<< Пред.           стр. 12 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу

 Вышеуказанное наблюдение, ведущее нас к клиническому синтезу, имея на своей стороне многих горячих защитников4, до сих пор не остается без противников, к которым следует отнести Жолли, Циена, отчасти Вестфаля, Кельпина и целый ряд других авторов, высказывающихся частью против самого учения о маниакально-депрессивном психозе, частью только
 1 По Шпехту, даже и paranoia chronica - этот типический психоз - должен быть отнесен к маниако-депрессивному психозу, так как в нем будто бы можно найти все симптомы мании, как повышенное самочувствие, суетливое беспокойство, стремление писать и т. п., и так как, с другой стороны, существуют переходные формы между маниако-де-прессивным психозом. Нечего и говорить, что взгляды эти встречают известную оппозицию в психиатрической литературе, о чем нет надобности здесь распространяться.
 2 S р е с h t, Zschr. f. Nerv. u. Psych., 1908, № 12.
 3 Заслуживает внимания, что, по указаниям Шпехта, Гален еще в 1868 г. признавал родство меланхолии с манией и признавал маниакально-меланхолические смешанные состояния (Mischzustande), но его взгляды не получили признания со стороны современников и были вскоре забыты.
 4 Между последними должно отметить и Дени и Камю - авторов недавно появившейся монографии о маниакально-депрессивном психозе.
 415
 
 против его расширения, допускаемого в последнее вр,емя школой Крепелина.
 В числе последних исследований, относящихся к занимающему нас вопросу, нельзя не отметить работы Урштейна1, который восстает главным образом против смешанных состояний. Он находит, что виной всего этого учения о смешанных состояниях (Mischzustande) является переоценка маниакально-депрессивных /"симптомов и умаление кататонического сим-птомокомплекса.."
 Автор держится того взгляда, что маниакально-депрессивные симптомы могут наблюдаться при всевозможных психозах и тем не менее они ничуть не могут исключать этих психозов, как и dementia praecox. Так, у целого ряда больных, дошедших до состояния кататонического слабоумия, автор описывает явления, считающиеся характерными для маниакально-депрессивного психоза, причем состояние душевной пустот ы(интрапси-хического торможения) автор даже признает характерным для dementia praecox. С другой стороны, он находит, что ни периодичность, ни богатая смена возбуждения и угнетения не дают основания признавать существование особого маниакально-депрессивного психоза.
 Точно так же автор отвергает и взгляд Дрейфуса об исключении старческой меланхолии из числа особых психозов, кроме случаев, относящихся к поздним формам dementia praecox.
 Мы не будем здесь входить в подробности других многочисленных литературных разноречий по вопросу о маниако-депрес-сивном психозе, которые и до сих пор не могут считаться окончательно устраненными.
 Заметим лишь, что обширная литература поэтому вопросу, полная и до сих пор еще страстных споров, без сомнения, указывает, что развитие учения о маниакально-депрессивном психозе еще не завершило своего естественного цикла, а потому нам кажется нелишним еще раз остановиться на некоторых спорных вопросах этого учения.
 Первый вопрос, связанный с учением о маниакально-депрессивном психозе, который возбуждал много споров, это - вопрос об отсутствии непериодических форм мании и меланхолии, до сих пор не может считаться окончательно решенным особенно для меланхолии.
 Бесспорно, что периодические формы меланхолии и мании встречаются значительно чаще, нежели непериодические, но все же последние, повидимому, не могут быть исключаемы совершенно.
 Дело в том, что в некоторых случаях и мания, и меланхолия, развиваясь впервые в инволюционном периоде или даже в мо-
 1 U r s t e i ?, Die Dementia praecox und ihre Stellung zum manisch-dcpressiven Irresein, 1909.
 416
 
 лодом возрасте, не обнаруживают никакой склонности к повторным возвратам и случается, что больной, заболев однажды меланхолической формой, доживает до глубокой старости, не обнаружив никаких признаков возобновления психоза в последующей жизни.
 В других случаях впервые психоз в форме меланхолии или мании обнаруживается в молодом возрасте и затем не возобновляется вовсе в течение всей последующей жизни или же если и возобновляется, то иногда лишь в другом критическом возрасте, например, в инволюционном периоде, во время климактерия, следовательно, спустя 20-30 лет после первого заболевания, причем психоз остается иногда неизлеченным, а если протекает благоприятно, то после этого может уже не возобновиться совершенно.
 В таких случаях может ли быть речь о периодичности психоза в настоящем смысле слова и неуместно ли было бы говорить лишь об известном предрасположении к развитию психоза рецидивированию его, а не о периодическом психозе.
 Очевидно, что, не прибегая к натяжкам, трудно говорить в этих случаях о периодическом психозе по самому существу, так как в противном случае понятие периодичности утрачивает всякое ограничение.
 Действительно, были даже попытки утверждать для тех случаев, когда психоз развился однажды и не возобновлялся в течение всей дальнейшей жизни человека, что в данном случае периодичность его была пресечена смертью, что, если бы не наступила смерть, психоз наверно бы возобновился. Но такие утверждения, во-первых, без греха против логики можно применить и к другим излечимым психозам, во-вторых, эти утверждения совершенно не считаются с возможностью настолько прочного улучшения в деятельности нервно-психических функций организма после однажды перенесенного психоза, что для возобновления того же психоза уже не имеется благоприятной почвы.
 Мы не будем здесь останавливаться на клинических проявлениях периодических психозов, которые, как известно, отличаются нередко некоторыми особенностями, дающими возможность отличать эти психозы от непериодических психозов.
 Сюда относятся такие особенности клинического течения периодических психозов, как возникновение отдельных приступов болезни без особых внешних поводов, сходство отдельных приступов в развитии и течении, повторность приступов через более или менее правильные промежутки времени, быстрое начало и быстрое обрывание приступов, относительная краткость отдельных приступов, существование коротких просветлений в течение приступов и неполнота нервно-психического здоровья в промежутках между приступами периодических форм и, нако-
 27 В. М. Бехтерев
 417
 
 нец, существование абортивных кратковременных приступов, психоза в течение так называемых светлых промежутков и т. п.
 Дело в том, что эти признаки, как упомянуто, дающие возможность в известных случаях клинически различать периодические психические расстройства от непериодических, сами по себе, по утверждению некоторых авторов, не могут считаться настолько постоянными, чтобы могли руководить нас везде и всюду в распознавании периодических психозов.
 Таким образом, и этот признак, который мог бы нас руководить в решении вопроса о периодичности мании и меланхолии, отпадает. Но если с новым учением совершенно стираются те основные признаки, по которым ранее обособлялись периодические психозы от непериодических (повторность и клинические особенности), то не подлежит сомнению, что новое учение не внесло в науку и убедительных данных в пользу всегдашней периодичности мании и особенно меланхолии.
 Как известно, и ряд статистических исследований, предпринятых различными авторами, между которыми мы упомянем работы Майзера, Шотта, Липшица, Келышна, Сэза, Суханова и Ганнушкина, Ламбропци, Гинриксена, Кауппа, Пейксото, Пераццоло, Гуччи, Рама, Уокера и др., не решает этого вопроса в положительном смысле.
 Напротив того, в вышеуказанных статистических работах отмечается с постоянством тот или другой, во всяком случае не малый процент однократных заболеваний манией и меланхолией.
 Отсюда, казалось бы, можно было сделать вывод, что не всегда маниакальные и меланхолические формы протекают периодически, что имеются и непериодические формы тех же психозов. При этом, однако, несомненно, что как меланхолия, так и мания в значительном числе случаев развивается у лиц, носящих в своем организме известное предрасположение к повторному заболеванию.
 Признав этот факт, мы не имеем в то же время никаких оснований делать различия по существу между периодическими и непериодическими формами меланхолии и мании.
 Как известно, многие авторы в своих классификациях душевных болезней периодические психозы выделяли от обыкновенных в особую группу, основываясь, очевидно, на существенных различиях между теми и другими в смысле этиологии, развития, течения и предсказания.
 Эта точка зрения мне казалась всегда ошибочной, в силу чего в классификации душевных болезней, вышедшей еще в 1887 г., периодические формы мании и меланхолии были отнесены мною к той же группе, в которой помещены и обыкновенные психозы г.
 1 С тех пор, как вышла вышеуказанная моя брошюра о классификации душевных болезней, психиатрия сделала такие успехи, что, само
 418
 
 Это объединение периодических и непериодических психозов в одной группе имеет в виду то предположение, что в основе и тех, и других психозов лежит одно и то же болезнетворное начало с тем лишь различием, что при периодическом психозе" оно присутствует непрерывно в организме, причем его действие -затихает лишь временно и затем вспыхивает вновь, тогда как-при непериодическом психозе основное болезненное начало-обнаружило при известных условиях свое действие на организм, но затем происшедшее расстройство компенсировалось-в такой мере, что оно уже не в состоянии проявлять своего-действия по крайней мере до тех пор, пока не наступят какие-либо сильные внешние влияния, которые могут вновь вывести организм из равновесия.
 Ясно, что если в периодических и непериодических психозах мы вынуждены признавать однородное болезнетворное начало-с тем лишь различием, что в одних случаях оно не исчезает бесследно из организма, а вновь заявляет о себе в известные периоды времени, тогда как в других случаях оно возникает в организме лишь временно при известных условиях и затем компенсируется более или менее окончательно, то не может быть различия между теми и другими психозами по существу, а дело идет лишь о различии в смысле более стойкого и менее стойкого расположения к болезненным проявлениям.
 Таким образом, хотя и не исключается нами существование непериодических форм меланхолии и мании, но мы высказываемся в смысле объединения периодических и непериодических форм мании и меланхолии, не придавая вопросу о периодичности того значения, которое ему часто приписывается авторами.
 С другой стороны, как известно, благодаря учению Крепе-лина ныне устанавливается объединение меланхолических и маниакальных форм между собой. Уже и прежде, как известно, меланхолия и мания вмещались обыкновенно в одну группу острых психозов или психоневрозов по Крафт-Эбингу, но Кре-пелин объединил прежние состояния меланхолии и мании, рассматривавшиеся, как самостоятельные формы, в одно целое вместе с циркулярными психозами под общим названием маниакально-депрессивного психоза.
 собой разумеется, эта классификация не может уже удовлетворять и моим взглядам. В частности, I и II группы психозов, на мой взгляд, могли'бы быть соединены в одну группу под названием "простые психозы", delirium ncutum как инфекционную болезнь, патологическая анатомия которой ныне изучена много лучше прежнего, должно отнести к органическим психозам. Кататония и гебефрения должны быть объединены под общим; наименованием dementia praecox и помещены в психозах вырождения" круговое помешательство должно быть объединено с манией и меланхолией под общим названием маниакально-меланхолического психоза и должно помещаться в первой группе вместе со своими исходными состояниями. О других изменениях, которые мы считали бы необходимым ввести в нашу классификацию, мы здесь распространяться не будем, имея, в виду сказать об этом в другом месте.
 27*
 419
 
 Основанием для этого, кроме отрицания непериодических форм мании и меланхолии, послужило существование переходных форм между манией и меланхолией. Хотя на первый взгляд и кажется, что меланхолия и мания представляют противоположности друг другу, но в действительности между теми и другими имеются переходные состояния, известные под названием смешанных форм.
 К этим смешанным формам относится, между прочим, известная уже издавна "гневная мания", где, наряду с ускорением . ассоциаций и двигательным возбуждением, имеется не столько веселое расположение, сколько раздражительность, гневливость и недовольство окружающим. К таким же смешанным формам относится так называемая депрессивная мания, где имеется двигательное возбуждение и где одновременно имеется отрицательное колебание чувственного тона, причем поражает бедность и однообразие ассоциаций. Далее, сюда же относится так называемая "непродуктивная мания", т. е. мания, не сопровождающаяся быстрой сменой ассоциаций, где, по Кре-пелину, дело идет даже о замедленном восприятии и образовании сложных концепций. В этих формах можно видеть как бы сближение мании с меланхолией. Но имеются и другие смешанные формы, которые сближают меланхолию с манией. К ним относится, по Крепелину, "маниакальный ступор", т. е. состояние, когда при оцепенелости у больных обнаруживается улыбка или ирония. Сюда же относится "депрессивное состояние с ускорением в течении идей", когда у больных при дурном настроении происходит такой наплыв мыслей, что больные по их заявлению не могут ими управлять, причем здесь наплыв мыслей не может лишь выражаться внешним образом, вследствие задержки в речевом аппарате. Кроме этих форм, Крепелин рассматривает еще смешанную форму,, которую он называет "маниакальной задержкой" и при которой, наряду с хорошим настроением и облегченным ходом ассоциаций, имеется психомоторная задержка. Дело идет здесь, следовательно, о маниакальном состоянии без двигательного возбуждения.
 Эти смешанные состояния признаются как промежуточные или переходные формы между меланхолией и манией, благодаря "чему та и другая как бы связываются между собой множеством переходных форм. К этим промежуточным формам можно было ¦бы присоединить еще состояние, известное под названием так называемой "активной меланхолии", где имеется резкое угнетенное состояние и одновременно двигательное возбуждение и, ¦с другой стороны, всем известный raptus melancholicus, являющийся примером аффекта, при котором совмещается отрицательный тон с резким двигательным возбуждением. Но возникает вопрос, имеют ли эти смешанные состояния на самом деле то значение, которое им приписывает школа Крепелина.
 Выше мы видели, что Шпехт в вопросе о маниакально-депрес-
 420
 
 сивном психозе существование смешанных состояний выдвигает даже на первый план, периодичность же ставит на втором плане и тем самым считает возможным отпарировать возражения, опирающиеся на существование непериодических форм меланхолии и мании.
 Таким образом, очевидно, что эти смешанные состояния играют особо видную роль в объединении мании и меланхолии в одну клиническую форму под названием маниакально-депрессивного психоза.
 Однако что могут доказывать переходные формы в таком частном вопросе, как вопрос о родстве между меланхолией и манией.
 Дело в том, что переходные, resp. смешанные, формы имеются везде и всюду, так как природа вообще не делает скачков. Какой бы психоз мы вообще не взяли, мы всегда найдем множество переходных форм между ним и другими психозами.
 Не подлежит сомнению, что имеются переходные формы даже между меланхолическим психозом и параноей, что уже' и привело некоторых последователей нового учения к отрицанию самостоятельности столь типического психоза, как хроническая параноя. Нетрудно затем указать и переходные формы между тем же маниакально-депрессивным психозом и dementia praecox, чему свидетельством служат те затруднения в диагнозе, с которыми мы иногда в этих случаях встречаемся. Равным образом нетрудно указать на переходные формы между amentia Meynertia и галлюцинаторной формой dementia praecox, между сифилитическим психозом и dementia paralytica, между эпилепсией и истерией и пр. Да и может ли быть иначе, если дело идет в этих случаях собственно о реакциях больного организма на болезнетворные начала, а не о различии этих самых начал. Таким образом, развивая далее учение о переходных или смешанных формах, мы могли бы установить известное родство' даже между далеко отстоящими друг от друга болезненными формами.
 По изложенным основаниям мы не считаем в какой-либо мере особенно убедительным доказательством существование смешанных или переходных маниакально-меланхолических состояний в пользу признания маниакально-депрессивного психоза. Гораздо большее значение, по нашему мнению, имеют другие клинические данные и факты, которые не оставляют сомнения в близком соотношении маниакального и меланхолического состояния.
 Одно из существенных данных, говорящих в пользу вышеуказанного соотношения, мы видим в клинически часто констатируемом переходе или превращении состояний угнетения в состояние возбуждения и, наоборот, даже при непериодическом течении болезненного состояния с характером мании или меланхолии. Так, уже давно известно, что маниакальный психоз
 42 г
 
 начинается почти обычно стадией угнетения, которое может быть более или менее резко выраженным и которое может быть различной длительности.
 В отдельных случаях стадия угнетения может затягиваться на более или менее продолжительное время, а иногда, как я мог наблюдать в отдельных случаях, период угнетения даже затягивался на несколько месяцев. В этом случае собственно психоз протекал в форме двух фаз - меланхолической и#мани-акальной, причем и та, и другая фаза продолжались в течение нескольких месяцев, после чего психоз проходил окончательно, не обнаруживая тенденции к возобновлению приступов, как это наблюдается в случаях folie a double forme. Дело шло, таким образом, о двойственном психозе непериодического характера, в котором фаза меланхолическая сменялась маниакальной фазой.
 В других случаях, как известно, вслед за маниакальной фазой психоза следует фаза угнетения или утомления, как называли ее прежде. В этом случае вслед за прекращением маниакального состояния больной не сразу переходил в нормальное состояние, а перед выздоровлением обнаруживался более или менее длительный период угнетения, пока больной окончательно не переходил в выздоровление. И здесь должно отметить случаи, в которых вслед за маниакальными приступами следовал продолжительный приступ меланхолического угнетения, за которым уже наступало окончательное выздоровление, хотя опять-таки дело шло о психозе, не сопровождающемся повторением приступов, состоящих из двух фаз, как это мы имеем в случаях folie a double forme. С другой стороны, в отдельных случаях и после тяжелых меланхолических состояний перед окончательным выздоровлением больных наблюдается иногда очень ясно выраженная стадия маниакального оживления, степень и продолжительность которой представляются в отдельных случаях не одинаковыми.
 Далее, в случаях повторного развития приступов мании, т. е. при несомненно периодической мании мы встречаемся иногда со случаями, где в промежутках между приступами мании может оказаться приступ меланхолического состояния и, наоборот, в случаях повторного развития приступов меланхолии, resp. при несомненно периодической меланхолии между приступами с меланхолическим угнетением в тот или другой период времени, может оказаться приступ мании. Наконец, чередующийся психоз (folie alterne typique), двойственный периодический психоз (folie a double forme) и круговой психоз (folie cir-cularie) снова представляют собой периодическую смену маниакального и меланхолического состояния, но в уже более явной и для всех очевидной форме.
 И в этих формах можно почерпнуть многое достойное внимания для выяснения близкого родства между меланхолическими и маниакальными состояниями. Так, останавливаясь прежде
 4,22
 
 всего на чередующемся (folie alterne) и двойственном психозе (folie a double forme), необходимо иметь в виду, что далеко не всегда дело обстоит с приступами столь правильно, как это обыкновенно принято думать. В случаях folie alterne typique возможны случаи, когда правильная смена приступов возбуждения и приступов угнетения со' свободными между ними промежутками нарушается благодаря тому, что иногда следуют один за другим два приступа возбуждения или два приступа угнетения, разделяемые свободными промежутками, после чего снова устанавливается правильное чередование приступов угнетения и возбуждения.
 Далее, при двойственном психозе (folie a double forme) мы встречаем прежде всего чередование приступов в таком виде, что первоначально наступает маниакальное состояние, за которым следует период угнетения и затем свободный промежуток времени, в других же случаях дело происходит как раз наоборот, иначе говоря, приступ начинается меланхолическим состоянием и сменяется затем маниакальным, после чего уже наступает свободный промежуток времени. Нам всем известно, что в развитии приступов этого психоза наблюдаются те или другие неправильности. Так возможно, что вслед за приступом возбуждения и угнетения может последовать непосредственно вновь приступ возбуждения и затем уже наступает светлый промежуток или, наоборот, дело начинается иногда периодом угнетения, за которым следует период возбуждения, а за последним вновь непосредственно следует угнетение, сменяющееся светлым промежутком. Иногда же в промежутках между двойными приступами следует одиночный сильно затянувшийся приступ возбуждения или же одиночный приступ угнетения.
 Нечего говорить, что ни длительность отдельных периодов возбуждения и угнетения, ни длительность светлых промежутков между приступами также большей частью не отличаются большой правильностью.
 Заслуживает также внимания Факт, что как в двойном психозе, так и в циркулярном пс^'озе обыкновенно чем резче бывает маниакальный приступ, тем глубже и психическое угнетение в последующем периоде и наоборот.
 С другой стороны, известно также, что чем более значительна степень возбуждения и угнетения в отдельных приступах, тем они бывают в общем короче и, наоборот, чем менее они бывают выражены, тем они бывают более длительными.
 Наконец, не лишена известного значения и быстрота смены одного состояния другим, которая происходит иногда в течение не более нескольких часов.
 Все это такие клинические факты, которые гораздо более, нежели так называемые смешанные состояния, с нашей точки зрения, далеко не заслуживающие того внимания, которое им уделяют позднейшие авторы, доказывают как клиниче-
 423
 
 ское, так и генетическое родство между собой и последнее даже больше, нежели первое.
 Выше уже была речь о том, что в вопросе об этом родстве не имеет существенного значения и признание или непризнание непериодических форм мании и меланхолии.
 Ввиду вышеприведенных фактов не остается сомнения в том, что как для непериодических и периодических форм мании, так и для непериодических и периодических форм меланхолии должно быть принято одно болезнетворное начало с тем лишь различием, что в случаях непериодического течения психоза условия для проявления действия болезнетворного начала развиваются под влиянием того или иного случайного толчка, тогда как в случаях периодической мании и меланхолии в организме имеются условия для периодического возобновления действия того же болезнетворного начала, с другой стороны, и для сменяющихся состояний мании и меланхолии, как круговой психоз и его разновидности, а следовательно, и вообще для мании и меланхолии должно быть признано одно болезнетворное начало. Иначе, т. е. становясь на точку зрения двух болезнетворных начал, одного для мании и другого для меланхолии, нельзя понять, вследствие каких условий в организме происходит своеобразная игра двух болезнетворных начал, из которых одно в известных случаях не только сменяет другое, но и сообразуется с первым по силе действия и даже по продолжительности действия и притом сменяет часто непосредственно, так что одно болезненное состояние переходит в другое иногда в течение нескольких часов, а иногда и того менее. Напротив того, приняв и для маниакальных, и для меланхолических приступов одно и то же болезнетворное начало в организме, смену одного состояния другим, мы можем поставить в зависимость от степени действия болезнетворного начала.
 Мы знаем, что действие всякого яда на нервную систему сводится к ее возбуждению и затем к последовательному развитию угнетения и паралича, но период возбуждения может оказаться слишком коротким и потому кажется иногда, как будто яд сразу приводит к развитию паралича, тогда как и в этих случаях дело СЕОДИТСЯ К тому, что яд первоначально действует возбуждающим образом, а затем угнетающим. При этом современная наука не оставляет сомнения в том, что и возбуждение, и угнетение зависят в сущности от дозы ядовитого вещества: при малой дозе и сильный яд, обычно приводящий к угнетению и параличу, может приводить к возбуждению и даже действие его будет ограничено одним возбуждающим влиянием; наоборот, зараз введенная большая доза ядовитого вещества может привести почти сразу к развитию паралича. Приняв эти факты ЕО внимание, мы будем иметь полную возможность вполне удовлетворительно объяснить соотношение между меланхолией и манией, допустив гипотезу самоотравле-
 4.'М
 
 ния организма при этих болезненных состояниях, в пользу чего, мне кажется, в настоящее время имеется более чем достаточное число фактов.
 В этом отношении уже кое-что дают нам физиолого-химиче-ские исследования. Так, известно, что при маниако-депрессивных состояниях находят как обычное явление увеличенное количество индоксила в моче. Люис К. Брюс х признает, что имеется связь между избытком индоксила в моче и состоянием депрессии и что индоксил является главным этиологическим моментом душевных заболеваний.
 Надо, впрочем, заметить, что при исследованиях самого же-Брюса в 4 случаях меланхолии не было найдено увеличения индоксила в моче. Также и Кэвиет2 особенно часто находил увеличение индоксила в маниако-депрессивных состояниях, где, по наблюдениям автора, имеется настоящий параллелизм между развитием приступа и колебаниями индоксила. Следует иметь в виду, что индоксил открывается и в стадии угнетения, и в стадии возбуждения с тем лишь различием, что в депрессивной стадии его больше, чем в стадии возбуждения.
 Само собой разумеется, что известная часть индоксила при этом может объясняться застоями в кишечнике, обусловливаясь происходящим в нем гниением вместе с развитием микроорганизмов, так как этот способ происхождения индоксила уже доказан и экспериментальным путем.
 Так именно и смотрят на происхождение индоксила некоторые из авторов. По Пардо, увеличение индоксила доказывает только наличность бактерий, что зависит от кишечных застоев и функциональной недостаточности кишечника. Его собственные наблюдения, произведенные на 118 душевнобольных, показывают, что увеличенное количество индоксила в моче может быть поставлено в связь главным образом с известными стадиями в развитии душевного расстройства. При этом уменьшение индоксила совпадало с улучшением душевного расстройства; с другой стороны, при устранении антисептическими приемами индоксилурии происходило и улучшение психического расстройства; в случае же, если антисептика не оказывала влияния, не изменялось и психическое расстройство. Но такое объяснение увеличенного количества индоксила может иметь значение главным образом для депрессивной стадии психоза, в которой обычны кишечные застои; но ничего такого обычно не наблюдается в маниакальной стадии, а между тем при этом все же открывается увеличенное количество индоксила.
 Заслуживает также внимания факт, что и своевременное очищение кишечника в депрессивной стадии не устраняет совершенно индоксила.
 1 Bruce Lewis С, The clinical significance of indoxyl in the urine, The Journ. of ment. science, 1906, v. LII, № 218.
 2 С a v i a t, Ar.icr. journ. of insanity, 1907.
 425-
 
 Это наводит на предположение, что увеличение индоксила 'при маниакально депрессивном психозе может иметь и другое происхождение, представляясь результатом нарушенного обмена веществ 1.
 Известно, что белок в организме под влиянием протеоли-тических энзим расщепляется на ряд соединений, в числе которых, между прочим, имеется и триптофан (протеинохромоген), образующийся и при гниении белковых тел. При восстановлении триптофана в свою очередь распадается на а-амидо-про-теиновую кислоту и индол; последний же, окисляясь в организме, дает индоксил, который, будучи неустойчивым телом, дает при .дальнейшем окислении два изомерных вещества - индиготин и индирубин, а при большей степени окисления - изатин.
 В организме индоксил связывается частью серной кислотой, частью гликуроновой и служит к образованию индоксил-серной кислоты и индоксил-гликуроновой2, но последняя, повидимому, образуется лишь вместе с чрезмерным образованием в организме индоксила, когда для его связывания серной кислоты оказывается уже недостаточно. Обе кислоты и появляются в моче, в которой путем прибавления крепкой кислоты они выделяют индоксил, превращающийся затем путем окисления (с помощью хлора, полуторахлористого железа и пр.) в гелиндиготин, а последний, благодаря своей неустойчивости, легко переходит в синий индиготин или красный индирубин, при избытке же окисления получается бесцветный изатин (Майяр).
 Из вышеизложенного ясно, что индоксил может быть не только результатом гниения в кишечнике или гнойных процессов в организме, но что он может быть и результатом неправильного обмена веществ.
 В пользу этого говорят, между прочим, и наблюдения Клеч-ковского и Блюменталя, которые доказывают увеличение индо-ксилурии при раздражении спинного мозга и его нервов и при сахарном уколе в продолговатый мозг. Поэтому естественно, что у душевнобольных индоксилурия может быть тканевого происхождения.
 В пользу того же говорят также и исследования М. Кауфмана3 над эпилептиками, который наблюдал увеличение индоксила в моче перед припадком, после же припадка количество его уменьшалось. Тот же автор в двух случаях прогрессивного паралича констатировал, что, несмотря на голодание и тщательную промывку кишечника, количество индоксила в моче оставалось без изменения.
 Можно предположить, таким образом, что при нарушении ¦обмена веществ в самих тканях образуется триптофан, который и
 1 Словцо в, Русский врач, 1907, № 7.
 2 Schmiedeberg, Arch. f. exper. Path. u. Pharm., 14.
 3 M. К a u f m a ? ?, Beitrage z. Pathologie d. Stoffwechsels bei Psv--chosen, 1908, Bd. 1.
 42G
 
 окисляется затем в индоксил. Есть возможность и клиническими методами выяснить происхождение индикана.
 Так, при индоксилурии кишечного характера обнаруживается зависимость его от количества принимаемой пищи, увеличение при приеме щелочей, уменьшение при молочнокислой диэте и при .назначениях антисептических и mag. bismuthi.
 При индоксилурии гнойного и тканевого происхождения ни приемы пищи, ни введение mag. bismuthi не изменяют его содержания в моче; но зато при тканевой индоксилурии поглощение щелочей уменьшает выделение индоксила, тогда как при гное индоксилурия не уменьшается вместе с введением щелочей.
 Таким образом, и по отношению к вопросу о происхождении индоксила при маниакально-депрессивном психозе могут быть сделаны соответствующие разъяснения.
 Действительно Зейге1 наблюдал увеличение индоксила при ¦маниакально-депрессивном психозе, особенно значительное в периоды депрессии, несмотря на тщательное опорожнение кишечника с помощью карлсбадских .препаратов, вследствие чего ин-диканурию в этом случае автор относит к влиянию центральной нервной системы.
 Позднее тот же автор2 на двух меланхоликах и трех больных циркулярным психозом также наблюдал большое количество индикана; при антисептическом содержании кишечника количество индикана достигало 0,5, с выздоровлением же оно падало резко..
 В этом отношении заслуживает также внимания недавно произведенные у нас исследования д-ра Оморокова над определением количества индоксила у душевнобольных с целью выяснить, с одной стороны, связь индоксилурии с психическим состоянием, с другой - происхождение индоксилурии при психозах. Определение производилось по методу Валовского3, в котором показателем количеств индоксила являются цифры хлора, потребленного при окислении всего мочевого индоксила, причем случаи с потратой хлора большей 0,16 должны считаться повышенным содержанием индоксила. Другим методом для определения количеств индоксила служил метод Ванг-Баума, который исключительно затем и применялся. Исследования произведены над 21 больным, из которых 7 с маниако-депрессивным психозом, один случай старческой меланхолии, 2 с amentia, 4 с dementia ргаесох и 7 с прогрессивным параличом.
 При этом оказалось, что в случаях dementia ргаесох увеличения индоксила не имелось. Также у двух аментиков не было
 1 М. S e i g e, Periodische Indicanurie bei zirkularer Psychose, Mo-natcshr. f. Psych, u. Neurol., Bd. XXIV, Hft. 2.
 2 Bericht v. d. Jahresamml. d. Vereins f. Psych., Monatschr. f. Psych., Bd. XXV, Hft. 6.
 3 Соболев, Диссертация, СПБ, 1907; Тер-Григорианц, СПБ, }907.
 427
 
 особенно характерных изменений в отношении выделения индоксила. Напротив того, в 7 случаях прогрессивного паралича было постоянное увеличение индоксила, причем молочнокислая диэта, каломель и висмут понижали здесь количество индоксила до минимума, что доказывает кишечное его происхождение. В других 8 случаях прогрессивного паралича, исследованных время от времени, повышения индоксила не обнаружено.
 Напротив того, маниакально-депрессивные состояния дали особенно интересные данные. Во всех 8 случаях обнаружено большое количество индоксила в моче, при этом в некоторых случаях этой формы повышенное количество индоксила, несомненно, тканевого происхождения, так как не уменьшалось ни от молочнокислой пиэты, ни от кломеля и висмута.
 Таким образом, не относя происхождение маниакально-меланхолического психоза на счет увеличенного образования индоксила, необходимо признать, что у этих больных дело идет об аутоинтоксикационных процессах с таким изменением обмена, при котором белок распадается на ряд межуточных веществ, которые и способствуют повышению индоксила. Должно иметь в виду, что повышенные количества индоксила в организме сопутствуют ослаблению процессов окисления в организме, как показывают в случаях автора коэфициенты Робина.
 Таким образом, эти данные не оставляют сомнения в том, что в организме больных с маниакально-меланхолическим психозом имеются нарушения обмена, зависящие от аутоинтоксикации, не объясняемой одной задержкой отправления кишечника, причем эта аутоинтоксикация, очевидно, сильнее выражена в депрессивной стадии, нежели в маниакальной.
 В согласии с вышеизложенным стоят и исследования над газообменом, которые также доказывают понижение окислительных процессов при маниакально-меланхолическом психозе. Исследования, которые в этом отношении производились у нас д-ром Омороковым с аппаратом Гепперта и Цунца, показали, что задержка газообмена обнаруживается как в депрессивной стадии, так и в стадии возбуждения, причем понижение окислительных процессов происходит значительно резче, нежели в стадии возбуждения х.
 Таким образом, становясь на точку зрения самоотравления организма как основы маниакально-депрессивного психозами руководясь вышеприведенными данными, необходимо прийти к выводу, что сущность самоотравления при этом психозе, с одной стороны, не обусловливается состоянием кишечника и, с другой стороны, представляется одной и той же как в меланхолической, или депрессивной, так и в маниакальной, или экзальтационной, стадии.
 1 Омороков, Диссертация, СПБ, 1909.
 42S
 
 Но в меланхолической стадии самоотравление достигает большей степени, нежели в маниакальной. Таким образом, рассматривая две стадии маниакально-меланхолического психоза, маниакальную и меланхолическую, мы признаем для них одинаковый по сущности патогенез, состоящий в специфическом самоотравлении организма, но в маниакальной стадии, которая состоит в возбуждении функций мозговых центров, степень отравления меньше, в меланхолической же стадии, состоящей в угнетении функций нервной системы, степень отравления оказывается более значительной.
 Само собой разумеется, что гипотеза самоотравления ничуть не исключает вазомоторной теории по отношению к этим психическим состояниям, которую проповедывал еще Мейнерт и которая в последнее время также развивается некоторыми из авторов, например, Таблитцером. Напротив того, следует допустить, что вступление в круг кровообращения вредоносного или ядовитого вещества, действующего в больном организме на сосу-додвигательную систему, и может обусловить 'в одних случаях спазм артериальных сосудов тела, в том числе и мозговых, в других случаях, наоборот, расширение артериальных сосудов.
 Такая вазомоторная теория, которую принимаем и мы для объяснения патологических состояний угнетения и возбуждения, по нашему мнению, может вполне удовлетворительно объяснить как тесное клиническое соотношение маланхолии и мании, так и быструю смену в известных случаях одного состояния другим, а также известное соотношение в степени и глубине маниакальных и меланхолических приступов при двойственном (folie a double forme) и циркулярном психозах.
 Если, таким образом, представляется возможным установить патогенетическое родство между манией и меланхолией, объясняющее нам и тесное клиническое соотношение между обоими состояниями, то отсюда очевидно, что оба эти состояния, несмотря на кажущееся внешнее различие и до известной степени даже ¦противоположность явлений, должны быть обобщаемы под одним общим наименованием маниакально-меланхолического психоза.
 С этим вместе различаемые ранее формы меланхолии простой и периодической, мании простой и периодической, кругового психоза, двойственного и чередующегося психоза могут быть рассматриваемы как разновидности одной общей клинической ¦формы - маниакально-меланхолического психоза.
 С вышеизложенной точки зрения становится совершенно излишним спор о том, могут ли встречаться мания или меланхолия не периодически. Отчего, спрашивается, не могут, если в одних случаях условия для самоотравления организма развились лишь под влиянием каких-либо случайных причин, затем более уже не повторяющихся, тогда как в других случаях в самом организме лежат условия для возобновления вышеуказанных условий,
 429
 
 приводящих к развитию самоотравления, причем в зависимости от его степени мы имеем или маниакальный, или меланхолический приступ с тем, что в обоих случаях обратная стадия протекает лишь в крайне умеренной степени и кратковременно. Там жег. где самоотравление возобновляется время от времени, проявляясь по силе в виде двух степеней, мы имеем двойственный психоз. Наконец, в третьих случаях мы имеем условия для постоянного самоотравления, которое колеблется лишь. в степени, давая основу для так называемого циркулярного или кругового психоза.
 Очевидно, что сущность вопроса заключается не в признании или отрицании непереодических форм меланхолии и мании, а: в том, что хотя бы меланхолические и маниакальные состояния встречались на расстоянии большого периода времени или встречались совершенно изолированно, не возобновляясь второй раз в течение жизни, тем не менее они имеют между собой внутреннее родство в смысле одного и того же патогенеза, какое только, можно себе представить. Поэтому все болезненные состояния, будут ли они представлять собой простую меланхолию и манию или периодические формы того и другого состояния, или, наконец:, так называемый круговой или двойственный психоз, должны быть отнесены к одной и той же болезненной форме как отдельные ее разновидности, причем в силу этого общая болезненная форма должна получить одно общее наименование маниакально-меланхолического психоза вместо не совсем правильного названия маниакально-депрессивного психоза.
 
 О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ЗНАЧЕНИИ
 ВОСПИТАНИЯ СОЧЕТАТЕЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ
 ПРИ ИСТЕРИЧЕСКИХ АНЕСТЕЗИЯХ
 И ПАРАЛИЧАХ
 Многократные попытки исследования кожных рефлексов, уколами у истеричных нередко приводят к тому, что анестезия, бывшая в начале исследования ясно выраженной, начинает постепенно ослабевать, первоначально на месте раздражения уколами, а затем и в остальных частях пораженной области. То же наблюдается и при воспитании сочетательных двигательных рефлексов, если анестезированная область подвергается методическому электрическому раздражению для получения сочетательного двигательного рефлекса по выработанному у нас методу. Мало-помалу анестезия ослабевает и, наконец, исчезает совершенно.
 Неоднократно также случалось наблюдать, что если у больных имеется истерический паралич, то воспитание сочетательных рефлексов на парализованной конечности приводит к тому,*, что вместе с появлением сочетательного рефлекса движения в парализованных областях начинают постепенно восстанавливаться и, наконец, истерический паралич излечивается более или менее совершенно.
 Таким образом, вслед за воспитанием сочетательного двигательного рефлекса на парализованной конечности идет и восстановление тех движений, которые мы называем личными, или, как их обыкновенно называют, произвольными.
 Эти наблюдения, пока еще не очень многочисленные, дают основание полагать, что в методике воспитания сочетательных двигательных рефлексов мы имеем одно из терапевтических средств, приводящих к излечению истерических анестезий и истерических параличей.
 Обращаясь к объяснению этого факта, молено, конечно, поставить вопрос, имеется ли в данном случае внушение особого рода или же прямое растормаживание угнетенной функции. Пови-димому, следует держаться второго мнения, хотя не исключена возможность, что в этих случаях играет известную роль и вну-
 43,"
 
 ¦шение. Зо всяком случае, как бы ни решался этот вопрос, дело идет здесь о важном терапевтическом методе, быстро устраняющем болезненные расстройства.
 Ввиду того что так называемое психическое лечение анестезии и параличей у истеричных требует, вообще говоря, особых приемов, в которых играет роль в той или иной мере искусство и опытность врача, вышеуказанный терапевтический метод, с нашей точки зрения, заслуживает особого внимания, тем более, что оно не утрачивает своего значения и там, где, благодаря тем или иным условиям, обнаруживается более или менее явное противодействие как внушению, так и другим писихотерапевтическим приемам. Так как имеются наблюдения, что глухота у истеричных быстро исчезает по мере того, как у больных воспитывается сочетательный двигательный рефлекс на звуковые раздражения, то есть все основания полагать, что и другие истерические или так называемые функциональные симптомы подобного же типа, независимо от того, будут ли они встречаться у истериков или у других невротиков, должны поддаваться лечению вышеуказанным методом.
 В этих видах такого рода наблюдения должны быть продол-жены в разных направлениях, чтобы выяснить позднее значение нового терапевтического метода, что будет сделано по накоплении клинического материала.
 
 О ПСИХО-РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ г
 В то время, как рефлексология начинает пробивать себе пути в область патологии, служа к объяснению некоторых из патологических проявлений нервной системы, в числе которых мы назовем, кроме многих других, наркоманию, болезненные привычки разного рода (например, онанизм и др.), различные фобии и половые извращения, ибо эти состояния не могут быть понимаемы иначе, как в форме патологических сочетательных рефлексов 2, необходимо иметь в виду, что рефлексология открывает себе путь и в область терапии нервных болезней.
 Примером могут служить те же болезненные состояния психогенного происхождения, о которых речь была выше. Психо-реф-лекторное воздействие во всех болезненных состояниях психогенного происхождения должно преследовать две цели: с одной стороны по возможности затормозить возникший при известных условиях и упрочившийся патологический сочетательный рефлекс, а с другой стороны, привить или воспитать новый сочетательный рефлекс в соответствии с требованиями здоровой жизни.
 Для пояснения возьмем случай сексуального извращения, которое приходится лечить психо-рефлекторным методом. Применяя этот метод, мы пользуемся словом, как символом, который, благодаря упрочившемуся у всех людей сочетанию, замещает собою либо реальные внешние впечатления, либо определенные душевные состояния. Но, спрашивается, как при психо-рефлек-торном методе можно пользоваться словом, как символом?
 Прежде всего, в случаях привычек болезненного характера мы стараемся, с одной стороны, противодействовать сложившемуся путем привычки патологическому сочетательному рефлексу, воспроизводя путем слова определенные тормозящие впечатления, указывая на несоответствие патологического сочетательного рефлекса природе организма и на происходящий отсюда моральный и физический вред здоровью и упрочивая в то же время связь их с реакцией отвращения и с необходимостью в интересах здо-
 1 В. Бехтерев, Доклад в нервно-психиатрической секции Психоневрологического института, май 1915.
 2 В. Бехтерев, Доклад в нервно-психиатрической секции Психоневрологического института, 1914-1915; см. также Русский врач, 1915.
 28 В. М. Бехтерев
 433
 
 ровья полного воздержания от повторения патологического сочетательного ???-^??; с другой стороны, мы всемерно стараемся привить ор1анизму больного нормальный сочетательный рефлекс, для чего возбуждаем путем слова все реакции, поддерживающие этот сочетательный рефлекс, и заставляем больного по возможности осуществить его на деле, дабы сделать его привычным для организма сочетательным рефлексом, каким он и является в огромном большинстве случаев у нормальных людей.
 Возьмем другой пример, представляющий случай патологического страха, или так называемые фобии. Допустим, что мы имеем фобию открытых мест. Как известно, эта фобия состоит в том, что больному навязывается мысль, что на открытом месте с ним может что-либо произойти, например, сердце его не выдержит, и он не будет в состоянии перейти открытую площадь. В таком случае психо-рефлекторное воздействие должно быть направлено на то, чтобы оживить все реакции, тормозящие развитие страха при данных условиях, и, прежде всего, путем убеждения о полном здоровье организма вообще и сердца в частности, вселить больному 'уверенность относительно невозможности какого-либо неожиданного с больным происшествия во время перехода через площадь. Этим самым уже тормозится развитие того страха и волнения, которые сочетаются у такого рода больных с одним видом большой площади.
 Но помимо этого необходимо таким больным вселить уверенность относительно действительной возможности переходить, площади без всяких дурных последствий для себя и поддержать эту уверенность осуществлением спокойного перехода открытых площадей, чем упрочивается нормальный сочетательный рефлекс, свойственный всем вообще здоровым людям.
 Возьмем еще пример из области наркомании. Допустим, что мы имеем наркоманию в форме привычного пьянства. В этих случаях, опять-таки, применяя психо-рефлекторный метод, мы должны стремиться к возбуждению всевозможных психических тормозов в отношении привычного злоупотребления алкоголем, связывая с последним при посредстве слова и причиняемый вред здоровью, и нравственные последствия как для самого больного, так и для его семьи, и в то же время воспроизводя перед ним материальные последствия привычного пьянства. С другой стороны, необходимо укрепить одновременно и здоровый сочетательный рефлекс воздержания путем оживления реакций, связанных с положительной стороной воздержания, как в смысле большей трудоспособности при воздержании, так и в смысле укрепления здоровья и, наконец, в смысле нравственных и материальных выгод для больного.
 Таким образом и здесь, как и во всех других случаях, психорефлекторный метод лечения сводится,с одной стороны, к возбуждению, развитию и укреплению соответствующих тормозов патологических сочетательных рефлексов, а с другой стороны, к
 434
 
 возбуждению, развитию и укреплению нормальных сочетательных рефлексов, отвечающих интересам здоровья ор ганизмэ.
 В заключение нужно остановиться еще на одном способе психорефлекторной терапии при наркомании и вообще при привычных ненормальных склонностях. Этот способ заключается в упрочении путем сочетания привычного наркотического яда с реакцией отвращения, вызываемой вместе с его приемом искусственными физическими приемами. Таким способом я давно уже пользовался при отучении больных от курения табаку. Для этой цели мной применяется слабый раствор arg. nitrici для полоскания горла, вследствие чего не только самое курение табаку,по даже умственное воспроизведение этого курения сопутствуется возбуждением реакции отвращения от противного впечатления, вызванного раздражением табачным дымом воспаленной слизистой оболочки носоглоточного пространства.
 Естественно, что если такая реакция будет поддержана в течение продолжительного времени, то курение будет в конце концов оставлено, как акт, не только не возбуждающий привычной реакции удовлетворения, но и возбуждающий на место первой реакции отвращение.
 Далее известно, что народ пользуется для лечения хронического алкоголизма в некоторых случаях не без успеха примесью к водке рвотных веществ, возбуждающих отвращение. Этот метод, применявшийся мною в отдельных случаях, требует еще научной разработки, которая была начата между прочим в противоалкогольном Институте одним из его врачей, но была затем временно прервана по не зависящим от него обстоятельствам.
 Ясно, что и этот метод лечения алкоголизма основан на том же принципе, как и метод отучения от курения табаку с помощью полоскания горла раствором arg. nitrici, т. е. на принципе возбуждения, развития и упрочения сочетательного рефлекса отвращения и рвоты при одном виде спиртного напитка, возбуждавшего ранее сочетательный рефлекс удовлетворения.
 28*
 
 О СОЧЕТАТЕЛЬНО-РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ 1
 Вместе с развитием учения о сочетательных рефлексах, исследуемых мною в сотрудничестве с целым рядом лиц первоначально на животных, а затем с начала текущего столетия на людях, стала выясняться особая роль искусственного воспитания сочетательных рефлексов в смысле восстановления нарушенных функций нервной системы при неврозах. Как известно, сочетательный двигательный рефлекс в постановке нашей методики получается путем многократного совмещения, вызванного электрическим раздражением двигательного рефлекса с индиферент-ным (в смысле данного рефлекса) звуковым, световым и другим раздражителем, после чего тот же двигательный эффект получается и на одни звуковые, световые и другие раздражения. И вот оказалось, что этот же прием получает терапевтическое значение при анестезиях и параличах невротического происхождения. В этом отношении еще в 1918 г. в редактируемом мною "Обозрении психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии" я писал следующее: "Многократные попытки исследования уколами кожных рефлексов у истеричных нередко приводят к тому, что анестезия, бывшая в начале исследования ясно выраженной, начинает постепенно ослабевать, первоначально на месте раздражения уколами, а затем и в остальных частях пораженной области. То же наблюдается и при воспитании сочетательных двигательных рефлексов, если анестезированная область подвергается методическому раздражению с помощью электрического тока для получения с нее сочетательного двигательного рефлекса по выработанному у нас методу. Мало-помалу анестезия ослабевает и, наконец, исчезает совершенно.
 Неоднократно также случалось наблюдать, что если у больных имеется истерический паралич, то воспитание сочетательных рефлексов на парализованной конечности приводит к тому, что вместе с появлением сочетательного рефлекса движения в парализованных областях начинают постепенно восстанавливаться и, наконец, истерический паралич излечивается более или менее совершенно.
 1 Доклад на съезде по охране здоровья детей и под росткоз 16/XI 1925 г.
 436
 
 Таким образом, вслед за воспитанием сочетательного двигательного рефлекса на парализованной конечности идет и восстановление тех движений, которые мы называем личными или, как их обыкновенно называют, произвольными" 1.
 С тех пор наблюдения в этом отношении проводились в том же направлении и можно было убедиться, что в методе воспитания сочетательных двигательных рефлексов мы имеем действительное лечебное средство против анестезий и параличей при неврозах.
 Не менее благоприятные результаты были получены у нас и при воспитании сочетательных рефлексов на звуковые раздражения у лиц с функциональной глухотой при травматических неврозах, а также и при истерии. Вместе с многократной пробой воспитывать по выработанному у нас методу сочетательный рефлекс у оглохших от контузии постепенно, но в общем быстро, чаще всего в течение нескольких сеансов, совершенно утраченный ранее слух восстанавливался.
 По показанию такого же рода больных вместе с воспитанием сочетательных рефлексов у них как бы "отворяются" уши.
 Очевидно, что и истерическую слепоту можно исправлять точно таким же приемом. Во всяком случае, в методе воспитания сочетательных рефлексов мы получаем важное терапевтическое средство, дающее возможность быстро исправлять истерические параличи и анестезии кожной поверхности и специально воспринимающих органов. Очевидно, что функционально заторможенные корковые связи в этих случаях под влиянием соответствующих раздражителей и установления сочетательных связей между ними и двигательным аппаратом подвергаются растормаживанию, чем и достигается в данном случае восстановление функциональной деятельности.
 Позднее методика воспитания сочетательных рефлексов существенно расширилась. Так, при работах в заведываемом мною Государственном рефлексологическом институте по изучению мозга явилась возможность, с одной стороны, получать сочетательный рефлекс путем сочетания активного движения рукой при словесном раздражителе "действуй" с одновременно производимым индиферентным раздражением, например, звуками, после чего это движение осуществляется и при одном индифе-рентном раздражении при посредстве звука.
 Таким образом, мы здесь имеем настоящий сочетательный рефлекс в виде Движения руки на один звук. При этом выяснилось,что такие же сочетания пассивного движения руки со звуком не дают возможности воспитывать сочетательный рефлекс вышеуказанного характера (Дернова, Ярмоленко). Точно так же,
 1 См. мою работу: "О'терапевтическом значении воспитания сочетательных рефлексов при истерических анестезиях и параличах", Обозрение психиатрии', 1917-1918, стр. 54-55, № 1-2.
 4?7
 
 ¦цели звуковой раздражитель совмещать с словесным раздражителем "подними" и вместе с тем испытуемый будет производить активное поднятие пальцев руки от ключа, на котором они лежат, то при повторении этих сочетаний легко образуется сочетательный рефлекс отдергивания пальцев руки на одно звуковое раздражение.
 В дальнейшем оказалось возможным пользоваться сочетанием возбуждающего словесного раздражителя "подними", а также затормаживающего данное действие в смысле противодействующего приказа "не поднимай" (т. е. не поднимай пальцев) со звуком еще и в ином отношении. Допустим, что воспитан сочетательный рефлекс с помощью совмещения электрокожного и звукового раздражителя на звук "до". Как известно, вначале такой рефлекс недиференцирован, так как отдергивание пальцев руки происходит и на звук "до" и на звук "фа" и на всякий другой звук. Но вместо того, чтобы продолжать диференцировку постоянным подкреплением полученного рефлекса путем сочетания "до" с электрокожным раздражителем и оставлением без подкрепления такими сочетаниями других звуков, мы говорили одновременно со звуками "фа" и"не отнимая". У испытуемого в таком случае заторможивается рефлекс на "фа". Но вместе с тем торможение распространяется и на другие звуки: "ре", "ми" и пр., а иногда дже и на "до", и в таком случае для восстановления сочетательного рефлекса на "до" требуется новое его сочетание с электрокожным раздражением, которое с восстановлением сочетательного рефлекса может вновь распространить свое возбуждающее влияние на другие звуки, пока окончательно не установится соответствующий рефлекс на один звук "до".
 С другой стороны, если мы имеем торможение воспитанного сочетательного рефлекса на данный звук и будем сочетать этот звук со словом "отними", мы тем самым растормозим сочетательный рефлекс на данный звук и вместе с тем растормозятся сочетательные рефлексы и на другие звуки. Опыты, которые были произведены у нас д-ром В. Н. Осиповой, показали, что словесный раздражитель тормозящего характера в большинстве случаев вызывает ответную реакцию быстрее, нежели словесный раздражитель возбуждающего характера и, с другой стороны, воздействие первого раздражителя приводит и к заторможению воспитанного ранее сочетательного рефлекса.
 Вышеуказанный метод показывает значение сочетания ело- , весного раздражителя того или иного характера, т. е. тормозящего или возбуждающего, с рефлекторным раздражителем.
 Это и дало основание применять вышеуказанный метод в целях рефлексотерапии. В Государственном рефлексологическом институте по изучению мозга этот метод получил применение против привычного воровства у детей дошкольного возраста и частью школьного возраста. Д-р В. Н. Осипова провела рефлексотерапию этого рода на 7 приютских детях в возрасте от 9 до
 4 38
 
 12 лет, из них 3 девочки и 4 мальчика, причем в этом числе имелись и настоящие клептоманы, и дети с привычным воровством. При этом с детьми, приводимыми для лечения в институт, во избежание условий внушения не велось предварительно никакой беседы по поводу их воровства, а делался только опрос имени, фамилии, возраста, школы, класса и не допускалось при этом никаких других вопросов. Самое же лечение состояло в следующем.
 После установления степени возбудимости пальцев к электрическому току у ребенка воспитывается сочетательный рефлекс на звук и определяется скорость сочетательного рефлекса для выяснения сочетательно-возбудимого или сочетательно-тормозного типа. Затем производится сочетание такого минимального электрокожного раздражения, которое вызывает отдергивание пальцев со словом "не бери". Таких сочетаний производится 10 и этим дело на первый раз заканчивается. Подобные же приемы лечения повторяются приблизительно через неделю или большее или меньшее число дней. Впоследствии методика сводилась к сочетанию того же слова "не бери" с одним звонком и притом с одинаковым успехом. Уже после 2-3 таких сеансов наблюдалось улучшение, а после 6 сеансов наступило выздоровление, прослеженное 6-7 месяцев. Рецидив был лишь в одном случае, что могло зависеть от неподходящей обстановки. Некоторые же из выздоровевших детей сами с удивлением заявляли, что "влечение к воровству у них прекратилось благодаря лечению током". Далее, была сделана попытка со стороны В. Н. Осиповой применить тот же метод против детского онанизма при посредстве сочетания слова "не трогай" с электрическим током.
 Дерново-Ярмоленко и Тарановой аналогичный метод сочетания электрического тока был применен у детей с ночным недержанием мочи, причем здесь с электрическим током сочетали словесный тормозной раздражитель "не мочись". И в этом, и в Другом случае Дело идет лишь о начале исследований и число наблюдений еще слишком незначительно, чтобы делать соответствующие выводы, но все же и в онанизме, и в ночном недержании мочи результаты такой терапии пока оказались вполне благоприятными. Эти исследования, конечно, будут продолжаться и тогда будет о них сказано окончательное слово.
 Чтобы отдать себе отчет в значении словесного раздражителя в вышеуказанных случаях, необходимо иметь в виду, что он имеет всегда и везде замещающее значение по отношению к тому действию, символическим знаком которого служит. Так, в жизненных условиях "возьми", "не бери", "не трогай" основаны на прочной связи этих словесных раздражителей с условиями мер воздействия- поощрительных при соответствующем выполнении, противодействующих при невыполнении этого приказа. Очевидно, что в вышеуказанных случаях многократное вкоренение такого словесного раздражителя в связи с основным раздражителем,
 439
 
 возбуждающим оборонительный рефлекс, а затем и с сочетанным с ним раздражителем достаточно, чтобы возыметь соответствующее лечебное воздействие.
 Естественно, возникает вопрос, не имеем ли мы Дело в последних случаях с внушением или же дело идет о прямом растор-маживании угнетенной функции в одних случаях или стимулировании активной задержки в других. Этот вопрос тем более уместен, что и в клептомании, и в онанизме, и в ночном недержании мочи я на основании своего опыта имел прекрасные результаты с помощью психотерапии отвлечением г.
 Так как и само внушение с рефлексологической точки зрения следует рассматривать как растормаживание путем словесного раздражителя в одном случае (например, при устранении навязчивого влечения) и установление и упрочение связи между внешним раздражителем и действием в другом случае (например, когда делается внушение: "при виде такого-то предмета вы сделаете то-то"), то, повидимому, нельзя видеть существенного различия между вышеуказанным приемом с применением сочетательного рефлекса на словесный раздражитель и внушением, но все же в применяемом методе мы имеем более механизированный процесс сочетания высших рефлексов с рефлексогенным, или ин-диферентным раздражителем, нежели практикуемое внушение, вследствие чего не может быть и противодействия со стороны внушаемого с характером противовнушения, с другой стороны, в нем нет и следов гипнотического состояния.
 Возьмем пример Тогау - лечебного приема против алкоголизма, который состоит в даче несколько раз рвотного вместе с вином и который основан на непосредственном сочетании двух раздражителей - одного с характером влечения и другого, более сильного раздражителя, с защитным характером. Можно ли говорить в этом случае о внушении? Полагаю, что нет. Другой пример: в моей практике неоднократно имелось налицо благоприятное успокаивающее действие вводимого под кожу физиологического раствора взамен привычного впрыскивания раствора морфия, что можно вернее всего объяснить установившимся путем сочетания благотворным действием самого укола на общее состояние организма, нежели внушением.
 Бо всяком случае вышеуказанные лечебные приемы с характером рефлексотерапии заслуживают особого внимания ввиду того, что они дают в общем прекрасные результаты и в тех отдельных случаях, где применение гипнотического внушения и других видов психотерапии может не дать соответствующих результатов.
 1 В. Бехтерев, Cber die Behandlung der krankhaften Triebe und ZwangszustSnde mit Neuerzeihung durch Ablenkungstherapie, Zschr. f. Neur. u. Psych., 1924; Гипноз, внушение и психотерапия, Вестник знания, 1911.
 440
 
 Выводы
 1. Сочетательно-рефлекторная терапия, будучи близка гю своей природе к внушению, отличается от него более механизированным характером, лишающим возможности осуществлять со стороны испытуемого противовнушение.
 2. Сочетательно-рефлекторная терапия, являясь новым средством лечебного воздействия, в соответствующих случаях может оказать безусловно благоприятное воздействие.
 3. Особенное значение эта терапия может иметь при истерических параличах и анестезиях и при истерической глухоте.
 4. При болезненных и привычных влечениях сочетательно-рефлекторная терапия, как показывали опыты над воровством у детей, дает также полезные результаты там, где внушение может не оказать соответствующего воздействия.
 
 PSEUDOPOLIMELIA PARAESTHETICA В ФОРМЕ МНИМЫХ ЧЛЕНОВ
 В 1894 г. я опубликовал работу под заглавием "Своеобразное распределение в параличе чувствительности и движения" и пр. 1. В этом случае дело шло об огнестрельномдробовом ранении в верхние отделы шейного спинного мозга на границе с продолговатым мозгом. Из всех других симптомов заболевания, между прочим, обращал на себя внимание симптом, заключающийся в следующем: "В первое время вслед за ранением больному вместе с особым чувством тяжести в правой ноге постоянно казалось, что его правая нога согнута в колене, несмотря на то, что она на самом деле вытянута; благодаря этому больной, находя для себя неудобным согнутое положение своей конечности, нередко просил окружающих ее выпрямить. Ощущение это преследовало больного даже и в том случае, когда он собственными глазами убеждался в том, что его нога вытянута, а не согнута". Одновременно с этим у больного имелся паралич движения, резкое притупление осязания и восприимчивости к давлению при утрате способности определять положение членов на правой стороне. При обсуждении этого своеобразного симптома я признавал в нем проявление галлюцинации в области определения положения членов и мог сравнить его с тем состоянием, которое испытывают ампутированные под влиянием раздражения, возникающего в перерезанных нервах конечностей, когда им кажется присутствие ампутированной конечности.
 В позднейшей работе П. А. Останкова (из моей клиники)2 вышеуказанный симптом получил наименование мнимых или ложных конечностей pseudomelia paraesthetica. В этом случае, как и в моем, "конечность чувствуется в согнутом положении", и так же в ней ощущается тяжесть, "наконец, в обоих случаях коррекция зрения нисколько не устраняет тягостные для больного ощущения". Необходимо иметь в виду еще и постоянство парестезии, которая держится без перемен в течение нескольких недель. Случай П. А. Останкова, находившийся под наблюде-
 1 См. Ц. Бехтерев, Неврологический вестник, 1894, стр. 1 - 42.
 2 П. А. Останков, Обозрение психиатрии, 1904, №9, стр. 685 и след.
 442
 
 нием совместно с другим моим ассистентом А. И. Карпинским, по локализации поражения также близок к моему, так как в нем была поражена та же верхняя область шейного мозга с участием прилегающей к ней области продолговатого мозга (судороги в губах, по временам одышка, учащение пульса, безгласие и пр.).
 В этом случае мы имеем следующие симптомы: "полную вялую параплегию верхних и нижних конечностей с полным параличом в них всех видов чувствительности, задержку мочеотделения и дефекации, постоянную тоническую судорогу в шейных мышцах, судорожные подергивания в мышцах губ, легкий парез небной занавески, тихий голос, приступы одышки, слабость движений диафрагмы, отсутствие коленных рефлексов, симптом Бабинского, резко выраженный холодовый рефлекс, отсутствие кожных рефлексов, за исключением подошвенного, искривление позвоночника на уровне шейных и верхних грудных позвонков и, кроме всех этих симптомов, самый мучительный для больного - это чувство ложных конечностей". Только что перечисленный сим-птомокомплекс, толчкообразное развитие заболевания с некоторыми ремиссиями и быстрое его затем прогресирование, одновременное специфическое поражение костной системы (периоститы, распознанные специалистами) дают нам право на распознавание в данном случае люэтического менингомиэлита, локализующегося в шейном отделе спинного мозга с участием в процессе нижнего отдела продолговатого мозга (meningomielitis cervica-lis luetica et irritatio medullae oblongatae).
 Интересно, что в этом случае симптом имел двусторонний характер, ибо он обнаруживался в обеих руках и обеих ногах. Автор, между прочим, отмечает, что периферические раздражения, каковы перемена положения конечности, уколы, тепло и холод, не изменяют тягостной парестезии ложных конечностей, происхождение же этого симптома он относит к раздражениям центрального отрезка проводников чувствительности и мышечного чувства.
 Из первоначально опубликованного мною случая с дробовым поражением спинного мозга и только что рассмотренного случая видно, что симптом этот может быть наблюдаем при поражениях верхних отделов спинного мозга. В другом позднее опубликованном мною случае было обнаружено размягчение в области п. lenticularis '. Следовательно, вышеуказанный симптом может быть и церебрального происхождения. Приведем вкратце описание этого случая. Здесь дело шло о хроническом алкоголике 38 лет, который с определенного времени (с 1883 г.) стал испытывать галлюцинации слуха с последующим образованием идей преследования. В 1884 г. около недели больной помещался в Саратовской психиатрической лечебнице. Затем 28 января 1887 г.
 1 В. Бехтерев, Обозрение психиатрии, 1904, № 12, стр. 89S
 И C.'KYI.
 •МЗ
 
 он поступил в Казанскую окружную лечебницу, где я его и наблюдал вместе с врагами лечебницы. Больной обнаруживал слуховые галлюцинации с враждебным для больного характером. С июля 1887 г. у больного обнаружены явления туберкулеза. 29 февраля больной внезапо упал с кровати, после чего у него обнаружен парез правого верхнего века, расширение левого зрачка, отклонение языка влево, затрудненный выговор слов при общем упадке сил и нарушенной ориентировке. 2 марта отмечено судорожное тоническое напряжение мышц обеих левых конечностей. На другой день паралич тех же конечностей. В начале открытия исследование показало при общей худобе заметно выраженную атрофию мышц левых конечностей и лопаточно-плечевой области. Резко выраженный паралич всей левой половины тела. Левая рука слегка полусогнута, но насильно может быть разогнута. Реакция мышц на токи слева ослаблена. Коленный рефлекс слева передается на правую конечность. В левой верхней конечности мышечное чувство (определение положения) совершенно утрачено, в левой ноге ослаблено. Другие виды восприимчивости, как болевая, осязательная и температурная, сохранены. Обращает на себя внимание в периоде развития паралича у больного упорное ложное ощущение двигающейся руки слева. Больной, не имея возможности двигать своей левой рукой, чувствует, однако, присутствие двигающейся левой верхней конечности, которая иногда закидывается за спину и как бы сдавлена лежащим на ней туловищем, в другой раз она лежит на его груди или животе. Больной вполне сознает, что это чувство ложное, так как знает, что его левая рука совершенно парализована, тем не менее не может отделаться от своего ощущения даже и в том случае, когда смотрит на свою неподвижно лежащую парализованную левую верхнюю конечность.
 При вскрытии мозга обнаружены: помутнение мягких оболочек, местами сращение с мозговым веществом. Сосуды основания без существенных изменений. В правом полушарии размягчение в передней части бокового желудочка серовато-желтого цвета. Размягчению подверглась большая часть п. lenticularis за исключением незначительного переднего его отдела с прилежащей частью белого вещества. Corpus caudatiim и весь thalamus не поражены. В спинном мозгу на всем протяжении заметное уменьшение размеров левого переднего рога. При микроскопическом исследовании спинного мозга обнаружена атрофия клеток переднего левого рога. Отмечается также перерождение и атрофия левого бокового столба.
 Не касаясь других явлений данного случая, отметим, что своеобразный симптом присутствия иллюзорной движущейся верхней конечности при параличе руки наблюдался в данном случае при утрате лишь одного мышечного чувства или способности определять положение членов, вследствие чего этот симптом здесь должен быть отнесен к церебральному поражению об-
 444
 
 ласти п. lenticularis и соседнего белого вещества, ибо атрофиче-ские явления переднего рога с перерождением в левом боковом столбу должны быть признаны явлениями вторичными.
 Во всех трех вышеуказанных случаях дело идет о своеобразном симптоме, который в свое время был назван парестетиче-ским явлением с характером присутствия ложных конечностей, или парестетической псевдомелией. Не следует забывать, что эта парестезия в сущности представляет собой особый вид "телесных" иллюзий в форме присутствия, кроме членов своего тела, еще других иллюзорных членов, находящихся в покое или движении.
 Из приведенных наблюдений явствует, что такие явления связаны с нарушением способности определять положение членов в пространстве. Однако от случаев tabes 'а, при котором мы имеем такое же нарушение способности определять положение членов, вышеуказанные случаи отличаются тем, что здесь дело идет не об •одном только неузнавании положения своих членов, а о мнимом присутствии других иллюзорных членов, наряду с имеющимися парализованными или ампутированными. Это обстоятельство, как и упорство этих явлений, не исчезающих и при контроле зрением, показывает, что дело идет здесь о явлениях, обусловленных раздражением центростремительных проводников при существующем нарушении их проводимости наподобие, например, эксцентрических болей, развивающихся от раздражения проводников анестезированной области. И в самом деле в двух из вышеуказанных случаев имелись явления, указывающие на состояние раздражения в месте поражения.
 Последний случай, между прочим, говорит за то, что для появления этого симптома не имеет существенного значения поражение других центростремительных проводников, кроме тех, которые служат для определения положения членов. Отсюда приходится допустить, что поражения с характером раздражения только что указанных проводников на всем протяжении от периферии до центров головного мозга включительно сопровождаются в некоторых случаях, согласно закону эксцентрической проекции, парестезией или галлюцинацией в виде иллюзорных конечностей.
 Небезынтересным представляется тот факт, что в отдельных случаях дело идет о парестезии такого же рода, но не одной только, а о нескольких ложных членах тела, включая в том числе и голову. Вот одно из таких наблюдений в случае левосторонней гемиплегии, зависящей от эмболии ветвей a. fossae Sylvii.
 Больной банковский служащий, 43 лет, происходит из здоровой семьи. Давно страдал недостаточностью клапанов аорты, характеризующейся резкими систолическими шумами. В остальном представлялся здоровым. Около начала октября 1924 г. он, занимаясь в банке, без каких-либо предшествующих условий почувствовал себя дурно и в течение 2-3 часов у него без явлений апоплексии парализовалась левая рука, нога и лицо. Он был доставлен в карете скорой помощи в Максимилиа-новскую лечебницу, куда я был приглашен в качестве консультанта осмотреть больного 3 ноября 1924 г. В первое время после инсульта стала
 445
 
 нарастать температура тела, поднявшаяся до 40°. Поясничным проколом обнаружено повышенное давление жидкости. При исследовании оказалась затылочная контрактура и симптом Кернига. Левосторонняя гсми-плегия, причем левый глаз не закрывается при открытом правом глазе, тогда как правый глаз закрывается свободно при открытом левом глазе. Нижняя часть левой стороны лишь слегка опущена. Носогубная складка сглажена. Язык высовывается почти прямо. Левая щека при активных усилиях влево не оттягивается. Левая рука не обнаруживает никаких вообще движений; левая нога может лишь слегка сгибаться, других же движений в ней не обнаруживается. Пассивно левые рука и нога сгибаются без сопротивления. Коленный рефлекс слева не повышен, намек на клонус и едва заметный Бабинский. Кожная восприимчивость слева понижена. Способность определять положение членов на левой стороне также понижена. Но вот что заявляет больной о своем состоянии. Бременами он испытывает, что у него на левой стороне две руки и от двух до шести нижних конечностей и три головы. Если он при этом двигает левой рукой и левой ногой или они пассивно смещаются, то он испытывает смещение только одной руки или ноги, о остальные нижние конечности лежат на месте. То же происходит и с головой при ее смещении, одна голова двигается, а другие остаются па месте. Этот симптом, наряду с параличом у больного, оказался очень стойким, продолжаясь в течение многих месяцев.
 На основании данных исследования в этом случае приходится признать поражение правого полушария с характером эмболии центральных ветвей сильвиевой артерии и с последующим размягчением, причем в поражение вовлечены внепирамидные системы, а в умеренной степени и пирамидные пути ввиду вялого характера паралича со слабыми намеками на симптом Бабинского и на клонус стопы.
 В данном наблюдении заслуживает внимания то, что парестезия в виде мнимых членов обнаруживалась не только в отношении конечностей, но и головы, чего в прежде опубликованных случаях не наблюдалось. С другой стороны, особый интерес представляет то обстоятельство, что здесь дело шло о парестезии не в виде одного только иллюзорного члена, кроме парализованного, но в виде нескольких членов: иллюзорных три головы, две руки и в разное время от двух до шести нижних конечностей. В этом, как и в ранее опубликованных случаях, мнимые конечности находились в покойном положении и это покойное положение оставалось таким же и при смещении существующего парализованного члена. Между тем в иных случаях, как это было в одном нашем наблюдении (третьем из приведенных), мнимые конечности могут казаться находящимися в движении. Между прочим, это явление наблюдается иногда и при периферических поражениях. В одном из таких случаев, благодаря раздражению периферической культи, больная мучилась тем, что будто бы ампутированная в плечевом суставе верхняя ее конечность вращалась в этом суставе с необычайной быстротой, что чрезвычайно тяготило больную. Отсюда представляется необходимым различать две разновидности псевдомелии, или псевдополимелии, как и следовало бы назвать случаи со многими мнимыми конечностями: 1) пассивную, когда мнимые конечности остаются в пс-ксе, и 2) активную, когда мнимые конечности находятся в дви-
 4-16
 
 жении. При этом парестезия последнего рода представляется всегда более тягостной по сравнению с первой.
 В .заключение заметим, что парестетическая псевдомелия, или псевдополимелия, необязательно наблюдается при существовании паралича, ибо в одном случае при явлениях алкоголизма с слуховыми галлюцинациями без резких параличных явлений я имел возможность наблюдать одностороннюю псевдомелию в крайне ярко выраженной форме. Здесь, таким образом, дело шло уже о самостоятельной "телесной" галлюцинации, что можно наблюдать в редких случаях и у других лично (душевно) больных.
 Что касается патогенеза этого, если мы обратимся к выяснению природы рассматриваемого симптома, то, очевидно, необходимо иметь в виду состояние раздражения проводников, передающих к центрам мышечную восприимчивость и дающих возможность определять положение членов в пространстве. В заключение заметим, что по своему характеру данный своеобразный симптом имеет некоторую аналогию с кожной полиэстезией и монокулярной диплопией и полиопией.
 Общие выводы работы можно формулировать следующим образом:
 1. Псевдополимелия в виде "телесных" иллюзий или галлюцинаций, характеризующихся присутствием иллюзорных членов тела (руки, ноги, головы), может наблюдаться при поражениях на всем пути центростремительных проводников, служащих к определению положения членов, начиная от периферии до мозговых центров.
 2. В основе этого симптома лежит раздражение упомянутых проводников, обусловленное тем или иным местным их поражением.
 3. Рассматриваемый симптом может состоять не только в виде одного иллюзорного члена, но и нескольких иллюзорных членов (например, 2 головы, 5-6 ног и т. п.).
 4. Иллюзорные члены могут оставаться в одних случаях в покое, в других случаях могут быть в движении, вследствие чего мы можем различать пассивную и активную псевдополимелию.
 
 ПРИМЕЧАНИЯ
 К СТАТЬЯМ В. М. БЕХТЕРЕВА, ПОМЕЩЕННЫМ В СБОРНИКЕ 1
 1 Авторы примечаний-сотрудники Института им. В. М. Бехтерев Г. Б. Абрамович, Г. IO. Белицкий, В. И. Буторин, Р. А. Заченицки: В. Н. Мясищев, С. Ф. Семенов,
 29 Б. М. Бехтерев
 
 I. АНАТОМИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
 1. "Экспериментальные исследования относительно перекреста RO-локон зрительного нерва в chiasma ??. opticorum" (Еженедельная клиническая газета, 1883, № 2).
 Вопрос о неполном перекресте волокон зрительного нерва в chiasma у высших животных и человека был спорным. Сторонники неполного перекреста основывали свои заключения на клинических наблюдениях и неирогнстологических исследованиях. В. М. Бехтерев впервые методом перерезки chiasma показал, что у собак нет полного перекреста зрительных нервов. Таким образом, приоритет экспериментального подтверждения неполного перекреста волокон зрительного нерва в chiasma принадлежит В. М. Бехтереву. Дальнейшие исследовании Пинеса, Моиа-кова, Миньковского подтвердили данные В. М. Бехтерева.
 2. "Об одной до сих пор неизвестной связи между главной оливой и головным мозгом" (Neurologisches Zentralblatt, 1885, № 9).
 В этой статье В. М. Бехтерев впервые у новорожденного месячного возраста описывает имеющий большое физиологическое значение центральный пучок покрышки, которой связывает большую оливу с вышележащими отделами мозга. До В. М. Бехтерева зарубежными авторами этот пучок ошибочно считался продолжением бокового канатика (Штиллинг) или пучком покрышки из задней комнссуры (Вернике) (перевод статьи сделан В. И. Френкелем).
 3. "О соединениях верхних олнв и об их вероятной физиологической роли" (Врач, 1885, № 32).
 В этой работе В. М. Бехтерев подробно описывает связи верхней оливы с задним четверохолмием (через боковую петлю), мозжечком, ядром отводящего нерва, передним ядром слухового нерва, а также со спинным мозгом. В ней также приводятся некоторые соображения автора в отношении вероятной физиологической роли верхних олив.
 4. "О двух пучках, входящих в состав внутреннего отдела задней ножки мозжечка, н о развитии волокон слухового нерва" (Врач, 1885,
 •№ 25).
 В. М. Бехтереву принадлежит приоритет в открытии особого ядра нервных клеток в головном мозгу. Он впервые описал мелкоклеточное скопление дорзальнее ядра Деитерса, имеющее отношение к корешку (вестибулярному) слухового нерва. Это скопление клеток в дальнейшем получило название "ядра Бехтерева"; оно лежит кнаружи от угла четвертого желудочка и служит местом окончания преддверного нерва.
 5. "О задних корешках, месте их окончания в сером веществе спинного мозга и об их центральном продолжении" (Медицинское обозрение, т. 29; Вестник клинической и судебной психиатрии, 1887, в. 1).
 В. М. Бехтереву принадлежит приоритет описания распределения в сером и белом веществе центральной нервной системы задних корешков спинного мозга. Он показал, что задние корешки состоят нз неоднородных волокон, получающих миэлнновый покров в разное время, имеющих различный калибр и вступающих в соотношение с различными аппа-
 2д*
 4S1
 
 ратами спинного мозга. Так, внутренний, ранее развивающийся пучок состоит из волокон толстого калибра, наружный, позднее развивающийся пучок состоит из тонких волокон.
 6. "К вопросу о наружных сочетательных волокнах мозговой коры" (Медицинское обозрение, 1891, т. 36, № 22, стр. 926-928).
 В статье В. М. Бехтерев впервые описывает пучок волокон, представляющий собою наружный ассоциационный слой мозговой коры. Этот слой получил в дальнейшем название "бехтеревской полоски".
 Кезом позднее В. М. Бехтерева среди тонких волокон мозговой коры был описан особый пучок волокон, который он необоснованно назвал "наружным мейнертовским ассоциационным слоем". Этот пучок по своему расположению аналогичен бехтеревской полоске.
 7. "К вопросу о мозговых полосках продолговатого мозга" (Медицинское обозрение, 1892, т. 37, № 5).
 В статье В. М. Бехтерев подробно излагает анатомические данные о мозговых полосках продолговатого мозга, независимость которых от слуховых нервов была нм впервые доказана еще в 1887 г. Кроме того. в этой работе виден приоритет В. М. Бехтерева в открытии того факта, что передний корешок слухового нерва происходит из преддверной части (г. vestibularis) и что позднее развивающийся задний корешок происходит из улитковой части (г. cochlearis) слухового нерва.
 8. "Об "олнвчатом" пучке шейной части спинного мозга" (Неврологический вестник, 1894, т. 2, в. 2).
 В настоящей статьг В. М. Бехтерев описывает выделенный им по методу развития особый, поздно развивающийся пучок, принадлежащий главным образом шейной части спинного мозга и отчасти нижнему отделу продолговатого мозга и имеющий ближайшее отношение к большой оливе. Этот пучок вместе с описанным В. М. Бехтеревым центральным пучком покрышки, повидимому, составляет единую систему волокон, прерываемую на своем пути в нижней оливе. В. М. Бехтерев называл этот пучок "оливчатым пучком шейной части спииного мозга", а не "треугольным пучком", как его обозначил Гельвег. Описание этой системы произведено В. М. Бехтеревым совершенно независимо от Гельвега, задолго до него, и сделано более точно, чем Гельвегом.
 9. "Об ядрах глазодвигательных нервов (??. oculomotorii, abducen-tis и-trochlearis) и о связи их друг с другом" (Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии, 1896, № 7).
 Несмотря на то, что работа опубликована более 50 лет назад, приведенные в ней данные соответствуют современным представлениям об ядрах глазодвигательных нервов и о связях их друг с другом, дополняя их материалами, полученными эибриогенетнческим методом исследования. На основании исследования мозгов у зародышей и у новорожденных В. М. Бехтерев устанавливает наличие четырех ядер глазодвигательного нерва, а также связи их с соседними образованиями (задним продольным пучком, передним двухолмием), ндром отводящего нерва. Им установлена сочетательная система волокон между ядрами глазодвигательного иерва.
 10. "Об особом внутреннем пучке боковых столбов" (Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии, 1897, № 4).
 В этой статье В. М. Бехтерев приводит данные, касающиеся впервые открытого нм по методу развития в задней части пограничного слоя особого пучка, который он обозначает как внутренний пучок боковых столбов спинного мозга.
 11. "Об особом ядре сетевидного образования на уровне верхних отделов варолиева моста" (Неврологический вестннк, 1898, т. VI, в. 2).
 В статье В. М. Бехтерев, помимо описанных им ранее четырех гнезд серого вещества сетевидного образования, впервые описывает верхнее центральное ядро сетевидного образования, наличие которого он отмечает у кошки, собаки, а также у человека.
 452

<< Пред.           стр. 12 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу