<< Пред.           стр. 8 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу

 
 Нижняя левая конечность обнаруживает приведение и "сгибание в тазобедренном и коленном суставах, но очень слабые; отведения и разгиба-нья нет. В стопе нет никакого движения. Конечность резко атрофирована, причем m. quadriceps и adductores более сохранены сравнительно с другими мышцами. Мышцы голени спереди все резко атрофированы, промежуток между костями резко углублен. Сзади на голени мышцы еще несколько сохранены, но более атрофированы, чем другие.
 Фарадический ток слева соответственно атрофированным мышцам обнаруживает количественное ослабление возбудимости. Постоянный ток на левых конечностях также обнаруживает ослабление возбудимости по сравнению с правыми, но реакция нормального типа. Механическая возбудимость мышц и мышечный валик слева живее, нежели справа; сухожильные рефлексы слева живее; костные рефлексы также слева повышены; коленный рефлекс справа передается на левую ногу, тогда как с левой ноги иа правую подобной передачи не наблюдается. Механическая возбудимость вообще повышена, но больше в аддукторах, в то время, как подошвенный и кремастеровый, а равно и другие кожные рефлексы, в том числе и рефлексы живота, ослаблены на левой половине тела. Мышечное чувство в верхней левой конечности совершенно утрачено; больной совершенно не может определить ее местоположение. В нижней левой конечности мышечное чувство резко ослаблено. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены на обеих сторонах.
 Измерение конечностей, произведенное в начале апреля 1888 г., дало следующее:
 Нижняя часть предплечья правой руки......13,5 см
 " " " левой " ......12,5 "
 Верхняя часть предплечья правой " ..... 20 "
 " " " левой " ......17 "
 На уровне m.biceps правой руки.........18 "
 " " " " левой руки.........14,5 "
 Голень правая .................. 24 "
 " левая...................24 "
 Бедро правое...................29 "
 " левое...................29 "
 Верхняя часть бедра с правой стороны......32 "
 " " " " левой " ......28 "
 Должно отметить у больного существовавшее в периоде развития его паралича особое, чрезвычайно упорное, не покидавшее больного до последних дней жизии ложное ощущение двигающейся руки слева. Больной, не имея возможности двигать своей левой рукой, чувствует, однако, присутствие двигающейся левой верхней конечности, которая иногда закидывается за спину и как бы сдавлена лежащим на ней туловищем, в другой раз лежит на его груди или животе. Больной вполне сознает, что это чувство ложное, так как знает, что его левая рука вполне парализована и тем не менее не может отделаться от своего ощущения даже и в том случае, когда смотрит на свою неподвижно лежащую, парализованную левую верхнюю конечность.
 24 июля 1888 г. В. умер. Протокол его вскрытия гласит следующее.
 Кости черепа тонки, dyploe плохо развито, местами отсутствует, sulci meningei достаточно развиты. Твердая мозговая оболочка по sinus longitudinalis с наружной стороны ииъицирована, особенно сзади; самый синус содержит небольшой сгусток крови, легко отделяющийся; в сииусе имеются множественные сухожильные перемычки. С внутренней поверхности dura mater ничего особенного не представляет. Processus falciformis истончен и продырявлен. Твердая мозговая оболочка по sinus longitudinal's сращена с мягкой. Вес мозга 1 537г. Вес левогополушария 634 г,
 261
 
 правого - ЫО г. Вес ствола с мозжечком 224 г; вес мозгового ствола 70 г, мозжечка - 153 г. Мягкая мозговая оболочка помутнена, отечна, местами сращена с веществом мозга; сосуды основания мозга ничего особенного не представляют. Мозг вообще полнокровен. В правом полушарии имеется размягчение в передней части бокового желудочка; размягченная масса серовато-желтого цвета. При ближайшем исследовании оказалось, что размягчению подверглась большая часть п. lenticularis, за исключением незначительного переднего его отдела с прилежащей частью белого вещества. Не пораженным остался весь thalamus, равно и corpus caudatum. В спинном мозгу, в грудной части, начиная с шейного утолщения до поясничного, заметно резкое уменьшение размеров переднего рога с левой стороны.
 Листки плевры по всей поверхности сращены, в нижней доле правого легкого каверны величиною с голубиное яйцо. Обе почки плотны, узловаты; поверхность разреза усеяна конгломератами туберкулов. Сердце увеличено в объеме, жирно; клапаны нормальны. Печень полнокровна. В почках пассивная гиперемия. Селезенка увеличена в объеме, полнокровна. На слизистой оболочке тонких кишок при переходе их в толстые - отдельные туберкулы. На слизистой же оболочке толстых - поперечные язвы с подрытыми краями.
 Микроскопическое исследование спинного мозга обнаружило атрофию клеток переднего рога с левой стороны, особенно заметную на уровне утолщений. Боковые столбы атрофированы и перерождены.
 Мы не будем здесь останавливаться на интересе этого случая в смысле оценки фокусного поражения в nucl. lenticularis и прилежащих областей белого вещества полушарий, приведшего сначала к развитию тонической судороги, а затем к развитию паралича движения противоположной половины тела вместе с анестезией мышечного чувства в парализованных членах при сохранении всех других видов кожной чувствительности. Не будем также останавливаться и на резко выраженной в нашем случае церебральной амиотрофии, обусловленной поражением п. lenticularis и последовательной атрофией клеток передних рогов. Но нельзя не обратить здесь внимания на развитие у больного того своеобразного симптома в парализованной левой стороне, который может быть назван pseudomelia paraesthetica и который в данном случае выражался ложным ощущением движения парализованной верхней конечности при полной неподвижности последней.
 Заслуживает внимания, что рассматриваемый здесь симптом сопутствовался со стороны чувствительной сферы одной лишь анестезией мышечного чувства, тогда как в ранее описанном мною случае, а равно и в случае приват-доцента П. Останкова, нечувствительность была общею и захватывала все вообще виды чувствительности. С другой стороны, заслуживает внимания, что рассматриваемый симптом обнаружился при строго ограничен ном поражении в области п. lenticularis с прилежащей частью белого вещества.
 Уже в первой своей работе я сравнивал испытываемое больным ощущение с тем ложным чувством существования конечности у ампутированных лиц, у которых чувствуемая конечность давно отнята. Аналогия тем более представляется полной, что
 262
 
 и в случаях ампутаций ложное ощущение присутствия конечности не исправляется ни сознанием произведенной операции удаления конечности, ни зрением, которое также убеждает в отсутствии ампутированной конечности. Равным образом у ампутированных под влиянием раздражения перерезанных нервов нередко испытывается не только отсутствие удаленной конечности, но иногда и ощущение движения отсутствующей конечности, которое как я мог убедиться в одном из случаев, отличается иногда необычайным упорством и даже мучительностью. Между гем нарушением мышечного чувства при tabes dorsalis, приводящем к обманам в отношении положения конечностей, вышеописанное явление имеет мало общего, так как иллюзии, основанные на анестезии мышечного чувства при tabes, наблюдаются лишь при закрытых глазах и тотчас же исчезают, как только больной открывает свои глаза.
 Руководясь вышеприведенным нашим наблюдением, первоначально мною описанным случаем, наблюдением приват-доцента П. Останкова и теми случаями, которые наблюдаются, как последствие ампутаций, мы убеждаемся, что рассматриваемый симптом pseudomelia paraesthetica может обнаруживаться как при церебральных, так и при спинномозговых, а равно и при периферических поражениях, причем, судя по крайней мере по вышеописанному случаю, рассматриваемый симптом должен находиться в теснейшем соотношении с поражением проводников мышечно-суставного чувства, на основании которого создаются ощущения положения различных частей тела и его конечностей.
 
 ОБ ОСОБОМ СГИБАТЕЛЬНОМ РЕФЛЕКСЕ НОЖНЫХ ПАЛЬЦЕВ
 В заседании научных собраний клиники душевных и нервных болезней от 22 февраля 1901г. мной был демонстрирован и описан1 в числе нескольких новых рефлексов особый "предплюснопаль-цевой рефлекс, выражающийся легким сгибанием пальцев при постукивании по тыльной поверхности предплюсневых костей и по основанию плюсневых". Этот "сгибательный рефлекс ножных пальцев", как я тогда же отметил, наблюдается лишь при патологическом повышении рефлексов, причем больные, на которых демонстрировался этот рефлекс, представляли собою органическое поражение мозга
 В "Neurologisches Zentralblatt", № 5 за 1904, доктор К. Мендель под названием: "Ein Reflex am Fussriicken" описал, очевидно, тот же рефлекс, который мной был описан для патологических случаев, с органическим поражением мозга; но вместе с тем автор указал на то, что рефлекс этот наблюдается и у здоровых лиц, выражаясь здесь не подошвенным, а тыльным сгибанием II-V пальцев, как и в случаях функциональных параличей нижних конечностей; при органических же параличах в одних случаях этот рефлекс может выражаться тыльным сгибанием, в других же подошвенным сгибанием пальцев, причем это последнее видоизменение наблюдается в тех же случаях, в которых обнаруживается и рефлекс Бабинского.
 По этому поводу я должен заметить, что разгибательное движение ножных пальцев при постукивании тыльной части стопы наблюдалось также и мной в некоторых случаях у здоровых лиц, хотя и не с абсолютным постоянством, а иногда также и в патологических случаях, но такого рода разгибательное движение пальцев, по моим предположениям, должно было зависеть от механического раздражения m. extensor digit, comm. longus, частью же от непосредственного раздражения подлежащего m. extensor digit, comm. brevis, тогда как сгибательный рефлекс
 1 См. Отчеты научных собраний врачей С.-Петербургской клиники душевных и нервных болезней за 1900-190J гг., стр. 44-47.
 264
 
 ножных пальцев представляет собою совершенно особый рефлекс, происходящий на счет действия мышц, сгибающих пальцы, и наблюдаемый исключительно только в патологических случаях.
 В этом отношении рассматриваемый рефлекс имеет более или менее полную аналогию в описанном мною же сгибательном рефлексе ручных пальцев \ который получается при постукивании молоточком области тыла запястья и основания пястных костей ручной кисти и наблюдается обыкновенно также при патологическом повышении рефлексов (например, при органических гемиплегиях).
 Вышеуказанное сообщение доктора Менделя выдвигает, между прочим, важное диагностическое значение сгибательного рефлекса ножных пальцев, которое автором отмечается в двух направлениях: 1) для отличия органических параличей и 2) для определения стороны паралича при коме.
 В первом случае существование подошвенного сгибания пальцев при вызывании рефлекса постукиванием говорит, по автору, за органическое поражение, во втором случае, т. е. при коме, то же явление говорит за существование органического паралича на стороне этого явления.
 Что касается своих наблюдений, относящихся до описанного мною сгибательного рефлекса ножных пальцев, то я должен заметить, что ни однажды этот рефлекс не был мной отмечен у совершенно здоровых лиц.
 При истерической гемиплегии его также не удалось мне отметить ни в одном случае, но он почти с постоянством наблюдался мною при тех из органических параличей (например, при гемиплегиях, при миэлитах и пр.), при которых вобще наблюдается более или менее значительное повышение рефлекторной деятельности.
 При этом в резко выраженных случаях описанный мною рефлекс характеризуется не просто лишь подошевенным сгибанием ножных пальцев, но и более или менее ясным растопыриванием пальцев, вследствие их отведения; вызывается же он в таких случаях не только постукиванием с тылу стопы в области предплюсневых и плюсневых костей, но и постукиванием по наружной стороне заднего конца пятой плюсневой кости.
 Что касается до отношения сгибательного рефлекса ножных пальцев к рефлексу Бабинского, то на основании своих наблюдений я могу заметить, что почти во всех случаях, где имелся рефлекс Бабинского, я мог наблюдать и вышеуказанный сгибательный рефлекс ножных пальцев; но в круге моих наблюдений имелись случаи с органическим поражением двигатель-
 1 В. Бехтерев, О запястно-пальцевом рефлексе, Обозрение психиатрии, 1903; Ueber carpo-metacarpalen Reflex, Neurol. Zbl., 1903, S. 195.
 235-
 
 ных проводников, где рефлекс Бабинского отсутствовал или был выражен неясно, тогда как сгибательный рефлекс ножных пальцев существовал налицо.
 Таким образом, сгибательный рефлекс ножных пальцев, наряду с рефлексом Бабинского, может служить полезным диагностическим признаком органического поражения двигательных пирамидных путей и притом он может быть использован для доказательства органического поражения двигательных проводников иногда даже в тех случаях, в которых рефлекс Бабинского отсутствует или выражен неясно.
 
 О НАСИЛЬСТВЕННОМ ПЛАЧЕ ПРИ МОЗГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
 В работе "Насильственный смех и плач при мозговых поражениях" х я обратил внимание на то, что в известных случаях мозговых параличей развивается беспричинный насильственный смех. Тогда же я указал и на случаи мозговых параличей, в которых подобным же образом обнаруживался насильственный плач.
 Так как в выражении эмоций, согласно моим экспериментальным исследованиям2, играют роль зрительные бугры и принадлежащие им системы волокон, то очевидно, что такой симптом, как насильственный смех и плач, не может происходить без отношения к его проявлению систем зрительных бугров.
 Вслед за мной на случаи мозговых поражений с насильственным смехом и плачем стали обращать внимание и другие авторы (Бриссо, Федоров, Минганзини). Между прочим, Бриссо 3 вскоре опубликовал подобные же случаи, причем подобно мне отнес причину своеобразного симптома к зрительному бугру.
 Вышеописанные случаи, как мне кажется, не совсем правильно называть спазмодическим или судорожным смехом, как делает Бриссо и некоторые другие авторы, так как в сущности в этих случаях дело идет о смехе, который, правда, развивается с непреодолимой силой, которого больные удерживать не могут и при котором больные часто даже не могут указать определенно повода к смеху, но тем не менее они всегда определенно утверждают, что им "смешно".
 Следовательно, здесь имеется налицо психический импульс, побуждающий к смеху, но нет лишь соответствующей задержки и потому смех в этих случаях развивается при незначительней-
 1 В. Бехтерев, Нервные болезни, 1894, в. 1, стр. 49 и след.; см. также: В. Б е х т е р е в, Об отправлении зрительных бугров у животных и человека, Вестник психиатрии, 1885, и Virch. Arch., 1887, Bd. 110 и Arch. f. Psychiatrie, 1897.
 8 В. Б e x т е р е в, Об отправлении зрительных бугров у животных и человека, Вестник психиатрии, 1885; Virch. Arch., 1887.
 8 Brissaud, Sur le rire et le pleurer spasmodique, Lesons, 1895; см. также. Rf.vue rclentif., 1894, N 2.
 267
 
 шем поводе вопреки желанию больного, как навязчивое душевное состояние, подобно навязчивой эмоции.
 Но от вышеуказанных состояний навязчивого или насильственного смеха следует, по моему мнению, отличать действительно спазмодический или судорожный смех. Под этим названием следует разуметь такой смех, который развивается без психических поводов, как настоящая судорога. Он действительно наблюдается иногда в более редких случаях эпилепсии в форме ауры при начале приступа. К случаям судорожного смеха следует отнести также не очень давно описанное мной наблюдение Ч
 В этом случае дело шло об органическом поражении основных частей мозга с односторонним параличом и развитием односторонних судорог, которые всегда начинались судорожным смехом. Приступам предшествовали каждый раз аура в форме щекотания парализованной левой руки, и самый смех протекал в бессознательной сфере, являясь в настоящем смдсле слова судорожным, как и тоническое напряжение парализованной руки, развивавшееся с постоянством в течение этих приступов. Руководясь тем, что у больной имелась гемианопсия с гемиопической реакцией зрачков, что могло быть объяснено поражением tractus optici или наружного коленчатого тела, я пришел к выводу, что дело идет в этом случае о поражении зрительного бугра, раздражение которого и служило причиной развития спазмоди-ческого смеха.
 Особенностью такого судорожного или спазмодического смеха, кроме отсутствия для него соответствующего психического импульса, служит также тот факт, что смех в этом случае сопутствует приступу эпилепсии и развивается в виде его предвестника, безразлично, будет ли дело итти о приступе большой или малой эпилепсии.
 Руководясь всем вышесказанным, можно признать, что судорожный или спазмодический смех, о котором здесь идет речь, может быть уподоблен настоящей судороге, тогда как насильственный смех, описанный мною при мозговых параличах, представляет собою явление, психически обусловленное, т. е. наступившее вследствие известных ассоциаций, но развивающееся неудержимо против воли и желания больного, следовательно, может быть уподоблен навязчивым движениям.
 Первоначально мной2, а затем и Бриссо3 был высказан взгляд, что такое состояние объясняется устранением задерживающего влияния со стороны произвольно-двигательного пути для facialis, проходящего в переднем отделе внутренней капсулы. Но впоследствии я отказался от этого взгляда, особенно когда мне встретились случаи развития насильственного смеха при
 1 В. Бехтерев, Обозрение психиатрии, 1901, стр. 121.
 ! Тая же.
 3 Е г i s s a u d. 1. с.
 268
 
 мозговых поражениях без паралича facialis. Такой случай был представлен мною несколько лет назад в одном из научных собраний клиники душевных и нервных болезней 1.
 Наряду со случаями насильственного смеха при мозговых поражениях встречаются и случаи насильственного плача при мозговых процессах. На эти случаи насильственного плача я обратил внимание еще в 1894 г. в своей книге "Нервные болезни" (в. 1, стр. 73), где я говорю по поводу этого следующее: "Необходимо заметить, что насильственный или неудержимый плач наблюдается довольно нередко при мозговых поражениях. Мне удавалось его видеть в прогрессивном параличе, при мозговом сифилисе и в случаях мозговых опухолей и при размягчениях. Как известно, насильственный или неудержимый плач встречается нередко и при неврозах, являясь обычным спутником истерии. Но мне случалось видеть насильственный или неудержимый плач как совершенно самостоятельное явление при отсутствии всяких явлений истерии. В этом случае плач, повторявшийся приступами, не сопровождался рыданиями, но приводил всегда к обильному слезоотделению" 2.
 Наибольшего интереса в отношении выяснения патогенеза этого своеобразного симптома, как мне кажется, заслуживают случаи гнездовых поражений мозга с развитием насильственного плача. При этом должно иметь в виду, с одной стороны, случаи насильственного плача, обнаруживающегося наряду с существованием насильственного смеха, которые мною уже ранее были описаны3, и затем случаи, в которых при наличности мозгового поражения обнаруживается только насильственный плач без соответственных явлений насильственного смеха.
 Такие случаи не часты, но мне встречались уже несколько раз. Одним из типических случаев этого рода может служить, между прочим, следующий случай.
 Больной Ш., около 60 лет. Лет 7 тому назад после воспаления легких имел какое-то заболевание, при котором обнаруживалась параличная слабость в конечностях с болями. Со временем больной оправился, но с тех пор у него обнаруживается общая слабость и в особенности слабость ног, которая стала особенно заметно прогрессирвать последние три года.
 Перед пасхой 1904 г. больной без видимой причины ослабел в такой степени, что ходить уже не мог, но затем мало-помалу несколько оправился и стал передвигаться, хотя и с трудом. Вместе с развитием слабости ног у больного стал обнаруживаться насильственный плач, появляющийся без всякой причины или при самом незначительном поводе. Достаточно сказать, что во время разговора с врачом больной начинает по многу раз плакать, всхлипывая, не будучи в состоянии удержаться от плача.
 1 См. Отчеты научных собраний клиники душевных и нервных бо^ лезней, 26 октября 1900 г.
 2 В. Бехтерев, Нервные болезни, в 1. стр. 73.
 11 Там же.
 269
 
 Когда больной перешел под мое наблюдение, я нашел у него явления склероза артерий, ясно выраженного в лучевых, височных и сонных артериях, резкую глухость сердечных тонов с нечистым оттенком первого-тона. Исследование других органов не дало никаких существенных уклонений. Но у больного имелась параличная слабость нижних конечностей, особенно левой, вследствие чего походка больного представляется паретической, с мелким шагом в виде семенящей походки. По той же причине больной с трудом садится и должен придерживаться руками за что-нибудь, прежде чем сесть. В руках можно также обнаружить некоторую слабость, особенно слева. Складки лица сглажены, язык высовывается прямо. Чуствительность без изменений. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях слева повышены. Мочеиспускание ослаблено, на ночь подкладывается утка.
 В психическом отношении никаких явлений не обнаруживается, кроме некоторой слабости памяти.
 Особенностью больного является неудержимый плач, который появляется без достаточного внешнего повода, иногда при одном виде вновь пришедшего к нему знакомого человека, при первом его слове, притом плач нередко развивается приступами, сменяя один приступ другим, так что правильная беседа с больным становится невоможной. О причине плача больной не дает никаких пояснений, да и не может их дать, так как с каждым вопросом на счет плача последний развивается с такой неудержимой силой, что ни о каком объяснении не может быть и речи. Достаточно больного спросить, почему он плачет, чтобы он начал неудержимо плакать. Когда он успокоится, новый вопрос вызывает тот же неудержимый плач. Лишь иногда больной на вопрос скажет "не знаю" и заплачет.
 В обыкновенной домашней обстановке больной также часто и- по самому незначительному поводу плачет. Новое лицо, пришедшее к нему, также возбуждает в нем плач. Всякое радостное событие, а тем более в какой-либо мере печальное, вызывает также неудержимый и продолжительный плач.
 Бывают дни, когда больной буквально не в состоянии сказать ни сдова из-за неудержимого плача.
 В беседе с больным при веселом его настроении он обнаруживает иногда улыбку и даже смех, но насильственного смеха вовсе не замечается; напротив того, часто начавшаяся улыбка переходит в плач.
 С течением времени все явления, обнаружившиеся в физической сфере, стали медленно прогрессировать, мало-помалу у больного развилась столь значительная параличная слабость, что он стал ходить только с поддержкой и вместе с тем голос ослабел в такой степени, что больной мог давать почти шопотом короткие ответы на задаваемые вопросы; насильственный плач продолжался в прежней степени.
 После перенесенной пневмонии слабость еще более усилилась, у больного время от времени начали появляться припадки зыбывчивости и недостаточной ориентировки в окружающем, что, впрочем, обычно не продолжалось более нескольких часов и самое большее день-два. В последний период времени у больного развилось апоплектоидное состояние с повышением температуры, после которого слабость достигла такой степени, что больной хотя и мог еще удерживаться на ногах, но почти совершенно не мог ходить, не мог говорить и вместе с тем у него обнаружилось резкое затруднение глотания, чейн-стоксовское дыхание и резко ухудшилась деятельность мочевого пузыря.
 Хотя состояние больного с течением времени вновь стало несколько улучшаться, но затем спустя несколько недель у него развилась задержка мочи, присоединился катарр мочевого пузыря, а затем острый пиэлит, от которого он и скончался при высокой температуре в сопорозном состоянии. За последний период болезни до развития сопорозного состояния у больного также обнаруживался неудержимый плач в крайне резко выраженной степени, вследствие чего правильные расспросы об его состоянии представлялись невозможными.
 270
 
 Данный случай, в котором имелся насильственный плач без насильственного смеха, представляет собой явления общего прогрессирующего пареза нижних и частью верхних конечностей с преобладанием паретической слабости на левой стороне, - явления, развившиеся на почве обширного склероза мозговых сосудов, повлекшего, очевидно, к гнездовым размягчениям в мозговых полушариях, как это нередко бывает в старческом возрасте.
 Но подобные же случаи насильственного плача встречаются и при более ограниченных гнездовых поражениях мозга, как показывает, например, следующий случай, исследование которого было произведено по моей просьбе доктором П. А. Останковым.
 Больной 3., 64 лет; себя считает больным около года. 17 августа 1905 г. в 2 часа ночи с ним вдруг сделалось худо, но, оправившись и не потеряв сознания, он лег в постель; через полчаса при позыве к мочеиспусканию он встал, но затем вдруг упал, причем у него скривило рот на сторону и отнялась левая рука и нога. С этих пор больной слег в постель и вылежал около трех месяцев. Дня 3 - 4 после паралича ему плохо повиновался язык. Только спустя три месяца появились движения в ноге, а затем немного и в руке; первое время больной не мог ни стоять, ни ходить, руки висели, как плеть. Впоследствии, кроме полупаралича, у больного еще развилось недержание мочи и стал появляться насильственный или неудержимый плач.
 Из анамнестических сведений о больном известно, что отец его умер от мозгового паралича, мать - от водянки; одна из сестер - от чахотки.
 В семье нервных и душевнобольных не было. Сифилис отрицает, пил одну меленькую рюмочку водки перед обедом, курил много. Из болезни хворал только в молодости "горячкой", о которой много не помнит и рассказать не умеет.
 Status praesens. Зрачки неравномерны, левый зрачок несколько шире правого, световая реакция их выражена хорошо. В лице заметна резкая асимметрия, левая носогубная складка сглажена, левый угол рта опущен; при высовывании языка он немного отклоняется влево. Движения глазных яблок нормальны. Зрение, слух и вкус хороши. Обоняние ослаблено. Левая рука полусогнута и приведена к туловищу; движения в ней ограничены, мышечная сила ослаблена резко. Походка больного паретическая, при ходьбе он приволакивает левую ногу, на одной левой ноге стоит с трудом, мышечная сила в ней ослаблена. При исследовании чувствительности замечается небольшое понижение болевой чувствительности на левой руке, ноге и на левой половине лица.
 Коленные рефлексы резко повышены на левой ноге. Слабо выраженный симптом Бабинского. Подошвенный рефлекс получается резко. Со стороны тазовых органов следует отметить запоры и недержание мочи.
 Во внутренних органах: гипертрофия сердца (увеличение его границ), диастолический шум, притупление на месте выслушивания аорты. Акцент на a. carotis с правой стороны особенно. Аритмия пульса. Склероз венечных артерий. Полный замедленный пульс.
 Что касается насильственного плача, то он у больного появляется уже при простом опросе о его состоянии. Достаточно его спросить о здоровье, чтобы он тотчас же расплакался. Нечего говорить, что один намек на его плач тотчас же приводит к развитию неудержимого плача. На вопрос о причине плача он поясняет, что у него в груди сразу как бы стесняет и приливает к голове, возбуждая наклонность к плачу.
 Исследование его физического состояния также обыкновенно приводит к неудержимому плачу. Иногда кажется, что больной плачет без видимой причины, но при расспросах больной обыкновенно указывает тот или иной незначительный повод, например, говорит о своем неизле-
 271
 
 чимом состоянии или что-либо подобное. Вообще больной обнаруживает плач почти при каждом обращении к нему с расспросами, иногда в виде многократных приступов и, кроме того, обнаруживает нередко плач и в то время, когда он предоставлен самому себе. Во время представления его мной на лекции слушательницам Женского медицинского института, приступы плача почти не прекращались в течение всего времени, пока больной оставался в аудитории.
 Как и в предыдущем случае, здесь дело идет, очевидно, так же]р склерозе мозговых сосудов, но самое поражение должно быть поставлено в связь с местной закупоркой, как надо думать, в области центральных ветвей правой a. fossae Sylvii, чем и объясняется развившийся у больного половинный паралич, к которому затем присоединилось недержание мочи и насильственный плач.
 Заслуживает внимания, что как в этом, так и в предыдущем случае насильственный смех сопутствовался недержанием мочи. Этот факт обращает на себя внимание в том отношении, что подкорковые центры мочеиспускания, как показали наши исследования 1, заложены в thalamus opticus, вследствие чего является возможным предположить, что область поражения в подобного рода случаях так или иначе вовлекает в поражение и зрительный бугор. Это же обстоятельство объясняет нам и появление насильственного плача у больных, так как зрительный бугор содержит в себе центры мимических движений 2.
 Таким образом, по отношению к патогенезу насильственного плача как симптома мозговых поражений я должен, собственно, повторить то, что сказано мной еще в статье: "Насильственный или неудержимый смех и плач при мозговых поражениях"3.
 "Что касается* физиологических условий появления плача, то, без сомнения, они представляют собой много общего с подобными же условиями появления смеха. Плач, возбуждаемый психическими импульсами, без сомнения, обусловливается сочетанной деятельностью мимического центра facialis и центров слезоотделения. Отсюда очевидно, что центрами и проводниками, служащими для импульсов, ведущих к обнаружению плача, являются также зрительные бугры и принадлежащая им система волокон. Таким образом, мы принимаем, что и насильственный плач, встречаемый при мозговых поражениях, имеет в общем туже физиопатологическую основу, как и насильственный смех; следовательно, он обусловливается или устранением задерживающих импульсов или же вызывается раздражением соответствующих центров и проводников".
 1 В. Бехтереви Н. Миславский, Центры мочевого пузыря в головном мозгу, Архив психиатрии, 1888, и Neurol. Zbl., 1889.
 2 В. Бехтерев, Об отправлении зрительных бугров у животных и человека, Вестник психиатрии, 1885; Virch. Arch., 1887; Основы учения о функциях мозга, в. IV, 1905.
 3 Нервные болезни, Казань, 1894, стр. 73.
 
 О РЕФЛЕКТОРНЫХ ЯВЛЕНИЯХ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ ЦЕНТРАЛЬНОГО НЕВРОНА И О НОВОМ ТЫЛЬНО-СТОПНОМ СГИБАТЕЛЬНОМ РЕФЛЕКСЕ НОГИ
 Как известно, в современной невропатологии было выдвинуто значение некоторых рефлекторных явлений как признаков, дающих возможность отличать органические поражения мозга от так называемых функциональных.
 Особенно в этом отношении посчастливилось параличам центрального нейрона, захватывающим нижнюю конечность.
 Как верный указатель органического паралича был выявлен прежде всего всем известный клонус стопы, обусловленный пассивным растяжением икроножных мышц при тыльной флексии стопы. Явление это, как было указано мною и некоторыми другими авторами, встречается, хотя и крайне редко, и при истерии \
 Но, как недавно было доказано исследованиями в заведывае-мой мной клинике Женского медицинского института (М. П. Никитин), имеется возможность отличить путем графической записи "органический" клонус как более или менее равномерный от истерического, не отличающегося такой равномерностью.
 Явление другого порядка, но также относящееся к рефлекторному эффекту пассивного мышечного растяжения, было уже давно описано мной при параличах центрального нейрона на верхних конечностях, причем оно, как показали мои же наблюдения, обнаруживается при одинаковых условиях и на нижних конечностях 2.
 Явление это заключается в том, что если парализованную верхнюю конечность сгибать и разгибать, то при известной быстроте этого разгибания испытывается препятствие на определенном пункте (приблизительно на середине расстояния между положением предплечья под прямым углом и полным его разгибанием), после чего разгибание продолжается свободно. Иногда то же явление можно обнаружить при сгибании предплечья, ? в более редких случаях и при супинации. Аналогичное явление со стороны нижней конечности состоит в том, что если парализо-
 1 См. В. Бехтерев, Невропатологические и психиатрические наблюдения и исследования, СПБ, 1910, вып. 1, стр. 237. 'Там же.
 18 в. М. Bex-rep?!}
 273
 
 ванную нижнюю конечность быстро согнуть в коленном суставе, то она не сгибается сразу, а обнаруживает при известном угле сгибания рефлекторное противодействие, после которого сгибание продолжается уже беспрепятственно.
 То же нередко обнаруживается и при пассивном разгибании ноги в коленном суставе, причем как при сгибании, так и при разгибании рефлекторное противодействие обычно обнаруживается всегда в определенном пункте сгибания и разгибания ноги, большей частью при положении ноги, образующей в коленном сгибе угол больше прямого. При этом вышеуказанное препятствие обнаруживается лишь при том условии, когда самое сгибание или разгибание производится быстро; при медленном же сгибании и разгибании это явление не обнаруживается совсем.
 Затем, как известно, получил особое значение всем известный ныне рефлекс Бабинского, получающийся при механическом раздражении подошвы и состоящий в тыльном сгибании большого пальца ноги, сопровождаемом нередко разгибанием и растопыриванием других пальцев, тогда как в нормальном состоянии, за исключением младенческого возраста и вообще возраста первого детства, подошвенное раздражение вызывает обыкновенно подошвенное же сгибание пальцев стопы.
 Как видоизменение рефлекса Бабинского, состоящее в вызывании его раздражением других областей, следует рассматривать рефлекс Оппенгейма, заключающийся в том же разгибательном движении большого пальца, но вызываемый штриховым раздражением рукояткой молотка наружных покровов голени.
 Аналогичное значение должен иметь и рефлекс Шеффера, представляющий то же явление со стороны большого пальца ноги, но вызываемое простым сдавливанием ахиллова сухожилия.
 Со своей стороны я могу указать еще на один из способов вызывания разгибательного движения большого пальца, а иногда и других пальцев ноги, состоящий в сильном сдавливании мышц голени и бедра, которое я описал еще несколько лет назад. Явление, о котором идет речь, состоит в том, что, если захватить рукой толщу икроножных мышц у больного с поражением центрального нейрона и затем сильно сдавить их, то получается раз-гибательное движение пальцев ноги, особенно большого. Аналогичное же рефлекторное разгибание большого пальца получается иногда и при сдавливании мышц бедра.
 Совершенно другого порядка явление, наблюдаемое также при параличах центрального нейрона, представляет описанный мной сгибательный рефлекс малых пальцев ноги, вызываемый механическим ударом молотка по наружной части тыла стопы *.
 1 К. Мендель, описавший этот же рефлекс несколько лет позднее меня, признавал его извращением нормального рефлекса, получающегося при постукивании тыла стопы и состоящего в разгибательном движении пальцев. Однако с тыла стопы у нормальных лиц можно получить.
 L74
 
 Тот же сгибательный пальцевой рефлекс может быть вызван иногда и при механическом раздражении ударом молотка с других частей стопы, например, с пятки или с наружного края стопы
 II ПОДОШВЫ.
 В нашей же клинике (д-р Жуковский) было выяснено, что вышеописанный рефлекс с особенным постоянством вызывается ударом по средней части подошвы стопы, где он иногда вызывается с большей силой, нежели с тыла стопы 1.
 Другое явление, которое мной было описано в "Образовании психиатрии" и в "Neurologisches Zentralblatt" несколько лет тому назад при органических параличах центрального нейрона, представляет собой общий оборонительный рефлекс ноги, вызываемый быстрым подошвенным сгибанием ее пальцев и стопы 2.
 В резко выраженных случаях тотчас вслед за быстрым подошвенным сгибанием пальцев и стопы происходит обратное тыльное разгибание пальцев и стопы и последовательное сгибание голени и бедра иногда с небольшим отклонением его кнаружи. В зависимости, однако, от меньшей степени выраженности этого явления и от меньшей силы и быстроты производимого подошвенного сгибания пальцев и стопы, дело может ограничиваться в отдельных случаях только тыльным разгибанием пальцев и стопы или даже одного большого пальца и не сопровождаться дальнейшим эффектом в виде сгибания голени и бедра.
 Это описанное мной явление вошло уже в такие руководства по неврологии, как Левандовского, хотя оно истолковывается им почему-то не как рефлекс, а как совместное движение, что, на мой взгляд, неправильно. Затем недавно это явление было доложено Фуа в Парижском неврологическом обществе и затем в Казанском обществе невропатологов и психиатров3, хотя в нашей клинике это явление, как уже давно изученное и описанное мною в литературе, исследуется постоянно у больных и уже в течение многих лет служит для установления диагноза параличей центрального двигательного нейрона.
 только разгибательное движение отдельных пальцев (одного или двух) при ударе по соответствующему промежутку плюсневых костей, обусловливаемое, очевидно, непосредственным раздражением подлежащих мышц, вследствие чего я не могу согласиться с мнением Менделя.
 1 Аналогично сгибательному рефлексу пальцев стопы мной был списан на кисти руки запястно-пальцевой рефлекс, обнаруживающийся также при параличах центрального нейрона и выражающийся сгибательным движением пальцев руки при ударе молоточком по тылу запястья, особенно ближе к наружной его стороне. И этот рефлекс, который при резком повышении рефлексов может быть вызван также и с других частей кисти руки и, между прочим, с нижнего конца локтевой кости, как оказывается, может быть вызван с особенной легкостью также и ударом молоточка по средней части ладонной поверхности руки.
 2 См. В. Бехтерев, Обозрение психиатрии, 1905, стр. 571.
 3 В е с е л и т с к и и, Обозрение психиатрии, 19! 1.
 18* 275
 
 Заслуживает внимания, что в резко выраженных случаях достаточно быстро подогнуть большой палец стопы, чтобы он тотчас же разогнулся в тыльном направлении.
 Очевидно, здесь дело идет о явлении, аналогичном предыдущему, но как бы частичном, а не столь общего характера, как при вышеуказанном приеме подошвенного сгибания пальцев стопы.
 В последнее время я имел возможность отметить еще одно явление, которое может служить достоверным признаком органического поражения центрального двигательного нейрона и которое в то же время представляется явлением крайне своеобразным. Оно состоит в том, что если мы станем ударять молоточком по тылу стопы, безразлично в какой именно области, то обычно после нескольких ударов стопа обнаруживает тыльное сгибание, причем пальцы, особенно большой, разгибаются и происходит сгибательное движение всей ноги в коленном суставе.
 Речь идет, таким образом, о совершенно своеобразном костном рефлексе, развивающемся под влиянием многократного постукивания по костям тыла стопы как результат суммирования их раздражения.
 Мне кажется, что описанный мною же несколько лет тому назад костный рефлекс, получающийся у больных с параличом центрального неврона при многократном постукивании молоточком по передней поверхности большой берцовой кости и состоящий в сгибательном движении ноги в коленном, бедренном и голеностопном сочленении, представляет собою аналогичное с вышеуказанным явлением.
 Надо, впрочем, заметить, что описываемый ныне сгибатель-ный рефлекс ноги не представляется исключительно костным, так как в тех случаях, где он вызывается постукиванием молоточка по тылу стопы, нередко он может быть вызван одинаково, и при уколах в тыл и другие части стопы и вообще при нанесении болевых раздражений, причем обращает на себя внимание, что в этом случае рефлекс не носит характера движения, отстраняющего стопу от колющего орудия, а, напротив того, как бы направляющего стопу на колющее орудие.
 Нет надобности входить здесь в сравнительную оценку каждого из вышеуказанных симптомов, служащих признаками параличей центрального неврона. Необходимо лишь иметь в виду, что ни один из этих признаков, не исключая клонуса и рефлекса Бабинского, не составляет абсолютно постоянного признака при параличах центрального неврона.
 Случается, наоборот, чаще всего так, что налицо имеется один или два из вышеуказанных признаков, другие же отсутствуют. Неоднократно отмечалось, например, отсутствие рефлекса Бабинского при существовании сгибательпого пальцевого рефлекса стопы и, наоборот, может существовать рефлекс Бабинского и отсутствовать сгибательный пальцевой рефлекс.
 276
 
 Отсюда понятно, почему нельзя довольствоваться в диагно" стических целях одним каким-либо признаком, а приходится принимать во внимание все вообще признаки, которые могут иметь в каждом отдельном случае известное значение.
 Что касается вновь описываемого признака, состоящего в сгибательном движении нижней конечности при постукивании молоточком по тылу стопы, то он принадлежит, вообще говоря, к числу более или менее постоянных признаков параличей центрального нейрона, обнаруживаясь как при миэлитах и других поражениях спинного мозга выше поясничного утолщения, так и при поражениях головного мозга (размягчение, кровоизлияние и пр.), прерывающих двигательные пути.
 При этом мне встречались случаи, когда рассматриваемый рефлекс обнаруживался в параличах центрального нейрона при отсутствии рефлекса Бабинского и даже клонуса стопы, а равно и описанного мною сгибательного пальцевого рефлекса. Это убеждает меня в том, что вновь описываемый рефлекс не лишен диагностического значения в подходящих случаях.
 
 О РЕФЛЕКТОРНОЙ ЭПИЛЕПСИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЗВУКОВЫХ РАЗДРАЖЕНИЙ
 Как известно, давно установлено существование так называемой рефлекторной эпилепсии, обусловленной болезненными рубцами травматического происхождения. В этом отношении литература обладает немалым числом убедительных случаев, в которых не только развитие падучих приступов началось после травматического повреждения, обусловливавшего развитие болезненного рубца, не только самый приступ начинался чувством особого раздражения в области этого рубца в форме ауры, после чего судорога, начавшись с того органа, который пострадал при травме, постепенно распространяется на другие части тела и, наконец, на все тело, сопровождаясь в конце потерей сознания, но и тем, что с удалением раздражающего рубца оперативным путем прекращались и судорожные припадки.
 Имея в виду, что в иных случаях не менее раздражающие периферические повреждения не вызывают совершенно аналогичных явлений, необходимо признать, что в этих случаях дело идет, очевидно, об особой возбудимости корковых центров, находящей себе объяснение в причинах общего характера.
 Недавно в русской литературе было обращено внимание на то, что и зрительные раздражения в известных случаях могут вызывать развитие эпилептических припадков, причем моментом, возбуждающим припадки, являлось быстрое смещение света и тени, приводившее к утомлению органа зрения, за которым следовало развитие бессознательного состояния и судорог. •
 Заслуживает, далее, внимания вопрос с развитии эпилептических припадков вследствие раздражения органа слуха специфическими раздражениями. В своей практике я встретился уже в двух случаях с развитием падучих приступов в связи с телефонированием. В этих случаях уже дребезжание телефонного звонка было достаточно для возбуждения эпилептического приступа.
 Но несомненно, что и музыка сама по себе способна вызывать в некоторых случаях развитие эпилептических приступов. В этом отношении в литературе мы имеем указание на развитие падучих приступов под влиянием музыки в описании профессора И. П. Мержеевскогс. Мне встретилось уже два случая, в ко-
 :-/8
 
 торых эпилептические приступы вызывались музыкой. В виду особого интереса такого рода случаев я могу привести здесь описание одного очень характерного случая этого рода, который тем более поучителен, что относится к интеллигентному лицу, известному литератору Б. Никонову. В этом случае развитие болезненного состояния подвергнуто им же самим подробному анализу в рукописи, любезно предоставленной в мое распоряжение, что еще более увеличивает ценность этого наблюдения.
 Ввиду особого интереса этого случая я приведу самую рукопись полностью, без малейших сокращений.
 Она озаглавлена им:
 Страх музыки
 "Я был гимназистом второго или третьего класса, когда со мной впервые произошло то неприятное ощущение от музыки, которое устрашает и угнетает меня ныне.
 Я очень люблю музыку и часто бывал в опере и в концертах. И вот, когда однажды я был на представлении "Гугенотов", и когда на сцене шел второй акт, в котором очень долго поет в начале акта королева Маргарита, я почувствовал странное и испугавшее меня ощущение какого-то внезапного удара, или судорожного сжатия в горле и одновременно с тем подергивания в левом глазу. Это ощущение было весьма непродолжительно и по существу ничего неприятного и страшного собою не представляло, но оно испугало меня как нечто никогда дотоле со мной иебывавшее и необычное.
 Мне казалось, что оно произошло от продолжительного и напряженного созерцания блестяще одетой королевы, ярко освещенной театральным солнцем. Поэтому я решил совсем не смотреть на сцену и чем-нибудь отвлечь свое внимание от сценического действия и музыки. Я стал рассматривать ряды лож и кресел, прислушиваться к посторонним звукам, рассматривать свои карманные часы. Поуспокоившись, я опять занялся созерцанием оперы -и на этот раз совершенно благополучно. Испугавшее меня подергивание в глазу и удар в горле уже не повторялись.
 После того я не запомню в течение очень долгого периода времени, чтобы со мной случались подобные явления на оперных представлениях. Может быть, это и бывало, но не оставило точного воспоминания. Во всяком случае, до зрелого возраста (при близительно лет до 20-22) я мог бы насчитать очень большое число спектаклей и концертов, на которых я присутствовал очень благополучно. Но я должен отметить следующее обстоятельство: совершенно благополучно проходили те сеансы музыки, на которых я присутствовал не один, но с кем-либо из знакомых Мне лиц, с которыми я мог во время музыки перекинуться словом и таким образом отвлечь свое внимание от непрерывного гула
 279
 
 музыки. А такие спектакли и концерты, на которых я присутствовал совершенно один -насколько я могу помнить -даже в то сравнительно благополучное для меня время (т. е. до 20 - 22 лет) иной раз сопровождались пугавшими меня ощущениями, не в такой степени, однако, чтобы я серьезно обращал на эти ощущения внимание.
 Тогда я не боялся слушать оперную и вообще массовую громогласную музыку. Но вот наступила эпоха, когда я стал бояться музыки.
 Это было, когда я был студентом, уже оканчивавшим курс. Несмотря на то, что неприятные ощущения к этой поре стали учащаться, и неизбежно случались, когда я присутствовал на музыке один, т. е. без сопровождения кого-либо из близких лиц, я храбро посещал спектакли и ничуть не придавал рокового значения упомянутым ощущениям. Они обычно приходили ко мне в середине спектакля (конец второго или начало третьего акта). Я, правда, приходил в волнение от загадочных подергиваний глаза и ударов в горле, покрывался от волнений испариной и даже, кажется, дрожал, но принятыми мерами (отвлечение внимания, затыкание ушей, временный уход из залы) успокаивал себя, и после пережитого в середине спектакля кризиса ощущения проходили, и я благополучно и с удовольствием досиживал спектакль до конца и стремился затем на новые спектакли.
 Но нижеследующий случай внушил мне настоящий страх к музыке, после чего я уже стал избегать ее.
 В описываемый период времени я однажды присутствовал (в одиночестве) на представлении "Пророка" в Мариинском театре. Я уже был на "Пророке" за несколько дней до этого спектакля и так как в тот первый раз я был вместе с сестрой, то ничего удручающего со мной не произошло. Но не то ожидало меня на этом втором представлении "Пророка". Я сидел (собственно, стоял, чтобы лучше видеть сцену) в боковой галле-рее на самом верху. Первые акты прошли благополучно. Начался балет (кажется, в третьем акте), изображавший катанье на коньках. Я уже замечал до этого случая, что балетное мелькание пестрых фигур в связи с ритмически-однообразной музыкой чаще всего вызывало у меня страшное ощущение... То же случилось и в этот раз: едва только замелькали пестрые танцовщики, катаясь из угла в угол по сцене, как у меня задергало левый глаз частыми подергиваниями. Горло стала схватывать судорога. Я пришел в волнение, заткнул уши и зажмурил с усилием левый глаз, но удары усиливались. И вдруг я почувствовал, что теряю сознание. Подергивание глаза и удары в горло, все усиливаясь, перешли в такое ощущение, как будто кто-то изо всей силы ударял меня тяжелым предметом по темени. Я погрузился в тьму и с мыслью, что это наступил мой конец, утратил сознание.
 280
 
 Я очнулся в коридоре. Меня вели под руки и давали мне пить. В голове я ощущал резкую боль - я ушибся при падении. Зернувшись к жизни, я не сразу сообразил, что такое со мной произошло... Но когда я отлежался в приемной у театрального врача (к сожалению, я совершенно не помню, о чем он расспрашивал меня и расспрашивал ли), я выразил желание итти в зал дослушивать оперу, чему врач весьма энергически воспротивился. Страха к музыке у меня в те минуты не было, быть может, отчасти потому, что ко мне еще не вполне вернулось ясное понимание всего происходящего. Я только потом -спустя несколько дней, вспомнил свое "умирание" и погружение в тьму, а в те минуты просто недоумевал, каким образом я очутился в коридоре и у врача, и мне хотелось использовать до конца свое пребывание в театре.
 Как бы то ни было, однако, с этой поры у меня возник уже настоящий страх к музыке. И хотя я еще несколько раз и после того бывал в опере и на концертах, но уже с большой опаской, и едва только начинались роковые подергивания глаза, я убегал из залы, а иногда и совсем покидал спектакль. И мало-по-малу пришел к заключению, что мне совершенно не следует бывать в опере и слушать музыку. Обмороки с той поры со мной уже не случались, но, очевидно, только потому, что я старался не доводить себя до состояния, близкого к обмороку. Если я и бывал в опере, то не иначе, как с кем-нибудь из знакомых и преимущественно в ложе, откуда было удобнее убегать в критические моменты начавшихся подергиваний.
 Страх к музыке у меня рос по мере того, как росли неприятные ощущения от нее. Вначале я боялся громкой и близкой музыки. Но потом оказалось, что я имею основание бояться также музыки далекой и тихой: она так же дурно действовала на меня, как и громогласная музыка. Наконец, временами на меня дурно действует даже обыкновенная игра на рояли, и даже в том случае, когда игра звучит за стеной в соседней квартире. А однажды у меня начались подергивания и удары в горле от простой гармоники, на которой играл мальчишка на пароходе, и притом вскоре после того, как я услышал эту игру.
 Страх, который охватывает меня, когда я слышу музыку, сопровождается (иногда) сердцебиением и испариной. Если мне приходится встречаться на улице с полковой музыкой, то я проявляю картину полного малодушества: бегу от нее куда глаза глядят -в боковую улицу, в ворота чужого дома или в подвернувшийся магазин, где мне приходится совершать по этому случаю какую-нибудь ненужную покупку. В оперу и на концерты (как общее правило) я, конечно, не хожу теперь, но часто вижу сон, будто мне почему-то приходится сидеть в Мариинском театре, и сон этот мне кажется довольно страшным. Недавно мне пришлось наяву побывать в этом театре на оперном представлении, и хотя действительность оказалась несколько менее страш-
 28!
 
 ною, чем сон, но страх все-таки не покидал меня все время, пока я присутствовал на спектакле. Впрочем, понятие "присутствовал" в данном случае уместнее заменить противоположным понятием- "отсутствовал": я часто уходил из залы, а когда сидел в зале, то тщательно затыкал уши, так что звуки воспринимались мною довольно слабо.
 Позволю себе сделать кое-какие выводы касательно моего страха музыки.
 На меня действует преимущественно непрерывная и притом в достаточной степени продолжительная по времени музыка. Неприятные ощущения никогда не возникают сразу, одновременно с восприятием первых музыкальных звуков. Необходимо привыкнуть к струящейся звуковой волне, чтобы слух освоился с нею, и тогда упомянутые ощущения неизбежны. Теперь, когда я испытываю страх перед музыкой и когда я начинаю волноваться уже в первые же мгновения после того, как услышу музыку, этот предварительный период "привыкания" чрезвычайно сокращается. Томительное состояние страха и желания провалиться сквозь землю, чтобы только спастись от звуков, приближают ко мне роковой момент. Если музыка сопровождается частыми перерывами, то эти перерывы несколько успокаивают меня и позволяют мне кое-как дослушать пьесу до конца. И чем продолжительнее и чаще перерывы, тем легче ознакомиться мне с музыкой без роковых для меня последствий. Но всего убийственнее зато для меня так называемый "звуковой фон", принятый в современных операх (особенно у Вагнера) - непрерывное течение звуков, являющееся как бы канвой, на которой рисуются различные индивидуальные мелодии и музыкально-драматические сцены. От этого фона нет возможности спастись, он проникает все существо и держит меня в настоящей кабале, единственное спасение от которой -стремительное бегство куда глаза глядят.
 Что касается характера звука в зависимости от того или иного инструмента, то я должен сказать, что всего убийственнее на меня действует музыка громкая, какая бы она ни была по свойству самого музыкального инструмента. Если же принять за норму среднюю громкость звука, то я хуже переношу духовые инструменты и несколько лучше струнные, причем опять-таки приходится сделать исключение для скрипок, которые для меня несносны своим зудением и назойливостью своего звука. Рояль и арфа наиболее для меня переносимы. Пение слушаю легче, чем музыку.
 -По своему характеру, музыка действует на меня приблизительно одинаково, какая бы она ни была: бравурная или элегическая. Вся суть в силе звука и в его продолжительности. Можно, впрочем, сделать еще маленькое замечание касательно темпов музыки: медлительный темп для меня переносимее, чем темпы быстрые (танцовальные) и притом прерывистые. На-
 282
 
 сколько вредно действует на меня непрерывность самого звука и насколько облегчается для меня слушание музыки, разделенной известными паузами молчания и отдыха, настолько легче для меня продолжительный и ровный темп музыки и тяжелее темп прерывистый и беспокойный, обусловленный частыми интервалами, скачками и вибрацией звука. Маршеобразная и танцевальная музыка -самая непереносимая и страшная для меня.
 Я считаю совершенно неправильными предположения, будто я обязан своими ощущениями тому душевному волнению, которое производит на меня музыка сама по себе или в связи с драматическим сценическим действием (в опере). Наоборот, если что иногда и спасает меня и позволяет мне кое-как слушать музыку, то именно душевная приподнятость от качества и сюжета музыки. В тех редких случаях, когда мне кое-как удается побороть панический страх пред музыкой и заставить себя слушать ее, и если в таких случаях музыка оказывается приятной для моего слуха или вызывает во мне известное волнение чувства, то я слушаю ее довольно безнаказанно. Если же музыка не будит во мне никакого чувства и оставляет меня совершенно пассивно плавать в ее волнах, то я неизбежно и в весьма непродолжительном времени испытаю свои тягостные ощущения. Эту пассивность слушания, т. е. отсутствие сочувствия к музыке, не следует смешивать с невнимательным отношением к музыке, т. е. с неслушанием ее, с отвлечением от нее. Но я должен оговориться: воздействие музыки на мое чувство и ее приятность для моего слуха вовсе не спасают меня от тягостных ощущений. Они только несколько отсрочивают их.
 Было бы крайне желательно поднять вопрос об ограничении пользования музыкой когда попало и где попало. Практикующееся в нашем обществе неумеренное пользование музыкой приводит к тому, что таким лицам, как я, от музыки, в сущности, нет нигде спасенья. Мы слушаем ее тогда, когда не хотим слушать и боимся слушать. Звуки музыки насильно вторгаются R самые сокровенные углы нашего жилища и всюду настигают нас От музыки невозможно спастись, как мы спасаемся от неприятных явлений искусств другого порядка: живописи, поэзии и т. п. Излишне музыкальные соседи ввергают нас в кабалу своему искусству каждое мгновение -иногда даже глубокой ночью. Это крайне тяжело и антиобщественно...".
 К сделанному описанию считаю необходимым добавить, что дело идет в данном случае о лице около сорока лет, с наследственным расположением (отец умер от удара), с детства отличавшемся известной нервностью, но в остальном человеком совершенно здоровым, удовлетворительного сложения и довольно упитанным. Его страх к музыке вторичного происхождения и обусловлен, как видно из описания, исключительно наступающим каждый раз появлением тягостных ощущений, как бы удара
 283
 
 в голову, и появлением судороги в левом глазу и в горле, являющейся в форме предвестника эпилептического приступа.
 Надо заметить, что эпилептический приступ с больным был не единственный, но он всегда являлся последствием слушания музыки, которую больной вообще чрезмерно любит, будучи человеком с хорошим музыкальным слухом.
 В последнее время больной начал лечиться, принимая, по моему совету, предложенную мною смесь из адониса, брома и кодеина с содой, и оказалось, что под влиянием этого лечения он освободился как от эпилептических приступов, вызываемых музыкой, так и от страха перед последней. В последнее время он сделался даже завсегдатаем оперных театров, выполняя обязанности музыкального критика.
 Заслуживает внимания, что появлению первого эпилептического припадка у больного содействовало "балетное мелькание пестрых фигур" в связи с ритмически однообразной музыкой. Стало быть зрительное мелькание, как агент, играющий роль вообще в развитии эпилептических припадков у некоторых лиц, не остался без значения и в нашем случае. Но во всяком случае наиболее существенную роль в развитии припадков, как видно из предыдущего описания, играла в нашем случае музыка.
 Заслуживает внимания, что в данном случае дело шло об эпилептических приступах, вызывавшихся музыкальным воздействием у лица, которое раньше никогда эпилептическими приступами не страдало.
 Что касается характера музыки, то на больного больше всего действует громкая музыка, особенно духовая, а также скрипка своим протяжным звуком. Темп быстрый и прерывистый, вообще беспокойный, с частыми интервалами, скачками и вибрацией звуков действует вообще хуже, чем ровный и спокойный темп. В особенности же неблагоприятно действует на больного музыка с темпом маршей и танцев и прямо убийственно музыкальный фон или непрерывное течение звуков в виде звуковой канвы для мелодий, как это принято в современных операх.
 После всего сказанного ясно, что мы имеем здесь дело с рефлекторной эпилепсией под влиянием звукового раздражения, как в других случаях мы имеем рефлекторную же эпилепсию под влиянием светового и кожного раздражений.
 Что касается сущности самого действия звуковых, в частности музыкальных, раздражений на развитие эпилептических приступов, то оно должно быть поставлено в связь с влиянием слухового раздражения на состояние мозгового кровообращения, что может быть доказано и опытным путем.
 
 О ДВИГАТЕЛЬНОМ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОМ ФЕНОМЕНЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА1
 Повышенная механическая возбудимость нервных стволов до сих пор мало была использована при нервных болезнях в целях диагностики. В этом отношении можно указать на старые исследования Шарко о нервно-мышечной возбудимости в глубоких степенях гипноза у истеричных, причем те демонстрации, которые мне удалось видеть у самого проф. Шарко в Париже в начале 80-х годов, были в сущности явлениями повышенной мышечной возбудимости к механическим раздражениям. Еще раньше был отмечен Труссо при тетании симптом нервно-мышечной возбудимости при общем сжатии нервных стволов и мышц в нижней плечевой части руки, в результате которого получается напряжение в мышцах кисти и пальцев (рука акушера). Затем при тетании же была отмечена повышенная возбудимость ствола лицевого нерва (Хвостеком) наряду с повышенной нервно-мышечной гальванической возбудимостью, отмеченной Эрбом. Наконец, мною при той же тетании была отмечена нарастающая реакция, или реакция возбуждения, получающаяся как при многократно повторяющемся замыкании гальванического тока на мышцах и нервах, так и при повторном механическом раздражении ударом молоточка, производимым по мышцам и нервным стволам.
 В менее выраженных случаях тетании в моей клинике была констатирована и неполная реакция возбуждения (доктор М. С. Добротворский), состоящая в том, что реакция при последовательном ряде замыканий током постепенно нарастает в силе, после чего почти внезапно ослабевает и затем вновь начинает нарастать, но через некоторое время вновь ослабевает, после чего опять начинает нарастать и т. д. То же самое я мог констатировать в подобных случаях и притом не только в отношении электрической, но и в отношении механической реакции мышц. Последняя, подобно первой, нарастая при последовательном ряде ударов по нервам и мышцам, затем быстро ослабевает, после чего вновь начинает нарастать до известного предела и т. д. Такую
 1 Доложено в заседании врачей нервной клиники Института медицинских знаний, 1924.
 285
 
 реакцию я предложил бы назвать уступающей реакцией возбуждения или, мол-сет быть, еще лучше, "лестничной реакцией".
 Если мы отметим затем особую чувствительность нервных стволов при невритах к давлению и, наоборот, отмеченную доктором Бернацким нечувствительность локтевого нерва при его поколачивании, наблюдаемую при спинной сухотке и описанный мною еще более ранний симптом спинной сухотки в виде безболезненности п. poplitci и икроножных мышц при их сдавлении1, то этим почти исчерпываются паши сведения о механической возбудимости нервных стволов.
 За несколько последних лет в целом ряде общих неврозов и других случаев нервных заболеваний, характеризующихся спазмофильными проявлениями, обусловленными нарушением функции желез внутренней секреции с преобладанием, повиди-мому, гипофункции околощитовидных желез, я убедился в существовании очень характерного феномена, относящегося также к повышенной возбудимости нервных стволов. Если согнуть предплечье верхней конечности до прямого угла с плечевой частью руки, то, став кнаружи от руки больного, мы легко нащупаем указательным пальцем желобок плечевой кости при локтевом сочленении, в котором лежит локтевой нерв. Если затем пальцы своей руки мы поставим непосредственно на желобке и будем прокатывать под указательным пальцем легко ощупываемый при таких условиях локтевой нерв, зацепляя его, наподобие струны, ногтем своего пальца, то каждый раз, когда локтевой нерв будет проскальзывать, как шнурок, под указательным пальцем, мы получим более или менее резко выраженное сгибателыюе двил<ение пальцев руки, особенно IV и V, а в более слабой мере проявляющееся и в других пальцах кисти, включая и большой палец; в случае же более резко выраженной спазмофильности молеет появляться далее легкое сгибание и всей кисти, а иногда, при особенно повышенной возбудимости, рефлекс обобщается на вышележащие области в виде общего вздрагивания руки, распространяясь иногда и на другую сторону. Этот сгибательный двигательный феномен, наблюдаемый в ряде случаев то в большей, то в меньшей степени, сопровождается более или менее резким ощущением пробегания как бы электрического тока, ползания мурашек и онемения, а иногда и болевой реакцией той или другой степени. При этом чувствительный эффект в виде тока, мурашек или онемения распространяется вдоль предплечья до пальцев кисти включительно, а в более редких случаях идет и вверх в направлении плеча.
 Вышеуказанное явление с характером двигательного и чувствительного ' компонента можно вызывать описанным путем любое число раз, причем там, где это явление резко выражено, можно иногда видеть, как вместе с многократным вызыванием
 1 ССозренье ьсп.м'^трш!, I'JU-I. Л:< Z, и Neurol. Zbl., 1915, № 21, S. 978.
 :.i>6
 
 данного феномена двигательный эффект несколько нарастает до той или иной степени, наподобие описанной мною в свое время при тетании механической и гальванической реакции возбуждения1.
 Не может подлежать сомнению, что вышеуказанное явление не исключительно представляет собою механическое раздражение локтевого нерва, но также является и эффектом рефлекторного характера. Это очевидно из того, что в случаях с слабо выраженным явлением мы имеем только эффект сгибания двух последних пальцев руки, тогда как в случаях с более резко выраженным явлением мы имеем не только сгибание двух последних пальцев, но и сгибание других пальцев руки и в том числе большого пальца, и даже легкое сгибание кисти, а иногда и обобщение рефлекса на всю руку и на другую сторону. Эти явления, таким образом, должны быть поставлены насчет участия в раздражении срединного и других нервов, очевидно, путем рефлекса через спинной мозг с распространением его в более редких случаях даже на другую сторону. Наконец, в особо редких случаях я наблюдал извращенный феномен, состоящий при механическом раздражении локтевого нерва в разгибании пальцев руки, зависящем, как известно, от возбуждения лучевого нерва, а иногда и своеобразное перебирание пальцев руки.
 Из вышеизложенного очевидно, что описываемый мною "феномен" не является результатом одного механического раздражения локтевого нерва, а является симптомом смешанного характера в смысле прямого механического раздражения нерва и рефлекторного эффекта, осуществляемого через спинной мозг. Что вышеописанный феномен не обусловлен только передачей возбуждения через спинной мозг, это, мне кажется, вытекает из того, что при более слабо выраженной спазмофильности сгиба-тельный эффект может ограничиваться только сгибанием двух последних пальцев. С другой стороны, и чувствительная реакция во многих случаях сопровождается обыкновенно ощущением, идущим от места нажатия к периферии, и только в более резких случаях мы имеем своеобразное ощущение, пробегающее и в центральном направлении по плечевой части руки. Это и заставляет нас склониться к мысли, что в указанном феномене мы имеем явление смешанного характера, т. е. как непосредственное механическое раздражение локтевого нерва, так и рефлекторную передачу возбуждения от места раздражения через спинной мозг.
 Во многих сотнях исследованных мною случаев нервнобольных в своей практике и затем у многих больных, исследованных позднее в патолого-рефлексологическом институте совместно с докторами Гаккель и Ратнер, вышеуказанное явление по степени своего развития оказывалось неодинаковым в различных
 1 В. Бехтерев, Тетания, Неврологический вестник, т. II, в. 2; Die Tetanie, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., Bd. VI.
 287
 
 случаях. В ряде их двигательного эффекта при вышеуказанных условиях вовсе не наблюдается, несмотря на то, что испытуемые в этих случаях заявляли о движении мурашек или онемении, распространяющемся по ходу нерва, а иногда и болевом эффекте, на месте раздражения. В других же случаях двигательный эффект был выражен, хотя и вполне ясно, но все же едва намечен в IV и V пальцах и часто в большом, а в третьих случаях он выявляется с необычайной резкостью и обнаруживает иногда еще, при многократном повторении опыта, ясную реакцию возбуждения, т. е. постепенного возрастания двигательного эффекта до тою или другого предела1. Последних лиц мы причисляем к категории резко спазмофильных, первых к категории неспазмо-фильных, остальные занимают между теми и другими промежуточную группу, являясь слабо спазмофилы ыми.
 Необходимо здесь же отметить, что спазмофильность представляет собою явление функционального характера, а потому она не может отличаться каким-либо особым постоянством и может характеризовать временное состояние того или другого лица. При вызывании феномена локтевого нерва вышеописанным •способом эффект нередко представляется неодинаковым на той и другой стороне, что должно быть поставлено на счет главным образом неодинаковой возбудимости нерва той и другой стороны. В какой мере неравномерность двигательного эффекта на той и другой стороне зависит от анатомических причин, остается еще выяснить.
 Вызывание феномена локтевого нерва чаще всего не сопровождается болезненной восприимчивостью или лишь слегка выраженной болезненностью, обыкновенно легко переносимой. Однако у некоторых лиц, при слабом двигательном эффекте или даже вовсе без него, чувствительность к механическому сдавливанию локтевого нерва бывает настолько велика, что больные неохотно его переносят. Это говорит в пользу того, что возбудимость центростремительных и центробежных волокон нерва не идет параллельно одна другой. Особенно часто наблюдается повышенная восприимчивость к механическому раздражению центростремительных волокон локтевого нерва у детей.
 Заслуживает внимания, что в случаях крайне резко выраженного феномена локтевого нерва я имел возможность вызывать аналогичным приемом, т. е. таким же механическим раздражением, производимым снаружи и над локтевым сочленением, двигательный эффект с лучевого нерва, сопровождающийся сокращением мышц, иннервируемых этим нервом. Точно так же можно было получить соответствующие явления со срединного нерва, сдавливая его вышеуказанным приемом снутри плечевой части руки над локтевым сочленением и даже при механическом
 1 Обратный эффект ослабления двигательного эффекта до полного его прекращения также наблюдался мною, но сравнительно редко.
 538
 
 раздражении тем же приемом общего пучка нервов внутренней поверхности плечевой части руки. Наконец, в отдельных случаях я наблюдал сокращения соответствующих мышц при аналогичном механическом раздражении малоберцового нерва. Однако все же наиболее показательным вследствие легкости вызывания самого феномена должно быть признано выявление повышенной механической возбудимости локтевого нерва, что, повидимому, объясняется по крайней мере частью, более благоприятной для механического раздражения топографией этого нерва.
 Интересно с этим сопоставить, что, по исследованиям Р. Я. Гол акт1, отношение порогов гальванического тетануса
 /КЗТ АЗС\ к порогу быстрых гальванических сокращений I t/gr и "от 1 >
 характеризующее симпатическую иннервацию нервно-мышечного аппарата, неодинаково для различных нервов, причем это отношение является наименьшим для локтевого и малоберцового нервов и наибольшим для лицевого.
 Надо заметить, что и поколачивание молоточком локтевого нерва сопровождается при повышенной его возбудимости соответствующими явлениями в отношении мышечных сокращений, но прием этот далеко не так удобен на практике, и потому в своей клинике я предпочтительно пользуюсь вышеописанным приемом механического раздражения нерва.
 Давно известен симптом Хвостека, состоящий в сокращении лицевых мышц при поколачивании ствола лицевого нерва впереди уха. Спрашивается, в какой мере симптом Хвостека и мною описанный феномен являются совпадающими друг с другом. На основании целого ряда своих наблюдений могу сказать, что особого параллелизма между тем и другим явлением не существует, ибо часто имеется резко выраженный локтевой феномен, тогда как симптома Хвостека обнаружить не удается или он крайне слабо выражен. Ясно, что описываемый мною феномен является более чувствительным показателем спазмофилии, нежели симптом Хвостека, хотя при тетании имеются обычно налицо и тот и другой симптом.
 Я убедился, кроме того, что очень важно отличать настоящий феномен Хвостека, состоящий в мышечных сокращениях лицевых мышц при поколачивании самого лицевого нерва впереди ушной раковины, от рефлекторного явления, которое получается при поколачивании по мышцам лица вообще, например, в области щеки. Последнее в случаях спазмофилии нередко сопровождается рефлекторными, иногда довольно распространенными, сокращениями мышц лица, захватывающими в более редких
 1 Р. Я. Г о л а н т, Журнал психологии, неврологии и психиатрии. Приложения, т. 11, 1925; Р. Я. Гол ант и Я. А. Р а т н е р, Врачебная газета, 1924; Klin. Wschr., 1924, N 37.
 19 В. .4. Бехтерев
 289
 
 случаях и верхние отделы лицевого нерва, тогда как самый ствол лицевого нерва ььереди уха оказывается механически не возбудимым. Дело идет здесь, очевидно, не столько о прямом сокращении ветвей лицевого нерва, сколько о рефлекторном эффекте с центростремительных ветвей тройничного нерва, который при многократном поколачивании по мышцам иногда даже начинает возрастать подобно описанной мною реакции возбуждения при тетании. С этим рефлекторным явлением, получающимся при поколачивании мышц лица, вышеописанный локтевой феномен не имеет строгого соответствия, а наоборот, даже нередко на стороне более резко выраженного феномена локтевого нерва рефлекторные явления с мышц лица на соответствующей стороне оказываются выраженными относительно слабее.
 Спрашивается, в каких же случаях наблюдается феномен локтевого нерва? Прежде всего мы наблюдали его в разной степени развития у целого ряда эпилептиков, где он наблюдается с поразительной частотой и иногда представляется выраженным в крайне резкой степени. У эпилептиков мы встречаемся и с колебаниями в силе этого симптома, которые стоят в известной степени в связи с их припадками. Но и другие общие неврозы могут^ сопровождаться выявлением рассматриваемого феномена, поскольку смазмофильность является свойством их конституции. Необходимы, однако, еще дальнейшие наблюдения относительно частоты этого симптома при тех или других неврозах.
 Но что заслуживает внимания -это то, что и при органических церебральных заболеваниях этот симптом может быть выражен с достаточной ясностью или даже может оказаться резко повышенным. Несколько лет тому назад я представил ряд больных с энцефалитом на конференции ленинградских врачей, у которых рассматриваемый феномен был резко выражен1. С другой стороны, я находил его резко выраженным и при джексоновской эпилепсии с односторонними судорогами и односторонним парезом на стороне последнего. В свежих случаях гемиплегии, если оно не маскируется контрактурой, мы также встречаемся иногда с повышением локтевого феномена. Эти факты вполне объяснимы, если подходить к описанному явлению с точки зрения спинномозгового рефлекса, который, естественно, должен повышаться при недеятельности и перерождении двигательного пути.
 Отсюда очевидно, что повышение локтевого феномена может зависеть, с одной стороны, от гормональных условий в случаях спазмофилии и, с другой стороны, от особенной иннервации двигательного цереброспинального пути.
 В заключение следует сказать, что и в других случаях (например, при эпилепсии и общих неврозах) локтевой феномен представляется далеко не редко неравномерным, и причем более резким он оказывается обычно на стороне более резко выражен-
 1 В. Бехтерев, Конференция врачей по энцефалиту в 1924 г.
 290
 
 ной симпатикотонии, характеризующейся расширением зрачка на этой же стороне и другими явлениями; наоборот, вышеуказанный рефлекс с мышц лица представляется повышенным часто на противоположной стороне.
 Все вышеизложенное заставляет нас притти к следующим выводам:
 1. Описанный мною двигательный феномен локтевого нерва, получающийся при механическом раздражении локтевого нерва, представляет собою явление смешанного характера и обусловливается частью прямым механическим раздражением локтевого нерва, на счет чего следует поставить сгибательное движение V и IV пальцев, частью является рефлекторным актом, обусловленным передачей возбуждения с центростремительных проводников этого нерва через спинной мозг, на счет чего следует поставить сгибательное движение других пальцев руки и сокращение целого ряда мышц, иннервируемых другими нервами.
 2. Феномен локтевого нерва при отсутствии органических поражений обычно является выражением общей спазмофильности и потому стоит в прямой зависимости от гормональных условий, связанных, повидимому, прежде всего с недостаточным отделением околощитовидных желез.
 3. При односторонних парезах и параличах феномен локтевого нерва, где он существует вообще, представляется сильнее выраженным на соответствующей стороне, что следует отнести на счет недеятельности и перерождения центрального двигательного пути.
 4. Феномен локтевого нерва является для огромного ряда случаев более чувствительным показателем спазмофильности, нежели симптом Хвостека на лицевом нерве и рефлексы с лицевых мышц.
 5. В резких случаях спазмофильности феномен локтевого нерва может нарастать при многократном механическом раздражении нервного ствола.
 6. Феномен локтевого нерва в случае его неравномерности всегда более выражен на стороне более резко выраженной симпатикотонии.
 7. От двигательного феномена локтевого нерва следует отличать "чувствительный" локтевой феномен, который служит выражением повышенной возбудимости центростремительных волокон локтевого нерва.
 8. При чрезмерно повышенной спазмофильности аналогичные явления двигательного и чувствительного характера могут быть обнаружены при механическом раздражении и других нервов, например, лучевого, срединного, малоберцового и т. п.
 19*
 
 ТАХИФЕМИЯ, ТАХИБАЗИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ
 ТОПТАНИЕ НА МЕСТЕ КАК ПОСТЭНЦЕ-
 ФАЛИТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
 В научной литературе мало выясненным представляется пост-энцефалитический симптом, характеризующийся прогрессирующим или временным ускорением темпа движений. Сколько я мог проследить за все более и более растущей литературой энцефа-литических и постэнцефалитических расстройств, до сих пор были опубликованы лишь одиночные наблюдения с обращением Бнимания на вышеуказанное расстройство движений. Один такой случай с подробным выяснением природы этого расстройства был опубликован И. Герстманом и П. Шильдером1, где водном случае у постэнцефалитической пациентки наблюдался этот симптом в отношении речи: больная начинает говорить нормальным темпом, затем происходит очень быстрое ускорение речи, которое становится все более непреодолимым и тягостным, причем ни артикуляция, ни содержание речи при этом не нарушаются. Поразительно, что пациентка в отношении такой области, как еда и жевание, представлялась акинетичной. Заслуживает упоминания, что при особом напряжении внимания она могла на короткое время подавлять этот симптом. Вместе с тем общее поведение пациентки с характером своеобразной привязчивости юношеских энцефалитиков, отличающихся чрезмерной подвижностью, распространялось и на речь.
 Из французских авторов Клод в Парижском неврологическом обществе заявляет о расстройстве речи под названием прогрессивной tachyphemie paroxystique в числе энцефалитических симптомов. Дело идет в этом случае об ускорении речи с повторением слов и фрагментов фраз и в быстром его нарастании до полной их неразборчивости. Симптом этот наблюдался как при передаче прошлых происшествий, так и при счете.
 Равным образом и мне приходилось наблюдать подобное же явление при послеэнцефалитическом заболевании. В моем случае при явлениях амимии и паркинсонизма тахифемия проявлялась каждый раз, как больной начинал говорить, отвечая на вопросы.
 1 I. Gerstmann u. P. Schilder, Zschr. f. d. ges. Neurol, u. Psych., Bd. 81, Hft. 4 - 5, S. 570 - 582.
 292
 
 Начав свою речь обыкновенным темпом, больной затем начинал произносить ответ с каждым словом все скорее и скорее и, наконец, произносил начальный слог последнего слова, повторяя его многократно, наподобие постепенно затихавшей барабанной дроби, чем обыкновенно и заканчивался его ответ.
 Здесь дело шло, очевидно, о прогрессивном ускорении темпа речи, воздержаться от которого больной не был в состоянии никаким образом. Совершенно аналогичное явление я наблюдал и в другом, подобном вышеуказанному случае.
 И в том, и в другом случае обращало на себя внимание то обстоятельство, что сами больные вовсе не были словоохотливыми, наоборот, больные были обычно молчаливы, их уста были скованными так же, как и другие части тела, но, начав говорить, они как бы выпаливали словами, преодолевая скованность речевых мышц, после чего каждое произносимое слово является как бы стимулом для ускорения следующих слов в той же фразе.
 Дело идет, таким образом, о больных, у которых, наряду с явлениями общей скованности и напряженности мышц (паркинсонизм) и одновременной акинезии, наступают расстройства речи с характером прогрессирующего ее ускорения до той степени, что произношение целых слов становится уже невозможным н, в конце концов, начинает повторяться только один слог при постоянном затихании голоса. При этом самое произношение отличается все время своеобразной однотонностью голоса. Ясно, что здесь при однотонности речи имеется акинезия голоса и речевых движений вообще и вместе с тем ускорение темпа речевых движений до автоматического повторения скороговоркой одного и того же слога при постепенном замирании голоса. Однотонность речи следует объяснить скованностью или статическим напряжением мышечного аппарата, что может стоять в связи с устранением тормозящих влияний, осуществляемых церебральными связями мозжечка. Ускорение темпа речи может быть поставлено также в связь с ослаблением тормозных процессов, играющих роль в каждом вообще движении, при котором сокращение одной группы мышц сменяется сокращением другой группы.
 Нужно затем иметь в виду, что начальные речевые движения, подкрепляемые, как и все вообще движения, произвольной иннервацией, отличаются в смысле известного усилия достаточными двигательными импульсами, тогда как дальнейшее произношение слов, осуществляемое более автоматично, постепенно все более и более слабеет вследствие имеющейся акинезии движений вообще.
 Эта акинезия, или ослабление нервной иннервации, ввиду отсутствия признаков участия в поражении пирамидных путей, очевидно, должна быть поставлена в этих случаях в связь с парс-тическим состоянием внепирамидных двигательных проводников, проходящих через стриальные образования.
 293
 
 Последние, как я высказался уже много лет тому назад в своих "Проводящих путях" (СПБ, изд. Риккера, т. 2), представляют внутреннюю извилину мозга, протягивающуюся от переднего дырчатого пространства в нижний рог до миндалевидного ядра височной доли, которая, как мы можем установить, имеет, подобно другим корковым областям, парную систему центростремительных и центробежных проводников. Первая идет от полукружных каналов, поднимаясь с преддверным нервом и его дальнейшими продолжениями в мозжечке и в его передней ножке, и от периферических нервно-мышечных приборов, поднимающихся по спинному мозгу через мозжечок и его переднюю ножку, красное ядро до стриопаллидальных образований и лобной доли мозга; центробежная же система идет через лобно-мостовые системы и описанный мною центральный пучок покрышки.
 На основании своих наблюдений я убедился, что явления, аналогичные тому, что мы наблюдали в речи больных, могут быть наблюдаемы при постэнцефалитическом паркинсонизме и в отношении ходьбы. Такого рода больные, начав ходьбу с нормальной скоростью, все более и более ускоряют темп смены своих шагов и, кажется, вот-вот могут упасть от непрерывного ускорения передвижения, но они успевают обыкновенно достичь стены или другого какого-либо препятствия, в которое они и упираются с известной стремительностью. Есть основание полагать, что это болезненное явление, которое можно бы назвать как трафтом, стоит в прочной связи с антеропульсией, ибо во всех такого рода случаях оба явления обнаруживались большей частью совместно.
 Вообще в походке паркинсоников, как и в данном случае, обращает, между прочим, особое внимание тот факт, что эти больные, начав ходить медленно, все более и более ускоряют свое движение. Это можно было бы объяснить тем, что ригидность, развивающаяся в статическом положении, лишь постепенно уступает динамизму мышц. Но в данном симптоме, несомненно, играет роль и ослабление тормозных влияний, ибо, как известно, в этих случаях больные сами не могут остановить своего движения. В этих случаях механизм ходьбы, начавший работать, не может быть сдержан самим больным, несмотря на то, что он вводится в действие не без некоторого активного усилия.
 Если, однако, по отношению к передвижению может представляться еще для кого-либо вопросом: не играет ли здесь роль перемещение в направлении кпереди центра тяжести во время ходьбы, то аналогичное явление, наблюдаемое в таких автоматических движениях, как речь, не может оставлять никакого сомнения в отношении недостаточности тормозов по отношению к развернувшемуся автоматизму.
 Что в непрерывном ускорении ходьбы играет роль самый механизм ходьбы, а не нарушение равновесия, сопровождающееся
 294
 

<< Пред.           стр. 8 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу