<< Пред. стр. 4 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу
Визуализирующие инструментальные методы диагностики (КТ, МРТ) показаны лишь тем пациентам, у которых невозможно проведение ЛП, поскольку их осуществление задерживает начало лечения заболевания и связано со значительными финансовыми затратами.
Прогностические факторы риска
Пневмококковый БМ: алкоголизм, спленэктомия, серповидно-клеточная анемия, заболевания пазух или перелом основания черепа, сопутствующие хронические заболевания;
Менингококковый БМ: спленэктомия;
Стафилококковый БМ: травмы, внутричерепные операции, наличие шунтов;
Листериозный БМ: пожилой возраст, истощение.
Лечение
Все лица с подозрением на БМ должны быть немедленно изолированы в отдельный бокс и направлены на консультацию к специалисту (инфекционист, невролог). Основным вмешательством, осуществляемым СВ, служит раннее начало АБТ. При подозрении на БМ эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начинать немедленно, до отправки больного в стационар, даже в тех случаях, когда результаты бактериологического исследования недоступны. При этом СВ должен использовать следующие препараты:
Бензилпенициллин (1200 мг в/в или в/м), в случае аллергических реакций необходимо назначить цефотаксим или цефтриаксон (1000 мг в/в или в/м). В условиях стационара применяют цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон) - препараты выбора для лечения БМ (при условии отсутствия аллергических реакций на пенициллин);
Лицам со сниженным иммунитетом: пожилым пациентам (старше 60 лет), лицам с онко-гематологическими заболеваниями, а также тем, кто получает ГКС терапию в течение длительного времени показана комбинация цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином и/или рифампицином и/или ампициллином (Listeria monocytogenes), поскольку в этих случаях присутствует серьезный риск персистирования инфекции резистентной к АБТ пенициллинами;
В случае наличия аллергических реакций необходимо использовать альтернативные препараты: ванкомицин и рифампин (S. pneumoniae), хлорамфеникол (менингококковый БМ), триметоприм-сульфаметоксазол (Listeria monocytogenes).
В случае наличия положительных результатов бактериологических тестов необходимо проводить специфическую АБТ. Продолжительность лечения от 7 до 28 дней.
Глюкокортикостероидная терапия (дексаметазон) не показана пациентам с БМ, кроме тех случаев, когда заболевание вызвано S. Pneumoniae и подобрана эффективная специфическая АБТ.
Всем лицам, близко контактировавшим с больным, должен быть назначен Рифампин в дозе по 20 мг/кг в сутки, 2 раза в день (максимальная суточная доза 600 мг) в течение 2 дней и 1 раз в сутки в следующие 4 дня.
Литература
1. Begg N., Cartwright K.A.V., Cohen J., Kaczmarski E.B., Innes J.A., Leen C.L.S., Nathwani D., Singer M., Southgate L., Todd W.T.A., Welsby P.D., Wood M.J. Consensus Statement on Diagnosis, Investigation, Treatment and Prevention of Acute Bacterial Meningitis in Immunocompetent Adults. Journal of Infection 1999, 39: 1-15;
2. British Infection Society. Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults. London: BIS, 2003 (Адрес в Интернете: www.britishinfectionsociety.org/meningitis.html Дата последнего доступа 28.07.2004);
3. Choi C. Bacterial Meningitis in Aging Adults. Aging and Infectious Diseases. 2001: Vol.33; 1380-5;
4. Public Health Laboratory Service Meningococcus Forum, endorsed by the Public Health Laboratory Service, Public Health Medicine Environmental Group and Scottish Centre for Infection and Environmental Health. Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. (Адрес в Интернете: http://www.phls.co.uk/publications/cdph/issues/CDPHvol5/No3/Meningococcal_Guidelines.pdf, дата последнего доступа 28.07.2004);
5. Phillips E.J., Simor A.E. Bacterial meningitis in children and adults. Changes in community-acquired disease may affect patient care. Postgraduate Medicine. 1998; Vol.103, no.3 (Адрес в Интернете: http://www.postgradmed.com/issues/1998/03_98/mar98.htm Дата последнего доступа: 28.07.2004);
6. Rodriguez C.A., Tuomanen E.I. Bacterial Meningitis. Current Treatment Options in Infectious Diseases 2000, 2:433-440.
Атопический дерматит
Атопический дерматит (АД) - воспалительное заболевание кожи, развивающееся на фоне аллергического диатеза, чаще в младенческом возрасте, отличается хроническим рецидивирующим течением, возрастной инволюцией, симметричным поражением, зудящими воспалительными элементами с истинным полиморфизмом. АД может прерваться на любом этапе, но чаще эволюционирует вплоть до 25-30-лет.
Типичный пациент
* в младенчестве преимущественно поражается кожа лица (за исключением области носогубного треугольника), волосистой части головы, рук, а при диссеминированном поражении - наружные поверхности конечностей и ягодиц; объективно преобладают папуловезикулезные высыпания с выраженным экссудативным компонентом, субъективно - мучительный зуд (расчесы)
* в раннем детском и школьном возрасте экссудативные проявления постепенно сменяются лихеноидными: постепенное утолщение и усиление кожного рисунка, кожа становится сухой, отмечаются эрозии, экскориации, геморрагические корочки, болезненные трещины на ладонях, пальцах и подошвах; выраженное мелкопластинчатое и отрубевидное шелушение; характерно поражение в области сгибательных поверхностей конечностей, шеи, локтевых и подколенных ямках, тыльной стороне кистей; к 15-20 годам наблюдается множество экскориаций и геморрагических корочек, локализующихся на лице (периорбитальная, периоральная области), шее (в виде "декольте"), локтевых сгибах, вокруг запястий и на тыльной поверхности кистей; субъективно: зуд, нарушения сна;
* старше 20 лет: складчатая лихенификация, повышенная сухость кистей, лица, шеи; возможны островоспалительные элементы в период обострения; субъективно - симптомы сухости кожи.
Факторы риска
* генетическая предрасположенность;
* аэроаллергены, распыленные в воздухе, в том числе - микроклещи домашней пыли, пыльца, перхоть животных;
* внутриутробные инфекции;
* пищевая аллергия у детей раннего возраста;
* нарушения регулирующей функции центральной нервной и вегетативной систем;
* Индикаторы серьезного заболевания:
* распространенный процесс поражения кожи;
* наличие признаков вторичной инфекции;
* респираторные проявления атопии;
* выраженное экссудативное воспаление кожи у пациентов старше 20 лет;
* Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации:
* психоэмоциональные нарушения, вызывающие экссудативное воспаление либо зуд кожи;
* пассивное курение, приводящие к усилению кожного зуда;
* производственные факторы;
* неправильный уход за кожей;
Ведение больного
Диагностика
Абсолютные (обязательные или большие) критерии:
* зуд кожных покровов;
* типичная морфология и локализация высыпаний в соответствии с возрастом;
* хроническое рецидивирующее течение с обострениями весной и осенью.
Неабсолютные (дополнительные) критерии:
* Первая группа: наличие в анамнезе атопии; реакции немедленного типа при проведении кожных тестов; белый дермографизм, феномен замедленного побледнения на холинергические агенты; передняя субкапсулярная катаракта.
* Вторая группа: ихтиоз ладоней; белый питириаз; волосяной кератоз; бледность лица и темное окрашивание верхних век; углубленные морщинки на нижних веках у детей; увеличиение уровня IgE в сыворотке крови; кератоконус; неспецифический дерматит кистей; частые кожные инфекции.
Для постановки диагноза АД необходимо помимо абсолютных признаков, наличие двух или более признаков из первой группы неабсолютных признаков или четырех и более - из второй.
Возможные осложнения АД
* вторичная пиодермия (чаще золотистый стафилококк);
* герпетиформная экзема Капоши (чаще вирус простого герпеса);
* микотическая инфекция (Trichophyton rubrum, у детей - Candida);
* респираторные проявления атопии ("аллергический марш").
Лечение
Первичная профилактика сенсибилизации пациентов (элиминационные режимы)
Пациентов предупреждают о необходимости соблюдения профилактических мер, исключающих воздействие аэроаллергенов, психических раздражителей, а также соблюдении профилактической диеты в случае установленного аллергена (эмпирически или на основании аллергологического теста).
При выборе одежды для больных АД необходимо учитывать не качество ткани, из которой изготовлена одежда, а ее выделка (ткань должна быть мягкой, не раздражающей кожу).
Отказ больными АД от применения любых моющих средств (в том числе - содержащих и не содержащих ферментные добавки) на выраженность симптомов заболевания не влияет.
Купирование обострения заболевания
При обострении АД - антигистаминные препараты, преимущественно 2-ого поколения:
* цетиризина дигидрохлорид - лицам старше 12 лет назначается по 1 таб. 1 р/сутки 10-14 дней; в возрасте от 6 до 12 лет - по 1 таб. 1 р/сутки или по 1/2 таб. 2 р/сутки 10-14 дней;
* лоратадин - лицам старше 12 лет назначается по 1 таб. 1 р/сутки 10-14 дней; детям от 2 до 12 лет назначатся по 1/2 таб. 1 р/сутки 10-14 дней.
При повышенной возбудимости, нарушениях сна и профессии, не связанной с повышенным вниманием, возможно использование антигистаминных препаратов 1-ого поколения:
* клемастин - лицам старше 7 лет по 1/2-1 таб. 2 раза/сутки 10-14 дней; внутримышесно - по 2 мл 2 р/сутки 10-14 дней;
* хлоропирамин - по 1 таб. 3-4 р/сутки во время еды 10-14 дней; внутримышечно по 1-2 мл (2% р-р) 2-3 р/сутки 10-14 дней.
* дифенгидрамин - взрослым назначается по 0,03-0,05 г 1-3 р/сутки 10-14 дней; внутримышечно 1-5 мл (1% р-р); детям до 1 года - по 0,002-0,005 г, от 2 до 5 лет - по 0,005-0,015 г, от 6 до 12 лет - по 0,015-0,03 г на прием 1-3 р/сутки 10-15 дней;
Наружную терапию проводят с использованием одного из препаратов кортикостероидов 10-14 дней (при остром воспалении - лосьоны и кремы; при хроническом - кремы, мази):
* гидрокортизона бутират 0,1%, мазь;
* мометазона фуроат 0,1%, крем, лосьон, мазь;
* метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем, мазь, жирная мазь, эмульсия;
* бетаметазона валериат 0,1%, крем, мазь;
* бетаметазона дипропионат 0,025-0,05%, крем, мазь;
Возможно назначение короткого курса (3-5 дней) топических кортикостероидов высокой активности с последующим переходом на использование топических кортикостероидов низкой или средней активности:
* клобетазола пропионат 0,05 % (крем, мазь), 3-5 дней;
* гидрокортизон 0,1-1,0% (крем, мазь), 7-10 дней, либо
* гидрокортизона бутират 0,1%, мазь;
* Короткие курсы лечения топическими кортикостероидами (10-14 дн.) следует чередовать с назначением курсов индифферентных мазей (5-7 дн.) с целью профилактики тахифилаксии.
При уменьшении островоспалительных явлений используют противозудные и смягчающие кожу средства.
Контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия)
В качестве базисной терапии используются мембраностабилизаторы, например, кетотифен - по 1/2-1 таблетке (0,5-1 мг) 2 р/сутки до 3-6 месяцев.
Обучение больного
По возможности пациенты, страдающие АД, и их родственники должны пройти курс обучения в аллергошколе, где получат основные представления о правильном уходе за кожей, правилах гигиенических мероприятий, в особенности при наличии бытовой и эпидермальной сенсибилизации, мерам профилактики обострений.
Немедикаментозная терапия
Ногти у больного должны быть коротко острижены, чтобы минимизировать вероятность расчесывания и вторичного инфицирования. С целью уменьшения сухости кожи рекомендуется снижать температуру помещения и повышать влажность воздуха. Не рекомендуется часто принимать ванну. После душа кожу следует, не растирая, слегка промокнуть полотенцем с последующим нанесением смягчающего крема или лосьона, пока кожа еще не высохла.
Критерии эффективности проводимой терапии
Проводимая терапия должна приводить к уменьшению выраженности зуда и отечности при кожных проявлениях, способствовать разрешению высыпаний на коже, уменьшению или исчезновению зуда, нормализации сна.
Показания к консультациии врача-дерматовенеролога
Тяжелое течение АД (площадь поражения кожи более 30%); присоединение вторичной инфекции; стероидофобия; отсутствие эффекта от проводимого вмешательства в течение 5-7 дней.
Литература
1. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. Дерматология. -М:Практика, 1999. - С. 54-63.
2. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. Пер. с нем. под ред. А.А. Кубановой. - М: Гэотар-Мед, 2003. - С. 1168-1175.
3. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 6 (Под общ. ред. С.Е. Бащинского). - М:Медиа Сфера, 2003. - С. 1795-1816.
4. Guidelines of care for atopic dermatitis. American Academy of Dermatology. - Medical Specialty Society, 2004.
5. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC et al. Guidelines of care for atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol., 2004. - Vol. 50. - Suppl. 3. - P. 391-404.
6. Atopic Dermatitis - a Total Genome-scan for Susceptibility Genes // Acta Derm Venereol., 2004 - Vol. 84. - Suppl. 5. - P. 346-52.
Профилактика рака толстой кишки
Типичный случай
Женщина 50 лет с жалобами на периодически возникающие запоры, отец которой заболел раком толстой кишки (РТК) в 60 лет
Признаки серьезного заболевания
* Наличие патологических примесей в стуле: темная кровь и слизь
* Положительные перитонеальные симптомы
* Обнаружение метастазов в печень
Психосоциальные факторы хронизации процесса
* Низкий уровень образования и экономический статус
* Алкоголизм и профессиональные вредности
* Этнические и национальные факторы (особенности питания и поведения)
Факторы риска
* Высокое содержание в пищевом рационе мяса (говядины и свинины) и животного жира.
* Недостаточное потребление витаминов А, С и Е.
* Потребление легкоусвояемой пищи с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием различных химических веществ (таких, как консерванты).
* Низкое потребление пищевых продуктов, индуцирующих экспрессию бензпиренгидроксилазы (таких, как цветная капуста и турнепс), инактивирующей канцерогены.
* Работники асбестных производств, лесопилок, химических производств.
* Семейные полипозные синдромы и РТК среди родственников первой степени родства.
* Неспецифический язвенный колит, давностью более 10 лет (20% риск).
* Болезнь Крона (увеличение риска до 15%).
* Рак или аденома толстой кишки в анамнезе.
* Одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
* Рак органов женской репродуктивной системы и молочной железы а анамнезе.
* Иммунодефицитные состояния (такие, как ВИЧ/СПИД).
Ведение пациента
Диагноз
Анамнез
* Необходимо обратить внимание на:
* Наличие предраковых заболеваний
* Неспецифического язвенного колита
* Болезни Крона
* Одиночных и множественных полипов (полипоза) толстой кишки
* Ворсинчатых опухолей
* Колоректальная карцинома у родственников первой степени родства
Физиальное исследлование
Осмотр кожи, оценка выраженности подкожной жировой клетчатки, пальпация и перкуссия живота. Пальцевое исследование прямой кишки (исключение анальной трещины и геморроя). Влагалищное исследование женщин (исключение новообразований внутренних половых органов)
Инструментальные исследования
Анализ крови (гемоглобин и гематокрит для диагностики анемии)
Проба на скрытую кровь (гваяковая проба на скрытую кровь в кале); материал берется при 3 спонтанных дефекациях.
Рентгенологические исследования (ирригография и ирригоскопия) и эндоскопические исследования проводятся по назначению специалиста. Последние (ректороманоскопия, сигмоидоскопия, фиброколоноскопия) позволяют исключить геморрой, трещину заднего прохода, воспалительные заболевания кшечника, язву, аденоматозные полипы в различных отделах прямой и ободочной кишок с возможностью взятия материала для проведения цитологического и гистологического исследований.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Необходима консультация специалиста (хирург, гинеколог). Если после проведения обследования имеется подозрение на наличие РТК, необходима консультация онколога.
В случае отсутствия подозрения на рак толстой кишки, необходимо успокоить пациента и указать на необходимость профилактики рака и улучшение работы желудочно-кишечного тракта.
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания - профилактика
* Повышение физической активности, нормализация веса
* Увеличение дозы потребляемой клетчатки до 30 г/сутки (нерастворимой), увеличение потребления кисломолочных продуктов, сырых фруктов и овощей (кроме картофеля, желательно цветную капусту, турнепс), хлеб из зерна грубого помола, сухофрукты
* Сокращение в рационе животного жира и продуктов, его содержащих (сало, жирное мясо, колбаса)
* Снижение потребления легкоусвояемых и высокоочищенных продуктов (белый хлеб, манная каша, кондитерские изделия, макароны, сахар)
* Нормализация водного баланса (увеличение потребления жидкости до 2 л/сут.).
* Отказ от алкоголя, курения и кофеинсодержащих напитков
* Достаточное потребление витаминов и минералов (особенно витаминов А, С и Е)
* Ограничение острых и соленых блюд
С 40 лет рекомендовано ежегодное пальцевое исследование прямой кишки и сдача анализа кала на скрытую кровь. С 50 лет ежегодно сдача анализа кала на скрытую кровь с проведением сигмоидоскопии 1 раз в 3 года. При болезни Крона - ежегодно колоноскопия. При наследственном семейном полипозе (после выполнения генетических проб и тестов) - колоноскопия 1 раз в год с 16 лет. При наличии родственников первой степени с РТК - колоноскопия с удалением полипов 1 раз в 3 года с возраста на 10 лет моложе самого молодого из заболевших. При язвенном колите с тяжелой дисплазией - тотальное удаление кишечника после 10 лет анамнеза язвенного колита
Литература
1. Byers T, Nestle M, McTiernan A, et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2002;52:92-119.
2. Jansen MC, Bueno-de-Mesquita HB, Buzina R, et al. Dietary fiber and plant foods in relation to colorectal cancer mortality: the Seven Countries Study. Int J Cancer 1999;81:174-9.
3. Kune GA, Kune S, Read A, et al. Colorectal polyps, diet, alcohol, and family history of colorectal cancer: a case-control study. Nutr Cancer 1991;16:25-30.
4. Slattery ML, Caan BJ, Potter JD, et al. Dietary energy sources and colon cancer risk. Am J Epidemiol 1997;145:199-210.
5. Weed DL. Causal and Preventative Inference. In: Weed DL, Greenwald P, Kramer BS, editors. Cancer Prevention and Control. New York: Marcel Dekker; 1995.p.285-302.
6. Willett W. Nutritional epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1998
Психологические эффекты рака
Типичный случай
Женщина 40 лет, установлен диагноз рак молочной железы, выраженная депрессия, отказывается от лечения.
Индикаторы серьезного состояния
* Отказ от лечения
* Отказ от приема пищи
* Тяжелая депрессия
* Суицидальная попытка
Психосоциальные факторы риска
* На момент диагностики заболевание имеет прогрессирующий характер
* Неблагоприятный прогноз
* Плохие взаимоотношения между врачом и ОБ
* Недостаточная социальная поддержка
* Больной - безработный
* Одиночество
* Предшествующие психические расстройства
* Тревожное состояние тяжелой степени в начале лечения
* Сильный внутренний протест
* Недостаточная уверенность в себе
* Слабая сила воли
* Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками
Ведение больного
Диагноз
Еще в процессе установления диагноза необходимо тактично общаться с больным. Сам факт направления на консультацию к онкологу или на биопсию является тяжелой психологической травмой.
Онкологического больного (ОБ) следует подготовить к этому диагнозу, и ознакомить с предстоящим обследованием и лечением.
Необходимо дать простые советы по рациональному поведению: ОБ может сказать близким: "Я хотел бы открыто обсуждать эту проблему". Или наоборот: "Я не хочу говорить на тему моей болезни". Главное, что это должно быть его решение - вместо недомолвок и неловкости. Может быть опасным, если ОБ ставит перед собой отдаленные цели (мать мечтает дождаться, пока сын поступит в институт, дочка выйдет замуж и т.д.). Постановка таких целей может быть причиной для отсрочки лечения. С другой стороны, достигнув цели, ОБ может перестать активно лечиться. Необходимо помочь пациенту разобраться, что именно больше всего его пугает: что его не смогут достойно похоронить; что он будет умирать в мучениях - человек страшится не самого смертельного недуга, а вполне конкретных обстоятельств. Если помочь понять и преодолеть эти страхи, то меняется и отношение к болезни.
Задача врача - вместе с больным разработать план оптимального лечения и приложить все усилия для его выполнения. Правдивая информация позволяет больным сделать выбор метода лечения и определить линию поведения на оставшуюся жизнь. Нельзя внушать больному ложную надежду.
Следует обратить внимание на возможные психические проблемы у ОБ (тревога, депрессия, суицидальные мысли). Каждому ОБ необходимо помочь в контакте с группами поддержки, ОБ с депрессией необходимо отправить на консультацию к психиатру.
ОБ не должен терпеть боль. Следует выяснить у ОБ, его родственников и лиц, ухаживающих за ним, наличие болевого синдрома. Необходимо объяснить ОБ причину болей. Обезболивающие средства следует принимать постоянно (не по необходимости), обеспечив больного инструкциями по их приему. Дозу необходимо повышать постепенно. При возникновении боли на фоне уже проводимого лечения следует назначать быстродействующий анальгетик. Опасения относительно развития наркотической зависимости в случае ОБ не обоснованны. Врач должен приложить все усилия для обеспечения ОБ обезболивающими средствами.
ОБ, по возможности, должен есть вместе с другими членами семьи, а не в одиночестве (в постели). ОБ может питаться в соответствии со своими предпочтениями, пища должна быть высококачественной и хорошо приготовленной. Отказ от пищи должен послужить тревожным сигналом для семьи и медперсонала (депрессия, интенсивная боль, кандидоз полости рта).
Семьи с ОБ имеют особые психологические проблемы: закрытость семьи для внешнего мира, отсутствие работы у самого ОБ и ухаживающего за ним человека, ''заброшенность'' здоровых членов семьи; как правило, тяжелое материальное положение, но главное - специфическое положение в семье ОБ, страдающего смертельно опасным заболеванием, длительным его пребыванием в стационаре; тяжелым, болезненным лечением; неопределенными перспективами.
Потребность в активной поддержке и реабилитации (РБ) ОБ обусловлена:
* Страхом и беспокойством, обусловленными самой болезнью
* Нарушением физических возможностей
* Подавленным настроением
* Факторами, изменяющими будущее ОБ
* Изменениями в психологической и сексуальной сферах, а также в способностях справляться с ежедневными проблемами
В самом начале РБ ОБ нуждаются в поддержке окружающих. Установлено, что активная РБ помогает, по крайней мере 20-30% больных. РБ начинают сразу после установления диагноза в рамках общей лечебной программы и продолжают после завершения лечения. РБ должна основываться на принципе преемственности и непрерывности и осуществляться по единой программе, она должна быть как индивидуальной, так и коллективной, всегда с учетом индивидуальных особенностей ОБ и его близких. РБ должна осуществляться единой командой специалистов по реабилитации, психологов, онкологов, семейных врачей, социальных работников. ОБ любого возраста болезненно (особенно женщины) относятся к физическим недостаткам и дефектам (особенно на лице). Поэтому психическая РБ тесно сплетается с физической (пластические вмешательства, протезирование, парики и проч.).
Методы реабилитации
1. Психосоциальная поддержка
Смертность у изолированных от общества ОБ в 2-4 раза выше по сравнению с другими ОБ. ОБ нуждаются в поддержке со стороны медицинских работников, так как не всегда получают ее от общественных организаций, друзей и родственников. Психотерапия в различных формах может стать частью психосоциальной поддержки.
2. Общества поддержки больных
Участие в группе поддержки помогает повысить у ОБ общее настроение, уменьшить интенсивность болевых ощущений, способствуют процессу адаптации, в том числе приспособлению к лечению, улучшают качество жизни. ОБ оказывают поддержку тем, кто только что узнал о своем заболевании. Общества обычно поддерживают местные онкологические службы и общенациональные организации. Общества позволяют улучшить доступ больных к необходимому лечению.
3. Медицинская реабилитация
В дополнение к физиотерапевтическим методам медицинская РБ ОБ включает коррекцию речевых расстройств (после удаления гортани), обеспечение необходимыми техническими устройствами и обучение их применению (протезы, парики и т.п.), проведение пластических операций.
4. Адаптационные обучающие курсы
Цель - помочь ОБ и их близким принять новые обстоятельства жизни как реальность и научиться жить полноценной жизнью, используя имеющиеся ресурсы. Курсы включают в себя предоставление необходимой информации и знаний, дискуссии в небольших группах, физическую активность, отдых и общение с другими ОБ и их родственниками. Обучение особенно важно, если лечение вызвало много побочных эффектов, ОБ не уверен в будущем прогнозе или его реакция выражается депрессией.
Особенности психологических проблем у ОБ - детей
Дети часто воспринимают свою болезнь как наказание. Вместе с идеями малоценности, ущемленности, депрессивных переживаний у них отмечается чувство зависти, обиды при сравнении своей судьбы с жизнью других детей. Жалость, скрываемое отчаяние и горе индуцируют чувства детей, поселяя в них тревогу, печаль, страх. Порой это служит причиной того, что дети просят забрать их в больницу, чтобы изолироваться от родителей и ровесников. Невыносимость ситуации заставляет родителей вытеснять ее из сознания и они могут устраняться от контакта с детьми, подставляя вместо себя врача или иное лицо.
Общение с детьми должно обязательно включать в себя элементы игры и творчества. Любая арттерапия включает детское воображение и уводит от стресса. Необходимо читать детям много сказок: примеры фольклора учат человека идеям бессмертия. Трансформация сознания, души и всего окружающего мира в сказках естественна, также как сама смерть не носит устрашающего характера, как бы лишена реальности.
Врачи, лечащие ОБ в терминальной стадии, должны рассматривать следующее:
* Что ОБ знает относительно своего состояния и что он хочет знать.
* Как ОБ воспринимает смерть.
* Оптимально ли симптоматическое лечение.
* Как семья справляется с возникшей ситуацией, и получили ли дети и престарелые родственники ОБ достаточную помощь
* Получает ли ОБ достаточную психологическую поддержку
При наличии индикаторов серьезного заболевания
При выявлении индикаторов серьезного состояния необходима срочная консультация психиатра (для лечения депрессии).
При наличии психосоциальных факторов риска
Активное привлечение к работе с больным психиатров, психотерапевтов, реабилитологов, социальных работников.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др.. ГЕОТАР-МЕД.-2002.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р. Беркоу, Э.Флетчера. 1997
3. Региональная общественная организация "Клуб онкологов" (объединяет большинство противораковых организаций России, есть все их координаты) http://www.doktor.ru/doktor/onkos/together/club.htm
4. Московское общество помощи онкологическим больным
и лицам групп риска http://www.doktor.ru/doktor/onkos/mop/contact.
5. "Русская Онкологическая Сеть". http://www.onconet.ru.
6. Major depression, panic disorder and generalized anxiety disorder in adults in primary care. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1996 Jan (revised 2002 May). 55 pages. [NGC Update Pending] NGC:002576
7. Cancer pain. Singapore Ministry of Health - National Government Agency [Non-U.S.]. 2003 Mar. 88 pages. NGC:002974
8. Control of pain in patients with cancer. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - National Government Agency [Non-U.S.]. 2000 Jun. 61 pages. NGC:002136
9. Palliative treatment of cancer. Finnish Medical Society Duodecim - Professional
10. Association. 2001 Dec 27 (revised 2003 May 30). Various pagings. NGC:003296
11. VHA/DOD clinical practice guideline for the management of major depressive disorder in adults. Department of Defense - Federal Government Agency [U.S.]
Department of Veterans Affairs - Federal Government Agency [U.S.]
Veterans Health Administration - Federal Government Agency [U.S.]. 1997 (updated 2000). Various pagings. NGC:001811
Высокий уровень простат-специфического антигена
Рак предстательной железы (РПЖ) одно из частых злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В России почти у 70% больных он выявляется на 3-4-й стадии. Простат-специфический антиген (ПСА) - гликопротеин, вырабатываемый почти исключительно секреторным эпителием простаты. При раке простаты концентрация ПСА в крови повышена. Определение ПСА увеличило частоту выявления рака простаты на ранних стадиях, при которых возможно радикальное излечение. Количественное определение уровня ПСА сыворотки крови является дорогостоящей методикой, требующей специального оборудования, в связи с чем был разработан полуколичественный экспресс-тест ПСА. Хотя данный тест позволяет выявлять РПЖ на ранних стадиях, его применение характеризуется высокой частотой получения ложноположительных результатов.
Типичный случай
Мужчина 60 лет, предъявляет жалобы на затруднения при мочеиспускании, учащенные позывы на мочеиспускание в ночное время, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Признаки серьезного заболевания
ПСА в сыворотке выше 10мкг/л
ПСА в сыворотке выше 0,1мкг/л у больных, подвергшихся радикальной простатэктомии, а также лучевой или гормональной терапии.
Скрининг
Скрининговые исследования ПСА не показаны, так как нет доказательств их влияния на продолжительность жизни и заболеваемость!
Ведение случая
У мужчин старше 50 лет с проявлениями, предполагающими заболевание ПЖ, а также у более молодых мужчин, относящихся к группе высокого риска по развитию РПЖ (у которых отец или брат болели РПЖ, особенно в возрасте до 60 лет) определение ПСА в крови и пальпацию предстательной железы (ПЖ) через прямую кишку проводить целесообразно.
Мужчинам, не имеющим показаний для определения ПСА, но желающим с профилактической целью провести обследование на предмет выявления РПЖ или других заболеваний ПЖ необходимо разъяснить что прогностическая ценность определения ПСА низка, а применение лечебных вмешательств, эффективность которых убедительно не доказана, сопряжено с повышенным риском развития побочных эффектов. В отсутствие доказательств больного следует подробно проинформировать о соотношении преимуществ и недостатков любого диагностического вмешательства.
Если при пальпации ПЖ обнаружен узел или концентрация сывороточного ПСА более 10 мкг/л (нг/мл) больного необходимо направить на консультацию к урологу.
Если у больного нет проявлений, предполагающих заболевание ПЖ, и пальпация предстательной железы (ПЖ) через прямую кишку не выявляет патологии, а при случайном обследовании концентрация ПСА в сыворотке составила более 4 мкг/л, то необходимо разъяснить больному, что причиной повышения уровня ПСА может быть масса причин и нет поводов для беспокойства и продолжения обследований. Исследование следует повторить через месяц и лишь при сохранении или повышении концентрации ПСА пациента направляют к урологу. При нацеленности пациента на углубление обследования оно возможно, но необходимо объяснить ему вероятные побочные эффекты инвазивных исследований и последствия случайных диагностических находок.
Не существует единого мнения о верхней границе нормы ПСА. У большинства здоровых мужчин моложе 45 лет уровень ПСА в сыворотке не превышает 4,0 мкг/л. С возрастом концентрация ПСА несколько увеличивается в связи с гиперпластическими процессами в ПЖ. Поэтому установлены возрастно-специфические нормативы: до 49 лет - 2,5 мкг/л, 50-59 лет - 3,5 мкг/л, 60-69 лет - 4,5 мкг/л, старше 70 лет - 6,0 мкг/л. Ежегодное физиологическое приращение ПСА не должно превышать 0,75-1,36 мкг/л в год. У лиц с клиническими проявлениями при уровне ПСА ниже 4,0 мкг/л РПЖ обнаруживается только в 0,5% случаев. При концентрации ПСА от 4,0 до 20 мкг/л частота обнаружения РПЖ достигает 27-37%, 20-30 мкг/л - 74%, а при концентрации больше 30 мкг/л практически у всех обследуемых подтверждается диагноз РПЖ. Увеличение ПСА выше 50 мкг/л указывает на экстракапсулярный рост опухоли с вероятностью 80%, а уровень больше 100 мкг/л - признак регионарных или отдаленных метастазов.
Наибольшие трудности при интерпретации данных возникают при уровне ПСА в диапазоне от 4 до 20 мкг/л, так как в эту группу наряду с больными РПЖ попадают пациенты, страдающие простатитом и доброкачественной гиперплазией простаты (причиной повышения уровня ПСА при наличии инфекции или воспаления является увеличение проницаемости и разрушение барьеров, а не повышение продукции ПСА эпителиальными клетками). Кроме того, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых препаратов (финастерида, проскар). При приеме финастерида происходит снижение уровня ПСА на 50%. С целью повышения диагностической точности теста ПСА, особенно в диагностике ранних стадий опухоли, используются следующие индексы: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА), отношение ПСА к объему ПЖ - плотность ПСА (ПСА D), скорость увеличения ПСА (ПСА V).
Для исключения ложноположительных результатов не следует оценивать ПСА ранее, чем через неделю после пальцевого ректального исследования, цистоскопии, трансректального УЗИ, тепловых процедур, и чем через 2 недели после биопсии. Кроме того, следует избегать эякуляции в течение 1-2 дней до тестирования.
При наличии индикаторов серьезного состояния
При выявлении индикаторов серьезного состояния необходима срочная консультация уролога.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др. Геотар-Мед.-2002.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997
3. Screening for prostate cancer: recommendations and rationale. United States Preventive Services Task Force - Independent Expert Panel. 1996 (revised 2002 Nov). 13 pages. NGC:002630
4. The management of benign prostatic hyperplasia American Urological Association, Inc. - Medical Specialty Society. 2003. Various pagings. NGC:002966
5. C.M. Coley, M.J. Barry, C. Fleming, A.G. Mulley. Clinical guideline: Part I. Early Detection of Prostate Cancer. Part I: Prior Probability and Effectiveness of Tests. Ann Intern Med 1997;126:394-406.
6. The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routine screening for prostate cancer using prostate specific antigen (PSA) testing or digital rectal examination (DRE). John W. Feightner, MD, MSc, FCFP Professor of Family Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
Впервые выявленный сахарный диабет II типа
Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый сахарный диабет, СД) - наиболее частая форма СД (80-90% случаев), обычно возникает у людей старше 30 лет.
Типичный больной
Женщина 58 лет, с избыточной массой тела, жалобами на общее недомогание, чувство жажды.
Признаки серьезного заболевания
Симптомы гипогликемии: потливость, беспокойство, тремор, головокружение, сердцебиение, чувство голода, неадекватное поведение, нарушения зрения, сознания, судороги.
Симптомы некетозной гипергликемической гиперосмолярной комы: любые нарушения сознания, судороги, резкая дегидратация и гипергликемия на фоне отсутствия кетоацидоза.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска.
Социальная изоляция
Низкие материальные возможности
Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, и др.)
Факторы риска развития СД II типа
* Нарушенная толерантность к глюкозе
* Гипергликемия натощак
* Диабет беременных в анамнезе
* Рождение ребенка весом более 4,5 кг
* Артериальная гипертония
* Дислипидемия
* Абдоминальное ожирение
* Наследственная отягощенность по СД
* Возраст больше 65 лет
* При сочетании 3 любых факторов риска необходим скрининг на СД
Ведение больного
Диагностика
Характерно постепенное начало заболевания от скрытой гипергликемии к слабо выраженной симптоматике. Отмечается склонность к инфекционным заболеваниям, особенно кожи и мочеполовой системы. Полиурия и полидипсия, зуд влагалища. Кетоацидоз - редкое явление при СД II типа.
Для диагноза СД при наличии клинических проявлений (полиурия, полидипсия, потеря веса), достаточно 1 раз обнаружить концентрацию глюкозы в крови (КГ) выше 6,1 ммоль/л натощак или выше 10 ммоль/л в произвольное время, дополнительного обследования не требуется. Если у лиц с клиническими проявлениями КГ меньше 6,1 ммоль/л натощак, то проводят тест толерантности к глюкозе. По концентрации гликолизированного гемоглобина можно оценить уровень глюкозы за предшествующие 3 месяца (в норме менее 6,5%).
Лечение
направлено на:
1.Устранение прямых последствий гипергликемии
2. Предотвращение хронических осложнений СД (ретинопатия, нефропатия, невропатия) и атеросклероза
3. Обучение больного самолечению
Обучение больного
Следует разъяснить больным хронический характер и серьезность заболевания и необходимость изменения образа жизни. Чтобы правильно выполнять лечебные рекомендации и самостоятельно принимать решения, от больного СД требуется высокая степень осведомленности. Больного учат составлять диету. Объясняют взаимосвязь между диетой, физической активностью и медикаментозной терапией. Дают специальные инструкции на случай возникновения неотложных ситуаций (гипо- и гипергликемия). По возможности необходимо обучить больного самостоятельному определению КГ с помощью домашнего глюкометра (3-4 раза в месяц, а в дебюте заболевания или при декомпенсации - ежедневно).
Немедикаментозная терапия
Калорийность пищи должна способствовать достижению и поддержанию идеальной массы тела (желательные значения индекса массы тела - менее 25 кг/м2). Уменьшать калорийность нужно только при избыточной массе (низкокалорийная диета - менее 1800 ккал/сут). Употребление алкоголя должно быть ограничено - менее 20г в пересчете на чистый алкоголь в день (полное исключение алкоголя только для больных с диабетической нейропатией), но только с пищей и при расчете рациона питания алкоголь следует приравнивать к жирам. Больным следует рекомендовать регулярные, нормированные, динамические физические нагрузки с учетом, возраста, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний
Контроль над течением болезни
Главная задача - подобрать такую схему лечения, которая при нормализации гликемии не вела бы к частым и тяжелым приступам гипогликемии.
При каждом осмотре нужно:
* Изучить клинические проявления СД и его осложнений
<< Пред. стр. 4 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу