгй и т. п., но и потому, что целый ряд симптомов при истерии, на перзый раз кажущихся нервными, как параличи, судороги, контрактуры и пр., могут быть вызываемы и устраняемы путем так называемого психического воздействия. В самом деле, если принять во внимание факт, что все главные симптомы истерии могут быть вызваны путем простого внушения и путем внушения же устраняемы, то не имеется оснований сомневаться в психической природе этих симптомов. Но, с другой стороны, остаются еще некоторые проявления истерии, особенно со стороны растительных функций, которые трудно объяснить чисто психическим путем. Ввиду этого мы, руководясь физиолого-химическими исследованиями, склонны смотреть на истерию, как на болезнь обмена, при которой поражается вся вообще нервная система и в особенности ее психические отправления.
 С другой стороны, состояние, описываемое под названием различного рода фобий, особенно Экиролем, Фальре, Вестфалем, Крафт-Эбингом, Баллем, Тамбурини, Маньяном, мной, Пит-ром и Режи и др., в последнее время некоторыми из французских автороз, особенно Жане, Реймоном и др., выделяется из обычных форм неврастении под названием психастении. Со своей стороны в русской литературе еще в 1885 г. мною была подробно описана та же форма болезни под названием психопатии или психоневрастении Ч
 Надо при этом иметь в виду, что под формой собственно неврастении понимаются проявления раздражительной слабости и общего подавления нервной системы. При этом с психической стороны обнаруживаются элементарные симптомы, отражающие общее понижение нервной деятельности в виде быстрой психической утомляемости, внутреннего беспокойства и тоски, излиш-
 1 См. В. Бехтерев, О психопатии и отношении ее к вопросу о вменении, сообщение в обществе врачей при Казанском университете, 1885.
 406
 
 ней склонности к развитию аффектов, неустойчивостью настроения и т. п. К психастении же, resp. психоневрастении, относятся те болезненные состояния, при которых вышеуказанные физические проявления отступают на второй план и в первую голову выдвигаются совершенно специальные психические расстройства в виде различного рода навязчивых состояний, так называемых фобий и одержимости, в виде поразительного безволия, беспричинной тоски и страха, систематических тиков и т. п. В этиологическом отношении также обе болезненные формы должны быть обособляемы друг от друга, так как первый невроз развивается обыкновенно у взрослых лиц от разнообразных случайных причин физического или нравственного характера, резко ослабляющих нервную систему. При этом имеется нередко и наследственное предрасположение, но оно большей частью незначительно и скрыто, тогда как психастения развивается обыкновенно у лиц, глубоко предрасположенных, приобревших дегенерацию от рождения или по наследству, причем черты ее обнаруживаются уже в сравнительно молодом возрасте.
 Как бы то ни было, обе эти формы болезни и в особенности психоневрастения или психастения представляются не столько неврозами, сколько психозами и потому они в последнее время вполне по праву получают название психоневрозов х.
 Что касается эпилепсии, то мы должны иметь в виду, что, наряду с большими приступами, в которых обнаруживается временная полная утрата нервно-психической деятельности, следовательно, симптом, несомненно, психического характера, и вместе с тем тонические клонические судороги, представляющие симптом нервного характера, имеются обыкновенно и приступы малой или так называемой психической эпилепсии, при которой все явления протекают в так называемой психической сфере. Если мы затем примем во внимание существование особых изменений характера у эпилептиков, частое развитие психической слабости и временное появление психических расстройств в форме так называемых эпилептических психозов, то станет понятным, что мы здесь имеем дело с таким неврозом, при котором чисто нервные симптомы нередко уступают по своей силе и по значению симптомам психического характера.
 Кроме того, нельзя не принять во внимание, что настоящий психоз, как и психоневроз, сближаются между собой не только потому, что симптомокомплекстех и других представляет много общего между собой, но вместе с тем и потому, что общие психоневрозы даюг основание к развитию так называемых переходных или смешанных форм. И в самом деле, неврастения, психастения, меланхолия, ипохондрия и даже истерия в начале своего развития имеют вообще так много общего между со-
 1 См. F# R а у га о ? d, Nevroneset psychonevr Gses etc., Paris, 1907.
 407
 
 бой, что требуется нередко продолжительное наблюдение, чтобы окончательно остановиться на том или другом диагнозе.
 Если мы затем углубимся в патогенез заболеваний, известных под названием психоневрозов или больших неврозов, то должны будем иметь в виду главным образом то или другое нарушение обмена, приводящее к изменению функций нервной системы вообще и мозговой коры в особенности. По крайней мере этот взгляд, основывающийся па исследованиях обмена веществ, в последнее время приобретает все более и более прав и по отношению к так называемой генуинной эпилепсии. Равным образом имеются ясные указания и на зависимость истерии и неврастении от нарушения в обмене веществ *.
 С другой стороны, многие из психических расстройств, особенно меланхолия, мания, острая аменция и некоторые другие, также в основе своей имеют нарушение в обмене веществ, в пользу чего по крайней мере могут быть приведены многие данные.
 Итак, не может быть сомнения, что психические болезни и общие нервные, а в частности, черепномозговые болезни в пато-лого-биологическом смысле представляют собой если не одно целое, то во всяком случае трудно обособляемые друг от друга области патологии, вследствие чего они нередко и изучаются в курсе медицинских наук в одной клинике, разделенной на два отделения, из которых одно служит для психических, а другое для нервных больных.
 Переводя на практический язык все вышесказанное, можно утверждать без риска впасть в преувеличение, что нельзя претендовать на основательное изучение психических болезней без знакомства с нервными болезнями и, с другой стороны, нельзя быть хорошим невропатологом, не будучи знакомым и с психическими болезненными состояниями.
 Тем не менее практическая важность обособления психических больных от больных всех других категорий и в том числе нервных приводит к необходимости выделения психических больных как от нервных, так и от иных соматических больных. В этом отношении мы должны сказать, что хотя и невозможно во многие случаях строго научное обособление психических болезненных состояний от нервных, но в практических видах все те случаи, где изменения психической сферы обнаруживаются в течение всего болезненного состояния и где они имеют преобладающее значение, можно признавать психическими болезнями, тогда как другие поражения нервной системы, в которых психические изменения играют меньшее значение по сравнению с нервными или представляются эпизодическими в течение болезненного состояния, могут и должны быть признаваемы нервными болезнями.!
 'В. М. Бехтерев, О нарушении обмена веществ при неврасте пии, Обозрение психиатрии, 1898, стр. 527; Neurol. Zbl., 1898.
 408
 
 На том же основании и некоторые соматические заболевания, например, тифы и др., несмотря на частое обнаружение в течение болезни ясных симптомов со стороны нервно-психической сферы, не относятся к категории психических заболеваний.
 Та тесная связь, которая существует между психическими и нервными болезнями, естественно, сближает психиатрию с остальной медициной, так как нервные болезни всегда стояли в тесной связи с другими медицинскими науками. Но не в меньшей, если еще не в большей мере психиатрию сближают с остальными медицинскими науками новейшие взгляды на происхождение многих психических болезней, как на результат самоотравления организма.
 С этим вместе для огромного большинства психических заболеваний должно быть признано, что лежащее в основе их поражение мозговых функций не является первичным и самостоятельным, а обусловливается аутоинтокоикациями и действием токсических начал, поражающих весь вообще организм и в том числе нарушающих функции высших центров нервной системы и их сочетательных связей. Иначе говоря, дело не идет в этих случаях о первичном поражении собственно головного мозга, а о поражении всего организма; самые же психические болезни являются совокупностями функциональных расстройств или связанных с общими условиями жизнедеятельности организма и нарушением его отправлений в форме аутоинтоксикации того или другого рода, или связанных с влиянием общей инфекции и действием тех или других токсинов на мозг. В этих случаях изменения, происходящие в мозгу, могут быть' рассматриваемы лишь как производные основного поражения организма, имеющего свою этиологию, свое развитие, течение и даже исход в той мере, в какой на него не оказывают влияния те или другие терапевтические мероприятия.
 Если такие органы, как центральная нервная система, при этом поражаются в большей степени, чем другие части организма, то это может обусловливаться самой инфекцией или аутоинтоксикацией и избирательным ее свойством подобно другим ядам, обладающим этой особенностью, далее, - чрезвычайной нежностью самой ткани мозга, особыми функциональными и иными условиями, ставящим мозг при данных условиях в положение locus minoris resistentiae, индивидуальными особенностями данного организма,приобретаемыми по наследству и условиями прошлой жизни и т. п.
 При этом и те анатомические изменения в мозгу, которые открываются в такого рода случаях, лишь в известном числе являются непосредственными виновниками психических расстройств, чаще же они служат производными аутоинтоксикации, как и те психические расстройства, которые являются ее последствием. Дело идет в этом случае об изменении состава крови и развитии в ней химических продуктов и токсинов, которые, отравляя
 409
 
 нервную ткань, с одной стороны, вызывают в ней расстройство функциональной деятельности, а с другой, действуя в течение известного времени в виде более или менее длительных влияний, вызывают изменения мозговой ткани.
 В этих случаях последние нам не могут служить объяснением болезненных симптомов, как изменения мозговой ткани при введении в организм внешних, так называемых интеллектуальных ядов не объясняет нам тех функциональных расстройств нервно-психической сфзры, которые имя обусловливаются. Дело в том, что интоксикации, как и аутоинтоксикации могут вызывать функциональные расстройства деятельности мозговых клеток, производя временные изменения в мозговом кровообращении и данамические изменения в питании клеток мозга без стойких структурных их изменений. Если впоследствии при хронических отравлениях в клетках и обнаруживаются уже более-стойкие структурные изменения, то они являются последствием продолжительного нарушения питания и отравления клеток и, следовательно, сами по себе как явления вторичные не могут быть принимаемы за основу функциональных расстройств психической сферы.
 К этому следует добавить, что и изменения нервной ткани, производимые различными ядами, могут быть более или менее сходственными и даже одинаковыми, так как в сущности влияние ядэв не столько действует непосредственно на протоплазму клетки, сколько на условия ее питания, нарушение которых и приводит к более или менее одинаковым изменениям структуры клетки, несмотря на различие действия ядов.
 Само собой разумеется, что упомянутые структурные изменения мозговых клеток, обусловленные аутоинтоксикациями, не безразличны для нервно-психических отправлений, но мы большей частью не можем с определенностью указать их значение в общей картине заболевания, пока дело не идет о невознаградимой атрофии нервных клеток и волокон, сопровождающейся развитием слабоумия.
 Все вышеизложенное приводит нас к выводу, что корни душевных болезней, если исключить сравнительно редкие случаи психических расстройств, обусловленных травматическими повреждениями черепа, лежат не в головном мозгу, а в нарушении жизнедеятельности организма, обусловленном теми или иными внутренними дефектами или внесенными извне общими болезнетворными началами, причем от всех других болезненных состояний они отличаются лишь тем, что в результате нарушенной жизнедеятельности организма выдвигается на первый план по резкости внешних проявлений функциональное или органическое нарушение деятельности мозга, приводящее к психическим расстройствам. f|
 Только что изложенное сближает психические болезни с общимл соматическими болезнями, так как здесь, как и в обык-
 410
 
 новенных болезненных процессах, дело идет также об общих аутоинтоксикациях или интоксикациях организма, влиянию которых подвергаются по преимуществу высшие центры головного мозга, заведующие психическими отправлениями, тогда как сопутствующие им соматические расстройства оказываются крайне слабо выраженными и мало заметными.
 Из вышэизложенного очевидно, что следует совершенно отказаться от анатомического принципа в объяснении разнообразных психических расстройств, наблюдаемых при душевных болезнях. Как бы тонки ни были современные методы исследования нервной ткани мозга, они в большинстве случаев открывают нам в сущности лишь результаты действия на мозг аутоинтоксикаций и интоксикаций, которые, отравляя нервную ткань, собственно и лежат в основе психических расстройств, а не те анатомические изменения, которые являются результатом их воздействия на мэзг. Иначе говоря, основа душевных или психических болезней должна быть патолого-физиологическая, а не патологоанатомическая, причем последние если и играют роль в развитии психических расстройств, то лишь роль вторичного, а не первичного фактора. При этом, конечно, не умаляется и значение патологоанатомических изменений мозговой ткани, особенно в случаях, где как в органических психозах, они достигают крайне резкой степени своего развития и приводят к местным или разлитым разрушительным процессам, но тем не менее и в большинстве органических психозов патологоанатоми-ческие изменения мозговой ткани не составляют первичной основы патологического процесса, часто поражающего весь организм или по крайней мере коренящегося в поражении внечереп-ных органов.
 Все вышесказанное должно существенным образом влиять, с одной стороны, на клиническое исследование и распознавание душевных болезней, с другой стороны, на их терапию.
 Прежде всего необходимо отрешиться от того взгляда, что проявления психических болезней, как мы их наблюдаем в клинике, служат' выражением анатомических изменений мозга, и, следовательно, нет основания доискиваться и анатомической основы в разделении психозов, несмотря на сделанные в этом отношении попытки со стороны известных психиатров.
 Сами по себе психические расстройства или симптомы в виде психического возбуждения, угнетения и безразличия, в виде иллюзий и галлюцинаций, в виде нарушений в закреплении и оживлении следов, в виде расстройств сочетательной деятельности, ненормальных влечений и т. п. еще не говорят нам о сущности данного заболевания, как и другие симптоматические состояния из области внутренних болезней, например, водянка, желтуха, кашель и т. п., не говорят нам о сущности того болезненного процесса, который лежит в их основе. Поэтому в симптоматическом отношении в известные периоды могут представ-
 411
 
 лять внешнее сходство совершенно различные душевные болезни, а потому дль правильной оценки психического расстройства ничуть не достаточно довольствоваться только наблюдением одних симптомов душевной болезни и выдвигать их как основу для диагностики душевных болезней, как это делается многими еще и по сие время.
 Напротив того, только наблюдение всей совокупности симптомов, как психических, так и физических, та или другая смесь этих симптомов, их сочетание и течение, а равно и исследование всего организма с физической стороны и, между прочим, в отношении его наследственного и, в частности, семейного расположения, в отношении его возраста и телесного и умственного развития, в отношении присутствующих в организме отклонений или его индивидуальных особенностей, в отношении ранее перенесенных физических и психических болезней, а также бывших ранее излишеств того или иного рода или иных отягчающих моментов дают тот материал, при сопоставлении которого мы получаем возможность правильно оценивать данное психическое заболевание.
 Если при этом остается невыясненным для нас действительный источник развития болезненного психического состояния, то вэ всяком случае, приняв во внимание все вышеуказанные данные, мы характеризуем всю совокупность условий и внешних особенностей данного болезненного состояния, причем можем быть уверены, что при совпадении этих условий в другом организме и при общем сходстве внешних проявлений психоза мы встретимся с одинаковым по существу психическим заболеванием, хотя бы его внешние проявления в зависимости от тех или других случайных моментов и представляли некоторые своеобразные особенности и отличия.
 Что касается терапевтического вмешательства при психозах, то необходимо помнить, что все наши мероприятия, направленные к успокоению болезненных симптомов, к устранению бессонницы, отказа от пищи и т. п., суть лишь симптоматические средства, которые могут облегчать течение болезни, но не искоренять самую болезнь. Для последней цели необходимо все внимание направить на самую основу болезни и, где это возможно, попытаться ее устранить. Если же основа болезни остается скрытой или неустранимой, то необходимо позаботиться по крайней мере о лучшем питании и об улучшении обмена веществ находящимися в нашем распоряжении средствами, об исправном содержании желудочно-кишечного канала и т. п., чтобы дать больному организму самому лучше справиться с теми нарушениями в обмене веществ и с аутоинтоксикацией, которые лежат в основе данного психического заболевания.
 Само собой разумеется, что правильное нозологическое выяснение душевных болезней должно соответственным образом влиять и на индивидуальную и общественную профилактику
 412
 
 подобного рода психических расстройств, так как последняя возможна только с распознаванием или по крайней мере предугадыванием истинной причины заболевания.
 Равным образом и предсказание относительно дальнейшего течения и исхода душевной болезни стоит в прямой зависимости от правильного нозологического распознавания болезни, причем, однако, всякий раз должны быть приняты во внимание условия содержания и течения болезненного состояния. Дело в том, что каждая болезнь, предоставленная самой себе, должна иметь свое особое течение и исход. Те болезни, сущность которых находится во временном нарушении функций организма, состоящем в зависимости от каких-либо случайных внешних причин, обыкновенно заканчиваются по истечении известного времени полным выздоровлением и можно быть уверенным, что больному не грозит впредь новое заболевание, если, конечно, не повторятся те внешние причины, которые вызвали первоначальную болезнь; в других же случаях, где причины болезни коренятся в особых нарушениях обмена, связанных с периодически обостряющимся нарушением функционирования тех или других органов, мы имеем поразительную склонность болезни к возвратам, вследствие чего больному, освободившемуся от одного из приступов болезни, судьба грозит в будущем новыми и новыми болезненными приступами той или иной длительности.
 В других случаях болезненное состояние, имеющее в своей основе неустранимое нарушение обмена и настоящую аутоинтоксикацию, коренящуюся не в случайных внешних причинах, а во внутренних условиях организма, роковым образом затягивается на более долгое время и заканчивается более или менее глубоким слабоумием. Наконец, в известном ряде случаев мы имеем дело с такой основой болезни, которая, будучи в корне неустранимой, постепенно все более и более подтачивает умственные и физические силы больного, причем болезнь, принимая прогрессирующее течение, заканчивается не только более или менее полным психическим распадом, но и летально.
 Все эти различия в ходе и развитии душевных болезней стоят в прямой связи с истинной основой болезненного процесса и с условиями возникновения и дальнейшего развития, а не с внешними проявлениями отдельных симптомов, а потому ив профилактическом отношении должно играть большое значение распознавание истинной природы заболевания, а не внешних только проявлений болезни.
 
 О МАНИАКАЛЬНО-МЕЛАНХОЛИЧЕСКОМ ПСИХОЗЕ
 (К вопросу о соотношении между маниакальными и меланхолическими состояниями)х
 Как известно, за последний период времени старое учение о мании и меланхолии, ведущее свое начало исстари, еще со времен Гиппократа, переживает свой кризис в том смысле, что Крепелин и его школа на основании клинических наблюдений стали отвергать существование прежде принимавшихся всеми авторами непериодических форм мании и меланхолии, признавая все вообще формы мании и меланхолии за периодические, образующие вместе с так называемым циркулярным психозом, альтернирующим и двойственным психозом (folie a double forme) одну общую клиническую форму маниакально-депрессивного психоза.
 Правда, по отношению к меланхолии Крепелин первоначально был менее решительным, нежели по отношению к мании, так как до позднейшего времени в своей классификации удерживал еще так называемую инволюционную или климактерическую меланхолию как особый психоз непериодического характера, но с выходом работы Дрейфуса, нанесшей окончательный удар обособлению инволюционной меланхолии в виде самостоятельного психоза, и в этом отношении произошли изменения взглядов автора в том смысле, что все вообще формы меланхолии, как и все формы мании, должны быть признаваемы за периодические и относятся к маниакально-депрессивному психозу.
 В сущности школа Крепелина, включая его многих последователей, в числе которых нельзя не упомянуть Шпехта, Виль-манса, Дрейфуса и др., все функциональные психозы сводит к двум большим клиническим формам: к dementia praecox с ее разновидностями и к маниакально-депрессивному психозу, к которому Вильманс относит, между прочим, и случаи циклотимии (Геккера)2. Но и между этими двумя формами оказалось так много
 Ф 1 Доклад в научных собраниях клиники душевных и нервных бо-
 лезней, 1908.
 2 Как известно, Урштейн в своей монографии подвергает особенно резкой критике те основания, которые крепелиновской школой считаются достаточными для обособления dementia praecox от маниакально-депрессивного психоза.
 4К
 
 общего, что потребовалось немало усилий, чтобы провести и установить диференциально-диагностические признаки между той и другой1. При этом выяснилось, что не малое число случаев должно было войти в группу смешанных случаев маниакально депрессивного психоза, к которой, естественно, отошли многие из случаев dementia praecox с более благоприятным течением. Такому расширению понятия о маниакально-депрессивном психозе много содействовали работы Шпехта и Вильманса в 1907 г., а также исследования Дрейфуса, высказавшегося как мы видели, с решительностью против обособления так называемой инволюционной или климактерической формы меланхолии в особый психоз.
 Шпехт в своей позднейшей работе2, которая вышла уже после известной работы Дрейфуса, настойчиво доказывает, вопреки взгляду Циена, Вестфаля и Кельпина, что инволюционная или климактерическая меланхолия относится также к маниако-депрессивному психозу. Автор приходит к этому выводу на основании анализа симптомов ажитированнои меланхолии, под видом каковой обыкновенно и протекает инволюционная меланхолия. Как известно, большинство авторов наблюдаемые при этой болезни симптомы возбуждения объясняли страхом, благодаря чему Вернике даже обозначал этот психоз именем Angst-melancholie (меланхолия страха). Но автор оспаривает это мнение, признавая, что ажитация здесь является результатом присоединения маниакального элемента к меланхолической картине, смесь же того и другого состояния именно и характерна для маниакально-депрессивного психоза, тогда как периодичность того и другого стоит уже на втором плане3.

<< Пред.           стр. 11 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу