<< Пред.           стр. 7 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу

 ниё припадков в хронологическом порядке лучше всего пояснит сказанное:
 1892 г. Лечение бромидами и другими средствами. 28 марта 1 судорожный припадок во сне.
 12 октября замечена крайняя слабость, какая бывает после припадка, который мог быть просмотрен.
 30 октября 1 судорожный припадок во время игры на рояле.
 4 декабря 1 судорожный припадок на катке. Целый день после того бред.
 1893 г.
 10 января 2 припадка.
 28 " 1 припадок во сне.
 6 апреля 1 припадок во сне.
 29 " 4 припадка вечером. 15 июня 1 припадок во сне. 19 " 1 припадок во сне.
 7 июля 1 припадок во сне.
 2 сентября 1 припадок во сне.
 22 " 1 припадок во сне. 2 октября 1 припадок во сне.
 Назначено мною лечение большими дозами бромидов с йодистым по-тассием.
 19 октября 1 припадок во сне.
 1 ноября 1 припадок во сне.
 6 " 1 припадок во сне.
 Лечение Inf. Adonis vernalis 3s - §vj, Potassii bromati 3JJS. Potas-sii jodati gjs - no 4 раза вдень.
 4 декабря 1 припадок во сне очень слабый.
 23 " тот же раствор увеличен до 6 приемов в день. 1 припадок во сне также очень слабый.
 22 января Кратковременный туман в голове с легкими судорогами в горле, но без потери сознания. Затем припадки прекратились совершенно.
 Последний раз я видел больного 24 мая. У него попрежнему опухоль на темени, зрачки слегка неравномерны, но самочувствие превосходное и припадков не обнаруживается вовсе. Он уже начал умственно заниматься, тогда как прежде заниматься совершенно не мог, вследствие вызываемого этим обострения припадков.
 Больной Ш., 25 лет, из Нижнего Новгорода, происходит от нервной матери. Припадки эпилепсии с 10-месячного возраста. Отчего они произошли, больной сказать не может. Припадки обыкновенно начинаются чувством безотчетного страха и сердцебиением. Иногда припадок этим и ограничивается. В таком случае больной, почувствовав внезапный испуг, прижимается к матери и затем через 2 минуты совершенно освобождается от приступа, сохраняя сознание о происшедшем. В других случаях припадки сопровождались потерей сознания и судорогами с прикусом языка. Кроме того, время от времени с больным случались судорожные приступы в течение ночи, сопровождавшиеся сначала чмоканием, а затем общими судорогами с пеной у рта и прикусыванием языка. Приступы малой эпилепсии с больным случались обыкновенно по нескольку раз в день. Судорожные же приступы с больным случались раза по 2, по 3 в месяц. После приступа больной быстро оправляется, не чувствуя большею частью и головной боли. Объективно замечается лишь некоторая неравномерность зрачков. В июле 1890 г. с больным случился без видимой причины сильный приступ, во время которого больной оставался в бесчувственном состоянии с полчаса. С этого времени больной обратился ко мне в Казань за советом, причем ему были назначены бромистые препараты в больших приемах, ванны в 28° R и души -от 27° до 25°R. После того приступы заметно ослабели в силе и стали реже, но тем не менее продолжались еще довольно часто. Так, 7 августа с больным было 4 приступа; 8 августа-2; 10 августа-1; 11 августа-1; 20 августа-2; 22 августа-1;
 13 В. М. Бехтерев
 225
 
 23 августа - 1. Большею частью припадки выражаются сердцебиением, страхом и сопровождаются помрачением сознания.
 С конца aerycia больной начал вместе с бромидами принимать Inf. digitalis в следующей микстуре: Inf. herbae digitalis е. gr. vjjj-vjjj-Svj Natrii bromati 3]'jj, Aq. laurocerasi 3jj , no 4 ложки в день.
 Приступы вначале совершенно приостановились: лишь 7и8 сентября случилось по одному приступу сердцебиения без потери сознания. С9 сентября ввиду появления этих слабых припадков сердцебиения lnf, digitalis в бромистой микстуре заменен Inf. Adonis vernalis в следующей пропорции: Inf. Adonis ve^naii; зЭ - svj, а с 14 сентября в пропорции эй -gvj. С тех пор приступы прекратились совершенно. Больной уехал от меня из Казани пред окончанием навигации в сентябре без припадков. По возвращении домой в Нижний Новгород больной снова стал подвергаться припадкам, но лишь очень слабым, выражавшимся мимолетным чувством страха, большею частью даже незаметным дл-я окружающих. Впрочем, изредка с больным случались и более сильные приступы. Хотя больной и дома продолжал принимать бромиды с Inf. Adonis vernalis, но, повидимому, он не мог пользоваться хорошим препаратом последнего. Это выяснилось весной 1891 г., когда больной проводил поочередно по 4 недели в Казани к по 4 недели в Нижнем Новгороде.
 В Казани его приступы всегда прекращались, при переезде же в Нижний Новгород они снова появлялись. Ввиду этого 17 июня, когда больной вновь приехал ко мне в Казань, ему предложено остаться в Казани на более долгое время. Незадолго до этого с больным было несколько сильных приступов с падением, а именно: 12 и 26 мая и 4 июля. Кроме того, за тот же период времени было 3 припадка, выражавшихся страхом и сердцебиением. Больному назначено попрежнему Inf. Adonis vernalis из эjj - Jvj с бромистыми препаратами и кодеином по 6 приемов в день. 19 июня появился лишь слабый приступ, состоявший из сердцебиения и страха без потери сознания. Приемы микстуры увеличены до 8 раз в день. С этих пор припадки прекратились, и больной вернулся домой здоровым. Здесь опять возобновились припадки, выражавшиеся лишь страхом и сердцебиением. С новым назначением микстуры из Inf. Adonis vernalis э j j - Svj, Kalii bromati g j J j и t-rae Convallariae majalis g j j j no 6 - 8 столовых ложек в день припадки вновь прекратились.
 Приведенные наблюдения представляют собою убедительные примеры успешного лечения эпилептических приступов с помощью Inf. Adonis vernalis, в соединении с бромистыми препаратами. Я не привожу здесь других наблюдений подобного же рода, так как полагаю, что и приведенных достаточно для того, чтобы составить понятие о действии смеси на приступы падучей. Замечу здесь, что в некоторых случаях я видел успех и от назначения Inf. digitalis в смеси с бромистыми препаратами; но ввиду того, что Digitalis обладает кумулятивным действием, затрудняющим продолжительное его применение, я большею частью предпочитал в своих случаях назначать Inf. Adonis vernalis, тем более что успех при лечении Inf. digitalis, по моим наблюдениям, представляется менее верным, чем при лечении Adonis vernalis. Присоединение к вышеуказанной смеси кодеина я нахожу также крайне полезным при лечении падучей и думаю, что и другие опиаты совместно с бромом могут быть применяемы при этой болезни с большим успехом.
 
 О ХОРЕИЧЕСКОЙ ПАДУЧЕЙ
 Отношение между пляской и общими судорожными неврозами, как истерия и падучая, до настоящего времени представляется еще весьма мало изученным. Правда, уже давно известно, что существует известная связь между истерией и обыкновенной пляской, которую в последнее время стали называть пляской Сиденгама, в отличие от хронической пляски Гентингтона. Так, нередко у больных, страдающих пляской Сиденгама, а равно и у их родителей, удается обнаружить те или другие проявления истерии. Как известно, многие авторы различают даже особую форму под названием истерической пляски.
 Далее, в тех случаях пляски, где не удается обнаружить явных проявлений истерии, иногда можно найти гемианестезию и яичниковую болезненность даже у детей \ а по учению Шарко и его школы, эти явления, как известно, должны быть отнесены к постоянным признакам истерического' невроза. Наконец, и у родителей лиц, страдающих истерией, можно иногда отметить существование пляски. Словом, имеющиеся в настоящее время сведения по этому вопросу говорят, безусловно, в пользу прямого и наследственного отношения многих случаев пляски Сиденгама к истерии.
 Напротив того, по отношению к другой форме пляски, известной под названием хронической пляски Гентингтона, наши сведения в указанном отношении еще весьма скудны. Повидимому, однако, здесь уже нельзя установить строгого соотношения между пляской и истерией. По крайней мере исследование доктора Гюэ 2 привели в этом отношении к отрицательным результатам. Автор не мог обнаружить как в своих, так и в опубликованных до сего времени случаях пляски Гентингтона, никаких указаний на истерическую наследственность. Точно так же и у самих больных не было найдено признаков истерического невроза. Расстройства чувствительности при хронической пляске наблюдаются лишь исключительным образом. Они были указаны лишь в небольшом числе наблюдений и к тому же в этих случаях дело идет о таком ослаблении умственных способностей у больных, что
 1 MarieP., Progr. med., 1896, p. 39.
 2 E. Hiiet, De la choree chronique, Paris, 1883 - 1889.
 }:>*
 ГЛ
 
 представляется довольно трудным решить с точностью, в какой мере чувствительность была поражена.
 Что касается до отношения пляски к падучей, то этот вопрос представляется еще более темным; в особенности наши сведения недостаточны об отношении хронической пляски к падучей.
 Однако исследования доктора Гюэ доказывают наследственное отношение падучей и хронической пляски, так как в семьях больных, страдающих хронической пляской, автор неоднократно находил существование падучей. Так, в одном из наблюдений мать больного, страдавшая пляской, была в то же время в течение многих лет падучной. В другом наблюдении пляска существовала в материнской линии, а падучая в отцовской. Что касается самих больных, то иногда у них были наблюдаемы приступы падучей. Однако случаи подобного рода отличаются редкостью.
 Из 16 больных доктора Гюэ в двух случаях приступы падучей были за несколько месяцев или несколько лет до начала болезни. У одной больной подобные приступы, повидимому, существовали почти в течение 18 месяцев перед началом ее болезни. Они прекратились вместе с поступлением больной в Сальпетриер и во время всего ее пребывания в больнице, в течение почти 10 месяцев, они не обнаруживались. У другого больного падучные приступы предшествовали за два года появлению пляски и продолжались в течение многих*лет. Они исчезли около трех лет назад. Следует заметить, что у(обоих больных была поздняя падучая. У больного Гофмана также существовало совпадение падучей с хронической пляской; но в этом случае падучая появилась рано, еще в детстве, вскоре после потрясения, пляска же обнаружилась несколько лет спустя, но много ранее, чем обыкновенно появляется хроническая пляска, так как болезнь начала обнаруживаться еще в возрасте, когда больной посещал пшколу.
 Один больной Гофмана х заслуживает особого внимания в отношении занимающего нас вопроса. Он сделался падучным спустя много лет после начала своей пляски, тогда как ни его мать, ни обе его сестры никогда не страдали пляской, но получили позднюю падучую. Должно, однако, заметить, что некоторые особенности этого случая выделяют его из ряда других наблюдений с хронической пляской вследствие существования атрофии некоторых мест на руках, благодаря чему многие авторы не считают этот случай за случай действительной пляски.
 Что касается до более тесного соотношения между пляской и падучей во всех вышеуказанных случаях, где обе болезни существовали одновременно, то мы не замечаем в этом отношении ничего особенного. Соотношение обеих болезней друг с другом ничем существенным не проявляется и можно сказать, что и та, и другая болезнь существует в одном организме как бы независимо друг от друга.
 1 Hoffmann, Virch. Arch., 1888, Bd. Ill, S. 832.
 228
 
 Но в литературе указывалось и на возможность совместного существования пляски и падучей, где напряженность одной болезни обратно пропорциональна напряженности другой болезни. Случаи такого рода на мой взгляд представляют исключительный интерес. К такому сочетанию пляски в виде судорожных подёргиваний в разных частях тела с падучей должен быть отнесен, между прочим, нижеследующий случай
 Больной М., 21 года, крестьянин, православного вероисповедания, х олост, родился в Новгородском уезде (Новгородской губернии), где живет все время и занимается печением баранок (бубликов).
 Отец больного более 20 лет злоупотребляет спиртными напитками, бывая почти ежедневно пьяным; он вспыльчив и раздражителей; ему теперь 46 лет и он всегда был здоров. Мать больного страдает катарром желудка и имеет 43 года от роду. У больного в живых одна сестра, 17 лет, которая никогда ничем не страдала. Кроме того, у него была еще одна сестра и один брат, которые умерли в раннем детстве.
 В детстве больной не помнит никаких болезней, если не считать воспаления подчелюстных желез, наблюдавшегося у больного на 4-м году жизни в течение 2 - 3 недель. Судорог у больного не было. На котором году стал ходить и говорить, ие помнит, но знает, что не позже других детей. На 7-м году больной поступил в сельское училище, в котором хорошо учился и которое окончил с наградой. Будучи в училище, больной в наказание был поставлен на колени и в это время у него обнаружились подергивания в руках, которые потом распространились на все туловище. Было это в 1888 г. Год спустя (в 1889 г.) после непродолжительного сна на солнце у больного наблюдался эпилептический приступ. По словам матери больного, у него бывали эпилептические приступы по ночам еще с детства, но они бывали так редко, что на них не обращали внимания, да и сам больной о них ничего не знает. После приступа в 1889 г. следующий был через год, затем приступы стали повторяться чаще: раз в 3 месяца, позже раз в месяц, а с 1894 г. они бывают почти каждую неделю, притом чаще во сне, но больной о них знает, так как чувствует себя на следующее утро разбитым. Перед приступом начинаются подергивания, которые быстро усиливаются и приступ обыкновенно наступает во время сильных подергиваний. В виде ауры больной при сильных подергиваниях начинает чувствовать особое ощущение в пальцах левой руки и ноги, причем, по словам больного, ему иногда удается предупредить и даже остановить развитие приступа или перетягиванием конечности, или растиранием ее. Если же эти средства не помогают, то ощущения, начавшиеся в пальцах, распространяются выше и доходят до головы, после чего начинается уже самый приступ судорогою в той конечности, где впервые начались ощущения, а затем больной уже теряет сознание. После приступа хореические подергивания на некоторое время ослабевают.
 Что касается подергиваний, то они с течением времени стали все более и более усиливаться и заняли постепенно все большую и большую часть тела; так, сначала они были в руках, затем появились в ногах, лице и, наконец, захватили все тело. Особенно тяжелы для больного подергивания в ногах, так как они нередко служат причиною падения больного: "Точно кто-то ударяем меня под колена, и я должен падать", говорит больной. Кроме того ; у больного наблюдаются частые головокружения с кратковременными потерями сознания. С жалобами на подергивания во всем теле, на припадки и головокружения с потерею сознания больной и поступил в клинику 24 января 1896 г.
 Что касается образа жизни больного, то он всегда был умеренный. Больной онанизмом не занимался (исключая короткого времени в школе), abusus in Baccho et Venere (излишки в увлечении вином и женщинами) не было, переутомления также не было, наконец, больной отрицает и сифилис. Условия жизни также были удовлетворительны.
 229
 
 Status p г a e s'e ? s. Больной среднего роста, умеренного тело сложения и питания. Кожа чиста, нигде нет ни язв, ни сыпи, ни рубцов, ни пятен. Костная и мышечная система развиты хорошо и правильно. Суставы функционируют правильно, железы не прощупываются. Череп асимметрии не представляет: бугров, рубцов и чувствительных мест на нем нет. Позвоночник по форме и подвижности отклонений от нормы не представляет; позвонки при постукивании молотком нечувствительны. Паренхиматозные органы (печень, почки, селезенка, желудок и кишечник) при исследовании видимых отклонений от нормы не обнаруживают. Сердце работает хорошо, тоны чисты, пульс правильного ритма, хорошего наполнения, 76 в минуту. Легкие ни при перкуссии, ни при аускультации не обнаруживают ничего ненормального. Психическая сфера представляется нормальной. Что касается речи больного, то нужно отметить, что она по поеменам прерывается и больной как бы заикается. Прерывание речи по времени совпадает с подергиваниями в других частях тела.
 Походка больного вне судорог вполне правильная, но во время судорог и подергиваний в ногах больной часто падает, как будто кто-то ударяет его под колени. Пассивные движения совершаются правильно. Тонус мышц несколько повышен. Сила мышц правой руки 90 ф., левой -¦ 80 ф. Симптом Ромберга отсутствует, в пальцах вытянутой руки замечается слабое дрожание. У больного существуют подергивания во всем теле, которые появляются беспрерывно, непроизвольно и порывисто; подергивания эти усиливаются при волевых движениях и при волнении больного и характеризуются неправильным и быстрым характером; при психическом возбуждении они до того усиливаются, что больной лишается возможности ходить, сидеть и стоять. Кроме этих подергиваний, у больного наблюдаются эпилептические приступы, сопровождающиеся общими судорогами, длящиеся от 5 до 7 минут, в виде ауры наблюдается усиленное сердцебиение. Кожные рефлексы повышены, причем они особенно резко выражены, если больной не ждет прикосновения к телу. Сухожильные рефлексы также повышены резко. Особенно резко повышены коленные рефлексы. Клонус стопы отсутствует.
 Чувствительность больного во всех ее видах не изменена: она одинакова на симметричных местах, нигде нет ненормальных ощущений, равно как нет нигде болей. Мышечное чувство на нарушено.
 Со стороны вазомоторной системы нужно отметить существующий у больного дермографизм.
 После применения гипнотических внушений больной спит спокойнее и подергивания в течение многих часов довольно значительно ослабевают. Нужно еще добавить, что во время долговременного пребывания больного в клинике в общем его состояние представлялось стационарным.
 Мы видим, таким образом, что наше наблюдение не похоже на большинство других опубликованных до сих пор случаев совпадения пляски с падучей. Здесь дело идет не о простом совпадении одной формы с другой, а о действительном соотношении между падучей и пляской в виде судорожных подергиваний членов, выражающемся, между прочим, и в течении болезни, так как подергивания постепенно нарастают в своей степени впредь до развития приступа падучей, после же последнего они на некоторое время почти совершенно прекращаются, а затем начинают снова нарастать до следующего приступа падучей. Если приступ падучей вследствие той или другой причины долго не наступает, то и подергивания членов усиливаются до необычайной степени. Самый приступ является как бы простым усилением этих подергиваний до настоящих судорог, сопровождающихся потерей
 <5ЧП
 
 сознания. Более сильные приступы падучей обыкновенно на более долгое время и более резким образом облегчают и судорожные подергивания у больного.
 Таким образом, представляется несомненным, что пляска в виде судорожных подергиваний здесь не только осложняет падучую, но она имеет и причинную связь с ней, являясь как бы выражением одного и того же раздражения в центрах.
 Ближайшее рассмотрение случая нас убеждает в том, что основной формой здесь является падучая, которая существовала у больного еще с раннего возраста и некоторое время не сопровождалась пляской, затем падучая на время затихла до тех пор, пока больной не получил, лежа на солнце, нового приступа. Незадолго до последнего после сильного нравственного волнения у больного впервые появились судорожные подергивания и толчки в теле, которые со временем стали постепенно усиливаться.
 В силу тесного соотношения судорожных подергиваний с приступами падучей мы и называем болезненное состояние нашего больного хореической или плясковой падучей (epilepsia chronica). Наш больной, таким образом, представляет как бы особый вид падучей, причем соотношение пляски в виде судорожных подергиваний с падучными приступами в данном случае может быть вполне уподоблено тому отношению, которое представляют постоянные судороги к приступу падучей при постоянной частичной падучей, описанной Кожевниковым.
 Возникает теперь вопрос, как мы можем объяснить себе сочетание судорожных подергиваний с падучей, иначе говоря, имеем ли мы здесь действительно заболевание с одной патологоанатоми-ческой основой или же мы имеем в нашем случае какое-либо иное соотношение двух болезненных форм.
 В этом отношении нужно прежде всего иметь в виду, что па-дучные приступы, как теперь выяснено путем обстоятельных и точных исследований, произведенных в заведываемои мною лаборатории докторами Тодорскимг и Боришпольским2, сопровождаются активным приливом крови к мозгу, обусловленным, повидимому, сильным сжатием сосудов тела. Таким образом, приходится допустить, что в основе падучных приступов лежит активная гиперемия мозга, вызванная вторичным образом, вследствие общего сосудодвигательного спазма в теле. Столь резкие изменения мозгового кровообращения, лежащие в основе падучных приступов, без сомнения, не остаются вполне бесследными для питания ткани мозга, в силу чего в известных случаях могут происходить более стойкие изменения ткани мозга, особенно мозговой коры и мозговых оболочек, которые и могут служить при-
 1 Тодорский, Врач, 1895, № 25. Медицинское обозрение, 1894, № 10; см. также Бехтерев, Неврологический вестник, 1894, т. II, в. 3.
 2 Боришпольский, Обозрение психиатрии, 1897, № 6; его же диссертация, СПБ, 1896.
 2.11
 
 чиной более или менее постоянных судорожных подергиваний в различных частях тела, напоминающих хореические судороги. Вместе с этим не трудно объяснить и колебания в степени этих судорог, в зависимости от развития падучных приступов. Естественно, что вместе с постепенным нарастанием возбудимости мозговой коры, предшествующим развитию падучного приступа, хореические судорожные подергивания постепенно усиливаются как в своей интенсивности, так и в отношении распространенности. С наступлением же падучного приступа, когда возбудимость мозговой коры, как показывают физиологические исследования, более или менее значительно падает, и хореические подергивания временно прекращаются совершенно или же более или менее значительно ослабевают.
 
 О МАЛОИЗВЕСТНЫХ РАННИХ СИМПТОМАХ СПИННОЙ СУХОТКИ
 Известно, в какой степени важно в практическом отношении распознавать спинную сухотку в ранних ее стадиях. Ввиду этого уже давно стали обращать внимание на ранние проявления спинной сухотки, которая чаще всего характеризуется классической триадой симптомов -отсутствием сухожильных рефлексов, молниеносными болями и вялостью реакции и сужением зрачков на свет. Известно, впрочем, что это сочетание ранних симптомов далеко не отличается постоянством и, с другой стороны, в числе ранних проявлений спинной сухотки отмечается также и много других симптомов, встречающихся,'однако, с меньшим постоянством, нежели только что указанные.
 Ввиду этого вышеуказанное классическое сочетание симптомов в практическом отношении представляется наиболее важным. Надо, однако, заметить, что из числа трех поименованных симптомов боли представляют собою субъективное явление и притом не отличающееся большим постоянством в своей силе, что затрудняет иногда должную оценку этого симптома. С другой стороны, и вялость реакции и сужение зрачков нередко бывают выражены в такой степени слабо, что представляются трудно уловимыми. Ввиду этих данных изучение других ранних признаков tabes представляется, вообще говоря, в высшей степени важным. В этом отношении уже Шар ко и другими авторами были указаны некоторые из ранних признаков tabes (например, кризы, артропатия и пр.); но эти признаки отличаются уже много меньшим постоянством, нежели предыдущие.
 В этом отношении уже много лет тому назад я обратил внимание на своеобразное соотношение при tabes некоторых кожных рефлексов, особенно брюшного и надчревного, и сухожильных коленного и ахиллова рефлексов. Первые обыкновенно долго сохраняются при tabes и нередко даже в начальных стадиях болезни представляются повышенными, тогда как сухожильные рефлексы нижних конечностей (коленный и ахилловый), как известно, уже в начале болезни совершенно потухают г.
 1 На усиление брюшных рефлексов указал, между прочим, и О. Ро-зенбах в 1892 г., приписывая ему известное диагностическое значение (см. Zbl. f. Nervenheilk., 1894, № 4).
 233
 
 Вышеуказанное соотношение было в последнее время предметом обстоятельного исследования со стороны ассистента нервной клиники доктора II. А. Останкова1, который на основании целого ряда собранных им наблюдений в заведываемой мною клинике пришел к выводу, что рассматриваемый симптом встречается нередко в весьма ранних периодах tabes и отличается довольно значительным постоянством. Ввиду этого при диагнозе ранних степеней tabes, между прочим, необходимо обращать внимание не на одни только сухожильные рефлексы нижних конечностей, но и на совместное состояние кожных, особенно брюшных и надчревных рефлексов. Значение этого симптома особенно ценно ввиду того, что мы имеем дело с объективным явлением и притом легко уловимым, с другой стороны, ввиду того, что уже одно сочетание усиления кожных и угасания сухожильных рефлексов нижней половины тела само по себе представляется характеристичным для ранних периодов tabes. Повидимому, такое соотношение вышеуказанных рефлексов может получить также известное значение и для отличия истинной tabes от pseudotabes, но в этом отношении нужны еще особые наблюдения.
 Не очень давно доктор Бернацкий2 описал своеобразный симптом при tabes dorsalis, который состоит в том, что поколачивание молоточком по п. ulnaris позади локтевого сгиба представляется во многих случаях tabes безболезненным. Симптом этот, как известно, был наблюдаем и другими авторами при tabes. Некоторыми авторами (Крамер 3, Бедекер и Фалькенберг 4, Гебель 5), кроме того, отмечалось присутствие этого симптома в прогрессивном параличе помешанных и даже в других формах душевных болезней, а Гесс 6 находил его у эпилептиков в послеприпадоч-ном состоянии.
 Впрочем, некоторыми из авторов (например, доктором Орханским 7) умалялось диагностическое значение вышеуказанного симптома для tabes dorsalis. В последнее время, однако, наблюдения доктора А. Сарбо8 вновь отмечают диагностическое значение как аналгезии п. ulnaris, так и п. peronei для tabes. Последний нерв автор исследовал в том предположении, что при tabes аналгезия п. peronei, казалось бы, должна встречаться чаще, чем аналгезия п. ulnaris, что, однако, не оправдалось в случаях автора.
 1 См. доклад в Научных собраниях врачей С.-Петербургской клиники душевных и нервных болезней, Врач, 1897, № 33.
 2 Бернацкий, Analgesie des Ulnarisstammes als Tabessymptom, Neurol. Zbl., 1894, № 7.
 3 Cramer, Neurol. Zbl., 1894, № 13.
 4 Boedecker und. Falkenberg, Alg. Zschr. f. Psychiatrie, 1896. S. 196.
 5 Gdbel, Neurol., Zbl., 1895, № 6.
 6 Hess, Neurol Zbl., 1896, № 1.
 7 Orchansky, Inaug. Diss., 1895; Neurcl. Zbl., 1895, № 8.
 8 S a r b о Л., Neurol. Zbl., 1896, № 8.
 23-*
 
 Что касается моих наблюдений относительно симптома Бер-нацкого' при tabes, то я должен сказать, что его обыкновенно удается найти в большинстве затянувшихся случаев, но в ранних периодах tabes он нередко отсутствует. Как известно, исследовать этот симптом удается не только путем поколачивания молоточком по нерву, но и просто путем придавливания его пальцами к кости. Последний способ, на мой взгляд, во многих отношениях представляется даже удобнее первого.
 Исследуя чувствительность нервных стволов к давлению при различных нервных заболеваниях, я, между прочим, уже давно обратил внимание на особенную доступность к сдавливанию у здоровых лиц, кроме п. ulnarisH ?. peroneus, также и п. popli-teus в подколенной области. Эта доступность к сдавливанию п. popliteus объясняется анатомическим положением этого нерва в подколенной области, благодаря чему при полусогнутом положении коленного сустава простым надавливанием одного или нескольких пальцев п. popliteus легко придавливается к подлежащей кости, вследствие чего ощущается ясная боль на месте давления, иногда сопровождающаяся эксцентрическими ощущениями, распространяющимися по направлению нерва к периферии. То же явление можно получить и поколачивавшем с помощью молоточка по подколенной области при полусогнутом положении конечности.
 Наблюдения, произведенные мною относительно" этого симптома, убеждают меня в том, что при tabes он встречается, повиди-мому, еще с большей частотой, нежели симптом Бернацкого, причем в некоторых случаях я мог наблюдать его появление в ранних периодах tabes, когда у больных еще не обнаруживался симптом Бернацкого. На мой взгляд в этом отношении желательны сравнительные наблюдения на большом числе случаев, что. может быть сделано лишь с течением времени.
 Не лишена также известного диагностического значения у табетиков и безболезненность к давлению мышц, особенно нижних конечностей и, в частности, икроножных. Известно, что если те или другие мышцы, например, двуглавую, икроножные и пр., мы сдавливаем между пальцами, то тем самым мы вызываем в них ясное болевое ощущение, которое становится особенно резким, если мы сдавливаем мышцы в расслабленном их состоянии. У табетиков я неоднократно наблюдал резко пониженную болезненность или даже совершенную безболезненность к давлению мышц нижних и даже верхних конечностей, особенно же икроножных. Явление это, наряду с безболезненностью п. poplitei, наблюдается иногда даже в ранних периодах tabes, когда еще не обнаруживается в ясной степени ни нарушения мышечного чувства, ни даже резких изменений кожной чувствительности.
 
 АПОПЛЕКТИЧЕСКАЯГЕМИТОНИЯ
 В клинической патологии издавна известен целый ряд судорожных расстройств движения, следующих за развитием геми-плегии; из них наиболее известны контрактуры, гемихорея, атетоз и дрожание. Обычно эти расстройства следуют за развитием гемиплегии лишь спустя более или менее продолжительное время. Лишь изредка некоторые из этих расстройств, как, например, гемихорея, предшествуют развитию инсульта и гемиплегии. Но, хотя в этих случаях гемихорея и предшествует гемиплегии, тем не менее последняя и здесь, как и в предыдущих случаях, составляет основное страдание, которое лишь осложняется судорожными расстройствами. Но есть случаи, в которых гемипле-гия или вовсе не развивается, или имеются лишь слабые явления пареза, тогда как судорожные движения выступают с необычайною силою или уже тотчас же вслед за инсультом, или же спустя известное время после его наступления, когда паретические явления уже в значительной мере ослабели. Во всяком случае судорожные явления в этих случаях составляют главный фон болезненного расстройства в течение всего позднейшего времени. При этом в отдельных случаях даже и явления апоплексии нередко почти совершенно отсутствуют или же представляются лишь слабо выраженными. Эти состояния по их клиническим особенностям мы имеем полное основание выделять от других более обычных форм послегемиплегических судорожных расстройств движения. Ввиду особого интереса этих состояний я приведу здесь несколько наблюдений подобного рода, которые, на мой взгляд, заслуживают внимания. История первого больного, которого я наблюдал еще около восьми лет тому (назад, заключается в следующем.
 1. Больной С, 21 года, с наследственным предрасположением; обратился ко мне за советом в сентябре 1891 г. Его отец человек нервный, давно и часто страдает кашлем. Дед больного по матери страдал припадками эпилепсии. Мать сообщила, что с детства С. был крепким, здоровым ребенком. На шестом году С. перенес тиф. Как только он стал от него оправляться, не более 10 дней спустя после того, как встал с постели, он, сидя однажды на стуле, потянулся с него за монеткой, упавшей на пол, но при этом получил тотчас же головокружение и свалился со стула левым боком. Испуганный и сильно кричащий ребенок был осторожно поднят и
 236
 
 перенесен на кровать. Несколько минут, по словам матери, он был без па-мя,ти. Тотчас после этого падения окружающие заметили, что у ребенка перекосило рот и опустилось левое верхнее веко, явления пареза в конечностях левой стороны, что, впрочем, опровергается матерью. Первые дни после падения он был настолько слаб, что с трудом мог сидеть в кровати, но потом, приблизительно через 5 - 7 дней, почувствовал себя более крепким и начал ходить, причем никаких объективных изменений в его движениях родители не заметили. По поводу его состояния тогда же родители обращались к врачу, который посоветовал делать теплые ванны; последние делались ребенку в продолжепие^.целого года, причем парети-ческие явления вскоре исчезли
 совершенно. Спустя месяц после "^,,____ ___ .....,-._,.^_",..,
 падения у него начало сводить • - ....-".. .
 мизинец левой ноги, а потом постепенно это сведение распространилось на всю ногу и на руку, а затем на всю половину тела, причем особенно резкой степени судороги достигли месяцев через 8-12 после происшествия. Через некоторое время судороги вновь ослабели; но затем в 1882 г. тонические мышечные сокращения в левой половине тела сделались крайне интенсивными и на этот раз уже постоянными, благодаря чему больной не мог иначе ходить, как только при помощи костыля. В этом году с целью улучшения его походки сделана была проф. Студенским тенотомия ахиллова сухожилия на левой ноге; улучшения, однако, не последовало. Судорожные сокращения конечностей становились все сильнее и •сильнее и дошли до степени более или менее постоянной контрактуры,что обнаруживается и в настоящее время. Из прошлого больного следует еще упомянуть, что в 1887 г. в продолжение двух месяцев он был на серных водах; но и это лечение не оказало влияния на ход болезни. В последнее время больной перенес инфлюэнцу, после которой судороги еще более усилились и теперь не дают больному покоя и даже доводят его до бессонницы, сопровождаясь ч\г"ством неприятной тяготы в левых членах.
 Status praesens. В настоящее время больной (см. рисунок) представляет собою довольно истощенного субъекта 166 см росту с узкой грудью, обхват которой едва достигает 71 см; подкожный жировой слой развит очень слабо: телосложение плохое. Мышечная система развита недостаточно; цвет покровов и слизистых оболочек бледный. Лопатки сильно выстоят, причем левая лопатка и плечо опущены. При первом же взгляде на больного обращает внимание то обстоятельство, что мышцы левой руки и левой ноги, m. sternocleidomastoideus, mm. pectorales, мышцы лопатки и cucullaris слева сильно тонически напряжены и резко увеличены в объеме и выстоят в виде больших выпуклостей, благодаря чему в обыкновенном положении с опущенными руками плечевая часть левой руки более сильно, чем правая, прижимается к грудной клетке, дыхательная экскурсия с левой стороны слабее, чем с правой, m. biceps резко выстоит, предплечье полусогнуто и находится в положении supinatio, кисть согнута в тыльном
 
 Рис. 1.
 237
 
 направлении, пальцы сильно пригнуты к ладони за исключением большого, который оттянут в сторону. В таком же тоническом сокращении находятся мышцы бедра, голени и стопы, вследствие чего нога полусогнута в колене, стопа сильно вытянута, тогда как пальцы сильно согнуты. Кроме всего этого, наружный край стопы приподнят и она отведена кнаружи. Левый sternocleidomastoideus хотя и напряжен умеренно, но видимого влияния на положение головы не оказывает. Гипертрофированные мышцы уже при ощупывании отличаются необычайной плотностью,^особенно в сокращенном состоянии. В мышцах правых конечностей никаких вообще аномалий не обнаруживается. В лицевых мышцах изменения в покойном положении заметны слабо, но при разговоре и свисте, в особенности же, если это сопровождается волнением, тоническое сокращение выступает довольно ясно, вследствие чего левый угол рта несколько оттягивается кнаружи и кверху и на щеке получаются морщины, идущие сверху и снаружи вниз и кнутри. При ударах перкуссионным молоточком по лицевым мышцам эти сокращения не усиливаются и болей не обнаруживается; при ударах же молоточком по мышцам левых конечностей получается усиление сокращения и болезненность. При поглаживании рукой по мышцам бедра, голени, предплечья или плеча судорога мышц несколько ослабевает, но никогда не прекращается совершенно.
 Вследствие тонического сокращения в мышцах конечностей больной не может вовсе пользоваться своей левой рукой и вместе с тем походка больного сильно затрудняется, так как, благодаря тоническому напряжению мышц, обнаруживается сильная тугоподвижность во всех вообще сочленениях ноги, вследствие чего во время ходьбы больной своеобразно прихрамывает. Само собою разумеется, что больной сильно утомляется при ходьбе и страшно потеет. Надо, однако, заметить, что вышеописанное положение конечностей не отличается постоянством: хотя все вообще упомянутые мышцы левой стороны находятся в беспрерывном тоническом сокращении, но степень этого сокращения бывает, повидимому, не одинакова, причем в одно время преобладающее влияние оказывает одна их группа, в другое время другая, причем преобладают то сгибатели, то разгибатели; это в особенности обнаруживается в мышцах ноги, благодаря чему стопа время от времени и притом довольно быстро, помимо всякого участия со стороны больного, переходит из состояния сильного вытяжения в положение крайнего тыльного сгибания. В последнем случае походка больного еще более затрудняется благодаря тому, что его левая нога становится на пятку. В руке также обнаруживается по временам преобладание других мышц, благодаря чему ручная кисть из состояния тыльного сгибания внезапно переходит в состояние ладонного сгибания. В настоящее время, впрочем, эти самопроизвольные в общем довольно редкие перемены положения ручной кисти стали случаться еще реже, чем в прежнее время. Никаких явлений атетоза в пальцах не обнаруживается. Если насильственно расправить пальцы руки до известного предела, приблизительно до образования прямого угла с ладонью, то, благодаря сильному сокращению ан-тагонически действующих мышц, пальцам можно придавать те или другие положения и они удерживают его продолжительное время без изменения. Если пальцы вывести из упомянутого полусогнутого положения в сторону сгибания, то сгибатели тотчас же берут перевес над разгибателями и пальцы туго складываются в кулак: если же производить тыльное разгибание пальцев, то вслед за выведением их за вышеописанный предел тотчас же берут перевес разгибатели, кисть сильно отклоняется к тылу, причем более резко выступает действие разгибателя II и V пальца. То же явление обнаруживается и при сгибании и разгибании ручной кисти. Обыкновенно то или другое положение конечности без постороннего вмешательства держится от нескольких дней до нескольких недель и даже нескольких месяцев. Причины этой перемены больной указать не может и обыкновенно даже не замечает сё. Никакой периодичности в перемечах положения конечностей не сущестцует. Они происходят быстро, почти внезапно и совершенно неожиданно для больного.
 1'.Й
 
 I'lto уверению родителей больного такое тоническое сокращение мышц у него наблюдается только в течение дня, ночью же, когда он спит, такого сокращения нет и движения во всех суставах левых конечностей настолько же свободны, как и в правых. Точно так же и днем состояние напряжения этих мышц неодинаково. В то время, когда больной сосредоточивает внимание на своих больных конечностях, в особенности же при волнении, а также при врачебном осмотре эти сокращения достигают наибольшего напряжения; при отведении же внимания больного судорожные сокращения заметно ослабевают в своей силе. Больной сам рассказывает, что у него бывают такие минуты, когда он забывает о своем страдании и совершенно свободно идет по улице. Но если в это время ему попадется знакомый человек и каким-нибудь ничтожным жестом или взглядом напомнит ему о его страдании, то он далее уже не в состоянии будет продолжать так же свободно свой путь вследствие усиления судороги.
 При измерении мышц той и другой стороны получены следующие цифры. Окружность левого бедра на уровне мошонки 41 см, правого-ЗЭ1/" см; на середине бедра слева - 41 см, справа - 39 см, на 3 см выше patellae, левое бедро-29^ см, правое - 28 см. Окружности голеней в верхней части справа и слева по 26 см,на середине голени справа 23 см,слева-211/3см, подмышками справа - 18 см, слева-17 см; кости левой ручной кисти и левой стопы представляются меньше развитыми по сравнению с правыми. При исследовании рефлексов на здоровой правой стороне уклонений от нормы не замечается, на левой же при сокращенных мышцах их получить почти ие удается, но если путем поглаживания или отвлечения внимания больного тоническую судорогу удается несколько расслабить, то коленный и локтевые рефлексы оказываются даже повышенными сравнительно с правой стороной. Временами при ослаблении мышечного сокращения удается даже получить стопный феномен (clonus) слева. При вызывании подошвенного рефлекса слева усиливается клоническое сокращение мышц всей ноги. Другие кожные рефлексы, не исключая и crernaster, получаются слева, как и справа, в одинаковой степени. Идиомышечная сократительность слева заметно повышена. Фибриллярных сокращений нет. Равным образом никаких уклонений в болевой, термической и осязательной чувствительности не замечается. При надавливании на нервные стволы болезненных точек не обнаруживается и мышечные сокращения не усиливаются. Язык не дрожит и не отклонен. Зрачки равномерны, болевая и световая реакция их нормальны. В зрении никаких уклонений нет. При исследовании слуха оказалось, что левым ухом больной слышит очень плохо, впра-вом же слух в пределах нормы. Костная проводимость на левой стороне в области лобного бугра и переднего края теменной кости ослаблена. • При исследовании мышц и нервных стволов гальваническим током обнаруживалось лишь некоторое ослабление гальванической возбудимости мышц; для получения наименьшего сокращения в левых конечностях при замыкании катода всегда требовался более сильный ток, нежели для такого же сокращения на правой стороне. С другой стороны, при исследовании фарадическим током для получения наименьшего сокращения на левой руке почти всегда требовался более сильный ток, нежели для такого же сокращения в мышцах правой половины тела. Так, для получения наименьшего сокращения в мышцах расстояние катушки Дюбуа-Реймона было следующим: на предплечье справа 18,5 см, слева - 18,14 см, на середине бедра справа -18 см, слева -17,3 см; па внутренней части голени справа - 18,3 см, слева - 18 см; при исследовании других органов обнаружен лишь слабый шум при верхушке сердца.
 В заключение следует упомянуть, что больной вскоре после нашего исследования заболел катарралыюй пневмонией и легкой степенью дизентерии и должен был слечь в больницу. Оба вышеуказанных процесса сопровождались высокой температурой и бредом, но, несмотря на то, судорожные явления у больного оставались без малейших изменений и по выздоровлении от вышеуказанных болезней остались в том же положении, как обнаруживались и ранее.
 239
 
 2. Больной Н., 26 лет, крестьянин, родился в Петербургской губернии, где и жил, помогая своему отцу в хозяйстве все время, впредь до поступления больного в клинику в начале 1897 г. Отец больного здоров, 50 лет, злоупотреблял спиртными напитками и в молодости страдал какою-то венерической болезнью (по словам матери больного, сифилисом). Мать- 50 лет, раньше страдала маточным кровотечением, а теперь страдает припадками головной боли, сопровождающимися чувством жара и холода в теле и повторяющимися каждую неделю. Припадки эти начались у матери 13 лет назад. Кроме того, она слаба, раздражительна и всякое волнение может у нее вызвать появление припадка. У больного 4 брата, все здоровы. Два брата и одна сестра умерли в раннем детстве (от каких болезней, не знает). О здоровье своих родственников больной не имеет сведений.
 Раннее детство больного протекало нормально и он считался здоровым ребенком; на котором году стал ходить и говорить, не помнит точно, но ие позже 3-го года. На 7-м году жизни больной осенью (в октябре) отправился босой в соседнюю деревню; возвратившись к вечеру того же дня домой также босым, он заболел какою-то лихорадочною болезнью, сопровождавшейся сильным жаром и потерей сознания в течение 3 суток, причем во все это время и днем и ночью больной кричал, жалуясь на боли и колики во всем теле. На 4-й день жар стал уменьшаться, но в продолжение 4 месяцев больной не мог вставать с кровати. К концу 4-го месяца болезни больной впал в глубокий сон или, вернее, кому, в которой находился целые сутки, так что окружающие считали его умершим. Когда он проснулся, то у него отнялся язык и появилось "параличное состояние в правой руке и правой ноге". Через день речь стала возвращаться. В конечностях у больного был парез, так как, по его словам, он не мог правой рукой поддерживать струг при работе. Через 2 месяца, когда парез уже ослабел, в руке начала обнаруживаться тоническая судорога, благодаря которой рука вытянулась кверху выше головы; спустя некоторое время и ногу стало тянуть и она согнулась в колене. С течением времени нога сделалась более подвижной и выпрямилась, причем больной стал ходить при согнутых пальцах правой ноги; рука же осталась без всякого улучшения. На 10-м году больной стал учиться грамоте и научился писать левой рукой. На 14-м году больной стал заниматься онанизмом, что продолжалось до 20 лет. С женщинами больной до сих пор не имел сношений. Спиртные иапитки начал употреблять последние 2-3 года, но злоупотреблений в этом отношении не было. Лет 5 назад больной заболел какою-то лихорадочною болезнью, сопровождавшейся в течение 2 недель высокою температурой и продержавшей больного около 8 недель в кровати. Года 4 назад он упал с лошади и пролежал около 2 часов без чувств. Года 3 назад у больного была сильная рвота, и с тех пор у него начали являться тошнота и боли в животе после еды, равно как и постоянные запоры.
 Но главные жалобы больного заключаются в невозможности владеть правой рукой и ногой, в чувстве сильного "стягивания" этих конечностей, которое усиливается по ночам и во время дурной погоды, и в судорогах в них, особенно при волнении и неприятных известиях, так что больной не может тогда ни стоять, ни сидеть, а только лежать. С этими жалобами больной и поступил 7 февраля 1897 г. в клинику.
 Status praesens. Больной роста выше среднего, умеренного телосложения и достаточного питания. Кожа чиста, нигде нет ни язв, ни рубцов,ни сыпи и пятен. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Костная система развита хорошо и правильно; суставы функционируют хорошо, железы нигде не прощупываются. Череп представляет небольшую асимметрию, как бы скошен влево; бугров, вдавлений и рубцов на нем нет. В лице заметна небольшая асимметрия, лицо как бы скошено влево, но при волнении нередко у больного развивается род тонической судороги в мышцах правой щеки, вследствие чего она оттягивается кзади и получается резкая носогубная складка с правой стороны.
 В обычном состоянии у больного правый угол рта несколько опущен, ио при открытом рте лицо стягивается заметно в правую сторону; мышцы
 240
 
 лица сокращаются правильно, ио иа левой стороне эти сокращения лучше выражены сравнительно с правой. Речь больвого немного затруднительна, причём язык, по словам больного, часто "цепляется за зубы" (вследствие судорожных сокращений) и не дает ему говорить.
 Походка паретически-спастическая: больной волочит правую ногу, которая не сгибается в колене и как бы приклеена к полу; при походке видно, что больной ступает только на концы пальцев правой ноги, по временам же заметны судороги в правой ноге. При быстрой походке слышно, как больной скребет пол носком правой ноги. Правая йога представляется несколько атрофированной. Размеры правой ноги в окружности бедра 49 см, левой йоги - 49,5 см, размер правой голени 34,5 см, левой- 35,0 см.
 Мышцы правой ноги (особенно бедра) напряжены. Нога обычно находится в вытянутом положении вследствие тонического состояния ее мышц, которое по временам заметно усиливается. Судороги замечаются как во флексорах, так и в экстензорах. Благодаря судороге, пассивные движения затруднены в голеностопном и коленном суставах этой ноги, особенно же затруднено сгибание и в коленном суставе. При этих движениях замечается весьма резкая ригидность мышц. Активные движения в коленном, голеностопном и пальцевых суставах правой ноги значительно затруднены. .Мышечная сила правой ноги значительно ослаблена.
 Правая рука постоянно приподнята, отведена в сторону и вперед, предплечье пронировано, кисть сжата в кулак, флексирована и отведена, большой палец вытянут, экстензирован и отведен. Мышцы правой руки и правого плечевого пояса напряжены, muse, cucullaris правой стороны также обнаруживает заметное напряжение. Вследствие напряжения мышц правого плечевого пояса правая лопатка отстоит от позвоночника дальше, чем левая: правая отстоит на 11 см, левая на -7 см. Правая рука представляется несколько и притом неравномерно атрофированной (особенно при сравнении с левой). Размер правой руки в окружности плеча 24 см, левой- 26,2 см, размер правого предплечья 25,5 см, левого-26,5 см, но в верхней трети плеча окружность его представляется большей, нежели слева.
 Тонус мышц правой руки значительно повышен. Сокращенные мышцы (deltoideus, triceps и пр.) обыкновенно выстоят в виде выпуклин. Пассивные движения совершаются с большим трудом, за исключением плечевого сустава, где движения эти более свободны, особенно вверх. При производ" стве пассивных движений замечается значительная ригидность мышц этой руки. Кисть сжата; чтобы разжать ее, нужно употребить значительное усилие, причем в мышцах предплечья (особенно в экстензорах) появляется судорога. Сам больной пальцы правой руки разгибает с помощью другой руки; особенно трудно согнуть большой палец, который всегда разогнут. Активные движения в правой руке почти невозможны вследствие сильного напряжения мышц. Несмотря на огромное противодействие пассивным движениям в судорожно сокращенных мышцах предплечья и плеча, мышечная сила кисти правой руки значительно ослаблена: динамометр справа показывает 40 кг, на левой руке 105 кг.
 Судорога в правых конечностях всегда усиливается при волнении при обращении внимания на больного, при пассивных движениях, при попытках к активным движениям и пр., при этом, как упомянуто, появляется иногда судорожное стягивание и в правой щеке; при других же условиях судорога заметно ослабевает, но вполне, повидимому, никогда не оставляет больного, по крайней мере в бодрственном состоянии; благодаря усилению судорожных сокращений при вышеуказанных условиях, изредка у больного обнаруживаются самостоятельные перемещения судорожно сокращенной правой руки и йоги в пространстве.
 Кожные рефлексы сохранены, лопаточный справа резче выражен, нежели слева, ягодичные, яичковые и подошвенный значительно повышены на обеих сторонах.
 Сухожильные рефлексы m. bicipitis повышены, рефлексы т. tricipiti s справа вызвать трудно вследствие тонического напряжения, слева ие
 16 В. М. Бехтерев
 241
 
 
 
  Правая
 сторона
 Р.К. Левая
 сторона!
 Р.К. 85 85 65 75 75 75 55 70 70' 84 65 65 75 75 60 60 понижен. Коленрый рефлекс повышен на обеих сторонах, но справа сильнее; с ахиллова сухо килия рефлекс также повышен, причем справа получается 3-4 клониче<_ких сокращения икроножных мышц. Попытка вызвать справа клонус стопы сопровождается усилением тонического напряжения в мышцах всей ноги. Механическая возбудимость мышц на правых конечностях значительно повышена. Фарадическая возбудимость дает следующее;
 N, medianus ..........
 N. radialis ...........
 N. ulnaris............
 N. peroneus...........
 M. biceps............
 M. extens, digit, com.......
 M. fcex. digit, subl........
 M. rectus femoris........
 Чувствительность во всех ее видах, не исключая и мышечного чувства, сохранена.
 Зрачки расширены, причем правый представляется более широким, чем левый. Реакции световая и аккомодативная сохранены. Функция мочевого пузыря правильная. У больного частые запоры. Со стороны половой функции нужно отметить частые поллюции и эрекции. Со стороны вазомоторной сферы заслуживает внимания резко выраженный дермографизм, причем реакция долго продолжается и по окончании раздражения. Внутренние органы здоровы; атероматоза сосудов нет.
 Из субъективных ощущений больного нужно отметить ощущение "стягивания" в правых конечностях, которое усиливается по ночам и во время дурной погоды, равно как и при всяком заболевании больного. Ни головокружений, ни головных болей у больного нет: психическая сфера нормальна.
 3. Больная В., 14 лет, уроженка Витебской губернии. 5 лет тому назад, весною, внезапно наступило бессознательное состояние, в то время, когда она шла по полю; бессознательное состояние продолжалось 5 дней. Когда она пришла в себя, то стала замечать стягивание мышц в правой половине лица, в правой руке и правой ноге. Правостороннего же паралича, по ее словам, не было. Степень сокращения мышц в пораженных частях остается за все время одною и тою же, нисколько не ослабевая и не усиливаясь. 3 года тому назад перенесла какую-то лихорадочную болезнь (была лихорадка, головная боль, боль в животе). В детстве никакими болезнями-не страдала.
 Сестре больной теперь 7 лет, она совершенно здорова. Оба брата больной (одному было 3 года, другому - 5 лет) умерли от коклюша. Одна сестра больной умерла 2 лет, от какой болезни-неизвестно. Отец больной умер год тому назад от катарра желудка на 40-м году жизни. Мать здорова.
 Status praesens. Больная хорошего телосложения. Подкожный жирный слой развит хорошо. Мышечная и костная системы развиты нормально. Правое плечо стоит выше левого. Правая лопатка стоит выше левой и более приближена к позвоночнику. Позвоночник в верхне-груд-
 242
 
 ном'своем отделе искривлен вправо. Правую верхнюю конечность держит разогнутою в локтевом и кистевом суставах, а I палец в положении аддукции. Все мышцы ее, особенно плеча, напряжены и выстоят в виде выпуклостей. Желая ослабить тоническое сокращение мышц, она с явным усилием сгибает правую верхнюю конечность левой рукой и прижимает ей в согнутом виде (в локте и кисти) к туловищу.
 Правый m. cucullaris и sterno-cleido-mastoideus тонически напряжен. Когда больная стоит, то не чувствует стягивания в правой ноге, хотя видно, что мышцы'ее напряжены более мышц левой нижней конечности. Когда больная стоит на одной левой ноге, то происходит тыльное сгибание правой стопы вследствие тонического сокращения сгибателей голени и поворот ее киаружи. Тоническое сокращение мышц для больной в общем болезненно; во время сна оно будто бы не исчезает. Левый коленный рефлекс выражен резче правого. Рефлекс с ахиллова сухожилия получается только слева. Рефлексы с mm. biceps, triceps, с мышц предплечья справа выражены весьма слабо. Кожные рефлексы надбрюшной и брюшной справа выражены резче; правый подошвенный рефлекс выражен лучше левого. Левой рукой выжимает динамометр 55 кг. Правой рукой сжимать динамометр не может. Мышечная сила в правых конечностях несколько слабее. Вкус, обоняние и слух сохранены. Зрение в порядке. Реакции зрачков на свет и аккомодацию сохранены. Язык отклонен вправо. Чувствительность без изменений.
 Во всех трех приведенных наблюдениях имеется много общего между собою как в этиологическом, так и в клиническом отношениях. Прежде всего во всех случаях поражение развилось в детстве еще до 10-летнего возраста и началось во всех трех случаях апоплексией. Эта апоплексия, видимо, была очень слабо выражена в первом случае, так как потеря чувств продолжалась всего лишь несколько минут, значительно более резко выраженной она представлялась во втором случае, где больной пролежал в коме около суток, и еще резче в третьем случае, где больная оставалась в бессознательном состоянии около 5 дней. Во всех трех случаях инсульт развился внезапно, без всяких предшествовавших явлений. Надо, впрочем, заметить, что лишь в последнем случае настоящее расстройство, выражающееся судорожным сокращением мышц, развилось непосредственно вслед за инсультов, в двух же предыдущих случаях вслед за инсультом с самого начала развилось паретическое состояние одной половины тела и затем, спустя некоторое время (в первом случае около одного месяца, во втором случае -около двух месяцев), уже в том периоде, когда паретические явления в значительной мере ослабели и сделались почти незаметными, у больных начинает более или менее быстро развиваться тоническое стягивание пораженных членов, которое постепенно охватывает всю или почти всю половину тела.
 Надо, впрочем, заметить, что и в третьем случае паретическое состояние, повидимому, не отсутствует совершенно, так как при исследовании обнаружено, что мышечная сила в пораженных правых конечностях слабее, нежели в левых, причем, например., правой рукой больная не может сжимать динамометр, тогда как левой рукой выжимает его до 55 фунтов.
 16*
 24:.
 
 Тем не менее интерес вышеприведенных наблюдений заключается в том, что упорная тоническая судорога, распространяющаяся на всю правую половину тела и в особенности резко выраженная в конечностях, обнаруживается при весьма слабых проявлениях параличных расстройств.
 В первом случае, например, судорожные явления у больного стали обнаруживаться в том периоде, когда уже заметных явлений пареза не обнаруживалось. Больной, казалось, уже совершенно оправлялся от бывшего с ним инсульта, как вдруг у него начинает судорожно сводить мизинец левой ноги, после чего тоническая судорога распространилась на всю левую нижнюю и верхнюю конечность, а частью и на лицо.
 В этиологическом отношении достойно внимания, между прочим, то обстоятельство, что в двух первых случаях инсульт развился после перенесенной болезни общего характера, сопровождавшейся жаром, очевидно инфекционного происхождения. В третьем же случае предшествующие заболеванию условия остались неизвестными.
 Что касается собственно тех явлений, которыми обнаруживается болезненное состояние в период наблюдения, то оказывается, что у всех больных дело идет о сильной тонической судороге членов одной стороны, которая распространяется даже и на соответствующую сторону лица. Эта судорога обнаруживается у больных с постоянством в течение бодрственного состояния, ослабевая при отвлечении внимания, при легком поглаживании и усиливаясь при каждом случае обращения с больным, при механическом раздражении мышц (ударами врачебного молотка), при волнениях и т. п. При этом нарастании судороги, естественно, происходит соответствующее смещение членов (отведение и поднимание руки, ротация ее кнаружи и т. п.). Иногда даже вследствие преобладания судорожных сокращений тех или других мышечных групп, развивающегося под влиянием непроизвольных импульсов, происходит самостоятельное перемещение судорожно сокращенных членов и изменение характера контрактуры. Таким образом, стопа переходит из резко ]вытянутого положения в крайнюю степень тыльного сгибания или кисть руки переходит из крайней флексии в положение резкого разгибания и т. п. Эти перемещения и изменения положения членов, однако, случаются лишь по временам в неправильные промежутки времени, более или менее быстро и лишь изредка и вообще имеют мало общего с тем явлением, которое известно под названием атетоза. При этом случае следует упомянуть, что упомянутые смещения обнаруживаются не в пальцах, где чаще всего атетоз, а в других частях конечностей.
 В отличие от постоянных пассивных мышечных контрактур, эти тонические судороги отличаются тем, что судорожно сокращенные члены, например, пальцы, кисть руки, стопа и пр., могут быть выведены из своего ненормального положения
 244
 
 и некоторое время остаются в новом положении, будучи удерживаемы в нем судорожным сокращением антагонистов, как это обнаруживалось в особенно резкой степени в нашем первом случае. Надо иметь в виду, что в случаях, описанных нами, дело идет сб активных судорожных состояниях, поражающих не одну только группу мышц, а значительное число мышц, нередко действующих антагонистически, и потому то преобладание судороги в той или другой мышечной группе, обусловленное непроизвольными психическими или иными импульсами, приводит иногда к перемещению судорожно сокращенных членов. Эта судорога, повидимому, не вполне исчезает и во время сна. Хотя в первом из наших случаев родители больного и удостоверяют, что во время сна его судороги исчезают, но двое других больных жаловались на чувство мучительного стягивания членов и во сне.
 Другое отличие наших случаев от вторичных контрактур - это отсутствие классического положения конечностей.
 Как известно, при гемиплегиях вторичная контрактура обычно выражается преобладанием сгибателей верхней конечности, разгибателей нижней конечности. Этим обусловливается всем известное обычное положение конечностей у гемиплегиков, именно: рука приведена и слегка пронирована, предплечье полусогнуто, пальцы сильно согнуты в своих суставах и нередко впиваются в ладонь. В более редких случаях наблюдается преобладание разгибателей и тогда картина представляется иною, рука отведена от туловища и вытянута, плечо обращено кнаружи: и пальцы в пястно-фаланговых суставах разогнуты, а в фалан-говых более или менее согнуты. Рука вообще или пронирована или супинирована. Преобладание же разгибателей над сгибателями Бюшаром отмечалось всего в 5 случаях из 31.
 Что касается нижней конечности, то обыкновенно контрактуры выражаются вытянутым положением ноги, причем стопа представляет собою подошвенное сгибание, вследствие чего пере-ст-упание сильно затрудняется. В более редких случаях наблю-да'ют преобладание сгибателей нижней конечности. Что касается мышц лица, то вторичные контрактуры в них вообще составляют крайне редкое явление.
 Если мы обратимся к нашим случаям, то мы увидим, что такого постоянного положения членов, как при обыкновенных контрактурах, здесь не бывает. В некоторых случаях даже трудно сказать, преобладает ли у больных тоническое напряжение сгибателей или разгибателей. Так, например, в нашем первом случае нельзя говорить о значительном преобладании судороги одних мышц над другими, так как кисть его руки, находясь обыкновенно в согнутом положении, может быть насильственно выведена из этого положения и тогда остается уже разогнутою и то же самое замечается в отношении стопы. Дальнейшая особенность наших случаев заключается в том, что имеется сильное колебание п силе судороги в зависимости от внимания больных:
 245
 
 когда внимание их отвлечено, то и судорога заметно ослабевает, но при малейшем обращении внимания на свои члены, а равно и при волнении судорога тотчас же резко усиливается. Очевидно, что в нашем случае дело идет о настоящей тонической судороге, а не о вторичной стационарной контрактуре тех или других мышечных групп.
 Надо заметить, что рядом с сильными тоническими судорогами пораженных членов у больных обнаруживается обыкновенно небольшой парез мышц для произвольных движений. Парез этот легко констатировать, заставив больного, например, сжимать динамометр; при отсутствии же специального исследования на силу произвольного сокращения мышц парез легко может быть просматриваем. Чувствительность ни в одном из наблюдаемых случаев не обнаруживала заметных уклонений от нормы.
 Под влиянием постоянного или частого судорожного сокращения некоторые из мышц подвергаются функциональной гипертрофии и выделяются в сокращенном состоянии, как плотные выпуклины, поражающие всякого наблюдателя. Надо, впрочем, заметить, что, наряду с этой функциональной гипертрофией пораженных судорогой мышц, вследствие развития гемипареза в раннем возрасте, в двух наших случаях обнаруживалась атрофия костного скелета конечностей и их мышц, мало или вовсе не пораженных судорогой. Если в третьем случае эта атрофия еще не обнаружилась в ясной степени, то это, быть может, объясняется еще неполным возрастом больной (14 лет) и сравнительно недавним развитием болезни (5 лет). К тому же у этой больной как раз явления пареза оставались все время почти незаметными и вообще значительно слабее выраженными, нежели в двух остальных случаях.
 Из других явлений следует отметить повышенную механическую возбудимость мышц пораженной стороны и некоторое повышение фарадической реакции, хотя возбудимость к гальваническому току в первом случае на пораженной стороне оказалась пониженной. Что касается рефлексов, то в случае если удастся тем или иным способом достигнуть расслабления мышц, то обы'чно сухожильные рефлексы представляют некоторое повышение. При напряженном же состоянии мышц их обнаружить не удается.
 Так как тоническая судорога одной половины тела в вышет описанных случаях развивалась уже в короткое время вслед за развитием мозгового инсульта и представляла собою наиболее выдающееся болезненное явление, сопровождающее же его; а в некоторых случаях предшествующее ему паретическое состояние членов пораженной стороны представлялось в общем лишь слабо выраженным и вообще мало заметным до той степени, что обычно не вызывало почти никаких жалоб со стороны больных, то я и полагаю правильным называть это состояние апоплектяческой гемктонией.
 9,16
 
 Случаи такого рода по их характерны м особенностям, на мой взгляд, следует выделять из общей группы послегемиплеги-чгских расстройств движения, к которым они до сих пор причислялись. Дело в том, что гемиплегии в настоящем смысле слова в этих случаях нет, а вслед за апоплексией обыкновенно обнаруживается лишь относительно слабый парез мышц одной стороны, за которым затем и развивается тоническая судорога членов пораженной стороны, иногда уже в том периоде, когда гемипарез почти исчез или ослабел в значительной степени; в других же случаях, как было в нашем третьем случае, тоническая судорога наступает даже немедленно вслед за апоплексией и совершенн о затемняет присутствие гемипареза, который может быть обнаружен лишь при специальном исследовании больных.
 Во всяком случае, уже преобладание судорог над гемипаре-зом вслед за развитием мозгового инсульта указывает на то обстоятельство, что в данном случае дело идет о таком поражении, которое, если и нарушает проводимость пирамидного пучка,' то лишь в слабой мере, главным же образом приводит его волокна в состоянии патологического возбуждения.
 Обращаясь к вопросу о патогенезе описываемого страдания, необходимо иметь в виду, что по отношению к гемиплегическим расстройствам движения наибольшей распространенностью пользуется гипотеза Бриссо1, по которому разнообразные непроизвольные двигательные явления у гемиплегиков (контрактуры, гемихорея, атетоз) обусловливаются неполным или полным склерозом пирамидных пучков. Надо, однако, заметить, что для раз вития судорожных явлений, как известно, нет надобности в пере рождении пирамидных пучков, так как достаточно для этого и простого раздражения пирамидных пучков патологическим процессом, как доказывают, например, случаи предгемиплеги-ческих расстройств движения.
 Ввиду того, что в наших случаях дело обыкновенно начинается с апоплексии, есть основание думать, что патологический процесс представляется, всего вероятнее, в виде более или менее ограниченного мозгового кровоизлияния, развивающегося, как надо думать, в ближайшем соседстве с волокнами пирамидного пучка, которые, подвергаясь сдавливанию, обнаруживают некоторое нарушение в своей проводимости, главным же образом приводятся в состояние более или менее постоянного патологического возбуждения. Если не всегда тоническая судорога развивается непосредственно вслед за развитием инсульта, а лишь спустя несколько недель, то это, очевидно, объясняется тем, что раздражение проводников в таких случаях начинается лишь в периоде рубцевания мозговой раны, благодаря вовлечению волокон пирамидного пучка в этот процесс последовательного развития мозгового поражения, обусловленного кровоизлиянием Усло-
 1 В г is s a u'd, These de Paris, 1880.
 247
 
 Еием, способствующим развитию кровоизлияния в двух из наших случаев, могла быть предшествующая лихорадочная, вероятнее всего, инфекционная болезнь, в третьем же случае развитию кровоизлияния могло содействовать продолжительное передвижение и телесное напряжение, вызванное ходьбой в поле.
 Само собою разумеется, что при вовлечении в поражение пирамидного пучка должно быть и вторичное перерождение его волокон, которое, вероятнее всего, не остается без влияния на развитие судорожных явлений, но вряд ли это перерождение играет главную роль в патогенезе рассматриваемого страдания.
 Что касается до вопроса о локализации кровоизлияния в направлении цереброспинальной оси, то надо иметь в виду прежде всего, что кора мозга не может быть принимаема в расчет, так как раздражение коркового вещества двигательной области, как мы знаем из экспериментальных исследований, вызывает клоническую судорогу членов противоположной стороны. Поэтому является полное основание думать, что в случаях подобных выше описанным, процесс гнездится где-либо по протяжению пирамидного пучка. Локализация в подкорковом веществе мозговых полушарий также представляется мало вероятной ввиду того, что здесь волокна пирамидного пучка образуют довольно обширный венец. Таким образом, принимая во внимание односторонность поражения, распространяющегося на целую половину тела, следует признать, что болезненное гнездо при апоплектической гемитонии должно помещаться на уровне мозговых узлов, по соседству с задним отделом внутренней капсулы, где проходят пирамидные волокна в виде одного сплоченного пучка.
 
 О ПОДЧРЕВНОМ РЕФЛЕКСЕ
 До сих пор в числе рефлекторных сокращений мышц живота различали два рефлекса-чревный, или брюшной, и надчревный. По Говерсу \ брюшной рефлекс зависит от сокращения мышц живота, которое может быть вызвано механическим раздражением кожи книзу от края ребер по бокам живота и зависит от спинного мозга на уровне VIII-XII грудного нерва. Надчревный рефлекс, выражающийся втягиванием области epigastrii на соответствующей стороне и выражающийся, по Говерсу, сокращением самих высоких волокон recti abdominis вызывается раздражением боковых частей груди на шестом, пятом, а иногда на четвертом межреберном промежутке и исходит от спинного мозга на уровне IV-VI или VII пары грудных нервов.
 Позднейшие авторы обращали внимание главным образом на. чревный рефлекс, несмотря на его меньшее постоянство по сравнению с надчревным рефлексом. Так, профессор Оппенгейм. в своем известном руководстве говорит: "Хотя рефлексы можна вызвать с любого места тела, тем не менее для диагностики особенное значение приобрели рефлексы: 1) подошвенный, 2) чревный и 3) кремастера". Что касается чревного рефлекса, то в том же-руководстве говорится, что "чревный рефлекс исследуют, быстро-проводя по коже живота или подреберья пальцем или тупым инструментом; при этом происходит втягивание живота вследствие сокращения брюшных мышц". Так же приблизительно определяют., этот рефлекс и другие авторы и, между прочим, доктор А. Зла-таров в диссертационной работе, вышедшей в 1900 г. "Для этого. рефлекса характерно сокращение мышц брюшной области, наступающее при поверхностном раздражении этой области"2.
 В докладе проф. Штрюмпеля на XXIV собрании юго-западных немецких неврологов и психиатров 3 мы встречаем указание на
 1 Г о в е р с, Диагностика болезней спинного мозга.
 ! Dr. A. Zlataroff, Valeur semiologique de quelques reflexes cutanes et muqueux, 1900; см. также работу: E. G a ? a u 1 t, Contribution a l'etude de quelques reflexes dans l'hemiplegie d'origine orga nique, These de Paris, 1898.
 8 Prof. A. Striimpell, Ueber das Verhalten der Haut-und Sehnenreflexe bei N erven kran ken, Bd. XXIV. Wandversammlung der Sudwestdeutschen Neurologen und irrenarzte zu Baden-Baden am 3 und. 4 Juni 1899, Neur. Zbl., 1899, Nr. 13, S. 617.
 249'
 
 то, что рефлексоггчные области, т. е. области кожи, с которых вызывается рефлекс, при некоторых состояниях расширяются в большей или меньшей степени: "Для обыкновенного сгибатель-ного рефлекса ноги рефлексогенная область у паралитиков распространяется вверх различно, иногда только до области колена, часто до паховой области, но часто и еще много выше. Для брюшного рефлекса рефлексогенная кожная область спускается часто на бедро, для кремастерового рефлекса до области стопы". В нормальном состоянии, повидимому, однако, такого расширения рефлексогенных областей не замечается, если не принимать во внимание, по крайней мере, случаи чрезмерного повышения рефлексов, являющиеся выражением общего невроза в виде истерии или неврастении.
 Мои личные наблюдения приводят к тому заключению, что в патологических случаях надчревный рефлекс всегда следует исследовать, наряду с чревным или брюшным, потому, что имеются случаи, где чревный рефлекс отсутствует, в то время как надчревный вызывается легко и может служить объектом исследования для сравнения силы его на той и на другой стороне, например, у гемиплегиков. Но независимо от того, в области живота необходимо иметь в виду еще один рефлекс, на который до сего времени не обращали внимания авторы. Рефлекс этот легко получается при механическом раздражении кожи внутренней поверхности бедра вблизи паховой области (например, быстрым проведением рукояткой молоточка под паховой складкой), результатом чего является сокращение мышц нижнего отдела живота, выражающееся ясным западением надпаховой области живота.
 Надо думать, что подчревный рефлекс выполняется при посредстве сокращения нижнего отдела m. obliqni abdominis. Уровень же его передачи должен быть тотчас ниже чревного или абдоминального рефлекса и соответствует нижней грудной области спинного мозга. Ввиду этого, в зависимости от уровня поражения спинного мозга, он может быть сохранен, в то время как чревный рефлекс представляется угасшим, и наоборот. С другой стороны, и в нормальном состоянии этот рефлекс, как я убедился, отличается, повидимому, несколько большим постоянством, нежели чревный рефлекс. А так как отношение его при черепно-мозговых поражениях такое же, как и отношение чревного рефлекса, т. е. и тот, и другой рефлексы в этих случаях представляются большею частью пониженными на стороне гемиплегии, то, очевидно, является необходимым, кроме исследования чревного рефлекса, иметь в виду в каждом случае и исследование описываемого мною подчревного рефлекса.
 
 О НАСИЛЬСТВЕННОМ СМЕХЕ В ВИДЕ ПРИСТУПОВ,
 СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ТОНИЧЕСКОЙ СУДОРОГОЙ
 И ЧУВСТВОМ ЩЕКОТАНИЯ В ЛЕВОЙ РУКЕ
 В работе под заглавием "Насильственный или неудержимый смех и плач при мозговых поражениях"1 я указал впервые на случаи насильственного смеха при органических гнездовых процессах мозга. Там же я указал на случаи эпилепсии, где приступы стереотипно каждый раз начинались смехом, причем больные впоследствии не сохраняли никакого воспоминания как о приступах, так и о смехе. В этих случаях смех, как я отметил тогда же, служит одним из проявлений эпилептического приступа, являясь автоматическим смехом с характером насильственного.
 Недавно мне встретился случай, где при органическом мозговом поражении имелись приступы смеха, вызванного внезапно появлявшимся вслед за тонической судорогой чувством сильного щекотания в левой руке, причем обыкновенно эти приступы не сопровождались даже и помрачением сознания.
 Наблюдение это представляет большой научный интерес, а потому я приведу его здесь подробно по истории болезни, любезно составленной для меня доктором П. Останковым.
 Элеонора М., 15 лет, уроженка города Одессы. Родилась в срок, доно* шенным ребенком и до года и восьми месяцев отличалась хорошим здоровьем; у ией во-время прорезались зубы, около года и двух недель она начала ходить и в это время говорила уже довольно хорошо. Около года и восьми месяцев однажды без видимой причины Элеонора упала с качелей, вскрикнула, имела рвоту и затем потеряла сознание; ее подняли и перенесли на кровать, причем она сильно в продолжение нескольких часов (от 6 часов утра до 8 часов вечера), кричала, часа через два после падения с качелей в левой руке, а отчасти и в левой ноге появились судороги, которые затихали на некоторое время, после чего возобновлялись с прежней силой. Только через несколько часов к ребенку вернулось сознание, но она не могла некоторое время сказать ни одного слова, хотя и делала видимые к тому усилия. При осмотре врачом было установлено, что вся левая половина тела парализована, больная не видела левым глазом, не слышала левым ухом, повидимому, не могла жевать на этой же стороне, левая рука и нога лежали как пласт. В течение года и двух месяцев не было заметно никакого улучшения,причем ежедневно по нескольку раз в день секундами у больной появлялись приступы тонической судороги в левой руке,причем
 1 См. Неврологический вестник за 1893 г. и мои "Нервные болезни в отдельных наблюдениях", в. I, Arch. f. Psych., Bd. XXXVI, 3.
 251
 
 левая рука разгибалась во всех сочленениях и отводилась кнаружи. Иногда в левой руке у нее развивалась столь сильная боль, что она, по" словам матери, почти задыхалась от нее. Эти приступы продолжаются с тех пор и до настоящего времени. Во время приступов она не теряет сознания, но, по словам матери, делается какой-то странной, смеется и начинает иногда говорить машинально совершенно не относящиеся к делу вещи. Только, когда было больной 3 года, она постепенно стала видеть, появились движения в руке и ноге, и больная начала опять ходить и говорить; слух также постепенно стал улучшаться. С тех пор улучшение продолжалось, хотя рост парализованной ноги и руки стал несколько замедляться и, кроме того, кисть левой руки осталась с самого начала в сгибательной контрактуре; в такой же контрактуре находятся до сих пор и пальцы той же руки; с тех пор осталось и косоглазие.
 На психическом развитии до 10 лет заболевание сказывалось мало. 11 лет больная перенесла корь. 12 лет после усиленных занятий у ней появилась сильная головная боль, сопровождаемая рвотой и повышением температуры, причем зрение в течение трех суток было сильно понижено. Лечивший больную врач, по словам матери, распознал "воспаление мозга", хотя заболевание продолжалось всего несколько дней. Матери кажется, что после этого заболевания психическое развитие пошло медленнее и-вместе с тем медленнее же стало происходить и физическое развитие.
 В настоящее время больная жалуется на бывающие с ней по ночам припадки замирания сердца, на судорожные приступы в левой руке, как они выше описаны, причем в последнее время во время судороги в руке бывают ощущения сильного щекотания в ней вместе с явлениями со стороны зрения, так как во время припадков днем у ней темнеет в глазах,а ночью кажется, что комната, где она находится, освещена, как днем; явление это продолжается от нескольких секунд до 1-2 минут. Больная жалуется также, что при усиленных занятиях у ией появляется головная боль. Левым глазом больная видит хуже, чем правым и вовсе не видит снаружи. Кисть и пальцы левой руки совершенно не владеют. В семье отца были нервно-и душевнобольные. Дед со стороны отца умер от порока сердца,, отец тоже страдает пороком сердца, родной брат отца умер душевнобольным, двоюродная сестра отца умерла также душевнобольной. Со стороны матери наследственности нет, лишь брат ма'тери обладал очень плохой памятью и не мог учиться. Алкоголиков не было в родне, не было и падучных.
 Наша больная - второй ребенок, всего у матери было трое детей. Старшей дочери было 15 лет, когда она умерла от дифтерита. Мать в детском возрасте была очень хворым ребенком и страдала костоедой, которая перешла к ней будто бы от няньки-кормилицы.
 Status praesens. Объем черепа 53 см, кости черепа к постукиванию болезненны, особенно в области лобной кости с левой стороны. Зрачки расширены, световая реакция их выражена резко, левый зрачок несколько шире правого. Если источник света расположен снаружи, т. е. в наружном поле зрения левого глаза, то световой реакции зрачка не получается, но как только освещается внутренняя половина зрачка, реакция световая делается явственной. На правом глазу реакция световая слабее, чем на левом, но разницу при освещении глаза с наружной и внутренней стороны установить труднее. Острота зрения довольно хорошая. Поле зрения при исследовании обнаруживает левостороннюю одноименную ге-мианопсию; обоняние на левой стороне ясно повышено. В лице заметна асимметрия: левый угол рта опущен, левая носогубная складка сглажена, при открытом рте овал его скошен. Язык не отклонен. При ходьбе больной левая нога обнаруживает паретически-спастические явления, причем она волочится по полу носком. Стоять на одной левой ноге больная не может. Левая рука согнута в локтевом сочленении, приведена к туловищу, кисть руки согнута, пальцы полусогнуты, предплечье пронировано. Объем правого плеча 24,5 см, левого - 23,5 см, правого предплечья - 22 см, левого - 20 см; объем правой кисти 19 см., левой- 15 см; объем правого бедра- 33 см; левого-30 см, правой голеии-20 см, левой-19 см. Левая рука и ле-
 252
 
 вая нога значительно отстали в развитии от правых конечностей, причем правые конечности длиннее левых на 3-5 см. Особенно недоразвита костная система верхнего плеча елевой стороны, причем левая лопатка значительно меньше правой. Мышечная сила правой руки 45 фунтов, левой-О (по динамометру). Мышечная сила сгибания предплечья, сгибания плеча, приведения и отведения плеча резко ослаблена с левой стороны, супинация же предплечья не получается почти вовсе.
 Мышечная сила левой нижней конечности значительно ослаблена. Стопа находится в положении pes equinus.
 Если попытаться сделать быстрое разгибание предплечья с левой стороны, то в первый момент встречается препятствие, а затем разгибание совершается легко. При попытке быстро согнуть ногу в левом колене получается тоже в первый момент сопротивление. При исследовании болевой чувствительности обнаруживается довольно значительное повышение ее на всей левой половине тела. Тактильная и температурная чувствительность тоже повышена на всей левой половине.
 Механическая мышечная возбудимость не повышена. Сухожильные рефлексы с сухожилия mm. bici pit is и tricipitis, а равно и лопаточно-плечевой рефлекс резко повышены на левой стороне; коленные рефлексы, особенно слева, также повышены, а равно повышен и рефлекс с ахиллова сухожилия. Кожные рефлексы несколько вялы на левой стороне, кроме подошвенного. С левой стороны клонус стопы вследствие ригидности в голеностопном сочленении не получается; симптом Бабинского выражен ясно.
 По ночам в последнее время стали происходить приступы страха как бы перед смертью, сопровождаемые сильным сердцебиением.
 Что касается вышеописанных приступов с вытяжением руки, то они и до сих пор выражаются тем, что левая рука больной вдруг иа мгновение вытягивается и в ней появляется резкое ощущение щекотания, которое распространяется с руки на область шеи и иногда достигает даже левой половины лица. Под влиянием этого щекотания больная начинает неудержимо и громко смеяться, пока длится это ощущение, что обыкновенно случается с 1/2 минуты и более, после чего она совершенно успокаивается. Помрачения сознания при этом не бывает, последовательного сна также. Припадки такого рода с больной случаются ежедневно в различное время дня без всяких предвестников. Такие припадки случались даже на моих глазах во время приема больной в моем кабинете.
 Однажды больная, сидя на кресле, вдруг неожиданно вытянула на мгновение свою левую руку в сторону и начала сильно смеяться и хохотать, хотя рука ее в это время, уже опустилась; на мой вопрос, отчего она смеется, она тотчас же живо ответила, не прекращая смеха, объяснив, что чувствует сильное щекотание в левой руке, при котором она не может воздержаться от смеха, несмотря на все ее желание. Через J/2 или 3/4 минуты смех ее прекратился, она чувствовала себя вновь бодрой и на расспросы отвечала, что во время приступа не испытывала ни головокружения, ни помрачения сознания.
 Другой, совершенно подобный же, но лишь более кратковременный приступ случился с больной также на моих глазах во время приема больной. И в этот раз приступ начался вытяже* нием левой руки, ощущением сильного щекотания в ней и неудержимым, как бы судорожным, смехом без всяких явлений головокружения и помрачения сознания. Мать, впрочем, предполагает, что у больной эти приступы иногда сопровождаются и некоторым помрачением сознания, так как будто бы она в это время не всегда отвечает правильно, но сама больная категорически (придает даже слабое помрачение сознания во время своих приступов.
 253
 
 Не подлежит,- конечно, сомнению, что у больной дело идет об органическом поражении правой половины мозга в основных его областях, в пользу чего говорит с положительностью левосторонняя гемианопсия с гемиопической реакцией зрачков на свет. Так как вместе с тем у больной имеется левосторонний геми-парез с контрактурой верхней конечности, то является необходимым предположить поражение в области, соседней с задней частью зрительного бугра, где одновременно должен быть поражен как зрительный тракт, так и пирамидный двигательный путь. Вместе с э№м у больной вовлечены в раздражение и чувствительные волокна, что очевидно не только из того, что больная имеет левостороннюю гемигиперестезию, но и из того факта, что во время приступов, наряду с развитием тонической судороги в левой верхней конечности, появляется крайне резкое чувство щекотания, ранее же у больной существовали сильные боли в левой руке, очевидно, являвшиеся симптомом раздражения чувствительных проводников.
 Само собою разумеется, что и чувство щекотания в левой руке, ныне наблюдаемое во время приступов и приводящее к судорожному смеху, также обусловливается временным раздражением со стороны мозгового поражения чувствительных проводников, распространяющимся на рефлекторные центры мимических движений, которые, как я показал впервые в других своих работах, расположены в зрительном бугре1.
 Самые приступы смеха в данном случае имеют несколько другой характер, нежели в ранее описанных мной и другими авторами случаях мозговых поражений, при которых наблюдался насильственный Смех. Там дело шло о неудержимом смехе, который, правда, развивался насильственным образом, но в развитии его обыкновенно играл роль тот или другой, хотя бы и незначительный, психологический момент, тогда как в вышеприведенном случае развитие смеха происходило рефлекторным путем под влиянием внезапно развивающегося чувства щекотания в левой руке и, очевидно, имело тот же судорожный характер, каким отличается смех, наблюдаемый при обыкновенном щекотании человека.
 Хотя приступы в данном случае начинались тонической судорогой левой верхней конечности и, по словам матери, иногда сопровождались даже помрачением сознания, что, впрочем, решительно отрицается самой больной, но так как смех у нее развивался уже по прекращении тонической судороги в левой руке, когда в ней появлялось ощущение сильного щекотания, всегда ясно сознаваемого больной, то этим самым данный случай, очевидно, отличается и от эпилептических приступов с насильственным смехом, который обыкновенно больными не сознается.
 1 Бехтерев, Об отправлении зрительных бугров у животных и челопека, Вестник психиатрии, 1885; Virch. Arch., 1887,
 254
 
 ОБ АКРОМИАЛЬНОМ ИЛИ ВЕРХУШЕЧНОМ-РЕФЛЕКСЕ1
 Исследование рефлексов верхней конечности далеко не полу-, чило такого диагностического значения, как исследование рефлексов нижних конечностей, главным образом благодаря непостоянству их в нормальном состоянии 2. Но,, несмотря на то,, в патологических состояниях при повышении рефлекторной возбудимости рефлексы верхних конечностей выступают часто с необычайным постоянством и представляются более или менее резко выраженными. Даже такие рефлексы, которые обычно не наблюдаются в нормальном состоянии, как известно, обнаруживаются с ясностью в патологическом состоянии, в силу чего они могут получить то или другое диагностическое значение. Руководясь, этим, я хотел бы обратить внимание на один рефлекс, который в подходящих случаях может быть вызван ударами врачебного молоточка по акромиальной части надплечья и по ргос. сога-. coideus. Этот рефлекс обыкновенно состоит из легкого сгибатель-ного движения предплечья, иногда легкого поворота руки внутрь, в отдельных же случаях, при особенном повышении этого рефлекса я наблюдал при этом и сгибательное движение пальцев верхней конечности.
 /Рефлекс этот, очевидно, обусловливается сокращением m. coraco-brachialis. и т. bicipititis, короткая головка которого, срастаясь с m. coraco-brachialis, начинается вместе с последним от ргос. coracoideus ключицы, длинная же головка начинается от верхнего края сочленовой поверхности лопатки. Но в известных патологических случаях, сопровождающихся резким повышением рефлекторной возбудимости, рефлекс этот может распространяться и на другие мышечные группы (например, сгибатели пальцев).
 Судя по анатомическим данным, рассматриваемый рефлекс должен быть причислен к периостальным рефлексам. Как упомянуто, он вызывается чаще всего при повышении рефлекторной воз-
 1 Из сообщения, сделанного в заседании научных собраний врачей клиники душевных и нервных болезней за 1901 г.
 2 Литература вопроса о рефлексах верхних конечностей приведена, между прочим, в статье Л. Мора: Zur Physiologie und Pathologie der Sehnen-phanomene an den oberen Extremitaten, Dtsch. Zschr. f. Nervenh., 1901, Bd. XIX, Hft. 2-4.
 255
 
 •будимости, особенно при органических гемипарезах и гемиплегиях, а равно и при атрофических параличных состояниях, сопровождающихся повышенною рефлекторной возбудимостью, как, например, при атрофическом боковом склерозе, при функциональных же гемиплегиях повышения этого рефлекса обыкновенно не наблюдается.
 При исследовании вышеуказанного рефлекса нужно иметь в виду, что при многократном повторении удары врачебным молоточком по акромиальнои части надплечья иногда сопровождаются ясными болезненными ощущениями. В устранение этого, удары молоточком для вызывания рефлекса можно производить не непосредственно по акромиальнои части надплечья, а через плесси метр.
 
 О ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ПОСТУКИВАНИЮ СКУЛОВОЙ ДУЖКИ КАК ПРИЗНАКЕ ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЧАСТЕЙ МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК
 Как известно, чувствительность черепных покровов головы к постукиванию может давать в некоторых случаях указание на существование в полости черепа и позвоночника органического болезненного процесса. Еще в работе "О звуковой проводимости и постукивании костей черепа и позвоночника" \ относящейся к этому предмету, я обратил внимание на тот факт, что если метод простого постукивания молоточком по костям черепа и позвоноч ника в тех или других случаях мозговых поражений оказывается недостаточным, то нередко местную болезненность при постукивании черепа и позвоночника обнаруживает применяемый мною метод глубокого постукивания, т. е. постукивания, производимого молоточком через плессиметр с большею силою. Применяя тот или другой метод постукивания при исследовании своих больных, я убедился, что в случаях мозговых поражений, лежащих в основных частях мозга и его оболочек, особенной чувствительностью к постукиванию отличается скуловая дужка. Иногда даже тщательное обстукивание головы при глубоких мозговых процессах не дает никаких указаний на местную болезненность черепных покровов и только постукивание скуловой дужки на стороне поражения вызывает легкую чувствительность, а при многократном постукивании даже и болезненность. В других случаях можно открыть болезненность при постукивании скуловой дужки на обеих сторонах, но на стороне поражения она всегда выступает сильнее.
 Нередко вместе с тем чувствительность к постукиванию обнаруживается во всей вообще височной области черепа; но и в таких случаях обычно постукивание скуловой дужки представляется резлО болезненным. Как было уже упомянуто выше, ос-бенно часто удается отметить чувствительность или болезненность при постукивании скуловой дужки в случаях поражения основных частей мозга, например, при сифилитических поражениях с характером менинго-энцефалита и при поражениях сосу-
 1 В. Бехтерев, Вестник неврологии, 1894,
 J7 В. м. Бехтерев
 257
 
 дистого происхождения. Иногда даже в старых патологических процессах в основных частях мозга путем постукивания скуловой дужки удается отметить более или менее заметную болезненность; в более же свежих случаях она всегда выступает с ясностью.
 Мне кажется, что эта особенная чувствительность скуловой дужки при патологических процессах, локализующихся в основных частях черепной полости, может объясняться тем, что скуловая дужка, упираясь своими концами в две области черепа, при постукивании вовлекает в сотрясение довольно' значительную часть основания черепных покровов.
 Во всяком случае описываемый мною признак может иметь известное диагностическое значение, так как, опираясь на него, мне приходилось иногда открывать гнездный болезненный процесс мозга в таких случаях, в которых остальные симптомы могли быть истолкованы в пользу разлитого или даже функционального расстройства. Особенного внимания заслуживает исследование чувствительности к постукиванию скуловой дужки у лиц, у которых подозревается сифилитическое поражение основных частей мозга и его оболочек.
 
 PSEUDOMELIA PARAESTHETICA КАК СИМПТОМ
 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ
 N. LENTICULARIS
 После того как мной был описан в особой статье * симптом, выражающийся чувством ложного положения конечности у больного с поражением боковых частей нижнего отдела продолговатого мозга и переходной области между продолговатым и спинным мозгом, у которого имелись вместе с явлениями двигательного паралича также расстройства общей чувствительности и, между прочим, мышечного чувства, упомянутый симптом послужил предметом исследования приват-доцента П. Останкова (из нашей клиники2) у больного, страдающего сифилитическим менингомиэлитом. В случае, описанном этим автором, дело шло, как и в нашем случае, о поражении шейного отдела спинного мозга с участием и нижнего отдела продолговатого мозга. Этот интересный случай в отношении проявления вышеуказанного симптома во многом предствлял аналогию с первоначально мной описанным случаем, причем интересующий нас симптом распространялся на обе руки и обе ноги. "Как убедится читатель из нижеизложенной истории болезни, -говорит автор рассматриваемой работы, -ощущения нашего больного представляют большую аналогию с ощущениями больного проф. В. М. Бехтерева. И там, и здесь конечность чувствуется в согнутом положении; и там, и здесь в конечности ощущается чувство тяжести; наконец, в обоих случаях коррекция зрения нисколько не устраняет тягостные для больного ощущения. Поразительно также постоянство ложного ощущения: в течение нескольких недель оно держится у больного, не испытывая почти никаких перемен. Одну особенность мы не можем оставить не отмеченной •-это то, что локализация процесса как в случае проф. В.'М. Бехте-
 1 В. Бехтерев, Своеобразное распределение паралича чувствительности и движения при поражении боковых частей нижнего отдела продолговатого мозга и переходной области между продолговатым и спинным мозгом, Неврологический вестник, 1894, т. II, в. 1, стр. 1, см. также: В. Бехтерев, Нервные болезни, 1894, в. 1.
 2 П. Останков, Чувство ложных конечностей (pseudomelia paraesthetica) как симптом поражения шейной части спинного и нижнего отдела продолговатого мозга, Обозрение психиатрии, 1904, № 9.
 259
 
 рева, так а в нашем очень близка: и там, и здесь задеты шейная часть спинного мозга и прилегающая к нему непосредственно область продолговатого мозга".
 Ввиду клинического интереса, возбуждаемого вышеуказанным симптомом, мы приведем здесь давно бывший под моим наблюдением случай черепно-мозгового поражения, при котором равным образом наблюдался тот же самый симптом. Интерес этого случая увеличивается тем, что наблюдение это проводилось вплоть до вскрытия.
 Больной В., 38 лет, православный, сын псаломщика, занимался письмоводством; вдов. Отец злоупотреблял спиртными напитками, о других родственниках сведений не собрано. Сам больной злоупотреблял спиртными напитками, пил запоем по неделе и больше. С 1873 г. у. него появились головные боли, шум в голове и по временам он стал слышать "голоса". С 1883 г. слуховые галлюцинации стали более стойки, но все-таки выпадали светлые промежутки, когда он бывал свободен от них. В последнее время "голоса" стали слышаться чаще, назойливее, с неприятным характером для больного, так что он даже выработал идеи преследования. В 1884 г. около недели находился в Саратовской психиатрической лечебнице, 8 лет тому назад болел горячкой в продолжение 3 недель; через полгода после этого опять лежал в горячке в продолжение месяца.
 В лечебницу поступил 28 января 1887 г. Исследование больного, произведенное на другой день по поступлении в лечебницу врачом последней, обнаружило следующее: В. среднего роста, телосложения посредственного, питания удовлетворительного.
 Рефлексы пателлярные и мышечные заметно повышены. Со стороны чувствительности уклонений нет; обоняние, слух, вкус - сохранены.
 С психической стороны больной обладал довольно разнообразными и рельефными слуховыми галлюцинациями, которые преимущественно имели неприятный для больного характер, в силу чего настроение духа иногда было раздраженное, больной становился озлобленным, требовательным, придирчивым.
 Приблизительно с июля 1887 г. больной начал кашлять, потерял аппетит, питание понемногу расстраивалось, явились ночные поты, в легких обнаружились признаки каверн, хронического бронхита и плеврита.
 В феврале J888 г. больной был очень слаб. 29 февраля в истории болезни
 отмечено следующее: "Вечером больной внезапно упал с кровати. После
 падения у него замечены: парез правого верхнего века, отклонение языка
 в левую сторону, расширение левого зрачка, затрудненный выговор слова,
 бщий упадок сил с потемнением сознания".
 2 февраля с утра "замечено судорожное тоническое сокращение мышц в левой верхней и нижней конечности".
 3 февраля "судорожное сокращение в мышцах конечностей левой половины прошло, но наступило параличное состояние этих же конечностей".
 6 апреля. Наблюдения, сделанные ассистентом Васильевым в заве-дываемой мною клинике, куда больной поступил в начале апреля 1888 г., состояли в следующем.
 Заметная атрофия мышц левых конечностей при резко выраженной общей худобе. Fossa supra-et intraspinalis слева почти не покрыты соответствующими мышцами; заметна также значительная атрофия и вялость в mm. cucularis, pectoralis, во всех мышцах плеча и предплечья (разгибатели атрофированы больше), в mm. interossei; thenar, hypothenar с левой стороны. Левая верхняя конечность в полусогнутом положении, хотя пассивное разгибание возможно, пальцы все полусогнуты. В лице (в области разветвления нижней ветви п. facialis) парез с левой стороны. Ни в языке, ни в губах атрофии не заметно. Движений в левой руке нет и больной только немного приподнимает плечо.
 260

<< Пред.           стр. 7 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу