<< Пред. стр. 1 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ
Краткие протоколы ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике
Подготовлены в рамках проекта Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача программы Европейского Союза Тасис
Состав рабочей группы: И. Н. Денисов (руководитель), В. В. Власов (редактор), Т. Дедеу (методология), Ж. Жене (идея и редактирование), М. В. Авксентьева, М. В. Сура, Т. А. Дубикайтис, О. Н. Стороженко, Ю. М. Тананова, Е. Н. Новичкова (автор и редактирование)
Издание поддержано ЕС в рамках программы Тасис
Проект Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача
This Project is funded by the EU
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) подготовила настоящее издание в рамках программы развития рекомендаций по ведению пациентов в общеврачебной практике. Издания этой серии предназначены для врачей общей практики (семейных врачей), но могут быть использованы также другими медицинскими специалистами, администраторами и потребителями.
Издание осуществлено при поддержке Европейского Союза в рамках программы Тасис через Проект Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача
Настоящее издание включает краткие рекомендации по ведению пациентов с наиболее часто встречающимися в семейной практике состояниями. Электронную версию настоящего издания можно получить на сайте Ассоциации врачей общей практики http://www.familymedicine.ru.
Адрес Ассоциации: Москва, ул. Россолимо 11а. Тел., факс 2480263. Электронная почта associationgp-fm@mail.ru
________
Primary Health Care Development Project.
Настоящая публикация подготовлена при поддержке Европейского Союза. Содержание издания определяется Ассоциацией врачей общей практики (семейных врачей) и не должно рассматриваться как отражающее взгляды Европейского Союза.
Rossolimo 11a, office 556, Moscow, Russian Federation, 119021
Tel., fax: 095 - 248 - 5611 Tel.: 095 - 248 - 5788
E-mail: fmedicine@nc.ru
Ул. Россолимо 11a, офис 556, Москва, Российская Федерация, 119021
Тел., факс: 095 - 248 - 5611 Тел.: 095 - 248 - 5788
Эл.-почта: fmedicine@nc.ru
Содержание
Побочные эффекты лекарственной терапии 5
Тошнота и рвота у беременных 9
Опрос женщин на предмет домашнего насилия 11
Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (РИМП) у женщин 15
Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) 17
Генитальный герпес 20
Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия 22
Гельминтозы 24
Профилактика переломов у пожилых 26
Нарушения памяти 29
Полиартралгия 33
Хронический средний гнойный отит (ХСГО) 35
Бактериальный менингит (БМ) у взрослых 37
Атопический дерматит 39
Профилактика рака толстой кишки 42
Психологические эффекты рака 44
Высокий уровень простат-специфического антигена 47
Впервые выявленный сахарный диабет II типа 49
Синдром диабетической стопы 53
Геморрой 56
Впервые диагностированная артериальная гипертензия (ВДАГ) 58
Венозный тромбоз: клиника и профилактика 61
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 63
Антитромботическая терапия 65
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) 68
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST 72
Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST: Острый инфаркт миокарда 74
Клиническая ЭКГ: ишемия миокарда 76
Стабильная стенокардия 78
Синдром красного глаза, коньюнктивит 80
Травма глаза 82
Ипохондрия 83
Головная боль 85
Неполное утопление 88
Побочные эффекты лекарственной терапии
Прием лекарственных средств (ЛС) сопровождается нежелательными побочными эффектами, в том числе: реакции гиперчувствительности, синдром отмены, привыкание; возможны также отравление при передозировке и неблагоприятные реакции вследствие лекарственного взаимодействия. Под побочным эффектом (ПЭ) понимают любое действие ЛС, возникающее при его назначении в терапевтической дозе, отличающееся от того, на которое было направлено назначаемое ЛС.
Различают побочные реакции двух типов:
тип А - ожидаемые (предсказуемые) реакции, связанные с механизмом действия ЛС (75-80% всех нежелательных реакций, например, сухость во рту при приеме антигистаминных средств; молочница на фоне антибиотикотерапии и т.п.); м.б. как побочными эффектами, так и следствием передозировки и лекарственного взаимодействия;
тип Б - непредсказуемые реакции, могут быть непосредственно не связаны с механизмом действия ЛС, например, гиперчувствительность к ЛС (в т.ч. аллергические реакции).
Нежелательное действие ЛС может проявляться состояниями различной тяжести, в т.ч. требующими неотложной помощи. Не угрожающие жизни, но неприятные для пациента ПЭ могут привести к снижению дозы или кратности приема ЛС пациентом.
Частота ПЭ
Информацию о частоте ПЭ получают при проведении клинических испытаний и уточняют далее после выведения ЛС на рынок в рамках действующей системы регистрации ПЭ. Данные о частоте ПЭ, полученные в клинических испытаниях, могут не отражать истинную частоту ПЭ при использовании ЛС в практике. На регистрацию ПЭ влияет то, что сложно определить связь между возникшими симптомами и приемом ЛС у конкретного пациента.
Информация о возможных ПЭ при приеме ЛС (препарата) представлена в инструкции по его применению и в описании в справочниках и иных источниках информации о ЛС. В РФ официальная информация о побочных эффектах ЛС представлена в типовых клинико-фармакологических статьях в Государственном реестре ЛС (www.regmed.ru), однако там приводится только перечень ПЭ без указания частоты. В РФ отсутствует эффективная система регистрации ПЭ, данные о частоте ПЭ в первичном звене еще менее доступны.
По данным Великобритании и США, ПЭ сопровождают от 5 до 15% всех курсов лекарственного лечения; 3-10% госпитализаций является следствием ПЭ лекарственной терапии; побочные эффекты наблюдаются у 6-15% госпитализированных пациентов. В США до 100 000 случаев смертей ежегодно связывают с тяжелыми побочными эффектами лекарственной терапии. Вероятность появления ПЭ увеличивается с возрастом вследствие ряда физических изменений, влияющих на метаболизм ЛС у пожилых, и большого числа ЛС, которое принимают пожилые люди.
Наиболее распространенные ПЭ
Сыпь, зуд, покраснение
Тошнота и рвота, диарея или запор
Аритмия, отеки, артериальная гипотония
Недомогание, сонливость, утомляемость, головные боли, головокружение
Бессонница, раздражительность, тревожность, подавленное настроение
Гиперчувствительность к ЛС
Гиперчувствительность - непредсказуемые неадекватные нежелательные реакции при приеме ЛС в терапевтических дозах. Составляют около 15% от всех побочных эффектов лекарственной терапии.
Аллергические реакции на ЛС - реакции гиперчувствительности, обусловленные иммунными механизмами; бывают опосредованы антителами (немедленного типа) или лимфоцитами (замедленного типа). Наиболее частыми клиническими проявлениями гиперчувствительности к ЛС являются: сыпь различного вида (мультиформные элементы, чаще эритематозные макуло-папулезные высыпания, появляются в течение 1-3 недель после приема лекарства), обычно сначала на туловище потом распространяются на конечности, расположены симметрично; крапивница.
Наиболее тяжелые проявления гиперчувствительности - анафилактический шок, синдром Лайелла, синдром Стивена-Джонса, токсический эпидермальный некролиз. Другие проявления гиперчувствительности: ангионевротический отек, сывороточная болезнь, фотодерматит, контактный дерматит, фиксированный дерматит, многоформная экссудативная эритема, васкулиты, нарушения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения); ринит, бронхоспазм, альвеолит.
Факторы риска
Со стороны пациента
* Гиперчувствительность в анамнезе (реакции гиперчувствительности на ЛС, аллергические заболевания нелекарственного генеза - аллергический ринит, бронхиальная астма, крапивница, дерматит, гиперчувствительность к пищевым продуктам, укусам насекомых),
* Специфический генетический полиморфизм, определяющий гиперчувствительность к некоторым препаратам (идиосинкразия),
* Длительный профессиональный контакт с ЛС (медработники, сотрудники фармацевтических предприятий),
* Женский пол, беременность и кормление
* Сопутствующая вирусная инфекция, системная красная волчанка и др. аутоиммунные заболевания, иммунодефицит (ВИЧ-инфекция), алкоголизм;
* Использование ?-блокаторов,
* Пожилой и старческий возраст, детский возраст,
* Нарушения функции печени, почек,
* Постоянный прием ЛС, прием одновременно нескольких ЛС.
Со стороны ЛС
* Большая молекулярная масса (например, инсулин, стрептокиназа);
* Внутримышечное, внутривенное и местное применение (по сравнению с пероральным).
ЛС с небольшим молекулярным весом (менее 1000 дальтон) могут стать иммуногенными за счет сцепления с белками-носителями и образования гаптена.
ЛС, чаще всего вызывающие реакции гиперчувствительности:
* антибиотики (пенициллины, при наличии реакции на пенициллины в 10% случаев наблюдается перекрестная реакция на цефалоспорины), сульфаниламиды,
* нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
* фенитоин, карбамазепин.
Сульфаниламиды и триметоприм чаще других вызывают самые тяжелые формы (синдромы Стивена-Джонса и Лайелла)
Сывороточная болезнь чаще развивается на фоне приема аспирина, сульфаниламидов, стрептомицина, пенициллина
ЛС, которые часто дают ПЭ
* Антимикробные средства (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, стрептомицин, сульфаниламиды, кетоконазол).
* Противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, вальпроевая кислота).
* Антидепрессанты (трициклические, ингибиторы МАО).
* Противовоспалительные средства и анальгетики (НПВС, наркотические анальгетики).
* Гипотензивные средства.
* Антиаритмические средства (дигоксин, хинидин, амиодарон).
* Диуретики (тиазидные, фуросемид).
* Седативные, снотворные и транквилизаторы (фенотиазины, бензодиазепины, барбитураты).
* Инсулин и другие сахароснижающие средства.
* Другие ЛС: цитостатики, гормональные препараты, аллопуринол, варфарин.
Признаки наличия серьезных проблем
Состояния, требующие неотложной помощи: анафилактический шок; язвенное кровотечение; бронхоспазм, спутанность сознания; симптомы отравления ЛС при передозировке; отек верхних дыхательных путей, свистящее дыхание, гипотензия, крапивница.
Предположительные признаки, требующие повышенного внимания - лихорадка, поражение слизистых, лимфаденопатия, припухлость и боль в суставах, нарушения функции легких
Состояние, требующее неотложной помощи - анафилактический шок.
Ведение пациента
Диагностика
Проводится, главным образом, на основании сбора анамнеза и оценки клинических проявлений. Реакции гиперчувствительности на конкретное ЛС зачастую регистрируется только при повторных проявлениях.
Сбор анамнеза включает опрос обо всех ЛС, которые больной получал в последнее время, в т.ч. приобретал самостоятельно, времени их приема, принимал ли такие ЛС в прошлом, принимал ли новые для него ЛС, были ли подобные реакции на ЛС или на пищевые продукты, укусы насекомых в прошлом.
Необходим общетерапевтический осмотр, обязательный визуальный осмотр всех кожных покровов и слизистых!!!
Лабораторные тесты
Доступные лабораторные тесты для подтверждения гиперчувствительности к ЛС (кожные пробы, пластырные пробы, провокационные/индукционные пробы, радиоаллергосорбентный тест - РАСТ) не дают точных результатов. Причины: отсутствие стандартизированных наборов для тестирования, неизвестная специфичность тестов, а также большая частота так называемых "псевдоаллергических" реакций, не иммунологической природы, возникающих благодаря прямому действию ряда ЛС на тучную клетку с высвобождением медиаторов, при этом специфические IgE не выделяются и, соответственно, не определяются.
Неспецифические лабораторные тесты - общий анализ крови (лейкоцитарная формула), определение СОЭ, С-реактивного белка, уровня триптазы, гистамина, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов в крови, также случаев малоинформативны и должны использоваться лишь изредка (например, подсчет клеток крови необходим для постановки диагноза агранулоцитоза).
Проведение провокационного теста целесообразно только в случае, если больной не может обойтись без ЛС, на которое предположительно наблюдалась реакция гиперчувствительности, и подбор альтернативного ЛС затруднен (гиперчувствительность к инсулину при сахарном диабете). Провокационный тест проводится только специально подготовленным персоналом в стационаре. Нельзя проводить провокационный тест, если была угрожающая жизни или тяжелая реакция гиперчувствительности.
Общие критерии постановки диагноза гиперчувствительности к ЛС:
* симптоматика характерна для реакции гиперчувствительности на ЛС;
* хронологическая последовательность событий: реакция последовала за приемом ЛС;
* пациент принимал ЛС, которое, как известно, вызывает подобные реакции
* другие возможные причины подобной симптоматики исключены.
Лечение
При наличии серьезных проблем
ЛС, предположительно вызвавшее ПЭ, немедленно отменяется; оказание первой помощи и госпитализация.
При отсутствии серьезных проблем
Рассмотреть вопрос о замене ЛС.
В случае, если польза от приема ЛС очевидно перевешивает вред, корректировать дозировку ЛС и /или лечение ПЭ.
При развитии состояний, требующих неотложной помощи, - оказание первой помощи и госпитализация.
В легких случаях достаточно прекратить прием ЛС (исчезновение симптомов подтверждает гипотезу о наличии причинно-следственной связи между ЛС и реакцией). Можно рекомендовать кортикостероидную мазь или кортикостероиды перорально.
Для лечения крапивницы применяют антигистаминные средства и пероральные кортикостероиды
В затяжных случаях необходима консультация специалиста (аллерголога).
Профилактика развития ПЭ
Подразумевает проведение рациональной фармакотерапии - исключение полипрагмазии и неоправданного назначения ЛС (неоправданно широко применяются антибиотики, НПВС, средства, влияющие на ЦНС).
Поскольку достоверно определить причинно-следственную связь между ЛС и событием бывает сложно, как потенциальные ПЭ следует рассматривать все новые симптомы, появившиеся на фоне лекарственной терапии, которые нельзя объяснить течением болезни и осложнениями.
ЛС всегда назначаются после оценки соотношения пользы и вреда для пациента (каждое ЛС может потенциально принести вред). До назначения ЛС - опрос пациента на предмет наличия ПЭ, гиперчувствительности, лекарственной аллергии в анамнезе. У больного на титульном листе истории болезни должна быть проставлена яркая пометка о наличии гиперчувствительности к ЛС.
Рекомендации по приему ЛС должны быть понятны пациенту. Ему следует знать о вероятных побочных эффектах терапии и действиях при их появлении. Больному следует разъяснить, что при последующих обращениях за медицинской помощью ему следует предупреждать медицинских работников о наличии у него гиперчувствительности к ЛС.
Информация для пациента при назначении фармакотерапии:
* Информация о действии ЛС - какие симптомы болезни исчезают, когда проявляется действие ЛС, насколько важно лечение; что произойдет, если не принимать ЛС.
* Инструкции и предостережения - как и когда принимать ЛС; в течение какого времени (дни, недели, месяцы); точная дозировка; где следует хранить ЛС; какие продукты питания или алкоголь несовместимы с ЛС, какие особые условия труда и образа жизни следует соблюдать (избегать инсоляции, вождения транспорта, работы с механизмами - указано в типовой инструкции к ЛС); в каких случаях НЕ следует принимать ЛС; когда не следует прекращать прием без предварительной консультации с врачом.
* Информация о ПЭ - каковы ПЭ при приеме данного ЛС (самые вероятные, редкие), как долго они длятся, могут ли они стать неприятными для больного; что делать, если появятся побочные эффекты.
Особенности фармакотерапии в пожилом возрасте
Следует узнать, принимает ли пожилой человек другие ЛС (назначенные другими врачами, самостоятельно покупает в аптеке), а также биологически активные добавки, витамины, травы. При посещении на дому может быть полезен просмотр домашней аптечки.
Начинать терапию следует с небольшой дозы (как правило, с половины стандартной), при необходимости осторожно увеличивая ее.
Схема лечения должна быть максимально простой.
Торговое наименование следует подбирать с учетом возможности обеспечения индивидуальной дозировки.
Необходимо оценить потребность во вспомогательных мерах, обеспечивающих комплаентность (помощь членов семьи, "календарные коробки" с семью ящиками для распределения лекарств на каждый день и т.п.).
Не все симптомы в пожилом возрасте следует лечить. В то же время пожилой и старческий возраст не могут служить противопоказанием к назначению эффективной терапии.
Литература
1. A revised nomenclature for allergy. An EEACI position statement from the EEACI nomenclature task force. Allergy 2001: 56; 813-824.
2. M. A. Riedl, A. M. Casillas. Adverse Drug Reactions: Types and Treatment Options. American Family Physician. Nov. 1 - 2003.
3. Hypersensitivity to drugs. EBM Guidelines. 27.06.2001. From: http://www.ebm-guidelines.com/
4. Reviewing an elderly patient's medications. EBM Guidelines. 29.03.2001. From: http://www.ebm-guidelines.com/
E. G. Holland, F. V. Degruy. Drug-Induced Disorders. American Family Physician. Nov.1 - 1997.
Тошнота и рвота у беременных
Типичный случай
Женщина 18 лет, первая беременность, срок 10 недель, предъявляет жалобы на тошноту и рвоту (ТР), продолжающиеся в течение всего дня.
Симптомы
Тошнота, рвота
Признаки наличия серьезных проблем
ТР, не поддающиеся лечению;
ТР, продолжающиеся во втором и третьем триместрах беременности;
Неукротимая рвота беременных (Hypermesis gravidarum);
Потеря веса, превышающая 5% от массы тела;
Дегидратация (снижение тургора кожи, сухость кожи и слизистых, олигурия, кетоз);
Неудовлетворительные показатели лабораторных и инструментальных исследований;
Постуральная (ортостатическая) гипотензия, тахикардия, лихорадка;
Гепатоспленомегалия, болезненность в эпигастрии, точке Мерфи;
Изменение высоты стояния дна матки, ухудшение слышимости тонов сердца плода.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Психические расстройства (нарушения питания - анорексия, тревога, депрессия, хронический стресс), неоднозначное восприятие или отрицание женщиной беременности, истероидный тип личности;
Употребление алкоголя, фармакологических препаратов, вызывающих тошноту и рвоту (напр., морфин, дигоксин), профессиональные вредности, путешествия (морская болезнь), чрезмерные физические нагрузки.
Ведение пациента
Анамнез
Необходимо обратить внимание на симптомы (их тяжесть и продолжительность). Хотя диагностика ТР у беременных, на основании сбора анамнеза, не представляет трудностей, важно исключить другие причины, приводящие к развитию ТР.
Осмотр
При проведении физикального осмотра в большинстве случаев патология не выявляется. Возможны сниженный тургор, сухость кожи и слизистых.
Лабораторные и инструментальные исследования необходимы только в тяжелых случаях, когда имеется реальный риск для здоровья матери или плода:
Общий анализ мочи (кетонурия)
Биохимический анализ крови (в тяжелых случаях возможно ухудшение показателей печеночных проб, изменение показателей мочевины крови).
Уровень электролитов крови (нарушение баланса электролитов);
Гормоны крови (гипертироксинемия);
УЗИ органов брюшной полости (патология ЖКТ).
Факторы риска: пузырный занос; многоплодная беременность; первая беременность; нежелательная беременность; предыдущая беременность, осложненная ТР; женский пол плода; отсутствие абортов в анамнезе; отсутствие стажа курения; низкий социально-экономический статус; юный возраст беременной женщины; ярко выраженные эмоциональные черты характера.
При признаках серьезных проблем
Необходима консультация специалиста (акушер-гинеколог, гастроэнтеролог, эндокринолог, оториноларинголог).
При отсутствии признаков серьезных проблем
Объяснить пациентке, что большинство случаев ТР проходят самостоятельно в конце первого триместра беременности, и являются излечимыми состояниями (в течение 2-4 недель) при соблюдении рекомендаций.
Немедикаментозное лечение - диета, изменение стиля жизни. Принимать пищу следует часто, малыми порциями. Использовать продукты, богатые белками, углеводами и бедные жирами. Рекомендовано применение пищевых добавок, содержащих имбирь. Следует избегать неприятных пищи и запахов, которые вызывали тошноту до беременности. Соблюдение режима дня, послеобеденный сон.
Лекарственная терапия обоснована только в случаях, когда нет эффекта от немедикаментозного лечения, симптомы ТР ярко выражены, носят хронический характер или существенно снижают качество жизни женщины.
Стандартом лечения служит комбинация пиридоксина (витамин В6) и блокатора Н1-гистаминовых рецепторов доксиламина (Юнисом - таблетки по 25мг). Рекомендуется назначать 1/2 таблетки Юнисома + 10мг пиридоксина 3 раза в день.
Монотерапия пиридоксином (по 10-25 мг 3 раза в день, с перерывами в 2-3 дня), может быть назначена в случае невозможности комбинированной терапии.
Изолированное назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов рекомендуется при тяжелом течении ТР.
Антимиметики (метоклопрамид) безопасны при ведении беременных с ТР, однако убедительных данных их эффективности, не получено.
В случае резистентности к немедикаментозному и фармакологическому лечению, необходимо искать другие причины ТР, что не всегда бывает успешным.
При наличии психосоциальных факторов риска
С целью уменьшения реакций на внешние стимулы, ослабления психомоторного возбуждения и подавления чувства страха рекомендуется использовать нейролептики - производные фенотиазина (хлорпромазин по 10-20мг 4-6 раз в день, прохлорперазин по 5-10 мг 3-4 раза в день), безопасные для здоровья матери и плода, эффективные при тяжелом течении ТР у беременных.
Рекомендуется избегать необоснованного использования фармакологических препаратов (нередко вызывающих ТР), употребления алкоголя и наркотических веществ. Также следует воздержаться от дальних поездок и тяжелых физических нагрузок.
Литература
Джуелл Д. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 513-515;
Arsenault MY, Lane CA. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24(10):817-23;
Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd;
Jewell D. Nausea and Vomiting in Early Pregnancy Clin Evid 2003;9:1561-1570 (http://www.aafp.org/afp/20030701/britishx.html);
PRODIGY Guidance - Nausea and vomiting in pregnancy (www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Nausea/vomiting in pregnancy);
Recommendations for the Evaluation and Management of Nausea and Vomiting in Early Pregnancy. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Evaluation and management of nausea and vomiting in early pregnancy (less than or equal to 20 weeks gestation). Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2002 May (http://www.guideline.gov/guidelines/ftngc-2454.pdf)
Koren G, Bishai R. Nausea and Vomiting of Pregnancy : State of the Art. Motherisk 2000 (http://www.nvp-volumes.org).
Опрос женщин на предмет домашнего насилия
Домашнее насилие (ДН) - намеренные насильственные или подавляющие действия со стороны члена семьи, которые могут выражаться как:
нанесение или угроза нанесения телесных повреждений;
сексуальное насилие;
психологическая жестокость (угрозы, запугивания, власть над жертвой);
экономическая зависимость;
прогрессирующая социальная изоляция.
ДН может иметь место в любых слоях и категориях населения, независимо от классовых, расовых, культурных, религиозных, социально-экономических аспектов. Жертвой может быть любой член семьи, но чаще страдают женщины и дети. Официальной статистики о распространенности ДН в РФ нет. По данным выборочных исследований, насилие в той или иной форме наблюдается в каждой четвертой семье; 1/3 от общего числа умышленных убийств совершается в семье; половине всех преступлений, связанных с бытовыми мотивами (ревностью, алкоголизмом, хулиганством), предшествуют длительные семейные конфликты. Трудность состоит в том, что участники конфликта в семье - насильник, жертва и свидетели - обычно скрывают факт насилия.
Типичный пациент
Женщина с повторными травмами типичной локализации (см. ниже), выглядит испуганно, смущенно или уклончиво, о происхождении повреждений говорит неохотно
Признаки наличия серьезных проблем
Телесные повреждения (растяжения, разрывы, переломы, ожоги, синяки; типичная локализация - лицо, затылок, грудь, живот, тазовая область, следы удушения на шее, следы захвата на верхней части рук). О высокой вероятности насилия свидетельствуют:
повторяющиеся хронические травмы,
травмы на разных стадиях заживления,
многочисленные повреждения в разных местах (кроме случаев автокатастрофы или подобных).
травмы груди и живота у беременной; "спонтанные" аборты, ранние роды в сочетании с другими факторами риска.
явные признаки сексуального насилия
суицидальные попытки, выраженная депрессия
жестокое обращение с детьми в семье
Другие возможные проявления ДН
Хронические боли, психогенические боли или боли вследствие диффузной травмы без видимых проявлений. Физические симптомы, связанные со стрессом, прочие нервные нарушения или депрессия:
расстройства сна и аппетита
усталость, снижение концентрации, половые расстройства
хронические головные боли
жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта
головокружения, сердцебиения, парестезию, одышку
нетипичные грудные боли
Гинекологические отклонения, частые инфекции мочеполовой системы, диспареуния, боли в тазовой области.
Частое использование выписанных слабых транквилизаторов или обезболивающих препаратов. Частые визиты с неопределенными жалобами или симптомами без признаков физического недомогания.
Плохое питание, депрессия, позднее или нерегулярное обращение в женскую консультацию при беременности; нежелательная беременность, короткие интервалы между беременностями.
Приступы паники или другие симптомы нервного возбуждения; злоупотребление алкоголем или наркотиками; посттравматические стрессовые реакции и/или нарушения.
Отсроченное обращение за медицинской помощью при травмах.
Психосоциальные факторы риска
Со стороны мужа (партнера) - злоупотребление алкоголем или наркотиками; властный, агрессивный стиль поведения; ревность; психическое заболевание с проявлениями агрессивности, был жертвой насилия в детстве.
Со стороны женщины - насилие в анамнезе (в т.ч. в детстве, в предыдущем браке), финансовая зависимость от мужа.
Обследование
При подозрении на ДН врач должен инициировать опрос - женщины сами редко жалуются на плохие взаимоотношения в семье и насилие.
Общие принципы опроса на предмет ДН
вести разговор наедине с пациенткой;
верить женщине;
говорить о проблеме насилия открыто; объяснить, что ДН является распространенной проблемой;
заботиться прежде всего о безопасности женщины;
предложить варианты выхода из создавшегося положения;
дать женщине возможность самостоятельно принимать решения.
<< Пред. стр. 1 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу