<< Пред. стр. 2 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу
Не следует:
упрекать и осуждать женщину;
отрицать возможность ДН
назначать женщине седативные средства, направлять к психиатру;
преуменьшать значение проблемы.
Успех опроса в существенной мере зависит от доверительных отношений пациентки с врачом
Рекомендуемые вопросы для выявления ДН
При телесных повреждениях:
Вам кто-то нанес телесные повреждения? Это от побоев?
Травмы подобного рода обычно бывают нанесены кем-то. Не так ли произошло с Вами?
У Вас много синяков. Откуда они?
Кто Вас ударил?
Употребляет ли Ваш муж спиртное, наркотики? Если да, то как он ведет себя по отношению к Вам и детям?
В случае симптомов волнения или депрессии или попытки самоубийства:
Что сейчас волнует вас больше всего в вашей жизни?
При подозрении на депрессию можно использовать стандартные вопросы для выявления депрессии.
Вопросы для обычной оценки риска ДН
Следует начинать с объяснения, что такие вопросы задают всем пациентам
Какие у Вас отношения с мужем (партнером) - хорошие, удовлетворительные, конфликтные?
У всех бывают неурядицы дома. Бывает, что Вы ссоритесь? Как выражаются ваши разногласия или споры?
Вы когда-либо испытываете страх перед вашим партнером?
Относился ли когда-либо ваш муж (партнер) к Вам плохо? Как это проявлялось?
Были ли случаи, когда ваш партнер не позволил вам выйти из дома, встретиться с друзьями, устроиться на работу, продолжить образование?
Пытается ли ваш партнер контролировать ваше поведение? Какими способами?
Угрожал ли вам когда-либо ваш партнер?
Портил ли он когда-либо вещи, которыми вы дорожите?
Угрожал ли он или обращался ли жестоко с вашими детьми?
Принуждал ли он вас когда-либо к сексу, когда вы этого не хотели? Можно ли сказать ему "нет"?
Вы упоминали, что ваш партнер пьет/употребляет наркотики. Как он себя ведет под их влиянием? Случается ли, что он агрессивен на словах или в поведении?
Случалось ли, чтобы ваш партнер вас ударил, толкнул, схватил?
Чувствуете ли вы, что "ходите на цыпочках" вокруг него?
Случалось ли, чтобы он ударил вас во время вашей беременности?
Есть ли у вас в доме оружие? Угрожал ли когда-либо ваш партнер применить его, когда был рассержен?
Ведение пациента
Для оказания помощи женщинам, пострадавшим от ДН, в некоторых регионах существуют специальные службы (телефоны доверия, центры по борьбе с насилием в семье и т.п.). Необходимо знать, существуют ли подобные структуры в регионе, их адрес и телефон.
Полезная информация об источниках поддержки женщин, страдающих от насилия, в различных регионах России размещена на Интернет-сайтах http://dv.projectharmony.ru/, http://www.doktor.ru/persefona
При наличии серьезных проблем
Лечение травм
Регистрация факта насилия в медицинской документации путем детального описания обнаруженных признаков.
При необходимости назначение посткоитальной контрацепции.
Следует убедиться, что женщина в настоящий момент находится в безопасности и помочь ей в обеспечении безопасности.
Вопросы, помогающие оценить безопасность
* Есть ли у вас родственники или друзья, у которых вы можете пожить некоторое время?
* Где сейчас ваши дети (или другие зависимые от вас члены семьи)? Находятся ли они в безопасности? Могут ли они пострадать, если вы не вернетесь домой?
* Есть специальные службы, которые помогают женщинам с такими проблемами как у вас. Хотите прямо сейчас обратиться в такую службу?
* Если вы хотите возвратиться домой, давайте твердо договоримся о следующем визите и назначим его. Я дам Вам телефон службы, куда Вы можете обратиться за помощью (телефоны доверия, центры по борьбе с насилием в семье);
* Давайте подумаем, куда Вы сможете пойти, если Вам придется срочно покинуть дом.
При отсутствии серьезных проблем
Информирование пациентки о возможных источниках поддержки в случаях проявления домашнего насилия (телефоны доверия, группы поддержки, центры по борьбе с насилием в семье)
Литература
1. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М.: Практика. - 1998. - с. 807-810.
2. Действия медицинских работников по борьбе с насилием в семье. http://dv.projectharmony.ru/ (раздел "Методические материалы")
3. Информация для врача: домашнее насилие. http://dv.projectharmony.ru/ (раздел "Методические материалы")
4. Руководство по борьбе с насилием в семье. http://dv.projectharmony.ru/ (раздел "Методические материалы")
Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (РИМП) у женщин
Типичный пациент
Женщина 40 лет. Предъявляет жалобы на частые (4-5 раз за последние полгода) боли режущего характера при мочеиспускании и в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела до фебрильных цифр, частыми позывами на мочеиспускание, темным цветом мочи. Лечится самостоятельно фурагином. В анамнезе - хронический пиелонефрит и лечение антибиотиками 3 года назад.
Признаки серьезного заболевания
Толерантность к эмпирической противомикробной терапии;
Женщины старше 50 лет с микрогематурией и женщины любого возраста с макрогематурией (срочное направление к специалисту).
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
Беспорядочные половые связи,
Использование спермицидных и барьерных средств контрацепции (диафрагмы, женские презервативы).
Факторы риска
Беспорядочные половые связи (более характерно для молодых женщин), атрофические уретриты и вагиниты (у женщин в постменопаузе), средний и пожилой возраст, неполное освобождение мочевого пузыря (продолжительная катетеризация, нарушение мочеиспускания), нарушения функции мочевыделительной системы (анатомические дефекты, пузырный рефлюкс и др.), использование спермицидных и барьерных средств контрацепции (диафрагмы, женские презервативы), операции на мочевыделительной системе, иммуносуппресивные состояния, использование заместительной гормональной терапии в постменопаузе.
Ведение пациента
Диагностика
Анамнез
Необходимо обратить внимание на:
* Недавно перенесенные инфекционные заболевания и антибиотикотерапию,
* Бактериурию в анамнезе,
* Факторы риска, индикаторы серьезного заболевания, психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации.
Инструментальные исследования
* Должны исследоваться как половая, так и мочевыделительная системы:
* Общий анализ мочи (макро, гематурия, протеинурия);
* Тест-полоски для определение нитритов, образующихся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов и лейкоцитэстеразы, секретируемой лейкоцитами (не показан пациенткам с бессимптомной бактериурией). Данный диагностический тест не может использоваться для окончательного установления диагноза;
* Микроскопия мочи (визуальное выявление бактерий и лейкоцитов);
* Совокупное использование указанных выше методов диагностики повышает чувствительность в ущерб специфичности.
* Бактериологический анализ (посев мочи на микрофлору). Показания: перед назначением профилактического лечения необходимо подтверждение наличия инфекции. Клинически значимым считается наличие 102+ колоний в поле зрения;
Инструментальные методы диагностики показаны только в случаях: резистентности к антибиотикотерапии, частых эпизодах РИМП (более 3 раз в год), гематурии, наличии в анамнезе пиелонефрита, мочекаменной болезни, хирургических вмешательств на мочеполовой системе.
Цистоскопия и другие визуализирующие методы диагностики должны использоваться только в случаях неэффективности антибактериальной терапии, частых реинфекций и известных факторов риска:
* Обзорная рентгенография для выявления кальцинатов, инородных тел.
* Экскреторная урография при наличии гематурии для выявления возможной обструкции, эрозий мочевого пузыря, мочекаменной болезни, дивертикулеза (м.б. заменена УЗИ+обзорной рентгенографией).
* Компьютерная томография - вмешательство выбора при осложненных РИМП.
* Цистоуретрограмма мочевого пузыря и мочеточников показана при дивертикулезе мочеточников и везикоуретрального рефлюкса.
* Уродинамические исследования при нарушениях опорожнения мочевого пузыря или неврологических расстройствах.
При наличии признаков серьезного заболевания
Направление к специалисту (хирург, уролог, нефролог, гинеколог).
При отсутствии признаков серьезного заболевания
Симптоматическая терапия. Назначение парацетамола или ибупрофена для снижения интенсивности боли и купирования лихорадки.
Питье большого объема жидкости,
Эмпирическая противомикробная терапия (курс 3-7 дней): триметоприм 100мг 1 раз в день - препарат выбора лечения РИМП. Также возможно назначение ко-триксомазола, нитрофурантоина, цефалексина, цефаклора, амоксиклава и амоксициллина
Профилактическое лечение в течение 6 месяцев показано пациенткам, у которых наблюдается более 6 эпизодов РИМВП в год. Противомикробные препараты ежедневно или 1 раз в 3 дня.
Неосложненная инфекция мочевыводящих путей может спонтанно разрешаться без лечебного вмешательства.
Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации рекомендуется:
* Мочеиспускание в течение 2 часов после полового акта;
* Использование любрикантов во время полового акта;
* Прием разовой дозы противомикробных препаратов не позже чем через 2 часа после каждого полового акта;
* Отказ от контрацепции с использованием спермицидной смазки, женского презерватива или диафрагмы.
Литература
1. Купер Б. Пиелонефрит у небеременных женщин. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 540-541;
2. Рецидивирующий цистит у небеременных женщин. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 547-548;
3. American College Of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Recurrent Lower Urinary Tract Infections In Women. 2001 (Адрес в Интернете: http://www.acr.org/departments/appropriateness_criteria/pdf/0671-676_recurrent_lower_utis_in_women-ac.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004);
4. Car J., Sheikh A. Recurrent urinary tract infection in women. BMJ. 2003; 327:1204;
5. Institute for Clinical Systems Improvement Health Care Guideline: Uncomplicated Urinary tract Infection in Women (Адрес в Интернете: http://www.icsi.org/knowledge/detail.asp?catID=29&itemID=200 Дата последнего доступа 22.07.2004);
6. Madigan Army Medical Center Referral Guidelines. Recurrent UTIs in Women Referral Guideline (Recurrent Cystitis) (Адрес в Интернете: http://www.mamc.amedd.army.mil/referral/index_rg.htm Дата последнего доступа 22.07.2004);
7. Prodigy Guidance - Urinary tract infection (lower) - women (Адрес в Интернете: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=UTI%20(lower)%20-%20women Дата последнего доступа 22.07.2004);
8. Sotelo T., Westney O.L. Recurrent Urinary Tract Infections in Women. Curr Womens Health Rep. 2003:3; 313-318 (Адрес в Интернете: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/cr-wr3421.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004);
9. University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care. Urinary Tract Infection Guideline. June 1999 (Адрес в Интернете: http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/UTI.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004).
Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз)
Урогенитальный хламидиоз - частое заболевание, передающееся преимущественно половым путем (ЗППП); возбудитель - Chlamydia trachomatis.
Заражение происходит при половых контактах. При прохождении через родовые пути возможно инфицирование новорожденного с развитием конъюнктивита и/или воспаления легких. Бытовое заражение маловероятно.
Инкубационный период составляет 1-3 нед. Значительная часть инфицированных является бессимптомными носителями (20-50% мужчин и до 75% женщин).
Типичный пациент (при наличии симптоматической инфекции)
Сексуально активная женщина или мужчина, чаще в возрасте 19-40 лет, с недавно появившимися жалобами на:
* женщина - скудные водянистые или слизистые выделения из влагалища, боль при мочеиспускании и боли внизу живота; возможно межменструальные или посткоитальные кровотечения;
* мужчина - боли при мочеиспускании и/или скудные прозрачные выделения из мочеиспускательного канала.
Факторы риска
Возраст моложе 25 лет; смена полового партнера в течение последнего года; два и более партнеров в течение года.
Признаки наличия серьезных проблем
Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин; эпидидимит или орхит у мужчин
Психосоциальные факторы риска
Частая смена половых партнеров, низкий социально-экономический статус, ЗППП в анамнезе.
По зарубежным данным, проституция не является значимым фактором в распространении хламидиоза. Мужчины чаще заражаются от временных партнерш (около 60% случаев инфицирования), а женщины - от постоянного партнера.
Ведение пациента
Симптомы
При гинекологическом осмотре у женщин обнаруживаются признаки цервицита: слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемия, отечность и склонность к кровоточивости наружного зева шейки матки.
Реже встречаются: проктит (протекает как кишечное заболевание со стертой клинической картиной; возможна боль в прямой кишке, зуд и выделения); хламидийный конъюнктивит у взрослых и новорожденных.
Осложнения
У мужчин - эпидидимит и орхит. Патогенетическую роль хламидий в развитии простатита считают незначительной, но не исключают.
У женщин - воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, сальпингит, эндометрит), которые являются одной из главных причин женского бесплодия.
Независимо от пола: реактивный артрит (синдром Рейтера) - страдает около 1% инфицированных мужчин, несколько реже встречается у женщин; перигепатит (редко) - за счет восходящего распространения инфекции из малого таза.
Диагностика
Обследование больного с типичными жалобами включает сбор анамнеза и жалоб; визуальное обследование, у женщин - осмотр шейки матки в зеркалах; лабораторные тесты на хламидиоз, другие ЗППП и ВИЧ-инфекцию.
Типичные клинические проявления позволяют заподозрить хламидиоз; поставить достоверный диагноз можно только на основании лабораторных тестов.
Лабораторная диагностика
* изоляция возбудителя на культуре клеток (культуральный метод) - чувствительность - около 80%, специфичность 100%;
* методы генной амплификации - полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР) - чувствительность приближается к 100%;
* иммуноферментный анализ (ИФА), прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) - максимальная чувствительность 80%, специфичность 98-99%, однако на практике могут быть ниже в зависимости от качества тест-систем, что приводит к большому числу ложно-положительных результатов.
Методом выбора является ПЦР или ЛЦР, чувствительность которых приближается к 100%, что намного превышает чувствительность культуральных методов, ПИФ и ИФА.
Применение серологических тестов (выявление антител к хламидиям) для диагностики хламидиоза нецелесообразно, так как не позволяет отличить перенесенную и текущую инфекцию. Серологические тесты используют только при подозрении на хроническое течение заболевания, в этом случае проводят исследование на IgM и IgG.
Материал для исследования. У мужчин исследуют мочу; у женщин - мочу или материал из цервикального канала, взятый при помощи тампона. До забора материала пациенту необходимо воздержаться от мочеиспускания в течение 2 часов. Материал транспортируют в лабораторию обычным путем; при необходимости в течение 3-4 дней можно хранить в холодильнике.
Лабораторные тесты должны быть назначены в следующих ситуациях:
* симптомы хламидиозной инфекции (см. выше),
* эпидидимит или орхит у сексуально активных мужчин;
* воспалительные заболевания органов малого таза у женщин;
Необходимо также обследовать:
* матерей новорожденных с хламидиозным конъюктивитом;
* половых партнеров;
* больных другими инфекциями, передающимися преимущественно половым путем;
* беременных женщин, в т.ч. женщин, направленных на искусственное прерывание беременности;
* женщин с факторами риска, которым предстоят вмешательства в полости матки (в т.ч. введение внутриматочной спирали);
* мужчин-доноров спермы.
Возможно использование ПЦР или ЛЦР для скрининга на бессимптомные формы. Материал можно забрать в домашних условиях. В ряде стран рекомендован скрининг:
* сексуально активных женщин в возрасте моложе 25 лет (оптимальная частота не определена; приемлемым может считаться ежегодное обследование);
* сексуально активных женщин в возрасте 25 лет и старше при наличии 2 и более партнеров в течение последнего года или сменивших партнера в течение года
Вопрос о целесообразности скрининга среди молодых сексуально активных мужчин остается нерешенным.
Лечение
При признаках серьезных проблем
Консультация специалиста (уролог, гинеколог).
При отсутствии признаков серьезных проблем
Лечение включает антибиотикотерапию, информирование пациента о необходимости лечения половых партнеров и о мерах предупреждения ЗППП.
Рекомендуется несколько различных схем антибиотикотерапии для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза:
Основные схемы (одна из предложенных альтернатив "или-или")
Азитромицин
1000 мг однократно внутрь
Доксициклин
По 100 мг 2 раза в сут в течение 7-10 дней внутрь
Альтернативные схемы
Офлоксацин
200 мг 2 р в сут или 400 мг 1 р в сут 7 дней внутрь
Тетрациклин
500 мг 4 р в сут 7 дней внутрь
Эритромицин
500 мг 4 раза в сут 7 дней внутрь
Эритромицин
500 мг 2 раза в сут 14 дней внутрь
При беременности (одна из альтернатив)
Эритромицин
500 мг 4 раза в сут 7 дней внутрь
Эритромицин
500 мг 2 раза в сут 14 дней внутрь
Амоксициллин
500 мг 3 раза в сут 7 дней внутрь
Азитромицин
1000 мг однократно внутрь
Примечания. Азитромицин и доксициклин имеют равную эффективность в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).
Схема с азитромицином имеет преимущества с точки зрения соблюдения медицинских рекомендаций, поскольку предполагает однократный прием (особенно целесообразна у пациентов, которые плохо соблюдают рекомендации), но требует больших затрат.
Доксициклин и офлоксацин противопоказаны при беременности. Эффективность и безопасность азитромицина предполагаются, однако целесообразность его применения до сих пор обсуждается.
Эритромицин часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, что может привести к нарушению соблюдения рекомендаций.
Ципрофлоксацин - не рекомендуется для лечения урогентитального хламидиоза, поскольку показал меньшую эффективность в РКИ по сравнению с доксициклином.
При наличии осложнений пациентам может понадобиться комбинированная антибиотикотерапия.
У пациентов с симптомами хламидиоза и их половых партнеров можно начинать лечение, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.
Проведение контрольного лабораторного исследования после завершения лечения не обязательно, если пациент соблюдал рекомендации, симптомы исчезли, и нет подозрения на реинфекцию. Пациенты с бессимптомным течением могут настаивать на проведении контрольного исследования. Контрольное обследование проводят культуральным методом или ПЦР не ранее чем через 3 недели после начала лечения.
Необходимо разъяснить больному, что следует обследовать и лечить половых партнеров. Одновременное лечение партнера предупреждает рецидив заболевания. Создание благоприятных условий для обращения к врачу и скринингового обследования способствуют более полному выявлению половых партнеров.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей. ГЕОТАР-МЕД, М. - 2001. - с. 384-386.
2. SIGN Guideline 42. Management of Genital Chlamydia trachomatis Infection. From: www.sign.ac.uk/
3. 2002 national guideline for the management of Chlamydia trachomatis genital tract infection. From: www.guideline.gov/
4. American College of Preventive Medicine practice policy statement. Screening for chlamydia trachomatis. From: www.guideline.gov/
Генитальный герпес
Типичный случай
Женщина 28 лет, не замужем. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 380, головную боль, зуд, покраснение половых органов. Также жалуется на появление во рту, на ягодицах и половых губах мелких пузырьков с прозрачным содержимым, при разрыве образующие болезненные язвочки, на вагинальные и уретральные выделения. На припухание и болезненность лимфоузлов паховой области. Боли режущего характера при мочеиспускании.
Признаки серьезного состояния
* Подозрением на впервые возникший ГГ;
* Беременность;
* Лица с ослабленным иммунитетом;
* Неврологическая симптоматика;
* Острая задержка мочи;
* Отсутствие эффекта от лечения.
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
* Эмоциональные нарушения, подавленность, чувства страха и вины, тревога и депрессия,
* Сопутствующая психиатрическая патология;
* Хроническая боль и раздражение кожи в области гениталий и перианальной области.
Факторы риска:
Более 5 половых партнеров в течение жизни; партнер с генитальным герпесом; часто возникающие эрозии и повреждения кожи в области ягодиц и перианальной области.
Ведение пациента
Диагностика:
Анамнез
Обратить внимание на: симптомы вирусного заболевания (лихорадка, головная боль, боль в мышцах и т.д.); выраженность и продолжительность симптомов.
Физикальное исследование:
Осмотр половых органов - зуд, покраснение. Везикулы с прозрачным или мутным содержимым, при разрыве образующие болезненные язвочки. При заживлении на коже образуются корки. Могут наблюдаться вагинальные и уретральные выделения;
Осмотр кожных покровов (ягодицы и перианальная область) и полости рта;
Лимфоузлы паховой области могут припухать и быть болезненными при пальпации;
Дизурия, острая задержка мочи.
Инструментальные исследования:
Необходимо проведение всем лицам с впервые выявленным ГГ, а также пациентам с рецидивирующим течением ГГ, у которых вирусологические исследования до этого не проводилось.
Посев вируса на культуре ткани - золотой стандарт диагностики (обычно недоступен ввиду высокой стоимости и длительности проведения процедуры). Важно правильно собрать образцы возбудителей. Содержимое везикул - лучший источник материала для вирусологического исследования;
При невозможности посева вируса на культуре ткани: прямое определение вирусных антигенов, иммунофлюоресцентный анализ, полимеразная цепная реакция (ПЦР), серология.
Подтверждение диагноза ГГ необходимо проводить в специализированных кожно-венерологических отделениях для исключения сопутствующих венерических заболеваний, а также уведомления половых партнеров и назначения адекватного лечения.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Внутривенное введение противовирусных препаратов под наблюдением специалиста показано в тех случаях, когда пациент не может глотать, наблюдается толерантность к пероральным препаратам, а также во время беременности и у иммунокомпрометированных лиц.
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания
Рекомендовать воздерживаться от половых контактов, если имеются выраженные симптомы ГГ, а также при повреждении кожных покровов и слизистых;
Рекомендовать мужчинам использовать презервативы для профилактики инфицирования ГГ женщин;
Назначение пероральных анальгетиков. Местные анестетики (мази, содержащие лидокаин) могут применяться лишь короткое время, поскольку могут вызывать реакции гиперчувствительности;
Соляные ванны, пакеты со льдом, применение вазелина могут облегчить боль;
Симптомы дизурии могут быть облегчены при мочеиспускании в теплой ванне, применением местных анестетиков за 5 минут до мочеиспускания, приемом большого количества воды для разжижения мочи.
Противовирусная терапия
Необходимо немедленное назначение противовирусных препаратов, не ожидая результатов вирусологических или серологических исследований;
Наиболее эффективно применение пероральных противовирусных препаратов (например, ацикловир по 200 мг 5 раз в день) в течение 5 дней после появление первых симптомов заболевания или появления новых везикул и эрозий.
Местное применение противовирусных препаратов не рекомендуется.
Противовирусная терапия между приступами показана в случае частых повторных случаев ГГ (чаще, чем 6 раз в год), подтвержденного лабораторно; тяжелых проявлений ГГ; тяжелых психологических переживаний, связанных с заболеванием. Продолжительность - не более 1 года (ацикловир 400 мг перорально 2 раза в день или 200 мг 4 раза в день).
При наличии психосоциальных факторов риска хронизации процесса и инвалидизации
Консультация специалиста (психолог, психиатр)
Гигиена перианальной и генитальной областей, рекомендуется носить свободное белье
Образование пациентов (о способах передачи, симптоматике, лечении инфекции, прогнозах) при помощи распространения брошюр, телефонов поддержки;
Создание групп самоподдержки пациентов (оказание поддержки и предоставление необходимой информации друг другу).
Литература
1. Генитальный герпес. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 240-242;
2. British Association for Sexual Health and HIV. Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). 2001 National Guideline for the Management of Genital Herpes (Адрес в Интернете: http://www.bashh.org/guidelines/2002/hsv%2006%2001.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004);
3. New Zealand Herpes Foundation. 2000 Guidelines for the Management of Genital Herpes in New Zealand (Адрес в Интернете: www.ihmf.org Дата последнего доступа 22.07.2004);
4. Prodigy Guidance - Herpes simplex - genital (Адрес в Интернете: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=herpes%20simplex%20-%20genital Дата последнего доступа 22.07.2004).
Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия
Опоясывающий лишай (ОЛ) развивается в результате реактивации вируса varicella-zoster подсемейства Alphaherpesviruses семейства Herpetoviridae (вирус герпеса 3 типа), находящегося в спинномозговых ганглиях у тех, кто ранее перенес ветряную оспу. Причина реактивации вируса в большинстве случаев неизвестна, чаще наблюдается при иммунодефиците. Заболеваемость составляет 34:10000 в год. Болеют люди любого возраста, но чаще - старше 50 лет.
Типичный пациент
Женщина 59 лет предъявляет жалобы на боли в правой поясничной области жгучего характера, слабость, повышение температуры до 38°C, плохой сон.
Симптомы
Начало заболевания острое, начинается с корешковой боли и гиперестезии в зоне иннервации пораженного ганглия, интоксикация, лихорадка
Через несколько дней в зоне иннервации одного или двух соседних спинномозговых корешков появляется сыпь. Чаще сыпь локализуется в зоне иннервации межреберных и тройничного нервов.
Сыпь представлена папулами, расположенными на инфильтрированном и гиперемированном основании. Папулы быстро (18-24 ч) превращаются в болезненные везикулы и пузыри, ограниченные четкой демаркационной зоной, а они в свою очередь - в пустулы. Затем формируются корки, которые к 10-14 -м суткам болезни начинают отделяться, оставляя участки гипопигментации. В среднем порания исчезают в течении 2-4 недель, боль может сохраняться в течении недель и месяцев.
Поражение, как правило, одностороннее
Наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов
Признаки наличия серьезных проблем
Наличие симптомов менингоэнцефалита (наблюдается редко)
Диссеминированное поражение кожи при наличии синдрома иммунодефицита
Наличие симптомов поражения периферических нервов (мышечная слабость, периферический парез мышц)
Поражение тройничного (гассерова) узла, сопровождающееся высыпаниями на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица, нередко с вовлечением глазного яблока (глазаная форма опоясывающего лишая)
Тяжелая постгерпетическая невралгия, особенно у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями
Ведение пациента
Диагноз
Физикальное исследование - осмотр, локализация высыпаний, определение стадии процесса
Диагностические тесты редко бывают необходимы. Электронная микроскопия отделяемого везикул, выявление нарастающих титров АТ (в парных сыворотках) в РПГА (реакция пассивной гемаглюттинации) или реакции нейтрализации могут подтвердить диагноз.
Дифференциальная диагностика: синдром острой боли в груди (особенно в межреберных промежутках) - инфаркт миокарда, плеврит, холецистит; первичное инфицирование вирусом простого герпеса
Желательна постановка диагноза на ранних стадиях заболевания во избежание необоснованных диагностических тестов
Назначение противовирусной терапии по показаниям (см. ниже)
Местное применение ацикловира в виде крема-мази малоэффективно
Для пациентов с постгерпетической невралгией трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора(см. ниже).
Контагиозность: возможна передача возбудителя опоясывающего герпеса в буллезную фазу; избегать контакта с детьми, получающими противоопухолевую терапию; при контакте с больным опоясывающим лишаем ребенку следует ввести varicella-zoster-Ig.
При наличии признаков серьезных проблем
Срочная консультация соответствующего специалиста (невропатолог, офтальмолог, инфекционист и т.п.)
Абсолютные показания к назначению противовирусной терапии:
* всем пациентам с высыпаниями по ходу ветвей тройничного нерва;
* пациентам с симптомами средней тяжести и не позднее 3-х суток от начала заболевания;
* пациентам с иммунодефицитными состояниями назначать противовирусную терапию и по истечении 3-х дней с начала заболевания.
При отсутствии признаков серьезных проблем
Относительные показания к назначению противовирусной терапии:
* больные старше старше 60 лет в связи с более тяжелым течением заболевания;
* больные молодого возраста при тяжелом течении заболевания, наличии осложнений, требующем госпитализации;
Противовирусная терапия
Ацикловир внутрь 800 мг 5 р/сут х 5 дн.
Фамцикловир внутрь 250 мг 3р/сут (750 мг 1 р/сут) х 7 дн.
Валацикловир внутрь 1 г 3 р/сут х 7 дн.
Пациенты с сопутствующим иммунодефицитом - ацикловир 10 мг/кг каждые 8 ч х 10 дн. в/в медленно
Побочные эффекты: расстройства ЖКТ, сыпь, головная боль, преходящее повышение концентрации печеночных трансаминаз.
Постгерпетическая невралгия
У большинства больных после исчезновения высыпаний сохраняются локальные боли, которые у пожилых больных могут длиться годами
Назначение противовирусной терапии в ранние сроки заболевания может предотвращать или уменьшать тяжесть постгерпетической невралгии (рекомендация уровня А).
Для облегчения болевого синдрома сначала назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а затем - при их неэффективности, назначают трициклические антидепрессанты:
Амитриптилин внутрь 25-50 мг однократно вечером больным с кожной гиперестезией или с непрекращающейся болью (рекомендация уровня А)
Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут при болях колющего характера; возможно увеличение дозы до 200 мг 3 р/сут в течение 2 нед (при отсутствии эффекта от максимальной дозы в течение недели, прием препарата следует прекратить).
Реже используют инъекции кортикостероидов и местных анальгетиков в пораженные участки, блокады нервов.
Литература
1. M. Longmore, I. Wilkinson, E. Torok. Oxford handbook of clinical medicine. 5th edition. Oxford Universuty Press, 2002, p. 570.
2. CD-ROM databases of EBM Guidelines. The Finnish Medical Society. Duodecim Medical Publications Ltd. Volume #2, 2002.
3. Справочник путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-МЕДб 2003, с. 572-773.
4. Формулярное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. М: "ЭХО", 2004.
Гельминтозы
Типичный пациент
Ребенок 5-ти лет жалобы на зуд в области заднего прохода, раздражительность, плохой сон.
Симптомы
Кожа - дерматит (аскаридоз), подкожные узелки (бычий цепень), кожный зуд (шистосомозный дерматит)
ЦНС - судорожные припадки и очаговая симптоматика (шистосомозный дерматит, токсоплазмоз, трихинеллёз)
Глаза - поражение стекловидного тела (аскаридоз), хориоретинит (токсоплазмоз)
Кровь - макроцитарная анемия (широкий лентец), эозинофилия (инвазивный гельминтоз).
Лимфатическая система - лимфоаденопатия (токсоплазмоз)
Дыхательная система - синдром Леффлера (аскаридоз), кашель (шистосомозный дерматит), поражение легочной ткани, абсцесс (эхинококкоз)
Сердечно-сосудистая система: миокардит (трихинеллёз, токсоплазмоз)
ЖКТ - аппендицит (аскаридоз), колики, диарея и рвота (криптоспоридиоз), кишечная непроходимость (аскаридоз, бычий цепень), зуд в области заднего прохода (аскаридоз)
Гепатобиллиарное поражение: обструкция желчевыводящих путей (аскариды), портальная гипертензия (шистосомозный дерматит).
Мочеполовая система: гематурия (шистосомозный дерматит)
<< Пред. стр. 2 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу