<< Пред. стр. 19 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу
мембранами, покрыты "жидкой субстанцией", которая обычно смачивает их
свободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами,
присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка --
есть серозные мембраны, "характеризующиеся лимфатической жидкостью, без
конца их ув-
_______________
1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниями
Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I.
195
лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы". Надкостница,
твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "не
увлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна,
аналогичного сухожилиям"1.
Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой
материалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают,
объединяют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое тело
обретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько же
систем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимость
органов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует
"единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в их
результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых
результатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов"2. Органы
появляются между тканями и системами как простые функциональные извивы,
целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их
образующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимо
анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную --
их мембран и общую -- их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации по
органам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников,
принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичности
внешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций"3.
Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет воспринимать
под телесной поверхностью плотность орга-
____________
1 Ibid., p. 6--8.
2 Ibid., p. 2.
3 Ibid., p. 5.
196
нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свести
органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскости
идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное
сродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональное
чтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомического
сходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим и
разлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именно
о том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философии
Кондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое время
универсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления,
описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком:
редукция органического объема к тканевому пространству из всех
применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой
она уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что он
предоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному
взгляду.
Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах,
парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло от
Моргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа,
смысл которого он, тем временем, утяжеляет.
Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в том
смысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсем
не то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологические
эквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самого
воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме-
197
ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть в
реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивный
коррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность,
структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реального
разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки.
Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией --
наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни:
"Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимо
инвариантной"1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверх
географического распределения Моргани общие формы патологии; через
органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие
одни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозных
мембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их
беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они
образуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологии
начинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатомия
будет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой бы
орган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затем
следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани
патологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой во
всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не
развивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убывания
восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь-
______________
1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie
generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII.
198
ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной и
той же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни к
болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записанную
в глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной,
образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованной
импликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой,
что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой она
исходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географии
органов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать
локализационной, патологическая анатомия была порядковой.
Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показывая
в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный
объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже
сама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организм
испытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себе
является анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным,
как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многие
авторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя Ван
Хорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясно
разделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя,
что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она более
твердая и сухая. Паутинная оболочка -- более плотного белого цвета и покрыта
клейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органической
целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония -- парен-
_________________
1 Anatomie Pathologique, p. 39.
2 Traite des membranes, p. 213--264.
199
химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, что
эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как
только ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются и
разделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому же
самая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевой
однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится в
качестве коррелята с принципом реального разделения органов в результате
болезненного поражения..
Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа
поле объективного применения: он превратил анализ в основной момент
патологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ее
истории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявного
номинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, то
по меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными в
языке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов и
выступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическую
простоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы быть
изолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными и
конкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку,
в кишечном аппарате -- слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишь
в той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопсия
во мраке тела, препарирование живого.
Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же после
открытия патологической анатомии, обрел там
________________
1 Anatomie Pathologique, p. 12.
2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur
l'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88.
200
свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля или
Кабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубоко
скрытый порядок поверхностей, определяют для болезни систему
аналитических классов, где элемент патологического разложения был
принципом обобщения болезненных типов. Осуществлялся переход от
аналитического восприятия к восприятию реальных анализов. И, совершенно
естественно, Биша опознал в своем открытии событие, симметричное открытию
Лавуазье: "У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью
различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые
ткани, которые ... своими сочетаниями образуют органы"1. Метод новой
анатомии, также как и химии -- анализ. Но анализ, отделенный от своей
лингвистической поддержки и определяющий пространственную делимость вещей в
большей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов.
Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в начале
XIX века. Хотя патологическая анатомия через несколько лет получит основания
рассеять старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в той
мере, в какой покажется, что она сможет придать ему прочное основание:
реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхностями.
Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открытия
текст Пинеля -- Пинеля, который вплоть до конца своей жизни оставался глух к
основным урокам патологической анатомии. В первом издании Нозографии
Биша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую для него как молния: "Что в том,
что паутинная оболочка, плевра, брюшина располагаются в различных частях
тела, если эти мемб-
________________
1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII.
201
раны обладают общим соответствием структуры? Не страдают ли они от
поражений, аналогичных состоянию плеврита?"1 Здесь, по сути дела, одно из
первых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Но
долг Биша по отношению к Пинелю еще больше, поскольку он обнаружил в
Нозографии сформулированными, но не выполненными требования, которым
должен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационному
значению, которое позволяет привести в общий порядок нозологическую таблицу.
В распределении болезней Биша вначале определяет место "расстройствам, общим
для каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, он
согласует эту общую форму лишь с воспалениями и злокачественными опухолями;
другие поражения носят местный характер и должны изучаться последовательно,
орган за органом2. Органическая локализация вводится лишь в качестве
резидуального метода там, где не может работать правило клеточного
изоморфизма; Моргани использовался заново только в случае недостаточности
более адекватного разбора патологических феноменов. Лаеннек полагает, что
этот лучший разбор станет со временем возможен: "Когда-нибудь можно будет
засвидетельствовать, что почти все типы поражения могут существовать в любых
частях человеческого тела, и что они представляют в каждом из них лишь
небольшие модификации"3. Биша возможно сам недостаточно доверял своему
открытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологической
анатомии"; он сохранил, по-
______________
1 Pinel, Nosographie philisophique, I, p. XXVIII. 2 Anatomie
generale, t.I, p. XCVII--XCVIII.
3 R. Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, article
"Anatomie pathologique" (II, p. 49).
202
лагает Лаеннек, одну слишком прекрасную часть географии органов, к
которой достаточно прибегнуть, чтобы анализировать расстройства формы и
положения (вывихи, грыжи) и расстройства питания, атрофии и гипертрофии.
Может быть когда-нибудь можно будет рассматривать гипертрофии сердца и
гипертрофии мозга как принадлежащие к одному и тому же патологическому
семейству. Лаеннек, напротив, анализирует без местных ограничений инородные
тела и, в особенности, нарушения текстуры, имеющие одну и ту же типологию в
любых тканевых ансамблях: это всегда либо распад непрерывности (раны,
переломы), либо накопление или выделение естественных жидкостей (жировые
опухоли или апоплексия), либо воспаления, как при пневмонии или гастрите,
либо, наконец, случайное развитие тканей, не существовавших до болезни. Это
случаи скирров или туберкул1. В эпоху Лаеннека Алибер пытается в
соответствии с химической моделью установить медицинскую номенклатуру:
окончание оз указывает на общие формы поражения (гастроз, лейкоз, энтероз),
окончание ит указывает на раздражение тканей, окончание рея -- на
выпот, разлитие и т.д. В этом единственном проекте по фиксации скрупулезного
и аналитичного словаря он смешивает безо всякого смущения (ибо это было еще
концептуально возможно) темы нозологии ботанического типа с темами
локализации в стиле Моргани, темы описания с темами патологической анатомии:
"Я пользуюсь методом ботаников, уже предложенным Соважем, методом, состоящим
в сближении объектов, обладающих сходством, и разделении тех, что не
обладают никакой аналогией. Чтобы достичь этой философской классификации,
чтобы придать ей неизменные и закрепленные основания, я объединял
__________
1 Ibid., p. 450--452.
203
болезни по органам, являющимся их специфическим местоположением.
Видимо, это единственное средство найти характеристики, обладающие
наибольшим значением для клинической медицины"1.
Но как можно приспособить анатомическое восприятие к чтению симптомов?
Каким образом симультанное множество пространственных феноменов способно
обосновать связность временной серии, которая по отношению к ней, по
определению, является целиком внешней? Начиная с Соважа и вплоть до Дубля,
сама идея анатомического основания патологии имела своих противников,
совершенно убежденных, что видимые поражения трупа не могут обрисовать
сущности невидимой болезни. Как в сложном патологическом ансамбле различить
сущностный порядок от серии впечатлений? Является ли у
больного плевритом прилегание легкого к телу одним из феноменов болезни или
механическим следствием раздражения2? Та же трудность в распределении
первичного и производного: при раке привратника обнаруживаются
скиррозные элементы в сальнике и брыжейке, где же находится первичный
патологический очаг? Наконец, анатомические знаки плохо определяют
интенсивность болезненных процессов: существуют очень выраженные
органические поражения, приводящие лишь к легким нарушениям
функционирования, но невозможно предположить, что столь крошечная опухоль в
мозге может привести к смерти3. Никогда не описывая ничего, кроме видимого в
его про-
____________
1 J.-L. Alibert, Nosologie natulelle (Paris, 1817),
avertissement, p. II, и другие классификации, основанные на патологической
анатомии у Marandel (Essai sur les Irritations, Paris, 1807) или у
Andral.
2 F.-J. Double, Semeiologie generate, t.I, p. 56--57.
3 Ibid., p. 64--67.
204
стой, окончательной и абстрактной форме пространственного
существования, анатомия не может ничего сказать о том, что является
последовательностью, процессом и текстом, читаемым во временном порядке.
Клиника симптомов ищет живое тело болезни, анатомия предлагает ей лишь труп.
Труп -- это двойной обманщик, так как к феноменам, которые смерть
прерывает, добавляются те, что она провоцирует и размещает в органах в
порядке свойственного ей времени. Хорошо известны феномены разложения,
которые трудно отличить от тех, что принадлежат клинической картине гангрены
или гнилостной лихорадки; зато существуют феномены деградации или
нивелирования: покраснение в результате раздражения очень быстро исчезает с
прекращением циркуляции. Прерывание естественных движений (пульсации сердца,
движения лимфы, дыхания) само по себе определяет следствия, которые нелегко
отличить от болезненных элементов: эмболия мозга и быстро следующее за этим
слабоумие -- являются ли они результатом кровоизлияния или прерванной
смертью циркуляции? Наконец, может быть следует учитывать то, что Хантер
назвал "стимулом смерти" и что запускает остановку жизни, не принадлежа
болезни, но будучи от нее зависимой1. В любом случае, феномены истощения,
возникающие за счет хронической болезни (мышечная дряблость, снижение
чувствительности и проводимости) обнаруживают скорее некоторую связь жизни
со смертью, чем определенную патологическую структуру.
К патологической анатомии, стремящейся основать нозологию, ставится две
серии вопросов: одна, касающаяся совмещения временной совокупности симптомов
и пространственного сосуществования тканей; другая -- смерти и строгого
опреде-
________________
1 J. Hunter, (Euvres completes (Paris, 1839), t.I, p. 262.
205
ления ее связи с жизнью и болезнью. В своем усилии разрешить эти
проблемы анатомия Биша опрокидывает все свои первичные постулаты.
Чтобы обойти первую серию противоречии, казалось, что нет нужды менять
саму структуру клинического взгляда: не достаточно ли того, чтобы
рассматривать умерших так же, как рассматривают живых? И применять к трупам
диакритический принцип медицинского наблюдения: патологический факт
<< Пред. стр. 19 (из 30) След. >>
Список литературы по разделу