<< Пред.           стр. 9 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу

 произвольными усилиями с целью подпереть перемещающийся вперед центр тяжести тела, доказывает, между прочим, тот факт, что такого рода больные лучше ходят не по ровной поверхности пола, а при том случае, если больным приходится перешагивать через препятствия. Это своеобразное явление обратило мое внимание лишь в самое последнее время, а потому я не могу сказать, насколько оно отличается постоянством в подобного рода случаях. Но во всяком случае оно может быть крайне резко выраженным. Вот, например, больной, около 45 лет, с резко выраженным paralysis agitans с явлениями паркинсонизма с отсутствием указаний на энцефалитическое происхождение. Лицо его маскообразно, речь монотонная, верхние конечности слегка полусогнуты в локтевых сгибах, в руках резко выраженное дрожание, отсутствие патологических рефлексов в нижних конечностях, больной представляет явления тонической астазии, но тем не менее он поднялся ко мне во второй этаж, пройдя свободно два марша лестницы. Когда я предложил ему пройтись по комнате, он начал быстро ускорять свою ходьбу, пока не уперся почти с разбегу в противоположную стену. Но он сам обратил мое внимание на то, что он гораздо лучше ходит при условии, если ему приходится переходить через препятствия.
 Тотчас же было приступлено к проверке этого заявления. Для этой цели были расставлены по направлению его ходьбы четыре стула в боковом положении, и оказалось, что он отлично прошел правильно то же расстояние, перешагивая через каждый стул, ставя свои ноги между ножками стульев и выводя их оттуда, причем в этом случае не обнаруживалось и постоянного ускорения ходьбы, которое всегда наблюдается у больного при обыкновенном беспрепятственном передвижении. Облегчение ходьбы при перешагивании через препятствия в данном заболевании и, очевидно, объясняется тем, что встречающиеся на пути препятствия вынуждают в гораздо большей мере участвовать в передвижении корковые импульсы, которые, будучи осуществляемы с помощью пирамидной системы, путем тормозящих влияний на автоматический механизм ходьбы улучшают его работу, замедляя темп движения.
 Но есть и еще своеобразный тип расстройства в передвижении больных с послеэнцефалитическим процессом, который мне встретился пока в небольшом числе случаев, но в чрезвычайно эксквизитной форме. В некоторых случаях у больных, перенесших энцефалит, наблюдается симптом непреодолимого многократного переступания с ноги на ногу во время ходьбы, пере-ступания, напоминающего шаг на месте и наблюдаемого время от времени при передвижении, особенно же с начала ходьбы, а также перед порогом, который больные должны перешагнуть, затем при поворотах. Таким образом, у некоторых больных имеется своеобразный симптом, который характеризуется тем, что больной, начав ходить обычным по размеру шагом, начинает
 295
 
 совершенно неожиданно семенить, быстро проделывая некоторое время небольшие шажки почти на одном месте или в пределах небольшого пространства, после чего больные снова начинают ходить обыкновенным шагом.
 Так как такое явление в походке чаще всего обнаруживается в случаях необходимости делать поворот во время ходьбы и в случае необходимости пройти через двери, перешагнуть через порог и т. п., то, повидимому, это изменение походки является результатом каких-то импульсов, исходящих из коры мозговых полушарий; этот симптом пароксизматического быстрого переступания с ноги на ногу наблюдался мною уже в нескольких случаях и всегда со стереотипным постоянством. Поразительно, что симптом этот, повидимому, до сих пор не отмеченный в научной литературе, я встретил в одном случае, где выступали с особенною резкостью астенические явления, явившиеся следствием бывшего ранее энцефалитического заболевания.
 
 О СЛОЖНЫХ РЕФЛЕКТОРНЫХ ЯВЛЕНИЯХ В НИЖНИХ
 КОНЕЧНОСТЯХ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОГО
 ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕВРОНА
 (Рефлексы спинномозгового автоматизма)
 За последние полтора-два десятка лет стали заниматься особенно много рефлексами спинномозгового автоматизма (reflexes d'automatisme medulla ire) и в том числе так называемыми защитными рефлексами (reflexes dits"de defense"). Этим явлениям были посвящены работы П. Мари и Ш. Фуа1, Андре Томаса2, И. Бабинского, Венсана и Жарконского3, В. фон Веркома4, И. Маринеско и Д. Нуака5, И. Бабинского и Жарконского6, Андре Строля7 и многих других.
 Ввиду этого интереса к рефлекторным явлениям, имеющим особую практическую важность, считаю необходимым указать,, что в русских невропатологических клиниках вышеуказанные рефлекторные явления уже давно вошли в методику исследования нервнобольных, благодаря исследованиям, которые были сделаны мной значительно раньше, чем появились в литературе вышеуказанные работы французских авторов.
 Так, еще в 1900 г. в русской литературе я опубликовал сообщение под заглавием "о сложных сухожильно-мышечных реф-
 1 P. Marie et Ch. Foix, Les reflexes d'automatisme medul-laire et le phenomene des raccourcisseurs etc., Revue neurol., mai 1912; Онн же, Reflexes d'automatisme medullaire et reflexes dits "de defense" etc., Sem. med. du 22 oct 1913.
 2 A ? d r 6 Thomas, La paraplegie spasmatique avec contracture variable etc., La clinique, 20 et 27 juin, 1913.
 3Babinski, Vincent etJarkonski, Les reflexes cutanes de defense dans la maladie de Friedreich, Societe de neurol de Paris, Seance du 7 mars 1912.
 * W. von Woerkom, Sur la signification physiologique des reflexes cutanes des membres inferieurs etc., Revue neurol., 15 sept. 1912.
 5 I. Marinesco et D. Noica, Sur les reactions des membres inferieurs etc., Revue neurol., 30 avril 1913.
 •I. Babinski et Jarkonski, Sur la possibilite de determiner la hauter de la lesion dans les paraplegies etc., Societe de neurol. de Paris, 12 mai 1910; Revue neurol., 30 mai 1910.
 'Andre Strohl, Les reflexes d'automatisme medullaire, Paris, 1913.
 297
 
 лексах нижних конечностей при миэлитах1. В этом сообщении я описываю при повышенной рефлекторной возбудимости нижних конечностей разгибательный рефлекс ноги, при котором "одновременно и совместно сокращаются как разгибатели бедра, так и икроножные мышцы, как будто бы это была одна группа мышц, выполняющая определенное движение". Этот рефлекс "легче и удобнее всего вызывается быстрым пассивным сгибанием ноги в колене, при котором разгибатель бедра подвергаются пассивному растяжению". Но "иногда этот рефлекс удается вызывать и тыльным сгиба1 ием стоп, приводящим в пассивное растяжение икроножные мышцы". Очевидно, что это пассивное и притом всегда лишь быстрое растяжение разгибателей и служит раздражителем, возбуждающим этот рефлекс, между тем как медленно производимые пассивные сгибания бедра при вытянутой стопе удаются свободно, не вызывая разгибательного рефлекса.
 Другим, так же часто наблюдаемым рефлексом, хотя и менее постоянным, является "сгибательный рефлекс ноги"; "этот рефлекс выражается одновременным сокращением сгибателей бедра и сгибателей голени (tibialis anticus, peroneus), вследствие чего нога сгибается в коленном сочленении, стопа же и пальцы, особенно большой, производят тыльное сгибание". "Движение это вызывается легче всего подошвенным сгибанием стопы, но оно также легко может быть вызвано простым сжатием бедренных и икроножных мышц между пальцами руки, а иногда даже простым смещением коленной чашки вытянутой ноги, вызывающим растяжение разгибателей бедра, которое, очевидно, рефлекторным путем передается на сгибатели конечностей. И здесь "сгибатели бедра и стопы действуют совместно при вызывании выше указанного сгибательного рефлекса ноги".
 "В некоторых случаях даже тыльное сгибание стопы вызывает то же движение, благодаря, очевидно, тому, что происходящее при этом растяжение икроножных мышц рефлекторно вызывает сокращение антагонистов, главным образом tibialis anticus и peronei. В последнем случае вслед за произведенным сгибанием стопы вместе с возвращением стопы в прежнее положение обнаруживается тотчас же разгибательное движение пальцев ноги, особенно большого, причем ясно напрягается и сухожилие последнего". Это рефлекторное движение в сущности представляет собою так называемое"парадоксальное сокращение".
 "Наконец, третьим сложным рефлексом является ,,приводящий рефлекс ноги", который получается в том случае, когда ноги больного при полусогнутом положении колена быстро и пассивно разгибаются. Этим самым приводятся в пассивное растяжение аддукторы бедра, что приводит тотчас же к рефлекторному их сокращению, благодаря чему обе нижние конечности приво-
 1 Обозрение психиатрии, 1900, № 9.
 298
 
 дятся. Рефлекс этот большею частью, впрочем, представляется далеко не столь резко выраженным, как разгибательный и сгиба-тельный рефлекс нижних конечностей, и встречается в общем сравнительно редко".
 Достойно внимания, что вышеуказанные рефлексы, особенно первые два, при известных условиях могут быть вызываемы и кожными раздражениями, например, раздражением с помощью губки, смоченной холодной водой, или щипком кожи нижних конечностей, а равно и другими кожными раздражениями.
 В то время как писались эти строки, были известны только некоторые данные Штрюмпеля, сообщенные им в докладе "Кожные и сухожильные рефлексы при заболеваниях нервной системы" (собрание юго-западных неврологов и психиатров в Баден-Бадене 3 и 4 июня 1899 г.) и затем phenomene des orteils, Бабинского, рефлекс Шеффера и некоторые другие. Обсуждая разногласие между обоими этими авторами относительно природы рефлекса Шеффера1, в той же работе я говорю: "нетрудно видеть, что рефлекс антагонистов, описанный Шеффером и отождествляемый Бабинским с описанным им phenomene des orteils в сущности представляют собою тот же тип рефлекторного движения, который мы наблюдаем при нашем разгибательном и сгибательном рефлексах нижних конечностей". Но эти рефлексы вызываются, как мы видим, в одних случаях мышечными раздражениями (сдавливанием их и растяжением), в других случаях кожными раздражениями.
 Из этой работы ясно, что еще в 1900 г. мной был описан как Ie phenomene des allongeurs, так и phenomene des raccourcis-seurs, причем мной указан был и прием сильного сгибания пальцев стопы, вызывающий появление этого рефлекса, а также иные приемы, приводящие к появлению тех же рефлексов.
 Позднее к этому способу вызывания сгибательного рефлекса ноги, ныне обычно обозначаемого французскими авторами защитным рефлексом (reflexe de defense), я возвращаюсь в других работах, помещенных и в русской в 1905 г.2 и немецкой печати в 1906 г.3.
 Я привожу здесь текстуально то, что было сказано мной по поводу этого рефлекса в только что указанной работе, опубликованной в "Neurologisches Zentralblatt" в 1906 г.
 "В числе признаков органического паралича центрального неврона нужно отметить одно явление, которое наблюдается
 1 Soc. neurol. de Paris, 11 janv. 1900.
 2 В. Бехтерев, О рефлекторных явлениях при органических параличах центрального неврона и о новом тыльно-стопном сгибательном рефлексе ноги, Обозрение психиатрии, 1905, стр. 771.
 3 В. Бехтерев, Ueber eine eigentumliche Reflexerscheinung bei Plantarflexion des Fusses und Zehen in Fallen von Affektion des zentra-len motorischen Neurons, Neurol. Zbl., 1906, N 7, и Обозрение психиатрии, 1906.
 299
 
 иногда при патологически повышенной рефлекторной возбудимости. Это явление заключается в следующем: если взять в руки стопу больного и произвести сильное подошвенное сгибание как ее самой, так и пальцев, то вслед за таким подошвенным сгибанием стопы и пальцев происходит тотчас же тыльное сгибание стопы и пальцев, а в более резко выраженных случаях и при более сильном подошвенном сгибании стопы вместе с последовательным тыльным сгибанием стопы и пальцев происходит даже сгибание ноги в коленном и бедренном суставах".
 Здесь дело идет, очевидно, о своеобразном рефлекторном явлении, развивающемся вследствие растяжения сухожилий тыльных сгибателей стопы и разгибателей пальцев, и приводящем к сокращению соответствующих мышц, вследствие чего и происходит последовательное тыльное сгибание стопы и пальцев. При этом в случае более сильного подошвенного сгибания стопы и пальцев рефлекс распространяется не только на те мышцы сухожилия, которые подвергаются растяжению, но и на сгибателей колена и бедра.
 Рассматриваемый феномен вызывается вообще без труда там, где он имеется. До сих пор он наблюдался мною при травматических поражениях спинного мозга, при спинномозговом сифилисе, при миэлитах с резким повышением рефлексов; равным образом он наблюдается иногда и при церебральном поражении двигательного неврона.
 Служа выражением общего повышения рефлекторной возбудимости, рассматриваемый феномен должен быть принимаем во внимание при диагнозе поражений, захватывающих те или другие части центрального двигательного неврона наряду с другими явлениями, как клонус стопы, рефлекс Бабинского, феномен Оппенгейма, описанное мною и затем К. Менделем подошвенное сгибание пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы, описанное мною нарастание рефлекторной возбудимости при вызывании костного рефлекса частым постукиванием молоточком и т. п.
 "Уступая по частоте появления клонусу стопы и рефлексу Бабинского, вышеописанный феномен имеет особенную ценность как указатель поражения центрального неврона там, где вследствие контрактуры и ригидности мышц нижних конечностей не удается вызвать в них ни клонуса стопы, ни даже рефлекса Бабинского, тогда как вышеуказанный феномен может обнаруживаться с ясностью".
 Таким образом, из предшествующих работ, из которых первая относится к 1900 г., а другие к 1905-1906 гг., можно вполне убедиться, что общий сгибательпый рефлекс был мною уже в самом начале текущего столетия не только описан, но и оценен по достоинству в смысле его диагностического значения как указателя на органическое поражение центрального двигательного неврона.
 300
 
 Поэтому когда в Казанском обществе невропатологов и психиатров было сделано указание об этом рефлексе на основании данных Фуа доктором Фаворским, что сочлен этого же общества, бывший ассистентом клиники нервных болезней Казанского университета, доктор И. А. Веселитский1 сделал в русской печати в особой статье под заглавием "Рефлекс будто бы П. Мари и Фуа" сообщение следующего содержания (привожу, конечно, содержание статьи в кратком извлечении).
 "В заседании 7 июля 1910 г. Общества неврологии в Париже (Societe de neurologie de Paris) П. Мари и Фуа демонстрировали (вернее, демонстрировал собственно Фуа) новое наблюдавшееся ими явление, рефлекс оттягивания нижних конечностей при некоторых поражениях центрального неврона двигательного пути. Сообщая об этом обществу, авторы, очевидно, находились в приятном заблуждении, что этот рефлекс наблюдался ими впервые, так как иначе они не могли бы умолчать о прежних наблюдениях, сюда относящихся. Феномен этот так представлен авторами, судя по отчетам заседания. Они сообщают, что при более или менее форсированной флексии пальцев ноги с трансвер-зальной прессией стопы нормально не вызывается никакого движения; в случаях же поражения пирамидного пути при этом наблюдается: 1) флексия бедра к тазу, 2) флексия голени к бедру и 3) флексия стопы к голени с приведением ее и ротацией внутрь.
 Доктор Фаворский, имевший удовольствие во время своей заграничной командировки видеть этот новый рефлекс, так сказать, в собственном исполнении П. Мари, под свежим впечатлением и несомненным обаянием таланта этого ученого, поспешил поделиться этой новинкой в первом же заседании общества невропатологов и психиатров по возвращении своем из-за границы.
 Слушая это сообщение, я никак не мог отделаться от смутных воспоминаний, вызванных им, что как будто что-то совершенно подобное когда-то и где-то мне уже встречалось; что тут дело идет о чем-то уже известном и знакомом. Несмотря на все усилия восстановить с полной ясностью эти смутные воспоминания, это мне не удалось именно тогда, когда нужно - явление, обычное у людей моего возраста. Конечно, об этих мучащих меня сомнениях я говорить в обществе не мог и сделал некоторые другие замечания по поводу сообщения, о которых речь будет ниже. На другой же день после доклада мне пришлось с очевидностью убедиться, что мои смутные воспоминания меня не обманули. Я довольно скоро нашел коротенькое сообщение о том же предмете нашего почтенного академика В. М. Бехтерева, помещенное в распространенном немецком журнале (см. ,.Обозрение Психиатрии и пр.", 1905, стр. 571 и "Neurologi-sches Zentralblatt" за 1906 г.,№ 7, стр. 290), где описан как раз
 1 Д-р Веселитский, Обозрение психиатрии, 1910, № 12.
 301
 
 тот же рефлекс, который через четыре года мне пришлось встретить в нашем обществе под другой этикеткой в сообщении доктора Фаворского, в качестве совершенно свежей новости. Для убедительности позволю себе сделать здесь несколько выдержек из упомянутой статьи В. М. Бехтерева. Уже самое заглавие "Ueber eine eigentumliche Reflexerscheinung bei Plantarflexion des Fusses und Zehen in Fallen von Affektion des zentralen moto-rischen Neurons" доказывает, что дело здесь идет как раз о том, что в этом году наблюдали впервые П. Мари и Фуа.
 Дальнейшее убеждает в этом еще более и представляет только незначительную разницу в приемах, способах, но с одной и той же сутью дела. Между симптомами органического паралича центрального неврона, говорит В. М. Бехтерев, достойно внимания одно явление, которое наблюдается иногда при патологически повышенной возбудимости рефлексов... если обхватить стопу больного и приводить ее, как и пальцы, в форсированное подошвенное сгибание, то за этим следует тотчас дорзальное сгибание стопы и пальцев, а при более форсированном подошвенном сгибании - также сгибательное движение в колене и бедре. Автор дает краткие объяснения сути этого феномена, где, с одной стороны, приходят в сокращение мускулы, сухожилия которых подвергаются растяжению и дают дорзальное сгибание стопы и пальцев, с другой -последовательно вызывается сокращение мускулов вышележащих, сухожилия коих не подвергаются растяжению. Затем перечисляет те случаи, где ему приходится наблюдать этот феномен: травматическое поражение спинного мозга, спинальный сифилис, миэлиты и иногда церебральные заболевания. В заключение он выражает надежду, что наблюдаемый симптом как выражение общего повышения рефлексов может быть полезен при диагнозе поражений центрального двигательного неврона и может быть поставлен наряду с другими симптомами: клонус стопы Бабинского, Оппенгейма, пальцевой рефлекс его же -Бехтерева, к которому как-то удалось пристроиться и Курту Менделю. Этот феномен, по его мнению, хотя и стоит позади упомянутых других, в некоторых случаях, соединенных с контрактурой и ригидностью, вызывается легче.
 Из этого сопоставления сообщений академика В. М. Бехтерева (четыре года тому назад) и сообщения П. Мари и Фуа в этом году не подлежит ни малейшему сомнению, что дело тут идет об одном и том же явлении и что будто бы только что открытый П. Мари и Фуа феномен на самом деле уже был раз открыт и притом четыре года тому назад В. М. Бехтеревым1. Отсюда явствует, что этикетку, под которой он явился в обществе невропатологов и психиатров в Казани в изложении доктора Фаворского, надлежит снять и заменить ее более соответствующей и
 В действительности, как видно из вышесказанного, более 10 лет назад, т. е. ранее описания Фуа и П. Мари.
 302
 
 справедливой, т. е. именовать, если это нужно, феноменом В. М. Бехтерева. На долю парижских наблюдателей в этом деле досталось только подтверждение (хотя и самостоятельно) верности наблюдения В. М. Бехтерева и некоторые несущественные подробности с некоторой модификацией приемов, на мой взгляд, менее удачных. Модификация эта заключается в применении вместо подошвенной флексии стопы трансверзальной прессии ее, что, по свидетельству самих Мари и Фуа, представляется менее чувствительным приемом и не всегда ведет к цели. Я думаю, что этим актом справедливости, т. е. восстановлением несомненного приоритета В. М. Бехтерев относительно описываемого феномена, мы, конечно, нисколько не умаляем высокое положение,, бесспорно занимаемое такой крупной величиной в невропатологии, как П. Мари. Напротив, критическое отношение, а не рабская слепая вера во все, что исходит от таких деятелей, только может повысить интерес к их исследованиям, а не умалять их". Лично я, по получении реферата о прочитанном Фуа сообщении в Парижском неврологическом обществе, тотчас же выслал П. Мари и Фуа отдельный оттиск моей работы из "Neurologi-sche's 2епгга1ЫаИ:"для их ознакомления с указанием на страницы руководства Левандовского, в котором упомянутый рефлекс был также описан на основании моих исследований. К сожалению, ни письменного отклика на мою посылку, ни ссылок в позднейших работах (Фуа и П. Мари) на мои исследования по указанному предмету я не встретил.
 Руководясь этим, в 1911 г. специально для ознакомления русских врачей-неврологов с описанными мною рефлексами и в том числе со сгибательным рефлексом ноги, вызываемым с помощью подошвенного сгибания стопы и ее пальцев, было сделано мною в обществе врачей клиники душевных и нервных болезней1 сообщение с демонстрацией нескольких больных, у которых упомянутый симптом представлялся резко выраженным и давал определенные диагностические указания о характере центрального поражения. Одновременно были демонстрированы и больные с защитными рефлексами при уколах в тыл и другие части стопы, а также рефлекс подобного же рода, получающийся при многократном постукивании врачебным молоточкам по тылу стопы.
 Вслед за этим мной было опубликовано в том же году исследование под заглавием: "О рефлекторных явлениях при органических параличах центрального неврона и о новом тыльно-стоп-ном рефлексе ноги", которое было помещено мною и в русской2, и в немецкой печати3.
 В этой работе, кроме дальнейших указаний насчет того же рефлекса, вызываемого насильственным сгибанием пальцев,
 1 См. отчеты этих собраний за вышеуказанный год.
 2 В. Бехтерев, Обозрение психиатрии, 1911, № 7. 8 W. В е с h t e r e w, Neurol. Zbl., 1911.
 303
 
 я отмечаю уже упомянутое при демонстрации особое явление рефлекторного характера, выражающееся тем же сгибательным рефлексом ноги с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, но вызываемом многократным постукиванием врачебного молотка по тылу стопы. В этом случае уже "после нескольких ударов стопа обнаруживает тыльное сгибание, пальцы, особенно большой, разгибаются и происходит сгибательное движение всей йоги в тазобедренном, коленном и голено-стопном суставе".
 В упомянутой работе я указываю, что и ранее описанный мною при центральных параличах сгибательный рефлекс ноги, получающийся при многократном постукивании врачебным молоточком по передней поверхности большеберцовой кости, представляет собою аналогичное с вышеуказанным рефлексом явление.
 Кроме того, я указываю, что описываемый сгибательный защитный рефлекс ноги с отгибанием стопы и большого пальца к тылу вызывается не только вышеуказанными приемами, но еще и "уколами в области тыла стопы" -явление, которое было демонстрировано мною не только в указанном сообщении в обществе клинических врачей психиатров и неврологов, но и много ранее того па своих клинических лекциях.
 При этом поразительным является то обстоятельство, что в последнем случае "рефлекс не носит характера движения, отстраняющего орудия, а напротив того, как бы направляющего стопу на колющее орудие".
 Надо, впрочем, заметить, что уколы и в другие части стопы, например, боковые части и пр., не говоря об уколах в подошву, способны вызывать появление того же самого сгибательного рефлекса, но с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, который вызывается и штриховым раздражением подошвы стопы в виде известного феномена Бабинского.
 В остальном работа касается клинического значения вышеуказанного рефлекса, который, как я говорю в упомянутой работе, "принадлежит, вообще говоря, к числу более или менее постоянных признаков параличей центрального неврона, обнаруживаясь как при миэлитах и других поражениях спинного мозга выше поясничного утолщения, так и при поражениях головного мозга (размягчение, кровоизлияние и пр.), прерывающих двигательные пути".
 При этом я отметил тот факт, что вышеуказанный рефлекс стопы может быть получен при поражениях пирамидного пути иногда даже и в тех случаях, когда не имеется налицо ни ярко выраженного рефлекса Бабинского, ни описанного мною сгибательного пальцевого рефлекса, ни даже клонуса стопы. Этим определяется его диагностическое значение в подходящих случаях.
 Ввиду всего приведенного в России вызывает только удивление, что описанные мною рефлексы во французской литера-
 304
 
 .туре обозначают рефлексами Фуа и П. Мари, несмотря на то, что эти авторы обратили внимание на этот рефлекс много лет спустя после меня. По примеру французов это заблуждение переносится и в другие страны, что и вынуждает меня еще раз осветить этот вопрос в печати. Дополнительно к сделанным мною ранее сообщениям нахожу нужным добавить, что в отношении внешнего выявления рефлекса от подошвенного сгибания стопы и пальцев мои данные стоят в согласии с результатами исследований Гольдфлама1, ибо в хорошо выраженных случаях наступает с постоянством не только сгибание стопы, колена и бедра, но и большого пальца. Этот рефлекс в моих случаях наблюдался со всеми признаками в случаях пирамидных поражений как церебрального характера (гемиплегии), так и при спинномозговых поражениях над поясничным утолщением, таких, как миэлит, рассеянный склероз и др. В случаях сдавления спинного мозга (опухоль, смещение позвонков) рассматриваемый рефлекс выражен был в моих случаях чрезвычайно ярко. В случаях коматозных состояний его также можно наблюдать, но в очень слабой степени. В нормальном состоянии рефлекс этот не наблюдается вовсе.
 Вообще все мои наблюдения приводят к тому, что здесь мы имеем дело с рефлекторным явлением, связанным с дегенерацией пирамидных путей, ибо ни в одном случае с поражением вне пирамидных путей его наблюдать не удалось. В этом смысле рассматриваемый рефлекс должен быть поставлен в семью стопных патологических рефлексов, наблюдаемых в случаях поражений пирамидного пути.
 Наряду с вышеуказанным рефлексом, заслуживает не меньшего внимания отмеченное выше рефлекторное явление, которое наблюдается в случаях поражения пирамидных путей и которое вызывается уколами в ту или другую часть стопы. Вполне понятно, что если мы произведем укол в подошву стопы, то произойдет соответствующий защитный рефлекс, характеризующийся отдергиванием стопы, сгибанием колена и бедра с заметным отведением последнего. Но в случаях поражения пирамидного пути мы получаем при уколе подошвы стопы вместе с резко выраженным тыльным сгибанием стопы еще и тыльное же отгибание большого пальца. Интереснее всего, что и при уколе в тыл стопы последняя производит резкое тыльное сгибание вместе с отгибанием к тылу большого пальца (а иногда и остальных) сгибанием колена и бедра с легким отведением последнего, вследствие чего, вопреки природе защитных реакций, обычно отстраняющих орган от колющего орудия, в данном случае стопа как раз отгибается в сторону колющего орудия. Дело идет здесь, таким образом, о явлении, явно не соответствующем природе
 1 G о 1 d f 1 а ш, Ein Beitrag zur Semiologie d. Verkiirzungsreflexes, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., 1923, Bd. 80, Hft. 3/4, S. 238 - 269.
 20 В. М. Бехтерев
 305
 
 рефлексов, вызываемых кожными болевыми раздражениями, которые в нормальном состоянии всегда имеют защитный характер и приводят к устранению соответствующего органа от колющего, как и всякого другого разрушающего раздражения. Очевидно, что патологически извращенный характер рефлекса в этом случае обусловливается тем, что проведение нервного импульса здесь происходит по установившемуся пути наименьшего сопротивления.
 Что касается защитного рефлекса, получающегося при параличах центрального двигательного неврона при многократном постукивании по тылу стопы врачебным молоточком, то дело идет здесь о рефлексе, обусловливаемом суммарным раздражением костей тыла стопы, которое, постепенно нарастая, достигнет той степени, когда разрешение рефлекса становится неизбежным" Но и здесь рефлекс, как и в предыдущих случаях, выявляется в определенной форме в виде тыльного сгибания пальцев, особенно большого, тыльного сгибания стопы, сгибания колена и бедра с отведением последнего, благодаря обособлению рефлекторного участка спинного мозга от тормозящих двигательных областей мозговой коры. Что дело идет здесь о суммировании раздражения, очевидно из того, что те же удары молоточком, произведенные в одиночку, ни производимые, хотя и многократно, но с сравнительно редкими ударами, неспособны вызывать подобного же рефлекса.
 На появление костных рефлексов от суммарных раздражений при параличах центрального двигательного неврона я обратил внимание еще более трех с половиной десятков лет тому назад и в свое время демонстрировал и описал эти рефлексы, вызывая их многократными последовательными ударами молоточка по передней поверхности большеберцовой кости (tibia). В этих случаях рефлекс, состоящий в откидывании голени кпереди, может вовсе не получаться при однократном постукивании молоточком по передней поверхности большеберцовой кости, но если мы будем производить последовательные многократные удары молоточком по одному и тому же месту tibiae, то при параличе центрального неврона, например, в случае центральной гемипле-гии или при миэлитическом поражении спинного мозга, мы получим через то или другое число ударов, в одних случаях через 4-6, в других, менее выраженных случаях через 16-18, отдергивание голени кпереди, между тем в нормальном состоянии, как и в случае гемиплегии, на непораженной стороне таких рефлексов от суммарных раздражений мной никогда не наблюдалось.
 Как я показал в свое время, рефлекс с передней поверхности tibiae может быть вызываем, не отличается постоянством в нормальном состоянии, ибо в одних случаях он может быть вызываем одиночным ударом врачебного молотка, в других случаях он может отсутствовать. Но при церебральных гемиплегиях может
 306
 
 быть появление костного рефлекса в первом случае и повышение его во втором случае. В этих случаях мы можем наблюдать, что повторные и последовательно производимые удары молоточком по tibiae вызывают через то или другое число ударов молоточка усиленный рефлекс в виде более значительного по силе отдергивания голени кпереди.
 Аналогичное явление при повторном постукивании молоточком по коленному сухожилию можно наблюдать при церебральных гемиплегиях на стороне поражения и при миэлитах также в отношении коленного рефлекса. В этих случаях, повторяя многократно удары молоточком по коленному сухожилию, мы получаем через то или другое число ударов рефлекс большей силы по сравнению с обычно вызываемым коленным рефлексом, что характеризуется большим отскакиванием кпереди голени. Последняя в таких случаях как бы подпрыгивает кпереди. В более редких случаях многократное механическое раздражение коленного сухожилия приводит к тому, что голень совершенно расправляется вследствие тонического напряжения прямой мышцы бедра.
 Совершенно аналогичные явления мы можем наблюдать иногда и при гемиплегиях и при многократном ударе молоточком по локтевому сухожилию. И в этом случае предплечье при многократно производимых ударах по сухожилию biceps время от времени подпрыгивает с большей силой по сравнению с тем, как это наблюдается обычно.
 В ряде случаев я наблюдал, что при таком способе исследования рефлекс сопровождался тоническим напряжением сокращающихся мышц, благодаря чему многократными ударами молоточком предплечье удерживалось в горизонтальном положении, принимая положение прямого угла, или даже поднималось еще выше под влиянием непрерывно поддерживаемого сокращения сгибателей предплечья.
 Здесь, таким образом, дело идет не только о суммировании раздражений, но и о суммировании самого рефлекторного эффекта под влиянием многократно производимого раздражения сухожилия m. biceps.
 Но особенно резко выраженный эффект суммарного рефлекторного эффекта в виде тетанического сокращения мышц руки и в том числе дельтовидной мышцы я наблюдал в некоторых случаях гемиплегии при многократном вызывании описанного мною в свое время акромиального рефлекса путем многократного постукивания молоточком по области acromion. Ввиду особого интереса такого рода явлений я приведу здесь в кратком изложении один ИЗ'случаев, наблюдавшийся мною несколько лет тому назад.
 Дело идет о молодом Лице, в возрасте около 25 лет перенесшем несколько лет назад lues и получившем вследствие бывшего с иим инсульта правосторонний гемипарез с своеобразными явлениями ночной слепоты. Потери сознания во время инсульта не было. Больной мог ходить, при-
 20*
 307
 
 храмывая на правую ногу и слегка волоча носком; правая рука представляется ослабленной, двигать ею больной может, но производит лишь ограниченные движения. Правая половина лииа слегка опущена. Язык не отклонен. В речи расстройств не имеется, но больной не может петь правильно по нотам, хотя заученное ранее поет превосходно и может сам написать ноты для спетого им. Слух с обеих сторон сохранен. Цифры читает также с трудом. Все остальное читает удовлетворительно. При исследовании рефлексов было констатировано ясное повышение коленного и локтевых рефлексов с правой стороны. Состояние болезни до времени исследования в течение нескольких месяцев не представляло существенных перемен, последовало лишь некоторое ослабление параличных явлений. Подробное исследование рефлексов показало, что у больного обнаруживается резкое нарастание рефлекторной возбудимости преимущественно в правой руке. Особенно демонстративно это нарастание обнаруживается при исследовании акромиального и лопаточно-плечевого рефлексов. Если мы будем испытывать акромиальный рефлекс на той и другой стороне, как обыкновенно, одиночными ударами молотка, то мы убедимся, что на правой стороне он получается хорошо, представляясь резко повышенным, тогда как на левой стороне этого рефлекса мы обнаружить не можем, что не представляет какого-либо патологического явления ввиду относительного непостоянства этого рефлекса. Но если мы на правой стороне будем исследовать тот же рефлекс ие однократными ударами молоточка по acromion, а многократным поколачиванием, то повышенный акромиальный рефлекс тотчас же быстро нарастает до той степени, что рука больного постепенно поднимается все выше и выше и доходит до уровня значительно выше плеча вследствие тонического сокращения главным образом m. deltoideus. В конце концов конечность может принять столь приподнятое положение, что предплечье сваливается на голову.
 Совершенно аналогичное явление, хотя и в менее резко выраженной степени, можно обнаружить и при исследовании путем многократного поколачивания лопаточно-плечевого рефлекса. Далее, если мы будем подобным же образом исследовать локтевые рефлексы на biceps и triceps, то и здесь мы можем наблюдать нарастание рефлексов, хотя и в сравнительно умеренной степени. Исследование коленного рефлекса, наряду с повышением, также обнаруживает нарастание его силы при многократном поколачивании, но лишь на короткое время, ие более как по истечении нескольких ударов, после чего возбудимость рефлекса временно ослабевает, но затем вновь начинает нарастать, после чего снова временно ослабевает. Таким образом, если мы будем равномерно методически поколачивать молоточком по коленному сухожилию в течение известного времени, то мы получим то усиление, то ослабление рефлекса, периодически сменяющие друг друга. До развития же контрактуры всей конечности, как это бывает во многих случаях, ранее демонстрированных мною в наших собраниях, и как мы имеем в нашем случае в верхней конечности, здесь дело не доходит. Таким образом, нарастание рефлекторной возбудимости в нашем случае обнаруживается наиболее резким образом в верхней конечности и сравнительно слабо выражено в нижней конечности.
 Из других явлений отметим, что в верхней конечности быстрое пассивное сгибание руки в локте происходит с рефлекторным препятствием (в два темпа), причем свободно рука разгибается до размера 60 - 70°, и внезапно на этом пункте замечается ясное противодействие временной приостановкой движения вследствие сокращения m. biceps, после чего разгибание вновь происходит даже беспрепятственно. Точно так же и быстрое пассивное сгибание в локте происходит с препятствием на определенном уровне. Первоначально пассивное сгибание происходит вполне свободно приблизительно до уровня, когда предплечье к плечу подогнется приблизительно до уровня прямого угла, на каковом пункте чувствуется ясное противодействие и остановка движения от сокращения m. triceps, после чего дальнейшее сгибание происходит опять свободно.
 308
 
 Подобные же явления, хотя и в более слабой степени, можно наблюдать и при пассивном сгибании или разгибании в колейном суставе правой ноги.
 Только что отмеченные явления служат особым признаком церебральных органических параличей, что было отмечено мной уже и раньше.
 Наконец, существование органического паралича у нашего больного характеризуется еще и тем, что на правой нижней конечности можно обнаружить ясный рефлекс Бабинского.
 Ввиду ряда характерных явлений со стороны рефлексов нет надобности говорить, что в данном случае дело идет об органическом поражении мозга, очевидно, развившемся на люэтической почве.
 Но для нас не лишено интереса то обстоятельство, что, ввиду явлений музыкальной афазии, правосторонний паралич у нашего больного должен быть признан корковым с возможным участием подкоркового белого вещества.
 Так как ранее я имел возможность привести наблюдения, убеждающие в том, что нарастание рефлекторной возбудимости наблюдается в известных случаях спинномозговых заболеваний, а также при церебральных параличах капсулярного происхождения, то, приняв во внимание только что приведенный случай, мы можем с положительностью заключить, что поражения, лежащие на уровне всего центрального двигательного нерва, начиная от его коры до клеток передних рогов спинного мозга, могут сопутствоваться нарастанием рефлекторной возбудимости в большей или меньшей степени.
 Так как вышеуказанное нарастание рефлекторной возбудимости не наблюдается, как показывают мои наблюдения, при функциональных поражениях, то представляется очевидным, что этот феномен в свою очередь представляет важный диагностический признак, дающий возможность в известных случаях отличить органический паралич от функционального. В этом отношении нарастание рефлекторной возбудимости получает тем большее практическое значение, что оно составляет, как я убедился, далеко не редкое явление при церебральных параличах, как и описанное мною ранее возбуждение рефлекторного противодействия при пассивном сгибании и разгибании парализованных конечностей в локтевом сгибе и в коленном суставе.
 В заключение заметим, что вышеописанные "нарастающие" рефлексы доказывают, что освободившиеся от влияния церебральных центров нижележащие рефлекторные области подвергаются соответствующим функциональным изменениям не только в отношении степени рефлекторной возбудимости, но и в отношении повышения свойственной всем вообще центрам способности суммировать притекающие к ним возбуждения. Отсюда ясно, что вышележащие и, в частности, корковые центры оказывают тормозящее влияние не только на степень возбудимости, но и на способность суммирования возбуждений, притекающих к центрам.
 309
 
 Выводы
 1. В 1910 г. П. Мари и Ш. Фуа был описан защитный рефлекс гёНехе de defense, а позднее, в 1912 г., и так называемые рефлексы спинномозгового автоматизма - reflexes d'automatisme me-dullaire. Но те же рефлекторные явления описывались мною значительно раньше, в 1900 г., в работе, помещенной в "Обозрении психиатрии" (№9, 1900) и в 1905 г. в том же"Обозрении" (стр. 771).
 2. В первой работе я установил, что при повышенной рефлекторной возбудимости при спинномозговых процессах вместе с "быстрым пассивным сгибанием ноги в колене", при котором разгибатели бедра подвергаются пассивному растяжению, "одновременно и совместно сокращаются как разгибатели бедра, так и икроножные мышцы, как будто бы это была одна группа мышц, выполняющая определенное движение". "Иногда этот рефлекс удается вызывать и тыльным сгибанием стопы, приводящим в пассивное растяжение икроножные мышцы". Таким образом, быстрое пассивное растяжение разгибателей приводит к их сокращению в виде разгибательного рефлекса ноги.
 3. Другой, менее постоянный рефлекс, обнаруживающийся в тех же случаях, есть "сгибательный рефлекс ноги", вызываемый лучше всего подошвенным сгибанием стопы, а менее часто простым сжатием бедренных и икроножных мышц рукою или даже смещением коленной чашки вытянутой ноги. И в этом случае сгибатели бедра и стопы действуют совместно. Даже тыльное сгибание бедра и стопы может вызвать аналогичный сгибательный рефлекс в виде так называемого парадоксального сокращения мышц.
 4. Третьим рефлексом является приводящий рефлекс ноги. Он получается в некоторых случаях при быстром раздвигании ног при согнутых коленях у больных с поражением спинного мозга над уровнем поясничного утолщения. Позднее, в 1905 г. (в "Обозрении психиатрии", стр. 771), я вновь останавливаюсь на сгибательном рефлексе, обусловленном подошвенным сгибанием стопы и пальцев. Его диагностическое значение должно быть поставлено в ряд с другими патологическими рефлексами стопы, как симптомы Бабинского, Оппенгейма, мой сгибательно-пальцевой рефлекс и др., а также описанное мною нарастание костных рефлексов, вызываемых частым и многократным постукиванием молоточком.
 5. Кроме вышеуказанного рефлекса, в работе, опубликованной в 1911 г. ("Обозрение психиатрии" и Neurologisches Zent-ralblatt, 1911), я описал еще рефлекс, характеризующийся тем же сгибательным движением ноги с отгибанием к тылу стопы и большого пальца, вызываемых многократным постукиванием врачебным молоточком по тылу стопы.
 6. Подобный же рефлекс вызывается и уколами стопы и при. том не в подошву только, но и в тыл стопы и в боковые ее части.
 310
 
 7. Вышеуказанные рефлексы как последствие прерывания двигательного пирамидного неврона наблюдается иногда даже в тех случаях, где нет ни клонуса стопы, нет рефлекса Бабин-ского или когда последний едва намечен.
 8. Заслуживает внимания разивающийся под влиянием суммирования раздражения рефлекс, вызываемый многократным постукиванием молоточком по тылу стопы, ранее того это нарастание силы рефлексов отмечалось мною по отношению к костным, сухожильным рефлексам, что приобретает вообще известное диагностическое значение.
 9. Суммирование раздражения выявляется не только соответствующим рефлекторным эффектом, но и в других случаях и нарастанием самого рефлекторного эффекта, что мы видим в некоторых случаях с крайней резкостью при исследовании акромиаль-ного и лопаточно-плечевого рефлекса, в некоторых случаях геми-плегий до такой степени, что при рефлекторном сокращении мышц руки она приподнимается при многократном постукивании даже выше плеча и падает плетью на голову.
 10. Нарастание рефлексов в той или другой мере как патологический симптом наблюдается и при исследовании в иных случаях сухожильных рефлексов у гемиплегиков, миэлитиков, и, между прочим, сюда относится описанное мною же явление, состоящее в том, что при быстром пассивном разгибании и сгибании парализованных конечностей происходит в определенный момент рефлекторное временное мышечное противодействие, вследствие чего и то, и другое происходит в два темпа.
 
 ВРЕМЕННОЕ ОЦЕПЕНЕНИЕ ИЛИ ЗАТОРМАЖИВАНИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ КАК ПОСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОДКОРКОВЫХ МОЗГОВЫХ УЗЛОВ
 Еще несколько десятков лет тому назад в клинике душевнобольных Военно-медицинской академии помещался больной с своеобразным двигательным расстройством в виде временного застывания членов. Этот симптом заключался в том, что больной, который мог свободно передвигаться по комнатам, внезапно как бы застывал на некоторое время в той позе, в которой заставал его приступ оцепенения. Это своеобразное явление у больного представлялось настолько стереотипным и своеобразным, что обращало на себя внимание всех вообще окружающих. К сожалению, анамнез этого больного совершенно отсутствовал. Несколько лет спустя в Казанской окружной лечебнице я имел возможность, опять же с неясным анамнезом, наблюдать больную с головными болями, явлениями гипомимии и резко выраженной сонливостью, у которой обнаруживалось временами полное на тот или другой период застывание (затормаживание) всех активных движений. Даже во время еды случалось, что больная внезапно становилась неподвижной на некоторое время, застывая с куском во рту. Много позднее, когда был изучен энцефалити-ческий симптомокомплекс, явилась возможность наблюдать много случаев послеэнцефалитического, а иногда, по анамнестическим данным, и послетифозного заболевания, при котором обнаруживались явления гипомимии, причем, если больных заставить поднять брови, то они застывают в приподнятом положении на то или другое время (доктор Мартеновский); с другой стороны, если таких больных рассмешить, то обнаруживается на некоторое время своеобразное застывание улыбки. У одной девушки, перенесшей брюшной и сыпной тифы, при таком же застывании улыбки при явлениях общей скованности, не исключая и мышц лица, имелась некоторая ригидность членов. Все эти симптомы сами по себе не оставляли сомнения, что дело идет в данном случае о протекшем остром инфекционном заболевании с поражением мозговых узлов. У этой больной, помещавшейся в заведываемом мною Воспитательно-клиническом институте под ближайшим наблюдением доктора Д . И. Пескер, между
 31?
 
 прочим, вышеуказанный симптом застывания всего тела во время-' движения обнаруживался в необычно резкой степени. Время от времени, повидимому, без всякого внешнего повода больная останавливалась во время передвижения, как вкопанная, и в таком, положении она оставалась долгое время, пока не укладывали ее-в кровать. При этом члены ее при намерении вывести ее из этого состояния обнаруживали напряжение и тугоподвижность. В другие разы у больной те же явления временной оцепенелости происходили в кровати, и в таком положении она оставалась по нескольку часов, оказывая активное сопротивление всякой попытке вывести ее из оцепенелого состояния. При этом больная обнаруживала во время всего припадка явления мутизма. Когда припадок оканчивается, больная встает с постели, проявляя лишь свои обычные болезненные явления. Подробное наблюдение-этой больной приведено ниже.
 Совсем недавно я встретился с другой больной, у которой этот симптом временного оцепенения в отдельных членах во время их движения обнаруживался также в ярком виде, причем все сопутствующие явления указывали на поражение основных мозговых ганглиев, хотя определенных указаний на протекшее эн-цефалитическое заболевание здесь и не имелось. Ввиду того что эти явления не являются тождественными с описанным в литературе брадителеокинезисом, а представляют вполне своеобразный симптом, я и считаю возможным описать его в следующих наблюдениях.
 Наблюдение 1. Анамнез этого случая, собранный 26/1X 1926 г., заключается в следующем.
 Больная Л. И. К-она родилась в Ставрополе на Кавказе в 1901 г. Отец был алкоголиком, перед смертью ослеп и умер от разрыва сердца, а мать скончалась от паралича и водянки. В 1926 г. периодические тяжелые моральные переживания, а именно: 1) муж находился в тюрьме 2 месяца; 2) вслед за тем семья находилась в тяжёлом материальном положении из-за безработицы в течение 9 месяцев; 3) волнения и вспыльчивость семейного характера на почве ревности к мужу, что продолжается и до сего времени.
 В 1923 г. впервые прн ходьбе руки не стали двигаться, дальше началось закатывание глаз, вначале раза два в неделю после нервного волнения, теперь ежедневно почти без всякого нервного волнения, а просто после продолжительной ходьбы или переутомления. С тех пор болезнь протекает, постепенно прогрессируя. При этом власть над своими членами стала теряться, например, поднятая ею самой рука не опускается, асе-тается в приподнятом положении до тех пор, пока она не сосредоточит на этом своего внимания или пока ей не укажут на это другие. Взор ее сосредоточен в одну точку с медленной сменой направления, движения при ходьбе стали медленными; больная не может быстро поворачиваться, корпус клонит назад, когда она стоит, паркинсоническое дрожание рук и ног, делать почти ничего не может, а когда кушает, часто застывает в одной позе; иногда при сильном закатывании глаз появляются боли, что сопровождается истерикой.
 Начала лечиться в 1924 г. в Физиотерапевтическом институте под наблюдением доктора Венгерова; принимала вначале 15 полуванн с обертыванием и последовательным окутыванием; после этого приняла еще 40 общих водяных ванн. В 1925 - 1926 г. приняла 40 сеансов франклини-
 313
 
 'зации и 46 душей Шарко. Никакого улучшения в состоянии здоровья от указанного леч^.йя ie последовало. Лечение кончила в июле месяце нынешнего года вследствие закрытия института на лето. В 1925 г. была у сестры на Кавказе, где без медицинского наблюдения купалась в течение месяца в холодной воде Кубани и принимала солнечные ванны. Никакого улучшения пребывание на Кавказе также не дало. Болезнь особенно заметно прогрессировала за последние два месяца.
 По характеру больная очень себялюбивая, капризная и настойчивая, как и все ее сестры, и очень мнительная. Дома все время нервничает и любит ко всему придираться, отсюда частые нервные расстройства. Очень ревнива и любит мужа безгранично, все время беспокоится о том, чтобы муж ее не разлюбил. Когда мужа нет дома, нервничает и не спит по ночам, с приходом его домой успокаивается и спокойно засыпает. В половом отношении до сего времени страстная. Все время скучает, когда она одна, и любит развлечения, читать не может. Еще когда была она здорова, в моменты ревности и семейных разногласий доходила до того, что ломала 'и рвала вещи, выбегала зимой голая на двор. В последнее время боится остаться одна дома и часто устраивает семейные сцены.
 Из объективных симптомов, кроме вышеуказанных явлений, отметим, что зрачки хорошо геагируют на свет, в лице гипомимия, обращает на •себя внимание умеренная ригидность мышечной системы и скованность движений при явлениях общего ритмического дрожания рук. Если больной предложить поднять брови, то они застывают на некоторое время в приподнятом положении, как застывает и улыбка. Коленные рефлексы слегка повышены, но никаких патологических рефлексов (Бабинского, моего и др.), указывающих на поражение пирамидного пути, не обнаруживается. Каталепсии при поднятии рук у больной во время исследования не обнаружено.
 Наблюдение 2. Приведу еще случай с подобными же явлениями, как и в предыдущем случае. Больной X., около 26 лет, родители здоровы. В 1916 г. падение с лошади, но утраты ориентировки в окружающем не было и больной тотчас же встал на ноги. В 1920 г. заболевает симптомами инфлюэнцы, за которой, по мнению родных, последовал тиф, тогда как на самом деле большого поднятия температуры не существовало, но в течение многих недель имелось длительное состояние бессонницы, а затем в течение нескольких недель была склонность ко сну. Однажды больной На 7 часов оказался в обморочном состоянии без видимой причины. После перенесенной болезни стали развиваться симптомы общей слабости с явлениями паркинсонизма, причем с течением времени в стопе и голени левой конечности временами стала обнаруживаться во время ходьбы судорожная оцепенелость с подгибанием стопы внутрь, препятствующая дальнейшему хождению. Общая слабость, сопровождающаяся ясно выраженной утомляемостью, давала повод наблюдавшим врачам признавать существование миа-•стении, но подробное исследование электрическим током не обнаружило никаких данных, говорящих в пользу этого мнения. Так же и исследование на утомляемость при мышечных сокращениях не дало указаний на миастению. Между тем паркинсонизм у больного выражен тугоподвижностью членов, гипомимией и резко выраженными пульсиями. Достаточно лишь несколько потянуть больного кзади, как он, пятясь, валится назад, также и толчок вперед, а оттягивание за руку в сторону приводит больного к движению в сторону до падения. Во всех движениях обнаруживается резко выраженная брадикинезйя. При поднятии бровей оказывается, что левая бровь недостаточно поднимается, тогда как правая застывает на более или менее долгое время в приподнятом положении, речь слабая, монотонная. Кроме того, совершенно ясно выраженный симптом Кернига в ногах. Сухожильные рефлексы хорошо выражены, мышечные заметно повышены. Дрожания мышц почти нет, за исключением некоторого дрожания языка. Зрачки равномерны, глазных симптомов не имеется. Из двигательных явлений обнаруживает-
 •314
 
 ся своеобразный, недавно описанный мною симптом при передвижении, состоящий во временном появлении мелких шажков. Когда больному приходится начинать ходьбу, когда он вынужден поворачиваться или переходить через порог, он временно останавливается и начинает семенить ногами, делая мелкие шажки, после чего он продолжает итти обыкновенным шагом. Бывающая иногда судорожная оцепенелость левой стопы не имеет никакой прямой связи с этим своеобразным расстройством ходьбы. Заметим, что означенный симптом у нашего больного имеет многолетнюю давность, не подвергаясь существенным изменениям.
 Наблюдение 3. Больная девочка Ф., 11 лет, была принята в Воспитательно-клинический институт в июне 1921 г. с явлениями в виде припадков сонливости и пароксизмами своеобразной выдыхательной одышки, случающимися по нескольку раз в день. Больная характеризуется педагогами как девочка нервная, раздражительная, легко возбуждающаяся, причем всякое противоречие ее раздражает, и она начинает драться.В ее поведении отмечено, что обыкновенно тихая и вялая она вдруг оживлялась, начинала драться и бить детей меньше ее. За занятиями большую часть времени она дремала и не раз падала со скамейки в период засыпания. Однажды изрезала работу, оставленную возле нее, видимо не отдавая себе в том отчета. В анамнезе отмечается, что со стороны семьи нет указаний на нервные или душевные болезни. В детстве перенесла корь, скарлатину. В 1919 г. перенесла брюшной и сыпной тиф. Последний протекал очень тяжело, с осложнениями. После него девочка сделалась раздражительной, лишилась сна, появились приступы тяжелого дыхания и общей раздражительности. В период последней набрасывалась иногда без всякой причины на окружающих, царапала их и избивала или забивалась в угол, тяжело дыша и не разговаривая.
 Объективное исследование показало следующее: больная среднего роста, умеренного питания, вес 1 пуд 35 фунтов, телосложение правильное, кожные и слизистые бледны, грудные железы умеренно развиты, довольно обильная волосистость на лобке, подмышками умеренная, высокое небо, широкие зубы, выстояние верхней челюсти, щитовидная железа в средней доле не прощупывается, а только в боковых долях, небольшая общая ригидность, движения головы назад ограничены, вызывают головокружение и ретропульсию. Кроме того, обращает на себя внимание своеобразная поза больной с приподнятием плеч и приведением их вперед, благодаря чему спина в плечевом поясе кажется округленной, лицо с явлениями гипомимии, чаще всего с полузастывшей улыбкой и полуоткрытым ртом. При покойном положении и опущенных руках обнаруживается дрожание рук и частью ног, больше справа, с паркинсоническими движениями пальцев. Зрачки без существенных изменений в смысле ширины и реакции на свет, но аккомодация вялая. При повороте глаз вправо непостоянный нистагм. На правом глазу симптом Мебиуса. Диплопия. Недостаточность trochlearis. Язык дрожит с незначительной асимметрией, причем правая половина слегка слабее развита. Коленные и ахилловы рефлексы повышены, справа сильнее нежели слева. Ни Бабинского, пи моего рефлекса не имеется. Все виды чувствительности сохранены. Мышечная сила рук и ног без существенных изменений. Симптом Ромберга отсутствует. Походка без изменений. Нет ни антеропульсии, ни ретропуль-сии. Речь с носовым оттенком, смех громкий, отрывочный. Временами повышенное слюнотечение и частое отплевывание. Внутренние органы без существенных изменений.
 Во время пребывания в учреждении с июля 1921 г. обнаруживались первоначально плохой сон, отчуждаемость от других детей, раздражительность. Пароксизмами бывает одышка с шумным выдыханием. В это время девочка очень раздражительна и набрасывается на других детей при малейшем поводе. Вместе с тем стали обнаруживаться временами состояния, когда девочка закатывает глаза кверху, приостанав-ливаетсяна месте и остается в таком положении
 315
 
 неподвижной, ие реагируя на окружающих и ие отвечая на вопросы.
 К концу 1922 г. раздражительность и состояние одышки ослабели,. но стали замечать, что девочка подолгу лежит в кровати и при всякой попытке поднять ее обнаруживалось с ее стороны сопротивление с характером негативизма. В 1923 г. стали вновь обнаруживаться припадки всле-дующем виде: внезапно девочка становится неподвижной, взгляд устремляется в пространства ивтаком состоянии она остается без движения вт. ечение некоторого времени, причем зрачковый и конъюнктивный рефлексы сохранены и надавливанием на подложечную область в одном из первых припадков удалось вызвать живую общую реакцию.
 Постепенно эти припадки стали учащаться и удлиняться до 2 -4 часов. Застигнутая припадком в постели, больная сохраняет позу, в которой оиа находилась в момент начала припадка. В таком положении она лежит неподвижно с открытыми-глазами, веки при этом моргают, глазные яблоки отклонены вправо и представляют нистагмообразные движения. Все члены находятся в состоянии, резкой ригидности. Иногда во время припадка она повернет голову и застонет, пожалуется на головную боль, отвернется и снова примет ту же позу. После припадка бывают жалобы на головную боль, но никакого воспоминания о припадке, повидимому, не сохраняет. Большая сонливость вие припадка, общая вялость и малоподвижность, неустойчивость настроения, легкая возбудимость и упрямство. Приемы тиреоидина, повидимому, ослабили припадки, но сонливое состояние осталось попрежнему. С начала 1925 г. припадки вновь учащаются, вне же припадков больная спит по. целым дням. Когда же будят, плачет, прося оставить ее в покое. Одно время припадки повторялись приблизительно по одному в 6 - 7 дней продолжительностью от 2 до 8 часов. Затем припадки становятся, хотя и продолжительнее, - от 5 до 12 часов, но более редкими, повторяясь от 2 до-3 раз в месяц.
 Во время лета 1925 г. припадки стали редкими, но сонливость продолжается. Кроме того, больная временами дурашливо произносит разные непонятные слова и выражения, часто плюется, проявляет различные странности, неуместно смеется, хрустит пальцами, плачет, когда пытаются-ее поднять с постели. Со временем саливация и отплевывание прекратились. При явлениях негативизма замечается повышенная внушаемость. Так, больная, встав с постели, пошла в уборную, но там ее застал припадок. Она в с я одеревенела, голова придвинута к груди,, руки приподняты, пальцы коснулись рта, ивтаком положении она оставалась неподвижной. Ее уложили в кровать, в которой она приняла то же положение. После соответствующего внушения в течение х/2 часа мышцы расслабли и конечностям можно было уже пассивно придавать любое положение. Тем не менее, последующие внушения не оказывали на общее состояние больной никакого влияния.
 После такого припадка на другой день девочка встала довольная, что ей назначено новое лечение в виде ионофореза Calci chloratii.
 Улучшения от ионофореза, однако, не замечается. "Столбняки" снова частые и продолжительные, один из них, например, длился с 3V2 до И часов вечера; 2/V отмечен столбняк в стоячем положении с яйцом в руке. Девочка остановилась на несколько минут, как бы окоченевшая, с прижатыми кгруди. руками. Постепенно голова ее склонялась вперед и, когда лицо достигло горизонтального положения, девочка стала терять равновесие. Ее уложили, в кровать. Глаза были подняты кверху, обнаруживался вертикальный нистагм, хотя на просьбу "посмотреть в глаза" она реагирует и несколько-раз взглядывает на врача, но ригидность мышц остается прежняя.
 С июня 1926 г. припадки снова стали реже, сонливость также улучшилась, до обеда уже не спит, а часто и после обеда. В поведении неряшлива
 316
 
 я проявляет резкий негативизм при попытках остановить от того или другого несоответствующего действия. Припадки по 6 - 7 в месяц. Пьет вообще довольно много, особенно после впрыскивания triplex и применения лечебных ванн.
 21/VIII 1926г. девочка в улучшенном состоянии переведена в вспомогательную школу.
 Не касаясь других интересных особенностей данного случая, мы привели его только с целью иллюстрации временного парок-сизмального затормаживания всех активных движений с проявлениями ригидности членов и негативизма у больной с явлениями паркинсонизма.
 Итак, у всех наших больных, наряду с другими явлениями, указывавшими на поражения основных мозговых ганглиев, обнаруживался своеобразный симптом временного затормаживания движений и застывания членов и даже всего тела при активных движениях. Этот симптом следует отличать от каталептических явлений, нередко наблюдаемых у больных, страдающих энцефалитическими и послеэнцефалитическими явлениями, ибо каталепсия характеризуется сохранением положения при пассивном смещении членов, тогда как застывание тела или членов в определенном положении наблюдается при активных движениях, и притом совершенно неожиданно для больных, ибо это застывание застает больных иногда в неудобной позе, которую они выдерживают подолгу, после чего это застывание самостоятельно прекращается. В том случае, когда застывание проявляется в отдельных движениях, например, в застывании поднятых бровей, в застывании улыбки и в застывании отдельной конечности во время ее движения, это застывание обыкновенно прекращается с тем вместе как обратить внимание больного на это застывание, которое тогда под влиянием активного сосредоточения и прекращается.
 Дело идет в этих случаях, очевидно, о совершенно особом и своеобразном симптоме, более или менее полном, причина которого еще неясна и который заслуживает специального изучения. Есть все основания полагать, что дело идет здесь о временном возбуждении внепирамидной системы проводников, которая, временно сковывая активно движущиеся члены, приводит их на время в состояние оцепенелости. Играет ли в этом случае какую-либо роль вегетативная (парасимпатическая и симпатическая) нервная система, выяснят дальнейшие наблюдения.
 Выводы
 1. У больных с явлениями паркинсонизма и вообще явлениями, связанными с поражением мозговых узлов, обнаруживается иногда своеобразный симптом временного затормаживания членов или даже всего тела в определенном положении на то или другое время в периоды активных движений.
 317
 
 2. Этот симптом следует отличать от каталепсии, наблюдаемой нередко при той же болезни в форме удерживания членов в том или ином положении при пассивных смещениях их, а не при активных движениях членов тела.
 3. Вышеуказанное затормаживание движений, развиваясь внезапно, застает больных в той или другой, часто даже неудобной, позе, которую они выдерживают подолгу, после чего оно мало-помалу ослабляется само собой или же прекращается вместе с тем, как обращалось внимание больных на это застывшее, своеобразное положение членов больных.
 4. Патогенез симптома пока неясен. Но возможно полагать, что здесь дело идет о временном возбуждении внепирамидной. системы проводников.
 
 IV ТРУДЫ ПО ПСИХИАТРИИ]
 
 СЛУЧАЙ ПОЛНОЙ СЛЕПОТЫ, СОПРОВОЖДАЕМОЙ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ ЗРЕНИЯ
 (Протоколы заседаний общества психиатров в Петербурге 10 декабря 1883 г.)
 Д-р В. М. Бехтерев демонстрировал случай полной слепоты, сопровождаемой галлюцинациями зрения.
 Больная около 30 лет от роду. В половине июня прошлого года у нее без особенной причины развились сильные стреляющие боли в задней части головы, сопровождающиеся головокружением. Вместе с этим начало развиваться ослабление зрения на обоих глазах. Головные боли в особенности были сильны в течение первых двух недель, затем они ослабели, но и до сих пор все еще появляются приступами в сопровождении головокружения. Ослабление зрения возрастало до сентября, когда оно достигло степени полной слепоты на оба глаза. Около того же времени начали появляться двигательные расстройства в виде нарушения равновесия и наклонности отклоняться при движении влево; наконец, присоединились зрительные галлюцинации. Ни сифилиса, ни травматических повреждений головы у больной не было.
 Status praesens. Полная слепота на оба глаза, причем отсутствует даже количественное восприятие света. Несмотря на это, оба зрачка, хотя и представляются расширенными, но еще вполне ясно сокращаются под влиянием сильного света; на акко-модативные импульсы, когда больную заставляют направить глазные оси на кончик своего носа, зрачки также ясно сокращаются. В обоих глазах замечается резкий нистагм. Офталмоско-пически - обоюдосторонний застойный сосок. Из двигательных расстройств обращает на себя внимание только то обстоятельство, что больная слегка колеблется на ногах; это колебание еще немного усиливается с закрытием глаз.Кроме того, при ходьбе больная отклоняется в левую сторону, после же нескольких пассивных или активных вращений тела она почти не в состоянии удерживаться на ногах. Из субъективных симптомов, кроме временно появляющихся головных болей, больная жалуется на чувство головокружения, сопровождающееся чувствомр пово-
 21 В. М. Бехтерев
 321
 
 рачивания головы и туловища вправо. Галлюцинации зрения,, продолжающиеся i до настоящего времени, состоят в самых разнообразных видениях. Вначале перед ее глазами мерцали искры и светлые круги; она видела движущихся перед нею животных (собак и лошадей), затем женщин и детей в разноцветных платьях, наконец, целые пейзажи: улицу, покрытую снегом, по которой двигаются сани, блеск луны на небе и т. п. Во время приступов головокружения предметы галлюцинаций нередко двигаются в одном направлении, большей частью слева направо, т. е. в направлении, противоположном субъективному или кажущемуся движению ее тела. Ни в чувствительной, ни в двигательной сфере нет резких изменений. На основании всех существующих явлений д-р Бехтерев допускает, что в этом случае дело идет о поражении четверохолмия, причем патологический процесс захватил также и подлежащие волокна, связывающие центральное серое вещество третьего желудочка с мозжечком. По мнению В. М. Бехтерева, сообщенное наблюдение приобретает особенный интерес в отношении того, что при слепоте, зависящей от поражения четверохолмия, во-первых, еще возможна реакция зрачков на свет, а во-вторых, могут появляться сложные зрительные галлюцинации. Последний факт, таким образом, может служить веским доводом против теорий, по которым происхождение галлюцинаций обязано возбуждению инфракорти-кальных центров (в данном случае - четверохолмия) или органов перцепции, по выражению некоторых авторов. Кроме того, В. М. Бехтерев указывает на то интересное обстоятельство, что головокружение, испытываемое больной, отражается на локализации ее галлюцинаций во внешнем пространстве.
 
 О ЛЕЧЕНИИ НАВЯЗЧИВЫХ ИДЕЙ ГИПНОТИЧЕСКИМИ
 ВНУШЕНИЯМИ
 Не очень давно я напечатал клиническую лекцию, в которой изложил применяемый мною способ лечения навязчивых идей самовнушениями в начальных периодах гипноза и привел тяжелый случай навязчивых идей, кончившийся выздоровлением, благодаря применению только что сказанного лечения1. Между прочим, в этой лекции я упомянул, что "в течение нескольких последних лет в своем курсе психиатрии при изложении учения о навязчивых идеях я всегда обращал внимание слушателей, между прочим, и на применение послегипнотических внушений с целью лечения навязчивых идей".
 В то время, когда я писал эти слова, мне еще не удалось провести на практике лечение навязчивых идей послегипноти-ческими внушениями, так как у наблюдавшихся мною больных с навязчивыми идеями хотя и могли быть вызываемы самые начальные явления гипноза, но ни один из больных не мог быть приведен в более глубокие степени последнего, в которых, как известно, лучше всего удаются послегипнотические внушения.
 С тех пор, однако, мне представилось несколько случаев с вышеуказанным поражением, в которых можно было вызывать степени гипноза, вполне позволявшие применение с лечебными целями и гипнотических внушений. При этом я вполне убедился в могущественном влиянии гипнотических внушений на навязчивые идеи. Последние при всем своем упорстве заметно ослабевали уже после первого же сеанса и в благоприятных случаях окончательно исчезали после нескольких сеансов; в менее же благоприятных случаях лечение хотя и затягивалось на более продолжительный срок, но все же рано или поздно приводило к благоприятному исходу. При этом успех лечения обусловливался собственно не только степенью развития, продолжительностью и упорством навязчивых идей, но и тем обстоятельством,
 1 В. М. Бехтерев, Случай навязчивых идей, излеченный самовнушениями в начальных периодах гипноза (клиническая лекция), Вестник клинической и судебной психиатрии и невропатологии, 1890, т. VII, вып. 2.
 21*
 323
 
 какая степень гипноза могла быть вызвана у больного, в зависимости от чего, без сомнения, изменялось и действие гипнотических внушений. Так как собирание подходящего материала в указанном направлении продолжается мною и по сие время, то я пока и не имею в виду приводить здесь все случаи навязчивых идей, пользованные мною гипнотическими внушениями, и ограничусь лишь одним наблюдением, которое прекрасно поясняет целебное значение гипнотических внушений по отношению к навязчивым идеям.
 К-, замужняя, 40 лет, дочь очень нервной матери и отца, злоупотреблявшего спиртными напитками. Две сестры ее отличались нервностью. Сама больная в молодости была нервной и в девицах страдала бледною немочью. Года 4 спустя после выхода замуж, т. е. лет 18 тому назад, у нее впервые обнаружились припадки большой истерии, бывшие, впрочем, всего раза два или три. Но с тех пор время от времени случаются припадки малой истерии, выражающиеся давлением в горле, сердцебиением и слезами, а изредка и хохотом. Кроме того, больная с давних пор обнаруживает чисто болезненную боязнь некоторых животных, например, кошек и мышей, боязнь привидений, а иногда и боязнь нечистоты, в силу которой она принуждена часто мыть свои руки. Вместе с тем она поразительно нерешительна во всем и тревожится по всяким пустякам. Поводом к тревогам нередко служат даже такие маловажные события, как посылка куда-нибудь прислуги с самым обыденным поручением. Наконец, по временам у больной бывали и более резкие навязчивые идеи; так, если она бывала в обществе, то ей нередко казалось, будто она обидела то или иное лицо своим разговором. Эти мысли об обиде кого-либо обыкновенно подолгу преследовали больную и нередко приводили ее в сильное волнение. Но особенно резко состояние ее ухудшилось недели за три до первого ее визита ко мне в конце декабря. Совершенно неожиданно с ней случилось следующее происшествие, послужившее поводом к развитию мучительных навязчивых идей: она посоветовала одной из своих родственниц, г-же М., страдавшей уже лет 16 чахоткой, поехать на поклонение мощам святого Германа в Свияжск. Г-жаМ., действительно, послушалась ее совета, но случилось так, что приехав из Казани в Свияжск, она умерла как раз у цели своего путешествия, в самой церкви. Известие об этом сильно поразило нашу больную. С тех пор ее стала преследовать мысль, что ее родственница умерла благодаря ее неуместному совету. Несмотря на внутреннее разубеждение самой больной, эта мысль с того времени не оставляла ее в покое почти ни одной минуты: она часто и подолгу оплакивала как свою родственницу, так и свой поступок. Беспокоившие ее ранее мысли, вечные сомнения, тревоги и различные страхи теперь отошли на второй план и как бы перестали существовать для больной. Ни развлечения, ни занятия ее уже не успокаивают. Будучи в обществе, она не слышит, что говорят кругом ее, и все думает об одном и том же; хозяйство тоже не идет ей в голову вследствие той же причины. Даже ночью больная нередко видит свою несчастную родственницу в сновидениях; вместе с тем ей часто представляются те или другие события, касавшиеся смерти последней. Поэтому больная спит в высшей степени беспокойно, часто просыпается, тревожась и ночью той же мыслью.
 При объективном исследовании (17 января) найдено следующее. Больная несколько ниже среднего роста, правильного телосложения, с довольно бледными покровами, но достаточно развитым подкожным жировым слоем. Легкие в порядке. В сердце замечается лишь некоторая возбудимость и наклонность к учащеннрй деятельности. Со стороны кишечника можно отметить некоторую вздутость. Никаких других расстройств внутренних органов не замечается. Чувствительность и двигательная сфера, а равно и рефлексы без существенных изменений.
 324
 
 Назначив больной бромистый натрий, который, впрочем, она и раньше принимала без особенного успеха, я предложил ей, кроме того, лечение гипнозом, на которое она решилась не без колебаний. При первой попытке гипнотизирования больная, наслышавшаяся много о гипнозе, начала обнаруживать сильное волнение; появились даже признаки предстоящего истерического припадка. Ввиду этого, я воспользовался самой слабой степенью сна, применив на первый рал описанный мною ранее способ самовнушения. Как только больная сомкнула веки под влиянием пассов, я заставил ее повторять за мною следующие слова: "отныне я не должна более тревожиться смертью М., потому что она умерла не вследствие моего совета, а вследствие того, что была больна уже давно и могла бы одинаково умереть и дома точно таким же образом". Последствием этого самовнушения было то, что уже на следующий день (18 января) больная чувствовала себя лучше, не плакала совсем и хорошо спала ночью. Навязчивая мысль, по ее словам, как бы отдалилась от нее. Правда, она еще приходит на ум, но уже не так беспокоит больную и скоро исчезает из сознания. Дальнейшим последствием самовнушения было то, что больная теперь относилась к гипнозу уже без всякого волнения и могла быть, действительно, в короткое время загипнотизирована с помощью пассов, причем во время гипноза ей было внушено не мучиться более мыслью о смерти г-жи М. Явления гипноза заключались в том, что больная не могла произвольно открыть глаз; вместе с тем у нее появлялось резкое притупление чувствительности к болевым раздражениям и некоторое расслабление членов.
 Для испытания силы внушения в этом относительно легком гипнотическом состоянии я приказал больной сжать в кулак кисть правой руки, заявив после того, что она не может более расправить пальцы; и, действительно, больная некоторое время вовсе не могла раскрыть кулака, а затем хотя и раскрыла его, но лишь после долгих усилий. Следует, впрочем, заметить, что подобные же внушения, хотя и в значительно меньшей степени, удаются у больной и в бодрственном состоянии.
 На следующий после гипноза день (19 января) больная заявила, что после вчерашних внушений весь день до вечера чувствовала себя хорошо, но с 8 часов вечера вновь появилась мысль о смерти г-жи М., по ее мнению, вследствие того, что она целый вечер оставалась одна. Ночью в сновидении больная тоже видела М., но утром чувствовала себя довольно покойно. Следует заметить, что со вчерашнего дня у больной открылись месячные, во время которых прежде она всегда чувствовала себя несколько хуже и страдала сильнее навязчивыми идеями. Гипноз вызывается теперь заметно глубже прежнего. Внушения сделаны те же.
 20 января больная, явившись ко мне на прием, заявила, что весь вчерашний день после гипноза чувствовала себя очень хорошо и навязчивые идеи в течение дня'совсем не появлялись. Ночью спала с 11 до 3 часов, затем проснулась и некоторое время тревожилась прежней мыслью о г-же М., к 5 часам заснула, однако хотя и видела снова во сне М., но, проснувшись утром, чувствовала себя так же хорошо, как и с вечера. Так как больная должна была дней на пять уехать домой в деревню, то, загипнотизировав ее, я внушил ей, чтобы во время своей отлучки из Казани она не думала вовсе о г-же М., и чувствовала себя также и ночью покойно, не видя вовсе М. и во сне. Гипнотический сон у больной теперь получался уже глубже прежнего, и сила внушений вследствие того изменилась: теперь у больной в состоянии гипноза повторными внушениями можно было вызвать параличи, сведения и полную анестезию, что прежде не удавалась.
 Уехав после 20 января, больная вернулась ко мне лишь 12 марта с заявлением, что прежние мысли о г-же М. у ней совершенно исчезли вслед за последним сеансом. По ее словам, от прежнего у ней осталось лишь нервное состояние; но зато в последнее время больную вновь стали беспокоить явления, бывавшие у нее до навязчивой идеи о смерти г-жи М. Так, ее смущает поразительная нерешительность во всем: если, например, ей нужно сделать какое-либо распоряжение по хозяйств-у, то она постоянно
 325
 
 сомневается, как правильнее поступить, и долго не может на что-нибудь решиться; решившись же, меняет свои распоряжения раза по три. Кроме того, она попрежнему стала бояться некоторых животных (кошек, мышей) возвратилась также и боязнь привидений и нечистоты. В силу последней она постоянно мост руки, иногда бессчетное число раз в сутки; часто даже моется и вся раза по три в день.
 Несмотря на усиленные просьбы больной начать немедленно же гипнотическое лечение для избавления ее от только что перечисленных явлений, я должен был, за недостатком времени, отклонить ее просьбу до ближайшего времени, назначив ей микстуру из 5JJJ бромистого калия, 3J3 антипирина и зjj лавровишневой воды на 5vj перегнанной воды по 6 столовых ложек в сутки.
 В течение следующих 5 дней больная чувствовала себя, однако, во всех отношениях хуже, отчасти, может быть, под влиянием месячных. Сомнения беспокоили ее уже до того, что она не могла написать даже и простого письма без многочисленных колебаний. Ей казалось, что она все перепутала, написала не то, что следует, и потому должна была даже просить других лиц прочесть ее письма для проверки. Под влиянием тех же сомнений больная по многу раз запечатывает и распечатывает свое письмо, прежде чем решается его послать.
 Вместе с тем все ей кажется нечистым: платье, руки и даже то, что она ест; при этом она испытывает нередко безотчетный страх по самому незначительному поводу; так, если ей нужно пойти в другую комнату, то она боится отправиться туда одна; ей кажется, что там кто-нибудь стоит и может ее напугать. Сверх того, по временам больная подвергается сильной реактивной тоске.
 Ввиду такого состояния больной я решил уже не медлить гипнотическим лечением и 17 марта, загипнотизировав ее, внушил, чтобы она более не мучилась сомнениями, не тосковала и вообще не испытывала никакой боязни, между прочим, и боязни нечистоты.
 Через день, 19 марта, больная сообщила мне, что сомнения ее уже не беспокоят в такой мере, как прежде; боязнь нечистоты меньше, и вообще она чувствует себя лучше. Снова сделано внушение в состоянии гипноза.
 21 марта, прибыв на прием, больная заявила, что последние 2 дня она чувствовала себя сравнительно очень хорошо; и если прежние яления еще и обнаруживаются, то лишь в весьма слабой степени. Снова сделано внушение в гипнозе и опять с благоприятным результатом.
 Оправившись совершенно от мучивших ее навязчивых идей, больная уехала к себе в деревню, где остается и до настоящего времени, не чувствуя потребности в дальнейшем лечении.
 Итак, в первый раз, в январе, потребовалось всего 4 гипнотических сеанса (из которых один с самовнушением), чтобы освободиться от мучительной навязчивой мысли, а второй раз, в марте, было достаточно трех гипнотических сеансов, чтобы устранить из сознания больной целый ряд навязчивых идей.
 Результат этот, безусловно, говорит сам за себя и не нуждается в особых пояснениях. Во всяком случае способ лечения навязчивых идей гипнозом, на мой взгляд, заслуживает самого серьезного внимания со стороны врачей-специалистов.
 
 О СЛЫШАНИИ СОБСТВЕННЫХ МЫСЛЕЙ
 В последнее время в психиатрической литературе, благодаря сообщению д-ра Кеппена х было обращено внимание на своеобразный симптом при душевных болезнях, который может быть назван слышанием собственных мыслей.
 Этот симптом, известный уже и ранее, представляет, на мой взгляд, совершенно особый интерес, в силу чего он уже давно служил предметом моего внимания. Еще более 7 лет тому назад, во время моей профессорской деятельности в Казанском университете, я посвятил клиническую лекцию одному из больных, у которого вышеуказанный симптом обнаруживался в крайне резкой степени. Этот больной, бывший чиновник, человек в общем довольно интеллигентный, представляет собой старого алкоголика, пившего водку в продолжение 35 лет и только в 1886 г. совершенно оставившего эту пагубную привычку. Он сделал, между прочим, собственное описание своих обманов чувств, из которого я извлеку прежде всего все существенное, относящееся к его болезненному состоянию.
 "Я житель Самарской губернии, был 25 лет на государственной службе, с 1872 г. проживал в своем небольшом имении, занимаясь сельским хозяйством; но хозяйство расстроилось и имение продано в 1875 г. В этот -год, проживая несколько месяцев в Самаре один без семьи, я заболел от последствий алкоголизма и, главное, к ужасу своему почувствовал, что при мне находится какое-то существо, благодаря которому в левом ухе как будто бы раздается металлический звонок; последний, не давая мне покоя ясным голосовым звуком, но как будто издалека, говорил о моем дурном семейном положении и производил в то же время страдание действием на нервы всего тела, причем я чувствовал то подергивание нервов, то осыпание тела сверху огненными искрами, . отчего я приходил в состояние беспокойства. В таком виде я поступил в самарскую больницу и, не получивши облегчения, оставил оную через месяц.
 Из Самары я переехал в Саратов искать службу, но существо, живущее при мне, или, вернее сказать, во мне, не оставляло меня. Я вновь пользовался у одного из докторов и был в городской больнице, но лекарства (мушка и морфий в малых, вероятно, дозах) мало действовали на меня, разговор со мною и возбуждение не прекращалось, я спал не более двух часов в сутки и в то же время не чувствовал усталости.
 От нервного ли расстройства, или от беспрерывных действий на меня непонятного существа на всем теле начал высыпать сплошной лишай.
 1 К б р р е п, Ueber das Gedankenlautwerden, сообщение в Обществе психиатров и невропатологов в Берлине 19 марта 1889 г.
 327
 
 В таком виде я из Саратова по своим делам отправился в Москву, где, пользуясь с месяц лекарствами из лечебниц исключительно от лишая, наконец, должен был лечь в Екатерининскую больницу. При этом ясный человеческий разговор в левое ухо не прекращался, когда же не было говора то я чувствовал, как и теперь чувствую, в левом ухе как бы металличе ский тончайший звонок. Здесь начало повторяться осыпание меня искрами еще сильнее, я становился беспокойным в ночное время, проводил ночи без сна, и меня едва не отправили в дом для душевнобольных, но оставили, потому что ответы мон были ясны и толковы и притом я, скрепя себя, не стал объяснять доктору, что со мною происходит. По осмотре меня в больнице профессором Найденовым, я пользовался ваннами и мазями от открывшейся на мне лишайной сыпи и, по совершенном почти очищении тела, через пять недель вышел из больницы. Четыре месяца после того я жил на даче под Москвой, ведя самую строгую жизнь в родном семействе, но ни нравственная жизнь, ни физическая сила не помогли мне в том, чтобы я освободился от находящегося во мне существа, которое мучает меня своим вмешательством как в одиночестве, так и в обществе.
 Из Москвы я возвратился в Саратов, потом жил в Самаре, Оренбурге и в каждом из этих городов был в больницах, но бесполезно. Высказывая врачам откровенно свое положение, я вызывал в них лишь сомнение в здравости своего рассудка, выносил долговременные мушки без всякой надобности, причем врачи большей частью смотрели на мое состояние, как на последствие невоздержной жизни и желание притом отдохнуть в больнице, ввиду ограниченности моих ничтожных средств (пенсион в 100 руб. в год).
 По моим понятиям, существующее во мне не могло появиться от моей натуры, потому что нет ничего в нем согласного и сходного с моими правилами жизни; у него постоянная ложь и обман, вообще отсутствие всего нравственного и постоянные скверные ругательства. Это что-то чуждое, прививное. Оно смотрит на предметы отчетливо, указывает моему вниманию предметы, которых я не расположен даже и видеть, и может даже отвлекать от предмета, затемняя самое зрение. Всех лиц, которых когда-либо я знавал или даже где-либо встречал, оно указывает уже издали, называя фамилии даже и в том случае, если бы я не досмотрел или не хотел обратить внимания. Где я предположил быть или предполагал что-либо сделать полезного, оно старается отвлекать меня, затемняя зрение, наводит другие мысли и, наконец, им производится физическая боль в руках и ногах, а при письме трясение рук или онемение самих пальцев, так что с трудом могу пересилить это действие.
 От действий существующего во мне я хожу в возбужденном состоянии ежедневно, иногда вдруг налагается тяжесть на меня, чувствую, что верхнее платье на мне неестественно по своей тяжести, не дает мне хода, едва даже могу войти в дом к кому нужно по делу, при этом трудно объясняюсь, глаза затуманиваются и упорно отворачиваются от лица, с кем приходится объясняться. Нередко оно останавливает ход мыслей, по его выражению, "наводит столбняк", и тут же обращается с вопросом: "О чем Вы, Николай Иванович, думаете теперь?", оно же закрывает иногда слух так, что я нередко не разбираю, что говорят со мною, и не могу читать на близком расстоянии. Зрение от натуры моей всегда было хорошее, а с появлением во мне непонятного существа при чтении я прибегаю к очкам, а равно и при письме, иногда даже через очки не могу разбирать печатного, при усиленном же напряжении зрения я достигаю того, что явное противодействие теряет силу. Несколько случаев было таких: вдруг зрение мое очищается, я совершенно ясно и свободно могу читать и писать без очков и в то же время следовал всегда вопрос: ,,Что хорошо, Николай Иванович, с чистыми глазами?" и вскоре затем зрение попрежнему становилось туманным.
 До начала августа 1888 г. я два года проживал в Астрахани, вел самую строгую жизнь, не допускал ни в чем излишества, а спиртуозного совершенно не употреблял, развлекаясь исключительно посещением публичной библиотеки и домашним чтением, и тем не менее существо не оставля-
 328
 
 ло меня и тяготело надо мною. Ему также доступно чтение. Последнее происходит таким образом: я развертываю книгу и смотрю в нее построчно, при этом идет отчетливое чтение само собой, то одним ясным голосом, то другим; но я не допускаю подобного чтения, потому что оно вообще меня утомляет.
 В продолжение четырнадцати почти лет я не имел женщины и не имею потребности, между тем в стволе и мошонке я нередко чувствую боль как будто бы от постороннего действия чем-то острым.
 Как ни грустно и тяжело мое положение столько лет, я не могу, однако, плакать, слез нет, чувства сердечные связаны.
 Пятый уже месяц я проживаю в Казани с целью обратиться к пособию медицины и именно в клинике и заходил в нее неоднократно, но во мне делается какое-то отупение и охлаждение к своему положению и я опять возвращаюсь в квартиру, между тем действия существа и по сие время не прекращаются в различных видах, которые трудно описать в подробности; но, главное, и теперь продолжается металлический как будто бы шум в левом ухе, иногда над самой головой, а также наколы как бы иглой по разным частям тела, в особенности когда я стараюсь днем или ночью заснуть и, лишь совершенно измучившись, засыпаю часа на три и много на четыре.
 Все описанное - краткий обрис всего происходящего со мною по настоящее время; для меня жизнь мучительна и безотрадна и если берегу ее и берег до сего времени, то из покорности к провидению и в надежде, что это явление, если еще небывалое в медицинской практике, разъяснится на пользу других".
 В дополнение вышесказанного на лекции от 4 февраля 1889 г. больной сообщил, что он болен "мышлением", сам он будто бы мыслить не может, так как каждый раз, когда он начинает мыслить, то все его мысли тотчас же произносятся вперед; он старается переменить ход мыслей и вновь за него мыслят вперед. Этот разговор он слышит всегда левым ухом. Голос, который больной слышит уже в продолжение 13 лет и притом всегда в левое ухо, вполне ясный, мужской, но с различным характером - то более тонкий, то более грубый, а иногда сиповатый. Этот голос всегда слышится больным на близком расстоянии как будто бы кто-нибудь говорит около его левого уха. По утверждению голоса, левое ухо - его (голоса); а правое ухо- больного. Иногда больной испытывает около уха как бы движение под кожей чего-то постороннего. Иногда он чувствует там же ощущение как бы от укуса блохи или пчелы. Нередко также около его левого уха появляются ощущения ползания постороннего существа (наподобие чувства ползания клопа), а также и своеобразные ощущения в самом ухе. В последнем часто слышится шум, "как будто в ухе сидит пчелиный рой". Если больной заткнет правое ухо, то шум еще сильнее. Все вместе взятое и заставляет его думать ,что в его левом ухе или около последнего поселилось какое-то существо, могущее говорить человеческим голосом, которого он, однако, никогда не видит. Это-то существо и овладело его мыслями. Оно подсказывает вперед его собственные мысли, иногда же говорит ему то, с чем он не согласен и против чего он готов протестовать всей
 329
 
 душой или, наконец, делает различные замечания по поводу того или другого его поступка или его слова, даже прямо противоречит больному и вступает с ними в спор. Если больной стоит в церкви, то о н слышит нередко поющий голос, который вперед напевает нее то, что поют на к л и р о с е. Но иногда голос в церкви путает его мысли, говорит дурное, даже произносит площадную брань. Однажды в соборе в Москве во время эктеньи больной пришел в ужас от того, что услышал, и должен был выйти из церкви. Вообще в церкви больному нередко слышатся неприятные слова, но он старается от них уклониться и путем некоторой борьбы ему удается заставить голос затихнуть.
 Если больной идет по улице и видит, например, вывеску, то голос вперед его читает то, что написано на вывеске (например, фамилию портного, сапожника и пр.). По словам больного, это не он читает, так как он иногда даже не думает о вывеске и, несмотря на то, голос прочитывает ее содержание. Если больной завидит издали кого-либо из знакомых, то г о л о с тотчас жео бы кновен-н о еще прежде, чем он подумает об этом лице говорит ему: "вот идет такой-то". Иногда больной даже и не думает обращать внимание на проходящего, а голос своим заявлением.по поводу проходящего невольно заставляет его обратить на него внимание. В другой раз его внимание отвлекается от известного предмета и он его не видит, хотя бы предмет лежал перед ним. Это явление больной называет затемнением зрения, которое является лишь на известные предметы. Например, больной нуждается в очках и не может их видеть, хотя бы они лежали перед глазами, а должен нащупать их рукой. По его заявлению, это ничуть не зависит от его невнимания, так как он следит за собой.
 Когда больной читает книгу, то чтение повторяется его голосом; мыслить в это время он не может, если он останавливается, то притихает и голос. Если больной, не читая, смотрит глазами в книгу, то ему читает книгу голос. Без очков, например, он не может читать, но если без очков он смотрит в книгу, то его глазами как бы кто-то смотрит и читает. Впрочем, он убедился, что существо, которое ему говорит в левое ухо, нуждается в очках так же, как и он сам.
 В начале появления голоса больной был поражен таким явлением, он даже бегал от голоса, не знал куда деваться, как будто его кто-то преследовал. "Есть что-то такое в натуре человека, - замечает больной, - чего, может быть, до сих пор еще не объяснили себе ученые. Этот голос не может быть только испорченностью слуха; нет ли в организме существ каких-нибудь?" задает он себе вопрос. В силу этого больной и допускает существование особого существа, которое говорит ему в левое ухо.
 330
 
 Иногда голос говорит обыденные вещи: например, после посещения больным меня голос говорит: "Наконец-то занялись Вами, Вы не лечились в больницах; напрасно в клинику идете". Почему "напрасно" - голос не сказал. "Вы, говорит, смерти не боитесь", на что больной заметил, что он хладнокровен.
 По заявлению больного, ему очень трудно становится управлять собой: ему вперед уже говорят, куда идти, иногда туда, куда он и не хочет; он делает напротив и является борьба в мыслях и действиях. Благодаря этому, он испытывает постоянное напряжение. Существо может заставить больного заснуть тогда, когда ему нужно идти, и наоборот; в последнем случае является возбуждение и больной может пройти очень много без усталости. Как производится существом это возбуждение, он не знает, но, во всяком случае, существо может заставить приказать делать то. что е м у у г о д-н о. Если больной хочет уснуть, оно ему часто не дает сна и глаза остаются открытыми. "Хочу закрыть глаза, закрываю - и должен их открыть по приказанию голоса, потому-что становится тяжело. Хочу п и с а т ь, б е р у перо - пальцы раздвигаются, писать не могу, если голос этого не ж е л а е т". Т о же и с ногами: больной идет, а его ноги раздвигаются в стороны; ему становится трудно идти и напряженно сдвигать ноги. Иногда его глазами двигают в ту сторону, к уд а он не ж е-л а е т. Нередко ноги в том или другом месте колют как бы жесткой щеткой, и он берет сам щетку и трет это место, после чего колотье переходит в другое место. Под влиянием того же существа воображение рисует больному чрезвычайно живые картины. Прежде он допускал в воображении эти картины, но они его утомляли; теперь же, когда появляются картины, он отвертывается к лампе, и тогда картины пропадают. Картины являются различные: знакомые местности, люди и пр. Иногда бывают и незнакомые картины. Больной сам может вызвать свои картины в ответ на картины существа; это он может сделать каждый раз при открытых и закрытых глазах. Иногда больной слыхал гнилостные, трупые запахи.
 По поводу причины всех этих явлений больной задается вопросом: "Все ли в натуре человека исследовано?" Он не допускает существования большого существа, а - маленького; может быть не в ухе а в голове, может быть за ухом, в ухе, по всему организму. На вопрос, как может меленькое существо говорить человеческим голосом, больной отвечает: "Не управляет ли это существо слухом?" Он может определенно сказать, что существо это есть
 331
 
 и управляет его организмом. Это не есть результат болезни, так как он слышит голос очень ясно и притом столько лет; в то же время он рассудок имеет, не потерял его. "Ведь в медицине много неизведанного!" - добавляет больной.
 Когда я высказал больному убеждение, что это галлюцинации и что я могу ему представить более полутораста человек, имеющихся в Окружной лечебнице, которые слышат голоса, тотчас же больной заметил, что "может быть они слышат не так ясно!" На дальнейшее разубеждение больной заметил, что он, подобно Галилею, должен стоять на своем и утверждает, что "все же есть существо".
 Объективное исследование ушей, произведенное проф. Высоцким, показало следующее: сильная сухость слуховых проходов, особенно левого; мутность левой барабанной перепонки и резкое общее Втягивание ее, отсутствие светового конуса. Ослабление звуковой проводимости через воздух на левое ухо и усиленный резонанс на камертон в этом же ухе через головные кости, что вместе взятое указывает на усиленное внутриушное давление. Звук часов слева едва слышит даже при непосредственном приложении. Костная проводимость звука, однако, вполне сохранена. На правое ухо тоже имеется ослабление, но в значительно меньшей степени; часы слышит в расстоянии более одной четверти от уха. В зрачках резкой разницы нет. Язык обнаруживает дрожание и небольшое отклонение в сторону. Укол булавкой в различных частях вызывает лишь приятное чувство, а не боль; сухожильные рефлексы заметно повышены.
 В пополнение вышеприведенной истории болезни необходимо заметить, что все вообще явления у больного оставались без изменений в течение дальнейшего наблюдения, продолжавшегося около года, за исключением лишь того, что больной со временем стал уклоняться от рассуждений на тему о существе, живущем у него в левом ухе и даже стал отказываться от этой идеи, но, повидимому, неискренно; все же галлюцинаторные явления и также слышание вперед своих мыслей у больного продолжались в прежней степени. Между прочим, ему была сделана попытка ослабить явления путем гипноза, но, к сожалению, сон больного оказался очень слабым и внушение имело лишь кратковременное действие. Больной в течение первого вечера после гипнотизации, пока вспоминал слова внушения, не слышал повторения своих мыслей и его голос умолкал; больной также спал всю ночь превосходно, как никогда в течение болезни, но па другой день голос опять беспокоил больного попрежнему.
 К сожалению, больной после нескольких раз гипнотизации прекратил свои посещения и, таким образом, нельзя было выяснить ее влияние на болезненное состояние. Между прочим, в течение сеансов гипнотизации выяснилось, что даже непродолжительная фиксация блестящего предмета вызывает у больного зрительные г а л-
 332
 
 люцинации. В первый раз во время фиксации блестящего шарика больной заявил, что он ясно видел двое часов со стрелками. В другой же раз больной при смотрении на блестящий шарик видел уже сильно жестикулировавшего человека, который наклонялся и как будто что-то искал; при фиксации на близкое расстояние он увеличивался, при смотрении вдаль он уменьшался. Кроме того, больной видел мужчину с детьми, которые находились при нем. При этом голос говорил те или другие фразы, например, указывая на мужчину с детьми, повторял: <Это ты!".
 Если мы обратимся теперь к выяснению болезненного состояния, то не может подлежать сомнению, что мы имеем здесь дело с галлюцинациями алкогольного происхождения, составляющими остаток неизлеченного галлюцинаторного помешательства, проявлявшегося в прежнее время гораздо более бурными симптомами и вместе с тем более распространенными галлюцинаторными явлениями, которые вместе с затиханием болезненного расстройства ограничились почти исключительно левым ухом и обусловили своеобразный бред. Упорное появление галлюцинаций в левом ухе, очевидно, обусловливается хроническим ка-тарральным состоянием среднего уха при общей возбудимости центральных органов. Так как катарр у больного ограничивался почти исключительно левым ухом, то этим легко объясняется тот факт, что галлюцинации приняли одностронний характер. Не касаясь подробнее этой интересной особенности нашего больного, мы остановимся с самого начала лишь на том явлении, которое может быть названо слышанием собственных мыслей.
 Мы уже упомянули, что симптом этот недавно обратил на себя внимание в психиатрической литературе, благодаря сообщению д-ра Кеппена в Берлинском обществе психиатров и невропатологов. Больной д-ра Кеппена, страдавший хронической пара-ноей, в августе 1892 г. встретил в ресторане даму, которая взглянула на него странным образом. По возвращении домой он впервые услышал женский голос, который повторял его собственные мысли, критикуя их ьслух. С тех пор больной стал слышать как различные голоса, главным же образом женский голос, повторяют и критикуют вслух его собственные мысли. Если, например, больной что-нибудь пишет, он слышит как кто-то произносит вслух написанное. Особенно беспокоит это явление больного в то время, когда он не занят; при усиленных же занятиях явление это вообще ослабевает и даже прекращается совершенно. Автор обращает внимание на то, что его больной при этом никогда не ощущал движения языка и губ.
 При обсуждении вышеуказанного симптома Кегшен относит его к слуховым галлюцинациям, которые он разделяет на две группы: одни не имеют ничего общего с обычным порядком мышления больного и другие, стоящие в тесной связи с мыслями больного, который галлюцинирует образами, имеющими ближайшее отношение к предмету его идей.
 ззз
 
 Первая группа галлюцинаций объясняется центральным или периферическим раздражением органов чувств, тогда как вторая группа галлюцинаций, к которым должно быть отнесено и своеобразное явление, состоящее в слышании собственных мыслей, должно быть объяснено иначе. По взгляду Мейнерта, в этом случае дело заключается не в раздражении органов чувств, а в извращенном толковании своих мыслей или мозговых процессов. Между тем, Крамер слышание собственных мыслей объяснял раздражением мышечного аппарата речи. Последний взгляд Кеппен совершенно справедливо оспаривает. По его мнению, если бы причина этого симптома состояла в раздражении мышечного аппарата речи, то больные в этом случае должны были бы полагать, что кто-нибудь приводит в движение их язык, губы и пр. или что они сами принуждены двигать языком или губами, как это, действительно, и наблюдается при так называемых двигательных галлюцинациях. Между тем ничего подобного на самом деле у больных такого рода не наблюдается.
 По мнению д-ра Кеппена, сущность явления состоит в расстройстве слуха. В нормальном состоянии каждое мысленное слово звучит акустически, вызывая иннервационное ощущение выговаривания или произношения этого слова. По Кеппену, этот-то процесс ложно истолковывается больными, в особенности параноиками, в силу чего они полагают, что посторонние люди произносят вслух их мысли.
 На мой взгляд, не подлежит никакому сомнению, что слышание собственных мыслей должно быть отнесено к порядку галлюцинаторных явлений. Так, мой больной, как можно видеть из описания его болезни, сохранил еще хороший интеллект и способен отлично анализировать себя; при этом он решительно отри- • цает, чтобы его языком кто-нибудь управлял, тогда как он ясно сознает, что вся суть дела заключается в слышании голоса, в громком повторении этим голосом его мыслей при письме, при чтении, а также в тех или других замечаниях и критике его мыслей и действий со стороны этого голоса, который больной, по крайней мере первоначально, приписывал особому существу.
 Нельзя, однако, согласиться и с мнением Кеппена, что слышание собственных мыслей основано на ложном истолковании слухового звучания слов. Дело в том, что в нашем случае собственно дело шло не только о повторении мыслей больного, но и о произношении их вперед, как, например, при чтении или при встрече знакомого. Иногда и другие мысли больного как бы подсказывались вперед. Это подсказывание мыслей, как известно, у параноиков составляет вообще нередкое явление, а между тем, вряд ли можно полагать какое-либо различие по существу между тем, что понимается под слышанием собственных мыслей и так называемым подсказыванием их, состоящим в сущности также в слышании собственных мыслей, но слышании вперед.
 334
 
 На мой взгляд, в этом случае дело идет не о том, что слуховой отзвук мысленных слов ложно истолковывается, а о том, что этот звук, благодаря необычайной возбудимости центрального аппарата, усиливается в такой степени, что, будучи аперцепи-рован, он достигает интенсивности объективно произносимого слова.
 Если внимание больного сосредоточивается на своих мыслях, то слуховой отзвук, превращающийся в галлюцинаторный образ, аперцепируется вслед за аперцепцией мыслей больного и тогда больной слышит лишь повторение собственных мыслей, наоборот, если больной сосредоточивает свое внимание на громком слуховом отзвуке, то он аперцепируется раньше его мыслей и больной слышит слуховой отзвук своих мыслей вперед, следовательно, имеет так называемое подсказывание мыслей. Фигурально представляя самый процесс, можно его уподобить тому, как дело происходит в часах Вундта с восприятием одновременных слуховых и зрительных впечатлений. Если мы сосредоточиваем внимание на слуховом впечатлении, оно слышится вперед; если, наоборот, мы сосредоточиваем внимание на зрительном впечатлении, мы его видим ранее слухового впечатления. Разница заключается лишь в том, что в этом случае дело идет о произвольном или активном внимании, тогда как в состояниях болезни мы имеем дело не только с активным, но и с пассивным вниманием, которое привлекается к ходу мыслей или к слуховому их отзвуку, помимо личности больного.
 
 О ВНУШАЮЩЕМ ВЛИЯНИИ СЛУХОВЫХ ОБМАНОВ ЧУВСТВ
 Уже многими авторами было обращено внимание на тот факт, что душевнобольные с сохранением интеллекта допускают в своем бреде такие нелепости, которые никоим образом не могут быть совместимы с более или менее здравой логикой.
 Это особенно рельефно выразилось и в случае, описанном нами в работе о слышании собственных мыслей. Больной наш, как мы видели, человек крайне интеллигентный и в болезни рассуждающий вполне здраво по всем вообще предметам, не относящимся к его бреду, утверждает тем не менее положительную и очевидную для всех и каждого нелепость, что в его левом ухе или около уха поселилось какое-то невидимое существо, которое говорит человеческим голосом и управляет всем его организмом. Надо заметить, что у нашего больного бред ограничивался почти одной этой идеей и в то же время в период наблюдения у него был поражен галлюцинациями почти один только орган слуха, к тому же с одной лишь стороны, и при всем том больной, несмотря на свой интеллект, не мог отрешиться от этой идеи. В противовес здравым взглядам в невозможности такого существа, он довольствуется одними предположениями, догадками или вопросами, не дающими ему возможности окончательно отрешиться от этой идеи.
 Заканчивая свою записку, он, между прочим, выражает надежду, что его признание послужит в пользу науке и, если дело идет о явлении, еще небывалом в медицинской практике, наивно замечает больной, что оно разъяснится на пользу других. В другом месте по поводу своего существа больной восклицает: "Мало ли в медицине есть неизведанного?". Таким образом, несмотря на то, что больной не находит возможным опереться в своей логике на что-либо положительное, кроме фантастических предположений и наивных вопросов, он твердо держится своей болезненной идеи и после моих настойчивых убеждений, сделанных в присутствии целой аудитории, в ошибочности его взглядов, он тем не менее сослался на Галилея, заявив, что, как последний утверждал, что земля вертится, так и он должен стоять на своем, т. е. что существо в его левом ухе действительно существует.
 336
 
 Обыкновенно говорят, что упорство бредовых идей, обусловленных обманами чувств, основывается на том, что последние в глазах больного являются свидетельствами органов чувств гораздо более убедительными, чем все убеждения других. Это обстоятельство, действительно, в некоторых случаях имеетогром-ное и безусловное значение, в особенности же там, где галлюцинации необычайно живы, обильны и обнаруживаются во многих органах чувств, благодаря чему для больного вместе с убедительностью галлюцинаторных образов утрачивается и всякая возможность правильного контроля со стороны непораженных органов чувств. В нашем случае, однако, не было ничего подобного: галлюцинации, как уже упомянуто, сосредоточивались главным образом в одном из органов чувств, именно, в органе слуха и притом лишь на одной стороне; к тому же больной имел полную возможность убедиться в болезненном происхождении своих слуховых галлюцинаций прежде всего потому, что в его левом ухе имеется шум, свист и в то же время обнаруживается очевидная слабость слуха, испытываются ненормальные кожные ощущения в наружном ухе и в частях, соседних с ушной раковиной, и пр. Словом, у больного существовал целый ряд болезненных явлений, понятных всем и каждому, не говоря о возможности более или менее правильного контроля со стороны всех остальных органов чувств, и, несмотря на то, он твердо убежден в справедливости своей нелепой идеи о присутствии в его левом ухе особого существа.
 Такое упорство идеи, несмотря на очевидную ее нелепость, вполне напоминает собой внушенные идеи. Последние, как известно, также прочно удерживаются в сознании в течение известного времени, несмотря на очевидное противоречие их с здравой логикой.
 Повидимому, сила внушенной идеи основывается главным образом на том, что внушение входит в сферу сознания совершенно независимо от "я" субъекта, которое поэтому может оказывать лишь слабое воздействие на этот прививной продукт сознания.
 Не то же ли самое мы имеем и в галлюцинациях? Последние, являясь продуктами бессознательной умственной деятельности, точно так же вступают в сознательную сферу, как нечто совершенно независимое от "я" субъекта и потому-то они в известных случаях с такой быстротой подчиняют сознание больного даже наперекор его логике и здравому смыслу, который в этом случае легко и быстро вступает в ту или другую сделку с новым гостем сознания. Словом, на мой взгляд, одной из причин подавляющего влияния галлюцинаций на сознание душевнобольных является то обстоятельство, что их галлюцинаторные образы происходят из бессознательной сферы, уже в силу того быстро подчиняют сознание и волю подобно тому, как внушенные идеи, появляясь в сознании, подчиняют последнее, несмотря
 22 В. М. Бехтерев
 337
 
 даже на то, что они не совместимы с здравой логикой и убеждениями данного лица.
 Самый характер галлюцинаций в подобных случаях напоминает собой настоящие внушения: наш больной, например, однажды слышал почти постоянное твержение на следующую тему: "Не ходи в клинику, нас не найдут и не поймут, а ты все равно умрешь. Да ты не боишься смерти, а мы-то куда? Мы ведь тоже существа" и пр.
 Очевидно, что слышание таких фраз действует подобно внушению и прививает больному идеи, которые при других условиях легко могли бы быть исправлены сознанием больного.
 Известно уже давно, какое магическое влияние производят на больных отрывочные слуховые галлюцинации с повелительным тоном ("убей!", "подожги!"), которые нередко сразу овладевают сознанием больного и приводят иногда тотчас же к преступным деяниям. В подобных случаях внушающий характер обманом чувств ясен до очевидности. В других случаях больные сами отлично сознают свою неспособность противостоять подчиняющему влиянию слуховых обманов чувств и говорят о внушении им чужих мыслей.
 В нашем случае внушающее влияние обманов чувств проявлялось не только в отношении развития бреда, но они, по словам-больного, вызывали остановку мышления, а также действовали на физическую сферу, вызывая, например, затемнение зрения по отношению к известным предметам, совершенно напоминающее собой явление, известное в гипнозе под названием отрицательной галлюцинации, или же вызывая особые изменения в напряжении мышц нижних конечностей, затрудняющие ходьбу больного, и производя трясение рук при письме или онемение пальцев. Что дело идет в этом случае о настоящем внушении со стороны-обманов чувств, производимом в бодрственном состоянии, легко доказывается тем обстоятельством, что каждый раз временное затемнение зрения или те или другие двигательные расстройства и расстройства чувствительности предшествуют слышанью голосов, предупреждающих о наступлении соответствующих явлений.
 Особенно нередко у больных такого рода наблюдается влияние слуховых галлюцинаций на болевые ощущения, которые в полном смысле слова внушаются предшествующими им голосами, предупреждающими о предстоящем вызывании этих болевых ошущений.

<< Пред.           стр. 9 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу