<< Пред.           стр. 20 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу

 
  Психодинамически ориентированная семейная терапия пытается перевести представленные проблемы в контекст "динамической формулировки", связать их с интрапсихическими и интерперсональными конфликтами в семье и проработать в ходе лечения. В этом случае необходимо принять в расчет бессознательную и предсознательную актуальную интрапсихическую и интерперсональную расстановку сил, актуально действующие желания, страхи и механизмы психологических защит, равно как и производные от них паттерны транзакций семьи. В терапевтическом пространстве они представляют собой семейные конфликты отношений и должны анализироваться с учетом связи между терапевтической и семейной системами.
  Связь между интрапсихическим развитием и формой интерперсональных отношений, представляющих собой предмет психоанализа и семейной терапии, соответственно, явилась предпосылкой создания психоаналитических теорий, где основной акцент делается на отношениях. Эти теории придают первостепенное значение основополагающему желанию человека каких-либо отношений, которое сильнее стремления к удовлетворению влечений и возникает независимо от него.
  Регулирование индивидуальных потребностей, страхи и конфликты во взрослом возрасте могут быть поняты как производная от интериоризированного опыта отношений в раннем детстве с родительскими фигурами. Ребенок интнриоризирует образцы взаимодействий в диадах, триадах, тетрадах и т. д., протекающие с его активным участием, а также "представленность семьи", то есть картину семьи в целом (Cierpka, 1992), причем важную роль при формировании этих образцов играют сопровождающие опыт аффективные переживания (Kernberg, 1976). Соответственно своим внутренним объектным отношениям и проистекающим из них "личным жизненным планам" (Cierpka, 1989) люди выстраивают основание для желаний отношений и соответствующие им мечты (Luborsky und Crits-Cristoph, 1990; Koenig und Kreische, 1992; Cierpka, 1996d), которые могут состоять в противоречии с желаниями, страхами, фантазиями и планами других членов семьи или семьи в целом. Эти желания, страхи и фантазии могут передаваться от одного поколения другому (Stierlin, 1978). Партнеры могут запутаться в тайных соглашениях, которые детерминируются основными желаниями отношений (см. Крейше в этом издании). Когда конфликты, являющиеся результатом противоречивых желаний отношений, находятся во взаимосвязи с "представленной проблемой", терапевт в психодинамически ориентированной терапии способствует осознанию существующего конфликтного положения и пытается найти новые, менее конфликтные возможности отношений.
  Системно-структурное состояние. Структура семьи определяется существующими очень длительное время повторяющимися эталонами отношений. В результате анализа повторяющихся эталонов взаимодействия можно сделать
 
 - 469 -
 
 вывод о правилах, которые присущи этой структуре. Структура не является чем-то неподвижным и неизменным: она отражает процессы развития, продолжающиеся в течение всей жизни, однако скорость протекания этих процессов столь незначительна, что создается впечатление их постоянства.
  Семейная терапия пытается прояснить симптоматичное поведение как часть круга взаимодействия с помощью специальных вопросов. Чтобы углубить понимание проблемы семьей, терапевт может обратить ее внимание на эффекты проблемного поведения у других членов семьи в контексте отношений, подробно обсудить и проанализировать замкнутые круги в поведении. Чтобы прервать воспроизведение дисфункциональных отношений, осознания собственного дисфункционального поведения, как правило, бывает недостаточно. До проведения мероприятий, направленных на изменение поведения - формулируемых как домашние задания - семейному терапевту следует продумать стратегии изменения этих жестко закрепленных образцов отношений. Вопросы терапевта к семье должны стимулировать рефлексию взаимосвязи между проблемой и дисфункциональными отношениями и подтолкнуть семью к изменениям, которые инициируются самой семьей.
  Для проведения такого рода работы, как правило, необходимо собрать информацию об истории жизни семьи, то есть информацию лонгитюдного плана, и информацию об актуальной структуре ситуации. Взаимосвязи между представленной проблемой и семейной динамикой в семейной терапии должны быть проанализированы с учетом взаимопроникновения системно-структурных и психодинамических факторов: точка пересечения структурально-горизонтальных и лонгитюдинально-вертикальных векторов будет характеризовать актуальную семейную динамику.
  На основе анализа структуры семьи могут быть поняты образцы транзакций, которые реально и явно регулируют желания и опасения на уровне наблюдаемых отношений. Терапевт может составить для себя картину привычного поведения семьи, наблюдая и анализируя структуру распределения ролей или соразмерность ролей в отношении союзов, границ поколений и полов. Ему следует учитывать взаимоотношения между субсистемами, семьей в целом и другими системами, а также сопоставлять их с этапами развития отдельных членов семьи и актуальными для семьи фазами жизненного цикла. Кроме того, терапевт должен распознать существенно влияющие на отношения (в основном неосознанные) желания и опасения отдельных членов семьи и неосознаваемую динамику семьи как целого.
  Отношения между этими двумя уровнями должны наблюдаться и тщательно описываться. Терапевт должен четко понимать, конструктивными или деструктивными являются напряженные отношения между индивидуальными внутренними мирами отдельных членов семьи и семейными образцами отношений, поскольку гибкость семьи, то есть масштабы возможных изменений, в значительной степени зависит от этих параметров.
 
 - 470 -
 
 4.3. Терапия
 
  Модель процесса семейной терапии рассматривает взаимодействие между терапевтом и семьей как точку соприкосновения двух больших систем: системы терапевта и системы пациента. Терапевт или ко-терапевты образуют с семьей систему, имеющую свои собственные характерные образцы взаимодействий, которые могут быть использованы для интерпретации. Цель семейной терапии - изменение системы пациента через интервенцию системы терапевта. Система терапевта состоит из терапевта и всех участвующих в терапии семьи систем. Семейную систему имеет смысл обозначать как проблемную систему. Концепция проблемной системы позволяет учитывать то, какие члены системы и каким образом в какую часть диагностики (и позже лечения) включены; это позволяет получить важную для хода терапии информацию или стимулировать необходимые процессы изменения. Проблемная система включает всех индивидов, которые вносят вклад в сохранение или решение проблемы. Взаимодействие участвующих систем представляет собой процесс циклического взаимовлияния, кроме того, на терапевтический процесс оказывают влияние и факторы окружения пациента.
  Глобальная "сыгранность" системы терапевта с семьей рассматривается с точки зрения переноса и контрпереноса. Терапевты развивают в семейных разговорах больше чем "мягкий невроз контрпереноса" (Buchholz, 1982). В силу множественности переносов и транзакционного ослабления психологических защит возникает намного более сильная опасность "повторного заражения" терапевта собственными неразрешенными семейными проблемами (Whitacker et al., 1975). Совместно с исходящим от семьи "интеракционным давлением" эта собственная "готовность к перениманию ролей" (Sandler, 1976) может привести к тому, что терапевт чрезмерно включается в проблемы семьи или же, наоборот, слишком дистанцируются от семьи, заключают односторонние союзы и задают специфическую "партийность" (Bozormenyi-Nagy und Spark, 1973; Reich, 1990). Тайные конфликты с семьей многообразны и избежать их невозможно. Это не ошибки, напротив, при тщательном анализе они дают важные диагностические сведения о функциональном и дисфункциональном репертуаре отношений отдельных членов семьи, отдельных подсистем или семьи как целого.
  Терапия любой семьи начинается с определения ситуации, которая семьей или - в случае отсутствия единодушия - отдельным членом семьи представляется как проблема (Wynne, 1988). Одна из основополагающих трудностей семейной терапии состоит в том, что часто, по мнению семьи, только один член семьи является больным или из-за своего поведения выпадает из совместной жизни либо мешает ее нормальному течению. Терапевты пытаются проанализировать и проинтерпретировать представления семьи таким образом, чтобы проблема определенного пациента на фоне семейной структуры и психодинамики стала толковаться как об-
 
 - 471 -
 
 щая проблема семьи. Проблема одного пациента становится проблемой семьи. Существенным для дальнейшего процесса является то, сможет ли семья принять такое новое видение и сделать его полезным для себя. Технический прием переосмысления (рефрейминг) играет в терапевтическом процессе исключительную роль. Так как мы рассматриваем переосмысление постановки проблемы (переход от индивидуально-центрированной к семейно-динамической перспективе) как терапевтически очень действенный агент, мы с самого начала обращаем внимание на то, что проблемный пациент как таковой более не выделяется: только так совместные ресурсы семьи могут быть использованы для решения проблемы.
  Процесс семейной терапии можно подразделить на три шага.
  Шаг первый. Семья представляет проблему своими собственными словами, и интервьюеры пытаются выработать у пациента и у каждого отдельного члена семьи взгляд на проблему, на ее влияние на всю семью и возможности изменения отдельных участников. Терапевты выясняют условия возникновения и существования проблемы (нарушения), идентифицируют психодинамически существенные внутрисемейные (многопоколенческие) конфликты. Теперь в фокус внимания попадает диагностика семейных коалиций, союзов, тайн, семейных мифов, потому что должна быть собрана информация о функционировании подсистем, о семейных отношениях с внешней средой и границах семьи, к примеру, о моделях регулирования дистанции между членами семьи.
  Шаг вморой. На передний план выходит рассмотрение возможностей решения проблем: как семья справляется со своими проблемами и какие возможности решения уже найдены ею самой, какие решения проблемы представляются возможными? Как преодолевались кризисы ранее - в нынешней и родительской семье? Кроме того, выясняются пути преодоления ожидаемых противодействий терапевтически индуцированным изменениям.
  Шаг третий. От семьи ожидают изменений. В фазе "проработки" проверяются новые возможности отношений и препятствия на пути реализации новых возможностей.
 
 5. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
 
  Психотерапевты сходятся в том, что семейная терапия показана прежде всего тогда, когда представленная проблема пациента/клиента может быть определена как интерперсональная и члены семьи могут быть заинтересованы решать эту проблему как совместную.
  Решение о клинических показаниях для семейной терапии/консультирования может быть принято как терапевтом, так и семьей, но факторы, лежащие в основе этого решения будут различными (Cierpka, 1996с, с. 72).
  Для терапевта могут играть роль следующие размышления.
 
 - 472 -
 
  • Терапевт допускает, что симптомы, проявляющиеся у проблемного пациента, являются следствием проблем семьи/внутриличностных сложностей/дисфункций системы.
  • Проблемный пациент - это ребенок или юноша. Поддержка семьи в изменении поведения, в отношениях и в жизни проблемного пациента рассматривается терапевтом как необходимая (смена дома, смена работы, смена места жительства, уход из дома и т. д.)
  • Семья находится в состоянии актуального кризиса, который затрагивает всех членов семьи и терапевт, соответственно, работает со всей семьей в целом.
  • Несколько членов семьи имеют какие-то нарушения или сообщают о существующих у них проблемах (мультипроблемная семья). В этом случае вместо нескольких индивидуальных терапий проводится терапия семьи.
  • Семейная терапия/консультирование перенимает функции поддержки у иных (психо)терапевтических мероприятий, например при стационарном психотерапевтическом лечении (Reisch und Rueger, 1994) или при соматических нарушениях у одного из членов семьи.
  • Семейная терапия/консультирование должна подготовить последующее психотерапевтическое мероприятие (например, мотивировать к лечению мании).
  • Семья не доверяет индивидуальной терапии проблемного пациента и постоянно вмешивается. Однако иногда оказывается более целесообразным пригласить всю семью на специальный терапевтический сеанс, чтобы обсудить их сомнения и страхи. По большей части, терапевту удается сохранить индивидуально-терапевтический подход, но бывает и так, что ему приходится заняться именно семейной терапией.
  Для семьи играют роль следующие факторы.
  • Семья сама определяет свою проблему как семейную и хочет поработать с семейными отношениями.
  • Проблема, нарушение, симптом одного члена семьи оказывает влияние на взаимодействие и совместную жизнь в семье. Семья ищет совета.
  • Проблемный пациент/пациентка желает терапии/консультации совместно с семьей, чтобы прояснить свои проблемы в семье.
  • Семейной терапии/консультирования желает после какого-либо другого терапевтического мероприятия один из членов семьи, чтобы справиться с индуцированными терапией изменениями в семье.
  Необходимо, однако, принять во внимание негативные эффекты, появляющиеся почти в 5% случаев (Gurman et al., 1986). В качестве противопоказаний для семейной терапии нужно назвать следующие.
  • Терапевт допускает, что симптомы проявлений проблемного пациента являются следствием в основном интрапсихических конфликтов, которые наиболее эффективно могут быть излечены в обстановке индивидуальной терапии.
  • Определенные картины нарушений (например, пациенты с нарциссическими или антисоциальными нарушениями личности) проявляются в тенденции
 
 - 473 -
 
 проблемного пациента проецировать всю вину на семью и/или на общество. Семейная терапия могла бы утвердить проблемного пациента в этом мнении.
  • Иногда пациенты хотят в индивидуальной терапии рассказать о своих ощущениях вины, когда они чувствуют, что намечающиеся изменения приведут к трудностям в супружеских или семейных отношениях. В таких случаях они могут подталкивать терапевта включить родных в терапевтический процесс. В этой ситуации целесообразно сохранить напряжение в индивидуальной терапии и не следовать на поводу у желаний пациента (Thomae und Kaechele, 1986).
  • Когда можно ожидать большого числа упреков вплоть до готовности к насильственным действиям между членами семьи, надежды на плодотворную семейно-терапевтическую работу практически нет.
  Для решения о назначении семейной терапии клиницист должен принять во внимание большую совокупность разнообразных факторов. Некоторые причины, которые неосознанно включаются в процесс принятия терапевтом решения, были обозначены Сандлером (Sandler, 1985). Автор приводит исторические, культурные и экономические причины, которые усиленно способствуют тому, чтобы терапевт использовал определенные методы (ср. Cierpka und Frevent, 1995).
  Мы советуем терапевту после беседы с семьей получить для себя ответ на следующие вопросы, которые являются важными для решения о показаниях к терапии.
  • Локализация актуальной проблемы: заключена ли проблема в интерперсональных системах (то есть в семье в целом или в ее частях) или в одном человеке, трудности которого могут существовать независимо от семейной ситуации? Это ведет к вопросу о контексте лечения.
  • Может ли проблема быть непосредственно рассмотрена во взаимосвязи с нарушенными межличностными отношениями, или здесь речь идет о ригидной дисфукциональной системе взаимодействий, которая относительно независима от симптомокомплекса проблемного пациента? Это ведет к вопросу о методе семейной терапии.
  • Есть ли гарантия того, что семейная терапия пойдет на пользу не только проблемному пациенту, но и всем члены семьи? Так, при суицидальном кризисе члены семьи могут найти в семейной терапии необходимую поддержку.
  • Если ли основания полагать, что с помощью одной или нескольких бесед с семьей может быть подготовлена индивидуальная терапия (например, в течение семейной беседы укреплена слабая мотивация алкоголизированного пациента)?
  • Существует ли показание к комбинированной или последовательной терапии? Комбинированная терапия осуществляется при показаниях к двум психотерапевтическим методам. В последовательной терапии терапевтические шаги могут надстраиваться друг на друга.
  • Каковы сильные и слабые стороны семьи, их личностные особенности, что может оказать влияние на ход терапии и что требует специальной проработки?
 
 - 474 -
 
 СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
 
 1. О РАЗВИТИИ СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ
 
 1.1. Исторический обзор
 
  Супружеская терапия - это психотерапевтическое лечение пациенток и пациентов с психическими, психосоматическими, соматопсихическими заболеваниями, в котором участвуют оба супруга. Супружеская терапия отлична от консультирования супругов и партнеров, которое в первую очередь служит цели улучшения супружеских отношений.
  И коли уж в этой главе супружеская терапия должна быть также описана исходя из психоаналитических воззрений, то речь все-таки не может и не должна идти сугубо о понятии психоаналитически ориентированной супружеской терапии. Более того, психоанализ даже пребывал в затруднительном положении после скептических высказываний Фрейда в 1912 году о своей "полной беспомощности" "в вопросах лечения родственников", а "на их индивидуальное излечение" возлагал "уж вовсе малую надежду", и до настоящего момента, пока, к примеру, Фюрстенау (Fuerstenau, 1985) не постулировал "выбор оптимально изменчивой системы отношений" как "решающей стратегической операции психоаналитика".
  Возникновение супружеской и семейной терапии уходит своими корнями в США и Великобританию XIX века, где деятели социальной сферы и психиатры работали с семьями в рамках благотворительных программ "Social work movement". Обзор на эту тему можно найти, к примеру, у Бродерика и Шредера (Broderick und Schraeder, 1981). Обердорф (Obemdorf, 1938) одним из первых провел психоаналитическое лечение супругов, речь идет, разумеется, о лечении обоих партнеров у одного и того же терапевта (ср. Kreische, 1986).
  После Второй мировой войны на Западе, прежде всего в США и Великобритании, началось стремительное развитие с возрастающим интересом психотерапевтов из западных стран к исследованию супружеских отношений и семей. К психоаналитически ориентированным зачинателям этого направления в Соединенных Штатах относятся Акерман (Ackerman, 1958, 1959), Босормени-Надь (Boszormenyi-Nagy, 1973), Боуэн (Bowen, 1976), Фрамо (Framo, 1965), Лидц (Lidz et al., 1957), Поль (Paul, 1967), Сандер (Sander, 1979), Шапиро (Shapiro, 1968), Стирлин (Stierlin, 1972а, 1972b), в Англии - в будущем теоретики объектных отношений и последователи Фернберна и Гантрипа, такие как Бентовим
 
 - 475 -
 
 (Bentovim, 1982), Дикс (Dicks, 1967) и Скиннер (Skynner, 1976), в Италии - Сельвини Палаццоли (Selvini Palazzoli, 1975), во Франции -Анзю (Anzieu, 1975), Лемар (Lemaire, 1979) и Ракамье (Racamier, 1980) и в немецкоговорящих странах Баурильд (Baurield, 1980), Кауфманн (Kaufmann. 1975), Рихтер (Richter, 1970), Шперлинг (Sperling, 1982), Штирлин (Stierlin, 1977), Штроцка (Strotzka, 1979) и Вилли (Willi, 1975, 1978).
  Некоторые из этих авторов остались на психоаналитических позициях, другие впоследствии отгородились от этого направления.
  Одновременно возникали супружеские и семейные терапевтические группы, основанные на системной теории и теории коммуникации, такие как рабочая группа Пало Альто в Калифорнии вокруг Бейтсона, Джексона, Хейли и Викланда (Bateson, Jackson, Haley, Weakland, 1956), которая открыла болезнетворное взаимовлияние в семьях, особенно специфичное в том случае, если кто-то из членов семьи страдает шизофренией. Впрочем, оно может отмечаться и при целом ряде других психических нарушений (Bateson, 1969; Berger, 1978; Watzlawick, 1968).
  Вацлавик и ряд его коллег провели в этом же институте исследования по коммуникации и социальному взаимодействию. В Филадельфии Минухин и его коллеги разработали стратегию по лечению семей с психосоматическими заболеваниями и другими психическими нарушениями.
  Число терапевтов и исследователей психоаналитической ориентации в области супружеских и семейных отношений безостановочно растет; в своей деятельности они полагаются на сформулированные немецким биологом Людвигом фон Берталанфи в 20- и 30-х годах основы "общей теории систем". После того как в 1954 году было основана "Ассоциация общего системного исследования", входящее в "Association for the Advancement of Science", головную американскую организацию, в короткое время было рассмотрено применение теории систем в биологии, медицине, экологии, психологии, социологии, политэкономии, после чего она была интегрирована в эти науки. В супружеском и семейном контексте последовательное применение кибернетических моделей привело к развитию некоторыми терапевтами, в том числе и психоаналитически ориентированными, директивных методов терапии, которые находятся также под влиянием гипнотерапевта Эриксона (Erickson, 1976). Это привело к неминуемым, с точки зрения групповой динамики, процессам размежевания между "психоаналитиками" и "системщиками", которые продолжаются вплоть до настоящего момента, причем со стороны психоаналитиков "системщикам" приписывались манипуляции, низводящие пациентов до беспомощных объектов терапевтических трюков, в то время как системные терапевты, напротив, упрекали "психоаналитиков" в навязывании отсталой, механистической, линейной модели причинности и постановке пациента в зависимость от терапевта в результате неоправданно долгого процесса терапии.
 
 - 476 -
 
  Между тем можно выделить поведенческую, системно-структурную, ориентированную на развитие и жизненные переживания, а также психодинамическую школы. (Ciepka, 1994). В 80-е годы возникли первые попытки интеграции научных школ различной направленности (Fuerstenau, I979, 1983, 1984; Ciompi, I981, 1982; Strotzka, 1982; Buchholz, 1982; Simon, 1984; Baurield, 1985).
  Для психоаналитической работы с парами фундаментальным трудом стали теоретические исследования брачного союза с точки зрения объектных отношений, проведенные Диксом в 1967 году. В психоаналитической теории объектных отношений оценивается влияние реального отношения человека к важным для него людям, служащим объектами отношения, на интрапсихическое, исследуются угасшие в памяти энграммы этих отношений (интрапсихические представления индивидуума) и, наоборот, влияние интрапсихических представлений на диспозиции восприятия, аффекта и поведения при общении с другими людьми. Дикс предложил понятие коллюзии (от лат. colludere - взаимодействовать, добиваться сыгранности). Коллюзия представляет собой вариант супружеских отношений, при котором неврозы партнеров подходят друг к другу, как ключ к замку. В немецкоговорящем пространстве (а именно в Цюрихе) концепция коллюзии была подхвачена Вилли (Willi, 1975, 1976) и расширена, в большей степени рассматриваясь с точки зрения динамики влечений.
 
 1.2. Актуальное положение
  Любое исследование брака и семьи уже невозможно представить без апелляции к теории систем, между тем она применяется все-таки более дифференцированно и ограниченно. Так, Штирлин указывает по этому поводу на то, что "имеются основания для уменьшения нашего системного оптимизма, так как нередко изменение, в силу ряда причин, ограничено или невозможно, поскольку оно может оказаться иллюзорным, нежелательным - и потому слишком опасным и ошибочным, и, наконец, поскольку оно может стать изменением не к лучшему, но к худшему".
  Однако среди психоаналитиков сохранилась надежда обрести вместе с системной теорией и подходящую парадигму, которая заменила бы часть традиционных, метафизиологических конструктов, таких как, например, понятие энергии, "заимствованных из образцовых представлений нейрофизиологии, гидродинамики и механики, лишенных, впрочем, хоть сколько-нибудь значимого смысла" (W. H. Koenig, 1983, с. 27).
  Первостепенным была бы при этом замена слишком размытого понятия "психическая энергия" понятием информации. "В результате больше не возникало бы попыток исследовать потоки энергии в неком "психическом аппарате", вместо чего исследовались бы усвоение, переработка, сохранение информации или информационный обмен в процессе коммуникации" (W. H. Koenig).
 
 - 477 -
 
  Многими авторами высказывается озабоченность одномерностью основополагающей системной теории, "которая предлагает вынести за скобки действие неосознаваемых фантазий и общественных условий на семейную жизнь и сконцентрироваться исключительно на происходящем "здесь и теперь" (Lueders, 1983, с. 466)
  Несмотря на подобные возражения, при комплексном рассмотрении, пожалуй, неоспоримо, что в естественных и социальных науках системная теория пришла на смену линейному каузальному мышлению классической физики (а также обширных областей классического психоанализа), которое, согласно Берталанфи, и без того годится лишь для исследования взаимосвязей, в том случае если имеется "неорганизованная сложность". Комплексная структура образа жизни и социальные системы характеризуются их "организованной сложностью", которые легче понять, используя системное мышление.
  Системный базис в классическом психоанализе, какой мы видим, к примеру, во второй структурной модели, где понятие гомеостаза располагается между Эго, Ид, Суперэго и Окружающим миром, возможно, облегчил бы интеграцию системных подходов в психоанализ.
  Правда, кроме прочего, в теории объектных отношений психоанализ избирательно занимается интрапсихическими представлениями (энграммами) детского опыта в области социального взаимодействия в семье, вопросами их дальнейшей внутренней переработки и последующего воздействия, во время супружеской и семейной терапии указывает на значение как более ранних, так и актуальных на данный момент семейных отношений для психосоциального развития индивидуума в течение всей жизни (Kaufman, 1986). Здесь можно попытаться описать интрапсихические представления как подсистему системы "индивидуум", которая является составной частью супрасистемы "семья", включенной, в свою очередь, в супрасистему "общество" (Kreische, 1985), а системно-теоретический путь рассмотрения без труда связать с психоаналитическим. При этом фокус внимания терапевтов, ориентированных на системный подход и информационную теорию, направлен на результат взаимообмена между системой "индивидуум" и супрасистемой "семья", в то время как психоаналитики концентрируют свое внимание на системе "индивидуум" и ее подсистеме - интрапсихических представлениях. Интеграция обоих основ ведет к возможности комплексного рассмотрения, при котором могут быть приняты во внимание взаимовлияния окружающего мира (общества), семьи, в которой человек воспитывался, и семьи, в которой человек живет в данный момент, индивидуума и интрапсихических представлений (рис. 1). Задача психотерапевта при определении показаний к терапии состоит в выборе оптимально изменяемой системы отношений (Fuerstenau, 1985), которую он подчеркивает при своей работе с данным пациентом в определенный момент лечения, в то время как при работе с другим пациентом,
 
 - 478 -
 
 страдающим нарушением другого рода и находящимся на ином этапе терапии, во внимание в большей степени принимается другой фрагмент системы (Fuerstenau, 1994).
  Психохогенные заболевания идут рука об руку с нарушениями переживаний и поведения, часто приводящими к нарушениям отношений. Они характеризуются повторяющимися дисфункциональными вариантами поведения и социального взаимодействия. Такие нарушения отношений особенно ярко проявляются в тех семьях пациентов (настоящих и прежних), в которых имеют место максимально тесные и интенсивные социальные контакты. Отягощенность супружеских и семейных отношений, в свою очередь, оказывает влияние на психические заболевания и может как усилить, так и стабилизировать их симптомы. Вероятно, по этой причине супружеские пары с невротическими проблемами у партнеров большей частью страдают психическими или психосоматическими симптомами средней или сильной степени тяжести (Kreische, 1992). Зенф (Senf, 1987) обнаружил, что конфликты между партнерами ухудшают прогноз пациентов с психическими заболеваниями. Кроме того, невротические конфликты между партнерами и сопутствующее им хроническое напряжение ведут к возникновению заболеваний у других членов семейной системы, в первую очередь, у прежде здоровых детей.
 
 
 
 Рис. 1. Сопоставление семейной и супружеской терапии, психоанализа и интегративного подхода
 
  Личностные нарушения (даже на невротическом уровне) не ведут сразу же к появлению психических или психосоматических симптомов. Этот путь гораздо более извилист. Невротические изменения характера приводят к нарушениям отношений, и уже отягощенность этими нарушениями ведет к болезненным симптомам (Kreische, 1992).
 
 - 479 -
 
  Знаковые жизненные события (например, беременность, роды, смена профессии, переезды, болезни или уход из жизни близких) у любого человека могут стать причиной идентификационных кризисов и нарастания paздраженности между супругами. Обычно в таких ситуациях у некоторых или у всех членов семьи, имеющих отношение к этой ситуации, возникает регрессия в отношении службы своего Я, в результате которой становятся возможными процессы адаптивного изменения структуры и прогрессивный переход в новую стадию развития (как у индивидов, так и в супружеских отношениях и в семье).
  В том же случае, если значительные нарушения уже имели место в ходе развития личности или же новый шаг в развитии не может быть совершен вследствие непосильных жизненных тягот, имеющихся на данном этапе, возникает патологическая регрессия. В таких случаях адаптивное изменение структуры затруднено или невозможно. Вместо этого у причастных к ситуации супругов развивается характерный стереотипный, дисфункциональный паттерн переживаний и социального взаимодействия, который часто закрепляется и становится необратимым. Такого рода нарушениями мы занимаемся в ходе супружеской терапии.
  При расстройствах личности происходит закрепление дисфункционального стереотипного паттерна поведения и переживаний индивидуума вследствие актуализации индивидуальных защитных механизмов. В партнерских, да и других межличностных отношениях, формируются компромиссные образования, также по сути являющиеся защитными механизмами. При этом некоторые люди, в результате взаимообмена вербальными и невербальными знаками и сигналами, находят такую форму общения друг с другом, которая способствует защите отдельных членов семейной или групповой системы от нежелательных состояний и одновременно гарантирует прочность системы (Heigl-Evers, 1967; Bracher, 1967; Mentzos, 1976).
  Особенно прочным вариантом компромиссных образований являются коллюзии у супругов, которые нередко развиваются в процессе многолетнего взаимодействия друг с другом.
  Вилли описывает нарциссические, навязчивые и истерические коллюзии. При этом оба партнера находятся примерно на одном и том же уровне фиксации своих патологических влечений ("прямые коллюзии"). Отношения по типу "ключ - замок" формируются в таких коллюзиях в результате перенятия прогрессивной позиции одним партнером и регрессивной позиции другим. При перекрестных коллюзиях (Koenig und Kreische, 1985a, 1985b, .1994) уровень фиксации влечений является различным, как, скажем, при коллюзии между истеричной супругой с латентными навязчивостями и страдающим навязчивостями супругом с латентной истерией. В данном случае желания и импульсы, которые являются для одного партнера настолько пугающими, что остаются в области бессознательного и сдерживаемого, являются осознанными у другого
 
 - 480 -
 
 партнера, даже, более того, лежат на поверхности и соответственно могут быть им реализованы, и наоборот. Таким образом, каждый из партнеров может одновременно бороться с проблемами другого и получать удовольствие.
  Системные терапевты, техника которых заключается в изменении присущих браку стереотипов, с тем чтобы свести на нет порожденные этими стереотипами симптомы, также работают над такими компромиссными образованиями. Концепт психосоциальных компромиссных образований, правда, пока выходит за рамки системного подхода, когда речь заходит об интрапсихических представлениях при восприятии и описании исследованных межличностных феноменов. Системные терапевты, напротив, направляют свое внимание на ярко выраженные феномены социального взаимодействия. Этим подход системных терапевтов напоминает феноменологически-описательный психиатрический подход. Психоаналитический концепт психосоциальных компромиссных образований не находится в противоречии с этими углами зрения, а расширяет их за счет интрапсихического измерения.
 
 2. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
 
  На практике среди терапевтов, занимающихся супружеской и семейной терапией мы видим много эклектиков. Так, скажем, Шперлинг (Sperling, 1982, с. 13) в своей книге, посвященной семейной терапии, ориентированной на несколько поколений, подчеркивает: "Мы не верим в справедливость одной какой-то одной теории, но используем другие, в которых можем ее применить". Гипнотерапевт Эриксон, который никогда не участвовал в разработке какой-то определенной теории и осложнил тем самым попытки причислить его к какому-либо направлению, эмоционально обращается к "верующим" и приверженцам тех или иных школ среди психотерапевтов. "Я излечил уже много недугов и при этом каждый раз изобретал новый способ лечения", - рассказывает он участникам своего знаменитого обучающего семинара (Zeig, 1980, с. 133). А на другом полюсе терапевтического спектра представительница психоаналитического направления Баурильд (Baurield, 1980) критикует все терапевтические техники как манипулятивные и постулирует вместо этого диалектически-терапевтическую установку для аналитиков, работающих с парами и семьями.
  В поведенческой супружеской терапии используются следующие терапевтические техники: поведенческий анализ системы супружеских отношений (взаимодействие с проблемами, идентификация сильных и слабых сторон партнера), повышение психологической грамотности, тренинг коммуникативных спо-
 
 - 481 -
 
 собностей, содействие специфической поведенческой компетенции (Bornstein und Bornstein, 1993; Falloon, 1989, 1993). Подробней эта тема рассматривается в главе, посвященной поведенческой терапии.
  Ниже, в общих чертах, и согласно двум важнейшим базисным учениям (психоанализу и теории систем), мы рассмотрим некоторые важные концепты и лечебные приемы, применяемые в супружеской терапии. Разумеется, сделать в рамках этой книги хоть сколько-нибудь полный обзор не представляется возможным. Вероятно, заинтересованному читателю было бы полезно обратиться к цитируемой нами литературе.
 
 2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию
 
  Установка системного терапевта, в противоположность психоаналитическому, характеризуется попытками не дать себе втянуться в систему, с которой он работает. Он заботится о соблюдении "нейтралитета", под которым понимается не столько "внутреннее самообладание", сколько "техннческий маневр" (Simon und Stierlin, 1984, с. 256) терапевта, "который дает терапевту возможность неизменно выступать в роли авторитета по отношению ко всем членам семьи". Миланский коллектив ученых под руководством Сельвини Палаццоли в первые годы своего существования старался обеспечить этот нейтралитет следующим образом: одна часть коллектива непосредственно работала с супругами или семьями, а другая наблюдала за сеансами через односторонне проницаемое стекло, таким образом коллектив наблюдателей пытался предотвратить интеракционное влияние семейной системы.
  Пользуясь психоаналитической терминологией, мы могли бы сказать, что супервизор или наблюдатель, находящийся за этим стеклом, в меньшей, чем терапевт, степени подвержен реакции контрпереноса, в то же время остаются сомнения в его нейтралитете (полном отсутствии контрпереноса).
  Эта форма нейтралитета, впрочем, и не подразумевается миланскими учеными. Сельвини Палаццоли и ряд его коллег явно определяют "нейтралитет" не как внутреннее состояние терапевта, а как "специфическое прагматическое воздействие на семью, оказываемое его манерой держаться во время сеанса" (Selvini Palazzoli et al., 1980, с. 137). В психоанализе под нейтралитетом также подразумевается не какое-либо внутреннее состояние, а поведение терапевта. В концепте контрпереноса подчеркивается, что сохранение внутреннего нейтралитета является нереальным. Контрперенос не нейтрален.
  В ходе системной супружеской терапии предпринимается попытка достичь нейтральности поведения терапевта с помощью использования принципа чередующегося участия. В то время как терапевт говорит с одним партнером и
 
 - 482 -
 
 настоятельно призывает его высказаться о другом, кажется, что он находится на его стороне. Когда же он переходит к общению с другим партнером и интересуется его мнением, это кладет конец союзу с первым партнером и рождает новый союз - со вторым. Результат этих поочередных союзов заключается в том, что терапевт оказывается на стороне каждого из партнеров и в тоже время ни на чьей стороне.
  Ученые-психотерапевты выдают все новые гипотезы о круговых процессах социального взаимодействия в системах семьи и супружеских отношений, которые подтверждаются или отвергаются терапевтами с помощью созданной в Милане методики круговых вопросов (Selvini Palazzoli et al., 1980). При работе в обстановке супружеской терапии во внимание принимаются также неприсутствующие на сеансе члены семьи.
 
  Пример 1
  Партнеры живут вместе уже около пяти лет. Партнерша хотела бы завести ребенка, партнер не хочет детей, "по крайней мере, пока". В то же время пара не распадается. Партнерша страдает депрессивным снижением настроения, партнер - расстройством половой функции.
  Терапевт (партнеру): Что, по вашему мнению, предположила бы ваша партнерша, если бы вы вдруг разделили ее желание завести ребенка?
  Партнер: Я полагаю, что она уже совершенно не допускает подобной возможности.
  Терапевт (партнерше): Какую реакцию, на ваш взгляд, ваш партнер предполагает у вас, на наблюдение, что он не изменил своей позиции по отношению к детям?
  Партнерша: Он думает, что, несмотря на это, я останусь с ним.
  Терапевт (партнеру): Что, по вашему мнению, сказала бы ваша мать, если бы вы стали отцом?
  Партнер: Это было бы для нее ударом. Ведь она совершенно ничего не знает о нашей связи.
  Терапевт: После пяти лет? Совершенно ничего не знает?!
  Партнерша: Его мать больна. Депрессия. Его отец расстался с ней и с тех пор она говорит, что брак может принести только одни несчастья.
  Перед окончанием терапевтического сеанса собирается консилиум из проводивших сеанс и наблюдавших его терапевтов, на котором формируется окончательная гипотеза касательно семейной интеракции, ведущая к определению комплекса необходимых лечебных мер. Под ним структурные и системные терапевты подразумевают своего рода интервенцию, в рамках которой пара получает домашнее задание, которое необходимо выполнить к следующему сеансу. Параллельно терапевтом даются пояснения относительно его цели, что должно способствовать переосмыслению семьей определенного образца поведе-
 
 - 483 -
 
 ния. В качестве особой формы подобных заданий можно выделить задания, ориентированные непосредственно на симптом. В этих случаях парам предписывается совершать именно те действия, которые кажутся им симптоматичными или болезненными. С помощью этих интервенций симптом выставляется в другом контексте и, таким образом, приобретает другое значение. Задание, ориентированное на симптом, является уже, по сути, формой парадоксальной интервенции, которая принимает в расчет сопротивление пациента терапии и ставит его в такую ситуацию, что сопротивление терапии может осуществляться только при отказе от своего симптома, а симптом может удерживаться только в том случае, если пациент прекращает свое сопротивление терапии.
 
  Пример 2
  В качестве примера можно привести интервенцию Винна в рамках супружеской терапии, проводившейся со зрелой женщиной, страдавшей нервным расстройством аппетита. Она регулярно поглощала огромное количество продуктов питания, после чего вызывала у себя рвоту, что рассматривалось ее мужем и отцом как непомерное расточительство. Женщина испытывала огромное чувство вины перед своим мужем и дочерью из-за причиняемого им этой "расточительностью" ущерба. Терапевт предложил следующую парадоксальную интервенцию: "Мне бы не хотелось, чтобы вы что-либо предпринимали в отношении своей расточительности, связанной с продуктами питания. Вместо этого мне бы хотелось постепенно произвести некоторые незначительные изменения. Я бы хотел, чтобы впредь вы готовили точно такое же количество еды как и прежде".
  Дальше Винн сообщает:
  "Я велел предоставить мне список блюд, приготовленных ею накануне. В тот день она приняла пищу на сумму около 30 долларов, после чего вызвала у себя рвоту. Я поручил ей приготовить точно такое же количество еды, но на этот раз сразу же вылить ее в туалет, не совершая окольного пути через рот и желудок. Как ни странно, ни она сама, ни ее муж не выразили по поводу этого предложения особого удивления, единственным ее возражением было опасение, что пища может засорить унитаз. Поэтому мы разработали подробные инструкции: она должна была раскрошить еду на мелкие кусочки, с тем чтобы ее легче было спустить. Ее муж не был до конца спокоен, так как при реализации этого плана должно было пропасть столько же продуктов, как и днем раньше. Я возразил ему: "Я сожалею, но пока мы вынуждены мириться с этой проблемой. Позже мы посмотрим, можно ли что-нибудь изменить. Сейчас мы должны поступить лишь единожды таким образом, чтобы пропало такое количество пищи. После этого мы выработали план, согласно которому муж, уже основательно вовлеченный в проблемы своей жены, должен был позаботиться, чтобы она приготовила точно такое же количество еды, как и прежде. К примеру, накануне это были семь порций
 
 - 484 -
 
 цыплят, свыше двух с половиной литров картофельного пюре, целый яблочный пирог и, в качестве десерта, около двухсот пятидесяти граммов мороженого, и все это через двадцать минут оказалось в туалете, так как после еды она, как обычно, вызвала у себя рвоту. При этом муж должен был следить за тем, как его жена спускает всю эту пищу в туалет. Вместе они должны были составить точный список всех спущенных в туалет продуктов с указанием их стоимости. Параллельно я обронил замечание, что если женщина не осуществит, как обычно полный цикл "приступ обжорства/рвота", то сможет позволить себе небольшое количество пищи по своему выбору. Этим я завершил первый сеанс".
  Результатом явилось то, что женщина, вызывавшая у себя рвоту трижды в день на протяжении 13 лет, в течении 10 дней, прошедших до следующего сеанса, ни разу не прибегла к этому приему.
  Это, должно быть, "стало самым запоминающимся опытом в ее жизни, который как никогда раньше раскрыл ей глаза". Это переживание было "резко противоположно действию, которое на нее оказывали интерпретации ее аналитика". Она постоянно отметала разумность этих интерпретаций, так что они никогда не имели действительного влияния на ее поведение. Однако, когда она своими глазами увидела в туалете груды еды, еды, которую она сама осознанно и умышленно туда спустила, без "необходимости" вызывать у себя рвоту, она впервые уяснила для себя, что же она делала все эти годы.
  Автор резюмирует: "с моей стороны не потребовалось никаких интерпретаций. Она сама дала их себе".
  Понятие предписания (то есть комплекса мер, предлагаемых терапевтом) настолько расширяется некоторыми терапевтами, занимающимися супружеской и семейной терапией, что оно теряет всякую ясность. Теперь супругам (или семье) может быть "предписана" интерпретация сама по себе, в смысле позитивной оценки симптома, с помощью которой всей семье становится понятной стабилизирующая функция симптома (Simon und Stierlin, 1984).
  С метафизиологической точки зрения, в основе этой терапевтической стратегии лежит кибернетическая теория "изменения первого или второго порядка" (Ashby, 1952, 1956). При "изменении первого порядка" меняются отдельные параметры системы с целью поддержания стабильного гомеостатического состояния. При "изменении второго порядка" речь идет о качественных структурных изменениях системы, в результате которых такие системы могут приспособиться к условиям окружающей среды. Изменение первого порядка вызывается преимущественно кругом негативных правил, компенсирующим отклонение от должной величины. Новая информация системой не воспринимается. Научение не происходит. Изменение второго порядка вызывается кругом позитивных правил, усиливающим отклонение и тем самым стимулирующим развитие новых структур, как правило, более сложных. Информация воспринимается, происходит научение.
 
 - 485 -
 
  Вацлавик и ряд его коллег объясняют большую действенность целенаправленного вмешательства в ходе краткосрочной системной супружеской или семейной терапии тем, что здесь, в результате терапевтического вмешательства в семейную систему происходит изменение второго порядка, которое ведет к процессу переструктурирования семейной системы, осуществляющемуся в паузы между терапевтическими сеансами, длящиеся несколько недель.
  Такое изменение второго порядка происходит при всех успешных терапиях, и не только в рамках супружеской или семейной терапии. Психоаналитики уделяют большее внимание интрапсихическим конфликтам (если не сказать, что это единственная сфера их интересов) и противодействуют таким образом первичным проявлениям болезни. Системные терапевты большее внимание уделяют межличностным конфликтам и вторичным проявлениям болезни, с тем чтобы сделать возможным изменение второго порядка. Это изменение может осуществиться в ходе краткосрочной терапии только в том случае, если система уже сильно дестабилизирована своей дисфункциональностью и когда в результате "помех", причина которых лежит извне, например в результате терапевтического вмешательства, происходит все большая дестабилизация.
  Ведет ли такое вмешательство к стабильному структурному новообразованию или к "побегу" (имеется в виду прокручивание системы "вхолостую" на основе беспрерывных позитивных механизмов обратной связи), зависит от качества и силы вмешательства и от вида и резервов стабилизирующих сил в организме. Для "хаотичных" супружеских отношений и семей, например, подобные парадоксальные интервенции противопоказаны.
  Примечательно, что ориентированная на супружеские пары гипнотерапия по Эриксону, анализ которой группой ученых Пало Альто под руководством Бейтсона стимулировал, в значительной мере, коммуникационные системно-теоретические исследования пар, является куда менее директивной, чем ранее описываемые техники. После индукции состояния транса терапевт включает у пациента процесс поиска, не оказывая прямого влияния на выбор способа решения проблемы. Гипнотерапевт старается мобилизовать позитивные ресурсы системы, с которой он работает, побуждая индивидов, как сказал бы психоаналитик, вести внутренний диалог между здоровой и больной Я-составляющими.
 
  Пример 3
  Эриксон: "Вы будете очень удивлены новым и приятным благоразумием, которого вы достигнете" (Erickson, 1979).
  Интервенции Эриксона являются примером исключительно чуткого и проницательного понимания значения симптомов для психодинамических процессов. Однако он не объясняет этих симптомов, а с помощью техники конфузий дестабилизирует невротическую, интрапсихическую и/или интеракционную
 
 - 486 -
 
 системы, которые побуждают индивидуума или пару разрушить новый порядок, который часто менее дисфункционален, чем прежний невротический порядок. Эриксон использует тот факт, что симптомы, как правило, представляют собой субоптимальные проявления анахронистического характера. В определенный период жизни они помогли адаптироваться, однако впоследствии они оказываются дисфункциональными, так как парализуют творческие ресурсы индивидуума и пары. Если удается мобилизовать эти ресурсы, симптом становится ненужным и может быть отвергнут.
  Эриксон, как, впрочем и подавляющее большинство "стратегических терапевтов" (ср. Watzlawick and Coyne, 1979), работал не только с супругами и семьями, но и с индивидами, всегда принимая во внимание аспекты, связанные с теорией систем и теорией коммуникации ("семейная терапия без семьи").
 
 2.2. Концепты и терапевтические методики,
 используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ
 
  Терапевт-психоаналитик, занимающийся супружеской терапией, является, по сути, включенным наблюдателем. Он беспокоится скорее не о том, чтобы занять место вне супружеской системы, а о том, чтобы позволить возникнуть реакциям переноса и контрпереноса как у партнеров, так и у себя, с тем чтобы потом диагностировать их и использовать для терапевтических интервенций.
 
  Пример 4
  Терапевтическое вмешательство показано г-ну и г-же Б., после того как терапевт узнал в ходе телефонного разговора, что г-жа Б. уже назначила дату прерывания беременности, но она и ее супруг хотели бы обсудить это решение еще раз. В непосредственной беседе, которая была назначена терапевтом на следующий же день, партнеры сообщили о том, что дата аборта уже определена. Годом раньше они уже производили прерывание беременности, после чего г-жа Б. в течение длительного времени пребывала в депрессии. Этот опыт был одной из причин, побудивших супругов прийти на консультацию. В этот раз супруги хотели лучше подготовиться к прерыванию беременности, чтобы не допустить повторения подобной депрессии.
  Первые сомнения зародились у терапевта еще во время телефонного разговора: почему оба партнера так хотят проконсультироваться, если они все уже для себя решили? И что, собственно, значит, что дата уже определена? В ходе терапевтической беседы оба партнера произвели впечатление чрезвычайно привязанных и зависимых друг от друга. У терапевта возникла мысль: а чего, собственно, желает каждый из них в отдельности? На этой мысли он и построил
 
 - 487 -
 
 свое вмешательство, попросив обоих супругов Б. спокойно подумать, какое решение они бы приняли, если бы должны были решить все по одиночке и не могли бы принять во внимание позицию партнера. Когда оба партнера дали понять, что приняли решение, он попросил их его озвучить. Ни один из них не желал прерывать беременность.
  В дальнейшем стало понятно, что оба партнера были твердо убеждены, что другой хочет прервать беременность, и считали, что в такой ситуации необходимо поступиться собственными желаниями. Им хотелось завести ребенка только тогда, когда этого будут желать оба будущих родителя.
  В ходе психоаналитически ориентированной супружеской терапии речь в большей степени идет о том, чтобы пробудить разговор между партнерами о хотя и осознаваемом, но тщательно замалчиваемом, нежели о том, чтобы помочь человеку осознать бессознательное. В качестве примера приведем контекстуальную терапию (Boszormenyi-Nagy und Ulrich, 1981), при которой внимание уделяется лояльности и ее нарушениям в семье и браке, которые могут привести к такой непомерной требовательности отдельных членов семьи, что другие будут вечно находиться у них в долгу. Здесь речь идет, по сути, о "Суперэго-центрированной" терапии, которая и с теоретической и с практической точек зрения близка к психоанализу. Босормени-Надь работает во время своих семейно-терапевтических сеансов, как правило, с несколькими поколениями, однако его модель подходит и для работы с парами.
 
  Пример 5
  Супружеская терапия предписана молодому супругу, который очень зависим от своих родителей, так как постоянно испытывает неистребимое чувство благодарности, чувство, что всем им обязан. Причину этому следует искать не только в том, что родители пытались дать ему наилучшее воспитание, но и в том, что в детстве он был неисправимым хулиганом, которого отец был вынужден неоднократно выгораживать перед лицом суда, в полиции и в школе. Эта ситуация волновала его молодую жену: "Веришь ли ты, что наши дети будут нам столь же благодарны?" Следует упомянуть, что в случае этой пары речь шла об одном из вариантов конфликта лояльности, который другие пары осознают лишь постепенно: партнер разрывался между обязанностями по отношению к своим родителям и обязанностями по отношению к собственной жене. К тому же между семьями обоих супругов имелись открытые и довольно острые трения. У жены конфликт лояльности выражался чуть более комплексно - она жаждала войны с тестем и с тещей, параллельно осознавая, что испытывает чувство фрустрации в результате замкнутости семьи, в которой воспитывалась сама (Boszormenyi-Nagy, 1973).
  Значение неосознаваемых внутрипсихических процессов для динамики супружеских отношений еще больше проясняется в концепте проективной идентификации. Проективная идентификация, согласно М. Кляйн (М. Klein, 1946),
 
 - 488 -
 
 представляет собой защитный механизм, с помощью которого субъект воображает, что вводит себя во внутренний мир объекта отношений (то есть партнера, супруга и т. п.), с тем чтобы нанести ему вред, обладать им или же контролировать его. В последующих разработках этого концепта (Ogden, 1979; Sandler, 1976; K. Koenig, 1982a, 1982b, 1991) было особо подчеркнуто значение интеракционной составляющей проективной идентификации.
  С помощью "неосознаваемой манипуляции" (К. Koenig) объекту придаются личностные черты субъекта. Проективная идентификация мотивируется желанием избавиться от конфликта или желанием снова обрести доверие партнера. Последнее выявляется при проективной идентификации типа переноса. При этом партнер настолько находится под влиянием потребности в "семейности", что начинает напоминать близкого ему человека, который был с ним рядом, когда он переживал первичную социализацию. В ходе первичной социализации были сформированы определенные диспозиции аффекта и поведения, в которых мы неплохо разбираемся, но которые, однако, ограничены и приспособлены в большей степени для социального взаимодействия с людьми, напоминающими нам объекты ранней социализации.
  Но это относится не ко всем людям, с которыми нам позже приходится иметь дело; мы (преимущественно бессознательно) оказываем влияние на тех, кто увеличивает это сходство.
 
  Пример 6
  Молодой мужчина подвергал в течение многих месяцев такому произволу свою отзывчивую и терпимую жену, мотивируя это несоблюденной договоренностью, невыполненным обязательством и т. п., что она стала все сильнее выказывать властность и враждебность, совершенно не свойственные ее натуре, в результате чего она сама уже "больше не могла". К этому моменту он был уже твердо убежден, что совершил ошибку, так как выбрал жену, в большей степени походившую на его мать, чем ему бы хотелось.
  Психоаналитический концепт проективной идентификации и переноса исходит из того, что, особенно при невротическом развитии, отмечается ухудшение приспособляемости к меняющимся воздействиям окружающей среды, так что защитный механизм проективной идентификации может способствовать тому, чтобы сделать окружающую среду подходящей для ограниченного репертуара поведения. Это служит экономии внутренних сил индивидуума, однако ведет к нарушению отношений (Koenig, 1991). Как проективная идентификация, так и перенос содержат интеракционную составляющую, наблюдаемое поведение, которое может вызвать желаемую реакцию у партнера по общению. Эта интеракционная составляющая у пациентов со структурным нарушением Эго, обусловленным ходом их развития, является более выраженной, чем у пациентов с уже сформировавшимися неврозами. Например, мы можем от-
 
 - 489 -
 
 четливо видеть, как влияет на окружающих поведение людей, страдающих пограничными нарушениями. Те, кто в результате сделанного ими переноса фигурируют как "отрицательные объекты", действительно становятся таковыми в результате непрекращающейся провокации. Потребность в семейности, в данном случае желание обладать близким отрицательным объектом проявляется в ходе этой интеракции сильнее, чем желание общаться с менее отрицательными людьми.
  При пограничных синдромах оно подкрепляется тем, что пациенты не видят и не допускают сочетания плохого и хорошего в одном и том же человеке.
  Интеракционная составляющая переноса бывает выражена только при самых близких отношениях, у супругов и в семьях. И добрая часть терапевтической работы с супругами, проводимой терапевтом-аналитиком, заключается в диагностике и оценке этих феноменов. При этом терапевт использует как анализ переносов и контрпереносов, так и собственные интуитивные представления о партнерах, с которыми он работает. Он рассматривает и сопоставляет наблюдаемые феномены интеракции и объясняет раскрытые взаимосвязи.
  Понимание подобных взаимосвязей между интрапсихическими и ннтеракционными процессами является преимуществом психоаналитической системы взглядов.
 
 2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии
 
  При прямых коллюзиях супружеская терапия проводится чаще всего в форме одновременного лечения пары терапевтом мужского или женского пола. Тандемом терапевтов лечение проводится, главным образом, в институтах. В некоторых случаях также возможно, чтобы терапевт или терапевтический тандем осуществляли бы совместную групповую терапию с группой из трех-четырех пар.
  При перекрестных коллюзиях рекомендуется последовательная терапия, сначала в условиях парной терапии с последующим продолжением лечения обоих партнеров в двух параллельных - аналитически или психоаналитически ориентированных группах (Kreische, 1986a, 1990). Здесь важное значение для терапии приобретают уже более конкретные показания, которые позволяют каждому из партнеров сделать для себя что-то, дестабилизирующее коллюзию. Кроме того проективные идентификации и психосоциальные компромиссные образования могут перейти в условиях группы и отношениях с посторонними в "statu nascendi", благодаря чему каждый партнер, лучше, чем в условиях совместной с партнером терапии, может осознать, каким образом он способствовал возникновению патологических отношений.
 
 - 490 -
 
  Пример 7
  Г-жа и г-н Е. обратились к врачу, так как г-жа Е. регулярно переживала депрессивные кризы, что заставляло г-на Е. все больше ощущать на себе непосильный груз ответственности за это. В группе г-н Е. заметил, что очень скоро оказался в роли помощника по отношению почти ко всем остальным членам группы, которые пришли к убеждению, что у него нет собственных проблем. Он разуверился в себе и был неприятно поражен, когда узнал, что произвел на других впечатление не только высокомерного, но и чрезмерно сдержанного и дистанцированного человека. Г-жа Е., напротив, не только в браке, но и в своей терапевтической группе заняла инфантильно-регрессивную позицию, что привело к тому, что остальные участники группы ничего ей не доверяли, щадя ее. Терапевт был первым (затем его примеру, правда, стало следовать все больше участников группы), кто что-то поручил ей и, вследствие этого что-то от нее потребовал. Теперь все заметили, что г-жа Е. могла бы достичь гораздо большего, чем сама думает, если бы ей поручали больше дел. Так, мало-помалу, изменялись поведение и переживания обоих партнеров, сначала внутри этих групп, затем вне их - в отношении других людей и, наконец, в последнюю очередь в их супружеских отношениях (Koenig und Kreische, 1994).
 
 3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ
 
  Супружеская терапия показана в тех случаях, когда выраженные психосоциальные механизмы защиты в форме описанных выше коллюзий могут снизить эффективность индивидуальной терапии. Диагностический разговор с супругами, содержащийся в анамнезе, может внести здесь достаточную ясность. Также супружеская терапия показана в тех случаях, когда главным пациентом, нуждающимся во врачебном вмешательстве, является ребенок, собственно тогда, когда супругам становится понятно, что их родительский конфликт в значительной мере причастен к заболеванию ребенка. Я располагаю многочисленными примерами, когда лечение родителей, не страдавших никакими симптомами, вело к выздоровлению ребенка, у которого прежде отмечались какие-либо симптомы.
  Столь же велико профилактическое значение супружеской терапии, поскольку она может помешать ситуации, при которой выздоровление одного члена семьи в рамках индивидуальной терапии может привести к возникновению заболевания у другого члена семьи.
 
 - 491 -
 
  Пример 8
  Первоначально в семье заболела шестилетняя дочка, у которой развилась депрессивная симптоматика. Она была успешно вылечена с помощью детской терапии. Затем у сына возникли эндогенная экзема и депрессия, которые также были успешно вылечены силами детского терапевта. В ответ на это тяжелая симптоматика развилась у отца, в результате чего пара, по совету детского терапевта, отправилась на супружескую терапию, что сделало родителей несколько беспомощными, так как они жили в "абсолютно гармоничном браке", в котором никогда не случалось конфликтов. Наконец, в процессе супружеской терапии депрессивные настроения почувствовала жена. Ситуация имела место вплоть до того времени, пока терапевтическая работа с массивным, до этого момента успешно скрываемым конфликтом, не привела к выздоровлению всех членов семьи, общение которых друг с другом, правда, уже не было столь гармоничным. Зато все члены семьи стали активней и инициативней и чувствовали себя лучше, чем прежде (Koenig und Kreische, 1994).
  В силу недостаточной эффективности супружеская терапия не показана при скрытых патологических проявлениях. Хотя в подобных случаях блокировка вторичных проявлений болезни в ходе супружеской терапии ведет к временному снижению симптоматики, улучшение в большинстве случаев недостаточно стабильно.
  Супружеская терапия противопоказана в тех случаях, когда есть опасение, что одному из партнеров или другому члену семьи изменения могут навредить, например, когда социальное окружение на практике не может быть изменено достаточным образом и сложившаяся структура брака или семьи, принимая во внимание социальный контекст, представляет собой относительно удачный компромисс.
  В этом случае лучше стабилизировать состояние симптомоносителя, помогая ему при этом самому лучше приспособиться к обременяющему социальному окружению, не вызывая реакций декомпенсации у других членов семьи.
 
 4. УСПЕШНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ В РАМКАХ
 СУПРУЖЕСКОЙ (И СЕМЕЙНОЙ) ТЕРАПИИ
 
  Между тем существуют многочисленные работы, посвященные исследованию результативности супружеской и семейной терапии. Однако, согласно Кауфманну (Kaufmann, 1986), крайне редко можно встретить научные наброс-
 
 - 492 -
 
 ки, основывающиеся на безупречных с методологической точки зрения дополнительных исследованиях, а необходимые сравнительные исследования затрудняются слишком размытыми критериями успешности. Сегодня в этом отношении мало что изменилось, даже после того, как Граве и ряд его коллег предложили критерии эффективности для поведенческой терапии. При этом примечательно, что более обширные программы лечения вероятно действенней, чем терапии, преследующие исключительно цель улучшения коммуникативных способностей. Гурман и Книскерн (Gurman und Kniskern, 1981), рассмотрев свыше 200 описаний результатов супружеской и семейной терапии, пришли к следующему заключению.
  Во всех тех случаях, когда подлежащие лечению проблемы и болезни тесно связаны с семейными или супружескими конфликтами, супружеская и семейная терапии различного характера по меньшей мере столь же эффективны и даже чаще эффективней индивидуальной терапии. Краткосрочная терапия (до 20 сеансов или до 4-5 месяцев) в целом не менее действенна, чем длительная супружеская или семейная терапия. Существуют результаты, характеризующие супружескую и семейную терапию как очень действенный метод для пациентов, страдающих определенными заболеваниями (в частности, психосоматическими заболеваниями в подростковом возрасте, нервной анорексией, определенными нарушениями поведения в детском возрасте, легкими формами делинквентного поведения, наркотической зависимостью, алкоголизмом, сексуальной дисфункцией). При других психических заболеваниях, например депрессиях, неврозах навязчивых состояний, неврозах страха, психозах, результаты скромнее. Не существует однозначных результатов касательно преимуществ определенной терапевтической техники при определенном типе семьи.
  На данном этапе нет убедительных указаний на превосходство супружеской и семейной терапии с участием двух терапевтов (терапевтического тандема) над лечением, проводимым одним терапевтом (Gurman und Kniskern, 1981).
 
 5. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ В ОБЛАСТИ СУПРУЖЕСКОЙ ТЕРАПИИ
 
  Повышение квалификации в области супружеской терапии, как правило, взаимосвязано в Германии с повышением квалификации в области семейной терапии.
 
 - 493 -
 
  Спектр предлагаемых вариантов очень широк и колеблется от организованных своими силами групп, ориентированных на социальных психологов, работаюших с семьями, до длящихся не один год программ повышения квалификации, заканчивающихся получением диплома.
  Информацию о возможностях повышения квалификации можно обнаружить, например, в "Schwerpunkt Familientherapie der Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie" университета в Геттингене, в "Deutchen Arbeitgemeinschaft fuer Familientherapie" (DAF) Hauptstrasse 8, Freiburg, и в "Deutschen Arbeitskreis fuer Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik" (DAGG), организовавшем секцию семейной терапии.
 
 - 494 -
 
 ПСИХОДРАМА
 
 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
 
 1.1. Историческое развитие
 
  Психодрама является методом клинической психологии, социальной терапии и экспериментальной педагогики, представляющим собой драматическую игру, в ходе которой через вербализацию и непосредственные действия осуществляется выход конфликтов, фантазий и переживаний. В результате происходит концентрация эмоциональных переживаний, рационального осмысления и телесных действий в непосредственном жизненном опыте, благодаря чему становится возможным изменение собственного поведения (Petzold, 1978, с. 2751).
  Развитие психодрамы в качестве метода психотерапии связано с именем ее основателя Якоба Леви Морено (родился 18 мая 1889 года в Бухаресте, скончался 14 мая 1974 года в Беконе, штат Нью-Йорк).
  Впервые понятие "психодрама" встречается еще в 5-м издании большого энциклопедического словаря Meyers 1897 года. Этим термином обозначается вид драмы, в котором всех действующих персонажей представляет один-единственный актер.
 
 "Нововведение, в котором налицо отказ от таких важных сценических компонентов, как разнообразие актеров и сценическое оформление, где не предполагается художественного наслаждения увиденным и услышанным" (цит. по: Meyers, Большой энциклопедический словарь, 6-е издание).
 
  Первые описания процесса драматического отображения человеческих взаимоотношений уходят в античность, где достигают своего апогея в произведениях греческих драматургов Еврипида и Софокла. В истории медицины применение элементов психодрамы и ролевой игры встречается при описании лечения психических заболеваний и связывается с именами Саважа (ок. 1760) и Райля (ок. 1800). В педагогике о психодраматической инсценировке можно вспомнить, говоря о русском театральном эксперименте Станиславского и Ильина (ок..1910) (Petzold, 1975, 1978). В этой связи также нельзя не упомянуть о маркизе де Сад. Во время его пребывания в психиатрической клинике Шарантон ее пациентами под руководством маркиза де Сада было инсценировано преследование и убийство Жана Поля Хара. Позже на основе этих событий была написана книга (Peter Weiss, 1968).
 
 - 495 -
 
  Психодрама в том виде, в каком она представлена на сегодняшний день в качестве психотерапевтического метода для лечения психических расстройств, была разработана Морено после его эмиграции из Вены в Америку. Еще во время учебы в Вене, где он получал психиатрическое образование, Морено очень интересовался театром, философией и теологией; своими духовными отцами он считал Кьеркегора, Ницше, Бергсона и Шекспира (Ried, 1979; Schacht, 1991; Schmilz, 1991).
  В 20-х годах XX века Вена была ведущим центром искусства, литературы и театра. После окончания Первой мировой войны в результате бурной реорганизации существующего строя и гибели монархии Вена стала местом множества инноваций. Сама идея психодрамы появилась у Морено в результате наблюдения за играми и инсценировками сказок обучавшихся у него (курс 1910-1917 года) студентов-медиков с детьми в парках Вены, а также в процессе проведения дискуссионных групп (1913/1914 г.) с проститутками и гражданами из низших слоев общества в социальных центрах Beны. При наблюдении за игрой детей внимание Морено привлекли элементы спонтанной импровизации и креативного сценического изображения, что впоследствии легло в основу его концепции ролевого обмена и психодраматической инсценировки.
  В 1922 году в Вене Морено основал театр импровизации. Здесь он предлагал профессиональным актерам и любителям осуществлять свободную инсценировку как актуальных событий, происходящих в мире, так и их собственных проблем (Moreno, 1924).
  После эмиграции в Америку (1925) Морено продолжал разрабатывать психодраму как метод психотерапии, и в 1934 году в Беконе, штат Нью-Йорк, основал свой первый институт психодрамы; этот институт представлял собой частную клинику, пациенты которой страдали психическими заболеваниями. Ведущая идея психодрамы - близкая философии столкновения Мартина Бубера - развивалась на основе интеграции социометрии, групповой терапии и психодрамы, и быстро получила признание в Америке. В 1931 году Морено впервые ввел в научную литературу понятие групповой терапии и групповой психотерапии, что впоследствие стало толчком к развитию гештальттерапии.
  Научная деятельность Морено нашла свое отражение в 410 публикациях, по большей части вышедших в свет в американских научных журналах на английском языке. Ранние труды, написанные еще в Вене, едва ли известны современному читателю; по-видимому, самой ранней из известных работ стала книга "Театр импровизации" (1923), где описываются театральные опыты, проведенные в Maysedergasse. Эта книга была повторно издана в 1970 году в издательстве Beaconhouse. В Германии опубликованы лишь его "Групповая терапия и психодрама" (Gruppenpsychotherapie und Psychodrama, 1959/1973) и перевод 1954 года "Who shall survive?" (1934).

<< Пред.           стр. 20 (из 35)           След. >>

Список литературы по разделу