<< Пред.           стр. 6 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу

 нием невралгического приступа, иногда незадолго предшествует или следует за ним. Но herpes zoster, несмотря на частоту ее появления при различных нервных поражениях, далеко не составляет единственную сыпь, распространяющуюся по ходу пораженных нервов. Положительные наблюдения указывают, что иногда подобное же распространение принадлежит сыпи, отличающейся всеми характерными признаками pemphigus. Сюда принадлежит известный случай Шарко \ Также Деже-рин 2 при симметричном склерозе боковых пучков наблюдал высыпание пузырьков этой сыпи в области sacrum, затем на обеих верхних и потом на нижних конечностях. При вскрытии этого субъекта, погибшего от маразма, были найдены патологические изменения в нервах конечностей на уровне развития пузырьков. Затем Бриссо сообщил наблюдение о гемиплегике, подверженном начинающейся атрофии мускулов плеча, у которого наступило высыпание пемфигоидных пузырьков на парализованной половине туловища; при этом конечности оставались не пораженными, никаких болей у больного не существовало. Положение и распространение сыпи в данном случае •было настолько характерно, что автор не без основания предложил дать этой редкой форме название "Pemphigus zoster". К той же категории фактов относятся наблюдения относительно других форм накожных сыпей и, между прочим, крапивной сыпи. Шарко по этому случаю говорит: "Нередко случается видеть, что кожа голени и бедра временно покрывается ¦более или менее сливною папулезною и лишаевидною сыпью вслед за приступами стреляющих болей, характеризующих атаксию (ataxie locomotrice). У одной женщины, находящейся на излечении в больнице Сальпетриер, каждый раз после приступа появляются большие бляшки крапивной сыпи на уровне тех мест, в которых ощущалась самая сильная боль" 3. Также Вуль-пиан 4 у своих больных наблюдал высыпание розеолезнои сыпи на туловище, совпадающее с наступлением crises gastriques. •Случаи, аналогичные предыдущим, известны и в истерии ?. При травматических же повреждениях периферических нервов эритематозные сыпи составляют явление далеко не редкое. Наконец, в тех же случаях весьма часто появляется страдание кожи, известное у английских писателей под названием glossy skin, выражающееся утончением кожи, особенною гладкостью и блеском эпидермиса. В других случаях, напротив, наблюдают чрезмерное утолщение с опуханием кожи и подкожного
 1 Charcot, Journal de physiologie, 5 Janvier 1859, t. II; Болезни нервной системы, т. I, стр. 19.
 2 D е j ё г i ? e, Paralysie generale, troubles trophiques cutanes. Pemphigus, Arch, de physiologie, 1876, p. 307.
 3 Шарко, Болезни нервной системы, т. I, стр. 66.
 4 V и 1 р i a ?, Maladies de la moelle, Observ. d'ataxaie locomotrice 6 Annales de dermatologie, 1880, 20.
 182
 
 слоя, нередко сопровождающееся более или менее значительным отеком.
 Относительно экземы мы еще не имеем положительных данных с указаниями на связь ее с нервными поражениями. Впрочем, одно наблюдение, занесенное в литературу, заслуживает быть упомянутым. "Человек 60 лет никогда не страдал экземой. Сильный ушиб плеч. Боли, распространяющиеся по длине плеча; 40 часов спустя "появление, экземы по направлению п. га-dialis, быстро сделавшейся сливною и прошедшей в течение 15 дней без последовательного рецидива" х.
 Зато несомненные сведения в том же направлении имеются относительно ichtyosis и ectimae. Уже американские хирурги наблюдали, что вследствие травматических поражений нервов кожа может принять вид настоящего ихтиоза. На основании некоторых данных Арнозан предполагает, что во всех подобных случаях ichtyosis соответствует развитию медленно идущего неврита 2. Лелуар 3 недавно сообщил также о двух случаях местного ихтиоза вследствие неполных ранений нервов. Мы не приводим здесь других аналогичных фактов, которых в литературе имеется множество. Также всем более или менее известны случаи появления ихтиоза у старых параплегиков. Но вот наблюдение, принадлежащее Дюге, которое заслуживает в этом отношении особенного внимания. Больной с детства страдал ichtyosis serpentina, представлявшей характерное расположение в форме лент параллельно межреберным пространствам. Поражение не переходило срединной линии ни спереди, ни сзади и занимало собою семь или восемь межреберных промежутков, оставляя между ними-параллельные участки здоровой кожи 4.
 Что касается эктимы, то уже давно известно, что у табетиков она иногда распространяется соответственно различным нервам по коже нижних конечностей. Шарко передает следующий факт: женщина 61 года 8 лет тому назад была принята в больницу Сальпетриер с атрофией оптических нервов; в настоящее время она одержима чрезвычайно характеристической двигательной атаксиею. Болезнь развивалась очень быстро. Один из приступов болей, случившийся первого июня 1867 г. был особенно сильный. Жестокие боли в течение нескольких дней были ощущаемы больною на"пути кожных ветвей малого седалищного нерва и правого нерва m. levateris ani. В то же
 1 Brouardel, cit. par Arnozan, De lesions trophiques consec. aux maladies du systeme nerveux, These, Paris, 1880, p. 124.
 2 См. случаи Arnozan и Eulenburg в Deutsche klini-sche Wochenschrift, 1871; A r ? о z a ?, [Des lesions trophique, These, 1880, 151.
 3 L e 1 о i r, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1880, № 3, pp. 409 et 411.
 4 Duguet, cit. par L e 1 о i r, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1881, № 3, p. 411.
 183
 
 время соответствующие места кожи покрылись многочисленными, аналогичными с эктимой, пустулами, из коих некоторые превратились в глубокие изъязвления. Кроме того, в крестцовой области с правой стороны, на расстоянии нескольких сантиметров от срединной линии и непосредственно над оконечностью копчика, образовалась кругловатая эшара, имевшая около 5 см в диаметре и занимавшая почти всю толщу кожи. Эта язва по отделении омертвевших частей зажила только в конце второго месяца. В другой раз приступ стреляющих болей распространился по направлению вертикальной ветви п. sapheni interni sinistri и вскоре на этом пространстве появилась пустулезная сыпь" *.
 Известны также другие примеры кожных поражений, находящихся в прямой зависимости от страданий нервной системы.
 Что касается теории и патологоанатомической основы страдания во всех подобных случаях, то сведения наши в этом отношении крайне ограниченны. Тем не менее, для того чтобы интересующиеся могли лучше ориентироваться в этом предмете, считаю нужным привести здесь взгляды некоторых авторов и результаты вскрытий, которые до сих пор известны. Из того факта, что часть указанных изменений в коже нередко сопровождается сильными чувствительными раздражениями (как, например, стреляющими, молниеносными болями при tabes), выводили заключение, что причина их находится в раздражении трофических волокон. Такой взгляд по преимуществу был развиваем Шарко и его учениками. В пользу этого мнения приводили в особенности частое наступление трофических расстройств в коже при травматических повреждениях, неполных перерезках и ушибах нервов, вообще при всех условиях, производящих ирритативный процесс в нерве или воспаление, и указывали на появление herpes при невралгиях и neuritis. Но, с другой стороны, существуют несомненные как патологические, так и физиолого-экспериментальные факты, доказывающие, что аналогичные изменения в коже могут происходить и при условиях, в которых становится в высшей степени вероятным существование паралича трофических нервов. Таким образом, по всей вероятности, как функциональное возбуждение, так и инертность трофических волокон могут приводить к ну-тритивным изменениям в коже, хотя до сих пор мы не имеем возможности определить, в частности, какое участие при каждом из этих изменений принимает то или другое явление. Относительно анатомической стороны вопроса известные до сих пор факты приводят к следующим выводам. Периферические пути для трофических импульсов, идущих к коже, без сомнения, лежат в чувствительных волокнах. В пользу этого говорят с по-
 1 Шарко, Болезни нервной системы, т. I, стр. 65 и 66.
 184
 
 ложительностью результаты многих вскрытий. При herpes zoster, например, нередко находили сдавливание нерва опухолями, как в случаях Гернера и Шиффера, абсцессом в случае. Эсмарха, раком в случае Оливье. Далее, Броун-Секар указал на менингит, который мог действовать раздражающим образом на задние корешки \ Наконец, известно множество случаев травматического миэлита, сопровождающегося появлением herpes на местах кожи, соответствующих распространению пораженного нерва 2. Вопрос наиболее важный и в то же время наиболее трудный, где помещаются трофические центры кОжи, в настоящее время еще не может быть решен утвердительно. Здесь достаточно только сказать, что французская школа, основываясь на результатах некоторых вскрытий, обращает внимание, с одной стороны, на серые задние столбы спинного мозга, на так называемые внутренние лучистые пучки (fais-ceaux radiculaires internes) 3, с другой стороны ¦-на спинномозговые ганглии 4.
 Наблюдение, которое недавно мне удалось сделать, благодаря особенной любезности проф. Полотебнова, относится к случаю с несомненным трофическим поражением кожи в виде сыпи, распространяющейся по направлению нервов нижних конечностей. Случай этот, как мне кажется, не лишен интереса и заслуживает быть приведенным 'наряду со всеми вышеупомянутыми.
 Больная П., женщина 50 лет, пришла на амбулаторный прием в клинику 7 мая. Мать ее умерла в холере, отец - от апоплексического удара; две сестры всегда были нервные; из них старшая умерла в чахотке. В детстве,будучи лет 10, больная перенесла какую-то общую болезнь с опуханием всего тела. Кроме того, она всегда страдала частыми головными болями и расстройством желудка, что продолжается и до сих пор. Наконец, с давних пор больная имеет припадки головокружения, сопровождавшиеся тошнотой и даже рвотой. В последние годы она начала жаловаться
 1 В а г t h, Etudes de l'herpes, Mernoire pres. au concours pour les prix de Pinternat, 1878.
 г Относительно pemphigus ср. цитированный случай Дежерина.
 3 Ш а р к о, Болезни нервной системы, т. I, стр. 65.
 4 Arnozan, De lesions trophiques consec. aux maladies du systeme nerveux, These, Paris, 1880, p. 130 e. suiv. В литературе имеется уже несколько счастливых вскрытий, в которых herpes zoster можно было поставить в связь с поражением спинномозговых ганглиев. Таковы случаи Шарко (Болезни нервной системы, т. I, стр. 69, 70), Висса (Arch. d. Heil-kunde, 1871, Bd. IV und V), Затлера (Vierteljahrschrift f. d. Mat. und Syph., 1878), Шанделе (Arch, de physiol. norm, et pathol., 1879, p. 674) и др.
 В последнее время Лелуар (Contribution а 1 'etude des affections cuta-nees d'origine trophique, Arch, de physiol. norm, et pathol., 1881, № 3, p. 391), задавшись целью определить причинное нервное поражение, лежащее в основе трофических кожных изменений, находил в случаях ichtyosis и ectimae дегенеративные явления в кожных нервах и отчасти в задних корешках (последние, по предположению автора, может быть, составляют последствие поражения межпозвоночных ганглиев, которые, к сожалению, не были исследованы).
 J 85
 
 на частые судороги в нижних конечностях, в особенности в икрах, что иногда случается и теперь, но в слабой степени. Года четыре или пять тому назад появилась боль в пояснице, сопровождаемая чувством сдавли-• вания; боль особенно беспокоит больную при усидчивом труде. В последнее время, кроме того, довольно часто появляются боли в области живота, а с неделю тому назад боль распространилась на правую половину таза с наружной его стороны, продолжаясь в течение 4 дней кряду. Иногда невралгические боли появляются и в конечностях. Так, 3 дня тому назад больная испытывала сильную боль в стопе правой конечности. Прежде, до наступления этих болей нередко появлялись различного рода парестезии в виде ползающих мурашек в различных частях тела, преимущественно в спине и в конечностях. Год тому назад во время развития сильных опоясывающих болей в области живота наступило продолжительное задержание мочи, причем в течение около двух месяцев моча выходила каплями. Кроме того, с давних пор больная страдает сильными запорами. В настоящее время, кроме всех указанных симптомов, у больной иногда появляются приступы сердцебиения, случавшиеся и прежде. Головокружения в настоящее время почти вовсе не появляются, но иногда наступает тошнота. Чувство общей тягости постоянное. Больная чувствует слабость в конечностях и при ходьбе быстро утомляется. Сон всегда тревожный, и больная просыпается почти каждый час, чувствуя при этом общее недомогание и боли в руках, спине и ногах. Аппетит часто расстраивается. Регул больная не имеет уже два года. В последнее время у нее появилась сыпь на всей внутренней стороне правой ноги, сопровождаемая зудом; от расчесов, впрочем, больная строго воздерживалась.
 П. женщина среднего роста, худощавая; слизистые оболочки губ и век довольно бледные, кожа повсюду сухая и вялая. На лице и в особенности на шее замечается легкая¦ темножелтоватая пигментация кожи которая, по словам больной, наступила в последние два года. Такого же рода пигментация замечается на плечах рук, на туловище и на ногах, но в меньшей степени. На правой стороне лба небольшой шрам вследствие сильного ушиба о мебель, случившийся года два тому назад. В волосах замечается незначительная седина. Небо слегка седлообразное, верхние резцы испорчены; язык покрыт маленькими язвочками. В легких прослушиваются хрипы и местами жесткое дыхание: в сердце ничего патологического. Печень выстоит на полтора пальца из-под края ребер по мамми-лярной линии и болезненна. Правая почка подвижна и прощупывается; в моче отсутствие белка и сахара. На пояснице, в области glutaei в особенности же в окружности anus и на местах, соответствующих гребешкам подвздошных костей, обращают на себя внимание густо рассеянные пятна темнобурого цвета в виде пигментированных рубцов; такого же рода пятна, местами сливающиеся, распространяются в виде полосы вдоль всей внутренней поверхности правой ноги. Начинаясь от паховой области, эти пигментированные пятна полосой спускаются вниз по внутренней поверхности бедра; затем, обходя с задне-внутренней стороны колена, переходят на задне-внутреннюю поверхность голени, оканчиваясь вершка на 3 выше malleolus internus; в виде продолжения этой полосы несколько рассеянных пятен замечается также на внутренней и верхней поверхности стопы. Точное исследование топографии этой полосы пигментированных Рубцовых пятен показало, что она соответствует распространению п. ileo-hypogastrici и кожных ветвей п. sapheni majoris, преимущественно п. cutaneus femoris interni и п. surae interni. Кроме столь характеристично расположенных пигментированных рубцовых пятен, в небольшом количестве встречаются подобного же рода пятна, рассеянными иа других частях правой, также левой нижних конечностях, в особенности ниже колен, на стопе и, наконец, в локтевых сгибах обеих верхних конечностей. Относительно характера этих пигментированных пятен я должен сказать следующее: больная в первый раз в начале апреля явилась на амбулаторный прием в клинику проф. Полотебнова с пигментированными пятнами на правой ноге в виде той же полосы, как мы ее видим теперь. В пояс-
 186
 
 яичной области, между тем, этих пятен не замечалось, а вместо них была замечена сыпь в виде плоских пупырышек со всеми характерными признаками lichen ruber и была диагносцирована за таковую профессором Поло-тебновым. Больной был назначен мышьяк в виде пилюль. Затем, в следующий раз, несколько недель спустя на месте указанной сыпи в поясничной области обнаружились такого же рода пигментные рубцовые, слегка углубленные пятна, как и на ноге. Следовательно, с большей вероятностью можно было заключить, что пигментированная полоса, начинающаяся в области кожных ветвей п. ileo-hypogastrici и спускающаяся вниз по направлению ветвей п. sapheni majoris, составляет след протекшего lichen ruber. Впоследствии вновь появившиеся незначительные высыпания по соседству с Рубцовыми пятнами вполне подтвердили точность сделанного заключения. Из явлений со стороны нервной системы, кроме данных, указанных в анамнезе, замечается еще следующее. На каждой ноге в отдельности при закрытых глазах больная удерживается заметно хуже, нежели при открытых. Также походка с закрытыми глазами немного шаткая и нетвердая. Сила обеих рук одинакова. В общей чувствительности кожи резких изменений не замечается. Сухожильные рефлексы с ligament, patellare заметно усилены. Спинные позвонки в поясничной области при давлении немного болезненны. Также получается довольно резкая боль в области, соседней с crista ilei, при давлении по направлению нервов поясничного сплетения и по всей правой ноге вдоль п. ischiadicus и в особенности cruralis.
 Итак, у нашей больной, судя по анамнезу и данным исследования, можно с положительностью заключить о центральном спинномозговом страдании. Вместе с тем у ней замечаются пигментированные рубцы от бывшей lichen ruber в поясничной области и по всей вероятности такого же происхождения рубцы, распространенные преимущественно в направлении ветвей болезненного при давлении п. cruralis. Такое характеристическое распределение Рубцовых пятен как последствия протекшей сыпи по болезненным нервам правой нижней конечности доказывает с несомненностью их трофическую природу и совершенно аналогично вышеприведенным случаям с другими формами сыпей. Что касается характера самой сыпи, то, насколько мне известно, в литературе еще нет никаких указаний относительно распространения lichen ruber по направлению кожных нервов. Эта форма сыпи, впервые описанная Гебра, как болезнь sui generis еще до сих пор остается весьма мало изученною, в особенности со стороны ее этиологии. Мы знаем, что lichen ruber не обусловливается конституциональными моментами, так как поражает видимо здоровых людей. Кроме того, известно, что она не заразительна и не наследственна х. На основании же приведенного наблюдения возможно предполагать, что по крайней мере для некоторых случаев этой болезни, расстройство нервной системы играет видную роль в этиологии.
 1 К а п о з и, Патология и терапия накожных болезней, перевод Кузнецова, Харьков, 1881, стр. 325.
 187
 
 II. А н о м а л и я кожного пигмента
 Количественное изменение кожного пигмента в некоторых случаях поражений нервной системы обращало на себя внимание многих авторов. Наиболее замечательным примером в этом отношении может служить случай Ростана, приводимый Ли-коком х: женщина, приговоренная к смерти во время французской революции, быстро почернела под влиянием сильного нервного потрясения: окраска кожи в этом случае оставалась до самой ее смерти, наступившей 30 лет спустя после отмены смертного приговора. Барлоу2в доказательство влияния нервной системы на окраску кожи приводит следующего рода наблюдения. Человек год тому назад во время сильных болей приобрел темную пигментацию кожи (как у мулата) и почти одновременно с тем у него появилась параплегия нижних конечностей; при этом не замечалось ни явлений общей слабости, ни сильного душевного угнетения, что исключает возможность предположения о развитии бронзовой болезни. Другое наблюдение, сделанное тем же автором, относится к чернокожему, кожа которого на некоторых местах, как, например, в области бровей и на груди, сделалась белею. При этом не существовало никакой внутренней болезни, но замечалась необыкновенная слабость и упадок сил, как при бронзовой болезни. Кроме того, автор цитирует интересный случай Гэлла: женщина, страдавшая lepra anaesthetica, имела темную окраску кожи на местах анестезии. В той же статье приводится случай (опубликованный в Indian annales of med. science) анестезии пятой пары черепномозговых нервов, сопровождавшейся отложением пигмента в области ram. frontalis. Замечательно,, что при возвращении способности ощущения у больного снова восстановился нормальный цвет кожи. У помешанных, в особенности с симптомами мозгового возбуждения, Морселли 3 наблюдал особенную форму vitiligo, причем бесцветные пятна, резко пигментированные по окружности, захватывали симметричные участки кожной поверхности, преимущественно в области шейного симпатического нерва. Также у ипохондриков нередко встречают темную окраску кожи, которая, повидимому, не имеет никакой связи с расстройством отправления печени, а зависит, по всей вероятности, от нарушенной иннервации. Наконец, в последнее время были опубликованы весьма интересные случаи образования кожного пигмента (nigrities) у помешанных, в особенности при прогрессивном параличе 4. Су-
 1 Britisch med. and foreign review, April 1861.
 2 Barlow, Med. times and gaz., Nov. 1 1862: Schmidt's Jahrb., Bd. 126.
 3 Мог sell i, Vitiligo des alienes, Rivista di freniatria, 1879, fasc. 12, p. 77.
 4 См. случай Февра (Fdvre) в Annales med. psych., 1876, p. 26 et 197; 1877, p. 375.
 188
 
 ществуют также примеры аномалий кожного пигмента в течение различного рода чисто нервных расстройств. Так, местные обескрашивания кожи иногда наблюдались при существовании мозговых опухолей (случай Бурневиля) г. Дюмениль наблюдал изменения кожного пигмента при хроническом неврите. Куиба указывает на пигментацию, происходящую в направлении локтевого и срединного нервов при существовании гиперестезии в той же области 2. Деламар недавно описал случай травмы головы в лобно-теменную область. Вскоре после того у больного появилось темное пигментированное пятно соответственно foramen mentale с выпадением волос на правой брови отчасти на правом ухе и на подбородке с правой стороны, за исключением нижней его поверхности, обращенной к шее. Впоследствии присоединились явления прогрессивной атрофии, развились головные боли, и больной в конце концов помешался причем у него появилось другое пигментированное пятно с левой стороны, а также соответственно foramen mentale 3. Наконец, здесь следует упомянуть, что еще несколько лет тому назад Симон описал интересную форму naevus, названную им пае-vus nervosus, которая встречается большею частью на одной половине тела и располагается по ходу нервов 4. Подобные случаи наблюдались также Береншпрунгом, Томсоном, Рай-ером и др. Кроме того, во времени Бигеля стали известны случаи альбинизма и нигризма, ограничивающихся определенными нервными участками. Все эти случаи доказывают, что существует известное влияние со стороны нервной системы на образование и количественное отношение кожного пигмента8. Условия, при которых поражение нервной системы отражается на содержании кожного пигмента, нам пока еще малоизвестны, но нельзя не видеть здесь полной и несомненной аналогии с тем, что известно под названием питательных или трофических расстройств, в зависимости от поражений нервной системы. С этой стороны указанные факты имеют для нас живой интерес и побуждают к собранию наибольшего числа точных наблюдений, что заставляет меня опубликовать следующий случай.
 Больная девица Н., 14 лет, для своего возраста малого роста, плохого сложения и мало упитанная. Родители больной в настоящее время живы и отличаются здоровьем; сифилиса и пьянства в семье не было. Мать имела роды 15 раз, но из всех детей только 7 родились живыми. Первые пять родов протекли нормальным образом; при следующей же беременности,
 1 Bourneville et Poirier, Tumeur du lobe fronto-parie-tal gauche, Progres medical, 1879, N 24.
 2 Arnozan, Des lesions trophiques, Paris, 1880, p. 153.
 s Delamare, Virch. Iahresber., 1880, Art. Psychiatrie und Nervenkrankheiten, bearb. v. Westfahl.
 4 Arch. f. Dermat. u. Syphilis, 1872.
 5 В болезни, известной под названием бронзовой или аддисоновой, причина явления, по всей вероятности, заключается в подобном же влиянии со стороны нервной системы.
 189
 
 по счету шестой, мать была испугана и ребенок родился мертвым и недоношенным. Все следующие 5 детей родились также мертвыми недоносками. После того родилась наша больная доношенною; за год до этих родов мать перенесла тиф, а во время беременности страдала воспалением печени; в остальном была здорова, и роды, вообще говоря, протекли правильным образом. После того мать имела еще двух детей, которые в. настоящее время здоровы. Вообще все оставшиеся в живых дети теперь здоровы и не страдают никакими нервными явлениями. В детстве наша больная перенесла корь, коклюш и страдала рахитизмом с явлениями незначительной головной водянки. Затем до десятилетнего возраста оставалась почти совершенно здоровою и, по словам матери, развивалась в умственном и физическом отношении довольно правильно, но отставала от других своим ростом; только в последние годы рост ее значительно подвинулся вперед. Девочка всегда отличалась резвым и веселым характером. С давних пор у нее стали замечать неправильность стула, которая в последнее время начала усиливаться. Два года назад в первый раз, без видимой причины, начались частые головные боли; около того же времени мать заметила темножелтоватую окраску кожи, в виде пятна на спине, между лсттками. Пятно со временем стало разливаться, и темножелтоватая окраска распространилась в виде пятен на ббльшую часть спины, живота, а затем и на другие части тела. Среди этой пигментированной кожи местами выделялись пятна, резко отличавшиеся своей белизною. В результате иа некоторых частях тела, в особенности на животе, получилась картина пестрой "тигровой кожи", как ее называли домашние. Кроме того, вместе с развитием головных болей у девочки обнаружилась седина среди ее черных густых волос, сопровождавшаяся выпадением их. Желтоватая окраска кожи, между тем, постепенно делалась более и более интенсивною, в особенности на животе, груди, спине, шее, и в последнее время захватила ббльшую часть тела. Зубы также пожелтели и затем многие из них искрошились. Белки глаз и ногти всегда оставались с нормальной окраской. Вместе с развитием болезни девочка начала худеть, сделалась вялою, а в последнее время раздражительною. От умственных занятий она была освобождена по совету врачей и об успешности их мать не может сказать ничего определенного. Месяца три назад присоединились нервные расстройства: больная стала испытывать парестезии, чаще всего в виде ползания мурашек в кистях обеих рук, также в щеках и в кончике носа, вскоре затем время от времени начали появляться настоящие судороги и контрактуры в пальцах обеих рук, вследствие чего некоторое время больная не могла их ни разогнуть, ни согнуть и совершенно лишалась свободного употребления конечностей. Описанные явления судорог и контрактур, всегда начинаясь ощущением мурашек, наступали почти ежедневно, без исключения, и продолжались по нескольку часов кряду, а в последнее Время иногда даже по целым дням. Ночью, когда больная просыпалась, она тоже часто жаловалась матери на судороги в пальцах. Кроме того, в последнее время стали замечать судорожные подергивания в губах и дрожание век. Головные боли в настоящее время повторяются довольно часто; попрежнему постоянные гастрические расстройства, слабит чрезвычайно жидко. Тошноты и рвоты никогда не замечалось. Общая слабость заметно усиливается; больная легко устает при ходьбе и при всяком физическом усилии; умственные занятия служат ей в тягость. Сон большей частью не совсем спокойный и сопровождается грезами.
 При исследовании на амбулаторном приеме в клинике в первых числах апреля месяца найдено следующее: больная представляется недостаточно развитою соразмерно своему возрасту. Рост ее едва превышает 2 аршина; телосложение вообще слабое, слизистые оболочки бледны, вся мышечная система в плохом развитии; грудные железы малы и не вполне сформировались. Регул до сих пор еще не появлялось. На лице обращает на себя внимание общий бледновато-желтый оттенок кожи, в особенности заветный под глазами, около носа и в области верхней и нижней губ. Кожа лба представляется желтого цвета, местами с белыми пятнами,
 190
 
 лишенными пигментов; шея пигментирована гораздо сильнее: вся задняя часть ее, отчасти и передняя, темножелтоватой окраски, также с белыми пятнами. При обнажении тела оказывается, что подобная окраска имеет весьма обширное распространение. Вся кожа спины, также груди, обоих боков и в особенности поясничной области и живота имеет сплошную тем-ножелтую окраску, за исключением нескольких, различной величины, кругловатого очертания пятен, лишенных пигмента; плечи также пигментированы, но слабее; на предплечьях же и кистях рук пигментации или вовсе не замечается, или только весьма слабая. Эта окраска не изменяется при давлении пальцем и не исчезает при поверхностном царапании: при этом никакого шелушения и вообще видимых изменений в ткани самой кожи не замечается. Вниз темножелтоватая окраска распространяется до колен; кожа обеих голеней представляется бледнорозового цвета; на ступнях же снова замечается явственная желтоватая окраска. При исследовании полости рта оказывается, что спинка языка и в особенности, края его пигментированы в розоватожелтый цвет; кроме того, в языке замечаются слабые фибриллярные сокращения мышц. Из зубов верхние резцы совершенно испорчены, так же как и многие из коренных зубов; нижние резцы совершенно желтые, и мать уверяет, что они выпадут, так как верхние сначала также пожелтели, а затем начали крошиться. Белые пятна, о которых сказано выше, в особенности распространены по коже передней и задней стенки груди и на животе; здесь они достигают от едва заметной величины до 2 - 3 пальцев в поперечнике. По большей части эти пятна имеют симметричное распределение. Так, замечается несколько маленьких пятен на обеих сторонах шеи среди темножелтоватой окраски и по одному большому пятну в обеих подмышечных областях; кроме того,, оба соска представляются совершенно обескрашенными; затем несколько различной величины пятен встречается на обеих сторонах задней части грудной клетки, в особенности в области лопаток; далее - 3 пятна, величиной с копейку, симметрично расположены по обеим сторонам Ппеа alba, на боковых стенках живота; по одному большому пятну (в ладонь величиною) замечается в области больших вертелов и, наконец, несколько маленьких пятен в обеих подколенных ямках. Почти все остальные пятна расположены по средней линии тела преимущественно в верхней части позвоночника, также по sternum, вдоль linea alba и одно пятно в области pubis. На некоторых из этих пятен почти вовсе не замечается признаков существования волос; на других только весьма слабое проявление светлого пушка. Чувствительность, как на местах пигментированных, так и лишенных пигмента, не обнаруживает резких изменений. На волосистой части головы обращает на себя внимание довольно значительная седина среди темных волос. Кроме того, на макушке головы заметна плешина, величиною с двугривенный, появившаяся недели две тому назад; другая, меньшей величины, плешинка расположена в середине теменной области. Кожа на местах плешин совершенно чистая, гладкая; матово-белая, не шелушится и с нормальной чувствительностью. В других частях головы волосы довольно редкие. Подмышками также замечается несколько поседевших волос. Мне остается прибавить, что кожа у нашей больной повсюду сухая и вялая; подкожный слой жира чрезвычайно тощий. Общая худоба в особенности резко обнаруживается на туловище: ключицы, ребра и лопатки обрисовываются рельефно; на реберных хрящах прощупываются четкооб-разные утолщения. Сухожильные и мышечные рефлексы повсюду нормальны. При исследовании внутренних органов не замечено никаких патологических изменений ни в грудных, ни в брюшных органах, в области живота никакой болезненности. Пульс большей частью слабый, около ста ударов в 1 минуту. В моче отсутствие белка и сахара. Назначено: мышьяк с железом в виде solut. arsen. Fowled cum tinct. tonicae Bestuch., бромистый калий и питательная диэта.
 23 апреля - судороги и контрактуры в пальцах не повторялись уже с неделю; также последние дни не было ощущений мурашек в кистях рук,. но еще бывают на несу и щеках. В последние дни нередко случались голов-
 191,
 
 ные боли. Сон попрежнему с грезами, но крепкий. Во время амбулаторного приема иногда замечаются дрожание век и судорожные подергивания губ.
 8 остальном все попрежнему.
 25 апреля. В прошедший раз больная на приеме за короткое время утомилась настолько, что еще дорогой начала испытывать большую наклонность ко сну. Затем в тот же день к вечеру появилось колотье в правом боку, которое, впрочем, скоро прекратилось само собою. Ни судорог, ни ощущения мурашек до сих пор не появлялось. Окраска кожи в прежней степени, но белые, не пигментированные пятна в некоторых местах заметно расширились.
 5 мая. За последнее время у больной развилась otitis externa subacute в обоих ушах, замечается незначительная течь из левого уха. Больная держится бодрее прежнего; раздражительности не замечается.
 9 мая - девочка жалуется на головную боль, вялая и скучная. По словам матери, вчера она утомилась в игре со своими товарками. Снова замечается раздражительность и по временам ощущение мурашек в руках. Течь из левого уха продолжается. Слух с этой стороны немного ослаблен.
 12 мая. Больная снова с головной болью, по временам появляется ощущение мурашек в пальцах рук. Сегодня во время снятия гипсового слепка со стана девочки у ней появились кратковременные судороги в пальцах, захватывающие преимущественно экстензорные мышцы предплечья.
 В течение второй половины мая месяца больная почти все время жаловалась на головную боль. Кроме того, время от времени у девочки появлялись приступы судорог в обеих руках и ощущение мурашек как в руках, так и в лице. Под влиянием нескольких приемов хинина все эти явления начали снова уменьшаться. Пигментация кожи у больной в прежней степени; на местах же головы, лишенных волос, появился довольно густой белый пушок. Неправильность стула попрежнему. Все лето больная провела на даче, исполняя соответствующие указания терапии (приемы железа, мышьяка, хинина и питательная диэта). Я мог видеть ее снова только
 9 сентября. Больная в это время представлялась пополневшей; вес ее тела увеличился на несколько фунтов. Сама она чувствовала себя гораздо бодрее сравнительно с прежним временем; угнетенного состояния давно уже не замечалось. Головные боли также прошли; ни ощущения мурашек, ни судорог больная не испытывала уже в течение около двух месяцев; желудок исправился почти совершенно, так что больная считает себя значительно поправившеюся. Пигментация кожи почти в прежнем положении, но только интенсивность окраски сделалась немного слабее. Точно так же области, лишенные пигмента, остались почти в том же положении или только немного расширились. Пигментация слизистой оболочки языка выражена еще в значительной степени и зубы попрежнему остаются интенсивно желтыми. На голове седина значительно увеличилась, в особенности в лобно-теменной и височной областях, а бывшие две плешинки совершенно заросли нежными белыми волосами. В последнее время больная имела в первый раз регулы, протекшие совершенно нормальным образом.
 Как мы видели, у больной Н. существовал совершенно особенный симптомокомплекс нервных явлений, выражающихся ненормальной раздражительностью, общей слабостью, головными болями, судорогами и парестезиями в конечностях вместе с нутритивными изменениями общих покровов -усиленной пигментацией кожи и слизистых оболочек рядом с местной атрофией пигмента, преждевременным поседением и облысением головы на известных местах. Случай этот нас интересует в данную минуту главным образом в отношении рас-
 .192
 
 стройств питания кожи и прежде всего в отношении аномалии кожной пигментации. Здесь мы имеем как распространенную гипертрофию кожного пигмента, более или менее разлитую, так и местную атрофию его (vitiligo). Известно, что в обыкновенных случаях гипертрофия кожного пигмента может происходить: 1) как последствие различного рода сыпей, в особенности сопровождающихся зудом (вследствие чесания); 2) пигментация кожи усиливается под влиянием некоторых раздражителей, действующих непосредственно на кожу (солнечные лучи), и, наконец, 3) развитие пигмента находится в некотором отношении с известными физиологическими состояниями организма, как, например, с развитием половой деятельности у женщин (так называемые печеночные пятна или chloosmata uterina). О первых двух из этих источников образования кожного пигмента по отношению к нашей больной не может быть и речи. Что касается третьего, то, помимо того, что chloosmata uterina, локализируясь преимущественно на лице, почти никогда не достигают столь обширного распространения, как у нашей больной, необходимо еще иметь в виду, что появление этих пятен обыкновенно находится в известном отношении с развитием половой сферы, тогда как наша больная при начале болезни не имела даже менструаций.
 Итак, в данном случае мы не находим другого источника для развития ненормальной пигментации кожи и слизистой оболочки языка, помимо нервной системы, влияние которой в этом отношении, как мы видели на многих цитированных случаях, может быть доказано с очевидностью. Следовательно, ненормальную пигментацию покровов у нашей больной мы рассматриваем как трофоневроз. Справедливость этого взгляда, с одной стороны, подтверждается также существованием различного рода нервных симптомов у нашей больной, с другой стороны -одновременным появлением других, несомненно, трофических, расстройств, к рассмотрению которых мы сейчас перейдем *.
 1 Здесь необходимо сказать, что понятие о трофоневрозе в отношении к аномалиям кожного пигмента в настоящее время не может считаться лишенным патологоанатомической основы. Мы подразумеваем в данном случае недавние исследования Лелуара (Arch, de physiologie normal, et patholog., 1881, N 3, p. 391), который в двух случаях vitiligo (наблюдавшимися также и в нашем случае) находил кожные нервы измененными: волокна их представляли с большой ясностью явления атрофического неврита; в некоторых из них осевой цилиндр совершенно исчез, миэлин представлялся разломанным и в каплях, кроме того, замечалось размножение ядер, и шванновское влагалище содержало вещество, окрашивающееся пикрокармином в желтый цвет, которое обыкновенно встречается в нервах, подверженных регенерации. На основании этих положительных данных, автор присоединяется к взгляду Алибера, Райера, Гебра, Робина, Неймана, Дюжарден-Бомеца, Февеоля, Морселли, Бурневиля, Пуарье, Бьюкли, Гаскойна и Висса, считающих vitiligo заявление трофического свойства.
 13 В. М. Бехтерев
 193
 
 III. Преждевременное поседение и выпадение волос
 В приведенном наблюдении, как мы видели, кроме аномалий кожного пигмента, замечалось еще преждевременное поседение волос, сопровождавшееся местным выпадением их. Явление это, наступившее в нашем случае почти одновременно с развитием головных болей и других нервных симптовов, как мы уже сказали, принадлежит к числу трофических изменений. В литературе вообще существует немало примеров относительно нутритивных изменений волос при различных патологических процессах в нервной системе. Так, при травматических невралгиях, преимущественно лицевых нервов, нередко замечают большую их ломкость, грубость и весьма часто особенную болезненность. В других, менее частых, случаях наблюдали изменение цвета волос. Известен пример Энети, который на себе самом наблюдал, что каждый раз во время приступа надглазничной невралгии волосы соответственной брови с той же стороны седели. Это изменение цвета продолжалось всегда в течение нескольких дней и затем волосы снова принимали прежний цвет (без малейшего выпадения) г. Гюблер и Бордье наблюдали замечательный случай местного обесцвечения волос на голове во время приступа мигрени, которое впоследствии еще более усилилось. По истечении нескольких месяцев, на большей части головы больного можно было наблюдать вперемежку поясы белых и черных волос 2. Но еще более поразительными представляются те случаи, когда изменение цвет?! волос наступает быстро, под влиянием сильного нервного потрясения, например, страха 3. Весьма интересным представляется также случай Целера -с периодическим душевным расстройством, где во время отдельных приступов болезни цвет волос менялся с черного на серебристый 4. Ландау описывает другой случай, где у больного, страдавшего белою горячкою, уже на второй день после приступа буйства темные волосы поседели. Выпадение волос точно так же наблюдали в таких случаях, где связь с поражением нервной системы представлялась
 1 См. Эйленбург, Руководство к нервным болезням, в отделе о мигрени.
 2 G О b 1 е г et Bordier, Art. Migraine, Diet, encycl., t. VII, 2 serie, p. 630.
 3 См. интересные случаи, собранные Пуше в Revue des deux mondes, Janvier 1872.
 Капози (Патология и терапия накожных болезней, Харьков, 1881) в недавнее время высказал сомнение в возможности существования подобного рода случаев потому только, что он считает их невозможным для себя удовлетворительно объяснить. Между тем факты такого рода были засвидетельствованы такими авторитетными и осторожными наблюдателями, как Шарко (De la conitie rapide, Gaz. nebdom., 1861), Пинкус (Virch. Arch., Bd. 43, 44), и др.
 4 См. Ill ю л е, Руководство Цимсена, т. 16, стр. 156.
 194
 
 очевидною. Так, довольно обыкновении случаи выпадения волос вследствие травматического неврита или при невралгиях, в особенности на конечностях. В таких случаях выпадение волос почти всегда бывает временным и исчезает вместе с прекращением нервного страдания г. Описаны также, случаи выпадения волос при травматических повреждениях спинного мозга на всей парализованной поверхности тела 2. О случае Деламара, где выпадение волос осталось последствием травмы головы, было уже сказано выше. Здесь следует упомянуть еще, что Раватон вслед за сотрясением головы наблюдал развитие амавроза на одном глазу и выпадение волос с головы, бровей и ресниц на больной стороне. Ромберг приводит случай одностороннего выпадения волос при paralisis facialis. Далее всем известно, что под влиянием угнетающих аффектов, тяжелых душевных испытаний, забот и также вследствие усиленной умственной деятельности весьма нередко наступает преждевременное выпадение волос. В этом отношении Фреде опубликовал замечательное наблюдение одной девочки, у которой вслед за внезапным испугом в течение несколько дней выпали волосы не только на голове, но также и на теле. Данные, подобные предыдущим, были подтверждены также и экспериментальной физиологией. Известно, что перерезка седалищного нерва у животных почти всегда вызывает последовательное выпадение волос, которые, впрочем, снова вырастают как в случаях, где нерв возрождается, так и в случаях противоположных. Наконец, выпадение волос в болезни, известной под названием alopecia areata s. area celsi (la pelade), наблюдавшейся также у нашей девочки, из-давна считалось большинством дерматологов за явление трофического свойства, вследствие расстройств нервной системы, В недавнее время, впрочем, явились некоторые опровержения (Бюхнер, Гарди) упомянутого взгляда в пользу паразитической теории, -опровержения, до сих пор, однако, не имеющие твердой фактической почвы. Во всяком случае, факты, когда выпадение волос без всякой внешней причины и воспалительных явлений в коже наступает рядом с развитием или в течение нервных расстройств, сохраняют свою положительную силу и значение в смысле трофических изменений, тем более, что влияние нервной системы на выпадение волос, как мы видели, подтверждается также экспериментальной физиологией. Для иллюстрации я желал бы привести здесь еще один поразительный по своим последствиям случай выпадения волос (alopecia) с ясной этиологией со стороны нервной системы 3.
 1 Poinsot (cit. par Arnozan), Des lesions trophiques, 1880, p. 155.
 a Jelly, Britisch. med. journ., 1873.
 8 Случай этот в течение прошедшего года можно было наблюдать в клинике профессора Полотебнова,_ куда больной был впоследствии помещен. Подробное исследование его было призведено там же.
 13* 195
 
 Мальчик крепкого сложения, довольно полный на вид, 11 лет, был приведен в конце мая месяца нынешнего года в Георгиевскую общину для совета с доктором Томашевским относительно общего выпадения волос. Из рассказа отца можно узнать следующее. Мальчик был блондин. Волосы начали выпадать с великого поста прошедшего 1880 года. Раньше мальчик почти никогда ничем не страдал; только четыре года тому назад он перенес какую-то лихорадочную болезнь, сопровождавшуюся сыпью по телу, но волосы после нее не падали и оставались совершенно крепкими, как и прежде. Ушибов в голову никогда не было. Недели за четыре до выпадения волос он изредка начал жаловаться отцу на головные боли и частые головокружения. Сам больной в настоящее время, впрочем, отрицает головные боли, но говорит, что в течение всего великого поста страдал чрезвычайно сильными головокружениями. По его словам, вдруг вокруг него все закружится; его самого начинает шатать из стороны в сторону, иногда он падает и на некоторое время теряет сознание. Такого рода припадки с ним происходили почти каждый день в течение нескольких недель. Вскоре начали выпадать волосы целыми прядями, и в короткое время выпали совершенно. Несколько времени спустя на гладкой поверхности головы появился темный пушок, но затем снова выпал совершенно. Позднее начали выпадать волосы на бровях, подмышками и на других частях тела. Почти одновременно с этим появились парестезии в области глаз, в виде ощугцения холода, - как он выражается "глаза как будто мерзли", на что больной нередко жаловался своему отцу.
 Во время исследования кожа головы представлялась совершенно гладкою и чистою, без всякого следа волос; ни малейшего признака воспалительных явлений на ней не замечается. Точно так же на бровях, подмышками, в области genitalia и вообще на всей поверхности тела нельзя различить ни одного волоска, за исключением ресниц, которые остались почти в целости. Других каких-либо аномалий не замечено. Подробное исследование чувствительности не указало никаких патологических уклонений.
 Случай этот, помимо своей редкости, в особенности интересен в отношении своей этиологии. Как мы видели, кроме чисто нервных расстройств, выражавшихся головными болями и весьма сильными и частыми головокружениями в течение многих недель, нельзя было отыскать у нашего больного никакой причины для наступившего выпадения волос. Будущее, может быть, разъяснит нам как значение вышеуказанных этиологических моментов в подобных случаях, так, может быть, и точнее укажет патологическую основу рассматриваемого страдания.
 
 ОДЕРЕВЕНЕЛОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА С ИСКРИВЛЕНИЕМ ЕГО КАК ОСОБАЯ ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ
 В течение последних лет я имел возможность наблюдать заболевание, выражающееся в развитой форме искривлением кзади и неподвижностью или одеревенелостью позвоночного столба и целым рядом расстройств со стороны нервной системы. Так как при обзоре подходящей литературы я не нашел более или менее подробных и вообще точных указаний по поводу этого своеобразного страдания, то, интереса ради, я и считаю не лишним сообщить свои наблюдения по сделанным мною записям о больных этого рода, из которых трое были пользуемы мною на домашнем приеме.
 I. Больная Ш., 56 лет, явилась ко мне на прием с жалобами на мучительное чувство тяжести в задней части шеи, отдающееся в спинной хребет и в заднюю часть головы; кроме того, по временам больная испытывает ощущение стягивания в горле и ее как бы душит. Более же всего она жалуется на то, что за последнее время ей стало трудно поддерживать голову, которую постоянно клонит вперед. С первого же раза у больной обращает на себя внимание резкое искривление позвоночника кзади в верхней его части, в особенности в нижней шейной и лопаточной областях, причем голова представляется как бы выдвинутой вперед и слегка опущенной. Мать больной тоже страдала искривлением позвоночника кзади, хотя и более, слабым; затем подобным же искривлением позвоночника страдала сестра больной и, кроме того, с детства страдает им и ее дочь.
 Сама больная была несколько сутуловата еще с молодости, но в пос-следние годы искривление позвоночника, как она замечает, стало резко усиливаться. Вместе с этим усилением искривления вначале были боли в правой руке; кроме того, в течение последних 5 лет больная нередко испытывала чувство тяжести в голове, которое усилилось в особенности за последнюю зиму. Теперь тяжесть обнаруживается преимущественно в затылочной области головы и в задней части шеи. Сверх того, в последнее время больную стало постоянно беспокоить своеобразное и тягостное чувство стягивания в боковых частях шеи, преимущественно под нижней челюстью, в особенности слева. Из других явлений следует отметить, что прежде у больной бывали сильные мигрени. Лет 20 назад она мгновенно ослепла на правый глаз, но затем зрение ее стало возобновляться, хотя еще и в настоящее время правый глаз видит хуже левого. Явлений истерии не было никогда.
 Status praesens. Выпуклая горбатость (искривление кзади) позвоночника в нижней шейной и верхней грудной областях, благодаря чему голова сильно выдвинута вперед. Лордоз в нижней части позвоночника если и есть, то весьма незначительный. При более внимательном осмотре тулс-
 197
 
 вища замечается лишь некоторое опущение лопаток и как бы расхождение их в стороны, но ясной атрофии мышц, поддерживающих лопатки, под жировым покровом незаметно; только на шее справа заметно некоторое исхудание мыши по сравнению с левой стороной. Болевая чувствительность в лопаточных областях спины незначительно понижена; никаких других расстройств чувствительности нет, кроме упомянутого выше чувства стягивания под нижней челюстью и ощущения тяжести в задней части шеи и затылочной области головы. При выпрямлении, т. е. поднятий головы кверху, чувство тяжести в ней всегда усиливается. Точно так же, по заявлению больной, чувство тяжести заметно усиливается и при ходьбе. Самородных болей в спине больная не испытывает; при надавливании на позвоночник и при постукивании по нем боли тоже не ощущает. Органы чувств в порядке, за исключением ослабления зрения на правый глаз, которым видит неясно, причем верхние части предметов кажутся как бы затянутыми легкой пеленой. В области движения главная жалоба больной сводится на то, что голову тянет вперед, так что трудно поддерживать ее в естественном положении. Выпрямлять голову ей тоже трудно; И, как я уже сказал, при этом всегда является чувство тяжести в задней части шей и головы. Движения шеи в стороны довольно свободны. Тип дыхания исключительно брюшной: плоская грудь больной почти вовсе не участвует в дыхательных движениях. Позвоночник* в грудной области поразительно мало подвижен. Повороты в сторону, выпрямление и сгибание его чрезвычайно ограничены В лежачем положении горбатость не исправляется. Других двигательных расстройств незаметно. Сухожильные рефлексы без существенных изменений. В течение последнего года у больной стали обнаруживаться запоры. В остальном никаких расстройств. Лечилась электричеством, но улучшения не было; скорее даже от электричества ей стало хуже.
 Во время наблюдения, продолжавшегося около месяца, больная принимала йодистый калий, а против болезненных ощущений -временам хинин с антифебрином. Кроме того, делались прижигания по позвоночнику в шейной области. Прочного улучшения не последовало, но прижигания, несомненно, облегчали, хотя и временно, тягостные ощущения стягивания в шейной области.
 II. Больная М., 52 лет, обратилась ко мне за советом в начале августа 1890 г. по поводу приступов сердцебиения, тоски и бессонницы, которыми она страдает уже несколько месяцев. Резкое искривление позвоночника кзади, преимущественно в верхней части грудинной области. Из расспросов по этому поводу выяснилось, что она уже более 10 лет стала замечать, что верхнюю часть ее туловища постепенно клонит вперед. Незадолго перед этим (лет 12 назад) больная упала в бане и сильно ушибла спину, которая после того была черного (кровоподтек). Вслед за тем больная стала испытывать боль в нижних шейных позвонках, если долго оставалась в сидячем положении. В то же время стала обнаруживаться впервые небольшая сутуловатость. Эти болезненные явления сама больная относила к тому, что, живя без прислуги, она должна была много хлопотать по хозяйству, причем часто приходилось работать в согнутом положении. Два года назад, отворяя дверь, она случайно упала на спину и ушибла себе руку, после чего почувствовала боль в спине с месяц и должна была лежать в постели. От боли она не могла даже повертываться в кровати без посторонней помощи; кроме того, полученные при падении повреждения руки осложнились рожею. Во время лежания в постели у больной появились месячные, которых ранее не было уже 8 лет. Через месяц больная поправилась настолько, что при лежании уже не чувствовала боли в спине, но при ходьбе и сидении боль еще была. Эта боль в меньшей степени продолжается и по сие время, вследствие чего больная и не может подолгу сидеть. Со времени падения сутуловатость стала быстро усиливаться до резкегэ искривления позвоночника кзади, причем это искривление, по заявлению больной, и в настоящее время постепенно усиливается все более и более. Из анамнеза больной выясняется далее, что ее мать тоже стра-
 198
 
 дала искривлением позвоночника кзади, но в меньшей степени, тетка же больной страдала подобным искривлением в крайне резкой степени. Больная заявляет, что в настоящее время она чувствует по временам жар в теле, не исключая и головы, сопровождающийся потением. Это явление обыкновенно наступает внезапно, в различное время дня и, продолжаясь не более 10 минут, сопровождается чувством общей слабости в такой степени, что больная в это время не может сидеть. Только что указанное явление в особенности стало обнаруживаться после второго падения; теперь оно бывает иногда по нескольку раз в день. После второго падения у больной бывает также сильная бессонница и тоска. Что же касается до сердцебиения, то больная! страдает им уже с давних пор. Следует еще упомянуть, что в руках нередко появляется чувство онемения, а по временам бывает и дрожание; в последнее время в руках стала обнаруживаться даже некоторая слабость. Кроме того, больная чувствует, как будто голову €е гнет вперед, так что нужно некоторое усилие, чтобы поддержать ее в прямом положении.
 Первое, что бросается в глаза, - это упомянутое уже резкое искривление позвоночника, преимущественно в верхней грудной области. При осмотре туловища сбоку можно сказать, что верхняя часть позвоночника образует выпуклую кзади дугу с радиусом приблизительно в 2/4. Вместе •с тем голова больной заметно выдвинута вперед, шея кажется укороченной, подбородок же слегка опущен. В поясничной области ясного уравновешивающего лордоза нет. Таз стоит более прямо и как бы несколько выдвинут вперед; расстояние же между мечом и лобком укорочено, причем живот как бы выпячен вперед, тогда как грудь, наоборот, предствляется плоскою, почти впалою. Выпрямление позвоночника невозможно ни при каких условиях, даже и при лежании. Небольшое наклонение туловища вперед и назад возможно лишь благодаря некоторой сгибаемости позвоночника в нижней грудной и поясничной частях. Повороты позвоночника возможны также лишь в слабой степени, благодаря подвижности его нижней части. Верхняя же половина грудной и нижняя часть шейной областей позвночника почти совершенно неподвижны. При попытках к поворачиванию туловища чувствуется некоторая боль в шейной области. Поднятие головы кверху и повороты ее в стороны заметно ограничены; последние совершаются почти исключительно за счет сочленения атланта со вторым позвонком, вследствие чего движение головы делает впечатление флюгера, движущегося на неподвижной оси. На спине заметна некоторая атрофия мышц в надлопаточных областях. Подостные мышцы тоже слегка атрофированы, в особенности правая. Шея и руки кажутся несколько исхудавшими. Реберные промежутки почти всюду ясно очерчены. Лопатки и наружные части ключиц сильно опущены, благодаря чему плечи стоят несколько ниже обыкновенного. Чувствительность всех родов, не исключая и болевой, ясно понижена на спине, в особенности соответственно уровню первых 4 грудных нервов. В меньшей степени понижение чувствительности обнаруживается и в верхней половине груди, а также в надключичных областях шеи; в нижней части груди ясного понижения чувствительности нет. Из субъективных расстройств чувствительности обращает на себя внимание по временам бывающее чувство ползания мурашек по спине и онемение в руках. Кроме того, у больной уже с давних пор по временам бывают боли в ногах, в особенности в подколенных областях и в вертлугах. Органы чувств в порядке. В позвоночнике самородных болей не чувствует вовсе; лишь при сильном постукивании в области 4 верхних грудных позвонков обнаруживается некоторая болезненность, остальные же позвонки и при постукивании безболезненны. В области движений обнаруживается уже упомянутое ослабление силы рук. Хотя все движения рук и возможны, но движения их, в особенности вверх, за голову и кзади, за спину, крайне слабы и вызывают обыкновенно общую усталость. Фарадическая и гальваническая возбудимость мышц не изменена; лишь в мышцах лопаточных областей заметно некоторое ослабление электрической возбудимости. В походке заметных расстройств
 199
 
 нет. На левой ноге два пальца согнуты и обнаруживают неподвижность суставов. Дыхание исключительно брюшное: грудная клетка почти вовсе не участвует в дыхании. Сухожильные рефлексы без существенных изменений, но при ударе молоточком по внутреннему краю нижнего угла лопатки не получается отраженного движения руки, бывающего у людей здоровых. Мочевой пузырь работает совершенно правильно. С давних пор больная страдает запорами. В матке - полип. В остальном ничего патологического.
 За время наблюдения, продолжавшегося около 3 недель, больная принимала против тоски и сердцебиения бромистый натрий с кодеином и настойкой ландышей, а против бессонницы и запоров - бромистый хинин с ревеием; кроме того, были назначены общие спиртные растирания, тепловатые ванны в 28°Р с солью и прижигания по позвоночнику в верхней грудной области. Под влиянием этого лечения тоска стала значительно меньше, серцебиение совершенно прекратилось, бессонница прошла, запоры уменьшились. Неповоротливость же спины и все другие явления остались без изменения.
 III. Больной Г., 39 лет, много раз падал и ушибал спину, 15 лет тому назад получил ушиб вьюком в левое плечо, так что упал и не мог сам подняться. Кроме того, нужно упомянуть, что, служа с 1870 по 1888 г. составителем поездов, больной часто должен был работать с наклоненным туловищем. Мало-помалу у него стало развиваться искривление позвоночника кзади, а несколько позднее, лет 10 назад, впервые появились и боли в туловище, руках и ногах. Боли эти частью были стреляющие и блуждающие, а частью сосредоточивались в локтевых и бедренных сочленениях, вследствие чего и признавались врачами за ревматические. Вследствие боли в суставах больной года \г/2 ходил с трудом. Спустя год появились и поясничные боли, затем года четыре спустя к поясничным болям присоединились боли в боках, столь сильные, что больной почти не мог ездить на извозчиках вследствие тряски. Кроме того, временами бывали парестезии в подошвах в виде щекотания.
 Так как все боли, как упомянуто, признавались за ревматические, то в 1889 г. больной врачами был послан из Казани в Астрахань на Тина-кские грязи, но, как и следовало ожидать, никакого улучшения на грязях не последовало; скорее даже боли обострились и общее состояние ухудшилось. Между прочим, после Тинакских грязей появились приступы сердцебиения и боли в грудной доске и в левой половине груди, продолжающиеся и по сие время. Суставные боли были еще прошлой зимой, но облегчились от горчичников и в настоящее время бывают лишь изредка и на минуту, ие более. Чаще всего больного беспокоят теперь боли в пояснице и в боковых частях живота, бывающие приступами на довольно продолжительное время (до нескольких дней). Слета прошлого года,т. е. с год i:a-зад, больной стал замечать общую слабость, выражающуюся усталостью при ходьбе.
 Мать больного, которой в настоящее гремя 70 лет, за последние 15 лет сгорбилась, подобно сыну, причем и у нее по временам бывают бели в ногах и чувство щекотания в подошвах; отец больного, повидимому, в чахотке; о других родных больной не межет дйть точных сведений. Status pracsens 12 мая 1891 г.; больной среднего роста, довольно порядочного сложения, с умеренным развитием подкожного жира. Рсзгая горбатость спины с выпуклостью кзади, преимущественно в лопаточной области; вследствие этого голова, благодаря уравновешивающему отклонению шеи вперед, кажется выдвинутой кпереди и слегка опущенной. В поясничной области ясного лордоза нет; скорее можно бы говорить об уплощении поясничной части хребта. Таз как бы несколько выдвинут вперед, и потому живот кажется выпяченным. Передняя часть груди резко уплощена и даже кажется несколько вдавленной. Лопатки заметно выстоят кзади Еследхт-вие исхудания мышц. Дыхание исключительно брюшное, г следствие чего живот в верхней его части постоянно втягивается и выпячивается. Грудная же клетка придыхгнии остается неподвижной; даже и при уст ленном вды-
 200
 
 хании она не принимает заметного участия в дыхательных движениях.. Вместе с тем обращают на себя внимание поразительная неподвижность-позвоночника, который не сгибается ни взад, ни вперед, ни вправо, ни влево. При попытках согнуться больной лишь слегка сгибает туловище. Движения головы кверху ясно ограничены. В лежачем положении разгибания позвоночника не происходит. По заявлению больного, сгибать спину ему что-то не дает, несмотря на то, что при попытках к сгибанию особенной боли в позвоночнике он не чувствует. При постукивании позвоночника особенной болезненности не обнаруживается; лишь в нижней грудной области чувствуется при этом некоторая боль в глубине. Больной заявляет, что его туловище как бы клонит вперед и что ему трудно выпрямиться и приподнять голову. Вместе с тем он жалуется на общую слабость и слабость ног в частности. Хотяпоходка его и не представляется резко расстроенной, но, вследствие неподвижности позвоночника при ходьбе и стоянии, колени подгибаются, а потому и самая походка кажется совершенно своеобразной. Благодаря той же неподвижности позвоночника и частью вследствие слабости ног больному трудно подниматься с постели и даже со стула; при этом больной обыкновенно помогает себе руками. В особенности трудно больному вставать после долгого сидения. При этом вставании почти всегда появляется боль то в пояснице, то в боках. Мышцы рук и ног худы и дряблы на ощупь.Болевая и осязательная анестезии на спине, начиная с области II грудного и до области нижних поясничных нервов, но на уровне XI - XII грудного нерва чувствительность значительно лучше, нежели в выше- и нижележащих областях, и может даже считаться повышенной. При этом на левой стороне спины чувствительность вообще притуплена более, нежели на правой. На ягодицах и в нижних конечностях чувствительность сохранена; в плечевых же областях замечается некоторое притупление болевой чувствительности. На груди ниже области II грудного нерва хотя и обнаруживается анестезия, но в значительно меньшей степени, нежели на спине. На животе нижняя граница анестезии определяется линией, идущей над остями подвздошных костей, ниже пупка приблизительно пальца иа три.
 Из субъективных расстройств обращают на себя внимание: почти постоянное чувство как бы электризации в шейной области, направляющееся от головы вниз, затем ощущение тяжести в груди ("как бы доска положена на грудь") и чувство опоясывания, появившиеся за последнее время. Креме того, во время сидения и лежаиия больной испытывает почти постоянное неприятное щекотание в подколенных областях, при усилении которого он невольно делает иногда дергающее движение негой (судорожное сокращение).Подобное же щекотание ощущается в локтях, причем больной нередко, чтобы облегчить себя, тоже производит дергающие движения рукой. Далее, у него "можжат" голени, в особенности после ходьбы. С другой стороны, при сидении или неловком шаге чувствуется некоторая боль в области бедренного нерпа под пупартоьой связкой, с той или другой стороны, но более с левой. При давлении в этой области, действительно, обнаруживается болезненность. Позвоночник при постукивании безболезнен, кроме области, соответствующей уровню XI и XII позвонков, где сильное постукивание сопровождается ясною болью. На этом же уровне чувствуется глубокая боль и при давлении по обеим сторонам позвоночника, причем всегда является и потребность вдохнуть или задержать воздух в груди, как бы для облегчения болезненного ощущения. Точно так же чувство боли в вышеуказанных областях и та же своеобразная потребность задержать воздух в груди появляются и при езде на извозчике. Органы чувств без изменений; 'зрачки несколько неравномерны, но на свет реагируют правильно. Деятельность мочевого пузыря не нарушена. С некоторых пор заметна половая слабость. Коленные рефлексы на обеих сторонах повышены.
 Во время наблюдения, продолжавшегося около недели, больной принимал йодистый калий и хинин с фенацетином. Кроме того, производились прижигания по позвоночнику прибором. Паклена. Существен-
 201
 
 ''лого улучшения за такой короткий срок, конечно, последовать не могло, но прижигания, все-таки, несомненно, на некоторое время облегчали признаки раздражения чувствительных нервов.
 В дополнение к приведенным наблюдениям считаю необходимым заметить, что еще прежде я наблюдал 2 больных с подобными же явлениями, но, к сожалению, ке сохранил о них подробных записей. Тем не менее,, в связи с предыдущими наблюдениями, и эти случаи не лишены интереса.
 В одном из них у душевнобольного более 10 лет существовала выпуклая горбатость позвоночного столба в плечевой и шейной областях, достигавшая такой степени, что подбородок почти прикасался к грудной доске. При этом совершенно безболезненный позвоночный столб отличался полной неподвижностью: больной не мог не только повертывать туловища, но даже повертывать и выпрямлять голову, вследствие чего он производил впечатление человека, с упорством смотрящего на свои ноги. Достойно также внимания, что грудная клетка не принимала никакого участия в дыхании, которое совершалось исключительно благодаря Сокращениям грудобрюшной преграды. Чувствительность была значительно притуплена почти на всей поверхности тела, в особенности же в области шеи, спины и боковых частей груди. Мышечная сила рук была Заметно ослаблена. О субъективных ощущениях больной не мог давать показаний вследствие своего психического расстройства. Анамнеза получить не удалось. Больной умер от присоединившейся бугорчатки легких; вскрытия не было.
 В другом случае были явления paralysis agitans и вместе с тем крайне резкая горбатость позвоночника в грудной и шей--ной областях, благодаря чему голова в сидячем и стоячем положениях представлялась опущенной прямо вниз, а взор устремлялся в пол. При этом замечалась поразительная неподвижность позвоночного столба: больной был лишен возможности сгибать и поворачивать туловище в стороны в сидячем или стоячем положениях, не мог поднимать головы и только слегка .двигал ею в стороны. По той же причине больной не мог без посторонней помощи повертываться в постели с одного бока на другой или переменить лежачее положение на сидячее; вставать же на ноги он мог, только помогая себе руками. В чувствительной сфере у больного наблюдались частые и разнообразные парестезии в области спины, груди и рук и ясное притупление чувствительности преимущественно на спине. Вместе с тем бросалось в глаза общее исхудание, в особенности же мышц лопаточных областей. Боли в позвонках не было ни при постукивании, ни при попытках сгибания. Дыхание было исключительно брюшным. Сила рук значительно ослаблена; да и в ногах заметна была паретическая слабость. Коленные рефлексы с обеих сторон были повышены. С течением времени паретическая слабость рук и ног значително усилилась, и развились
 202
 
 сгибательные сведения нижних, а затем и верхних конечностей. Впоследствии, как я слышал, больной умер от какого-то осложнения, причем вскрытие сделано не было. К сожалению, в этом случае причина, вызвавшая одеревенелость и искривление позвоночника, как и в предыдущем случае, осталась не выясненной; явления же paralysis agitans впервые начали обнаруживаться, как это часто случается с подобными больными, после внезапного и сильного душевного потрясения.
 Из приведенных наблюдений ясно, что тяжесть болезни у моих больных была далеко не одинакова. Наименее тяжелую картину представляла первая больная, у которой заболевание в то же время было и более свежее по времени; последний же случай следует признать самым тяжелым. Тем не менее, не подлежит сомнению, что во всех приведенных случаях мы имели одно и тоже заболевание. В этом убеждает нас то, что во всех случаях картина и развитие болезни представляли много общего между собою. Так, почти во всех случаях существовали: 1) большая или меньшая неподвижность или, по крайней мере, недостаточная подвижность всего или только известной части позвоночного столба при отсутствии в нем резкой болезненности при постукивании и сгибании; 2) дугообразное искривление позвоночника кзади, преимущественно в верхней грудной области, причем голова представлялась выдвинутой вперед и опущенной; 3) паретическое состояние мышц туловища, шеи и конечностей, большею частью с небольшою атрофией спинных и лопаточных мышц; 4) небольшое притупление чувствительности преимущественно в области разветвления кожных ветвей спинных и нижних шейных нервов, а иногда и поясничных; наконец, 5) разнообразные признаки раздражения со стороны тех же нервов, в виде парестезии, даже местных гиперестезии и болей в спине и в шейной области, а также в конечностях и в позвоночном столбе; в последнем в особенности при долговременном сидении. В некоторых случаях были, очевидно, и признаки раздражения со стороны двигательных нервов. Так, в одном случае был род судорожного подергивания рук и ног; появлявшегося вслед за чувством щекотания в локтевых и подколенных областях; в другом случае имелись сведения верхних и нижних конечностей.
 Что касается до этиологии болезни, то выдающимися причинами в тех трех случаях, в которых имеются анамнестические данные, были наследственность и травматическое повреждение спины. Последнее, очевидно, играло существенную роль в развитии болезни в 2 случаях; к сожалению, в третьем случае при собирании анамнеза на это обстоятельство не было обращено внимания больного, и потому остается неизвестным, не имела ли эта причина и в данном сучае известного значения? Наследственность отмечена во всех трех случаях. В дальней-
 20J
 
 шем обсуждении вышеприведенных наблюдений прежде всего возникает вопрос о причине искривления позвоночного столба. Так как об английской болезни здесь не может быть и речи, то уже из того обстоятельства, что во всех случаях было дугообразное, а не угловое искривление позвоночника и не было сколько-нибудь резкой местной болезненности его при давлении и постукивании, следует заключить, что мы имели дело с так называемым мышечным искривлением позвоночника. Мышечные формы искривления позвоночного столба, как мы знаем, в свою очередь, делятся по своему происхождению на привычные, ревматические и паралитические. О привычном искривлении позвоночника в моих случаях, конечно, не может быть и речи. Хотя некоторые больные и указывали, что им приходилось, много нагибаться при своих занятиях, но, без сомнения, правильнее всего смотреть на эти объяснения лишь как на желание больных подыскать наиболее доступную их пониманию причину для искривления позвоночного столба. Дело в том, что другие проявления болезни, как-то: боли, парестезии, анестезии, па-ретическая слабость, заметная, хотя и слабая атрофия мышц,, неподвижность позвоночного столба и совершенная невозможность произвольного его выпрямления положительно исключает мысль о привычном искривлении позвоночника. Надо думать поэтому, что указываемая некоторыми из больных необходимость частого сгибания спины, быть может, до некоторой степени только способствовала усилению искривления; основная же причина этого искривления во всяком случае должна быть иная. С другой стороны, в моих случаях не может быть речи и о ревматическом мышечном искривлении, которое обыкновенно развивается более или менее быстро, почти внезапно,, после простуды, одновременно с болями в спине, причем исправление кривизны позвоночного столба становится невозможным даже и на короткое время вследствие болей, появляющихся при малейшем сокращении произвольных мышц. Таким образом, путем исключения я прихожу к выводу, что в описанных выше случаях горбатость, по всей вероятности, обусловлена параличной слабостью мышц спины. В пользу этого, без сомнения, говорят: паретическая слабость в мышцах шеи, спины и конечностей (в особенности верхних), анестезия кожи и некоторая атрофия спинных мышц. Но в обыкновенных случаях паралитической горбатости имеются два существенно важные и характерные признака, отличающие это заболевание от всех других форм горбатости: отсутствие боли и неспособности выпрямлять позвоночник вследствие паралича мышц 1. В моих же случаях были налицо боли и парестезии в области спины,, шеи и отчасти в конечностях, а невозможность выпрямления позвоночного столба обусловливалась, повидимому, не столько-
 1 Eulenburg, Real-Enzyklopadie. Bd. XI, ?. 5 ГА
 204
 
 •параличной слабостью мышц, сколько неподвижностью самого позвоночного столба. В самом деле, мои больные одинаково не могли ни выпрямлять, ни сгибать своего позвоночника в грудной области, так что при необходимости они нагибались всем туловищем, и притом всегда в несовершенной степени. Точно так же и боковые повороты позвоночника были резко ограничены или почти совсем невозможны. Достойно внимания, что, несмотря на значительную горбатость позвоночника кзади, не было заметного лордоза поясничной части или, по крайней мере, не было такого лордоза, как в обыкновенных случаях горбатости, зависящей от паралича спинных мышц х.
 Очевидно, что в моих случаях была не простая параличная горбатость, т. е. не горбатость, обусловленная параличом спинных мышц, подобно описанной, например, Эйленбургом, а совершенно своеобразное заболевание, поразившее не только нервы шейных и спинных мышц и частью мышц конечностей, но также и самый остов позвоночного столба. Спрашивается, что же это за поражение?
 Вопроса этого нельзя решить с положительностью до тех пор, пока случаи, подобные вышеприведенным, не будут исследованы и патологоанатомически. Тем не менее, руководясь клиническими данными, я желал бы высказать здесь свои соображения о патогенезе болезни, причем я хорошо сознаю, что соображения эти не могут иметь иного значения, как гипотезы, нуждающейся в патологоанатомической проверке.
 Прежде всего необходимо иметь в виду, что ранними признаками болезни является чувство тяжести головы и невозможность поддерживать туловище в прямом направлении; поэтому уже в ранних периодах болезни развивается искривление позвоночника кзади. Рядом с этим очень рано же появляются и признаки раздражения со стороны шейных и спинных нервов, поражением которых, без сомнения, объясняются не только вышеуказанные паретические расстройства, с течением времени все более и более усиливающиеся, но и небольшая атрофия пораженных мышц. Но так как в то же время развивается и поразительная малоподвижность позвоночного столба, то, очевидно, что болезненный процесс, гнездясь в позвоночном канале, должен вовлекать в страдание одновременно как корешки, дающие начало спинным и шейным нервам, так и соединительнотканные части позвоночного канала.
 Возможно, конечно, что с течением времени может присоединиться и поражение самого спинного мозга как последовательное заболевание. Этим, по всей вероятности, и объясняется бывшая в третьем случае местная болезненность позвоночника на уровне XI и XII грудных позвонков, паретическая слабость ног и усиление сухожильных коленных рефлексов.
 См., например, известный случай Эйленбурга.
 205
 
 С вышеуказанным предположением о патологоанатомической основе поражения вполне согласуется и этиология страдания. Мы видели, что, кроме наследственности, предрасполагающей к заболеванию, травма спины играет роль важной непосредственной причины; и нельзя отрицать, что именно травма может сделать для нас легко понятным происхождение разлитого воспалительного процесса в клетчатке, окружающей твердую оболочку спинного мозга.
 Что же касается до течения этого своеобразного болезненного процесса, то все больные, относительно которых имелись анамнестические сведения, единогласно свидетельствуют, что болезнь развивалась, хотя и медленно, но, повидимому, прогрессивно. Вероятно, в дальнейшем течении она оканчивается параличами и сведениями: по крайней мере, так можно заключить из третьего и пятого случаев, представлявших более развитую форму, нежели остальные.
 Относительно лечения мои наблюдения, к сожалению, слишком неполны, чтобы можно было сделать какие-либо заключения. Могу лишь отметить благотворное влияние местных отвлекающих, в виде прижиганий прибором Паклена, на субъективные болезненные ощущения. Руководясь чисто теоретическими соображениями, можно было бы испытать и подвеши* вания, или вообще вытяжение позвоночника, но я, к сожалению, не имел возможности применить этот способ в моих случаях.
 
 ОБ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ ВОСПАЛЕНИИ
 ПОЗВОНОЧНИКА И БОЛЬШИХ СУСТАВОВ
 КОНЕЧНОСТЕЙ
 Несколько наблюдений особой формы заболевания, приводящей к одеревенелости позвоночного столба, опубликованных мною со времени 1892 г. в двух работах (см. "Врач", 1892, и "Neurologisches Zentralblatt", 1893, и "Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilkunde", 1897), между прочим, побудили профессора Мари вместе с Асти х и профессора Штрюмпеля 2 заявить о своих наблюдениях, относящихся к поражениям позвоночного хребта с характером одеревенелости. Как ни приятно для меня сознание, что столь известные клиницисты по поводу моей статьи сделали со своей стороны публикацию своих наблюдений, я должен, однако, заметить, что наблюдения Штрюмпеля в этой области несколько отличаются от моих. Это обстоятельство отмечается и самим Штрюмпелем, вследствие чего он не решает окончательно Еопроса, вполне ли относятся его случаи к категории опубликованных мною наблюдений.
 В общем страдание, о котором говорит проф. Штрюмпель, выражается процессом, постепенно и без болей приводящим к совершенному анкилозу позвоночного столба и бедренных суставов, так что голова, туловище и бедра плотно связываются друг с другом и совершенно одеревеневают, тогда как все другие суставы сохраняют свою нормальную подвижность. Само собою разумеется, что вследствие этого получается своеобразное изменение положения тела и походки. В наблюдении, приводимом Штрюмпелем в упомянутой статье, необходимо отметить, что и при глубоком хлороформном наркозе одеревенелость позвоночника не изменилась. Равным образом и движения в правом бедренном суставе оставались затрудненными, причем при вращении бедра чувствовалась теперь ясная крепитация. Достойно также внимания, что произведенные с терапевтической целью значительные пассивные движения не остались без вли-* яния на состояние больного. После наступившей первое время лихорадочной реакции и при лечении теплыми ваннами со-,
 1 Marieet Astie, Presse med., Octobre 1898, № 89.
 2 S t r u m p e 1 1 , Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., 1897.
 20?
 
 ¦стояние больного заметно улучшилось, и он уже мог свободнее ходить.
 Существенным отличием этих случаев от моих наблюдений является то обстоятельство, что в последних совершенно не было поражения больших суставов и вместе с тем имелась ки-фотическая горбатость позвоночника в верхней грудной области и более или менее резко выраженные корешковые симптомы (боли, парестезии и пр.), тогда как в случае Штрюмпеля обращала на себя внимание, наоборот, поразительная прямота позвоночника, отсутствие резких корешковых симптомов и соучастие в поражении бедренных суставов. Штрюмпель, между прочим, выделяет свой случай от arthritis deformans позвоночника, описываемого Оппенгеймом, так как в этом случае дело идет о частном явлении общей формы заболевания и к тому же на первый план выступали боли и корешковые симптомы. Вслед за мною и Штрюмпелем были опубликованы подобные же наблюдения фон-Колером \ Веером 2, Беймлером 3, Н. Шаталовым 4, С. Поповым 6 и др.
 Кроме того, в последнее время останавливается подробно на подобном же заболевании и Мари 6, описывая его в двух случаях под названием: "Spondylose rhizomelique". Еще ранее того (в сентябре 1897 г.) мне представилась возможность демонстрировать результаты патологоанатомического исследования в одном случае одеревенелости позвоночника7 . Последним сюда относящимся наблюдением, опубликованным уже после работы Мари, является случай Муттерера 8.
 По взгляду Мари, характеристикой его "spondylose rhizomelique" является сопутствование полного сращения позвоночного столба более или менее ясно выраженным анкилозом суставов "корней конечности" при целости малых суставов конечностей.
 В его случаях суставной анкилоз был вполне выражен собственно в бедренном суставе, который находился в несколько согнутом положении и обнаруживал полную одеревенелость. В плечевых же суставах обнаруживалось лишь затруднение движения. Спинной хребет был совершенно анкилозирован, причем в верхней его части существовало сильное кифотическое
 1 Kohl er V., Charite-Annalen, 1887, v. XII.
 2 Beer, Wiener med. Blatter, 1897, N 8 и 9.
 3 В a u m 1 e r, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., Bd. XII, Hft. 2.
 4 Шаталов Н., Три случая так называемого натяжного анкило-зирующего воспаления позвоночника, Отчет о заседении Московского общества неврологов и психиатров, Обозрение психиатрии, 1898, № 9.
 6 П о п о в С, Случай анкилоза позвоночника. Отчет о заседании Московского общества неврологов и психиатров, Обозрение психиатрии, 1899, № 1.
 "Marie, Revue de medecine, 10 avril 1898.
 7 Обозрение психиатрии, 1898, № 3.
 ? Mutterer, Dtsch. Zschr. f. Nervenheilk., Bd. XIV, Hft. 1и 2, стр. 144.
 208
 
 искривление, в то время как нижняя половина представлялась совершенно прямою. Небольшое уменьшение подвижности наблюдалось также в коленах. Кроме того, у больных существовали экзостозы в сакральной области и в телах шейных позвонков (пальпация через pharynx), уплощение грудной клетки и таза, неподвижность грудной клетки при дыхании и атрофии в спинных мышцах и в мышцах ягодиц.
 Хотя описываемые Мари случаи и не вполне тождественны с вышеприведенными случаями, однако между ними и нет достаточно существенных различий для выделения их в совершенно самостоятельное заболевание. Повидимому, дело идет здесь о разновидности того самого заболевания, на которое указал Штрюмпель и которое, как я указал выше, отличается несущественными чертами от моих наблюдений, в которых не наблюдалось ни анкилоза больших сочленений, ни экзостозов позвоночника и в которых с резкостью выступали корешковые симптомы. Со своей стороны могу заметить, что я неоднократно имел случай наблюдать болезненное поражение с характеристическими признаками, указываемыми Штрюмпелем и Мари, которое, однако, я всегда отличал от того поражения, которое было описано мною под названием: "одеревенелости с искривлением позвоночного столба". Интереса ради я приведу здесь два таких наблюдения.
 Больной Б., 34 лет, женатый, поступил в клинику 14 сентября 1896 г. Он сын чиновника, происходит из семьи, отличавшейся хорошим здоровьем, но отец его страдал запоем, хотя и дожил до глубокой старости. Сам больной всегда был здоров; на 21-м году жизни, т. е. в 1883 г., больной поступил на военную службу, где сначала служил писарем, а затем через 5 месяцев был переведен в Петербург в Артиллерийское управление. Через две недели по приезде в Петербург у него появилась впервые опухоль правого коленного сустава, вследствие чего он поступил в военный госпиталь, где пробыл около 8 месяцев. После этого, поправившись, ои снова поступил на службу. До 1886 г. по временам у него снова появлялась опухоль в том же суставе, исчезавшая под влиянием лечения. С этого времени и до настоящего заболевания больной вообще ничем не хворал, но иногда под влиянием простуды у него появлялась опухоль в коленных суставах, скоро, однако, исчезавшая. Сифилис отрицает. На 27-м году больной женился. Причину своего заболевания больной относит к простуде, так как ему подолгу приходилось заниматься счетоводством в плохо устроенном помещении, где он подвергался действию сквозного ветра. За два года до поступления в клинику он начал замечать боль в левом плечевом суставе, усиливавшуюся при поднимании и отведении руки. Вскоре появилась опухоль в том же суставе, которая распространилась быстро на шею и на правую руку. Больной лечился в Старой Руссе солеными ваннами, но особенного улучшения от этого лечения не было. За 3 месяца до поступления в клинику начала обнаруживаться слабость в нижних конечностях и болезненность в них при движении, вследствие чего при ходьбе он стал прибегать к палке.
 При исследовании в клинике найдено следующее. Больной среднего роста, плохого питания. Костная и мышечная система развиты слабо. Общее исхудание тела. Замечается атрофия мышц в области шеи, верхних и нижних конечностей, причем в мышцах и тех, и других изредка удается заметить фибриллярные сокращения. В тазо-
 14 В. М. Бехтерев
 209
 
 бедренных сустрвах обнаруживается почти совершенный анкилоз в полусогнутом положении, в плечевых суставах замечается значительная туго-подвижность. Неполные движения здесь возможны только вперед и немного в сторону, назад движения совершенно невозможны. При насильственном движении в плечевом суставе чувствуется резкая боль; равным образом при произвольных движениях верхними конечностями больной чувствует боль в плечевых суставах. Позвоночник почти совершенно неподвижен как в своей нижней части, так и в верхней; шея сгибается с трудом; туловище может лишь слегка нагнуться кпереди на счет поясничного его отдела. Положение туловища больного, благодаря анкилозу в тазобедренных суставах, согнутое вперед под тупым углом. Колени в сидячем положении слегка согнуты. Ходьба крайне затруднена вследствие малоподвижности и болезненности в суставах. Грудь плоская и почти не участвует в дыхательных экскурсиях, межлопаточный и кремастеровый рефлексы отсутствуют, брюшной и надчревный несколько усилены, равно как и подошвенный. Локтевые и коленные сухожильные рефлексы равномерно усилены. Мышечная реакция в атрофированных мышцах слегка ослаблена, но без следов извращения.
 Из субъективных ощущений больной жалуется лишь на чувство стягивания в бедрах и болезненные ощущения в плечевых суставах. Следует отметить, что во время пребывания в клинике у больного без видимой причины появилась опухоль и болезненность, сначала в правом, а затем в левом голеностопном суставе, которая держалась в течение около 3-4 недель и затем постепенно исчезла. Спустя некоторое время появилась болезненность в тазобедренных и коленных суставах, причем правый коленный сустав начал обнаруживать припухлость. Со временем эти боли то опять затихали, то снова возобновлялись. Из терапевтических мер больному применялись соленые ванны, массаж и фарадизация пораженных конечностей; по временам при болях согревающие компрессы на суставах и смазывание их t-rae jodi, внутрь Natrium salicylicum и Kalium jodatum.
 В конце концов под влиянием вышеозначенной терапии состояние больного заметно улучшилось, боли в суставах уменьшились и подвижность их увеличилась, так что к концу марта следующего года больной выписался из клиники в улучшенном состоянии.
 Второй случай заключается в следующем.
 Больной А., художник, 27 лет, холост, обратился ко мне за советом 17 мая 1898 г.
 Отец умер 63 лет от апоплексии. Отец вел скромный образ жизни, был человек религиозный, алкоголизмом не страдал, сифилиса не имел. В отцовской линии не было ни нервных, ни душевных больных. Дед по матери был за несколько лет до смерти душевнобольным, умер от гангрены. Мать умерла на 52-м году от крупозного воспаления легких. Всех детей было 6; 2 умерли от случайных болезней в раннем возрасте и 4 живы. Две сестры замужние. Обе пользуются хорошим здоровьем, но старшая из них 5 лет тому назад страдала истерией. Младшая - незамужняя, здорова. Туберкулезных в родне не было. С детства наш больной был здоровым ребенком, зубы прорезались во-время и во-время больной начал ходить, золотухой не страдал и вообще тело было чистое; 8 лет перенес легкую форму натуральной оспы. 9 лет однажды по ошибке вместо воды проглотил цианистого и едкого кали в азотной кислоте (отец был фотограф по профессии). После отравления 13 часов находился в бессознательном состоянии, затем в течение недели были боли в животе. До 15 лет затем больной чувствовал себя здоровым. Сношений с женщинами больной никогда не имел и сифилисом не страдал. 15 лет начал чувствовать боли в коленных суставах, то в правом, то в левом. Через год эти боли приняли более острый характер, появилась водянка суставов; при дотрагивании чувствовалась болезненность. На 17-м году, через полгода после водянки, появились в мышцах судорожные
 210
 
 подергивания, затем появилась атрофия в левом бедре и голени. Коленные суставы были припухшими; опухоль белого цвета и тестоватая иа ощупь; при дотрагивании до опухоли появлялись рефлекторные подергивания. С появлением судорог, мешавших малейшему движению и сопровождавшихся резкой болезненностью, больной принужден был лечь в постель. Пролежал он 2 года. В эти два года левая нога резко атрофировалась. Благодаря массажу и ваннам страдание стало несколько регрессировать и спустя 2J/2 года от начала заболевания больной снова встал на ноги, но ходил на костылях. 3 месяца спустя после того, как больной стал ходить на костылях, заболевает без видимой причины и правая нога; в ией также стала обнаруживаться опухоль колейного сустава, появились судороги и боли молниеносного характера и очень резкое напряжение мышц бедра; по временам напряжение в бедре было таково, что больной не мог им сделать ни малейшего движения. Правая нога тоже в течение 2 лет не поддавалась никакому лечению; больной лежал в кровати почти неподвижно, так как всякое движение вызывало рефлекторно судороги в бедрах и болезненность по ходу п. ischiadici. Затем больной лечился на одесских грязевых курортах. Перед этим еще он стал ходить на костылях. После двухмесячного грязевого лечения судорожные подергивания и боли уменьшились, движение увеличилось, опухоли рассосались. После грязевых ванн было назначено купанье в море, но после 18-го купанья дело приняло очень скверный оборот: вдруг появилось напряжение в мышцах обоих бедер и сильная болезненная рефлекторная возбудимость; больной слег в постель; до ног его нельзя было дотронуться. В таком положении он вернулся в Петербург. Здесь по назначении ванн и иода состояние несколько улучшилось, но все же больной снова пролежал в кровати около 2 лет. Когда больной встал на костыли, то, как он говорит, "при освидетельствовании нижний отдел позвоночника оказался неподвижным". Тазобедренные суставы почти стали неподвижными; затем после применения гимнастики движение тазобедренных суставов несколько улучшилось. В 1894 г. больной был в Саках, а потом поселился в Крыму. Все эти три года обострений не было. Каждое лето больной был в Саках. За три года состояние улучшилось.
 Советовался с Вельяминовым, Склифосовским, Мультановским, Шер-шевским, Ратимовым, Субботиным, Захарьиным, Дьяконовым, Мочут-ковским, Поповым, Павловым, Гопадзи и другими. Одни из них, как Вельяминов и Домбровский, предполагали страдание оболочек спинного мозга, тогда как большинство других признавали воспаление суставных сумок ревматического характера.
 Все время заболевания температура была не выше 37,1° и 37,2°, во время припадков понижалась до 36° с десятыми, иногда даже до 35,8°. Желудок работал хорошо, анализы мочи не давали никаких особых патологических данных. Мочеотделение все время было нормально.
 Status praesens. При осмотре больного левая нижняя конечность кажется несколько короче правой. Когда больной стоит, то пятка, левой ноги не совсем касается пола. Вместе с тем левая конечность кажется несколько худее правой. Точное измерение окружностей бедер и голеней дало следующие цифры:
 Правое бедро .... 51 см, левое......50 см
 Правая голень .... 34,5 " левая......34 "
 Правое плечо .... 32,5 " левое......32 "
 Правое предплечье . 26 " левое......26 "
 Измеряя длину правой и левой конечности, можно убедиться, что левая нога короче правой на 0,5-1 см. Голеностопные суставы оба нормальны и все движения в них возможны. Движения в коленных суставах ограничены, именно ограничено несколько сгибание; согнуть колени больной может только до прямого угла, разгибание свободно. В обоих тазобедренных суставах движения резко ограничены: ни сгибание, ни разгибание
 14* 21.1
 
 невозможно. Приведение и отведение бедер совершаются в самых незначительных размерах. Движения позвоночника возможны только в шейной части и небольшое движение в верхне-грудной области, остальная часть позвоночника совершенно неподвижна, больной не может нагнуться вперед, назад, а равно отсутствуют и боковые, и вращательные движения позвоночника. При этом позвоночник представляется равномерно изогнутым кзади; при постукивании безболезнен. Стоит больной, слегка нагнувшись вперед, с полусогнутыми коленями. При ходьбе позвоночник неподвижен, движения таза незаметны, тазобедренные суставы как бы не функционируют и движения ног происходят только в коленных и голеностопных суставах; при этом, ступая на левую стопу, больной становится более на носок, пятка же совсем пола не касается. Если больного, когда он стоит, попросить сесть, то, садясь, он держится руками за ручки кресла и таким образом опускается в кресло, причем таз, поясница и нижне-грудная часть позвоночника остаются совершенно неподвижными; вместе с тем больной не может и встать иначе, как поднимаясь с кресла на руках. По словам больного, его позвоночник к постукиванию не был болезнен во все время заболевания. Нервные стволы к давлению тоже не болезненны, при этом больной заявляет, что ??. ischiadici бывают болезненны к давлению лишь во время обострения процесса; то же делается и с бедренным нервом.
 Мышечная сила по динамометру правой руки 120 - 100 фунтов, левой 80 - 90 фунтов. Мышечная сила нижних конечностей довольно хороша. Исследование чувствительности тактильной, болевой и температурной показало, что все три вида чувствительности вполне нормальны. Мышечное чувство тоже не представляет уклонений от нормы. Электрическая возбудимость нервов и мышц не дала особенных данных, фарадическая возбудимость мышц левого бедра и голени несколько ниже, чем на правой стороне, гальваническая одинакова и равна 1,5- 2 тА; при этом при замыкании катода сокращение мышц повсюду получается при меньшей силе тока, чем замыкание анода (КЗС>АЗС). Мышцы бедер напряжены. Кожные рефлексы: подошвенный левый выражен резко, правый слабее, такое же отношение представляет рефлекс cremaster; ягодичный рефлекс выражен слабо вследствие напряжения ягодиц. Брюшной и надчревный рефлексы выражены слабо, подреберья втянуты и мышцы живота сокращены. Лопаточного рефлекса нет.
 Сухожильные рефлексы верхних конечностей нормальны, коленные рефлексы умеренно повышены, слева сильнее, чем справа, рефлекс с ахиллова сухожилия с левой стороны получается сильнее, чем с правой; клонуса коленной чашки, а равно и клонуса стоп вызвать не удается.
 Больной заявляет, что он может ходить в настоящее время около 5 часов в сутки, причем если он ходит меньшее время,то чувствуется в ногах напряжение, если большее и устанет, то в ногах на другой день появляются боли. Стоять долго не может тоже вследствие болей. Органы чувств нормальны. Мочеотделение правильно, равно как и отправления кишечника. Половых сношений не имел, но эрекции и поллюции наблюдаются в месяц 1-2 раза.
 Оба случая, из которых наблюдение над первым относится еще к 1896 г., в существенных частях повторяют почти все характеристические особенности наблюдений, представленных Мари и Штрюмпелем; но в то же время они представляют резкое отличие от формы болезни, описанной мною под названием одеревенелости позвоночного столба с его искривлением в том отношении, что здесь выступает участие в поражении больших сочленений. В моих случаях этой формы заболевания дело даже начало развиваться с поражения сочленений, предшествовавшего еще задолго до развития самой болезни и временно
 212
 
 то обострявшегося, то снова затихавшего, пока не развилось постоянное поражение бедренных суставов, перешедшее затем и на позвоночник. Судя потому, что при рассматриваемой форме дело доходит до анкилоза суставов, необходимо признать, что сущность заключается в оссифицирующем процессе, поражающем суставные поверхности больших сочленений и позвонков. Взгляд этот получает подтверждение, между прочим, в том обстоятельстве, что в случае Мари костное сращение бедренного сустава было констатировано при резекции этого сустава. Кроме того, в наблюдениях того же Мари отмечается присутствие экзостозов в крестцовой области и в телах шейных позвонков.
 Надо, впрочем, заметить, что суставной процесс иногда вовлекает в поражение и соседние мягкие части, благодаря чему. развивается своеобразная ригидность мышц, соседних с пораженными суставами, и как последствие поражения сустава появляется атрофия мышц х.
 Далее, в отличие от случаев описанной мною одеревенелости позвоночника, в которых первенствующую роль в этиологии играет наследственность, травма и, может быть, сифилис, должно заметить, что в рассматриваемой форме заболевания очевидную роль играют так называемые ревматические причины. Это ясно, между прочим, выразилось в случае Мутте-рера, в котором больной кузнец обвинял в происхождении своей болезни необходимость частых переходов из жаркой мастерской в холодный фабричный двор. В одном из моих случаев также больной приписывает происхождение своей болезни постоянным сквознякам, которым он подвергался в помещении, где он должен был подолгу сидеть, занимаясь счетоводством. С другой стороны, влияние наследственности, травма и сифилис в обоих случаях отсутствовали.
 Наконец, и течение болезни в настоящем случае представляет особенности, не свойственные описанной мной одеревенелости позвоночника. В то время как в этих случаях анкилоза позвоночника и больших сочленений болезнь постепенно распространяется по позвоночнику снизу вверх, в описанных мною случаях одеревенелости обыкновенно раньше и сильнее всего поражалась верхне-грудная область позвоночника.
 Упомянем также, что при описываемом заболевании, по-видимому, не обязательно кифотическое искривление позвоночника, как показывает по крайней мере случай Штрюмпеля; кроме того, и корешковые симптомы здесь обычно не представляются резко выраженными.
 Итак, присутствие оссифицирующего поражения больших сочленений, восходящее распространение болезненного процесса, ревматоидные условия происхождения болезни, непостоянство
 1 Беер (Wiener med. Blatter, 1897, № 8 и 9) придает даже главное значение поражению мягких частей, с чем, однако, нельзя согласиться.
 213
 
 кифоза, нерезкое выступление или даже отсутствие корешковых симптомов, не говоря о многих других частностях, отличают настоящее заболевание от описанной мною формы под названием "одеревенелости позвоночника с его искривлением".
 В заключение нельзя не отметить, что при рассматриваемом заболевании поражаются не только те суставы, которые находятся в корнях конечностей, но и другие, как, например, коленный и голеностопный. В обоих наших случаях болезнь даже начала развиваться с поражения коленных суставов, а в первом случае поражение голеностопного и коленного суставов с болями и припухлостью обнаружилось даже в течение полного развития болезни. Отсюда ясно, что название spon-dylose rhizomeli que, данное этой болезни Мари, не совсем отвечает действительности; равным образом и название Штрюм-пеля неудовлетворительно в том отношении, что указывает на ограничение болезни бедренными суставами и позвоночником, вследствие чего я предпочитаю ему название хронического анкилозирующего воспаления больших суставов и позвоночного столба.
 
 О ЗВУКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ ПРИ ПОСТУКИВАНИИ
 КОСТЕЙ ЧЕРЕПА И ПОЗВОНОЧНИКА КАК МЕТОДЕ
 ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
 В последнее время были опубликованы две работы, относящиеся к исследованию звуковой проводимости черепных костей, - д-ра В. Н. Окунева и Г. Н. Габричевского. Первый автор х применял исследование звуковой проводимости главным образом для определения гнойного воспаления сосцевидного отростка височной кости при страданиях среднего уха. Для этой цели он пользуется обыкновенной отоскопической трубкой, наконечник которой он вставляет себе в ухо, каучуковую же воронку ставит на сосцевидный отросток височной кости. Затем, ударив камертоном по какому-либо предмету, он ставит его или на темя или немного впереди и ниже теменного бугра. При исследовании на месте пораженного сосцевидного отростка звук камертона через отоскопическую трубку, по автору, слышится всегда менее ясно, нежели на месте здорового сосцевидного отростка.
 Все результаты своего исследования автор сводит к следующим главным положениям:
 1. При решении вопроса о трепанации сосцевидного отростка височной кости всегда следует испытывать и костную проводимость.
 2. Изменение силы звука камертона при передаче через кости в смысле ослабления или заглушения ее должно считаться несомненным признаком глубокого страдания кости (гнойное гнездо, костоеда, новообразование и т. д.).
 3. Такие же изменения костной звукопроводимости должны наблюдаться, по всей вероятности, и при глубоких страданиях всех остальных костей человеческого тела, но, по неимению подходящего материала, мне еще не удалось проверить это предположение.
 4. Указываемый мною признак изменения костной звукопроводимости позволяет трепанировать раньше, особенно в сомнительных случаях с вялым, хроническим течением болезни.
 1 Врач, 1893, № 48 и 49.
 215
 
 Поэтому он должен способствовать более, благоприятному исходу после трепанаций, так как позволяет определять страдания костей еще тогда, когда в них нет видимых изменений.
 Д-р Габричевский 1 исследовал звукопроводимость черепа с помощью особого аппарата "пневматоскопа", предназначенного первоначально для исследования звуковых колебаний воздуха, заключенного в дыхательных путях. Воронка этого прибора приставляется к открытому рту и звуковые волны, получаемые с поверхности грудной коробки и черепа или обыкновенным постукиванием, или приставлением звучащего камертона на грудь или череп, выслушиваются исследователем с помощью двух резиновых трубок, сообщающихся с воронкой прибора. Еще в 1890 г. в Берлинском медицинском обществе автор высказал мысль, что с помощью его прибора можно исследовать не только грудь, но и голову. Вскоре затем автор на практике убедился в возможности распознавать с помощью своего метода гнойное воспаление сосцевидного отростка височной кости, обусловливающее слабое звучание камертона. Впоследствии автор мог убедиться в распознавательном значении своего метода и в других случаях, между прочим и при мозговых опухолях. Д-р Габричевский в своей статье вскользь замечает, что при исследовании звукопроводимости черепных костей он нередко пользовался обыкновенным двуушным американским стетоскопом, который приставлялся им к средней линии головы, причем сравнивалось звучание камертона на симметричных частях черепа. Автор отдает преимущество своему методу, так как звучание камертона гораздо слышнее при пнев-матоскопическом исследовании, чем с помощью стетоскопа. При первом способе, однако, получаются дыхательные шумы, которые надо исключать или путем навыка со стороны врача, или же задержкой дыхания со стороны больного на время исследования.
 В заключение своей статьи автор заявляет, что 1) способ (пневматоскопический и стетоскопический) исследования звуковой проводимости черепных костей и костей вообще был выработан впервые им и что 2) с помощью этого способа ему первому удалось показать возможность распознавания определенных патологических изменений мозга и черепа.
 Оставляя совершенно в стороне вопрос о приоритете как менее всего интересный для читателей, я со своей стороны должен заметить, что исследование звукопроводимости черепных костей заслуживает большого внимания в нервной патологии. Я думаю даже, что вряд ли найдется какой-либо невропатолог, у которого не проскользнула когда-либо мысль относительно желательности непосредственного выслушивания головы при черепных заболеваниях.
 1 Врач, 1893, № 52.
 216
 
 Что касается меня, то уже почти с первых шагов своей врачебной деятельности, следовательно, задолго до вышеприведенных исследований, я пытался применить метод выслушивания к 'голове и уже давно пользуюсь для этой цели обыкновенным стетоскопом, который я приставляю к средней части темени; самое же постукивание произвожу пальцем по тем частям головы, которые желаю исследовать, причем выслушиванием сравнивается звукопроводимость симметричных или соседних частей головы.Там, где нужно исследовать самое темя, я отодвигаю стетоскоп ближе кпереди и ставлю его несколько выше лба, после чего выслушиваю звук, получаемый при постукивании пальцем по теменным областям головы. При этом методе мне удавалось неоднократно убедиться в изменении звуковой проводимости не только в тех случаях, где дело касалось поражения самой кости, но и в тех случаях, где можно было на основании клинических данных локализировать место мозгового поражения. При этом звук, получаемый при постукивании областей, соответствующих поражению, представлялся всегда заметно притуплённым, менее громким и во всяком случае не отдавался так в ухо, как звук, получаемый при постукивании здоровых частей головы.
 Сейчас я наблюдаю случай с гнездным поражением мозжечка, где таким способом удается обнаружить ясное притупление звука в задней части головы, в ближайшем соседстве с затылочным бугром. В другом случае меньеровой болезни обнаруживается подобное же притупление на сосцевидном отростке пораженной стороны.
 Я не привожу здесь других случаев, бывших под моим наблюдением, так как не считаю свои наблюдения законченными. Но я бы очень рекомендовал лицам, желающим посвятить свой труд исследованию звуковой проводимости черепа, не забывать и столь простого приема исследования с отоскопической трубкой, доступного решительно всякому практическому врачу, которому более сложный аппарат составляет всегда, некоторое бремя в практической деятельности. Здесь же добавляю, что с неменьшим удобством можно пользоваться методом выслушивания и в ином направлении, а именно: стетоскоп может быть помещаем на исследуемых местах черепа, постукивание же пальцем в таком случае следует производить по одному из удаленных участков черепа по направлению передне-задней линии; в этом случае звук на месте поражения слышится заметно слабее, нежели на соседних местах, а равно и на симметричных местах здоровой стороны.
 Что касается камертонного исследования звукопроводимости черепных костей, то нельзя не признать, что этот метод дает в руки врача очень удобное, средство выслушивания звукопроводимости черепных костей. Но так как при этом выслушивается передаточный звук камертона, то я придаю значение не столько
 217
 
 тем аппаратам, с помощью которых выслушивается этот звук, сколько тому, чтобы самый звук камертона отличался необходимым постоянством. В этом отношении точность исследования очень мало гарантируется приставлением к черепу обыкновенного камертона, который заставляют • звучать предварительным ударом о тот или другой предмет. С целью устранения возможных в этом отношении неточностей я озаботился устройством постоянно звучащего камертона, который в то же время весьма удобно и легко приставляется к костям черепа. Модель такого камертона недавно по моей мысли была приготовлена д-рами Жуковым и Добротворским и затем выполнена
 в окончательном виде в электротехнической мастерской Подобедова (рис. 1).
 Прибор представляет собой не что иное, как обыкновенный камертон (а), при одной вилке которого, на особом деревянном штативе (Ь), укреплена катушка с электромагнитом. Ради удобства приставления к черепу такого камертона к деревянному штативу его приделана ручка (с), за которую и держит наблюдатель, исследующий звукопроводимость черепа.
 Всякому понятно, что, соединив катушку электромагнита с гальванической батареей, мы заставим камертон звучать непрерывно и равномерно, а это и нужно для исследования звуковой проводимости головы. Поставив такой звучащий камертон на теменную область головы, мы можем обыкновенным или двойным стетоскопом (что, на мой взгляд, несущественно) обойти всю голову, выслушивая ее различные области. В этом случае распознавательным признаком поражения черепных костей и подлежащих областей мозга является белее или менее явственное заглушение тона, что выясняется путем сравнения звукопроводимости симметричных и соседних областей черепа. Между прочим, в вышеупомянутых случаях с поражением мозжечка и с меньеровой болезнью на месте притупления костного звука обнаруживалось вполне явственное заглушение тона. Подобное же заглушение тона на месте сосцевидного отростка я нахожу и в одном из наблюдаемых мною случаев с новообразованием, развившимся в глубине височной кости.
 Должно при этом заметить, что оба вышеуказанных метода применимы к исследованию не только костей черепного свода, но и к исследованию позвоночного столба.
 
 Рис.
 218
 
 В месте с выслушиванием звукопроводимости головы в своей клинической практике я обычно пользуюсь и методом постукивания для выяснения местной болезненности головы и позвоночника.
 Как известно, уже давно местная болезненность черепа и костей позвоночника принималась во внимание при постановке местного диагноза черепно- и спинномозговых заболеваний, но, несмотря на то, до настоящего времени в этом отношении произведено весьма мало исследований.
 Сколько мне известно, на немецком языке несколько лет тому назад появилась специальная работа относительно значения местной болезненности головы, сделанная под руководством профессора Э. Менделя; в отечественной же литературе я не могу припомнить себе ни одного исследования, специально посвященного этому предмету. Между тем не подлежит сомнению, что в указанном отношении существует еще много невыясненного и неустановленного, в силу чего я и считаю нелишним сообщить здесь вкратце результаты своих наблюдений по этому предмету.
 На мой взгляд прежде всего заслуживает внимания самый способ постукивания черепа и позвоночного столба. В этом отношении я различаю поверхностную и глубокую перкуссию. В первом случае производится слабое постукивание врачебным молотком или пальцем непосредственно по позвоночнику, тогда как во втором случае постукивание производится с большой силою и обязательно должно производиться через плессиметр.
 Постукивание первого рода открывает нам болезненные процессы, гнездящиеся преимущественно в самых позвонках (например, местный туберкулез, периостит, сифилитический склероз кости и т. п.); ввиду этого самое постукивание должно быть производимо с большею осторожностью, так как нередко бывает уже достаточно не только слабого постукивания, но даже некоторого надавливания пальцем на кости черепа или на позвонки, чтобы вызвать у больного резкую боль в месте давления.
 Только что указанный способ исследования, а равно и диагностическое его значение, конечно, достаточно хорошо известны невропатологам и потому нет надобности здесь распространяться по этому предмету. Иначе дело обстоит с глубокой перкуссией черепа и позвоночного столба, которая, сколько мне известно, мало или вовсе не практикуется для выяснения местного диагноза черепно- и спинномозговых поражений. Между тем значение ее в только что указанном отношении, как я убедился на основании личных наблюдений, неоспоримо.
 Само собой разумеется, что глубокая перкуссия неприменима там, где по причине поражения самого черепа или позво-
 219
 
 ночника имеется резкая болезненность их ко всякому, даже незначительному постукиванию; во всех же других случаях глубокая перкуссия может быть применима совершенно безнаказанно и с большой пользою. При этой перкуссии, благодаря сотрясению значительной части черепа или позвоночного столба с их содержимым, нередко является возможность открыть болезненность там, где обыкновенным способом поверхностного постукивания не удается обнаружить даже и малейших следов болезненности. Так, мне неоднократно удавалось этим путем открывать у эпилептиков болезненность той или другой теменной области, точно так же при поражении задних частей мозга мне удавалось открывать болезненность затылочной области головы и т. д.
 Не менее полезным метод глубокой перкуссии оказывается при тех или других спинномозговых поражениях.
 Как известно, при хронических поражениях спинного мозга с местным характером, не затрагивающих самый позвоночный столб, обыкновенное, т. е. сравнительно слабое, постукивание по позвоночнику в огромном большинстве случаев не открывает в нем никакой чувствительности или болезненности. При более же сильном постукивании через плессиметр удается и в этих случаях открыть чувствительную область в той или иной части позвоночника, причем я неоднократно убеждался в одних случаях на основании сопровождающих клинических явлений, в других -на основании результатов последующего вскрытия, что чувствительная или болезненная область в общем соответствовала месту поражения спинного мозга. Таким путем мне удавалось во многих случаях открывать более или менее точно место застаревших сифилитических процессов в спинном мозгу и его оболочках, место старого миэлитического процесса и т. п.
 Диагностическое значение глубокой перкуссии выясняется в особенности в тех случаях, где по другим проявлениям болезни мы не имеем возможности судить даже с приблизительной точностью о месте спинномозгового поражения.
 Как известно, важнейшим указателем на место поражения спинного мозга, кроме распределения расстройств чувствительности и двигательного паралича, служат результаты исследования сухожильных и кожных рефлексов; но первые легко и с особенным постоянством вызываются только с сухожилий мышц нижних конечностей, на верхних же конечностях они получаются у здоровых менее постоянно; что же касается кожных рефлексов, то в нормальном состоянии многие из них нередко совершенно отсутствуют или по крайней мере ослаблены в такой степени, что исследование их не может дать никаких более или менее точных указаний относительно места поражения спинного мозга. В этих-то случаях, определяя местную чувствительность или болезненность позвоночного столба с помощью
 220
 
 глубокой перкуссии (через плессиметр), мы имеем возможность открыть локализацию спинномозгового поражения даже при том условии, если для решения вышеуказанной задачи мы не можем руководствоваться какими-либо другими данными клинического исследования.
 Мне, разумеется, нет надобности пояснять здесь, что более точное определение места спинномозгового поражения имеет не один лишь теоретический интерес, но и чисто практический, так как вместе с установлением локализации спинномозгового поражения является возможность применения, кроме общей, еще и местной терапии того или иного характера.
 
 О ЗНАЧЕНИИ СОВМЕСТНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ БРОМИДОВ И ADONIS VERNALIS ПРИ ПАДУЧЕЙ
 При падучей, как известно, применяется целый арсенал средств, оказывающих в известных случаях благотворное действие. Из всех этих средств заслуженною славою пользуются бромистые препараты, которые, будучи применяемы в больших дозах, во многих случаях оказывают, несомненно, благодетельное влияние на течение эпилепсии. Должно, однако, заметить, что лишь в сравнительно небольшом числе случаев при одном лечении бромидами припадки эпилепсии исчезают совершенно; в значительно большем числе случаев они лишь ослабляются в интенсивности и частоте, в других же случаях лечение бромидами вовсе не оказывает благотворного результата на течение эпилепсии, а в исключительных случаях, чему примеры я встречал неоднократно, даже оказывается прямо вредным, усиливая и учащая приступы. Если даже не принимать в соображение последние случаи, как случаи исключительные, то все же прославляемое лечение эпилепсии бромидами далеко не составляет верной панацеи от этого тяжелого недуга. Так как другие средства (атропин и пр.), применяемые при эпилепсии, обладают еще менее верным действием, то не без основания за последнее время стали обращаться к совместному применению бромидов с другими средствами. Так, В. Пуле г предложил лечение эпилепсии совместным употреблением бромидов с калабарским бобом или сернокислым эзе-рином, с пикротоксином, с белладонной или сернокислым атропином и с наперстянкой, причем последнее средство автором применяется в случаях, когда дело идет о "сердечной эпилепсии" с одновременным повышением кровяного давления. Поэтому автору, каждое из упомянутых средств в отдельности приносит гораздо менее пользы, чем какое-либо из них в соединении с бромидами, равно как и последние без какого-либо из упомянутых средств. В тяжелых случаях эпилепсии автор советует прямо начинать с одной из этих комбинаций. Что же касается выбора той или другой комбинации в каждом данном случае, то в этом отношении лишь отчасти можно руководиться состоя-
 1 Р о и 1 е t V., Bull. gen. de therap., 1891, № 10; Новости терапии, 1891, стр. 249.
 222
 
 нием зрачков, т. е. их расширением или же сужением, в большинстве же случаев приходится действовать ощупью, на что требуется в крайнем случае не свыше 3 месяцев. Между прочим, как преимущество такой комбинации бромидов с выше названными средствами автор выставляет то обстоятельство, что благодаря ей можно значительно уменьшить дозу бромидов. В доказательство действительности выше названного способа лечения автор приводит 5 случаев эпилепсии с благоприятным результатом такого лечения.
 Затем в позднейшее время, а именно в апреле прошедшего (1893) года, проф. Пауль Флексиг х опубликовал метод лечения эпилепсии, состоящий из комбинации лечения опием и лечения бромидами. В этом случае начинают с лечения опием, который назначается первоначально в малых приемах (порошка или экстракта 2-3 х 0,05 pro die), и постепенно возвышает до 1,0 pro die и даже еще выше в дозах от 0,25 до 0,35. После приблизительно 6 недель опий внезапно отменяется и тотчас же взамен того назначают бром в больших дозах (7,5 pro die). После продолжительного применения больших доз бромистых препаратов (около 2 месяцев) приемы последних постепенно уменьшаются до 2,0 pro die. Автор придает особое значение внезапной смене опия бромом. Обыкновенно припадки прекращаются со времени замены опия бромом, хотя в некоторых случаях они исчезают или ослабевают еще во время лечения опием. Вообще же лечение опием, повидимому, является, подготовительным в том смысле, что оно облегчает действие брома, т. е. делает его более интенсивным. По автору, этот метод в 2 случаях застарелой эпилепсии приостановил приступы совершенно и на продолжительное время, в других же случаях, в которых по другим основаниям лечение опием не могло быть достаточно продолжительным, был ясный, хотя только преходящий успех. В заключение своей статьи автор приводит один случай старой и упорной эпилепсии, излеченный по вышеуказанному методу.
 Со своей стороны я должен заявить, что уже в течение многих лет мне удавалось применять с большим успехом при эпилепсии смесь бромидов с Adonis vernalis. К этой комбинации я пришел на основании того соображения, что в основе припадков эпилепсии должны лежать вазомоторные изменения в черепном мозгу с характером активной гиперемии черепной полости 2, тогда как действие бромидов при эпилепсии, повидимому, сводится главным образом к понижению возбудимости мозговых центров и, в частности, мозговой коры. Ввиду этого мне и казалось наиболее целесообразным соединить действие бромидов с таким средством, которое, повышая кровяное давление, сжимает до некоторой
 х F1 ее h s i g P., Neurol. Zbl., 1893 (Orig. Mitt.).
 2 См. МОЮ статью на основании произведенных в моей лаборатории исследований д-ра А. Ф. Тодорского в № 22 Neurolog. Zbl., 1891, и статью д-ра Тодорского в "Медицинском обозрении" за 1894 г.
 223
 
 степени просвет самих сосудов, а таковым является, между прочим, Adonis vernalis.
 Доза последнего в моих случаях равнялась от ? 3 ДО oj при sjj-ajjj бромидов на gvj воды с таким расчетом, чтобы микстура принималась от 4 до 6 раз, а в иных случаях и до 8 раз в день. Как sedativum я присоединяю к этой микстуре нередко кодеин в количестве gr. jj - jjj на з-vj микстуры. В таком размере мои больные переносили лечение без всяких дурных последствий в течение многих месяцев беспрерывно.
 На основании наблюдения многих случаев эпилепсии я могу сказать, что вышеуказанное лечение нередко почти сразу прерывает приступы эпилепсии, в других случаях оно резко уменьшает число и силу приступов. За много лет своей практики я не видел собственно ни одного случая эпилепсии, где бы систематически проведенное лечение вышеназванной смесью не оказало своего благотворного влияния в том или ином отношении.
 В доказательство сказанного я позволю себе привести два следующих наблюдения, взятых ради примера.
 Больной Г., 17 лет, наследственно предрасположенный со стороны отца, перенесшего психоз. Будучи совершенно здоровым мальчиком, на 9-м году жизни он упал с гимнастики, ударившись затылком о стену. Ушиб, повидимому, прошел бесследно, но на 15-м году жизни в марте 1892 г. с ним неожиданно происходит во сне судорожный приступ эпилепсии. В том же году впервые домашние заметили ненормальное возвышение кости на темени, которое, по словам больного, он замечал у себя и за несколько времени перед тем. В апреле развился второй приступ и вслед за тем припадки стали повторяться сначала довольно редко, а со временем, в особенности в течение 1893 г., они резко участились. Припадки большею частью случались во сне, хотя бывали и днем, причем вспоследствии они стали сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием. При исследовании в ноябре 1893 г. найдено правильное сложение организма и отсутствие каких-либо изменений со стороны внутренних органов, зрачки слегка неравномерны; на темени обнаруживается довольно значительное разлитое местное возвышение кости, не болезненное к давлению и постукиванию, расположенное большею своею частью справа от стреловидного шва. Впрочем, при повторном постукивании удается иногда обнаружить местную болезненность в задней части опухоли. Надобно заметить, что родители больного обратились ко мне за советом по поводу предложенной им операции трепанирования черепа в теменной области, после того как систематическое лечение бромидами и другими средствами не оказало никакого влияния на течение болезни.
 Осмотрев больного, я сказал родным, что с операцией можно еще и повременить, так как предварительно следовало бы испытать, кроме применявшихся средств, еще и другие способы лечения. Мать неохотно согласилась на новую "проволочку" времени, тем не менее не отклонила сделанного предложения. Больному были предварительно назначены для испытания большие дозы бромидов с йодистым потассием, но они не оказали никакого влияния на ход болезни, так что мать уже отказывалась продолжать лечение. Ввиду этого вместо прежней микстуры больному было назначено Inf. Adonis vernalise бромидами. С трудом можно было уговорить мать больного продолжать фармацевтическое лечение, от которого она пока не видела никаких результатов и потому настаивала на операции. С назначением Inf. Adonis vernalis с бромидами дело, однако, быстро изменилось к лучшему и припадки вскоре совершенно прекратились. Обозре-
 224
 

<< Пред.           стр. 6 (из 19)           След. >>

Список литературы по разделу