<< Пред. стр. 5 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу
* Оценить гликемию
* Выяснить частоту эпизодов гипогликемии
* Измерить артериальное давление
* Определить массу тела
* Оценить состояние ног: целостность кожного покрова, наличие пульсации и чувствительности на стопах и голенях (см. протокол "Диабетическая стопа").
* Уточнить у больного регулярность и дозы принимаемых препаратов
При стабильном состоянии больного и постоянно нормальном уровне гликемии необходимо не реже 1 раза в год проводить: консультацию у эндокринолога, окулиста, невропатолога, кардиолога, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина и креатинин сыворотки, холестерина и липопротеиды), микроальбуминурию, ОАК, ОАМ, регистрировать ЭКГ.
Из-за повышенного риска развития острой почечной недостаточности у больных СД рентгенологические обследования, требующие внутривенного введения контрастных средств, должны выполняться только при абсолютной их необходимости и только в условиях хорошей гидратации больного.
Критерии компенсации СД II типа: уровень гликолизированного гемоглобина 6-6,5 ммоль/л, КГ натощак- 5-5,5 ммоль/л, КГ перед сном -6-7 ммоль\л, постпрандиальная КГ меньше 7,5 ммоль/л.
Начало медикаментозной терапии
При КГ натощак более 15 ммоль/л к режиму (диета, физическая нагрузка) необходимо срочно начинать терапию пероральными сахароснижающими препаратами.
При КГ натощак 6,1-15 ммоль/л необходимы обучение больного (диета, образ жизни), а начало медикаментозной терапии определяется обычно эндокринологом. Обычно если желательной КГ натощак (менее 6,1 ммоль/л) не удается достичь в течение 3-6 месяцев, начинают сахароснижающую терапию одним из препаратов:
При индексе массы тела более 25 кг/м2 метморфин (500-850мг 2-3 р/сут
При индексе массы тела менее 25 кг/м2 одним из препаратов:
Глибенкламид 1,25-20 мг/сут в 1-2 приема (до 10мг - в 1 прием в первой половине дня)
Глипизид 2,5-40мг/сут в 1-2 приема (до 20мг/сут - в 1 прием в 1 половине дня).
Глибурид 1,25-20 мг/сут в 1-2 приема (до 5мг/сут - в 1 прием в 1 половине дня)
Хлорпропамид 100-500 мг/сут в 1-2 приема (до 200мг/сут - в 1 прием в 1 половине дня)
Толазамид 100-1000 мг/сут в 1-2 приема (до 250мг/сут - в 1 прием в 1 половине дня)
Толбутамид 250-3000 мг/сут в 2-3 приема (до 500мг/сут - в 2 приема)
Гликлазид 80-320 мг/сут в 1-2 приема
Гликвидон 30-120 мг/сут в 1-3 приема
Глимеперид 1-8 мг/сут в 1 прием
Репаглинид 0,5-16 мг/сут в 3-4 приема
Натеглинид 60-240 мг/сут в 3-4 приема
Пиоглитазон 15-45 мг/сут в 1 прием
Розиглитазон 2-8 мг/сут в 1-2 приема
Акарбоза 150-300 мг/сут в 3 приема
Начинают с низкой дозы с постепенным ее увеличением с интервалами примерно в 1 нед. До достижения снижения КГ или до максимальной дозы. Нужно быть особенно осторожным при выборе начальной дозы и ее изменении у лиц пожилого возраста.
* Если желательной КГ натощак (менее 6,1 ммоль/л) не удается достичь в течение следующих 3-6 месяцев, необходимо добавить второй сахароснижающий препарат.
* Если желательной КГ натощак (менее 6,1 ммоль/л) не удается достичь в течение следующих 3-6 месяцев, необходима инсулинотерапия: прием препаратов из группы сульфанилмочевины следует прекратить, лечение метморфином продолжают, инсулин вводят в вечерние часы перед сном.
Ацетилсалициловую кислоту (75-100мг в сутки) назначают с самого начала лечения всем больным СД II типа (при отсутствии противопоказаний).
При наличии индикаторов серьезного заболевания
При выявлении индикаторов серьезного заболевания необходима срочная консультация эндокринолога.
При наличии психосоциальных факторов риска
Активное привлечение к уходу за больным родственников, социальных служб и общественных организаций, госпитализация в дневной стационар, для обучения в "Школе СД".
Оценка эффективности лечения
Наблюдение за общим состоянием больного
подразумевает поиск признаков гипер- и гипогликемии. Физикальное исследование направлено на выявление осложнений СД со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, глаз, нервной системы и кожи. Основой профилактики и лечения осложнений СД является постоянное поддержание КГ на нормальном уровне. Следует своевременно выявлять и по возможности устранять факторы риска атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушения гемостаза и коагуляции).
У больных СД необходимо регулярно измерять артериальное давление, а при артериальной гипертонии поддерживать артериальное давление ниже 130/85 мм.рт.ст. Доказано, что эффективное лечение гипертонии значительно снижает риск макро- и микрососудистых осложнений СД.
Желательные концентрации липидов ориентировочно оценивают по правилу "12345": холестерин ЛПВП более 1 ммоль/л, триглицериды менее 2 ммоль/л, холестерин ЛПНП менее 3 ммоль/л, соотношение общего холестерина к холестерину ЛПВП менее 4, общий холестерин менее 5 ммоль/л. У 70% больных для достижения желательных значений при коррекции гиперлипидемии необходима лекарственная терапия.
Определение уровня гликемии
дает возможность оценивать эффективность лечения и при необходимости проводить его своевременную коррекцию. Коррекция гипергликемии позволяет снизить частоту сосудистых осложнений СД. Нужно предусматривать как регулярные измерения КГ при стабильном состоянии, так и необходимое увеличение их частоты, когда меняют схему лечения или возникает сопутствующее заболевание (ежедневно). Уровень глюкозы в моче отражает уровень гликемии, когда последняя превышает порог реабсорбции глюкозы в почечных канальцах (9,9 ммоль/л). Уровень глюкозы в моче измеряют, когда нет возможности измерить КГ.
Литература
1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др.. Геотар-Мед.-2002.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997
3. Коррекция уровня глюкозы в крови при сахарном диабете. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 116-118.
4. Российская диабетическая ассоциация www. diabetes-ass.ru
5. Type 1 and 2 diabetes mellitus. University of Texas Medical Branch Correctional Managed Care - Academic Institution. 1997 Mar (revised 2003 Apr). 10 pages. NGC:003306
6. Basic guidelines for diabetes care. California Diabetes Prevention and Control Program - Private Nonprofit Organization Diabetes Prevention and Control Program - Private Nonprofit Organization. 1999 Jan (revised 2002 Jan). Various pagings. [NGC Update Pending] NGC:002640
7. Recommendations for healthcare system and self-management education interventions to reduce morbidity and mortality from diabetes. Centers for Disease Control and Prevention - Federal Government Agency [U.S.]
8. Task Force on Community Preventive Services - Independent Expert Panel. 2002 May. 5 pages. NGC:002404
8. The American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for the management of diabetes mellitus: the AACE system of intensive diabetes self-management--2002 update. American Association of Clinical Endocrinologists - Medical Specialty Society
American College of Endocrinology - Medical Specialty Society. 2000 Jan (revised 2002 Jan). 43
Синдром диабетической стопы
Синдром диабетической стопы (СДС) - состояние, развившееся как осложнение сахарного диабета и характеризующееся совокупностью клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения васкуляризации и (или) иннервации дистальных отделов нижних конечностей - развитием язвенно-некротических процессов в мягких тканях, деструкцией костно-суставного аппарата и нарушением опорной функции стопы.
Пациенты с синдромом диабетической стопы должны получать помощь со стороны мультидисциплинарной бригады, состоящей из врача-диабетолога, врача-хирурга, врача-ортопеда, специализированной сестры, социального работника и, при необходимости, других специалистов.
Все пациенты с диабетом должны регулярно обследоваться на наличие синдрома диабетической стопы
Все пациенты с диабетом должны быть обучены правильному уходу за стопами
Типичный пациент
Пациент с сахарным диабетом - среднего или пожилого возраста, страдающий сахарным диабетом (чаще 2-го типа), чаще мужского пола с факторами риска развития СДС (с избыточным весом, курящий, страдающий ишемической болезнью сердца или артериальной гипертонией) или симптомами СДС (жалобы на боли в стопе, плохо заживающий язвенный дефект)
Симптомы
СДС проявляется в нейропатической и ишемической форме.
Признаки нейропатической формы
Признаки ишемической формы
Боли в стопах
Гипо- и гиперестезии, парестезии
Теплые (горячие) стопы
Плотные отеки стоп
Деформация стоп (стопа Шарко)
Язвы стопы на ранних стадиях
Развитие на стопе гнойно-некротических процессов (влажная гангрена)
Боли в стопах
Холодные и бледные стопы
Слабость в ногах и утомляемость
Перемежающаяся хромота
Отсутствие или ослабление пульсации на артериях дистальных отделов нижних конечностей
Язвы стопы на поздних стадиях
Сухая гангрена
У пациентов может также наблюдаться смешанная (нейроишемическая) форма СДС, характеризующаяся сочетанием диабетической макро- и микроангиопатии с диабетической нейропатией.
Факторы риска
Признаки периферической нейропатии
Признаки периферической сосудистой недостаточности
Деформация стопы
Ожирение
Слепота
Травмы мягких тканей стопы (механические, термические, химические), мозоли
К дополнительным факторам риска относят: курение, гипертензию, гиперхолестеринемию; неуправляемый фактор риска - мужской пол.
Признаки наличия серьезных проблем
Критическая ишемия (боли в покое или ночью, бледная "мраморная" или покрасневшая воспаленная стопа, наличие некротизированных участков, гангрена)
Гнойное воспаление в пределах язвы, флегмона стопы
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Потребность в постороннем уходе (ограничение подвижности, слепота, энцефалопатия, высокая ампутация и др. функциональные нарушения, затрудняющие самообслуживание)
Пожилой и старческий возраст, одиночество
Низкий уровень образования
Снижение уровня комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций)
Плохой уход за больным в семье
Ведение пациента
Обследование
Особенности анамнеза, на которые следует обратить внимание
Наличие язв стопы в анамнезе
Наличие ампутаций в анамнезе
Большая длительность диабета
Профессиональные вредности (работа на ногах)
Общее обследование
Визуальный осмотр стоп
Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы
Исследование пульса на крупных артериях нижних конечностей (бедренной, подколенной, задней большеберцовой и артерии тыла стопы)
Измерение артериального давления на периферических артериях, определение лодыжечно-плечевого индекса
Линейное измерение дефекта кожи, при необходимости - исследование карманов при дефектах кожных покровов с помощью зонда
Дополнительно при консультациях специалисты проводят: измерение подвижности сустава (углометрия); ультразвуковую допплерографию артерий, рентгенографию стопы; исследование концентрации глюкозы в крови и в моче, оценку интенсивности болевых ощущений
По результатам обследования пациентов можно разделить на 4 группы:
9. низкого риска развития СДС (без нарушений чувствительности, пульсация сохранена, деформации нет, нет нарушений зрения и язв в анамнезе);
10. среднего риска развития СДС (снижение чувствительности ИЛИ отсутствие пульса ИЛИ реконструктивные операции на сосудах в анамнезе ИЛИ нарушения зрения ИЛИ функциональная недостаточность, вызванная другими причинами - ожирение, инсульт и т.п.)
11. высокого риска развития СДС (язвы в анамнезе ИЛИ отсутствие пульса и нейропатия ИЛИ мозоли в присутствии других факторов риска (нейропатия, отсутствие пульса, деформация стопы) ИЛИ ампутация в анамнезе);
12. пациенты с СДС (язвы, болезненная нейропатия)
Пациенты с диабетом должны регулярно обследоваться на наличие СДС. Оптимальная частота обследований не определена; считается достаточным 1 раз в год.
Все пациенты с диабетом должны быть обучены правильному уходу за стопами, который подразумевает: регулярные гигиенические процедуры, избегание травм и повреждений, регулярный осмотр стоп на предмет наличия повреждений, мозолей и нарушения чувствительности и своевременное обращение к врачу при обнаружении ранок, трещинок, участков воспаления или снижении чувствительности.
Пациентам с СДС следует ежедневно мыть ноги в теплой воде, кожу промокать, а не растирать полотенцем, чтобы избегать повреждений, после мытья смазывать кожу нежирным кремом, стричь ногти без закругления углов, чтобы не допускать врастания ногтей и повреждения кожи. Если ноги сильно потеют, можно использовать присыпки, чтобы предотвратить опрелости. Не следует ходить босиком, парить и греть ноги у обогревательных приборов и открытого огня. Необходимо носить удобную мягкую обувь, которая не натирает ноги. При возникновении повреждений следует обращаться к врачу, а не лечиться самостоятельно. Пациенты, которым рекомендована ортопедическая обувь, должны быть информированы, что в ней не следует водить автомобиль, ходить осторожно, особенно в начале и своевременно обновлять ее.
Лечение
При наличии признаков наличия серьезных проблем
Пациент должен быть немедленно направлен к специалисту: в стационар, специализирующийся на лечении больных с СДС (отделение гнойной или сосудистой хирурги) или в кабинет диабетической стопы, если таковой имеется в пределах физической доступности, для определения оптимального пути его дальнейшего ведения
При отсутствии признаков серьезных проблем
Направление на консультацию в кабинет диабетической стопы; при его отсутствии - к врачу-диабетологу (эндокринологу), хирургу (сосудистому хирургу), ортопеду для подбора обуви
Рекомендации по диетическим назначениям и ограничениям при диабете, правильному уходу за стопами и использовании специальной ортопедической обуви.
Школа для больных сахарным диабетом
Все пациенты должны быть поставлены в известность о том, что курение является серьёзным фактором риска возникновения и прогрессирования СДС.
для снижения давления на участки стопы, предупреждения инфицирования и ускорения заживления нейротрофических язв рекомендуется использовать пластиковые лонгеты, защитные повязки и накладки, ортопедические стельки, ортопедическую обувь.
хирургическая обработка язв с использованием при необходимости антисептиков, дезинфектантов.
при грибковой инфекции - противогрибковые средства.
при инфицированных язвах - антибиотики широкого спектра действии; режим антибиотикотерапии корректируются с учетом реакции на лечение и результатов анализа чувствительности.
также могут быть полезны:
трициклические антидепрессанты при нейропатии
бекаплермин при хронических незаживающих язвах в сочетании с мерами по снижению плантарного давления для ускорения заживления; пересадка кожи;
гранулоцитарный колоний-стимулирующий фактор подкожно при инфицированных язвах.
При наличии психосоциальных факторов риска
Организовать наблюдение и помощь на дому с помощью патронажных сестер или сестринских бригад.
Литература
Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М., 1998.
Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег. - 2000. - 96 с.
Павлов Ю. И. Холопов А. А. Сестринский уход при синдроме диабетической стопы у больных сахарным диабетом. Медицинская сестра. 1999. - №1 - С.23-25.
Павлов Ю. И. Алексеев Н. А. Холопов А. А. Подходы к разработке протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы. Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2000.- №1. - С. 134.
SIGN guideline 55, section 7 "Management of diabetic foot disease"
Clinical Evidence. Section "Endocrine disorders/Foot ulcers and amputations in diabetes"
Геморрой
Типичный случай
Мужчина 50 лет, предъявляющий жалобы на чувство переполнености прямой кишки, боль и зуд в области заднего прохода, кровотечение, возникающее во время дефекации.
Индикаторы серьезного заболевания
* Пролапс геморроидальных узлов
* Невозможность ручного вправления геморроидальных узлов
* Тромбоз узлов
* Ущемление узлов
* Профузное кровотечение
* Персистирующеее кровотечение
* Боль высокой интенсивности
* Инфицирование перианальных тканей
* Симптомы геморроя, мешающие повседневной активности.
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
* психоэмоциональные нарушения, вызывающие спазм внутреннего сфинктера;
* слизеотделение из прямой кишки, мокнутие, зуд и мацерация кожи перианальной области;
* злоупотребление алкоголем.
Факторы риска:
Беременность; ожирение; портальная гипертензия; повышенное внутрибрюшное давление; высокая масса внутренних органов; подъем тяжестей; частые и длительные натуживания во время дефекации; твердый кал; понос; диета, бедная клетчаткой; малоподвижный образ жизни; наследственная предрасположенность.
Ведение пациента
Анамнез
Необходимо обратить внимание на симптомы (их продолжительность, наличие пролапса геморроидальных узлов). Симптомы - чувство переполненности прямой кишки, боль и зуд в области заднего прохода, кровотечение, возникающее во время дефекации.
Осмотр
Наружный осмотр области заднего прохода (мацерация кожи промежности, наличие узлов);
Пальцевое исследование прямой кишки (наличие узлов, исключение новообразований заднего прохода и прямой кишки).
Инструментальные исследования:
Гемоглобин крови, гематокрит (диагностика анемии);
Ректороманоскопия (исключение колоректальных новообразований, воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулеза, аденоматозных полипов, язв, трещин заднего прохода).
Лечение
При признаках серьезных проблем
Консультация специалиста (хирург, проктолог).
При отсутствии признаков серьезных проблем
Объяснить пациенту, что состояние является излечимым при соблюдении рекомендаций. Для достижения эффекта лечение должно включать в себя программу лечения кишечника и симптоматическую терапию. Продолжительность лечения - не менее 6 недель.
Если заболевание развилось во время беременности, то консервативное лечение можно проводить и до родов.
Программа коррекции работы кишечника
Снижение веса, физические упражнения. Необходимо избегать частых и продолжительных натуживаний во время дефекации.
Повышенный прием клетчатки и больших объемов жидкости (до 2-3 литров в сутки, без кофеина) - эффективный путь размягчения каловых масс и профилактики запоров. Оптимальная доза нерастворимой клетчатки - 25-30 г. в сутки. Большое количество клетчатки содержится в овощах и фруктах, отрубях, зернах, непросеянной муке, черном и отрубном хлебе, морской капусте.
В случае неэффективности диетотерапии следует применять слабительные препараты, стимулирующие перистальтику кишечника (фибогель 3,5г/сут; лактулоза-сироп 15-45мл/сут; макрогол 10-20г/сут; дюфалак, препараты метилцеллюлозы).
Симптоматическая терапия
Доказательств эффективности местной симптоматической терапии геморроя не существует, однако она широко используется.
Кремы/мази/суппозитории (анузол), содержащие успокаивающие вещества, могут назначаться в качестве смягчающего средства для успокаивающего эффекта. Назначаются по мере необходимости.
Местные анестетики (анестезин, лидокаин, бупивакаин, нефлуан, эмла) облегчают боль, жжение и зуд. Должны использоваться не более 5-7 дней, поскольку могут вызвать раздражение, повышенную чувствительность кожи ануса и системные аллергические реакции.
Противовоспалительные мази, кремы, суппозитории, содержащие кортикостероиды (преднизолон) применяют при воспалении и боли. Недопустимо применение при местном инфицировании. Рекомендовано назначение короткими курсами - не более 7 дней. Так же применяют комбинированные препараты с болеутоляющим, противовоспалительным и противоотечным действием (ультрапрокт).
Очень сильная боль может быть купирована при помощи льда. Пакет льда прикладывают к заднему проходу в течении 15-30 мин. Сильные болеутоляющие препараты могут потребоваться на короткое время.
При наличии психосоциальных факторов риска
Тщательная гигиена аноректальной области; применение сидячих ванночек с антисептиками.
Коррекция эмоциональных расстройств и формирование положительной психической установки на адекватное лечение геморроя, отказ от курения и употребления алкоголя, наркотических веществ, кофе, увеличение физической активности пациентов.
Литература
1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1461-1462;
2. American Gastroenterological Association Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1463-1473;
3. Ho YH, Foo CL, Seow-Choen F, Goh HS. Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. Br J Surg 1995;82:1034-5;
4. MacRae H M, McLeod R S. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis. Diseases of the Colon and Rectum. 1995. 38(7). 687-694;
5. Nisar PJ,.Scholefield JH. Managing haemorrhoids. BMJ 2003;327:847-51;
6. Practice Parameters for the Treatment of Hemorrhoids. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. 1993 (Интернет: http://www.fascrs.org/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=145 Дата последнего доступа 01 Июня 2004);
7. Prodigy. Prodigy Guidance - Haemorrhoids. 2004 (Интернет: www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=haemorrhoids Дата последнего доступа 01 Июня 2004);
8. The Society for Surgery of the Alimentary Tract. SSAT Patient Care Guidelines 2000. Surgical management of hemorrhoids (Интернет: http://www.ssat.com/cgi-bin/hemorr.cgi Дата последнего доступа 01 Июня 2004)
Впервые диагностированная артериальная гипертензия (ВДАГ)
Типичный случай
Мужчина 50 лет, стаж курильщика 35 лет, страдает ожирением. В семейном анамнезе родители страдали артериальной гипертензией (АГ), отец умер от инсульта. Пациент ведет малоподвижный образ жизни. Предъявляет жалобы на головные боли, преимущественно в затылочной части головы, тошноту, мелькание "мушек" перед глазами.
Признаки серьезного заболевания
* Установленный диагноз или подозрение на вторичную (симптоматическую) АГ;
* Разница в АД на левой и правой руке превышает 20/10 мм.рт.ст.;
* При проведении медикаментозной терапии "целевые" значения АД не достигнуты в течение 6 месяцев.
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
Злоупотребление алкоголем, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение.
Ведение больного
Диагностика
Анамнез
Необходимо обратить внимание на:
* Возможные причины АГ как вторичного состоянии (симптоматическая АГ);
* Оценить факторы риска и сопутствующие заболевания, повышающие риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО - смертельного и несмертельного инсульта, инфаркта миокарда) - курение, диабет, гиперхолестеринемия, дислипопротеидемии, семейный анамнез ССО; оценка риска ССО должна проводиться всем пациентам с АГ, поскольку она определяет тактику ведения пациентов.
Физикальное исследование
Для измерения АД должен использоваться аускультативный метод (метод Короткова);
Для диагностики АГ (АД ? 140/90 мм.рт.ст.) необходимо, как минимум, два случая регистрации повышенного АД. Для этого необходимо два осмотра, в каждом из которых проводилось по два измерения;
Классифицируйте АГ по уровню систолического и диастолического АД. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням АГ, то оценку необходимо проводить по цифрам, которые соответствуют более высокой степени повышения АД (предгипертензия 120-139/80-89 мм.рт.ст.; I степень - 140-159/ 90-99мм.рт.ст.; II степень - 160-179/>=100 мм.рт.ст.; изолированная систолическая АГ - ?140/<90мм.рт.ст.).
Инструментальные исследования
Оценка риска ССО (выявление поражения органов-мишеней, факторов риска, сопутствующих заболеваний), а также уточнение диагноза должны проводиться только тем пациентам, у которых уровни АД соответствуют I или II степени АГ:
Уровень глюкозы, общий холестерин крови (>6,5ммоль/л), уровень белка в моче, уровень креатинина крови (106-177 мкмоль/л или 1,2-2,0мг%);
ЭКГ в 12 отведениях (или ЭхоКГ или рентгенография грудной клетки в прямой проекции) с целью выявления гипертрофия левого желудочка сердца;
Офтальмоскопия - с целью выявления генерализованного или очагового сужения артерий сетчатки, экссудатов, отёка соска зрительного нерва;
Пациентам, у которых уровень АД превышает пороговый уровень АД, соответствующий II степени АГ, проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований нецелесообразно, поскольку их результаты не влияют на тактику ведения пациентов с АГ.
Факторы риска
Мужской пол; возраст: >55 лет (мужчины) и >65 лет (женщины); малоподвижный образ жизни; ожирение; чрезмерное употребление алкоголя; курение; прием оральных контрацептивов; сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе.
Лечение
Целью лечения является снижение АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. Достижение этих значений АД способствует значительному снижению риска ССО у пациента. Терапия ВДАГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления. Даже незначительное снижение АД при терапии полезно, если невозможно достигнуть "целевых" значений АД. Решение о тактике ведения пациентов с ВДАГ принимается на основании данных об уровне повышения АД, а также степени риска развития ССО.
Если присутствуют индикаторы серьезного заболевания
Направить пациента на консультацию к соответствующему специалисту.
Если индикаторов серьезного заболевания нет
Мероприятия по изменению образа жизни (немедикаментозному вмешательству) должны быть рекомендованы всем пациентам с ВДАГ. Проведение данных мероприятий уменьшает необходимость в использовании ЛС для лечения АГ, кроме того, эти действия повышают эффективность самой медикаментозной терапии:
Употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г. в сутки (объём одной чайной ложки);
Немедленно начинайте медикаментозную терапию у пациентов с высоким риском CCО;
При АГ I степени медикаментозное лечение начинайте с монотерапии тиазидовыми диуретиками или ?-блокаторами или ингибиторами АПФ (при наличии противопоказаний к препаратам других групп); комбинированная терапия назначается при неэффективности монотерапии (через 6-12 недель наблюдения);
При АГ II степени начинайте с комбинации двух препаратов в минимальной дозе (комбинируйте тиазидовые диуретики с ингибиторами АПФ, и при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция; комбинируйте ?-адреноблокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины) и при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ). При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II;
Кроме указанных групп препаратов могут использоваться комбинации с препаратами других групп (препараты центрального действия, симпатолитики и вазодилататоры прямого действия), а также комбинации из трёх препаратов;
Предпочтительно использование препаратов с длительной (24-х - часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приёма;
Начинайте терапию с использования минимальных доз препарата;
В настоящее время существует большой спектр комбинированных препаратов, содержащих два и более препарата в своём составе. Данных о том, что такие препараты обладают большим гипотензивным действием, чем препараты, входящие в их состав и назначаемые отдельно, нет;
После начала медикаментозной терапии дальнейшая тактика лечения зависит от того, были ли достигнуты "целевые" значения АД, а если нет, отмечалось ли снижение АД относительно исходного. Уровень "целевых" значений АД должен быть достигнут в течение 6-12 недель после начала медикаментозной терапии;
Гипотензивная терапия обычно проводится на протяжении всей жизни. После длительного и стабильного контроля АД на уровне "целевых" значений можно уменьшить дозу и количество принимаемых препаратов, особенно среди пациентов, строго соблюдающих рекомендации по немедикаментозной терапии
Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации:
Пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить приём до уровня не более 20-30 г этанола /сут для мужчин (60 мл водки, 250 мл вина) и 10-20 г этанола/сут для женщин (40 мл водки, 150 мл вина);
Рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;
Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ?25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса. Пациентам необходимо выполнять регулярные физические упражнения (например, умеренно интенсивная ходьба на воздухе в течение 30-45 мин, 3-4 раза в неделю);
Употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты уменьшить.
Литература
1. Beevers G, Lip GYH, O'Brien E. ABC of hypertension: blood pressure measurement, part I. Br Med J 2001;322:981-985;
2. British Hypertension Society. Blood Pressure Measurement. CD ROM Br Med J Books 1998;
3. British Hypertension Society Gudelines. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV;
4. Clinical practice guideline. Hypertension. MOH Clinical Practice Guideline 6/2000;
5. Essential hypertension: managing adult patients in primary care. Final Consultation Draft. National Guideline Research and Development Unit, University of Newcastle;
6. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Guidelines Committee 2003;
7. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment 2003;
8. Mulrow CD. Evidence Based Hypertension. Br Med J Books 2001. ISBN 0727914383;
9. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Hypertension in Older People. A National Clinical Guideline. January 2001;
10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication # 3-5233, May, 2003;
11. Tanne J.H. European guidelines on hypertension more flexible than those in United States. BMJ 2004;328:1279
12. World Hypertension League. Measuring your blood pressure. Available at: http://www.mco.edu/org/whl/bloodpre.html.Accessed November, 2003
Венозный тромбоз: клиника и профилактика
Типичный случай
Тучная женщина 60 лет, с длительным стажем курильщика, предъявляющая жалобы на чувство тяжести в ноге, распирающие боли, отек голени
Признаки серьезного заболевания
* Тромбоэмболия легочной артерии: резкое нарушения кровообращения и внешнего дыхания
* Резко выраженный болевой синдром
* Конечность бледная или цианотичная с отсутствием или резким ослаблением пульсации периферических сосудов
* Формирование флегмоны конечности
* Венозная гангрена
* Признаки септикопиемии
* Отек конечности, распространяющейся на бедро, ягодичную область или таз
* Появление перитонеальных симптомов
* Признаки шока
Факторы риска
* Травмы и переломы нижней конечности
* Чрезмерное физическое напряжение
* Бактериальная инфекция; длительный постельный режим при различных заболеваниях
* Вынужденная неподвижность (например, при длительных авиаперелетах)
* Беременность и послеродовый период
* Ожирение
* Курение
* Нарушения свертывающей системы крови
* Острая или хроническая почечная недостаточность, заболевания печени
* Прием контрацептивных препаратов
* Опухоли малого таза; рак легких, желудка, поджелудочной железы и другие онкологические заболевания (паранеопластические флебиты)
* ДВС-синдром
Диагноз
Анамнез
Следует обратить внимание на:
* Наличие беременности (т.к. отечность и боль, даже односторонние, могут встречаться при отсутствии тромбоза) и послеродовый период
* Онкологические заболевания (особенно рак легких, желудка, поджелудочной железы)
* Наличие хирургических, неврологических или терапевтических заболеваний, требующих постельного режима
* Прием пероральных контрацептивов
* Прием лекарственных средств (например, отечность при применении блокаторов кальциевых каналов)
Осмотр
* Кожа глянцевая с четким рисунком подкожных вен (симптом Пратта)
* Усиление боли в голени при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса)
* Боль при сдавлении голени больной конечности манжетой аппарата для измерения артериального давления уже при давлении до 100 мм.рт.ст. (симптом Ловенберга)
* Распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра)
* Незначительное повышение температуры кожных покровов конечности
Лабораторные и инструментальные исследования
Дуплексное УЗИ. Используют датчики с частотой излучения 4 и 8 МГц, позволяющие сочетать допплеровское исследование с визуализацией сосудов. Позволяет отличить свежий растущий тромб от старого организованного. Диагностическая точность метода составляет 95%, чувствительность - 94%.
Допплеровское исследование позволяет подтвердить наличие венозного кровотока, зарегистрировать изменения кровотока во время фаз дыхательного цикла, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.
<< Пред. стр. 5 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу