<< Пред. стр. 40 (из 41) След. >>
Список литературы по разделу
поскольку данный уровень необходим для питания тканей. В отсутствие пищи
организм начинает расщеплять мышечную ткань и жир для получения из них
глюкозы. После еды уровень глюкозы умеренно повышается, но в течение 3
часов должен возвращаться к норме.
Гормон, называемый инсулином, позволяет глюкозе переходить из крови
непосредственно в клетки. Когда инсулина слишком мало, ткани с трудом
захватывают глюкозу из крови, в результате чего ее уровень в крови после
еды повышается сильнее и возвращается к норме гораздо позже, чем в нор-
мальных условиях. При диабете "голодная" глюкоза оказывается выше нормы
(к счастью, мозг и сердце не требуют для нормальной работы обязательного
наличия инсулина и продолжают нормально питаться даже при тяжелом диабе-
те). При диабете средней степени нет никаких особых симптомов, но при
повышении сахара в крови почки усиленно стараются избавиться от излишка,
и больной замечает, что мочится больше обычного. Если почки здоровы, са-
хар не появляется в моче до тех пор, пока его уровень в крови не превы-
сит 200 мг. Усиленное мочеиспускание требует приема дополнительной жид-
кости, поэтому у больного усиливается чувство жажды, и он больше пьет.
Ткани, не получая из крови достаточное количество глюкозы, начинают го-
лодать, поэтому больной теряет в весе.
Диагностируемый и передиагностируемый диабет. Будучи наиболее расп-
ространенным гормональным заболеванием, диабет поражает от 1 до 2% насе-
ления, при этом риск возрастает с возрастом. При наличии симптомов ста-
билизация состояния легка. Наличие в одном анализе глюкозы с уровнем вы-
ше 200, сопровождаемое чувством жажды, усиленным мочеиспусканием и поте-
рей веса - условия, достаточные для постановки диагноза.
Дело обстоит сложнее, если пациент хорошо себя чувствует (т.е. при
отсутствии симптомов). Врачи часто забывают о том, что нельзя диагности-
ровать серьезное заболевание на основании единственного лабораторного
анализа в отсутствие других доказательств (что я и подразумеваю под "пе-
редиагностированием"). Диагноз "диабет" у человека, не имеющего симпто-
мов, требует по меньшей мере двух анализов "голодной" глюкозы, превышаю-
щих уровень 140. Если глюкоза не достигает этого уровня, но в обоих слу-
чаях превышает 110, врач должен назначить так называемый анализ на "са-
харную кривую" (переносимость глюкозы). Придя в лабораторию утром нато-
щак, пациент выпивает раствор, содержащий 75 г глюкозы, после чего лабо-
рант в течение 2 часов берет у него кровь с получасовыми интервалами.
Если по прошествии 2 часов (и по крайней мере хотя бы в одной более ран-
ней пробе) глюкоза остается на уровне 200 и выше - можно диагностировать
диабет.
Любой уровень ниже 200, но выше нормы, свидетельствует о нарушении
толерантности к глюкозе. Это не средняя степень диабета, и не ранний ди-
абет и не пограничное с диабетом состояние, а зловещий диагноз, угнетаю-
щий многих пациентов. Три четверти людей с нарушением толерантности к
глюкозе никогда не заболевают диабетом, но почти каждый из них страдает
избыточным весом, увеличивающим риск и диабета, и некоторых других забо-
леваний. Лечение нарушения толерантности к глюкозе заключается в сбросе
лишнего веса: потеря 4-8 кг зачастую возвращает уровень сахара в крови к
норме.
Использование данных об уровне сахара в крови. Этот анализ назначают
для контроля результатов лечения диабета. Поскольку диабет может возни-
кать без симптомов, разумно включать его в периодические медосмотры, и
врачи часто так и делают. Однако почти каждый взрослый, больной диабе-
том, страдает излишним весом. Разумеется, полные мужчины должны изба-
виться от излишков. Когда у них развивается диабет, наилучшим лечением
являются не лекарства или инсулин, но именно сбрасывание лишнего веса,
поэтому назначение анализа не изменит способа лечения.
АНАЛИЗ МОЧИ
Подобно анализу крови, анализ мочи не выявляет чего-то особенного. По
обычному анализу мочи проверяют примерно полдюжины параметров. В
большинстве случаев анализ делается при помощи индикаторной полоски -
пластиковой пластины, на которую наклеены бумажные квадратики, пропитан-
ные различными реактивами, меняющими окраску при погружении в пробу мо-
чи. Выполнение анализа занимает одну минуту.
Несмотря на простоту, анализ мочи не оправдывает затрат, за исключе-
нием выполнения его для пациентов с повышенным риском почечных заболева-
ний - диабетиков и беременных женщин.
Я перечислю важнейшие элементы, проверяемые при анализе мочи.
Белок. Здоровые почки производят фильтрацию с такой эффективностью,
что почти никакие большие молекулы, подобные белку, в мочу не попадают.
Обнаружение больших молекул в моче свидетельствует об отклонениях от
нормы, но не обязательно является зловещим признаком, поскольку белок
может проявиться и во время вирусной инфекции типа гриппа, и при высокой
температуре, и даже после большой физической нагрузки. Показания индика-
торных полосок всегда достаточно грубы, и в случае обнаружения белка из-
менения цвета указывают либо на следы, либо на малые, средние или
большие его количества. Медики зачастую игнорируют наличие следов и даже
малых количеств белка. Если же врач считает нужным провести более де-
тальный анализ, то следующим шагом будет сбор "суточной мочи" для изме-
рения точного объема белка и определения его типа.
Глюкоза. Анализ традиционный, но удивительно бесполезный. Как я уже
говорил, глюкоза не попадает в мочу до тех пор, пока ее уровень в крови
не превысит 200, а потому индикаторные полоски не способны обнаруживать
ранние стадии диабета.
Кровь. Кровь в моче может иногда (но не всегда!) появляться при ин-
фекциях почек, мочевого пузыря или простаты, при внутренних травмах,
например от камней в почках, или при наличии злокачественных образований
в мочевыводящем тракте. Поскольку такие образования с возрастом стано-
вятся более распространенными, некоторые специалисты поощряют проведение
этого анализа у пожилых пациентов.
Проверка наличия крови в моче помогает, если я подозреваю камни в
почках у пациента с болями в спине или боку. При инфекциях анализ менее
полезен, поскольку симптомы в большинстве случаев очевидны.
Нитриты, леикоцитная эстераза. Эти субстанции иногда обнаруживаются в
инфицированной моче. Они относятся к той группе результатов, которые по-
лезны только в случае положительного ответа.
Кетоны. Они появляются в моче, когда ткани начинают расщеплять жир
для производства энергии. Хотя это происходит в типичных случаях выхода
диабета из-под контроля, мне приходилось сталкиваться с таким явлением и
у пациентов с гриппом или гастроэнтеритом, которые по каким-то причинам
не получали пищу. При голодании продолжительностью даже менее одного дня
организм успевает израсходовать все накопленные углеводы и начинает сжи-
гать жир.
Билирубин (желчь). Селезенка убирает из крови состарившиеся эритроци-
ты, расщепляет их, возвращая железо в циркуляцию, а затем преобразует
гемоглобин в билирубин, который тоже возвращается в кровь. Билирубин по-
падает в печень, которая использует его для производства желчи, секрети-
руемой затем в тонкий кишечник для лучшего усваивания жиров. Больная пе-
чень испытывает затруднения с поглощением билирубина, поэтому его уро-
вень в крови возрастает, а в конечном счете он попадает в мочу. Моча,
содержащая билирубин, приобретает коричневый цвет, поэтому обычно я
предвижу результат анализа еще до того, как индикатор изменит окраску на
положительную, но в любом случае это хороший, быстрый анализ на гепатит.
рН и уробилиноген. Эти показатели, хотя и включаются почти во все ин-
дикаторные полоски, практически бесполезны. рН (водородный показатель)
измеряет кислотность или щелочность мочи, которые изменяются в зависи-
мости от питания и в результате множества заболеваний. Я не припомню
случая, когда знание рН помогло мне хоть в чем-нибудь.
Сознаюсь также, что за всю жизнь я примерно 10 раз обращал внимание
на уробилиноген с единственной целью: припомнить, что же он означает.
Написав эти строки, я вынужден подтвердить, что опять позабыл это, поэ-
тому придется вновь лезть в справочник. Так вот, бактерии прямой кишки
расщепляют некоторое количество желчи и формируют уробилиноген, который
затем вновь всасывается в кровь, после чего либо поглощается печенью,
либо экскретируется с мочой. Различные заболевания крови и печени могут
повышать уровень уробилиногена в моче.
Удельный вес. Моча немного плотнее воды, и индикаторная полоска легко
замеряет ее плотность. Если вы потребляете много жидкости, удельный вес
мочи падает; дегидратация его увеличивает. Болезни могут приводить либо
к увеличению, либо к уменьшению удельного веса мочи, но эта информация
редко приносит пользу.
Осадки, или "микроскопическое исследование". Это исследование обычно
включается во все виды анализов мочи и является, пожалуй, единственным
полезным для врача, подозревающего у пациента заболевание мочеиспуска-
тельного тракта. Лаборант помещает мочу в пробирку, ставит ее в центри-
фугу, отгоняет жидкий компонент, а осадок рассматривает под микроскопом.
Наличие более чем нескольких лейкоцитов усиливает подозрение на инфекцию
и воспалительное заболевание. Присутствие более чем нескольких эритроци-
тов указывает на кровотечение, даже если его не вскрыла индикаторная по-
лоска. Больные почки теряют собственные клетки и другие отходы, выявляе-
мые в результате центрифугирования.
Под микроскопом обнаруживаются также бактерии, но мы не придаем этому
большого значения, так как сдаваемая на анализ моча весьма часто бывает
загрязнена. Обычно врач назначает лечение, когда у пациента обнаружива-
ются симптомы инфекции, а анализ осадка выявляет лейкоциты. Подтвержде-
ние бактериальной инфекции требует нескольких дней на выращивание
культуры бактерий. При загрязнении мочи культура выявит либо смесь бак-
терий, либо те, которые обычно не вызывают инфекций мочеиспускательного
тракта.
ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Из всех анализов и тестов, проделываемых на приеме, ЭКГ обычно впер-
вые знакомит пациентов с чудесами развитой технологии. Никакой боли, ни-
какого облучения. Пациент удобно устраивается на кушетке или на столе, к
его запястьям, лодыжкам и груди прикрепляют электроды с проводами, иду-
щие к небольшому аппарату, который тихонько жужжит, пощелкивает и выпле-
вывает наружу метры бумажной ленты, изрисованной причудливыми закорючка-
ми. По мнению многих неискушенных людей, на этой ленте записываются все
тайны их сердца.
Кардиограмма действительно кое-что записывает, но, как и другие тесты
и анализы, не способна измерить все возможное. В порядке точности изме-
рения есть три аспекта сердечной функции, на которые врачи обращают вни-
мание в первую очередь.
Наиболее точные измерения: частота сердечных сокращений (электричес-
кая активность, или ритм). Если ваше сердце бьется аритмично, пропуская
удары или, наоборот, учащая ритм, то ЭКГ очень точно и детально показы-
вает, что происходит на самом деле. Врач может определить источник не-
нормальных электрических сигналов, путь их прохождения через сердце,
степень серьезности в каждом отдельном случае аритмии (подобных вариан-
тов существуют сотни, причем некоторые из них тривиальны, а другие могут
быть смертельными), а также предварительно определяет эффективность ле-
чения аритмии.
ЭКГ отлично измеряет электрическую активность сердца, поскольку имен-
но для этого предназначена. Электроды улавливают слабые электрические
сигналы, а аппарат усиливает их. Линии на ленте не измеряют мышечную ак-
тивность сердца, а лишь показывают путь прохождения через него сигналов.
Даже небьющееся сердце способно какое-то время выдавать электрические
сигналы.
Любой тест для определения некого параметра косвенным путем (т.е.
посредством чего-то другого), не безукоризнен. Например, лучший способ
диагностики бактериальной инфекции мочи - проверка наличия бактерий пу-
тем высева их культуры. Обнаружение же в моче лейкоцитов, которые пред-
положительно должны бороться с бактериями, значительно легче, но менее
точно. Наиболее легкий и наименее точный тест - это погружение в мочу
индикаторной полоски, чувствительной к подозрительным химикалиям.
Запомните это, чтобы иметь правильное представление о той информации,
которую дает ЭКГ относительно еще двух аспектов сердечной функции.
Менее точные измерения: состояние сердечной мышцы. Травмированная,
умирающая или уже мертвая ткань обычно влияет на прохождение через нее
электрических сигналов. Я могу легко отличить характерный для ишемии
(недостаток кровоснабжения) рисунок ЭКГ и предупредить пациента о воз-
можности инфаркта. Я могу даже определить по ЭКГ местонахождение повреж-
дения сердечной мышцы. Участок зарубцевавшейся мертвой ткани меняет ЭКГ
другим образом, поэтому я могу сказать пациенту, что у него, по-видимо-
му, уже был инфаркт (некоторые инфаркты проходят бессимптомно).
Но всегда необходимо помнить правило: "Лучший способ проверки на за-
болевание сердечной мышцы - это поиск больного участка сердечной мышцы".
При такой проверке используются следы радиоактивных изотопов, концентри-
рующихся в больной или здоровой сердечной мышце. Специальная камера,
сканирующая область сердца, дает изображение, на котором выделяются по-
дозрительные и явно пораженные участки. К сожалению, эта методика зани-
мает слишком много времени для того, чтобы быть практичной.
Проверка прохождения через сердце электрических сигналов - быстрый и
зачастую весьма полезный способ диагностики, но все же это косвенное
обследование. В некоторых случаях электрические сигналы успешно проходят
через серьезно поврежденные участки с едва уловимой задержкой, выдавая
на выходе прибора нормальную кривую или, в лучшем случае, кривую с за-
метными, но недиагностируемыми отклонениями. Врач, получивший нормальную
запись ЭКГ пациента с подозрением на инфаркт, должен госпитализировать
его, пока повторная ЭКГ или анализы крови (обнаруживающие вещества, вы-
деляемые погибающими клетками тканей сердца - еще один косвенный, но
достаточно надежный и точный способ проверки) не подтвердят или не от-
вергнут предварительный диагноз.
Наименее точные измерения: общее состояние сердца. Хотя врачи посто-
янно назначают его проверку, специалисты не рекомендуют использовать для
этой цели ЭКГ, поскольку кардиограмма не в состоянии выявить ранний ко-
ронарный атеросклероз. Фактически она не фиксирует даже умеренного ате-
росклероза и редко обнаруживает развитый, если нет симптомов. Отложения
холестерина могут почти полностью заблокировать коронарную артерию, но
пока кровь протекает через нее, ЭКГ будет нормальной.
Мониторинг, проводимый во время интенсивной физической нагрузки, мо-
жет вскрыть ишемические изменения, упомянутые ранее, если суженные арте-
рии не в состоянии подавать достаточное количество крови к тканям. Неко-
торые специалисты рекомендуют регулярно проводить ЭКГ с нагрузкой людям
с повышенным риском - гипертоникам, курильщикам и обладателям высокого
уровня холестерина, а также представителям некоторых профессий, например
летчикам, чье скрытое сердечное заболевание может нанести вред другим.
Для мужчины, приближающегося к среднему возрасту, ЭКГ с нагрузкой на-
чинает представлять определенный интерес, и врачи назначают эту процеду-
ру довольно часто, хотя в ней есть значительный риск. Положительный ре-
зультат может оказаться сокрушительной новостью для мужчины, считавшего
себя здоровым, - примерно так же, как плохая маммограмма приводит в ужас
женщину такого же возраста. Разница в том, что женщина с раком груди
имеет перед ним большое преимущество, так как врачи хорошо умеют его ле-
чить. Но гораздо меньше понятно, что делать с мужчиной, в общем-то здо-
ровым, но с ненормальной ЭКГ при нагрузке (см. раздел "Приоритеты здо-
ровья для мужчин за 50" в гл. 3).
Рентгеновское исследование. Многие мужчины глубоко убеждены в том,
что рентгеновские лучи способны заглянуть глубоко в зону, причиняющую им
беспокойство, и быстро обнаружить, что вышло из строя. Если они страдают
головными болями, им кажется, что они нуждаются в рентгене черепа, а ес-
ли болит спина - подавай им просвечивание спины. Однако оба этих обсле-
дования малоэффективны в плане обнаружения серьезных расстройств. Рент-
ген как инструмент исследования заслуживает добрых слов, но помогает
только в определенных ситуациях.
Рентгеновское изображение - это не фотография. В отличие от лучей
света, которые может сфокусировать объектив фотокамеры, рентгеновское
излучение распространяется строго по прямой линии от источника через те-
ло к пленке. Более плотные части тела (например, кости) задерживают
часть лучей в большей степени, чем менее плотные (например, мышцы). Лег-
кие, почти полностью заполненные воздухом, почти не задерживают лучей. В
результате на пленке получается набор теней разной степени густоты, ко-
торый грубо повторяет контуры частей тела.
Используя для примера рентгеноснимок грудной клетки, я расскажу о
том, что могут и чего не могут обнаружить рентгеновские лучи.
Тени там, где их не должно быть. Опухоль или инфицированная жидкость
при пневмонии в области легких видны ясно, поскольку злокачественные
ткани и жидкости значительно плотнее легких и дают на снимке ясно разли-
чимые темные пятна. Опухоль в области сердца или желудка будет, вероят-
но, не столь различима или даже невидима, поскольку плотность тканей
сердца, желудка и самой опухоли примерно одинаковы.
Изломанные тени там, где они должны быть гладкими. Сломанное ребро
обычно видно совершенно четко, особенно если концы на изломе слегка ра-
зошлись, но тонкая трещина может быть неразличима. Вообще рентген нена-
дежен для идентификации любого объекта диаметром менее 12 мм.
Ненормально большие или маленькие тени. Рентген способен выявить
слишком увеличенное сердце или спавшиеся легкие. Инфаркт не изменяет
очертаний или размера сердца, приступ астмы не изменяет ничего в легких,
поэтому рентгеноснимок грудной клетки выглядит нормальным, даже если па-
циент действительно болен.
Общие заболевания. Нормальный снимок грудной клетки часто приободряет
курильщиков. Если же он выявляет первые признаки эмфиземы, кое-кто кля-
нется немедленно бросить курить. При эмфиземе легочная ткань попросту
исчезает, поэтому зона легких выглядит на снимке темнее нормального. Но
рентген все же довольно грубый инструмент для того, чтобы показать за-
темнение раньше, а не на этапе, когда большинства легочной ткани уже
нет. Так что "первый признак эмфиземы" на рентгеноснимке на самом деле
означает далеко зашедшее заболевание. Кости, пораженные остеопорозом, на
снимке также выглядят светлее, чем обычно, но прежде, чем такое измене-
ние станет заметным, должно исчезнуть по крайней мере 50% костной ткани,
поэтому первичная диагностика остеопороза по рентгеноснимку, как и при
эмфиземе, свидетельствует о тяжелой форме заболевания.
Когда туберкулез был распространенным недугом, регулярный рентген
грудной клетки был достаточно хорош для выявления болезни на ранних ста-
диях. Сегодня туберкулез встречается редко (за исключением иммигрантской
среды и ВИЧ-инфицированных), и рентгеновское обследование заменили кож-
ные пробы. Используя аналогию с туберкулезом, врачи пользовались рентге-
ном при осмотре курильщиков для выявления рака легких на ранних стадиях.
Это имело определенный успех, но, к сожалению, рак легких быстро прог-
рессирует, и пациенты, чей диагноз был установлен рутинным рентгеносним-
ком, умирали столь же часто, как и те, чья болезнь выявлялась после по-
явления симптомов.
Будучи когда-то традиционным при периодическом медосмотре и при прие-
ме на работу, рентген больше не служит полезным целям, поэтому следует
отказываться от снимков, если вам предлагают их сделать. Несколько
больше могут дать другие методы обследования. Несмотря на все достижения
медицины последних лет, лишь некоторые из них способны выявить скрытые
излечимые болезни у людей, чувствующих себя хорошо, - это проверка дав-
<< Пред. стр. 40 (из 41) След. >>
Список литературы по разделу