НАВЫКИ НEОБХОДИМЫE ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ М 2006 126 С 3

(3) Учащиеся практически не имеют возможностей участвовать в процессе преподавания и обучения социальным навыкам за пределами школы. Поэтому важно использовать школьную среду для обучения тому, что выходит за рамки традиционных школьных предметов.

3.3. СОЦИАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ ОБУЧЕНИЯ, ИЛИ СОЦИАЛЬНАЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ ТЕОРИЯ

Данная теория в основном базируется на трудах Альберта Бандуры (1977), который на основе исследования пришел к выводу, что дети учатся поведенческому аспекту через формальный процесс обучения и через наблюдение. Формальный процесс обучения включает в себя то, как родители, учителя и другие авторитетные люди и ролевые модели учат детей вести себя; наблюдение включает в себя то, что видят молодые люди, наблюдая за поведением взрослых и сверстников. Поведение детей закрепляется или модифицируется последствиями их действий, а также откликами других на их поведение.

Значение для образования в области здоровья на основе навыков:

(1) Обучение навыкам должно отражать естественные процессы, на основе которых дети учатся вести себя в обществе: моделирование, наблюдение и социальное взаимодействие.

(2) Закрепление/усиление - важный момент в процессе обучения и формирования поведения. Положительное закрепление применяется в случае правильной демонстрации поведения и навыков; отрицательное или корректирующее закрепление применяется в отношении такого поведения и навыков, которые необходимо исправить для обеспечения более положительных действий.

(3) Учителя и другие взрослые являются важными ролевыми моделями - людьми, устанавливающими стандарты, и источниками воздействия.

3.4. ТЕОРИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

(1) Джессор и Джессор (1977) признают, что поведение подростка (включая поведенческий риск) является продуктом сложных взаимоотношений между людьми и их окружением. Теория поведенческой проблемы касается взаимоотношений между тремя категориями психосоциальных переменных. Первая категория - система личности - включает ценности, ожидания, убеждения и отношения к самому себе и к обществу. Вторая категория - воспринимаемая окружающая система - включает восприятие отношения друзей и родителей к поведению и физическим явлениям (тело) в окружающей среде, как, например, психотропные вещества и оружие. Третья категория - поведенческая система - включает социально приемлемое и неприемлемое поведение. Некоторые люди характеризуются тем, что имеют более одной поведенческой проблемы, например, сочетанием потребления алкоголя и табакокурения или потреблением других наркотических веществ и наличием болезней, передающейся половым путем.

Значение для образования в области здоровья на основе навыков:

(1) На поведение человека оказывают влияние его ценности, убеждения и отношения, а также восприятие этого поведения друзьями и семьей. Поэтому навыки критического мышления (включая способность к самооценке и оценке социального окружения), эффективной коммуникации и переговоров - важные аспекты санитарного просвещения на основе навыков и жизненных навыков. Использование этих видов взаимодействия в процессе деятельности, при наличии практической возможности применения этих навыков, является важной частью процесса обучения.

(2) Многие вопросы здоровья и социальные вопросы, а также их основополагающие факторы взаимосвязаны. Меры вмешательства в связи с одной проблемой могут оказаться взаимосвязанными и окажутся полезными в связи с другой.

(3) Меры вмешательства должны быть направлены одновременно на системы, касающиеся личности, среды и поведения.

3.5. ТЕОРИЯ СОЦИАЛЬНОГО ВЛИЯНИЯ И ТЕОРИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ИНОКУЛЯЦИИ

Эти две теории тесно взаимосвязаны. Теория социального влияния основана на трудах Бандуры (смотри выше) и на теории социальной инокуляции МакГира (1964, 1968) и впервые была применена в программе профилактики табакокурения Ивансом (1976; и другие, 1978). Теория социального влияния считает, что дети и подростки испытывают давление в отношении поведенческого риска, например, табакокурения, преждевременных или нежелательных половых контактов. Программы, посвященные социальному влиянию или инокуляции, учитывают такое давление, поэтому они заранее информируют молодых людей и одновременно учат их, как противостоять такому давлению. Обычно такие программы направлены на конкретный тип риска, привязывая навыки противостоять давлению со стороны сверстников к определенному поведенческому риску и знаниям. Обучение детей навыкам сопротивления давлению общества обычно является центральным компонентом программ обучения социальным навыкам и жизненным навыкам.

Значение для образования в области здоровья на основе навыков:

(1) Можно снизить социальное давление и влияние со стороны сверстников в отношении практики нездорового поведения, проводя меры в этом отношении до того, как ребенок или подросток окажутся под таким давлением, акцентируя, таким образом, внимание на раннем предупреждении, нежели на позднем вмешательстве.

(2) Заблаговременное информирование молодежи в отношении такого рода давления дает им возможность понять заранее, в какой ситуации они могут оказаться.

(3) Обучение детей навыкам сопротивления давлению общества является более эффективным способом уменьшения поведенческой проблемы, нежели простое предоставление информации или запугивание в отношении результатов их поведения.

3.6. КОГНИТИВНОЕ РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ

Эта модель формирования компетенций, направленных на раннюю профилактику или предупреждение, основывается на том, что обучение детей навыкам социально-когнитивного решения проблем в раннем возрасте может улучшить межличностные взаимоотношения и управление импульсивными порывами, способствовать достижению сверстниками взаимовыгодных и обеспечивающих самозащиту решений, а также уменьшить или предупредить отрицательное, "компрометирующее" поведение в отношении собственного здоровья. Плохие навыки решения проблем обусловлены плохим социальным поведением, указывая, тем самым, на необходимость включения этих навыков в программу обучения.

3.7. ТЕОРИЯ УСТОЙЧИВОСТИ (ГИБКОСТИ)

Данная теория объясняет процесс, почему люди склонны заниматься укреплением здоровья, нежели ставить его под угрозу. Она рассматривает взаимодействие факторов в жизни молодого человека, включая условия в семье, школе, сообществе, и обеспечивают возможность положительной адаптации молодых людей в обществе. Значение данной теории в том, что она делает акцент на необходимости модифицировать и продвигать механизмы защиты здорового развития детей. Согласно теории устойчивости, существуют внутренние, защитные, и внешние факторы, взаимодействующие между собой и дающие людям возможность избежать неприятностей. Внутренние защитные факторы включают в себя самоуважение и самоуверенность, внутренний фокус контроля и чувство жизненной цели. Внешние факторы - это прежде всего социальная поддержка со стороны семьи и сообщества. Они включают в себя заботливую семью, которая определяет доброжелательные отношения и положительное поведение; отсутствие злоупотребления алкоголем и насилия в доме; крепкая связь и привязанность к школьному сообществу; успехи в учебе; отношения со сверстниками, характеризующиеся положительным поведением (Кирби, 2001; Инфанте, 2001; Лютар, 2000; Кирби, 1999; Касс, 1998; Блум и Рейнхард, 1997; Лютар и Зейглер, 1991; Руттер, 1987). Согласно Бернарду (1991), характеристики, по которым молодые люди отличаются друг от друга, включают в себя социальную компетенцию, навыки положительного решения проблем, независимость и чувство цели. Сегодня, похоже, нет единого мнения в отношении тех факторов, которые должны присутствовать в гибком поведении. В исследованиях акцент делается на определении типов взаимодействия между этими факторами, предполагающими гибкую адаптацию, несмотря на неблагоприятные условия.

Значение для образования в области здоровья на основе навыков:

(1) Социально-познавательные навыки, социальная компетенция и навыки решения проблем могут служить в качестве медиаторов для поведения.

(2) Специфические навыки, на которые направлено санитарное образование на основе навыков, и образование на основе жизненных навыков в других образовательных областях составляют часть внутренних факторов, которые помогают молодым людям адекватно реагировать на неблагоприятные обстоятельства, и они же являются особенностями, характеризующими гибких молодых людей.

(3) Важно, чтобы и учителя, и родители учились тем же самым навыкам и обеспечивали ребенку заботливую семью и школьную среду, моделируя то, что молодежь, согласно их ожиданиям, сможет сделать.

(4) В соответствии с принципом гибкости акцент делается на ребенке, семье и сообществе, что дает возможность учителю или воспитателю быть направляющим данного процесса формирования гибкости.

Хотя выработанные и закрепленные навыки помогают молодежи во многих жизненных ситуациях, существуют и другие факторы окружения, не менее значимые, которым также обходимо уделять достаточное внимание, если ставится задача добиться здорового поведения.

3.8. ТЕОРИЯ РАЗУМНЫХ ДЕЙСТВИЙ И МОДЕЛЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЗДОРОВЬЕ

Теория разумных действий и модель представления о здоровье содержит аналогичные концепции. Основанная на исследованиях Фишбайна и Айзена (1975), теория разумных действий рассматривает намерение индивидуума в отношении определенного поведения как сочетание его отношения к практике такого поведения и субъективных представлений о норме поведения, о том, какого поведения другие, по его мнению, ожидают от него. Модель представления о здоровье, впервые разработанная Розенстоком вместе с другими авторами (1988), Шиханом и Абрахамом (1996), признает, что восприятие, а не действительные факты важны для определения положительных факторов и барьеров, влияющих на здоровье, наряду с предполагаемой восприимчивостью и тяжестью угрозы для здоровья или его последствиями. Факторы модификации включают в себя демографические переменные и сигналы к действиям, которые можно ожидать от людей, политики и благоприятной среды.

Значение для образования в области здоровья на основе навыков:

(1) Если человек считает, что результат какого-то поведения положительный, у него сложится положительное отношение к практике такого поведения. Обратное может иметь место, когда поведение считается отрицательным.

(2) Если другие люди, имеющие значение для данного человека (например, родители, учителя, сверстники), рассматривают его поведение как положительное, а этот человек заинтересован в том, чтобы оправдать их ожидания, тогда можно ожидать положительного поведения от этого человека. Формула работает также при отрицательных поведенческих нормах.

3.9. ТЕОРИЯ СТУПЕНЧАТОГО ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ,
ИЛИ ТРАНСТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Данная теория основана на модели, разработанной ПрочаскА (1979) и ДиКлементе (1982). Она описывает определенные этапы, которые определяют, где человек рассматривает возможность изменения своего поведения. Эти шесть основных этапов включают: предварительное размышление (нет желания изменить поведение), раздумье (намерение изменить поведение), подготовку (намерение изменить поведение в ближайшем месяце), действие (изменение поведения в промежутке от 0 до 6 месяцев), поддержание (сохранение поведенческого изменения по истечении 6 месяцев и до нескольких лет) и прекращение (желаемое поведение как постоянная практика).

Значение для образования в области здоровья на основе навыков:

(1) Важно определить и понять этапы, когда учащиеся находятся в реальном мире, с точки зрения их знаний, отношений, мотивации и опыта, и соответствующим образом подстраивать к ним их деятельность и ожидания.

(2) Меры, направленные на коррекцию того этапа, который не является существенным для учащегося, вряд ли будут успешными. Например, программа по отказу от табакокурения для людей, которые преимущественно не курят, или которые курят, но не имеют желания менять свои привычки, скорее всего, не приведет к желаемому результату. Соответствие стадийности предпринимаемых мер по коррекции поведения и стадийности поведения субъекта обеспечит успех вмешательства.

Дополнительную информацию смотри в главе II - Подход к здоровому развитию детей и подростков на основе развития жизненных навыков, в труде Л. Мангрулкара, К. Винса Витмана и М. Познера, опубликованном Панамериканской организацией здравоохранения в 2001 году. Материал можно также найти на сайте: http://www.paho.org/English/HPF/ADOL/Lifeskills.pdf

4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ И ПОЛУЧЕННЫЕ УРОКИ

Цель: дать представление о сущности исследования и накопленном опыте в области обучения здоровому образу жизни на основе навыков.

4.1. ГЛАВНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНИТАРНОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ НА ОСНОВЕ НАВЫКОВ5

Образование молодых людей в целях обеспечения их здоровья называют обучением в области здоровья, обучением в области здоровья на основе навыков и подходом на основе жизненных навыков. Оценочное исследование, проведенное за последнее десятилетие, выявило много информации в отношении стратегий достижения желаемых знаний, отношений, навыков и поведенческих результатов, которые снижают поведенческий риск и улучшают здоровье. Три результата этих исследований особенно важны для людей, разрабатывающих политику и осуществляющих планирование программ:

(1) Образование в области здоровья на основе навыков, которое концентрирует внимание на развитии навыков и умений делать здоровый выбор в жизни, помимо передачи знаний из области здоровья, отношений, ценностей, услуг и поддержки, скорее всего, даст желаемый результат.

(2) Развитие навыков, вероятнее всего, приведет к желаемому здоровому поведению, если практика этих навыков будет привязана к содержанию специфического поведения или решению, касающемуся здоровья.

(3) Наиболее эффективный метод развития навыков - обучение на основе практики, вовлечение людей в активные обучающие действия, упражнения.

(ЮНЕСКО/ЮНИСЕФ/ВОЗ/Всемирный банк, 2000; Тоблер, 1998, Предварительный вариант; ВОЗ, 1997; ВОЗ/ЮНФПА/ЮНИСЕФ, 1995; Берт, 1998; Винс-Витман и другие, 2001.)

Исследования показывают, что санитарное просвещение на основе выработки положительных жизненных навыков способствует развитию здорового образа жизни и снижает поведенческий риск. Мета-анализ 207 программ по профилактике наркомании в школе разделил профилактические подходы на девять категорий: только знания; только эмоции; знания и эмоции; решения; ценности и отношения; обучение общим навыкам; социальные воздействия; всесторонние жизненные навыки; другие программы и санитарное просвещение К-12.
Автор пришел к выводу, что в "наиболее эффективных программах ведется обучение всесторонним жизненным навыкам" (в соответствии с определением, данным в разделах 1.4. и 2.1. данного документа). Программы были также сгруппированы в соответствии с тем, использовали они или нет интерактивные методы. В результате исследования был сделан вывод, что "наиболее успешными из интерактивных программ являются образовательные программы на основе развития всесторонних жизненных навыков, которые включают в себя навыки отказа, предложенные в программах, посвященных социальному влиянию, а также развитие дополнительных навыков, например, уверенности в себе, владения собой, навыки коммуникации и т.д." (Тоблер, 1992). Мета-анализ Кирби (1997, 1999, 2001) подтвердил тот факт, что методы активного обучения, наряду с другими факторами, оказались эффективными по отношению к учащимся и привели к положительным поведенческим результатам. Исследования в развивающихся странах также подтвердили эффективность интерактивных методов санитарного просвещения на базе навыков и методов на основе широкого участия (например, Вилсон и др., 1992). Взятые вместе, эти результаты дают определенное основание для того, чтобы акцентировать внимание на данном подходе к санитарному просвещению.

Исследования показали, что образование в области здоровья на основе навыков:
* Уменьшает возможности участия молодых людей в правонарушениях (Элиас, 1991), снижает уровень насильственного поведения в отношении друг друга (Толан и Гуерра, 1994), а также уровень преступного поведения (Англандер-Голдерн и др., 1989).

* Отодвигает наступление возраста, в котором молодые люди начинают потреблять алкоголь, табак и другие наркотические вещества (Гриффин и Свендсен, 1992; Каплан и другие, 1992; Вернер 1991, Эррекарт и другие, 1991; Хансен, Джонсон, Флей, Грехэм и Собель, 1988; Ботвин и другие, 1984, 1980).

Примеры:
* Австралия, Чили, Норвегия и Швейцария сотрудничали в рамках пилотного проекта по изучению эффективности подхода социальных влияний в антиалкогольном просвещении в школе. Полученные данные показали, что образование, получаемое сверстниками, представляется более эффективным в снижении уровня потребления алкоголя в различных ситуациях и различных культурах (Перри и Грант, 1991).

* В Южной Африке программа по снижению уровня табакокурения, основанная на социальной когнитивной теории, была осуществлена в школах районов, расположенных вокруг Кейптауна. Во время проведения данной программы у детей возросла самоуверенность и снизился уровень потребления табака по сравнению с контрольными школами. Проведенная оценка послужила основанием для рекомендаций департаменту образования и обучения сделать эту программу частью формального школьного учебного плана (Хантер и другие, 1991).

* В Соединенных Штатах была проведена программа обучения жизненным навыкам (ОЖН) на основе интерактивной модели "личность - среда", которая предполагает, что существует много путей, ведущих к табакокурению, потреблению алкоголя и наркотиков. Данное исследование охватило 6.000 учащихся из 56 школ. Результаты трехлетней работы показали, что ОЖН оказывает значительное влияние на снижение уровня потребления сигарет, марихуаны и алкоголя. А результаты шестилетнего последующего наблюдения свидетельствуют, что эффект от этой программы сохранялся до конца двенадцатилетнего срока обучения (12 класс) в школе (СиДиСи, 1999).

* Уменьшение высокого риска сексуальной активности, которая может привести к нежелательной беременности, ЗППП или ВИЧ-инфицированию, отмечается многими авторами (Кирби, 1997 и 1994; Пострадо и Николон, 1992; Библейский союз, Забин и другие, 1986; Шинке, Блит и Гилчрест, 1981).

Примеры:

* В Уганде программа по профилактике ВИЧ/СПИДа в начальных школах делала акцент на улучшение доступа к информации, образованию по принципу равный равному, на качестве существующей школьной системы санитарного просвещения. Через два года после начала работы программы процент учащихся, которые, по их признанию, вели активную половую жизнь, снизился с 42,9% до 11,1%. Методы социального взаимодействия оказались эффективными. Учащиеся в группах, где проводились мероприятия по программе, стали чаще разговаривать со сверстниками и учителями по сексуальным вопросам. Причины воздержания от сексуальных контактов связывались, скорее, с моделью рационального принятия решений, нежели с моделью наказания (Шуе и другие, 1999).

* Кирби и ДиКлементе (1994) пришли к выводу, что навыки ведения переговоров улучшают способность учащихся откладывать сексуальные контакты на более поздние сроки или пользоваться презервативом. Вильсон и коллеги (1992) сделали вывод, что методы интерактивного обучения "лучше, нежели лекции о необходимости пользоваться презервативом", что, в свою очередь, привело и к уменьшению числа сексуальных партнеров. Их оценка сводится к тому, что женщины-учителя в Зимбабве, принимавшие участие в мероприятиях по борьбе со СПИДом на основе навыков, знали больше о презервативах и их правильном использовании, имели более высокое чувство самоэффективности, меньше барьеров и меньше сексуальных партнеров четыре месяца спустя после проведения этой программы, нежели их коллеги, которые только слушали лекции.

* Предупреждение отвержения сверстниками (Майз и Ладд, 1990) и запугиваний (Олевьюс, 1990).
* Обучение сдерживанию гнева (Деффенбахер, Ойттинг, Хафф и Твайтс, 1995; Деффенбахер, Линч, Ойттинг и Кемпер, 1996; Файндлер и другие, 1986).
* Поддержка позитивной социальной адаптации (Элиас, Гара, Шулъер, Брандон-Мюллер и Сайетт, 1991) и снижение эмоциональных расстройств (МакКонаги, Кей и Фитцджеральд, 1998).
* Улучшение поведения, имеющего значение для здоровья и самооценки (Янг, Келли и Денни, 1997).
* Улучшение академической успеваемости (Элиас, Гара, Шулъер, Брандон-Мюллер и Сайетт, 1991).

Матрица оценочных исследований в приложении 3 обобщает результаты. В матрице перечисляются избранные исследования санитарного просвещения на основе навыков и достигнутые изменения знаний, отношений, навыков или поведения. Исследования, которые показывают влияние на поведение, как правило, включают в себя более широкое вмешательство в процесс, идущее дальше санитарного просвещения на основе навыков. В следующем разделе дается описание ключевых факторов успеха школьных программ, а также перечень барьеров на пути успеха по категориям.

4.2. КАКИЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮТ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ

Образование в области здоровья на основе навыков будет наиболее эффективно влиять на поведение, если оно применяется как часть всестороннего, многоэтапного подхода, обеспечивающего со временем последовательную информацию. Стратегии необходимо подстраивать под отдельные поведенческие аспекты и этапы. Ограниченный акцент на санитарном просвещении на основе навыков вряд ли обеспечит устойчивые поведенческие изменения в долгосрочном периоде. Более эффективные и устойчивые результаты, как правило, достигаются тогда, когда образование в области здоровья на основе навыков координируется с политикой, услугами, семьей и сообществом, средствами массовой информации и другими стратегиями. Например, исследование показывает, что учебный план в сочетании с общинными молодежными службами снижает поведенческий риск (драки, ранняя половая жизнь, потребление наркотиков) более эффективно, чем только один учебный план (О'Доннелл и другие, 1998).

Действительно, инициатива ФРЕШ (Направление ресурсов на обеспечение эффективной охраны здоровья в школе) возникла в ответ на необходимость иметь более всесторонние программы, нежели единичные акции, ожидания в отношении которых представляются необоснованно завышенными. Более подробную информацию в отношении ФРЕШ смотри в разделах 1.1. и 5.12. Факторы успеха, описанные на рисунке 7, основаны на исследовании и опыте развивающихся и более развитых стран. Глава 5 данного документа дает представление о способах преобразования этих результатов оценки в эффективные программы.

Рисунок 7. Критические факторы успеха в школьных подходах

Получение обязательства Необходимы интенсивная защита интересов и поддержка, начиная с самых ранних этапов планирования, чтобы повлиять на ключевое руководство страны; мобилизовать сообщество, чтобы санитарное просвещение на основе навыков стояло на повестке дня; чтобы сообщество отчитывалось за выполнение национальных и международных соглашений. Такая пропаганда и поддержка на основе точных и своевременных данных может убедить национальных лидеров и сообщества в том, что профилактика важна с самых ранних лет. Она также может помочь направить программы на реальные потребности по охране здоровья, на опыт, мотивацию и сильные стороны целевого населения, а не на предполагаемые кем-то проблемы6,7. Информирование о фактах, выслушивание и реакция на обеспокоенность сообщества, а также учет мнения сообщества могут помочь заручиться обязательством, а эффективная мобилизация ресурсов только закрепит успех таких усилий8,9. На школьном уровне эффективные программы санитарного просвещения на основе навыков полагаются на более широкое видение вопроса укрепления здоровья, которое включает вопросы здоровья в образовательную реформу. Они также полагаются на то, какую степень приоритетности сама школа придает укреплению здоровья, то есть увязывает ли она свою собственную политику и услуги с санитарным просвещением на основе навыков и обеспечивает ли здоровую психологическую и физическую школьную среду.
Теоретическое обоснование "Эффективные программы основываются на теоретических подходах, которые доказали свою эффективность в отношении изменения поведенческого риска, имеющего значение для здоровья"10 (смотри примеры в главе 3). Общие элементы существуют во всех теориях, включая важность персонификации информации и вероятность риска, увеличение мотивации и готовности к переменам/действиям, понимание и влияние на сверстников и социальные нормы, расширение индивидуальных навыков и отношений, а также способность предпринимать действия и создание благоприятной среды на основе проведения политики поддержки и оказания услуг11. Теория социального познания предполагает, что на поведение будет оказывать влияние понимание того, что необходимо сделать (знание), и уверенность в пользе (мотивация), убежденность в том, что определенные навыки будут эффективными (ожидание результата), а также уверенность в том, что конкретные навыки можно эффективно использовать (самоэффективность)12.

Содержание программ Информация, отношения и навыки, которые составляют содержание программы, должны отбираться на основе их значимости для конкретного риска, касающегося здоровья, а также для защиты; например, умение противостоять давлению со стороны сверстников в отношении табакокурения или использования наркотиков, отсрочка начала сексуальных контактов или использование противозачаточных средств, или умение найти взрослого, которому можно было бы довериться и получить у него поддержку в период депрессии. Программы, направленные на достижение адекватного соотношения знаний, отношений и навыков, например, навыки общения, ведения переговоров и навыки отказа, оказались самыми успешными в плане изменения поведения. Программы, в которых большой акцент делался на (биологическую) информацию, имеет меньший эффект в плане улучшения отношений и навыков и уменьшения поведенческого риска13. Эффективные программы уделяют главное внимание небольшому числу конкретных поведенческих целей и содержат ясную содержательную информацию в отношении защиты здоровья, постоянно усиливая положительную установку на укрепление здоровья в рамках этих целей14. Общие программы и те, которые делали попытки охватить широкий спектр вопросов, ценностей и навыков, не увязывая их друг с другом, обычно не рекомендуются в тех случаях, где целью ставится профилактика специфического поведенческого риска15.
Методы Эффективные программы используют разнообразие методов преподавания на основе широкого участия, решают вопросы социального давления и моделирования навыков, а также обеспечивают необходимую и точную информацию. Эффективные методы преподавания на основе широкого участия вовлекают учащихся и направлены на определенные вопросы здоровья16. (Примеры методики преподавания на основе широкого участия см. в разделе 2.2 данного документа.) Программы, делающие особый акцент на информации, могут улучшить знания, но, как правило, являются неэффективными в отношении улучшения отношения, навыков или самого поведения17. Однако эффективные программы должны обеспечивать необходимую, точную информацию, которую учащиеся могут использовать для оценки рисков и для того, чтобы избежать поведенческого риска18.
Определение времени и последовательность Эффективные образовательные программы интенсивные, они начинаются до возникновения поведенческого риска19,20. В качестве руководства потребуется, по крайней мере, 8 часов интенсивного обучения или, по меньшей мере, 15 часов аудиторных занятий в год для того, чтобы обеспечить учащимся адекватную для приобретения навыков информацию и практику. Необходимо также провести занятия для закрепления полученных результатов21,22,23,24. Рекомендуется иметь учебный план, последовательно спланированный для начальной и средней школы. При этом необходимо учитывать возраст и уровень учащихся. Предлагаемая информация должна развиваться последовательно, от простого к сложному, при этом на каждом последующем занятии необходимо закреплять пройденное и отталкиваться от него. Образовательные и другие профилактические усилия должны носить постоянный характер, чтобы последующее поколение детей и молодых людей было защищено.
Многоплановость для достижения максимальных результатов Со временем программы должны быть согласованы с другими последовательными стратегиями, например, политикой, охраной здоровья и услугами, развитием сообществ и средствами массовой информации. Координация внутри и между донорскими агентствами с региональными и национальными программами также важна. Учитывая, что факторы, определяющие поведение, разнообразны и сложны, а охват любой программой (например, в школах) ограничен, узкая направленность вряд ли обеспечит устойчивое воздействие на поведение в долгосрочном периоде. Только согласованные подходы на основе нескольких стратегий могут обеспечить интенсивность усилий, необходимую для устойчивого изменения поведения в долгосрочном периоде25,26.

Подготовка учителей и профессиональное развитие Учителя или сверстники - лидеры эффективных программ - верят в программу и получают адекватную подготовку. В ходе обучения учителя и сверстники должны получить информацию о программе, а также практику применения стратегий преподавания в рамках учебного плана27. Исследования показывают, что подготовка учителей для осуществления всестороннего учебного плана санитарного просвещения положительно сказывается как на готовности учителей к проведению санитарного просвещения на основе навыков, так и на выполнении учебного плана и на достижениях учащихся28,29.
Соответствие Программы должны соответствовать реальности и уровню развития молодых людей, быть направлены на устранение рисков, угрожающих личности и обществу. Вопросы, привлекающие внимание средств массовой информации и вызывающие озабоченность общественности, могут и не быть самыми распространенными или пагубными. Гендерные вопросы и проблемы насилия должны быть интегрированы наряду с другими сопутствующими факторами в жизни молодых людей. Противопоставление ценностей поведенческому риску, укрепление индивидуальных ценностей и групповых норм должны быть центральными в программах профилактики. Цели программ, методика преподавания и материалы должны соответствовать возрасту, опыту и культуре детей и молодых людей, а также сообществ, в которых они живут. Они также должны признавать то, что учащиеся уже знают, чувствуют и могут делать30.
Участие Необходимо разработать механизмы, которые давали бы возможность вовлечь учащихся, родителей и более широкую общественность в программы на всех уровнях. Подход на основе сотрудничества может укрепить желательное поведение через создание благоприятной среды для школьных программ. Участие учащихся, родителей, работников сообщества, учителей и других людей в разработке и осуществлении школьных программ санитарного просвещения может способствовать удовлетворению потребностей и решению вопросов, вызывающих всеобщую обеспокоенность, приемлемым с культурной и социальной точек зрения способом. Участники данного процесса, чьи проблемы в данном случае решаются, скорее всего, продемонстрируют приверженность данной программе и чувство собственности на нее, что, в свою очередь, усилит устойчивость и эффективность программ31,32.
Более подробную информацию в отношении эффективных программ можно найти на сайте ЮНИСЕФ: http://www/unicef/org/programme/lifeskills/index/html;
и ВОЗ: http://www.who.int/school-youth-health/;
и Центра обучения жизненным навыкам:
http://www.lifeskillstraining.org.

4.3. ФАКТОРЫ, СОЗДАЮЩИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ ОБУЧЕНИЮ В ОБЛАСТИ ЗДОРОВЬЯ НА ОСНОВЕ НАВЫКОВ

Очень важно правильно использовать факторы успеха эффективных программ, но также полезно знать и пытаться избежать барьеров на пути эффективного образование в области здоровья на основе навыков.

Барьеры в области содержания программы могут включать следующие факторы:

* Введение вопросов охраны здоровья в широкий круг предметов без создания солидной основы в рамках одного предмета, где знания, отношения и навыки должны быть взаимосвязанными и развиваться на основе последовательной и закрепляющей стратегии.
* Неадекватная ориентация и обучение административных работников, учителей и другого вспомогательного персонала.
* Общие программы, которые в меньшей степени направлены на конкретный контекст или поведенческий риск. Например, такие программы могут использовать модель, в которой присутствуют общие шаги процесса принятия решений, но не применяются к какому-то конкретному контексту или применяются в контексте целого ряда проблем, не обязательно связанных между собой.
* Усилия охватить широкий круг тем, ценностей и навыков, когда не удается уделить достаточное внимание конкретным фактам, ценностям, нормам и навыкам, которые нужны учащимся для того, чтобы снизить риск и поддержать определенное поведение. Например, программа может охватывать физиологию репродуктивного здоровья и ценности позитивных личностных взаимоотношений, но при этом упускаются из виду такие важные вопросы, как выполнение решения избегать незащищенных половых контактов, формирование навыков и умений избегать рискованных ситуаций, вести переговоры с партнером о воздержании от половых контактов, использование презерватива или умение противостоять давлению со стороны сверстников в отношении потребления алкоголя и наркотиков.
* Презентации, перегруженные информацией, в особенности из области физиологии, в которых очень мало или вообще не уделяется внимания чувствам, отношениям, навыкам и конкретным ситуациям.
* Очень мало целенаправленного времени на учебные задания.

Барьеры в области координации и содержательности включают следующие моменты:
* Слабое руководство, отсутствие истинной приверженности и координации со стороны министерств здравоохранения и образования, а также со стороны руководителей школ. Например, отсутствие хорошо разработанной национальной стратегии продвижения, поддержки, координации и управления школьными программами, недостаток квалифицированного персонала в министерствах образования и здравоохранения, отвечающих за усиление программ санитарного просвещения на основе навыков и формирования жизненных навыков.
* Слабая инфраструктура для подготовки учителей.
* Отсутствие учебных материалов хорошего качества, а также методов, основанных на широком участии.
* Недостаточная координация в плане определения временных рамок и планов, что приводит к созданию изолированных и вертикальных программ.
* Конкуренция с другими вопросами охраны здоровья или программами в школе или непоследовательная информация и образовательная практика.

Барьеры интенсивности и масштаба включают в себя следующее:
* Отсутствие планов расширения программы или продолжения после пилотного этапа.
* Неадекватное финансирование.
* Неадекватное внимание к смежным стратегиям, которые могли бы максимально увеличить успех, например, эффективно осуществленную политику, доступ к соответствующим услугам здравоохранения и связь с сообществом и другими секторами. Например, эффективные школьные стратегии борьбы со злоупотреблением алкогольными напитками можно было бы увязать с политикой на уровне сообщества, которая ограничивает доступность алкогольных напитков для несовершеннолетних, а также с деятельностью партнерства "сообщество - школа", что поможет увеличить эффективность таких стратегий.
* Неадекватные механизмы курирования, мониторинга и оценки программ, включая отсутствие подробной документации.

(Приведенные выше материалы о барьерах и трудностях эффективного санитарного образованияния на основе навыков представляют собой адаптированную часть из работы Мангрулкара и др., 2001, страница 41, и из Межведомственной рабочей группы ЮНЕЙДС, 2001.)

Применение успешных методов и использование имеющихся руководств и механизмов, например, Информационной серии публикаций ВОЗ по охране здоровья в школе, приведенной в приложении 1, может помочь в решении многих проблем.

5. ПРИОРИТЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА И РАСШИРЕНИЯ

Цель: акцентировать внимание на ряде ключевых действий, которые могут существенным образом улучшить качество и масштаб программ санитарного просвещения на основе навыков.

Существуют весьма убедительные доказательства преимуществ санитарного просвещения на основе навыков. Однако слишком мало школ проводят качественные программы, и очень мало программ проводится в национальном масштабе.

Приведенная ниже таблица содержит приоритетные действия, рекомендуемые для переключения усилий с неэффективных стратегий на подходы, акцент и интенсивность которых характерны для успешных программ. (Исследования, на основе которых разработаны данные рекомендации, рассматриваются в главе 4 данного документа.)

От...
1. небольших пилотных проектов... К... расширению масштаба
* Программы национального масштаба От...
2. образовательных программ, разработанных и осуществляемых изолированно от усилий в области охраны здоровья. К... всестороннему подходу
* Всесторонние и эффективные школьные программы по охране здоровья, сочетающие санитарное просвещение на основе навыков с политикой поддержки в школе и/или на национальном уровне, с обеспечением школ чистой питьевой водой и средствами санитарии и гигиены в качестве первого шага к здоровой среде, соответствующих услуг по охране здоровья и партнерства "школа - сообщество".
От ...
3. попыток ввести некоторые вопросы здоровья в разные предметы... К... эффективному введению в учебный план
* Направление усилий на решение ограниченного числа высокоприоритетных вопросов здоровья и обучение необходимым навыкам и отношениям одновременно, в рамках одного предмета (иногда называемого предметом-носителем), но в контексте других смежных вопросов и процессов. От...
4. Разработки совершенно новых (с нуля) материалов для преподавания и обучения К...более эффективному использованию существующих материалов
Лучшему распределению и адаптации многочисленных качественных материалов, эффективность которых доказана на основе исследований и оценки. От...
5. общих программ на основе жизненных навыков, не привязанных к конкретным задачам и целям. К... обеспечению связи содержания с поведенческими задачами и изменениями условий, касающихся здоровья
* Применение методики преподавания и обучения на основе навыков для формирования знаний, отношений и навыков, необходимых для достижения задач в области поведения и условий, ведущих к достижению целей здоровья и связанных с ним социальных целей. От...
6. преподавания неподготовленными взрослыми людьми... К... последовательному, непрерывному профессиональному развитию учителей и вспомогательных групп
* Использование ключевых кадровых подразделений в министерствах, школах и сообществах, приверженных непрерывной подготовке учителей, поддержка ее проведению; наличие стратегии сотрудничества, например, в форме партнерства с молодежью.
5.1. РАСШИРЕНИЕ МАСШТАБА

"Расширение масштаба" означает проведение мероприятий на территории всей страны. Это предполагает учет разнообразия моделей расширения и агентств с целью охвата как можно большего числа школ и учащихся. Эти моменты следует учитывать с самого начала планирования процесса, если есть понимание важности и выполнимости образование в области здоровья на основе навыков. В таком случае расширение качественных программ на национальном и местном уровнях становится приоритетной задачей. Поскольку есть достаточно подтверждений эффективности санитарного просвещения на основе навыков, дальнейшее проведение пилотных проектов представляется менее актуальным, нежели охват всей страны таким просвещением, в ходе проведения которого можно осуществлять координацию нескольких моделей, руководителей проектов и агентств.

Образовательные агентства, которые хотели бы перейти к расширению, могут адаптировать некоторые из уже проводимых мер, расширяя, таким образом, программы для молодежи на уровне сообществ. Смит и Колвин (2000) различают четыре основных подхода к расширению программ для взрослых молодых людей. (1) Плановое расширение означает неуклонный процесс расширения числа мест и молодых людей, обслуживаемых определенной программой после ее пилотной апробации. (2) Ассоциация состоит из расширения масштабов программы и охвата посредством сети организаций. (3) Добавление означает дополнение существующих программ новыми инициативами. (4) Взрыв означает внезапное осуществление молодежных программ в большом масштабе.

Следующие уроки были получены на основе расширения программ для взрослых молодых людей по репродуктивному здоровью:

* Программы должны готовиться к расширению, акцентируя внимание на институционализации. Для институционализации необходима поддержка в виде учебного плана для подготовки специалистов, персонала, обученных и приверженных своему делу людей для оказания услуг. Возможно, потребуется внести изменения в программу подготовки и повышения квалификации в колледжах и университетах.
* Политика определяет программу развития. Политические структуры могут поддержать усилия программы. Однако предпосылки для расширения можно создать даже и в отсутствие благоприятной политической среды, особенно, когда вопросы становятся очевидными благодаря действиям партнерских групп. Вовлеченность политического уровня необходима одним программам больше, чем другим, и пилотные проекты могут стимулировать разработку политики, но ведь даже государственные программы могут оказаться уязвимыми в негативной политической среде.
* Активисты и авторы программ должны использовать существующие институты и инфраструктуру при расширении. НПО, которые обычно первыми инициируют программы по репродуктивному здоровью для молодых людей, могут дополнять и усиливать программы, проводимые правительством. Программы могут эффективно использовать существующую инфраструктуру, формируя и углубляя сотрудничество с партнерскими организациями. Программы, имеющие крепкие связи на местном уровне, лучше переносят изменения, поэтому иметь социальную маркетинговую структуру важно для создания и сохранения заинтересованных людей в сообществе.
* Необходимо также иметь приверженных лидеров для поддержки, направления и оказания спонсорской помощи процессу расширения. Для успеха усилий по расширению программ лидеры, а также официальные правительственные структуры должны взять на себя обязательство уделять определенное время и прилагать усилия для этой цели.
* Процесс расширения должен быть основан на широком участии и на гибкости. Для того чтобы программы, направленные на молодых людей, были успешными, последние должны вносить свой посильный вклад.
* Предвидение трудностей и проблем. Среда, в которой развиваются программы, и наличие ресурсов могут повлиять на ее форму и на усилия по расширению. Авторы программ и сторонники проводимой политики должны быть чувствительны к таким вопросам. Предвидение также предполагает разработку долгосрочной стратегии финансирования.
* Системы сбора данных, мониторинга и оценки критически важны для расширения эффективных программ. Данные исследований особенно важны для разработки программ, их расширения, пропаганды и поддержки, а также для того, чтобы обеспечить признание этих программ.

(Эти рекомендации адаптированы из публикации Смита и Колвина, 2000, а также из раздела "Этап пятый: расширение", http://eric-web.tc.columba.edu/families/TWC/stg5idx.html, 18 декабря, 2001 г.)

Расширение и создание устойчивых изменений в практике санитарного просвещения на основе жизненных навыков описано в приводимом ниже примере.

Пример: Мероприятия на уровне системы и обеспечения устойчивости педагогической практики

Оценка профессионального образования показала, что после начальной подготовки необходимо продолжать тренировку и оказывать техническую помощь, чтобы оказать воздействие на учителей. Отсутствие административной поддержки на уровне школы и класса, наряду с отсутствием постоянной поддержки со стороны опытных учителей по существенным вопросам, иногда мешает достижению устойчивых перемен.

Опыт проекта ЮНИСЕФ Меконг в Восточной Азии показал, что следующие моменты важны для достижения устойчивых перемен преподавания в классе.

* С самого начала планируйте расширение, не ограничивайтесь маленькими пилотными проектами.
* Планируйте серию взаимосвязанных учебных семинаров; избегайте единичных, не связанных между собой учебных мероприятий.
* Моделируйте интерактивные методы во всех аспектах обучения, но предусматривайте для учителей возможность практического закрепления новых навыков во время обучения и после него.
* Поощряйте создание профессиональных групп поддержки и практической тренировки из числа коллег-преподавателей для наставничества среди учителей.
* Обеспечьте постоянную, долгосрочную поддержку процессу проведения перемен со стороны экспертов и опытных учителей.
* Работайте с администраторами и школьными сообществами для поддержки учителей и эффективного внедрения ими новых методов.

(ЮНИСЕФ/EAPRO, 1998)

5.2. ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ЗДОРОВЬЯ, ОСНОВАННОЕ НА ПРИВИТИИ ЖИЗНЕННЫХ НАВЫКОВ, - КАК ЧАСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ПРОЦЕССА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ В ШКОЛЕ

Санитарное просвещение на основе навыков более эффективно, когда оно проводится как часть всестороннего подхода к охране здоровья в школе, нежели изолированно. Рамки ФРЕШ и школы, содействующей укреплению здоровья (см. рисунок 1), предлагают подходы для проведения санитарного просвещения на основе навыков в качестве составной части эффективных школьных программ в области охраны здоровья.

5.2.1 СТРУКТУРА ФРЕШ

Направление ресурсов на обеспечение эффективной охраны здоровья в школе (ФРЕШ) представляет собой определенный план действий, разработанный совместно ВОЗ, ЮНЕСКО, ЮНИСЕФ и Всемирным банком в 2000 году, он включает в себя четыре основных компонента для разработки эффективной школьной программы по охране здоровья как части более широких усилий по созданию школ доброжелательного отношения к ребенку, поддерживающих его здоровье. Если бы все школы взяли на себя обязательство внедрять эти четыре компонента, это принесло бы значительную, мгновенную пользу для здоровья учащихся и персонала и послужило бы основой для будущих ожиданий. Цель заключается в том, чтобы акцентировать усилия на реальных, осуществимых мерах.

Четыре компонента ФРЕШ, приведенные ниже, должны присутствовать одновременно во всех школах:
* Школьная политика в области охраны здоровья. Политика в области охраны здоровья в школах может обеспечить безопасную и надежную физическую и психологическую среду; может помочь в решении таких проблем, как насилие в отношении учащихся, сексуальные домогательства и насилие в школе; может обеспечить продолжение образования беременных учащихся и молодых матерей, а также укрепить санитарное просвещение учителей и учащихся.
* Обеспечение качественной питьевой водой и средствами санитарии - важные первые шаги в направлении здоровой среды обучения. В большинстве стран представляется вполне реальным обеспечение чистой питьевой водой и санитарными условиями во всех школах. Тем самым школы смогут расширить информацию в отношении укрепления здоровья и гигиены и будут служить примером как для самих учащихся, так и для более широких слоев общественности. Отдельные санитарные условия, (удобства для девочек, особенно девочек-подростков) могли бы способствовать значительному сокращению процента отсева.
* Образование в области здоровья на основе навыков. Данный подход к охране здоровья, гигиене и питанию через образование акцентирует внимание на знаниях, отношениях, ценностях и жизненных навыках, которые необходимы молодым людям для того, чтобы принять наиболее подходящее положительное решение, касающееся здоровья. Здоровье в этом контексте выходит за рамки физического здоровья и включает психосоциальные и экологические вопросы. Люди, обладающие этими навыками, скорее всего, будут поддерживать здоровый образ жизни на протяжении школьных лет и всей последующей жизни.
* Образование в области здоровья в школе и услуги в области питания. Услуги по охране здоровья и питанию могут эффективно оказываться школой или через школу при условии, что эти услуги простые, безопасные, знакомые, и они касаются вопросов, наиболее распространенных и признанных сообществом как важные. Например, проблему дефицита питательных микроэлементов и глистных инфекций можно эффективно решать посредством регулярной оральной терапии; проблему непродолжительного голода, который является важным препятствием для обучения, можно решить, изменив время приема пищи, или предоставив легкие завтраки. Если школы не могут предоставить услуги в самой школе, то они могут обратиться за соответствующими услугами в ближайшие службы в сообществе.

Некоторые стратегии могут поддержать осуществление четырех компонентов ФРЕШ:
* Эффективное партнерство между учителями и медицинскими работниками, а также между сектором образования и здравоохранения.
* Эффективное партнерство сообществ.
* Информированность и участие учащихся.
(Обобщение материалов ЮНЕСКО/ЮНИСЕФ/ВОЗ/Всемирный банк, 2000, брошюра, изданная на трех языках и объясняющая суть ФРЕШ.)

5.2.2 ШКОЛЫ, СОДЕЙСТВУЮЩИЕ УКРЕПЛЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ

Санитарное просвещение на основе навыков является важным компонентом школ, содействующих укреплению здоровья. ВОЗ через свою глобальную инициативу улучшения здоровья через школу поощряет создание школ, содействующих укреплению здоровья, во всем мире, концепции, которая полностью поддерживается ЮНИСЕФ и другими международными агентствами. Такие школы стимулируют охрану здоровья и образование всеми доступными мерами, вовлекая руководящих работников здравоохранения и образования, учителей, учащихся, родителей, работников здравоохранения и лидеров сообществ в усилия, направленные на улучшение здоровья учащихся, школьного персонала, семей и членов сообществ. Школы, содействующие укреплению здоровья, стремятся сочетать здоровую среду, санитарное просвещение на основе навыков и школьных служб охраны здоровья с проектами на уровне школы/сообщества и социальными программами, программами укрепления здоровья для персонала, программами по питанию и безопасности продуктов питания, физической культуре и отдыху, репродуктивному и сексуальному здоровью, поддержке психического здоровья с возможностями консультирования и оказания социальной помощи (ВОЗ, 1998).

5.2.3 ШКОЛЫ ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ К РЕБЕНКУ

Существует три способа эффективного обучения здоровому образу жизни на основе привития навыков в школах:
* Обязательный для изучения в школе предмет образование в области здоровья - обучение здоровому образу жизни на основе навыков может стать обязательным (или отдельным) предметом более широкого школьного учебного плана.
* Предмет-носитель - санитарное просвещение на основе навыков иногда проводится в контексте смежных вопросов охраны здоровья и социальных вопросов в рамках уже существующих так называемых предметов-курьеров, которые важны для таких вопросов, как естественные науки, гражданственность, социальные исследования или исследования народонаселения.
* Включение различных вопросов по здоровому образу жизни в учебные предметы - обычные учителя, проводящие занятия в классе, могут включать вопросы, касающиеся здоровья, в курс преподаваемых предметов.

На рисунке 8 отражены преимущества и недостатки всех трех вариантов, хотя в различных регионах могут быть свои подходы в решении данного вопроса.

Рисунок 8. "За" и "против" способов введения санитарного просвещения на основе навыков в учебный план

1. Обязательный для изучения предмет по здоровью: образование в области здоровья на основе навыков (например, обучение здоровому образу жизни или обучение вопросам семейной жизни) преподается в качестве главного предмета, направленного на решение этих важных вопросов. Это хороший долгосрочный вариант, требующий сильной приверженности со временем.

ЗА ПРОТИВ - Скорее всего, будет преподаваться учителями, которые специализируются на вопросах здоровья, и, скорее всего, будут специально обучены тому, как проводить санитарное просвещение и обучать жизненным навыкам.
- Скорее всего, даст возможность обеспечить согласованность между содержанием и методами обучения.
- Большая вероятность обеспечить внимание учащихся и учителей, нежели тогда, когда преподавание будет вестись как приложение к другому курсу лекций.
- Скорее всего, получит большую поддержку учителей благодаря особому вниманию к вопросам здоровья и профессиональному чувству ответственности учителей в отношении санитарного просвещения и развития жизненных навыков.
- Дает возможность равномерно распределить вопросы здоровья, начиная с начальных уровней, и включая средний уровень, с тем чтобы усилить предыдущий опыт обучения и подвести к новому обучению.