<< Пред. стр. 6 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу
Дистальная восходящая флебография. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из дистальных вен и получают изображение проксимальной венозной сети.
Импедансная плетизмография. В основе метода лежит регистрация суммарного электрического сопротивления, отражающего кровенаполнение конечности. Высокочувствительный метод диагностики непроходимости подвздошных, бедренных и подколенных вен.
Сканирование с использованием фибриногена, меченого 125I. В диагностике тромбоза вен голени точность метода составляет 90%.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
При наличии любого из индикаторов необходима неотложная госпитализация в стационар для осмотра сосудистым хирургом для решения вопроса о дальнейшем ведении больного
Профилактика и лечение
* Ранний двигательный режим после оперций, перенесенных болезней, родов
* Возвышенное положение конечности во время пребывания больного в постели
* Использование эластических чулок, гольф, колгот или бинтов, сдавливающих поверхностные вены и увеличивающие кровоток в глубоких венах
* Нормализация водного баланса - избегать дегидратации
* Периодическое проведение сеансов пневмокомпрессии конечностей, предотвращающих стаз крови
* Своевременная диагностика и лечение онкологических заболеваний и ДВС-синдрома, местное лечение язв нижних конечностей
* Использование венотоников, таких как детралекс, дигидроэрготомин, эскузан, троксивазин, гинкор-форт и др., увеличивающих скорость кровотока по глубоким венам
* Назначение доз гепарина подкожно через каждые 6-12 часов в дозе от 2500 до 5000 ЕД
* При высоком риске назначение низкомолекулярных гепаринов, таких как Dalteparin 5000 ЕД подкожно 1 раз в день
* Варфарин назначают через несколько суток после начала гепаринотерапии. Дозу препарата подбирают, измеряя ПВ, которое в ходе лечения должно в 1,5 раза превышать контрольное.
Литература
1. Gerotziafas GT, Samama MM. Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med. 2004 Sep;10(5):356-365.
2. Cohen AT, Zaw HM, Alikhan R. Benefits of deep-vein thrombosis prophylaxis in the nonsurgical patient: The MEDENOX trial. Semin Hematol. 2001 Apr;38(2 Suppl 5):31-8.
3. Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G., Olsson C.G., Vaitkus P.T., Goldhaber S.Z. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation. 2004 Aug 17;110(7):874-9.
4. Фицморис Д., Хоббс Ф.Д., МакМанус Р. Тромбоэмболические заболевания. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 73-76.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Типичный случай
Женщина 70 лет, стаж курильщика 30 лет, страдает ожирением, иммобилизирована в течение 1 месяца, после перенесенной операции по поводу пересадки коленного сустава. Предъявляет жалобы на острую боль, покраснение и припухание правой голени. Необходима срочная консультация у специалиста (сосудистый хирург, гематолог) всех пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ) в течение 24 часов после появления первых симптомов.
Факторы риска
Иммобилизация; хирургические вмешательства (ортопедические); злокачественные новообразования; лечение рака (гормональная терапия); прием гормональных контрацептивов; заместительная гормональная терапия; лечение сердечной недостаточности; курение; ожирение; возраст старше 40 лет; наследственные или приобретенные нарушения свертываемости крови со склонностью к тромбозам; перенесенный ТГВ в анамнезе; ТГВ у родственников; беременность; недавние роды.
Признаки серьезного заболевания
* Впервые выявленный острый ТГВ;
* Боль высокой интенсивности;
* Серьезная сопутствующая патология; тяжелая острая венозная окклюзия (phlegmasia cerulea dolens); тяжелое поражение почек (креатинин >200мкмоль/литр); неконтролируемая гипертензия (диастолическое>110 мм рт. ст., систолическое >200 мм рт. ст.);
* Аллергия на гепарин или тромбоцитопения, связанная с применением гепарина;
* Беременность;
* Кровотечение и высокий риск кровотечения: язвенная болезнь, заболевания печени; тромбоцитопения; ангиодисплазия;
* Недавно перенесенные офтальмологические или ЛОР операции (1 месяц), геморрагический инсульт (1 месяц),
Психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
Низкая приверженность лечению, затруднения в общении (глухота, языковой барьер, отсутствие домашнего телефона); низкий социальный статус пациента; ограниченные возможности передвижения.
Ведение пациента
Диагностика
Анамнез
Необходимо обратить внимание на симптомы (их выраженность и продолжительность) и индикаторы серьезного заболевания, психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации.
Физикальное исследование
Припухание дистальных отделов нижних конечностей (голеней).
Боль и повышенная чувствительность в проекции глубоких вен голени, местное повышение температуры кожных покровов.
Растяжение поверхностных вен нижних конечностей, изменение цвета нижних конечностей (красные или багровые).
Положительный симптом Хомана - боль в икроножных мышцах и в подколенной области при сгибании стопы в сторону большеберцовой кости - недостоверный симптом, который не может быть рекомендован для диагностики ТГВ.
Инструментальные исследования
Проводят во вторичном звене здравоохранения для безотлагательно (в течение 24 часов после появления первых симптомов) всем пациентам с подозрением на ТГВ с целью уточнения диагноза и предупреждения необоснованного назначения антикоагулянтов.
Ультразвуковое исследование (компрессионное или дуплексное) или импедансная плетизмография эффективно диагностируют тромбоз и растяжение проксимальных отделов нижних конечностей. При диагностике дистальных локализаций ТГВ имеют меньшую точность. Для мониторирования состояния рекомендуется проведение серии ультразвуковых исследований с интервалом в 7 дней.
Контрастная венография - золотой стандарт диагностики ТГВ проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей. Проводится при условии отсутствия окклюзии глубоких вен проксимальных отделов нижних конечностей, в случае неинформативности неинвазивных диагностических процедур, а также отсутствия объективного подтверждения диагноза ТГВ дистальных отделов нижних конечностей.
D-димер - наиболее чувствительный метод лабораторной диагностики ТГВ. Используется в случае неинформативности ультразвукового исследования. Исследование проводится также для принятия решения о целесообразности дальнейшего ультразвукового мониторирования состояния пациента с ТГВ.
Лечение
Гепарин (нефракционированный гепарин, (НФГ)) - препарат выбора для начала лечения ТГВ. Он должен быть назначен (если нет серьезных противопоказаний) еще до направления к специалисту и инструментального подтверждения диагноза ТГВ (в течение 24 часов). Наиболее эффективен подкожный путь введения. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) - более эффективная и безопасная альтернатива НФГ. Эффективнее предупреждает тромбоз легочных вен, ниже частота тяжелых кровотечений и смертности. НМГ характеризуется более высокой приверженностью пациентов к лечению - введение под кожу 1 раз в день, отсутствие необходимости постоянного мониторинга показателей свертываемости крови.
Пероральные антикоагулянты. Варфарин должен быть назначен сразу после установления диагноза и начала терапии НМГ, на срок от 3 до 6 месяцев. Противопоказан во время беременности. Более длительное назначение не показано в связи с высоким риском развития остеопороза и тромбоцитопении. Сочетанное назначение пероральных антикоагулянтов и гепарина необходимо первые 4-6 дней до нормализации показателей Международного нормализованного отношения (МНО). Норма МНО - 2,5-3,0 в течение двух дней подряд. Контроль МНО должен проводиться каждые 4-8 недель.
Если индикаторов серьезного заболевания нет
Сочетание НМГ+Варфарин может использоваться в амбулаторной практике у лиц без осложнений, после начала лечения в условиях стационара. Дозы и продолжительность лечения зависят от состояния пациента.
При противопоказаниях к лечению варфарином (беременность) возможно проведение только терапии подобранной дозой НФГ или НМГ
Эластичное бинтование нижних конечностей (эластичные чулки) необходимо всем пациентам в течение первых 2-3 недель после развития ТГВ. Желательно дальнейшее постоянное использование в течение 2 лет и дольше.
Ежедневные прогулки и приподнятое положение ног лежа и сидя для профилактики рецидивов ТГВ и улучшения циркуляцию крови в нижних конечностях.
Если присутствуют психосоциальные факторы риска хронизации процесса и инвалидизации
Неотложная консультация специалиста (сосудистый хирург, гематолог, др.) для выработки тактики ведения.
Литература:
1. Фицморис Д., Хоббс Ф.Д., МакМанус Р. Тромбоэмболические заболевания. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 73-76;
2. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting With Suspected Lower-Extremity Deep Venous Thrombosis. Ann Emerg Med. 2003;42:124-135;
3. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Venous Thromboembolism (Адрес в Интернете: www.icsi.org Дата последнего доступа 22.07.2004);
4. Prodigy Guidance - Deep vein thrombosis (Адрес в Интернете: www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Deep%20vein%20thrombosis Дата последнего доступа 22.07.2004);
5. Ramzi D.W., Leeper K.V. DVT and Pulmonary Embolism: Part I. Diagnosis. American Family Physician. 2004; 69 (12):2829-2836 (Адрес в Интернете: www.aafp.org/afp Дата последнего доступа 22.07.2004);
6. Ramzi D.W., Leeper K.V. DVT and Pulmonary Embolism: Part II. Treatment and Prevention. American Family Physician. 2004; 69 (12):2841-2848 (Адрес в Интернете: www.aafp.org/afp Дата последнего доступа 22.07.2004);
7. The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging. British Journal of Haematology. 2004; 124:15-25;
8. Winter M., Keeling D.M., Sharpen F., et al. Procedures for the Outpatient Management of Patients with Deep Venous Thrombosis (Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Committee for Standards in Haematology) (Адрес в Интернете: www.bcshguidelines.com/pdf/OutpatientDVT_211003.pdf Дата последнего доступа 22.07.2004).
Антитромботическая терапия
Антитромботические средства
предотвращают возникновение тромба в просвете сосудов (антикоагулянты, антиагреганты) и вызывают разрушение уже образовавшегося тромба (фибринолитические средства)
Доказано, что применение антитромботических средств у пациентов с высоким риском возникновения тромбозов с целью профилактики, а также с целью лечения пациентов с острыми тромбозами не только снижает нетрудоспособность и смертность, но также является экономически выгодным
Антикоагулянты
предотвращают тромбообразование за счет влияния на плазменные факторы свертывания крови (ФСК)
Терапия антикоагулянтами (короткий курс гепарина или варфарина) эффективна с точки зрения предотвращения (профилактики) серьезных сосудистых событий у группы пациентов высокого риска, а также при лечении острых артериальных или венозных тромбозов
Состояния, требующие применения антикоагулянтов
Раннее лечение при признаках нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда; профилактика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий; кардиоверсия у больных с затянувшемся пароксизмом мерцательной аритмии, когда при чреспищеводном ЭхоКГ не обнаружено тромбов в полости левого предсердия; протезирование клапанов сердца; острая тромботическая окклюзия периферических артерий; гемодиализ; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме
Противопоказания: гемофилия и другие геморрагические диатезы, тромбоцитопения, активные язвы желудка и кишечника, тяжелая неконтролируемая АГ, тяжелое заболевание печени, тяжелая травма или недавно перенесенное хирургическое вмешательство, тяжелые кровотечения, бактериальный эндокардит, аллергические реакции, беременность.
В общей врачебной практике допустимо начинать неотложную терапию или проводить профилактику в соответствии с рекомендациями специалиста.
А. Антикоагулянты прямого действия
Из-за угрозы образования гематом внутримышечное введение противопоказано. Антикоагулянты прямого действия предполагают применение в условиях стационара в связи с необходимостью контроля лабораторных показателей свертывающей системы крови.
Нефракционированный гепарин (НФГ)
Подбор дозы НФГ (за исключением профилактического п\к введения малых доз) осуществляется с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ; через 4-6 ч после каждого изменения дозы и как минимум 1 раз в сутки при стабильных значениях показателя)
С лечебной целью - постоянная в/в инфузия (в отдельный случаях п/к инъекции); с профилактической - п/к инъекции
В лечении нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда (ОИМ) без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ - в/в болюсно 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12-18 ЕД/(кг ч)
Лечение ОИМ с подъемом ST на ЭКГ, обширный ОИМ - в сочетании с фибринолитиком в/в инфузия как минимум 48 ч с поддержанием АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормального
Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА - в/в болюсно80 ЕД/кг, затем сразу вслед за этим постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/(кг ч)
Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины
Дозируют в МЕ активности против фактора Ха. Дозы подбирают, ориентируясь на массу тела больного. Вводят п/к в переднюю брюшную стенку, иногда в/в болюсно.
Наиболее широкий спектр показаний имеют далтепарин (фрагмин), надропарин (фраксипарин) и эноксапарин (клексан).
Лечение нестабильной стенокардии и ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ - далтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут; надропарин в/в болюсно 86 МЕ/кг, сразу за этим п/к 86МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут; эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 - 8 сут.
Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА - п/к долтепарин 200 МЕ/кг 1 раз/сут, надропарин 86МЕ/кг 2 раза/сут или 171 МЕ/кг, эноксапарин 150 МЕ/кг 1 раз/сут или 100 МЕ/кг 2 раза/сут как минимум 5-7 сут.
Б. Антикоагулянты непрямого действия
предназначены для приема внутрь. Семейный врач может осуществлять профилактику острых тромбозов путем назначения антикоагулянтов непрямого действия по рекомендациям специалиста.
Для развития эффекта требуется не менее 4 суток. Необходимо контролировать эффективность и безопасность лечения по международному нормализованному отношению (МНО). Обычная начальная доза варфарина натрия составляет около 5 мг/сут, аценокумарола (синкумар)- 2-4 мг/сут.
Положительные (снижение шансов развития сердечно-сосудистых заболеваний) и отрицательные (внутричерепные кровоизлияния, кровотечения иной локализации) эффекты приема низких доз антикоагулянтов в отсутствие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний уравновешивают друг друга
Состояния, требующие применения антиагрегантов
ОИМ, профилактика повторного ИМ, стабильная и нестабильная стенокардия, проведенная чрескожная реваскуляризация миокарда, шунтирование коронарных артерий, первичная (при стенозе сонной артерии) и вторичная профилактика ишемического инсульта, предупреждение тромботических осложнений при периферическом атеросклерозе.
За счет снижения агрегации тромбоцитов антиагреганты более эффективно, чем антикоагулянты, предотвращают образование тромбов в артериальных сосудах. Эффективность антиагрегантов при венозных тромбозах существенно ниже.
При наличии показаний семейный врач в своей практике может и должен использовать антиагреганты с учетом противопоказаний к их применению
Терапия антиагрегантами (обычно аспирин) является эффективной с точки зрения снижения смертности от ОИМ и ишемического инсульта, а также предотвращения серьезных сосудистых событий в качестве вторичной профилактики у пациентов с клинически доказанными сердечными заболеваниями
Ацетилсалициловая кислота (АСК)
АСК внутрь 75 - 160 мг 1 раз/сут неопределенно долго. Для достижения более быстрого эффекта таблетку, содержащую более высокую дозу (160-325 мг) и не покрытую оболочкой, перед проглатыванием следует разжевать.
Противопоказания: гиперчувствительность, геморрагический диатез, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, продолжающееся тяжелое кровотечение.
Клопидогрель и тиклопидин
Профилактика артериальных тромбозов при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта, как альтернатива АСК при невозможности ее применения, в сочетании с АСК во время и после стентирования коронарных артерий, в течение 9-12 мес после эпизода НС или острого ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ (клопидоглель)
Клопидогрел - внутрь 75 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи. Для более быстрого наступления эффекта первая доза должна быть более высокой (300-600 мг)
Противопоказания: активное кровотечение, кормление грудью
Тиклопидин - внутрь 250 мг 2 раза/сут во время еды. Для более быстрого наступления эффекта первая доза должна быть более высокой (500 мг)
Противопоказания: гемморагический диатез, недавнее кровотечение, острый геморрагический инсульт, активные язвенные поражения ЖКТ, лейкопения, тромбоцитопения в анамнезе, гиперчувствительность, беременность и кормление.
Польза от приема антиагрегантов в отсутствие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний сомнительна
Состояния, требующие применения фибринолитических средств
ОИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ, массивная ТЭЛА
Противопоказания: кровотечение, травма или хирургическое вмешательство, геморрагический диатез, нарушение мозгового кровообращения, тяжелая неконтролируемая АГ, острый панкреатит, тяжелое заболевание печени
В некоторых странах при обнаружении ЭКГ-признаков и при клинике ОИМ вводят однократно стрептокиназу или алтеплазу еще до транспортировки в стационар, поскольку тромболитическая терапия - самое эффективное средство лечения ОИМ - неэффективна через 3 часа после начала приступа. В большинстве стран, в том числе в России, подозрение на ОИМ (острый коронарный синдром) требует немедленной госпитализации в кардиологическое отделение (лучше - специализированное), где и должна проводиться такая терапия.
Доказано, что фибринолитическая терапия при ОИМ снижает заболеваемость и смертность (включая инсульт и сердечную недостаточность)
Стрептокиназа
Острый ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ - в/в инфузия 1 500 000 МЕ в течение 30 - 60 мин
Массивная ТЭЛА - в/в инфузия 250 000 МЕ за 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч в течение 24 ч
Алтеплаза
Острый ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ - у больных с массой тела 65 кг и более - 15 мг в/в болюсно, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 мин, далее инфузия 35 мг за 60 мин; у больных с массой тела менее 65 кг - 15 мг в/в болюсно, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг в течение 30 мин, далее инфузия 0,5 мг/кг за 60 мин
Массивная ТЭЛА - в/в 10 мг в течение 1-2 мин, затем в/в инфузия 90 мг в течение 2 ч (у больных с массой тела менее 65 кг максимальная доза 1,5 мг/кг)
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
При проведении терапии антикоагулянтами - злоупотребление алкоголем, пожилой и старческий возраст, низкий уровень комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций). Низкая комплаентность в отсутствие возможности постоянного контроля родственником или медицинским работником является противопоказанием для применения антикоагулянтов.
Литература
1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Москва, Медиа Сфера, 2002, с 308 - 311.
2. Электронная медицинская библиотека (раздел кардиология). Москва, Практика, 2000.
3. П.А. Воробьев Актуальный гемостаз. Москва, "Ньюдиамед", 2004, с 55 - 59
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. - М.: "Эхо", 2004. - с 100 - 115.
5. Antithrombotic Therapy. SIGN Publication No. 36. ISBN 1899893 76 8, Published March 1999.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
ОИМ - это некроз участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения или острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
Врач общей практики при наличии у пациента симптомов ОИМ должен незамедлительно приступить к лечению и вызвать бригаду скорой помощи, по возможности специализированной, но не терять времени, если таковая недоступна.
Признаки серьезного состояния
* Аритмии;
* Кардиогенный шок;
* Отек легких;
* Трансмуральный ИМ (Q-инфаркт, см. ЭКГ)
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
* Пожилой и старческий возраст;
* Низкий уровень образования;
* Низкий уровень комплаентности (плохое соблюдение медицинских рекомендаций);
* Отягощенная наследственность;
* Вредные привычки (курение, алкоголизм).
Факторы риска развития ОИМ
* Артериальная гипертония;
* Сахарный диабет;
* Курение;
* Нарушение пуринового обмена (подагра);
* Ожирение.
Группа высокого риска
Больные с персистирующей СН, выраженным нарушением функции ЛЖ, рано появившейся стенокардией покоя или стенокардией при минимальных физических нагрузках, рецидивирующей аритмией. Эти больные чаще всего пожилые люди со множеством факторов риска, в анамнезе обычно имеется ИМ. Функцию ЛЖ оценивают с помощью ЭХОКГ или сцинтиграфии.
Группа среднего риска
Больные старше 55 лет, имеют преходящую СН, ИМ в анамнезе, или имеют такие факторы риска, как АГ или диабет. У этих больных следует оценивать дисфункцию ЛЖ и остаточную ишемию. Последнюю можно оценить с помощью нагрузочной ЭКГ, радиоизотопной вентрикулографии на фоне нагрузки или нагрузочной ЭХОКГ.
Группа низкого риска
Больные моложе 55 лет, нет ИМ в анамнезе. Наиболее полезное исследование - нагрузочная ЭКГ. Она может быть проведена в виде пробы с субмаксимальной физической нагрузкой или как тест на тредмиле или на велоэргометре через 3-8 недель после ИМ.
Ведение больного
Диагноз
Клинические признаки
Боль локализована в груди, в предсердечной области (в легких случаях - за грудиной, в более тяжелых случаях - разлитая, распространяется на плечо, верхние конечности, шею, нижнюю челюсть и в межлопаточное пространство)
Характер - внезапное появление, постепенное нарастание, давящая или сжимающая
Длительность - 30 мин и более. Часто сопровождается страхом приближающейся смерти
Боль отличается от таковой при стенокардии - большей интенсивностью и продолжительностью, не снимается нитратами а иногда и наркотиками. Возможны случаи безболевого ОИМ или с атипичными болевыми симптомами, например, с преобладающими болями в эпигастральной области. Остро развившийся отек легких или потеря сознания могут быть первыми проявлениями инфаркта миокарда.
Инструментальные
Изменения ЭКГ
В большинстве случаев инфаркта обнаруживаются: некротический участок, зона повреждения и зона ишемии, которые проявляются на ЭКГ. Объем изменений на ЭКГ отражает объем пораженного миокарда.
Крупноочаговый ИМ характеризуется подъемом сегмента ST выше изолинии в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. Для трансмурального ИМ характерно исчезновение зубца R. Вместо нормального комплекса QRS формируется патологический комплекс QS.
Интрамуральный ИМ диагностируется по появлению "коронарного" зубца Т, при этом патологический зубец Q не появляется.
Мелкоочаговый ИМ характеризуется небольшим смещением сегмента ST вверх (при субэпикардиальном ИМ) или вниз (при субэндокардиальном ИМ) и инверсией зубца Т.
Повторная запись ЭКГ в течение первых часов помогает выяснить иднамику процесса. Точнее оценить ЭКГ позволяет сравнение с более ранними записями.
ОИМ с патологическими зубцами Q. Тромботическая окклюзия коронарной артерии возникает у 80% больных с инфарктом миокарда и ведет к трансмуральному некрозу миокарда и появлению зубца Q на ЭКГ.
ОИМ без патологических зубцов Q. Чаще всего возникает при спонтанном восстановлении перфузии или хорошо развитых коллатералях. В результате размер инфаркта - меньше, функция левого желудочка страдает не столь сильно, больничная летальность - ниже. Однако в связи с тем, что такие инфаркты миокарда - "незавершенные" (то есть оставшийся жизнеспособным миокард снабжается пораженной коронарной артерией), частота повторных инфарктов миокарда больше, чем при инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q; к концу первого года летальность уравнивается. Поэтому при инфаркте миокарда без патологических зубцов Q придерживаются более активной лечебно-диагностической тактики.
ОИМ с депрессией сегмента ST. При инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST летальность составляет 10-18%, вероятность многососудистого поражения выше, а фракция выброса левого желудочка ниже, чем при инфаркте миокарда без депрессии ST. При лечении тромболитиками отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают.
ОИМ с подъемом сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса. При ИМ с подъемом ST >1 мм (в двух и более смежных отведениях) или блокадой левой ножки пучка Гиса восстановление перфузии дает эффект, если это сделано в первые 12 ч от появления симптомов. Получены некоторые данные о том, что тромболитики или баллонная коронарная ангиопластика предпочтительны для лечения различных подгрупп больных, но единства мнений на этот счет пока нет.
При случайном обнаружении у пациента отсутствовавших ранее признаков ИМ или указаний на возможно перенесенный ИМ пациента следует направить на консультацию к кардиологу.
Лабораторные
Сердечные тропонины Т и I - кардиоспецифические белки; повышение их концентрации с первых часов ИМ и последующее снижение (до 20 дня) - маркер некроза миокарда, более специфичные и надежные, чем традиционно определяемые креатинфосфокиназа и ее МВ фракции.
Сердечная фракция КФК (МВ - фракция КФК) - начинает повышаться через 4-5 ч после начала болевого синдрома и достигает своей максимальной величины на 3-6 ч раньше, чем общая активность КФК.
Креатинфосфокиназа (КФК) - начинает повышаться через 4-6 ч от начала болезни. Спустя 6-8 часов от начала болезни активность ее превышает исходный уровень в 4-8 раз. Максимальная активность КФК определяется через 15-26 ч после начала болезни.
АсАт - начинает повышаться в первые часы после инфаркта и достигает максимума на 2-е сутки. ЛДГ - начинает повышаться приблизительно через 6-8 ч и достигает максимума в конце 3-х суток после возникновения ИМ. АсАт и ЛДГ - неспецифические признаки ИМ, имеют низкую диагностическую точность.
ЭхоКГ Проводят при затяжном болевом синдроме и отсутствии типичных изменений на ЭКГ. Нарушения локальной сократимости указывают на ишемию или инфаркт миокарда (перенесенный или острый).
Экстренная коронарная ангиография (КА) Проводится при наличии факторов риска ИБС и затяжном болевом синдроме, когда изменения ЭКГ не дают полной уверенности в диагнозе (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T). Нарушения локальной сократимости левого желудочка (по данным вентрикулографии) и тромботическая окклюзия коронарной артерии подтверждают диагноз инфаркта миокарда. Нередко КА является первым шагом к баллонной коронарной ангиопластике.
Лечение
При наличии признаков серьезных проблем
Пациент должен быть незамедлительно транспортирован в специализированное отделение стационара.
При отсутствии признаков серьезных проблем
Транспортировка в стационар, где может быть оказана квалифицированная кардиологическая помощь, предпочтительно специализированной бригадой скорой помощи, укомплектованной дефибриллятором, электрокардиографом, время транспортировки не более 120 мин. При ограничении доступа к транспортировке специализированной бригадой использовать обычную.
Медикаментозное лечение
При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, немедленно ввести наркотические анальгетики (только в/в), морфина гидрохлорид 10 мг развести в 10 мл 0,9% раствора NaCl и в/в медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-4 мг с интервалами как минимум 5 мин до достижения эффекта.
При сохранении боли - нитроглицерин внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт ст.
Аспирин - как средство против распространения тромбоза в дозе ? 160 мг разжевать и проглотить немедленно. Противопоказания - кровоточащая язва желудка или 12-перстной кишки.
?-блокаторы - в отсутствие противопоказаний в/в введение в первые несколько часов после развития ИМ, затем прием в течение нескольких лет (атенолол - в/в 5 мг в течение 5 мин, через 10 мин возможно введение еще 5 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, через 12 ч еще 50 мг, далее 50 - 100 мг 2 раза/сут; метопролол - в/в 5 мг каждые 2 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин внутрь 50 мг, далее по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, далее длительно 200 мг/сут в 2-3 приема; пропранолол - в/в первоначально 2-3 мг в течение 1 мин, далее по 1 мг с интервалами минимум 2 мин, максимальная доза 0,1 мг/кг, через 1-2 ч внутрь 40 мг 4 раза/сут в течение 2-3 сут, поддерживающая доза 80 мг 3 раза/сут)
Ингибиторы АПФ - применение в первые 24 часа после развития ИМ, а затем ежедневно в течение приблизительно месяца или при развитии сердечной недостаточности в течение нескольких месяцев (каптоприл - начальная доза 6,25 мг, при хорошей переносимости через 2 ч 12,5 мг, затем 25 мг через 10-12 ч, поддерживающая доза 50 мг 2-3 раза/сут; лизиноприл - начальная доза 2,5 - 5 мг, затем 5 мг через 24 ч, затем при хорошей переносимости 10 мг 1 раз/сут; трандолаприл - первоначально 2 мг 1 раз/сут, поддерживающая доза 4 мг 1 раз/сут; эналаприл - первоначально 2,5 мг 2 раза/сут, поддерживающая доза 10 мг 2 раза/сут)
Тромболизис и вмешательства на коронарных сосудах
Доступны только в специализированных стационарах.
Тромболизис - введение разрушающих тромб препаратов (стрептокиназы или тканевого активатора плазминогена), обычно в комбинации с антикоагулянтами и антиагрегантами. Чем раньше начат тромболизис, тем он эффективнее. При тромболизисе повышается частота развития инсультов, а также внутричерепного кровоизлияния и тяжелых кровотечений. Соответственно, тромболизис противопоказан при геморрагическом инсульте в анамнезе, инсульте в предшествующие 6 мес, новообразовании или травме ЦНС, геморрагических диатезах, подозрении на расслаивающуюся аневризму аорты.
Баллонная коронарная ангиопластика (БКА) - эндохирургическое вмешательство, при котором через бедренную артерию под местной анестезией специальный катетер проводится по аорте до устьев коронарных артерий. Далее в коронарные артерии вводится "лечебный" катетер с баллончиком на конце. В области сужения (стеноза) коронарного сосуда сердца атеросклеротической бляшкой этот баллончик раздувается, механически разрушая бляшку и этим восстановливается проходимость артерии. Для улучшения результатов лечения в области вмешательства имплантируется стент (протез, не дающий сосуду вновь сузиться). Эта лечебная процедура проводится одномоментно с диагностической коронаро- и вентрикулографией. В отдельных случаях может проводиться аорто-коронарное шунтирование.
При наличии психосоциальных факторов риска
Организация наблюдения на дому, уход, реабилитация. Проведение вмешательств, направленных против отдельных факторов риска (сахарного диабета, гипертензии, гиперлипидемии, курения, подагры)
Литература
1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Москва, Медиа Сфера, 2002, с 260 - 273.
2. Электронная медицинская библиотека (раздел кардиология). Москва, Практика, 2000.
3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей - 3-е издание. Москва, "Медицинское информационное агентство", 2001, с 116-130.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. - М.: "Эхо", 2004. - с 149 - 153.
5. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (European Heart Journal, 1996; 17: 43-63)
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST
Типичный случай
Мужчина 45-ти лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, впервые возникшие на фоне физической работы в саду 2 дня назад. Боли длились 3 минуты и самостоятельно прошли на фоне физического покоя. Сегодня при подъёме по лестнице на 3-й этаж болевой эпизод повторился. Это насторожило пациента и заставило немедленно обратиться к врачу.
Признаки серьезного заболевания
Ангинозные боли, длящиеся более 15 -20 минут, несмотря на приём нитратов. Без подъема сегмента ST по данным ЭКГ (на ЭКГ может быть депрессия ST и инверсия зубца Т).
Ангинозные боли впервые возникли, на ЭКГ изменений нет.
Ангинозные боли стали появляться в покое или при незначительных физических нагрузках, которые ранее симптоматики не вызывали, на ЭКГ изменений нет.
Ангинозные боли возникли впервые после реваскуляризации
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Депрессия, тревожность
Факторы риска
Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение
Ведение пациента
Диагноз
Анамнез
Анамнез является ключевым источником информации для диагноза стенокардии, однако точность диагностики по клиническим проявлениям зависит от пола (у мужчин 90%, а у женщин только 50%)
Типичны сжимающие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, и/или при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением провоцирующих факторов. При затяжном приступе боли продолжаются, несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь иррадиацию левую руку, нижнюю челюсть, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти.
Атипичная симптоматика: нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка (характерна для пожилых старше 75 лет и пациентов женского пола, больных диабетом, а также для молодых лиц 25-40 лет).
Инструментальное обследование
* Снять ЭКГ в 12 отведениях для анализа, полезно мониторировать ритм сердца постоянно
* Оценить состояние сознания
* Определить уровень АД
Лечение
Наладить венозный доступ
Взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда: тропониновый тест, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови) - при возможности. Обычно биохимические анализы используют для уточнения диагноза в приемном отделении стационара или в кардиологическом отделении.
Контролировать дыхание, желательно проводить пульсоксиметрию при возможности.
Учесть возможность развития болей в грудной клетке в результате расслаивающей аневризмы аорты, острого перикардита, острого миокардита, спонтанного пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии, заболеваний пищевода, гипертрофической кардиомиопатии, язвы желудка. Выполнить рентген грудной клетки при возможности.
При наличии индикаторов серьезного заболевания
Если признаки ишемии миокарда на ЭКГ есть - вызвать бригаду скорой помощи для эвакуации в специализированное кардиологическое отделение и начать лечение:
Нитроглицерин сублингвально или внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт. ст.
Аспирин 160-325 мг per os (разжевать для ускорения действия) в последующие дни 75-160 мг/день. При непереносимости аспирина клопидогрель 75 мг/день, для достижения быстрого эффекта назначают 300-600 мг однократно в начале лечения.
?-адреноблокаторы.
Гепарин 60-70 ед./кг (максимум 5 000 ЕД) в/в.
В специализированном отделении применяют
При подтверждении диагноза ОИМ (положительный тропониновый тест, динамика на ЭКГ) показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации. Назначают гепарин, аспирин (клопидогрель если аспирин противопоказан), ?-блокаторы, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов гликопротеина показаны, если планируется коронаропластика без установки стента.
При нестабильной стенокардии, если при мониторировании выявлены транзиторные ишемические изменения на ЭКГ, сомнительные результаты тропонинового теста (повышение, недостаточное для диагноза ОИМ), рассматривают вопрос об оперативном лечении.
При отрицательном тропониновом тесте мониторируют ЭКГ и повторяют тропониновый теста с целью оценки риска. Если ни ЭКГ, ни биохимических признаков ишемии не выявлено, показано выполнение нагрузочных проб (велоэргометрия, фармакологические пробы, стресс-ЭХО-КГ). Если толерантность к физическим нагрузкам низкая, или в ходе выполнения нагрузочной пробы выявлены признаки сердечной недостаточности или снижение АД показана ангиография с последующей реваскуляризацией.
При отсутствии признаков серьезных проблем
Если признаков ишемии на ЭКГ нет - госпитализировать с диагнозом нестабильная стенокардия.
После выписки пациента из стационара необходимо проинформировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения, если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии - проводить соответствующее лечение).
Назначить аспирин, и/или клопидогрель и ?-блокаторы если нет противопоказаний.
Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут. Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более.
Литература
ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.- American Heart Association.- 2001.- 252 с.
Diagnosis of chest pain. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1995 Jul (revised 2002 Oct). 50 pages. NGC:002900
ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). American College of Cardiology Foundation - Medical Specialty Society. American Heart Association - Professional Association. 2000 (revised online 2002 Mar). 95 pages. NGC:002416
Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST- segment elevation. European Society of Cardiology - Medical Specialty Society. 2000 Sep (revised 2002 Dec). 32 pages. NGC:002744
Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST: Острый инфаркт миокарда
Типичный случай
Мужчина 56-ти лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, длящиеся 15 минут, профузный пот, выраженную слабость.
Индикаторы серьезного заболевания
Данное состояние - всегда крайне серьезное.
Ангинозные боли, длящиеся более 10-15 минут несмотря на приём нитратов при выявлении следующих изменений на ЭКГ: подъём сегмента ST на 1 мм и более выше изолинии как минимум в двух соседних отведениях от конечностей и на 2 мм и более в грудных отведених; впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса; депрессия сегмента ST, составляющая 2 мм и более в отведениях V1, V2.
Остановка сердца.
Признаки наличия психосоциальных факторов риска
Депрессия, тревожность
Факторы риска
Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение
Ведение пациента
Диагноз
Анамнез
Сжимающие давящие боли за грудиной, длящиеся 15-30 минут, несмотря на приём антиангинальной терапии (нитроглицерин и т.п.). Боли могут иметь характерную иррадиацию, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти. Возможно бессимптомное течение заболевания.
При наличии характерной симптоматики данные анамнеза не так важны как результаты инструментального обследования, особенно в остром периоде. В дальнейшем важна информация о факторах риска ИБС, и переносимости лекарственных средств. Если клинических проявлений нет, сбор анамнеза поможет установить причину выявленных изменений на ЭКГ или выявить атипичный (в т. ч. безболевой) вариант течения ОИМ.
Инструментальное обследование
Снять ЭКГ в 12 отведениях для анализа и мониторировать ритм постоянно
Оценить состояние сознания
Определить уровень АД
Наладить венозный доступ, взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда - тропониновый тест, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови)
Контролировать дыхание, проводить пульсоксиметрию.
Выполнить рентген грудной клетки.
Учесть возможность развития болей в грудной клетке в результате расслаивающей аневризмы аорты, острого перикардита, острого миокардита, спонтанного пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии, заболеваний пищевода.
Лечение
Вызвать бригаду скорой помощи и безотлагательно начать лечение:
Если боли в грудой клетке не купированы, то:
* Морфин 2-4 мг внутривенно струйно через каждые 5 минут до исчезновения болевого синдрома.
* Аспирин 160-325 мг per os (желательно дать пациенту разжевать для ускорения действия, противопоказание - обострение язвенной болезни).
* Нитроглицерин сублингвально или внутривенно (5 мл 1% нитроглицерина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), используют при уровне АД выше 90 мм рт ст.
Кислород 4 л/минуту через назальную канюлю. Если у пациента хроническое обструктивное заболевание легких, кислородотерапия проводится с осторожностью под контролем пульсоксиметрии, так как снижение концентрации углекислоты к плазме крови может привести к подавлению дыхательного центра.
При остановке сердца (сознание отсутствует, нет дыхания и пульса) приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (непрямой массаж сердца, ИВЛ), оценить ритм сердца:
* при фибрилляции желудочков дефибрилляция (при отсутствии дефибриллятора проводить непрямой массаж сердца и ИВЛ до прибытия скорой помощи с необходимым оборудованием)
* при асистолии дефибрилляция противопоказана, введение адреналина 1 мг через каждые 3-5 минут внутривенно струйно (через центральный или периферический венозный доступ), возможно применение наружного кардиостимулятора (если есть)
* при электрической активности без пульса (ЭАБП) (ритм на ЭКГ регистрируется а пульса нет) лечение направлено на устранение обратимых причин ЭАБП (дисэлектролитные нарушения, гипоксию, гиповолемию, тампонаду сердца, пневмоторакс, передозировку лекарственных средств, тромбоэмболия легочной артерии).
В стационаре возможны тромболизис и реваскуляризация.
После выписки пациента из стационара
Проинформировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения, если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; по показаниям назначить гиполипидемическую терапию статинами при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии - проводить соответствующее лечение).
Назначить аспирин, и/или клопидогрель и ?-блокаторы если нет противопоказаний (например, атенолол внутрь 50-100 мг/сут, анаприлин 120-240 мг/сут в 2-3 приема, метопролол 100 мг/сут в 2 приема). По показаниям ингибиторы АПФ (капотен 25 - 50 мг/сут в 2 -3 приема, фозиноприл 20-40 мг/сут в 1 приём)
Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут. Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более.
При сердечной недостаточности показана терапия ингибиторами АПФ.
При отсутствии индикаторов серьезного заболевания
При наличии жалоб на ангинозные боли на фоне отсутствия отчетливых данных на ЭКГ необходимо оценить электрокардиограмму в динамике. Назначить нитраты, нормализовать АД, купировать болевой синдром с помощью нестероидных противовоспалительных средств и выполнить повторно ЭКГ. В сомнительных случаях показана госпитализация с диагнозом "нестабильная стенокардия".
Литература
1. ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.- American Heart Association.- 2001.- 252 с.
2. Treatment of Acute Myocardial Infarction. Institute for Clinical Care Improvement.
<< Пред. стр. 6 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу