<< Пред.           стр. 3 (из 6)           След. >>

Список литературы по разделу

 Негативные мысли
 
 Позитивные самоутверждения
 
 
 
 1. Что, если ему не нравится
 моя работа?
 2. Что, если он меня вышвыр¬
 нет?
 3. Если я потеряю работу,
 то сделаюсь полным
 неудачником
 
 1. Она всегда ему нравилась прежде,
 и у меня нет никаких оснований думать, что она не понравится сейчас
 2. Ничто не указывает на то, что меня
 вышвырнут, и раньше мне всегда удавалось
 найти другую работу
 3. Даже если я не справлюсь с этой работой,
 это еще не значит, что я не справлюсь
 с чем-то другим
 
 Затем гипнотерапевт, пока Джим находился в трансе, попросил его сначала обдумать негативную мысль, а потом - позитивное утвержде¬ние. Аналогично воображаемому преодолению, по Дж. С. Беку (J. S. Beck, 1995), ему было предложено также представить при этом, что его на¬чальник стоит перед ним.
 
 72 Часть П. Лечение психологических расстройств
 Теперь, Джим, ты чувствуешь себя достаточно расслабленным, чтобы ощу¬щать комфорт, и я хочу, чтобы ты вслух произнес одну из тех негативных вещей, которые ты говоришь себе. Прекрасно! Теперь расслабь свое тело, как мы учились! Замечательно! Теперь выскажи вслух позитивное утверж¬дение, которое ты выучил. Теперь потренируйся, высказывая сначала не¬гативное, а потом позитивное утверждение, продолжая расслабляться. Те¬перь позволь этим мыслям улетучиться из твоего сознания; считай от пяти до одного и постепенно выходи из транса.
 Замещение негативных утверждений позитивными должно повто¬ряться как по ходу единичной гипнотической сессии, так и на протя¬жении ряда сессий. Прочно укоренившиеся когниции любой разновид¬ности с трудом уступают место альтернативным. Вот почему так важно их повторение. Вопреки анекдотическим литературным казусам, описы¬вающим исцеление за одну-другую гипнотическую сессию, для того что¬бы состоялось новое научение, гипнотические повторы обязательны почти во всех случаях. Полезным является и повторение процесса ре¬лаксации. Многие гипнотерапевты записывают эту технику на магни¬тофон, чтобы клиенты имели возможность слушать пленку в проме¬жутках между сессиями. Благодаря этому клиенты могут научиться расслабляться быстрее и легче, так что это действие становится автома¬тическим. В конце концов, они могут начинать расслабляться уже на по¬роге психотерапевтического кабинета.
 Когнитивные процессы
 Бек и Эмери (Beck and Emery, 1985) описали некоторые общие мыслен¬ные искажения, характерные для человека, испытывающего чувство тревоги. Например: сверхбдительность (всегда начеку), драматизация (ожидание худшего), селективное абстрагирование (выделение только плохих аспектов ситуации), потеря перспективы (непонимание стати¬стической вероятности события) и дихотомическое мышление (если вещи не совершенны, то они ужасны). Для ознакомления с примером модификации когнитивных процессов рассмотрим случай Джейн. Она обратилась за помощью из-за сильного страха выступать перед публи¬кой. К несчастью, ее новая работа требовала от нее периодических вы¬ступлений перед аудиторией, и эта перспектива ее ужасала. Ей представ¬лялось, что она говорит писклявым, дрожащим голосом, ее руки трясут¬ся, она оказывается объектом насмешек со стороны слушателей. Как часто бывает при таких расстройствах, Джейн, поскольку выступала редко, не могла привыкнуть к подобному переживанию; скорее, оно по¬просту подтверждало ее наихудшие опасения. Чего она боялась, то и
 
 Глава 6. Тревога и фобии 73
 произошло: ее голос был писклявым, она говорила быстро, у нее тряс¬лись руки.
 Джейн выказывала многие искажения когнитивной обработки, свой¬ственные тревоге. Она драматизировала ситуацию и ожидала худшего. Она требовала от себя совершенных ораторских качеств при полном исключении переживаний и идеальной дикции, тем самым демонстри¬руя дихотомическое мышление ("Если я несовершенна, то я плохая!"). Выступая с речью даже в маленьких группах, она постоянно сверлила взглядом свое окружение, ища в слушателях признаки недовольства ею, тем самым демонстрируя сверхбдительность. Из-за этого ее внимание дополнительно отвлекалось от речи, приводя к заиканию и нечленораз¬дельному произношению. Разумеется, это было все, что ей помнилось после (селективное абстрагирование). Она не могла вспомнить приме¬ры сравнительно успешной устной презентации. В ее мышлении о себе как о публичном ораторе преобладали мотивы фиаско, демонстрирую¬щие утрату перспективы.
 После первичного обучения Джейн вышеописанным техникам ре¬лаксации, гипнотерапевт решил прибегнуть к возрастной прогрессии или, согласно определению, предложенному Дж. С. Беком (Beck, 1995), прыжку в будущее. При возрастной прогрессии, которая ориентирует клиента на будущее, его просят представить себя в будущей проблем¬ной ситуации со всеми страхами, связанными с ней, и после вообразить, как он справляется с тревогой, используя новые методы. В процессе подготовки к гипнотической сессии гипнотерапевт попросил Джейн описать, как бы та повела себя в случае публичного выступления, если бы не испытывала тревогу. Она дала следующее описание.
 Я стала бы говорить серьезно, четко и медлено. Я была бы уверена в своих словах. У меня не дрожали бы руки, не сосало под ложечкой. Я не стала бы все время смотреть на аудиторию, пытаясь вычислить мысли слушателей о моей презентации. Я бы чувствовала, что у меня есть что-то действительно стоящее, чтобы сказать им, и я не трачу их время впустую.
 Гипнотерапевт также обсудил с клиенткой возможный характер ее будущего выступления, характер аудитории, ее численность и прочие релевантные данные.
 После того как Джейн была загипнотизирована посредством метода релаксации и углубляющей лестничной техники, находясь в кресле с откидной спинкой, терапевт применил следующую гипнотическую про¬цедуру.
 Ты говорила мне, что будешь выступать с речью через неделю, в среду. Ког¬да я начну отсчитывать дни, мы отправимся вперед ко дню выступления.
 
 74 Часть II. Лечение психологических расстройств
 Сегодня среда (пауза) - четверг (пауза) - пятница (пауза) - суббота (пау¬за) - воскресенье (пауза) - понедельник (пауза) - вторник (пауза) - сре¬да. Сегодня следующая среда, два часа дня, и тебе пора выступать. Теперь я хочу, чтобы ты представила [или увидела] себя, занятой подготовкой к выступлению. Когда ты выходишь на сцену, ты видишь в аудитории людей, которые выжидающе на тебя смотрят. Ты ощущаешь приступ тревоги, но расслабляешься, как мы учились (пауза), хорошо. Ты медленно выходишь на сцену, чувствуя себя более расслабленной и в состоянии большего ком¬форта. Ты осматриваешь аудиторию и говоришь себе: "Разве не здорово, что все они пришли послушать меня!" Ты напоминаешь себе, что знаешь мате¬риал и ощущаешь волнение в связи с шансом им поделиться. Просто про¬должай расслабляться и радоваться возможности поделиться своим знани¬ем. Хорошо (пауза). Теперь представь [или увидь] себя начинающей речь. Ты умышленно замедляешь и понижаешь свой голос, зная, что им он пока¬жется гораздо ниже и медленнее, чем он есть... ниже и медленнее, ниже и медленнее - чувствуя, что ты выступаешь все лучше и лучше, когда гово¬ришь ниже и медленнее, ниже и медленнее. Хорошо! И вместе с тем ты мо¬жешь ощутить себя еще расслабленнее и увереннее, когда ты чувствуешь, как говоришь ниже и медленнее, ниже и медленнее. Ты замечаешь, что ауди¬тория сосредоточенно смотрит на тебя, и говоришь себе: "Им по-настояще¬му интересно то, что я говорю, и я говорю об этом хорошо! Я могу почув¬ствовать себя говорящей, говорящей хорошо. Я испытываю энтузиазм от этой речи". Теперь продолжай представлять [или видеть] себя произнося¬щей речь, расслабляясь по ходу дела, чувствуя себя все увереннее и уверен¬нее, говоря ниже и медленнее, ниже и медленнее... и, чем увереннее и энер¬гичнее ты себя чувствуешь, тем ниже и медленнее ты говоришь.
 Эта процедура с различными вариациями продолжалась еще несколь¬ко минут при периодических паузах, позволявших Джейн абсорбировать материал и не только представить (увидеть), но и почувствовать себя в ситуации. Слово видеть может обладать более непосредственным оттен¬ком, чем слово представить; гипнотерапевты могут выбрать последнее в случае, когда клиент не кажется погруженным в глубокий транс или при возникновении сильной тревоги; а первый термин - когда клиент легче входит в транс или испытывает меньшую тревогу. При желании терапевт может постепенно заменить "представить" на "видеть".
 Когнитивные структуры
 Как обсуждалось ранее, существует устойчивая скрытая предраспо¬ложенность к определенному образу мышления и реагирования. Бек и Эмери (Beck and Emery, 1985) описывали (скрытые) когнитивные пра¬вила, которые бывают частью тревожных когнитивных структур. На-
 
 Глава 6 Тревога и фобии 75
 пример: "Любая незнакомая ситуация должна рассматриваться как опасная", "Во всех случаях лучше предполагать самое плохое", "В не¬знакомой ситуации я должен быть начеку и держать рот на замке". За всеми этими допущениями лежит ведущее предположение о личной опасности, которая, по утверждению Бека и Эмери, является главным когнитивным конструктом в тревоге. Лии (Leahy, 1996) полагает, что к когнитивным темам тревоги относятся угроза, неотвратимый ущерб и потеря контроля. Поэтому тревога обладает предвосхищающей, ориен¬тированной на будущее направленностью.
 Несколько из ранних неадекватных схем Янга (Young, 1994), описан¬ных в предыдущей главе, содержат в своей структуре выраженный тре¬вожный когнитивный компонент. К ним относятся: зависимость/не¬компетентность, уязвимость перед лицом опасности, поиск одобрения, уязвимость/негативная настроенность, дефектность/стыд, недоверие/ ущерб и жесткие стандарты. В самом деле: в большинстве РНС Янга об¬наруживается тревожная составляющая, по меньшей мере отчасти. По¬истине, тревога является бичом столетия!
 Поскольку когнитивные структурные схемы переживаются людьми как "установленный порядок вещей", постольку трудно их непосред¬ственное рассмотрение. Попытки терапевтов открыто оспорить эти скры¬тые схемы часто встречают ожесточенное сопротивление, так как клиен¬там может казаться, будто их побуждают отказаться от главного аспекта своей идентичности. Как замечал Мэхони (Mahoney, 1991), оспарива¬ние в людях чувства личностной идентичности порождает глубокую тре¬вогу и вполне оправданно встречает серьезное сопротивление. Успеш¬нее зачастую оказываются методы непрямого рассмотрения основных когнитивных структур. Однако искушенный терапевт нередко пользу¬ется методами более непосредственного обращения к скрытым ядерным убеждениям. Таким образом, будут рассмотрены оба случая.
 Прямые методы
 Главной проблемой Джея была тревога, связанная с возможной неуда¬чей как на работе, так и в отношениях с женщинами. На работе его пре¬следовала боязнь не оправдать ожиданий своего начальника. Наряду с тем, что ему казалось, будто он ловко одурачил своего босса, заставив считать себя компетентным работником, он постоянно боялся, что его разоблачат, назовут мошенником. Он описывал себя как человека, ко¬торый постоянно выискивает признаки, свидетельствующие о недо¬вольстве начальника его работой, и проверяет ее на предмет мелких ошибок.
 
 76 Часть II. Лечение психологических расстройств
 В обществе женщин он обнаруживал, что постоянно ищет (вербаль-но и невербально) знаков симпатии в свой адрес и одобрения своего по¬ведения. Поэтому он держался подобострастно, и не приходится гово¬рить, что большинство женщин его поведение раздражало и отвращало. Это только закрепляло его чувство межличностной тревоги, приводя к тому, что заискивания и перепроверки удваивались, что, в свою очередь, вело к большему фиаско и большей тревоге. Джей угодил в порочный круг.
 В ходе начальных сессий терапевт идентифицировал два главных скрытых (ядерных) убеждения, скрывавшихся за бедственным положе¬нием клиента. Анализ поведения Джея показал, что на работе он при¬держивался жестких стандартов, которые, по Янгу (Yong, 1994), явля¬ются частью ранней неадекватной схемы, подразумевающей сверхбди¬тельность и сдержанность. Такое поведение описывается Эллисом (Ellis and Dryden, 1997) посредством понятий иррациональной убежденно¬сти в мимикрии и перфекционизма, а также соответствует одной из тех основных установок на беспомощность ("Я некомпетентен"), что были описаны Дж. С. Беком (J. S. Beck, 1995). Проблемы, которые возникали у Джея с женщинами, проистекали из ранней неадекватной схемы де¬фектности/стыда и в некоторой степени, наверное, из эмоциональной депривации (отсутствия заботы). Все эти описания похожи на ряд нега¬тивных ядерных убеждений, описанных Дж. С. Беком, например: "Меня не любят", "Я обречен быть отверженным" и "Я никчемен".
 Дауд (Dowd, 1997b) описал несколько методов модификации ядер¬ных когнитивных схем. Для модификации тех РНС Джея, которые ка¬сались его трудовой деятельности, гипнотерапевт выбрал замещение и превозмогающее воображение. Это аналогично прослеживанию образов вплоть до их завершения и воображаемому преодолению, предложен¬ным Дж. С. Беком (J. S. Beck, 1995). Когда Джей вошел в гипнотиче¬ский транс, его попросили представить, как босс распекает его за пло¬хую работу, а сам он пытается справиться с этой ситуацией. Процедура гипноза протекала следующим образом (выделены слова, которые под¬черкивались голосом).
 Я хочу, чтобы ты увидел себя стоящим перед твоим начальником. Он обна¬ружил изъян в одном из твоих недавних заданий и спрашивает тебя об этом. Слушая его, ты можешь почувствовать, как в тебе поднимается тревога. Но ты также видишь, как выпрямляешься и смотришь прямо на него [в мину¬ты тревоги Джей обычно глядел в пол]. По мере того как ты продолжаешь на него смотреть и стоять во весь рост, ты сможешь почувствовать, что твоя
 
 Глава 6. Тревога и фобии 77
 тревога ослабевает. Как только твоя тревога начинает уменьшаться, ты на¬чинаешь чувствовать себя более компетентным, меньшим притворщиком, более ответственным. Ты даже чувствуешь себя менее совершенным, но ты знаешь, что в этом нет ничего страшного, ибо никто не совершенен, и это тоже в порядке вещей. В то же время ты можешь увидеть себя компетент¬ным, компетентным и ответственным... когда ты стоишь во весь рост и смот¬ришь в лицо начальнику. Теперь увидь себя отвечающим ему четко, спокой¬но и без страха. Хорошо! И чем больше ты видишь себя отвечающим ему четко, спокойно, без страха, тем меньшую ты испытываешь тревогу, а чем меньшую тревогу ты испытываешь, тем больше ты видишь себя отвечающим ему четко, спокойно, без страха. Ведь это по-настоящему интересно - раз¬ве нет? - ощущать себя более расслабленным потому, что ты чувствуешь себя менее совершенным... почти как облегчение, разве не так? И ты мо¬жешь испытать это чувство облегчения в любой момент, когда захочешь, расслабляясь от своего совершенства, и прибегая к этому чувству облегче¬ния, чтобы расслабиться еще больше. Теперь я хочу, чтобы эта сцена улету¬чилась из твоего сознания, но при этом ты будешь продолжать чувствовать себя все более и более комфортно, все более и более расслабленным.
 Когда Джей вышел из транса, гипнотерапевт обсудил с ним его реак¬ции на воображаемое преодоление и вынесенные уроки.
 Что касается проблемы, которая была у Джея с женщинами, то здесь терапевт избрал гипнотическую когнитивную репетицию (Dowd, 1997b) в сочетании с гипнотической релаксацией. Процедура гипноза протека¬ла так.
 Увидь себя, подходящим к , держащимся прямо и смотрящим
 ей в глаза. Тебе интересно, нравишься ли ты ей (любит ли она тебя), но ты
 решаешь не спрашивать ее об этом. На самом деле это и не нужно, верно?
 Прямо сейчас она находится с тобой, и это все, что тебе надо знать, правда?
 Если бы ты ей не нравился (если бы она тебя не любила), то ее бы с тобой
 не было, не так ли? Разве не расслабляет знание, что ты действительно при¬
 ятный (любимый) парень? Разве не расслабляет знание, что ты по-насто¬
 ящему желанный человек? Увидь себя просто разговаривающим с ней, не
 проверяющим ее поступков, чувствующим себя комфортно и расслаблен¬
 но от одной только близости к ней, знающим, что она с тобой потому, что
 она хочет быть с тобой, чувствующим себя комфортно с этим знанием, не
 нуждающимся ни в каких других действиях. Еще раз ощути колоссальную
 власть ничегонеделанья и деланья меньшего. [Эта техника обсуждалась с
 Джеем раньше.] Теперь несколько секунд смотри на себя, общающегося
 с в такой манере, и после дай этой сцене медленно улетучить¬
 ся из твоего сознания.
 Когда Джей вышел из транса, гипнотерапевт обсудил с ним эту сце¬ну - насколько реалистичной она показалась, как он себя чувствовал,
 
 78 Часть II, Лечение психологических расстройств
 чему он научился. При проведении гипнотической когнитивной репе¬тиции важно убедиться в наличии у клиента реакции на когнитивную фантазию и связанного с ней чувства комфорта, чтобы модифицировать ее на будущих сессиях.
 Непрямые методы
 Поскольку Джей был необычно открытым и не склонным к защите, гип-нотерапевт избрал прямые методы работы над его проблемами. Однако если бы клиент проявил большее сопротивление, он воспользовался бы непрямыми методами. Ниже приводится пример использования непря¬мой гипнотерапии применительно к гипотетическим ядерным когни¬тивным схемам Джея.
 Гипнотерапевты, работающие в рамках терапии Эриксона, как пра¬вило (хотя не всегда), опираются на непрямые индукции и процедуры (например, Erickson and Rossi, 1979). Поскольку эти техники могут быть сложными и замысловатыми, читателю рекомендуется пройти дополни¬тельный тренинг прежде, чем пытаться ими воспользоваться. Они не так просты и легки в применении, какими часто кажутся. В целом они опи¬раются на введение суггестии не напрямик, а через метафоры и аллю¬зии. Эти суггестии часто бывают встроены в естественный поток разго¬ворной коммуникации так, что не существует четкой границы между индукцией и гипнотической процедурой. Кроме того, в них может быть использовано разделенное сознание, когда внимание клиента отвлекает¬ся от важных аспектов коммуникации посредством способа постепенно¬го формирования воспоминания (Fleming et al., 1992). Иногда создается впечатление, что гипнотерапевты здесь даже не касаются проблемного поведения или ситуации. Ниже приводится возможный сокращенный вариант гипнотической процедуры непрямого характера для проблемы Джея, связанной с его работой. (Выделены слова, на которые ставится ударение.)
 Джей, хочу, чтобы ты слушал, пока я буду говорить, обращал внимание на мои слова, но постепенно позволял своему сознанию переключиться на дру¬гие вещи. На самом деле тебе не нужно обращать пристальное, осознанное внимание на то, что я говорю... твой бессознательный разум услышит то, что ему нужно услышать - что он хочет услышать. Ты можешь войти в транс любым способом, который выберешь, либо закрыв глаза, либо держа их открытыми. Пока я продолжаю говорить, ты можешь позволить себе вой¬ти в транс настолько глубоко, насколько ты пожелаешь - хорошо - чув¬ствуя себя хорошо, что бы ты ни делал {пауза). Когда ты был очень юн, Джей, ты, вероятно, задумывался, достаточно ли ты хорош... достаточно ли
 
 Глава 6. Тревога и фобии 79
 хорош, чтобы делать все те вещи, которые ты хотел делать... все вещи, ко¬торых хотели от тебя другие. Когда ты стал старше, ты обнаружил, что ты можешь прекрасно делать многие вещи... прекрасно делать все больше и больше вещей. Тебе стало нравиться твое умение. И все-таки, наверное, еще оставался тот голос из детства - любопытствующий, достаточно ли хорош ты - интересующийся, собираешься ли ты сделать это. Годы прошли, и ты сделал это, но голос детства по-прежнему остался, удивляясь и спрашивая, достаточно ли ты хорош, сделаешь ли ты это. Возможно, голос детства все еще там, все еще спрашивает, достаточно ли ты хорош, сделаешь ли ты это. Но тот детский голос теперь можно заменить взрослым голосом, говоря¬щим: "Я сделал это; я достаточно хорош!" И пока я продолжаю с тобой говорить, ты можешь слышать два этих голоса и постепенно позволить взрослому голосу возобладать. Итак, чем больше ты думаешь "Я сделал это!", тем быстрее ты сможешь начать чувствовать себя уверенно и комфор¬тно, уверенно и комфортно - знающим, что ты можешь и впредь извлекать удовольствие из своего умения, - знающим, что ты, Джей, не должен быть совершенным, просто достаточно хорошим. И ты можешь обрести комфорт и расслабленность в том, чтобы не быть совершенным, в том, чтобы быть достаточно хорошим, - знающим, что чем больший комфорт ты обретаешь, тем лучше ты будешь ощущать свое умение, а чем лучше ты будешь ощу¬щать свое умение, тем больший комфорт ты обретешь. Не правда ли, ком¬фортно ощущать себя не совершенным, а достаточно хорошим.
 Непрямая гипнотическая процедура для решения проблемы Джея с женщинами могла бы быть следующей.
 По мере того как ты будешь чувствовать себя все более комфортно, ты смо¬жешь, если пожелаешь, начать переживать транс любым способом, каким захочешь, зная, что твой бессознательный разум сможет начать анализ тво¬его беспокойства, фокусируясь на всех способах, какими оно влияет на твои отношения с женщинами. И твой бессознательный разум сможет присту¬пить к рассмотрению новых путей мышления - новых путей действия. Твой бессознательный разум сможет начать видеть новые и желанные воз¬можности, не только те, что желаешь ты, но также и те, что другие желают видеть в тебе, как другие желают видеть тебя. И ты сможешь начать ду¬мать обо всех желанных частях себя - всех, которые другие желают ви¬деть в тебе. И чем больше ты об этом думаешь, тем больший комфорт ты можешь ощутить, желая еще даже большего комфорта и считая себя же¬ланным. Разве все эти новые способы взглянуть на себя не захватывают... открывая для тебя новые и желанные возможности?..
 В этих примерах адресатами являются ранние неадекватные схемы, хотя к ним обращаются по-разному. В гипнотерапии Эриксона чрезвы¬чайно важна креативность, и каждый гипнотерапевт учится приспосаб¬ливать общие указания к своему личному стилю.
 
 80 Часть П. Лечение психологических расстройств
 Фобии
 Фобии можно считать особенно сильными нереалистичными страхами, которые также отличаются избеганием одного или нескольких пред¬метов или ситуаций (Golden et al., 1987). Они обычно устойчивы дли¬тельное время и могут усугубляться или распространяться на другие си¬туации. Кроуфорд и Барабаш (Crawford and Barabasz, 1993) обсуждают данные, указывающие на то, что эффективность гипноза при лечении пациентов, страдающих фобией, может быть связана с их высокой гип-набельностью и умением как визуализировать и конструировать живые образы, так и концентрировать свое внимание. Фактически традици¬онная систематическая десенсибилизация может быть эффективна при использовании ее в гипнотическом контексте при работе с высоко вну¬шаемыми индивидами. Несмотря на то что в ряде работ (Crawford and Barabasz, 1993) была показана связь между более высокими уровнями гипнабельности и терапевтическими результатами, необходимость в вы¬явлении индивидуальной способности к гипнозу сохраняется, так как высокая гипнабельность была обнаружена не у всех индивидов, страда¬ющих фобиями.
 По причине, что фобии возникают вокруг одного или нескольких специфических объектов или ситуаций, я буду иллюстрировать когни¬тивную гипнотерапию фобий, обращаясь только к когнитивному содер¬жанию. При работе над когнитивными процессами и когнитивными структурами, участвующими в фобиях, можно пользоваться теми же ме¬тодами, что и при лечении расстройств, сопровождающихся высоким уровнем тревожности.
 В качестве примера гипнотерапевтического лечения когнитивного содержания рассмотрим случай Мэри. Ее направил на лечение муж из-за того, что она все больше и больше боялась путешествий. Дело дошло до того, что она могла выходить из дома только в сопровождении мужа, и то ненадолго. Клиентка страдала расстройством, обычно известным как агорафобия, или прогрессирующее ограничение перемещений из-за страха открытого пространства.
 Когнитивная оценка показала, что Мэри панически боялась обмо¬рока или сердечного приступа в общественном месте. Она боялась, что никто не сможет или не захочет ей помочь. Находясь вне дома, она пе¬реживала множество соматических симптомов, таких как сердцебиение, мышечная слабость и потоотделение, которые она расценивала как до¬казательства того, что с ней вот-вот приключится обморок или сердеч¬ный приступ. Эти симптомы возникли несколькими годами раньше,
 
 после того как она споткнулась и упала в торговом пассаже. Хотя она не
 ушиблась, ее неприятно поразило внимание, проявленное к ней окружа-
 ющими, и с тех пор она избегала этого пассажа. Постепенно она стала
 испытывать тревогу при посещении любого пассажа, а позже - любого
 общественного места, где могла опозориться.В конце концов она стала
 чувствовать себя комфортно только дома.
 Первичная оценка ее способности к трансу показала, что Мэри об¬ладала достаточно высоким уровнем гипнабельности. В соответствии с этим гипнотерапевт, посовещавшись с ней, выбрал гипнотическую про¬цедуру для лечения фобии. Следуя когнитивной модели, он произвел когнитивное переструктурирование (Beck and Emery, 1985), пытаясь изменить убежденность Мэри в том, что ее симптомы указывали на при¬ближение обморока или сердечного приступа.
 Первой задачей гипнотерапевта было сделать так, чтобы Мэри по-но¬вому смотрела на значение своих симптомов, для чего потребовалось снабдить ее основными сведениями о симптомах тревоги и паники, рав¬но как и о том, как легко ошибиться, приняв их за сердечное заболева¬ние. На самом деле Мэри никогда не падала в обморок, и терапевт сумел показать ей весьма малую вероятность такого события. Второй задачей было научить ее основным техникам мышечной релаксации, которые она могла бы потом использовать в состоянии транса. После трех сес¬сий, ушедших на анализ источников и динамики протекания симпто¬мов и ознакомление с возможностью иной их интерпретации, а также на упражнение в релаксации, Мэри почувствовала в себе готовность перей¬ти к гипнотерапевтическому этапу.
 Поскольку Мэри обладала очень хорошей способностью к визуали¬зации (фактически она визуализировала свои сердечные приступы и об¬мороки), гипнотерапевт избрал метод модификации образов (Beck and Emery, 1985), используя гипноз для вызова образа и его видоизменения. Многие техники Бека и Эмери, связанные с модификацией образов, от¬личаются выраженными гипнотическими свойствами. После стандарт¬ной индукции гипнотерапевт применил следующую процедуру образной модификации путем повторной подстановки преодолевающего образа:
 Сейчас, Мэри, я хотел бы, чтобы ты представила [увидела] себя в торговом пассаже. Ты прохаживаешься, рассматривая товары, и параллельно отме¬чаешь слабую тревогу; твое сердце начинает биться чаще, а ладони стано¬вятся влажными. Но теперь ты сознаешь, что все это признаки тревоги, а не сердечной болезни, и позволяешь себе расслабиться, давая своим мышцам расслабиться и своему сознанию расслабиться. Хорошо. Делая так, ты смо¬жешь почувствовать, как биение твоего сердца чуть-чуть замедляется, ты
 
 82 Часть II. Лечение психологических расстройств
 чувствуешь себя все более и более комфортно. Ты видишь вокруг себя лю¬дей, но ты понимаешь, что они вовсе не смотрят на тебя, и ты их даже не интересуешь. Они слишком заняты своей собственной жизнью, как и ты. И ты можешь обрести комфорт и расслабление от знания того, что они и вправду обращают на тебя не слишком много внимания, и даже если кто-то обратит, то что тебе до того? Ведь это совершенно не важно - и ты, когда сознаешь это, ощущаешь еще большую расслабленность. И когда ты обво¬дишь магазин взором, ты можешь ощутить еще больший комфорт, расслаб¬ляясь и расслабляясь. Теперь ты начинаешь обходить прилавки, рассматри¬вая разные товары... и если ты начинаешь испытывать тревогу или слабость, ты можешь расслабить свои мышцы и свое сознание, чувствуя, как ты из¬бавляешься от тревог, напряжения, избавься от своих страхов... зная, что то, чего ты боялась, на самом деле не произойдет.
 С соответствующими вариациями эта процедура неоднократно по¬вторялась на протяжении курса из нескольких сессий - до тех пор пока Мэри не научилась с легкостью расслабляться, отгоняя тревогу (повто¬рение образа) (J. S. Beck, 1995). Вначале, когда она, пребывая в трансе, не могла достаточно расслабиться, гипнотерапевт давал ей инструкцию: "Дай этой сцене улетучиться из твоего сознания, и пусть твои мысли очистятся". Далее, после упорной тренировки, Мэри приобрела способ¬ность покидать свой дом (хотя и не сразу пошла в пассаж), прибегая к релаксации и стратегиям воображаемого преодоления, которым ее обу¬чили.
 Резюме
 Тревога является чрезвычайно распространенным психологическим расстройством, наверное, поистине тем, что "отличает" XX столетие. Иногда она может принимать крайние формы и быть достаточно выра¬женной, чтобы классифицироваться как фобия. К счастью, это состоя¬ние очень хорошо поддается лечению. Гипноз в сочетании с релаксаци¬ей и образными техниками хорошо подходит для лечения когнитивных проявлений тревоги на всех ее уровнях. Как правило, клиенты осваива¬ют множество стратегий преодоления, которыми могут воспользовать¬ся в других возбуждающих тревогу ситуациях.
 
 Глава 7 ^^
 Расстройства, связанные со стрессом
 Расстройства, приводящие к стрессу, во многом похожи на расстрой¬ства, сопровождающиеся тревогой; Голден с коллегами (Golden at al., 1987) рассматривают их в той же главе, где речь идет о лечении тревоги и фобии. Однако эти два вида расстройств имеют различия, особенно на фоне посттравматических нарушений, и требуют отдельного лечения. В соответствии с этим данная глава описывает использование гипноза при лечении посттравматического стрессового рассройства (ПТСР) как разновидности стрессовых нарушений.
 Селье (Selye, 1956) определил стресс как неспецифическое последст¬вие любого требования, предъявляемого к организму. Это определение неспецифично и опирается на реакции. Однако другие исследователи утверждали, что стресс развивается из-за комплексного взаимодействия между требованиями окружающей среды, собственным восприятием этих требований и собственной мнимой способностью их удовлетворить или изменить. Например, Лазарус и Фолкман (Lazarus and Folkman, 1984) считают, что стресс определяется оценкой стрессора и мнимой способностью (или ее отсутствием) индивида справиться с требовани¬ями, налагаемыми стрессором. При таком рассмотрении стресс пони¬мается с точки зрения требований среды или внутренних требований, которые чрезмерно напрягают или истощают адаптационные ресурсы индивида. Поэтому переживание "стресса" должно определяться как природой требования, или стрессора, так и количеством и качеством доступных индивидуальных ресурсов.
 Жизненные события, приводящие к стрессу, систематически демон¬стрировали свою связь со многими психологическими и телесными нарушениями. К известному стрессу могут привести даже позитивные события; негативные заканчиваются еще большей его выраженностью. К позитивным событиям относятся свадьба, рождение ребенка и покуп¬ка первого в жизни дома. К негативным событиям относятся смерть
 
 84 Часть II. Лечение психологических расстройств
 любимого человека, развод, изнасилование/сексуальная травма и более редкие события, такие как стихийные бедствия и переживания военно¬го времени. Достаточно суровые, многие из этих негативных событий могут привести к тому, что сегодня широко известно как посттравмати¬ческое стрессовое расстройство. Более ранними названиями этого нару¬шения в условиях военного времени были "военный невроз" и "боевая психотравма". Таким образом, новейшее понятие ПТСР охватывает во¬енные травмы, но не исчерпывается ими.
 Военные ПТСР рассматривались с позиций двух разных теорий (Do¬novan et al, 1996), отражавших взаимодействие между индивидом и со¬бытием. В анализе ПТСР теория резидуального стресса (ТРС) основы¬вается на отвращающем и отравляющем характере военных пережива¬ний. Другими словами, причиной выступают сами по себе боевые дей¬ствия. Однако теория эвапорации стресса (ТЭС) гласит, что главную роль в ПТСР играют довоенные переменные. Иными словами, ключевыми являются индивидуальные отличия. Донован с коллегами обнаружили, что участие в боевых действиях является единственным и сильнейшим фактором, предопределяющим ПТСР. Однако они также пришли к вы¬воду, что значимым фактором того же рода могут быть телесные на¬казания в детстве. Они предположили, что ПТСР может запускаться или усиливаться анамнестической детской травмой, поскольку индиви¬ды, подвергавшиеся насилию, могут быть психологически ранимее, чем остальные.
 В ПТСР существуют три основных типа симптомов (Spiegel, 1996): навязчивые симптомы (воспоминания, поглощенность травмирующим событием), эмоциональная холодность (потеря воли) и гипервозбужде¬ние (преувеличенная реакция на стимулы, имеющие отношение к трав¬ме). В лечении ПТСР гипноз может принести особую пользу благодаря сходству, которое существует между этими разновидностями симпто¬мов и тремя главными компонентами гипноза: абсорбцией, диссоциаци¬ей и внушаемостью (Spiegel, 1996). Особую важность, следовательно, может иметь оценка способности клиентов к трансу до применения гип¬ноза в лечении ПТСР. Возможно, что высоко гипнабельные индивиды могут с большей вероятностью переживать симптомы ПТСР как ответ на травму. Кроме того, они чаще могут проявлять такие симптомы без сознательного их осмысления. Аналогичным образом, эмоциональная холодность предполагает гипнотическую диссоциацию, а состояние ги¬первозбуждения напоминает повышенную гипнотическую отзывчи¬вость на сигналы (Spiegel, 1996).
 
 Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом 85
 По Шпигелю (Spiegel, 1993), применение гипноза в лечении ПТСР требует обеспечения контролируемого доступа к травматическим вос¬поминаниям и помощи клиентам в контроле над сильными эмоциями и физиологическими реакциями, которые могут развиться в ответ. Кроме того, гипноз может помочь клиентам дистанцироваться и отстраниться от непосредственности травматического переживания, а также способ¬ствовать им в более перспективном рассмотрении этого переживания. В гипнотическом трансе можно давать суггестии разрешения травмати¬ческого переживания. Наконец, иногда можно модифицировать и фак¬тическое воспоминание о травмирующем событии.
 Когнитивное содержание
 Когнитивное содержание многих ПТСР-нарушений состоит из навяз¬чивых и неконтролируемых воспоминаний о травматическом событии как таковом в сочетании с сильным эмоциональным возбуждением. При лечении этих состояний важно обеспечить клиентов методикой сниже¬ния возбуждения и контроля над навязчивыми симптомами. В качестве примера того, как это могло бы быть сделано, давайте рассмотрим слу¬чай Джорджа.
 Джордж был ветераном войны во Вьетнаме, участвовавшим в наступ¬лении при Тет в 1968 году. Он побывал в особенно жестоком сражении и видел смерть многих своих друзей. Поскольку он командовал взводом, он чувствовал особую ответственность за эти смерти и проклинал себя за то, что не защитил своих ребят от угрозы. Его воспоминания состоя¬ли в первую очередь из ужасных картин, рисовавших мертвецов, наря¬ду с видением себя, очень медленно и безрезультатно продвигающегося сквозь побоище. Анализ его автоматических мыслей, сопровождавших воспоминания, выявил следующие их варианты: "Я не должен был ве¬сти моих людей в это пекло!"; "Я никудышный командир, я виноват во всех этих смертях!"; "Я должен был сделать больше, во всем этом вино¬ват только я". Эти воспоминания и автоматические мысли немедлен¬но сопровождались сильным эмоциональным возбуждением, включая дрожь, потоотделение и неспособность сосредоточиться.
 На самом деле, по словам его командиров, Джордж вел себя образцо¬во и спас многих своих людей. Вьетконговцы заманили его в ловушку, и он сражался с превосходящими силами противника, пока не подоспе¬ло подкрепление - ко времени, когда вьетконговцы были уже разбиты. Тем не менее он считал себя виновным и не верил тем, кто убеждал его в обратном.
 
 86 Часть II. Лечение психологических расстройств
 Джордж оказался умеренно гипнабельным клиентом и был глубоко заинтересован в использовании гипноза. Важно, чтобы клиент не испы¬тывал никаких неудобств из-за гипноза как метода лечения, поскольку некоторые люди, страдающие ПТСР, боятся, что в трансе их захлестнут неконтролируемые воспоминания. Гипнотерапевт предпочел сначала сосредоточить внимание на автоматических мыслях Джорджа, возни¬кавших на фоне воспоминаний, и помочь ему дистанцироваться от не¬посредственной их близости (дистанцирование; J. S. Beck, 1995). После индукции последовала следующая гипнотическая процедура:
 Сейчас, Джордж, я хочу, чтобы ты еще раз представил себя в одном из тво¬их воспоминаний, но теперь глядя на себя издалека [техника дистанциро¬вания]. Смотри на бой, на себя в бою, но все это кажется очень далеким - почти как если бы происходило с кем-то другим. Ты ощущаешь необычную отстраненность, почти как если бы был там не полностью. И так же ослабе¬вают твои чувства, связанные с образом, как будто они остаются, но не на¬столько сильны. Интересное чувство, не правда ли? Теперь попробуй пред¬ставить себя говорящим: "Я делаю мало, я не должен был вести сюда взвод" и немедленно произнеси вместо этого следующие слова: "Я не виноват в том, что очутился здесь. Я делаю все, что могу в скверной ситуации". Про¬должай повторять эти мысли [гипнотерапевт снова и снова повторяет аль¬тернативные утверждения]. Хорошо. И, по мере того как ты повторяешь эти мысли, ты сможешь начать ощущать, что успокаиваешься, делаясь менее возбужденным. Приятное ощущение, согласен?
 Поупражнявшись с Джорджем в этих альтернативных самоутверж¬дениях на протяжении нескольких сессий, гипнотерапевт обучил его стратегии преодоления для контроля над воспоминаниями - телеско¬пической технике. Процедура гипноза была структурирована следую¬щим образом:
 Я хочу, чтобы ты еще раз вызвал в своем сознании памятный образ. Но на сей раз взгляни на него с другого конца телескопа [техника дистанцирова¬ния]. Когда ты увидишь уменьшенный образ, ты сможешь сделать его еще меньше, если вытянешь трубу телескопа, и больше, если укоротишь. Короче и длиннее, больше и меньше - ты можешь контролировать размеры образа. И ты замечаешь, что всякий раз, когда ты делаешь образ меньше, ты испы¬тываешь меньшее возбуждение. Больше - больше возбуждения. Меньше - меньше возбуждения. Правильно, очень хорошо. И ты можешь испытывать все больший и больший комфорт благодаря твоей способности усиливать и понижать свое возбуждение. Таким образом, когда ты переживаешь воспо¬минания, ты можешь сразу же взглянуть на них с другого конца телескопа и сделать их меньше и менее могущественными, меньше и менее могуществен¬ными, меньше и менее могущественными...
 
 Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом 87
 Телескопическая техника была применена, чтобы помочь Джорджу уменьшить путем дистанцирования его непосредственную погружен¬ность в травмирующее воспоминание и сделать его способным к более рациональной оценке его мыслей и чувств. Превозмогающие самоутвер¬ждения были использованы, чтобы помочь ему в процессе переосмы¬сления реальности. Джордж сообщил, что воспоминания начали умень¬шаться как по частоте, так и по интенсивности.
 Когнитивные процессы
 Джордж также демонстрировал по меньшей мере два из тех когнитив¬ных искажений, что были идентифицированы Дж. С. Беком (J. S. Beck, 1995) и рассматривались в главе 2: дисквалификацию, или дискредита¬цию позитивного и навешивание ярлыков. Джордж не принимал в рас¬чет героические усилия, которые он предпринял, чтобы вызволить из беды нескольких своих людей, и концентрировал внимание только на тех, которых он не смог спасти. В этом также были отголоски преуве¬личения/преуменьшения, так как Джордж преувеличивал свои прома¬хи и преуменьшал заслуги. Он, следовательно, навешивал на себя ярлык "некомпетентного" командира. Помимо интервенций, направленных на вышеописанные когнитивные содержания, гипнотерапевт воспользо¬вался следующей гипнотической процедурой, воздействующей на ког¬нитивные процессы.
 Ведь это очень просто, Джордж - разве, нет? (употреблением слов "разве нет?", "не так ли?" клиент побуждается к согласию) - видеть в ситуации лишь негативный смысл? Это легко для всех нас и составляет часть чело¬веческого бытия [нормализует его когниции]. Но как, я в этом уверен, тебе известно [еще одно использование согласующей формулировки], для всех нас важно рассматривать как позитивные, так и негативные интерпретации ситуации. Без этого картина реальности остается незавершенной. И если мы даем однобокое толкование событий, то таким образом объясняем и свои поступки. Поэтому если мы видим лишь негативное, то мы обозначаем себя негативно... (пауза) ... если мы видим лишь позитивное, то мы обозначаем себя позитивно. И потому, при всей важности видения всех аспектов ситу¬ации, нужно видеть как можно больше позитивных аспектов. Позволь мне исходить из общего соотношения 60 и 40; 60 процентов позитивного, 40 про¬центов негативного1 (пауза). Итак, Джордж, сейчас я хочу, чтобы ты пред-
 Исследование "состояний сознания" (SOM), выполненное Шварцем и Гаромони (Schwartz and Garomoni, 1989), указывает, что для душевного здоровья оптимальным соотношением позитивных и негативных автоматических мыслей является 6:2.
 
 88 Часть II. Лечение психологических расстройств
 ставил всех людей из твоего подразделения, которых тебе удалось спасти. Сосредоточься на их лицах, вспомни их имена, увидь их такими, какими они были, ощути их благодарность тебе за твою помощь и руководство. Когда этот образ возникнет, позволь подняться указательному пальцу твоей пра¬вой руки [идеомоторный сигнал]. Правильно! Очень хорошо! Теперь удер¬живай этот образ в сознании и медленно дай ему развернуться, видя людей, которых ты спас, видя и слыша их благодарность тебе за твое руководство... наслаждаясь разворачивающимся образом [пауза несколько секунд, мож¬но даже до минуты или больше]. И когда ты сосредоточишься на этом раз¬ворачивающемся и устойчивом образе, ты можешь начать видеть себя в более позитивном свете, эффективным командиром, который сделал все, что он смог, а смог он действительно многое. Ведь для того чтобы быть эф¬фективным, тебе не нужно быть совершенным, не так ли? И у тебя теперь есть новый инструмент, чтобы преодолеть ситуацию, не правда ли? Поэто¬му, когда бы ты ни решил, будто плохо держался в бою, ты сможешь поду¬мать обо всех людях, которые оценили и благодарно восприняли твою по¬мощь и руководство.
 Эта процедура применялась на дополнительных сессиях в расширен¬ном виде и с вариациями. Как уже неоднократно замечалось, повторение играет решающую роль в замене искаженных когниций на более адек¬ватные.
 Когнитивные структуры
 В качестве примера использования гипноза в лечении другой формы ПТСР давайте рассмотрим случай Нэнси. Если симптомокомплекс Джорджа вращался вокруг навязчивых когниций и гипервозбуждения, то симптомы Нэнси были более сложными. Они заключались главным в образом в эмоциональной холодности при наличии отдельных навяз¬чивых когниций. Несколько лет, то есть на протяжении периода детства, который она могла вспомнить, ей досаждал сексуальными приставани¬ями близкий родственник. В конце концов она пожаловалась матери, которая после этого запретила родственнику общаться с Нэнси. Кли¬ентка считала, что "навсегда похоронила всю эту историю в прошлом", однако призналась в периодических вспышках памяти, которые высве¬чивали прошлое домогательство. Вдобавок ее не удовлетворяли сексу¬альные отношения с мужем, и она старалась по возможности вообще избегать физической близости. Она сказала, что нарочно эмоциональ¬но "отключалась" в минуты близости и старалась ничего не ощущать. Нередко ей удавалось сделать это с помощью размышлений о посторон¬них вещах или взирая на себя как бы издалека.
 
 Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом 89
 Тесты на восприимчивость к гипнозу показали, что Нэнси обладала хорошей способностью к трансу, и она была заинтересована в примене¬нии гипноза. В предварительных беседах было выявлено ее понимание того, что она, будучи ребенком, не могла быть ответственной за домо¬гательства. Однако у нее до сих пор возникали отдельные назойливые мысли о том, что она была хотя и немного, но виновата в этом, посколь¬ку ей было по душе общество этого человека и "Мне нравилось это". Хотя она сама и не давала такого описания, терапевт посчитала, что Нэн¬си ощущала себя в некотором роде "запятнанной" и не заслуживающей удовольствия от интимных отношений с мужем. Согласно схеме Янга (Young, 1994) (см. главу 5), в этом проявлялись элементы репрессив¬ности. Поэтому гипнотическая интервенция была структурирована, во-первых, вокруг ее когниций самообвинения (когнитивное содержание), а во-вторых, вокруг повышения ее удовольствия от физической близо¬сти и понижения ее эмоциональной холодности (когнитивные структу¬ры). После гипнотической индукции, погрузившей Нэнси в транс, гип-нотерапевт применила гипнотическую процедуру, призванную ослабить самобичевание Нэнси в связи с сексуальной травмой. Эта процедура, таким образом, может рассматриваться как изменение, если не подста¬новка, воспоминания, так как терапевт воспользовалась разделенным вниманием, чтобы внушить послание, которое снимало с Нэнси вину. Процедура протекала приблизительно так (выделены слова, на которые ставилось ударение).
 Нэнси, я хочу, чтобы ты постепенно расслабилась и разрешила своему со¬знанию свободно парить, думая о чем угодно, что только ему заблагорас¬судится. И ты можешь ощутить уверенность в том, что ты услышишь то, что тебе будет нужно услышать, что ты захочешь услышать - прямо здесь, прямо сейчас. Хорошо. Просто дай своему сознанию парить, расслабляясь, ощущая свободу, слушая, но на самом деле не слушая... (пауза). Нэнси, я уверена ты знаешь, что дети и взрослые по-разному осмысливают события, разве не так? Дети часто чувствуют себя виноватыми во всем. Но взрослым известно, что они часто не отвечают за происходящее. Разве не будет облег¬чением знать, будучи взрослой, что ты отвечаешь не за все. Возможно, даже за меньшее, чем ты думаешь. Как взрослая, ты можешь рассказать об ответст¬венности ребенку, которым ты когда-то была. Ты можешь, Нэнси, осознать, что ты не отвечала за происходящее, познать ответственность с другой, но¬вой для тебя стороны, по мере того как ты, Нэнси, растешь и развиваешь¬ся... Непрерывное изменение, новый взгляд на вещи, новое ощущение силы, но в то же время - ощущение твоих ограничений, ограничений в твоей от¬ветственности. И кажется комфортным и расслабляющим, не правда ли, осознавать, впервые узнавать, что ты не отвечала за происходящее, обре¬тая растущий комфорт в этом знании.
 
 90 Часть II. Лечение психологических расстройств
 Эта процедура повторялась с вариациями на протяжении нескольких сессий. В такого рода гипнотической практике важно проверять дости¬гаемый клиентом прогресс, чтобы гарантировать, что возникающие об¬разы не усугубляют страдания. Нэнси сообщила, что у нее начали исче¬зать назойливые мысли, связанные с самобичеванием.
 Устранение болезненных симптомов является положительным ре¬зультатом, однако жизнь Нэнси оставалась эмоционально скудной. По¬этому гипнотерапевт решила обратиться к ее эмоциональной холодно¬сти и отсутствию удовольствия от физической близости. Сначала она обсудила с Нэнси ее (Нэнси) заинтересованность в фактическом дости¬жении большей близости в отношениях с мужем, особенно в сексуаль¬ной сфере. Нэнси заверила ее, что действительно хочет большей близо¬сти, и терапевт, таким образом, сочла нужным прибегнуть к сочетанию гипнотической релаксации с когнитивной репетицией. После стандар¬тной индукции процедура гипноза протекала так.
 Нэнси, я хочу, чтобы ты сделалась все более и более расслабленной, испы¬тывая комфорт и наполняясь приятными ощущениями. Ты знаешь, что мо¬жешь расслабиться настолько глубоко, насколько ты этого хочешь прямо сейчас, на любом удобном для тебя уровне транса. [При работе над этими чувствительными вопросами важно приноравливать свой темп так, чтобы не слишком толкать клиента в избранном направлении.] Теперь постарай¬ся найти тот уровень транса, комфорта и релаксации, который тебя устраи¬вает... (пауза). Когда ты займешь этот уровень, подними указательный па¬лец правой руки [идеомоторный сигнал]... Хорошо! Теперь я хочу, чтобы ты увидела [или представила], как к тебе приближается твой муж. Наблюдая [или представляя] за его приближением, ты видишь [или представляешь], как сама подаешься к нему. Это новое поведение, не так ли? И ты можешь почувствовать себя комфортно, зная, что ты всегда можешь сказать "нет". Но на самом деле, прямо сейчас, в настоящий момент, ты не хочешь этого говорить. Ты подаешься к нему и обнимаешь его так же, как он обнимает тебя, просто чувствуя тепло его близкого присутствия, испытывая удоволь¬ствия оттого, что хочешь его, чувствуя себя счастливой и расслабленной. Теперь удерживай этот образ несколько секунд - столько, сколько тебе понравится. Если ты начнешь чувствовать себя неуютно, возвращайся, зная, что ты снова сможешь приблизиться, как только захочешь. [Окончательный контроль важно оставить за клиентом.] Хорошо! (Пауза.) Теперь увидь [представь] себя приближающейся к нему еще раз, на этот раз по своей ини¬циативе. Испытай счастливое чувство, порожденное желанием сделать это. Удерживай его столько, сколько тебе понравится... (пауза). Теперь разре¬ши этому образу улетучиться из твоего сознания, тогда как сама ты продол¬жаешь ощущать расслабленность и комфорт.
 
 I
 
 Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом 91
 Более медленное продвижение особенно важно при работе в столь чувствительных областях, как физическая близость и сексуальность. В этом примере интимные образы и позитивные чувства сначала были скромными. Если бы Нэнси сумела безболезненно приблизиться к мужу описанным образом, то в ходе дальнейших сессий можно было бы ис¬следовать большую близость и более яркие ощущения. Если нет, то при¬шлось бы повторно упражняться в достигнутом уровне близости до тех пор, пока она не почувствовала бы себя комфортно. Предельный уро¬вень и степень когнитивной гипнотической репетиции задается только уровнем обсуждения деталей, удобным клиенту (и гипнотерапевту!). В подобных ситуациях лучше всего, чтобы терапевт и клиент были од¬ного пола во избежание смущения или других проблем.
 Резюме
 Расстройства, связанные со стрессом, совершенно обычны в сегодняш¬нем мире. Если причину тревоги не всегда удается установить сразу, то иначе обстоит дело со стрессовыми расстройствами. Стрессор может происходить из любой сферы жизни индивида и бывает иногда доста¬точно сильным, чтобы серьезно расстроить процесс жизнедеятельно¬сти. Если стрессор достаточно силен, то итоговое нарушение можно классифицировать как посттравматическое стрессовое расстройство. Если раньше ПТСР ограничивались переживаниями военного времени, то сегодня их границы расширились, включив разнообразные сильные стрессоры, присущие многим аспектам жизни.
 
 Глава 8
 Депрессия
 Депрессия - один из самых частых психологических недугов и прозва¬на обычной простудой, поражающей душевное здоровье. Каждый из нас время от времени испытывает депрессию или хотя бы "хандру", и это чувство, как правило, проходит само собой. Однако в некоторых случа¬ях оно достаточно серьезно и продолжительно, чтобы потребовать ле¬чения.
 Существуют два типа депрессии. При униполярной депрессии инди¬вид испытывает только депрессию, хотя она может колебаться от жес¬токой формы до состояния, близкого к норме. При биполярной депрес¬сии (ранее она называлась маниакально-депрессивный психоз) имеют место индивидуальные перепады настроения от депрессии к мании и обратно, организованные в циклы той или иной продолжительности. Поскольку биполярная депрессия в настоящее время считается рас¬стройством, которое изначально находится в сфере ведения медицины, то эта глава фокусируется на униполярной депрессии и менее выражен¬ной дисфории.
 Самой разработанной и изученной программой лечения депрессии является когнитивная терапия по методике Бека и его коллег (Beck et al., 1979). Они обнаружили, что для депрессии характерен негативный взгляд на себя, мир и будущее. Независимо от того, действительно ли вызывают депрессию эти негативные когниции, существуют достаточ¬ные свидетельства в пользу эффективности когнитивных и когнитив¬но-поведенческих стратегий в лечении депрессии, особенно ее унипо¬лярной разновидности (Golden et al., 1987). Помимо этого, отдельные индивиды переживают дисфорию, или мягкую депрессию. Такое состо¬яние, хотя и не настолько серьезно, чтобы его можно было классифици¬ровать как клиническую депрессию, иногда достаточно изнурительно и требует лечения.
 
 Глава 8. Депрессия
 Депрессию можно рассматривать как реактивную, когда она развива¬ется в ответ на ситуационное поражение или разочарование; она может быть и хронической. Индивиды с хронической депрессией или дисфо¬рией обычно расцениваются окружающими как типично "пришиблен¬ные" или "малохольные". В хронической депрессии могут участвовать биохимические факторы. Индивидуальные различия в депрессивном стиле были известны на протяжении веков. Древние греки, например, выделяли меланхолию как один из четырех темпераментов. Тем не ме¬нее здесь могут присутствовать и психологические причины, а психоло¬гические интервенции могут пригодиться в лечении даже хронически депрессивных индивидов, хотя их депрессия может снизиться и не на¬столько, насколько бы им хотелось. Могут помочь соответствующие ле¬карственные препараты, особенно на начальных этапах лечения. Но в целом исследования показали, что когнитивная психотерапия, по мень¬шей мере, настолько же, насколько фармакология, эффективна как в лечении депрессии, так и в защите от рецидивов (Evans et al., 1992). При реактивной депрессии или при неадекватной и постоянной дисфории предпочитаемыми объектами интервенции оказываются, как правило, когнитивные события и когнитивные процессы. При хронических фор¬мах депрессии или дисфории к когнитивным событиям и процессам на¬верняка присоединятся когнитивные структуры.
 Депрессия может сопровождаться различными симптомами (Golden et al., 1987), включая эмоциональные (например, плаксивые причи¬тания), когнитивные (например, избыточная самокритика), поведен-ческие-(например, вялость), соматические (например, нарушение сна). Хотя интервенции могут касаться любого класса симптомов, наиболее хорошо зарекомендовали себя те, что связаны с поведенческим и ког¬нитивным. Также было показано, что наилучшие результаты может принести активация поведения, сопровождаемая когнитивными интер¬венциями (Beck et al., 1979; Kelly and Dowd, 1980). Следовательно, де¬прессивные клиенты могли бы выиграть в первую очередь от активного гипноза (Golden et al., 1987).
 Гипноз исторически считался противопоказанным при депрессии, поскольку она отличается низким уровнем возбуждения, а традицион¬ные гипнотические техники снижают это возбуждение еще больше (Yap-ko, 1993). Кроме того, отдельных психотерапевтов беспокоила подста¬новка симптомов в случае успешного устранения депрессии посредст¬вом гипноза. Однако применение активного гипноза должно развеять эти опасения, поскольку он фактически активизирует клиента.
 
 94 Часть П. Лечение психологических расстройств
 Активный гипноз
 С известной точки зрения гипноз есть расслабленное, почти сонное со¬стояние, подобное по своим характеристикам сну. В действительности этот образ порождают сами гипнотерапевты, прибегая к релаксации как методу индукции и пользуясь метафорами сна и глубины (например: "Вы все глубже входите в транс, вы становитесь все более и более сон¬ным"). Тем не менее гипнозом можно пользоваться и с целью вызвать бодрое и активное состояние, стимулируя в ходе него активацию.
 Вспомните, что когнитивное направление в гипнозе опирается на мо¬дель социального влияния. Из этого следует, что клиенты относят под¬сказки гипнотерапевта к явлениям, которые оказываются благоприят¬ными во время транса. Поэтому важно сказать клиентам, что они могут испытать транс как бодрящее, а не как апатичное состояние и что раз¬личные люди по-разному переживают транс. Этому пониманию можно помочь, если использовать в качестве примеров "дорожный гипноз" или увлеченность каким-либо делом, равно как вновь и вновь повторять опре¬деление гипноза не как сонного состояния, но как концентрацию вни¬мания. Кроме того, при использовании активного гипноза для гипноте¬рапевта важно говорить в оживленной, а не в той мягкой, успокоитель¬ной тональности, которая обычно используется, и постепенно повышать темп по ходу индукции. Классическим образцом активного гипноза, приносящего пользу во многих ситуациях, является следующий:
 Закройте глаза, и пусть ваши руки мягко покоятся на бедрах. Чувствуйте себя расслабленным, но чутким, в полном сознании, сидящим прямо, но в то же время не слишком прямо. Теперь представьте, что я привязал к од¬ной из ваших кистей воздушный шарик, наполненный гелием, и что эта кисть начинает ощущаться легче другой... Замечайте разницу между ощу¬щениями в обеих кистях. Почувствуйте, как легкость в одной кисти распро¬страняется на всю руку, все легче и легче... Вся ваша рука становится легче и легче. Когда она становится легче и легче, вы можете ощутить, что она на¬чинает подниматься с вашей ноги... постепенно взмывая вверх, становясь все легче и легче... кверху и кверху... выше и выше. По ходу того, как ваши кисть и вся рука поднимаются, вы чувствуете себя бодрее и живее, полным энергии... поэтому чем выше поднимается рука, тем большую вы ощущаете бодрость... как будто это ощущение протекает сквозь ваше тело, наполняя вас энергией и уверенностью. Когда ваша рука поднимется до уровня голо¬вы, она остановится... при этом вы продолжите испытывать прилив энер¬гии и уверенности.
 Сейчас я хочу, чтобы вы представили, что гуляете в лесу погожим осенним днем. Небо чистое, а воздух бодрящий... Вы можете вдыхать ароматы леса и ощущать дуновение ветерка на щеках... Вы можете слышать хруст павшей
 
 Глава 8. Депрессия 95
 листвы под ногами, суету мелкой живности в кустах и щебетание птиц... Слева вы можете слышать журчание быстрого ручья, бегущего по камням... [Важно задействовать как можно больше сенсорных систем.] Вы можете ощутить лесную жизнь, когда всякое животное запасается пищей на зиму, хлопочет, занятое своими делами, энергичное в своем занятии. И, по мере того как вы видите, слышите, вдыхаете и ощущаете все явления природы, прохладный воздух и занятость побуждают вас идти быстрее и быстрее... и, когда вы идете быстрее, вы можете почувствовать, как становитесь еще уве¬реннее и энергичнее... увереннее и энергичнее. Это здорово! Все ваше тело чувствует себя энергичнее! Всякий раз, когда вы вдыхаете, вы можете ощу¬тить себя становящимся энергичнее и увереннее... когда вы выдыхаете, вы можете почувствовать себя обновляющимся [присоединение энергичности и уверенности к обычным человеческим действиям]... Вы можете почув¬ствовать, как бьется ваше сердце, полное жизни и энергии. Вы можете ощу¬тить румянец на щеках и кровь, струящуюся по вашим жилам... И вы смо¬жете восстановить эти ощущения, когда бы ни захотели... просто вспомнив эту бодрящую прогулку; все, что вы видели, слышали, ощущали, обоняли; и энергию и уверенность, которые вы чувствовали.
 Прежде чем начинать гипноз, важно широко обсудить с клиентом бодрящую сцену. Не всякий любит гулять в лесу; то, что находит бодря¬щим один индивид, другой может посчитать скучным. Из-за того что депрессивных индивидов мало что радует или интересует, гипнотера-певт мог бы спросить клиента о вещах, которые ему нравились в про¬шлом, и использовать их для построения приятного переживания. Раз¬работка гипнотических процедур терапевтом совместно с клиентом яв¬ляется примером их продуктивного взаимодействия (Beck J. S., 1995). Конечно, невозможно разработать вместе все процедуры, но я рекомен¬дую поступить так с максимально возможным числом.
 Когнитивное содержание
 Когнитивные самоутверждения депрессивных индивидов отличаются темами утраты и грусти. Как констатировали Бек и его коллеги (Beck et al., 1979), клиенты не видят в себе ничего хорошего (негативный взгляд на себя) и считают, что не станут хорошими никогда, или не видят для се¬бя доброго будущего (негативный взгляд на будущее), а также убеждены, что сам по себе мир - скверное место (негативный взгляд на мир). Бек с коллегами (Beck et al., 1979) перечислили некоторые общие положе¬ния, которые могут предрасположить индивида к депрессии, например:
 • для счастья мне должно удаваться все, за что бы я ни взялся;
 • чтобы я был счастлив, меня должны принимать все и всегда;
 • если я ошибусь, то это означает, что я никчемен;
 
 96 Часть II. Лечение психологических расстройств
 • если кто-то со мной не согласен, то это означает, что я ему не нрав¬
 люсь;
 • моя ценность как личности зависит от стороннего мнения (р. 246).
 К образцам более специфических депрессивных самоутверждений относятся: "Я никогда не добьюсь успеха, я ничего не умею сделать правильно! Я никогда не закончу эту книгу! Мир полон зла". Такие са¬моутверждения часто отличаются навязчивостью и постоянством, их трудно эффективно изменять. Кроме этого, клиенты могут быть более склонны к спонтанному припоминанию прошлых печальных событий и негативной интерпретации в период депрессии неоднозначных теку¬щих стимулов. Или, по утверждению Шактер (Schacter, 1996), создает¬ся впечатление, что люди вспоминают события сквозь призму их по¬следующего эмоционального состояния. Это известно под названием эффекта согласованности настроений и объясняется детальнее в ра¬боте Дауда и Куршена (Dowd and Courchaine, 1996). Таким образом, назойливые депрессивные самоутверждения обладают тенденцией за¬крепляться, циркулируя по кругу и затрудняя интервенцию. Делались отдельные попытки намеренно фасилитировать воспоминание путем приурочивания текущего настроения к настроению в момент исходного переживания, но этот феномен оказался ненадежным (Dowd and Cour¬chaine, 1996).
 Из-за кругового, самоподкрепляющегося характера депрессивных са¬моутверждений я рекомендую начинать с процедуры активного гипно¬за, особенно при работе с клиентами с более выраженной депрессией. Этим можно добиться как общего приятного введения в гипноз, так и бодрящего переживания, и тем побудить клиента к продолжению. Ак¬тивный гипноз может фактически незаметно перейти в разновидность возрастной прогрессии, известную как временная проекция (Golden et al., 1987).
 При временнАой проекции клиента сначала просят составить список занятий, которые радовали его раньше или нравятся в настоящее время (в том случае, если клиента еще хоть что-то радует). Эти дела могут и, возможно, должны быть сравнительно простыми занятиями вроде про¬гулок, езды на велосипеде, прослушивания музыки или чтения. Затем клиента просят представить себя предающимся этим занятиям в буду¬щем. Эти сессии можно записать на магнитофон, чтобы клиент мог про¬слушивать записи дома. По ходу сессий гипнотерапевт дает суггестии степени, в которой клиент наслаждается этими занятиями. Поскольку эти события содержатся в будущем, постольку удовольствие, которое
 
 Глава 8. Депрессия 97
 они доставляют, представить легче, чем если бы они происходили сей¬час. Но для всех нас будущее рано или поздно наступает.
 В качестве примера временной проекции давайте рассмотрим случай Джен. Она обратилась за помощью из-за депрессии, развившейся после того, как ее уволили с работы. Хотя она "знала", что была уволена по причине общего сокращения штатов, ее донимали навязчивые, посто¬янные мысли о собственном служебном несоответствии. Эта мнимое не¬соответствие стало распространяться на другие сферы жизни, так что теперь она начинала критиковать свою супружескую и материнскую де¬ятельность. Гипнотерапевт, работая с Джен, установил, что когда-то ей нравились долгие велосипедные прогулки и она находила это занятие как расслабляющим, так и заряжающим энергией. Когда Джен находи¬лась в трансе, была использована следующая процедура.
 Джен, ты знаешь, что тебе когда-то очень нравилось кататься на велосипе¬де. И тебе известно, что люди меняются, не так ли [образец трюизма, пред¬назначенного побудить к согласию]... и "но то, что было когда-то, все еще может случиться". Ты помнишь, как тебе это нравилось? Поэтому сейчас я хочу, чтобы ты отправилась вместе со мною в будущее, в котором, быть может, это вновь доставит тебе удовольствие. Сейчас ноябрь; когда я буду отсчитывать недели и месяцы, ты сумеешь представить себя путешествую¬щей в будущее... декабрь, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, чет¬вертая неделя; ...январь, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, чет¬вертая неделя; ...февраль, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, четвертая неделя; ...март, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, чет¬вертая неделя; ...апрель, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, чет¬вертая неделя; ...май, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, четвер¬тая неделя; ...июнь, первая неделя, вторая неделя... Сейчас вторая неделя июня, прекрасный день! Представь, как ты снимаешь свой велосипед с крю¬ка и отлаживаешь механизм... Ты прыгаешь в седло и начинаешь ехать... делая так, ты начинаешь испытывать старое чувство волнения и бодрости по мере того, как твои ноги движутся вверх и вниз... вверх и вниз... ты ощу¬щаешь ветер в своих волосах, на своем лице... чувствуешь, как солнце при¬пекает твою кожу, согревая тебя всю целиком. И, по мере того как ты про¬должаешь ехать, ты можешь почувствовать, как твое сердце бьется чаще - не в скачке - но в устойчивом, ощутимом, энергичном биении. Ты можешь ощутить, как кровь бежит по твоим жилам - приятное, бодрящее чувство. Очень приятно, не правда ли, иметь в своем теле столько энергии! И пока ты продолжаешь ехать, ты можешь чувствовать, как эта энергия и жизнен¬ная сила захлестывают все твое тело, пронизывая его насквозь, наполняя твое тело теплом и энергией. Теперь продолжай ехать еще несколько се¬кунд, наслаждаясь этими ощущениями, этими волнующими ощущениями... {пауза). Теперь постепенно замедляй ход, так чтобы ехать медленнее и мед-
 4 Зак 106
 
 98 Часть II. Лечение психологических расстройств
 леннее, постепенно останавливаясь... но продолжая ощущать энергию в сво¬ем теле, энергию в не столь кипучей форме, пока не остановишься (пауза). Теперь я начинаю обратный отсчет, считая со второй недели июня, первая неделя; четвертая, третья, вторая, первая неделя мая; четвертая, третья, вто¬рая, первая неделя апреля; четвертая, третья, вторая, первая неделя марта; четвертая, третья, вторая, первая неделя февраля; четвертая, третья, вторая, первая неделя января; четвертая, третья, вторая, первая неделя декабря; и обратно в ноябрь. Сейчас снова ноябрь, и ты можешь расслабиться, но по-прежнему чувствовать себя бодрой, энергичной и взволнованной своей по¬ездкой.
 Когда Джен вышла из транса, она сообщила, что такой бодрости она не испытывала с тех пор, как ее уволили.
 Независимо от способа передачи энергии клиенту, страдающему деп¬рессией (будь то активный гипноз или временная проекция), такая под¬зарядка аналогична поведенческой активации в когнитивной психоте¬рапии. Она позволяет сделать первый необходимый шаг. Однако самой по себе ее может быть недостаточно для поддержания прогресса или профилактики рецидива. Здесь также может помочь модификация са¬моутверждений (когнитивных содержаний).
 Гипнотерапевт Джен помог ей идентифицировать негативные са¬моутверждения, которым она давала жизнь в связи с потерей работы, а также те, что начали возникать касательно других сфер ее жизни. Были выявлены и записаны следующие:
 • "Я никогда не получу другой работы - по крайней мере, такой хо¬
 рошей, как эта!";
 • "На самом деле я сама виновата в том, что меня уволили; они про¬
 сто проявили деликатность, сказав мне про общее сокращение
 штатов";
 • "Мне плохо удаются вступительные интервью, поэтому я ничего
 не добьюсь";
 • "Дома я не так хороша, как думала; семья поймет, какая я при¬
 творщица!"
 В дальнейшем терапевт помог ей сформулировать более позитивные, или адаптивные, самоутверждения, чтобы противостоять перечислен¬ным утверждениям негативного свойства. При выполнении этой зада¬чи Джен оказала некоторое сопротивление, заявляя, будто "на самом деле не верит им", то есть позитивным утверждениям. В подобной ре¬акции клиентов нет ничего необычного. Все мы чувствуем себя комфор¬тнее, когда делаем то, что привыкли делать, и, когда от нас требуют но-
 
 Глава 8. Депрессия 99
 вого поведения, частенько отвечаем: "Но это совершенно не для меня!" Однако терапевт настаивал на своем, внушая, что новые утверждения важно было произнести даже в случае, если она не верит в них прямо сейчас, и указал, что она долго упражнялась в негативных утверждени¬ях. Следовательно, ей нужно было поупражняться и в позитивных. Те¬рапевт "запустил машину", предложив Джен ряд позитивных утверж¬дений. Он модифицировал их применительно к ней и записал на бумаге. Поскольку клиентка положительно отнеслась к гипнозу, терапевт вос¬пользовался техникой двух колонок (табл. 8.1), применив ее следующим образом.
 Таблица 8.1
 Негативное и позитивное когнитивное содержание для Джен
 
 Негативные самоутверждения Позитивные самоутверждения
 1. Я никогда не получу другой 1. Мне давали хорошую работу раньше,
 работы, по крайней мере такой и я могу получить ее снова! Всякий
 же хорошей, как эта! раз, когда я получала новую работу, она
  оказывалась лучше
 2. На самом деле я сама винова- 2. Сокращение штатов действительно
 та в том, что меня уволили; они проводилось. Кроме меня уволили еще
 просто проявили деликатность, нескольких моих друзей. И мне изве-
 сказав мне про общее сокра- стно, что у них все в порядке!
 щение штатов
 3. Мне плохо удаются вступи- 3. Если бы мне плохо удавались ин-
 тельные интервью, поэтому тервью, то я никогда бы не получала
 я ничего не добьюсь работу! И я могу стать лучше
 4. Дома я не так хороша, как 4. Моя семья очень поддерживала меня,
 думала; семья поймет, какая и никто ни разу не назвал меня вино-
 я притворщица! ватой. Нет ничего говорящего о том,
  что я не делаю того, что должна делать
 Когда Джен находилась в трансе, гипнотерапевт просил ее произно¬сить негативное утверждение, а затем - позитивное. Для каждого нега¬тивного утверждения это неоднократно повторялось. Джен начинала с того, что твердо высказывала негативное утверждение и неуверенно - позитивное. Однако после упражнений, занимавших несколько минут, она с большей решительностью высказывала позитивные утверждения. Гипнотерапевт еще раз подчеркнул, что у нее была богатая скрытая практика по части негативных утверждений и она не должна рассчиты¬вать на скорое и охотное высказывание позитивных. Нелишним будет еще раз повторить, что в этих гипнотических интервенциях нет никаких
 
 100 Часть II. Лечение психологических расстройств
 магических действий и они должны повторяться, пока клиент не добь¬ется прогресса. Тогда их можно будет свернуть.
 Когнитивные процессы
 Бек и коллеги (Beck et al., 1979) идентифицировали главные когнитив¬ные ошибки, связанные с депрессией: сверхобобщение (нечто, верное в одном случае, оказывается верным во всех случаях), селективное абст¬рагирование (замечаются только неудачи), возложение на себя излиш¬ней ответственности за результаты (я отвечаю за все), прогнозирование без достаточных на то оснований (если нечто было истинным в прошлом, то оно будет истинным в будущем), драматизация (постоянное ожида¬ние худшего) и дихотомическое мышление (все на свете делится на пло¬хое и хорошее; если нечто несовершенно, то оно ужасно). Они аналогич¬ны некоторым когнитивным искажениям Эллиса (Ellis and Dryden, 1997), например мышлению по типу "все или ничего", фокусированию на не¬гативном, дискредитации позитивного, категоричности типа "всегда и никогда" и преуменьшению. Обратите внимание на сходство этих ког¬нитивных ошибок с теми, что встречаются при других расстройствах. Эллис (Ellis and Dryden, 1997) также особо подчеркивает необходимость в помощи клиентам при отделении их внутренних ценностей от поведе¬ния. Если они однажды или дважды поступают плохо, то это еще не пре¬вращает их в плохих людей. И наоборот, от совершения одного или двух добрых поступков они еще не становятся хорошими людьми.
 Вторая задача психотерапевта (установление отношений сотруд¬ничества) состоит в том, чтобы помочь клиенту идентифицировать ког¬нитивные ошибки, которые он или она допускает. Это может оказаться непростым делом, так как индивидам в состоянии депрессии трудно ис¬следовать альтернативные способы восприятия реальности. Первичная поведенческая активация, осуществляющаяся при помощи бихевиори-стических методов или медикаментозно, зачастую оказывается первым обязательным шагом к началу анализа когнитивных ошибок. Возмож¬но, что только после этого клиенты захотят или смогут разбираться с психотерапевтом в когнитивных ошибках, которые они могут совер¬шать, не отдавая себе в этом отчета.
 Чтобы рассмотреть применение гипноза в модификации когнитив¬ных процессов на примере, давайте вернемся к случаю Джен. Когда она стала более деятельной и почувствовала себя бодрее, гипнотерапевт начал помогать ей разбираться в когнитивных ошибках, которые она обычно допускала. Сначала клиентка довольно активно сопротивлялась этой процедуре, потому что считала, что вполне правильно оценивает
 
 Глава 8. Депрессия 101
 ситуацию. Психотерапевт помог ей нормализовать паттерны мышления тем, что указал на всеобщую склонность людей интерпретировать ситу¬ации преимущественно или единственно с какой-то одной точки зре¬ния - вопрос лишь в том, в какой степени. К тому времени психотера¬певт подозревал, что у Джен была ранняя неадекватная схема дефектно¬сти/стыда (Young, 1994). Он предполагал, что нормализующий процесс раскрепостит ее, спровоцирует к изучению других путей видения вещей без скрытой уверенности в собственной дефектности, мешающей этому процессу. В итоге, после совместного изучения фактов, они пришли к выводу, что Джен прибегала к сверхобобщению и селективному абстра¬гированию (ментальному фильтру) (Beck J. S., 1995). Кроме того, тера¬певт подозревал, что Джен брала на себя излишнюю ответственность за события, находившиеся вне сферы ее контроля, но это предположение Джен встретила с большим сопротивлением. Заметьте, что последняя когнитивная ошибка в чем-то похожа на РНС самопожертвования. Что¬бы помочь Джен преодолеть когнитивные ошибки сверхобобщения и селективного абстрагирования, гипнотерапевт применил гипнотиче¬скую процедуру, которая представлена ниже. Эти ошибки можно рас¬сматривать как зеркальные отражения друг друга в том смысле, что сверхобобщение расширяет перцептивную сферу, а селективное абстра¬гирование ее сужает. После индукции была проведена следующая гип¬нотическая процедура:
 А теперь, когда ты комфортно расслабилась, я хочу, чтобы ты подумала о том, как люди интерпретируют разные вещи. Мы все интерпретируем со¬бытия - мы должны это делать, чтобы мыслить [нормализация процесса]. Различие лишь в следующем: похожи ли наши интерпретации на чужие и замечаем ли мы все вокруг так, что можем дать наилучшую интерпретацию? Никто из нас не в силах обращать внимание на все, разве не так? [нормали¬зация]. Но разве не важно обращать внимание на важные вещи, и даже боль¬ше, - на многообразие способов интерпретировать события? Все мы, если не проявим осмотрительности, склонны рассматривать только одну сторо¬ну проблемы, не так ли? Но разве не важно, чтобы мы рассматривали не¬сколько сторон? В этом случае мы можем дать лучшие интерпретации... (па¬уза). Многие из нас делают две родственные ошибки. Мы либо видим все одинаковым, либо взираем лишь на одну сторону проблемы. Например, мы можем считать, что если делаем ошибку, то сделаем и другую. Но почему обязательно так? Все мы иногда ошибаемся, а в следующий раз поступаем правильно. Согласись, что в том, чтобы считать, будто мы постоянно оши¬баемся, не больше смысла, чем в мысли, будто мы не ошибаемся никогда? И ты, конечно, уже знаешь, не правда ли, что тебе не удастся полностью избежать ошибок? Если задуматься, то не больше логики и в том, чтобы счи-
 
 102 Часть II. Лечение психологических расстройств
 тать, будто ты постоянно будешь ошибаться! Когда над этим подумаешь, ты сможешь начать понимать смысл сказанного более глубоко. Точно так же ты сможешь понять, что тебе никогда не удастся полностью избежать ошибок, ты можешь их избегать иногда... это как часть одного явления; иногда мы со¬вершаем ошибки, иногда - нет. Но одно не означает другого, не правда ли? Теперь я хочу, чтобы ты несколько минут поразмыслила над этой идеей, позволяя ей прокрутиться в твоем сознании... (пауза). Теперь я хочу, чтобы ты подумала о другом: на что тебе следует обращать внимание? Все мы мо¬жем одновременно обращать внимание лишь на немногие вещи. Поэтому мы склонны замечать вещи, которые подтверждают то, в чем мы уже уверены. Так поступают большинство людей; наверное, ты тоже. Но важно, не правда ли, целенаправленно рассматривать идеи, отличные от того, в чем мы уже убеждены, целенаправленно искать опровержения? Например, ты можешь замечать, когда ты от случая к случаю поступаешь неправильно, но не ви¬деть, когда ты действуешь верно. Это просто свойственно человеку, не так ли? Но я хочу тебе предложить прямо сейчас подумать о каком-нибудь не¬давнем деле, которое ты сделала правильно. Подумай какое-то время. Когда это событие четко обозначится в твоем сознании, подними указательный палец правой руки [идеомоторная сигнализация]. Хорошо! Теперь обдумай этот образ, дай ему прокрутиться в твоем сознании и обрати внимание, как хорошо ты себя чувствуешь после этого. И ты сможешь вызвать в себе это приятное чувство всегда, когда пожелаешь, если расслабишься и подумаешь о времени и случае, когда ты хорошо справлялась с каким-нибудь делом.
 В приведенном примере обратите внимание на то, как гипнотерапевт воспользовался "серией - "да"" (Erickson and Rossi, 1976), когда повто¬рятся вопросы, которые заранее предполагают утвердительный ответ. Это отличный способ помочь клиенту преодолеть негативные сознатель¬ные установки и приобрести более позитивную установку на изменение. Кроме того, гипнотерапевт прибегал к "трюизмам" (Erickson and Rossi, 1976), которые являются утверждениями настолько правильными (на¬пример, "Никто из нас не может обращать внимание на все"), что у кли¬ента не остается другого выбора, кроме как согласиться с ними. Нор¬мализующие утверждения были использованы с целью разубеждения Джен в ее непохожести, странности или ненормальности. Все эти тех¬ники были предназначены для помощи в создании у клиентки позитив¬ных, приводящих к изменению установок, и открытости к новым пере¬живаниям.
 Когнитивные структуры
 Когнитивные темы, лежащие в основе депрессии, вращаются вокруг утраты, фиаско и опустошенности (Leahy, 1996), которые обычно за¬кладываются в относительно раннем периоде жизни. В силу этих ран-
 
 Глава 8. Депрессия 103
 них переживаний индивиды отличаются своей когнитивной подвержен¬ностью депрессии. Несмотря на то что люди, обладающие этими осно¬вополагающими депрессивными схемами, могут вполне неплохо функ¬ционировать большую часть времени, во время стресса эти схемы могут активизироваться - феномен, известный как когнитивная диатезно-стрессовая модель.
 Кроме того, депрессия может застигать людей в различных сферах их жизни. Бек (Beck, 1987) рассмотрел две особо уязвимые области. Лица, отличающиеся социотропной уязвимостью, склонны впадать в депрес¬сию при утрате или угрозе утраты их потребностей и желаний межлич¬ностного принятия и близости. Их депрессия вызвана отвержением. Лица, отличающиеся уязвимостью автономности, склонны впадать в депрессию при утрате или угрозе утраты их желания и потребности в не¬зависимом функционировании и свершениях. Их депрессия вызвана не¬удачей. Указанные области, впрочем, не исключают друг друга; можно быть уязвимым в обеих. Исторически женщины склонялись к большей уязвимости в социотропной области, тогда как мужчины - в области автономности. Однако с постепенным угасанием гендерно-специфич-ных и семейных ролей мужчины и женщины будут все больше и боль¬ше делить между собой уязвимость в указанных областях.
 К депрессивным последствиям ведут несколько ранних неадекват¬ных схем Янга (Young, 1994): эмоциональная депривация, брошенность/ непостоянство, социальная изоляция/отчуждение, дефектность/стыд, зависимость/некомпетентность, фиаско и жертвенность. Большинство из них касается разрыва связей и отвержения. Обратите внимание, что некоторые из них существуют и в тревожных расстройствах, что указы¬вает на взаимное наложение депрессии и тревоги.
 Для модификации когнитивных структур здесь, как и при работе над тревогой, можно прибегнуть либо к прямым, либо к непрямым гип-нотерапевтическим методам. За примером мы вернемся к случаю Джен. В силу того, что она проявила особое сопротивление при попытке разо¬браться в ее ядерных когнитивных структурах, гипнотерапевт выбрал непрямой метод.
 Здесь нужно вспомнить, что Джен обладала РНС дефектности/стыда. Помимо этого были также представлены фиаско и жертвенность. Множе¬ственные РНС не редкость, и Янг (Young, 1994) констатирует, что клиен¬ты обычно располагают двумя, тремя или даже большим количеством. РНС Джен аналогичны некоторым беспомощным ядерным убеждени¬ям по Дж. С. Беку Q. S. Beck, 1995) ("Я неадекватна/неэффективна, я некомпетентна, я неудачница, я недостаточно хороша [с точки зрения
 
 104 Часть II. Лечение психологических расстройств
 достижений]"), а также отдельным ядерным убеждениям в своей нелю-бимости ("Я недостаточно хороша [чтобы меня любили окружающие], я ущербна, меня не любят"). Можно предположить, что ее мнимое несо¬ответствие стало распространяться с профессиональных успехов на быт посредством ядерных убеждений, которые являются общими для этих областей.
 Процедура непрямого гипноза
 
 ...Aкадемия Знакомств (Sоblaznenie.Ru) - это практические тренинги знакомства и соблазнения в реальных условиях - от первого взгляда до гармоничных отношений. Это спецоборудование для поднятия уверенности, инструктажа и коррекции в "горячем режиме". Это индивидуальный подход и работа до положительного результата!...
 
 Благодаря прежнему позитивному опыту гипноза и в надежде на его помощь Джен согласилась участвовать в непрямом гипнотическом ме¬тоде. Гипнотерапевт не представил его как интервенцию, призванную модифицировать ее ядерные когнитивные структуры, а просто спросил, хотела бы она принять участие в упражнении, которое могло бы ей по¬мочь. Надежду внушали как первоначальный, позитивный опыт и вы¬бранная терапевтом структура, так и ожидание пользы от продолжения гипноза. Помните, что с когнитивной точки зрения главным залогом успешности гипноза являются позитивные ожидания. Именно поэтому так важно, чтобы гипнотерапевты структурировали первоначальные гипнотические переживания так, чтобы клиент видел их успешными. После начальной индукции и углубляющих техник для Джен примени¬ли следующую процедуру.
 Ты уже многое пережила в трансе, не правда ли? И все пережитое было цен¬ным и интересным, не так ли? [Установление позитивной и обнадежива¬ющей тональности.] Теперь у тебя есть шанс узнать о себе больше - вещи, которые могут не быть очевидными прямо сейчас... но ты можешь усвоить и обдумать их на досуге. Не обязательно даже слушать меня на сознатель¬ном уровне - твой бессознательный разум услышит то, что он хочет услы¬шать, то, что ему нужно услышать. Поэтому ты можешь оставить свой ра¬зум в покое, дай ему расслабиться, думай обо всем, о чем ему захочется, или даже ни о чем [последнее логически невозможно, но под гипнозом крити¬ческие функции человека зачастую приостанавливаются, и эта приостанов¬ка склонна стимулировать транс]. Но когда ты будешь меня слушать, ты сумеешь узнать о себе многие вещи, а также что ты думаешь о себе и как относишься к другим. Теперь просто позволь своему разуму успокоиться (долгая пауза)... Я хочу поговорить с тобой об учебе... учебе и росте. Когда мы растем, мы узнаем много нового, правда? Мы научаемся новым вещам, научаемся действовать по-новому. Это порой волнует, порой пугает. На¬учимся ли мы когда-нибудь поступать правильно? Откуда нам вообще знать, что означает это "правильно"? Но в итоге мы научаемся, разве не так? Мы научаемся, как делать нечто новое... иногда быстро, иногда медленно; пре¬успевая иногда быстро, иногда - не сразу, но потом... иногда - не преуспе-
 
 Глава 8 Депрессия 105
 вая вообще. Но разве мы не можем воспользоваться этим неуспехом, чтобы лучше узнать, как преуспеть в дальнейшем? Когда мы учимся, мы испыты¬ваем разные чувства, не так ли? Иногда мы ощущаем волнение, иногда - стыдимся, иногда мы счастливы, иногда - печальны. Точно так же мы по¬рой преуспеваем сразу... иногда - спустя какое-то время... иногда - не пре¬успеваем вообще. Но в конце мы узнаем, что мы узнаем то, что нам нужно узнать... и что жизнь не течет по прямой... ее линия очень извилиста, со многими окольными путями и отступлениями [научение из метафоры]. Но окольные пути и отступления важны, ибо они помогают нам учиться и ра¬сти дальше... без них мы не узнали бы так много о том, что нам действитель¬но нужно узнать. На самом деле нам нужно знать, как учиться учебе... а окольные пути и отступления помогают нам научиться учиться. Ибо в ко¬нечном счете научение учебе поистине важнее, чем учеба - поэтому вме¬сто того чтобы стыдиться наших окольных путей и отступлений, мы долж¬ны ими гордиться [перестраивание]. Они помогают нам лучше научиться учебе - и даже помогают нам научиться лучше учиться тому, как... но ты уловила мысль? ... в твоем бессознательном разуме, там, где действительно можно выявить различие, где на самом деле происходит большая часть лю¬бого научения [отсылка к имплицитному научению]. Поэтому подумай над окольными путями и отступлениями в твоей жизни, Джен... и пойми их как научение учебе, росту и продолжению роста... научение тому, как... Джен быть самой собой [встроенная суггестия]. И, пока ты продолжаешь думать об этом, ты можешь начать ощущать себя все более и более сильной и неза¬висимой личностью, существующей вместе с другими людьми, но не ради других людей. Становясь бодрее и увереннее в себе, более связанной с дру¬гими, но не ради других, видя в жизненных окольных путях и отступлени¬ях возможности научиться учебе и возможности к еще большему росту... Теперь, когда ты позволяешь этим идеям проникнуть глубоко в твое созна¬ние, я буду считать от десяти до одного; пока я считаю, мне хотелось бы, чтобы ты все больше осознавала окружающую обстановку так, что когда я досчитаю до одного, ты выйдешь из транса, чувствуя себя освеженной и бодрой, понимая, что ты узнала нечто важное даже в случае, если прямо сейчас не знаешь точно, что именно ты узнала...
 Обратите внимание, что в этом примере ни разу не употреблялось слово "неудача", которое заменялось на "преуспевание не сразу или, возможно, никогда". Кроме того, неудача была перестроена как метафо¬рические окольные пути или отступления, которые помогают дальней¬шему научению. Мы нередко лучше прислушиваемся к метафорам, так как сопротивление при этом может не возбуждаться. Процесс метана-учения (научение учебе) был увязан с неудачей через метафоры околь¬ных путей и отступлений. На самом деле, эта процедура была отчасти прямой, поскольку затрагивались ядерные когнитивные темы жизни
 
 106 Часть II. Лечение психологических расстройств
 Джен, пусть даже метафорически. Как показали Милтон Эриксон и его последователи, возможно построение такой непрямой процедуры, в ко¬торой непосредственно темы вообще не будут упоминаться.
 Эта процедура помогла Джен начать процесс изучения ядерных ког¬нитивных схем, присутствовавших в ее жизни, чтобы увидеть себя чело¬веком, в чьем прошлом встречались и промахи, и достижения и который научился на своих неудачах. Конечно, подобная процедура, проведен¬ная всего один раз, не приведет к мгновенному успеху. Она несколько раз повторялась с разными вариациями и перемежалась негипнотиче¬скими сессиями, в ходе которых ядерные схемы подвергались совме¬стному анализу.
 Резюме
 Депрессия - многостороннее расстройство, содержащее в себе биохи¬мические, психологические и поведенческие компоненты. По той при¬чине, что индивиды, страдающие депрессией, часто бывают мотиваци-онно и поведенчески инертны, важно активизировать их прежде, чем перейти к другой работе. Этого часто удается добиться сочетанием со¬ответствующего медикаментозного лечения и активного гипноза. Ког¬да клиент становится энергичнее, в рассмотрении депрессогенных до¬пущений и ядерных когнитивных тем утраты и печали может помочь когнитивная гипнотерапия.
 
 Глава 9
 Вредные привычки
 Расстройства, инициирует которые сам клиент, поддаются лечению с особым трудом. В отличие от других расстройств, клиенту здесь точно известно, что нужно сделать, чтобы преодолеть проблему; например, не брать в рот сигареты или избыток пищи. Важным аспектом лечения явля¬ется сравнительная ценность кратковременных и долговременных при¬обретений и потерь, а следовательно, и мотивация к изменению. Любой, кто знаком с основами оперантного обусловливания, знает, что кратко¬временное подкрепление сильнее долговременного. Отчасти в силу сла¬бой мотивации, люди нередко обращаются к гипнозу как мнимому ма¬гическому средству, которое устранит в них тягу к вредным привычкам без всякого усилия с их стороны.
 Вредные привычки чреваты получением кратковременного удоволь¬ствия и долговременными потерями. Курильщикам, например, сейчас хорошо известно, что сигареты вредят их здоровью (даже если они и та¬бачные компании официально отрицают это), но сила кратковремен¬ного подкрепления никотином перевешивает осведомленность в долго¬временных потерях. Ситуация еще больше осложняется тем, что все предметы, к которым вырабатываются вредные привычки, имеют как физическую, так и социальную природу. Никотин является веществом, создающим выраженную химическую зависимость, а сигареты, как и пища, сильно подкрепляются социально, поскольку ассоциируются с приятной социальной деятельностью.
 Дело не только в силе факторов, подкрепляющих текущее поведение, но и в том, что мотивация к изменению часто бывает противоречивой, а в лучшем случае - неоднозначной. Случается, что люди сильно мотиви¬рованы к изменению застарелых привычек, однако их желание дикту¬ется, как правило, какой-то сиюминутной проблемой, связанной с их поведением. Например, они могли перенести какую-то болезнь, спрово¬цированную курением, или супруги приказали им снизить вес или бро-

<< Пред.           стр. 3 (из 6)           След. >>

Список литературы по разделу