<< Пред. стр. 3 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу
Опорно-двигательная система - миозит (трихинеллёз).
Микроскопия кала для обнаружения червей и яиц может выполняться в офисе ВОП или в лаборатории. Бычий цепень и энтеробиоз можно диагностировать с помощью липкой целлофановой ленты, закрепив её на промежность после сна перед приемом душа и затем выполнив микроскопию на наличие яиц.
Серологические анализы выполняют при подозрении на экстраинтестинальное поражение.
Признаки наличия серьезных проблем
* Признаки экстраинтестинального поражения в случае, если оно требует дополнительного лечения помимо стандартных схем элиминации возбудителя (например, хирургическое вмешательство при формировании абсцессов и т. п.)
* Острый живот
* Выраженная анемия, требующая неотложного лечения
* Гиповолемия, требующая в/в инфузии
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Гельминтоз у лиц со снижением иммунитета: беременных, принимающих глюкокортикоиды, больных СПИДом (токсоплазмоз и криптоспоридиоз протекает у ВИЧ-инфицированного пациента с осложнениями).
Лица, проживающие или длительно находящиеся в закрытых лечебных/учебных заведениях (детсад, ПНД, интернаты).
Факторы риска
Туризм, орально-анальный секс, содержание домашних животных.
Ведение пациента
Анамнез
Оценить наличие факторов риска, наличия признаков серьезных проблем и психосоциальных факторов риска
При наличии признаков серьезных проблем
Срочная консультация соответствующего специалиста (инфекционист, хирург, офтальмолог и т.п.)
При отсутствии признаков серьезных проблем
Лечение при энтеробиозе: мебендазол 100 мг (7,5-10 мг/кг) однократно, детям до 2-х лет - 50 мг; при аскаридозе мебендазол по 100 мг 2 раза в день в течение 3-х дней. Препарат противопоказан при беременности.
При заражении ленточными червями (лентец широкий и бычий цепень) никлозамид 2 г однократно для взрослых, детям с массой тела менее 35 кг назначают 1,5 г препарата, 11-34 кг - 1 г однократно. Эффективность лечения увеличивается при одновременном назначении слабительных средств. Контроль лечения через 3 месяца.
Лямблиоз: тинидазол 1,5-2 г однократно (не рекомендовано детям до 5 лет). Альтернатива - 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней, детям 15 мг/кг в сутки. Контроль через 1-2 месяца.
Криптоспоридиоз специального лечения не требует у лиц с нормальным иммунитетом, терапия симптоматическая.
Трихинеллёз лечится после консультации врача-инфекциониста.
Эхинококкоз: кисты удаляют хирургически, проводят несколько курсов албендазолом 10мг/кг/сут в течение 28 дней. Через 2 недели показан повторный курс препарата. При невозможности удалить кисты требуется 5-10 курсов, иногда пожизненно.
Токсоплазмоз требует специфического лечения у больных с тяжелым течением, иммунодефицитными состояниями, у беременных, у детей с врожденным токсоплазмозом, а также у больных с глазной формой токсоплазмоза. Назначают спирамицин по схеме или пириметамин в сочетании с сульфадиазином.
При наличии психосоциальных факторов риска
Информировать пациентов об источниках заражения и путях передачи. Риск заболевания выше у туристов при путешествии в зоны с плохим санитарно-гигиеническим обеспечением и несовершенным контролем качества доступных пищевых продуктов. Специфических методов первичной профилактики таких, как вакцинация, не существует. Следует пользоваться общими рекомендациями: мыть руки перед едой и после туалета, употреблять в пищу только термически обработанную пищу, не пить сырую воду и не купаться в водоёмах вне специально отведенных мест, избегать контакта с животными. Если в доме есть животное, хозяевам необходимо получить информацию у ветеринара о том, как предотвратить развитие гельминтоза у животного. Лица, проживающие в закрытых учреждениях и/или посещающие детские сады должны проходить регулярно, в рамках профилактического осмотра, лабораторные исследования кала для исключения широко распространенных гельминтозов.
При наличии ВИЧ инфекции необходима серодиагностика на токсоплазмоз, так как велика вероятность развития энцефалита. Всем серопозитивным пациентам необходимо профилактическое назначение триметоприм-сульфаметоксазола в двойной дозе, если количество Т-лимфоцитов менее 100/мкл. Криптоспоридиоз лечится макролидами. Необходимо информировать пациента о способах предохранения от заражения криптоспоридиозом и токсоплазмозом, так как эти заболевания у ВИЧ-инфицированных протекают с осложнениями и требуют лечения.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др. ГЕОТАР-МЕД.- 2002.
2. 2001 USPHS /IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus.
Профилактика переломов у пожилых
Переломы - распространенная проблема у пожилых; возникают, главным образом, вследствие сочетания возрастного снижения плотности костной ткани (остеопения, остеопороз) с травмой, обычно падением.
Типичная локализация переломов - запястье, позвоночник, бедро. К наиболее тяжелым последствиям приводят переломы шейки бедра -смертность в течение первого года составляет от 5 до 25% (по отдельным данным и более), являются частой причиной прикованности к постели и функциональной недостаточности; больные длительно нуждаются в постороннем уходе, только незначительная часть из них возвращается к прежнему образу жизни. Точных данных о числе переломов различных локализаций у пожилых в РФ нет. В многоцентровом исследовании, проведенном на популяции городского населения России старше 50 лет, частота переломов проксимального отдела бедра составляла в среднем 105,6, а переломов предплечья - 514,0 на 100 000 человеко-лет наблюдения.
Профилактические мероприятия направлены на предотвращение падений и снижение потери костной массы (остеопороз наблюдают у 30-40% пожилых, однако переломы - только у 3-6%). Риск переломов выше у пожилых женщин из-за ускоренного снижения костной массы в менопаузе. Средний возраст, в котором случается перелом шейки бедра - 75-79 лет.
Остеопороз может быть вторичным - развивается при эндокринных, ревматических заболеваниях, болезнях органов пищеварения, почек, печени и крови, приеме некоторых лекарственных средств (кортикостероидов, противосудорожных, иммунодепрессантов, антацидов, содержащих алюминий; тиреоидных гормонов).
Типичный пациент
Пожилая женщина (65 лет и старше). При осмотре: кифоз, уменьшение роста, пациентка с трудом поднимается из сидячего положения.
Признаки наличия серьезных проблем
Подозрение на вторичный остеопороз при серьезном заболевании, требующем дополнительного обследования: ревматоидный артрит, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, гипогонадизм, уремия, целиакия и др.
Несоответствующее возрасту снижение плотности костной ткани.
Подозрение на злокачественное новообразование с метастазами в костях, миеломную болезнь
Перелом шейки бедра
Факторы риска
1. Факторы, определяющие снижение плотности костной ткани
Женский пол
Возраст 65 лет и старше; менопауза
Переломы при незначительных травмах в анамнезе
Перелом шейки бедра у матери
Низкая масса тела (ИМТ < 18,5)
Длительный прием стероидов (более 6 мес)
Курение
2. Факторы, повышающие риск падений
Даже при наличии остеопороза переломы редко случаются без падения. Наличие одновременно нескольких факторов, повышающих риск падения, при сниженной костной массе многократно увеличивает вероятность переломов.
Возраст, малоподвижность
Мышечная слабость, сниженные рефлексы, нарушения походки или равновесия
Болезнь Паркинсона, инсульт, артрит, аритмия
Нарушения зрения, расстройства памяти, деменция
Прием лекарств - седативные, снотворные, диуретики, антигипертензивные, противосудорожные
Постоянное употребление алкоголя
Проживание в условиях, способствующих падению (например, скользкое покрытие пола)
Даже при наличии остеопороза переломы редко случаются без падения. Наличие одновременно нескольких факторов, повышающих риск падения, при сниженной костной массе многократно увеличивает вероятность переломов.
Связь отдельных факторов риска снижения костной массы и их комбинаций с переломами в исследованиях точно не определена. Не существует достоверных способов балльной оценки факторов риска для определения вероятности переломов у конкретного пациента.
О высокой вероятности снижения костной массы и связанном с ней высоком риске переломов свидетельствует:
наличие переломов при незначительной травме в анамнезе, компрессионных переломов позвоночника;
наличие нескольких дополнительных факторов риска снижения костной массы у женщины в постменопаузе (может служить показанием к дополнительному обследованию - см. ниже).
Обследование
Особенности анамнеза, на которые следует обратить внимание
Раннее начало менопаузы (до 45 лет)
Обследование пациента
Сбор анамнеза и жалоб, общетерапевтический осмотр, направленные на оценку индивидуального риска переломов (см. факторы риска).
Инструментальные методы обследования
Визуальная оценка рентгенограмм скелета нецелесообразна для диагностики остеопороза (видны только поздние стадии остеопении, интерпретация результатов ненадежна, сильно зависит от квалификации рентгенолога); полезна для выявления компрессионных переломов позвоночника у пациентов с типичными симптомами (боли в спине, снижение роста, кифоз).
Костная денситометрия. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) нескольких отделов скелета (например, проксимального отдела бедра и позвоночника) является наилучшим предиктором переломов среди существующих методов денситометрии. Показания к проведению DXA ограничены ее высокой стоимостью и отсутствием физической доступности во многих регионах РФ. Проведение DXA целесообразно при наличии высокого риска переломов и возможности проведения длительного лечения (с учетом готовности пациента следовать рекомендациям). Тот же метод должен быть в дальнейшем использован для оценки эффективности терапии. DXA не следует проводить при наличии признаков остеопороза (компрессионные переломы позвоночника на рентгенограмме); у лиц старше 80 лет (возможности лечения ограничены, а интерпретация результатов обследования затруднена); у женщин, получающих заместительную гормональную терапию в отсутствие факторов риска; в качестве первоочередного метода обследования при жалобах на боли.
Лабораторные тесты. Определение маркеров костной резорбции нецелесообразно для подтверждения первичного остеопороза (чувствительность и специфичность отдельных маркеров для определения риска переломов очень низки). Лабораторные тесты требуются для установления диагноза при вторичном остеопорозе, остомаляции и исключении других причин болей в костях (остеопороз вторичен в большинстве случаев у женщин в пременопаузе и у мужчин); назначение конкретных тестов определяется предположительным диагнозом.
Скрининг на остеопороз
Массовый неселективный скрининг на остеопороз без учета факторов риска не целесообразен.
По результатам обследования пациентов можно разделить на следующие группы:
* пациенты в возрасте до 75 лет с высоким риском остеопоротических переломов (в анамнезе переломы при незначительных травмах, компрессионные переломы позвоночника, остеопороз при костной денситометрии1);
* пациенты в возрасте до 75 лет с низким риском остеопоротических переломов (отсутствие факторов риска, отсутствие остеопороза при костной денситометрии);
* пациенты в возрасте до 75 лет с неопределенным риском остеопоротических переломов (некоторые факторы риска присутствуют, но костная денситометрия не проводилась)
* пациенты старческого возраста (75 лет и более) независимо от наличия или отсутствия остеопороза.
Действия
При наличии серьезных проблем
Пациента следует направить на консультацию к специалисту в зависимости от предположительного диагноза. При переломе шейки бедра - госпитализация (ранее оперативное лечение существенно улучшает прогноз).
При отсутствии серьезных проблем
Всем пожилым пациентам с целью профилактики переломов показано: информирование о риске переломов и способах его снижения; поддержание активного образа жизни, регулярные физические упражнения с умеренной нагрузкой, рациональное питание с достаточным поступлением кальция (1000 - 1500 мг в сут; 100 мг кальция содержится, например, в 100 мл 3% молока). Лицам старше 65 лет полезен прием препаратов кальция с витамином D (500-1000 мг кальция + 200-400 МЕ витамина D в сут).
Дальнейшая тактика основана на оценке индивидуального риска переломов у каждого пожилого человека.
Пациентам в возрасте до 75 лет с низким риском развития переломов достаточно вышеперечисленных мероприятий.
Пациентам с высоким риском развития переломов показаны препараты кальция и витамина D; возможно назначение дополнительной медикаментозной профилактики: алендронат или, при болевом синдроме, кальцитонин. Недостатки медикаментозной профилактики - необходимость длительного приема для снижения риска переломов; побочные эффекты терапии, высокая стоимость.
Пациентам в возрасте до 75 лет с неопределенным риском переломов возможно дополнительное обследование по желанию пациента.
Гормонозаместительная терапия не рассматривается в настоящий момент как способ профилактики переломов в связи с опасностью побочных эффектов; в любом случае следует вначале рассмотреть другие возможности. Пациенткам, получающим гормонозаместительную терапию по другим показаниям, нецелесообразно назначать дополнительные медикаментозные средства для профилактики переломов.
Пациенты старческого возраста (75 лет и более) независимо от наличия или отсутствия остеопороза в первую очередь нуждаются в снижении риска падений:
при рутинных осмотрах необходимо регулярно оценивать риск падений (см. факторы риска) и по возможности минимизировать влияние управляемых факторов - включает адекватное лечение хронических заболеваний, исключение неоправданного назначения медикаментов (в первую очередь психотропных), коррекцию зрения, улучшение способности к передвижению (уход за стопами, удобная обувь на невысоком каблуке с нескользкой подошвой, трости при ходьбе); разъяснение необходимости медленно вставать из положения лежа при ортостатической гипотензии;
рекомендации по организации безопасной среды проживания - не скользкое покрытие пола; резиновые коврики в ванной; поручни в ванной и туалете; отсутствие незафиксированных покрытий на полах и лестницах; хорошее освещение, включая ночное; расположение необходимых предметов в пределах доступности; устойчивые стулья и кровать достаточной высоты.
Все данные об эффективности медикаментозной профилактики переломов получены в исследованиях, включавших пациентов в возрасте менее 80 лет.
При наличии психосоциальных факторов риска
Ношение протектора бедра (комплаентность низкая, необходимо убедить пациента и ухаживающих за ним лиц в полезности данного способа профилактики).
Помощь в организации безопасной, с точки зрения профилактики падений, среды проживания (со стороны патронажной сестры, социального работника).
Литература
1. Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения (По: http://www.osteoporosis.ru/)
2. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство. М: Издатель Мокеев, 2000. - 195 с.
3. Falls of the elderly EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
4. Health check for the elderly. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
5. Nelson H, Morris C, Kraemer D, Mahon S, Carney N, Nygren P. Osteoporosis in postmenopausal women: diagnosis and monitoring. Portland: Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center; 2001. From: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
6. Osteoporosis: diagnostics and pharmacotherapy. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
7. SIGN Guideline 56. Prevention and Management of Hip Fracture in Older People. From: http://www.sign.ac.uk/
8. SIGN Guideline 71. Management of osteoporosis. From: http://www.sign.ac.uk/
Нарушения памяти
Память - свойство центральной нервной системы усваивать из опыта необходимую инфоpмацию, сохpанять ее и использовать для pешения актуальных задач; является составной частью когнитивной (познавательной) деятельности. Нарушения памяти (мнестические нарушения) встpечаются пpи многих невpологических заболеваниях; могут сочетаться с дpугими нейpопсихологическими или невpологическими pасстpойствами, или быть единственным или основным пpоявлением заболевания головного мозга. Снижение памяти, умственной работоспособности и концентрации внимания, замедление скорости обработки информации характерны для нормального старения, при этом нормальные возрастные изменения когнитивных способностей никогда не приводят к существенным затруднениям в повседневной деятельности.
Деменция (слабоумие) - возникающее в результате органического заболевания головного мозга ослабление интеллекта, которое проявляется грубыми нарушениями памяти и по крайней мере еще одной из других высших мозговых функций (праксиса, гнозиса, речи, способности к обобщениям или абстрагированию, регуляции произвольной деятельности) и приводят к затруднениям в профессиональной жизни и в быту.
Возможные причины нарушений памяти: болезнь Альцгеймера; сосудистая деменция; депрессия, тревожно-ипохондрические и астенические расстройства; неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, хорея Геттингтона, рассеянный склероз и др.); изолированная потеря памяти (амнезия, корсаковский синдром); опухоль головного мозга; черепно-мозговая травма; хроническая инфекция (нейросифилис), нормотензивная гидроцефалия, дисметаболические энцефалопатии (сердечно-легочная, печеночная и почечная недостаточность, анемия; гипотиреоз; интоксикации, в том числе обусловленные солями тяжелых металлов, дефицит витамина В12, фолата; гипоксическое повреждение головного мозга, например, при отравлении угарным газом, неадекватном проведении искусственной вентиляции легких и др.; длительная гипогликемия).
Ятрогенные нарушения памяти развиваются на фоне приема некоторых лекарственных средств: центральные холинолитики (циклодол, паркопан и их аналоги), трициклическими антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), нейролептики (аминазин, галоперидол), бензодиазепины (диазепам, оксазепам, альпрозолам и др.), барбитураты, противосудорожные, антигипертензивные средства, содержащие резерпин, наркотические анальгетики; антигистаминные препараты, циннаризин в высоких дозах, церукал, торекан.
Преходящие нарушения памяти наблюдаются при алкоголизме, в остром периоде черепно-мозговой травмы, после эпилептических припадков и транзиторных ишемических атак.
Типичный пациент
Пожилой человек с жалобами на забывчивость.
Признаки наличия серьезных проблем
* Быстро прогрессирующие когнитивные расстройства.
* Подозрение на опухоль мозга (обычно когнитивные расстройства сочетаются с неврологическими симптомами и признаками внутричерепной гипертензии - головная боль, изменения на глазном дне, но иногда прогрессирующая деменция может быть единственным признаком)
* Тяжелая депрессия.
Психосоциальные факторы риска
Старческий возраст, одиночество
Декомпенсация в профессиональной и бытовой сфере вследствие сниженной умственной работоспособности
Обследование
Основная задача - определить, имеются ли на самом деле нарушения памяти и других когнитивных функций; выявить пациентов с обратимой (излечимой) деменцией.
План обследования включает:
* сбор анамнеза и жалоб - обратить внимание на время появления симптомов, скорость прогрессирования, наличие хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, легочных, др.), злоупотребление алкоголем, субъективную оценку пациентом когнитивных функций;
* оценку неврологического статуса;
* объективную оценку состояния памяти и других когнитивных функций - используют собеседование с больным и его родственниками, а также специализированные вопросники и тесты;
* оценку поведенческих расстройств (нарушения мотивации и настроения, расстройства личности, эмоциональная устойчивость, мышление, контактность, спутанность сознания);
* оценку функциональных нарушений (профессиональные, бытовые, социальные навыки, самообслуживание, независимость)
При наличии деменции проводится оценка ее тяжести.
1. При легкой степени деменции пациенты не могут выполнять сложные интеллектуальные задания, однако способны жить дома самостоятельно.
2. При умеренно выраженной деменции пациенты не могут выполнить большинства заданий на память и абстрактное мышление, дома нуждаются в посторонней помощи.
3. При тяжелой деменции трудности возникают при выполнении элементарных интеллектуальных операций. Необходима постоянная посторонняя помощь, что может потребовать нахождения больного в специализированном стационаре.
Другие методы обследования могут быть необходимы для выявления заболевания - причины деменции - в сомнительных случаях, обычно после онсультация невролога, психиатра: общий анализ крови, определения уровня натрия, калия, кальция, глюкозы, креатинина, АЛТ, витамина B12 в сыворотке крови; при необходимости - СОЭ, уровни щелочной фосфатазы, холестерина, фолатов, тиреоидных гормонов в сыворотке крови, тяжелые металлы в моче; компьютерная или ядерно-магнито-резонансная томография головы (при быстро прогрессирующих когнитивных расстройствах, подозрении на опухоль мозга).
Для оценки оценки психического статуса используйте стандартный инструмент - краткую шкалу (mini-mental state examination (mmse) (M.F.Folstein, S.E.Folstein, P.R.Hugh, 1975).
Проба
Оценка (баллы)
1. Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели)
0 - 5
2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)
0 - 5
3. Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка
0 - 3
4. Концентрация внимания
0 - 5
5. Память: Припомните 3 слова (см. пункт 3)
0 - 5
6. Речь. Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется?" Просим повторить предложение: "Никаких если, и или но"
0 - 2
7. Выполнение 3-этапной команды: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол"
0 - 1
8. Чтение: "Прочтите и выполните"
Закройте глаза
0 - 1
Напишите предложение
0 - 1
Срисуйте рисунок
0 - 1
Общий балл: 0 - 30
Инструкция
1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число спрашивают "Какого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: "Где мы находимся?". Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка". Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата "65"). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.
Другой вариант: просят произнести слово "земля" наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится "ямлез" вместо "ялмез" ставится 4 балла; если "ямлзе" - 3 балла и т.д.
5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: "Что это такое?", аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл. Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.
7. Выполнение команды оценивается одним баллом.
8. Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.
Интерпретация результатов
Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует сохраненным когнитивным возможностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.
28 - 30 баллов - нет нарушений когнитивных функций
24 - 27 баллов - преддементные когнитивные нарушения
20 - 23 балла - деменция легкой степени выраженности
11 - 19 баллов - деменция умеренной степени выраженности
0 - 10 баллов - тяжелая деменция
"Краткая шкалы оценки психического статуса" обладает высокой специфичностью. Ложноположительный диагноз деменции отмечается лишь в 8% случаев и обычно обусловлен наличием депрессии или других поведенческих нарушений. Выполнение этого теста зависит от уровня образования. В частности, неграмотность будет приводить к невозможности выполнения заданий на чтение и письмо. Выполнение теста ухудшается с возрастом. Здоровым пожилым лицам, возможно, будет трудно справиться с заданиями на память и концентрацию. Поэтому результаты теста, равные 25-27 баллам, у пожилых лиц нельзя считать однозначно свидетельствующими о заболевании.
Чувствительность теста существенно ниже и составляет около 79%. Больные с преддементными когнитивными расстройствами и легкой степенью деменции могут набрать достаточно высокий балл. Поэтому хорошее выполнение данного теста не позволяет полностью исключить наличие негрубых когнитивных расстройств. Поэтому в сомнительных случаях специалисты дополнительно используют другие нейропсихологические тесты.
Ведение пациента
При наличии серьезных проблем
Пациента следует направить к специалисту для дополнительного обследования и определения плана лечения
При отсутствии серьезных проблем
Нормальное возрастное снижение памяти не требует лечения. Данных о влиянии каких-либо лекарственных средств на умственную работоспособность недостаточно для того, чтобы назначать их. Общие рекомендации: рациональный режим труда и отдыха, отказ от алкоголя; упражнения по тренировке памяти и внимания.
Лечение деменции
Деменция, вызванная обратимыми причинами, может подвергаться обратному развитию при адекватном и своевременном лечении основного заболевания. Если деменция не вызвана обратимыми причинами способов восстановления утраченных функций не существует. Лечение направлено на снижение скорости прогрессирования болезни и устранение симптомов:
* антидепрессанты при депрессии и тревожности - пароксетин, циталопрам,
* нейролептики при агрессивности и психотических расстройствах- рисперидон, галоперидол;
* бензодиазепины перед сном и при наличии беспокойства днем - оксазепам, темазепам;
* при болезни Альцгеймера - донепезил, ривастигмин, галантамин и мемантин оказывают доказанный небольшой положительный эффект; донепезил также дает небольшой положительный эффект при сосудистой деменции;
* седативные средства назначаются в малых дозах и только при необходимости (не на постоянной основе).
При наличии психосоциальных факторов риска
Пациенты с декомпенсацией в бытовой и социальной сфере нуждаются в постороннем уходе. Близких, осуществляющих уход, информируют о потребностях больного, потенциальных проблемах и способах справляться с ними и о возможных источниках социальной помощи. При невозможности организовать уход дома больной направляется в специализированное учреждение по уходу.
Литература
1. Яхно Н. Н., Захаpов В. В.. Наpушения памяти в невpологической пpактике. Неврологический журнал, 1997.-№4.-С..4-9.
2. Alzheimer's disease. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
3. Memory disorders and dementia. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
4. Treatable causes of dementia and memory disorder. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
5. Treatment of dementia. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
6. Vascular dementia. EBM Guidelines. From: http://www.ebm-guidelines.com/
Полиартралгия
Полиартралгия (ПА) - наличие болей в 5 и более суставах. ПА возникает в результате раздражения нервных окончаний в различных структурах сустава, исключая суставной хрящ, который не имеет нервных окончаний и сосудов. Поражение суставов - частое и типичное осложнение почти всех инфекционных заболеваний.
Типичный случай
Мужчина 35 лет, предъявляет жалобы на боль практически во всех суставах, неделю назад перенес ОРВИ, общее самочувствие хорошее.
Признаки серьезного заболевания
Повышение температуры тела, концентрации С-реактивного белка, повышение СОЭ и лейкоцитоз, тяжелое общее состояние даже при отсутствии изменений лабораторных данных.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Работа на производствах, связанных с травмой скелета (вибрации, механические нагрузки), спорт.
Ведение больного
Диагноз
Нетравматические заболевания скелета делят на воспалительные и дегенеративные. Уже при первом контакте с пациентом можно составить представление о круге возможных нозологий. Одним из ключевых моментов является выявление воспалительного компонента болезни. ПА иногда опережает внесуставные проявления болезни; характерные лабораторные изменения и рентгенологические признаки могут долгое время отсутствовать. Дифференциальная диагностика суставных поражений может быть длительной (месяцы и даже годы). Существует группа болезней, которые протекают с поражением околосуставных тканей и сопровождаются клиническими проявлениями, схожими с ПА.
Анамнез
дает 60-75% информации, необходимой для диагноза. Особенно важен характер болей: локализация, иррадиация, распространенность и глубина; длительность болевого синдрома, периодичность, ритм в течение суток (в том числе наличие так называемых светлых промежутков, то есть периодов, когда боль отсутствует). Для дегенеративного поражения суставов характерна связь боли с нагрузкой и ее отсутствие в периоды покоя. В ряде случаев боли сохраняются после нагрузки во вторую половину дня и первую половину ночи. Вариантом являются "стартовые" боли при остеоартрозе суставов ног, появляющиеся только при первых шагах после периода покоя - сна, длительного сидения. Воспалительный тип боли предполагает присутствие боли в суставах в состоянии покоя, максимум выраженности во вторую половину ночи и к моменту просыпания. К жалобам общего характера относят повышение температуры тела, слабость, вялость, недомогание.
Наиболее частой причиной ПА являются инфекции (ОРВИ, краснуха, инфекционный паротит, инфекционном мононуклеоз, гепатит, сальмонеллез и др.), обострение хронической инфекции (тонзиллит, синуситы и др.), перегрузка или повреждение суставов. Появление ПА после инфекционного заболевания или аллергической реакции позволяет заподозрить воспалительный характер поражения - артрит. В пользу артрита свидетельствуют: боль при движении и в покое, припухлость сустава, повышение температуры кожи над суставом, ограничение подвижности. Сведений о постоянной травматизации, чрезмерных и длительных физических нагрузках говорят скорее о дегенеративно-дистрофическом характере процесса. Нельзя забывать и о так называемых ПА неорганической этиологии (ипохондрия).
Физикальное исследование
Визуально определяются наличие припухлости (увеличения сустава в объеме при сглаженности его контуров, чаще это происходит за счет отека периартикулярных тканей или выпота в полость сустава), его деформации - стойкого и грубого изменения формы сустава (например, при наличии костных разрастаний), дефигурации сустава (неравномерного изменения конфигурации за счет пролиферативных или экссудативных процессов). Пальпаторно можно определить болезненность и повышение температуры над пораженными суставами. В норме температура кожи над коленным суставом ниже, чем над большеберцовой костью. Болезненность является лучшим признаком синовита. Важно исследование суставов при пассивных и активных их движениях. Явное несоответствие между объемом активных и пассивных движений позволяет думать о локализации патологического процесса в околосуставных тканях, в то время как одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений характерно для собственно суставного патологического процесса.
При отсутствии признаков воспаления дополнительным признаком воспалительного компонента в СС будет эффективность приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Нередко до визита к врачу пациенты уже принимали их и информация об эффективности приема НПВС представляет ценность. Если при первом визите и неясном диагнозе пациент не может предоставить таких сведений, полезным будет рекомендовать пациенту один из НПВС на 1-2 дня. НПВС как правило, значительно уменьшают болевой синдром, если ПА обусловлена воспалительным процессом.
Лабораторные исследования
Всем больным с подозрением на воспалительный характер поражения суставов должны быть произведены следующие исследования: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор в сыворотке крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование кала, соскоб уретры для выделения хламидий, мазок из зева на стрептококк.
Лечение
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Необходимо больного немедленно отправить на консультацию к ревматологу.
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания
Диклофенак-натрий 50 мг 3 раза в день; ибупрофен 0,4 мг 3-4 раза в день;индометацин 50 мг 3 раза в день. Все НПВС рекомендовать принимать после еды и запивать большим количеством жидкости. Решение о смене препарата (они могут иметь индивидуально различную эффективность) принимается после 3-4 дневной терапии. Если у больного с ПА неизвестной этиологии при нормальном общем самочувствии в течение 6 недель терапии НПВС, не купируется ПА, то необходима плановая консультация ревматолога.
Некоторые варианты ПА
Реактивный артрит (асептическое воспаление суставов при инфекции внесуставной локализации) чаще всего наблюдается в виде синдрома Рейтера: артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит. Развивается у мужчин 20-40 лет через 1-6 недель после перенесенного уретрита или кишечной инфекции. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей.
Инфекционные артриты подразделяют на гонококковые и негонококковые. Типичное начало заболевания - лихорадка и острый моноартрит, но при гематогенном распространении инфекции может наблюдаться ПА. У взрослых негонококковые артриты развиваются преимущественно на фоне предшествующих заболеваний суставов или нарушений иммунитета. При болезни Лайма ПА часто предшествует эритематозная кольцевидная сыпь (хроническая мигрирующая эритема).
Гонококковые артриты составляют половину всех случаев инфекции суставов у молодых, сексуально активных людей без сопутствующих заболеваний. Артрит сопутствует острой фазе заболевания и септической форме. В распознавании гонорейной природы артрита основным является обнаружение гонококка в суставной жидкости и выделениях из мочеполовых органов, прямой кишки, глаз. Все инфекционные артриты лечат в стационарных условиях.
Ревматоидный артрит - отличительная особенность - симметричное поражение суставов кисти и стопы, часто положительный ревматоидный фактор, "воспалительные" изменения крови, ревматоидные узелки, утренняя скованность более 1 часа, деформации суставов, мышечные атрофии.
Ревматизму сопутствует недавно перенесенная стрептококковая инфекция, проявления острого воспаления (лихорадка, повышение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз), ярко выраженное обратимое воспаление крупных суставов верхних и нижних конечностей, поражение ЦНС и кардит, реже ревматоидные узелки и кольцевидная эритема. Почти все ревматоидные заболевания могут протекать с ПА, их дифференциальная диагностика и дальнейшее лечение должны осуществляться совместно с ревматологом.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др. Геотар-Мед.-2002.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. М.Вудли и А.Уэлан. Практика. 1995.
4. Pain in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and juvenile chronic arthritis. American Pain Society - Professional Association. 2002. 179 pages. NGC:002917
5. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Advanced Research Techniques in the Health Services - Private For Profit Research Organization Spanish Society of Rheumatology - Medical Specialty Society. 2001. 170 pages. NGC:002909
Хронический средний гнойный отит (ХСГО)
Типичный случай
Мальчик 12 лет из неблагополучной семьи. Предъявляет жалобы на субфебрильную температуру, гнойное отделяемое из уха в течение 4-5 месяцев, тошноту. Отмечает изменения речи (гнусавость голоса), снижение слуха, плохую успеваемость в школе. В анамнезе средние отиты.
Признаки серьезного заболевания
* Перфорация барабанной перепонки;
* Постоянное или периодическое гноетечение из уха через перфорированную барабанную перепонку;
* Потеря слуха более чем на 20 дБ (нарушение восприятия низких звуковых частот до 1000 Гц.);
* Осложнения ХСГО (мастоидит, тимпаномастоидит, внутричерепная инфекция и др.);
* Персистирование ХСГО;
* Отсутствие эффекта от лечения.
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
* Пассивное и активное курение;
* Плохие бытовые условия (низкий уровень жизни);
* У детей плохая успеваемость в школе, нарушения сна;
* Резко сниженное качество жизни, обусловленное тяжестью заболевания.
Факторы риска
Мужской пол; дисфункция евстахиевой трубы (вследствие врожденных или приобретенных дефектов); баротравма; острый средний отит; частые инфекции верхних дыхательных путей; аллергический ринит; пассивное и активное курение; плохие бытовые условия (низкий уровень жизни).
Ведение пациента
Диагностика:
Анамнез
Необходимо обратить внимание на:
* Симптомы (их выраженность и продолжительность): боль в ухе, снижение слуха, оторея, тошнота и рвота, отиты в анамнезе, головокружения и/или случаи падения, изменения речи;
* Факторы риска, индикаторы серьезного заболевания, психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации.
Физикальное исследование
* Лихорадка;
* Перфорация, изменение цвета барабанной перепонки;
* Гноетечение из уха через перфорированную барабанную перепонку.
Инструментальные исследования
Исследования барабанной перепонки при помощи отоскопии или пневматической отоскопия (лучший диагностический метод, но в ОВП обычно не используется) позволяют выявить следующие симптомы ХСГО: эритема, выпячивание, потемнение, истончение, зернистость, ретракция, снижение подвижности, перфорация и истечение гноя. Указанные процедуры могут проводиться СВ, однако чувствительность и специфичность этих диагностических методов значительно повышается при проведении указанных процедур специалистом.
Вспомогательные тесты: Тимпанометрия - надежный тест для определения высокого давления и патологического содержимого в среднем ухе; аудиометрия показана пациентам, у которых предполагается снижение слуха.
Лечение
Все лица с подозрением на ХСГО должны быть направлены на консультацию к специалисту (ЛОР).
Основные вмешательства, осуществляемые СВ:
Туалет слухового прохода и среднего уха (дренирование, назначение антисептиков в полость среднего уха - борная кислота, перекись водорода);
Местное применение антибиотиков хинолонового ряда - офлоксацин, ципрофлоксацин (инстилляции в полость среднего уха);
Продолжительность консервативного лечения 3-4 недели. После окончания терапии рекомендуется наблюдение пациента в амбулаторных условиях в течение 3 месяцев, по окончанию этого периода необходимо проведение аудиометрии. Повторное направление к специалисту показано в случае персистирования ХСГО или ухудшения состояния (снижение слуха, нарастание симптомов).
Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации:
Симптоматическая терапия - обезболивающие препараты;
Улучшение жилищных условий и качества питания;
Отказ от курения и нахождения в местах, где находятся курильщики.
Литература
1. Экуин Х. Хронический средний гнойный отит. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 402-405;
2. Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.;
3. Witmer A, Wells A M, Seymour R J. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in children: integrative and meta-analysis. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing. 1998. 5(4);
4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Otitis Media in Children. 2004 (Адрес в Интернете: www.icsi.org Дата последнего доступа 29.07.2004);
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and Management of Childhood Otitis Media in Primary Care. 2003. (Адрес в Интернете: www.sign.ac.uk Дата последнего доступа 29.07.2004);
6. AAP, AAFP, AAO-HNS Release Guideline on Diagnosis and Management of Otitis Media with Effusion. American Family Physician. 2004;
Chronic Otitis Media. Veterans Affairs Canada.
Бактериальный менингит (БМ) у взрослых
Типичный случай
Мужчина 49 лет, страдает алкоголизмом, хроническим синуситом. У больного отмечается регидность затылочных мышц, спутанность сознания, лихорадка (фебрильные цифры), диффузная петехиальная сыпь, не возвышающаяся над поверхностью кожи. Симптомы Кернига и Брудзинского положительные.
Признаки серьезного заболевания
Все пациенты с подозрением на БМ должны быть изолированы в отдельный бокс и немедленно направлены на консультацию/госпитализацию в стационар (инфекционное отделение, неврология). При наличии следующих симптомов пациент должен быть немедленно проконсультирован (анестезиологом-реаниматологом, инфекционистом и невропатологом):
Быстро прогрессирующее возникновение сыпи;
Дыхательная недостаточность;
Периферическое кровообращение: слабый пульс, гипотензия (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.), олигурия;
Центральное кровообращение: брадикардия (<40 уд/мин) или тахикардия (>140 уд/мин), гипертензия;
Неврологическая симптоматика: судорожный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, отек соска зрительного нерва;
Спутанное сознание.
Факторы риска
Пребывание в местах эндемичных по менингококковой инфекции, пожилой возраст, истощение, асоциальный образ жизни (алкоголизм, травмы).
Ведение пациента
Диагностика
Анамнез
Необходимо обратить внимание на:
Симптомы (их выраженность и продолжительность),
Индикаторы серьезного заболевания, факторы риска небагоприятного прогноза.
Физикальное исследование
Диффузная сыпь (петехии и/или пурпура), не выступающая над поверхностью кожи (может отсутствовать или быть атипичной);
Регидность затылочных мышц;
Менингеальные симптомы (положительные симптомы Кернига, Брудзинского);
Лихорадка, головные боли, спутанность сознания;
Отек соска зрительного нерва;
Тромбоз сосудов мозга
Лабораторные и инструментальные исследования (проводятся во вторичном звене здравоохранения):
Выявление бактерий в спиномозговой жидкости (СМЖ) и крови (необходимо помнить, что антибиотикотерапия (АБТ) может маскировать проявления БМ):
Окраска мазка по Граму (позволяет выявить от 50 до 80% случаев БМ),
Посев бактерий на культуре ткани (позитивен в 85% случаев БМ);
Выявление бактериальных антигенов в СМЖ и полимеразная цепная реакция (ПЦР) СМЖ - более чувствительные методы, но вместе с тем и более дорогостоящие. Однако их применение показано в случае раннего начала АБТ (до проведения люмбальной пункции (ЛП) и последующих бактериологических исследований).
Следующая комбинация результатов лабораторных исследований позволяет диагностировать БМ с вероятностью 99%:
Анализ СМЖ:
Лейкоцитоз >2000/мм3;
Нейтрофилез >1180/мм3;
Повышение уровня протеинов >220 мг/дл;
Сниженный уровень глюкозы СМЖ <0,23;
Уровень глюкозы крови <34 мг/дл.
<< Пред. стр. 3 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу