<< Пред. стр. 1 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу
Светлане Кручиной - коллеге, жене, другу,
бесконечно любимой женщине
Шейман И.М. - кандидат экономических наук. Длительное время, будучи заведующим сектором Института Мировой экономики Академии Наук, занимался вопросами реформы социальной сферы и здравоохранения. Активно участвовал в разработке многих законодательных и нормативных актов, связанных с переходом на медицинское страхование и преобразованием системы управления и финансирования здравоохранения. Автор четырех монографии и более 150 статей, многие из которых изданы за рубежом. Помимо научной деятельности, активно занимался практическими вопросами реформы здравоохранения в ряде регионов страны, а также в качестве эксперта Государственной Думы и Министерства здравоохранения РФ. В последние годы работал экспертом по экономике здравоохранения в проектах Американского Агенства международного развития, английского Фонда "Ноу Хау Фанд". Многократно привлекался в качестве консультанта Всемирной организацией здравоохранения и Всемирным Банком. В настоящее время является Директором российско-американского Проекта законодательных инициатив в здравоохранении Бостонского Университета. Почетный член Манчестерского Университета, Член совета директоров Фонда международных исследований социального обеспечения (FISS), член редколегии международного журнала "Eurohealth".
Российско-американский Проект "Реформа здравоохранения Российской Федерации"
Центр международного здравоохранения Бостонского Университета, "Кайзер Перманенте Интернешнл"
И.М.Шейман
Реформа управления
и финансирования здравоохранения
Москва
"Издатцентр"
1998
И.М.Шейман.
Реформа управления и финансирования здравоохранения.
- М: Издатцентр, 1998. - 337 с.
ISBN 5-7816-0018-3
В монографии анализируется ход реформы российского здравоохранения с акцентом на вопросы управления и финансирования отрасли. Разработана теоретическая модель регулируемого рынка. Рассматривается зарубежный опыт использования рыночных и плановых регуляторов развития здравоохранения. Представлена общая концепция и конкретные механизмы преобразования системы управления и финансирования здравоохранения. Рассматриваются принципы и методы оплаты медицинской помощи в условиях перехода на систему медицинского страхования.
Монография рассчитана на широкий круг организаторов и менеджеров здравоохранения, работников фондов ОМС и страховых медицинских организаций, исследователей проблем экономики, управления и финансирования здравоохранения и социальной сферы в целом, практических медиков, желающих разобраться в проблемах управления здравоохранением.
ISBN 5-7816-0018-3 (c) И.М.Шейман. Реформа управления
здравоохранением, 1998
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ 7
Введение 8
Раздел 1 13
Теория и практика зарубежных реформ здравоохранения 13
Глава 1 13
План и рынок в здравоохранении 13
1.1. Актуальность проблемы 13
1.2. Особенности рыночных отношений в здравоохранении 14
1.3. Основные положения модели регулируемого рынка 17
1. 4. Обеспечение сбалансированности спроса и предложения медицинских услуг 24
1.5. Роль стратегического и текущего планирования 28
1.6. Конкуренция покупателей медицинской помощи 32
Глава 2 36
Реализация модели регулируемого рынка: опыт здравоохранения Великобритании 36
2.1. Краткое изложение содержания реформы 36
Глава 3 47
Теория и практика интеграции системы финансирования и оказания медицинской помощи 47
Глава 4 67
Обязательное медицинское страхование и реформа российского здравоохранения 67
Глава 5 86
Главные направления реформы 86
управления и финансирования российского здравоохранения 86
Глава 6 101
Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи 101
Глава 7 121
Методы оплаты стационарной помощи 121
Глава 8 149
Интегрированная система оплаты медицинской помощи 149
ПОЛОЖЕНИЕ О РАБОТЕ МАЛОЯРОСЛАВЕЦКОГО РАЙОННОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (проект) 159
ПРЕДИСЛОВИЕ
Идея этой книги родилась давно. За многие годы научной и практической работы в сфере здравоохранения накопилось много наблюдений, которые требовали систематического изложения. Вспоминаю энтузиазм группы разработчиков закона о медицинском страховании. Это было светлое время нашей жизни, потому что всем нам казалось, что мы находимся у истоков чего-то очень важного, способного радикально изменить ситуацию в здравоохранении. Прошедшие годы были очень трудными для отрасли. Становление медицинского страхование происходило крайне сложно и противоречиво. Наши ожидания оказались явно завышенными. Но осталось ощущение того, что эти годы не прошли зря. Благодаря медицинскому страхованию у многих руководителей и практических работников здравоохранения возникла потребность и возможность работать по-новому. Изменилось что-то в нашем сознании. А это не так уж мало.
Для меня лично медицинское страхование - это не страховой полис и даже не страховая компания, объявившая себя моим ангелом-хранителем. ОМС - это моя судьба. Работая над законопроектом и нормативными актами, я встретил людей, работой и дружбой с которыми до сих пор горжусь. Я встретил Светлану Кручинину - блестящего профессионала, возглавившего работу над этими документами, удивительную женщину. Ее заслуги перед здравоохранением трудно переоценить. Светлану знали и любили в здравоохранении. Любили не за то, что она была большим начальником в Минздраве, а за ее профессионализм, поразительную работоспособность, интерес к людям и доброту. Я видел как расцветали вахтерши Минздрава, когда она приходила на работу: для каждого человека у нее находились слова - добрые, иногда озорные и всегда очень искренние. Я видел как слушали Светлану сотни людей во время ее публичных лекций: люди радовались или завидовали ее таланту, энергии и красоте. Казалось все богатство души и облика этой женщины передавалось окружающим и делало их хоть немножко умней и добрей.
В первый сентябрский день прошлого года Светлана умерла. В памяти остался холодный сумрачный день. Я до сих пор вижу светящие огни автомобилей и автобусов, растянувшиеся по московским улицам, сотни скорбных лиц.... Я бы не решился поделиться своей личной бедой, если бы не знал совершенно твердо, что кончина Светланы стала большой потерей для очень многих людей, в которых она вложила свою душу, и для того дела, которому она посвятила свою жизнь. Мы все любим тебя, Светлана...
События развиваются так быстро, что книга, начатая восемь месяцев назад, может легко устареть к моменту ее ожидаемого выхода. Именно поэтому работа сфокусирована на тех проблемах, которые, на наш взгляд, всегда будут актуальными. Одновременно мы отдаем себе отчет, что некорые части работы, например, глава третья об интегрированных системах, опережают события и могут быть полезны не сейчас, а лишь через некоторое время, когда российское здравоохранение пройдет естественные этапы своего реформирования, основанного на разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи.
Автор благодарит своих коллег и друзей, с которыми начиналась работа над документами о медицинском страховании, прежде всего кемеровских экспертов Исакову Л.Е. и Зельковича Р.М. Многие из представленных в книге идей - результат нашей совместной работы, обсуждений и споров. Это идеи, которые мы отстаиваем на многочисленных конференциях, в нашей практической и преподавательской работе. Книга родилась в результате многолетней совместной работы с большой группой практических и научных работников - Стародубовым В.И., Шевским В.И., Омельченко В.Н., Степановым С.В., Ентовым Е.А., Кравченко Н.А. Челидзе Н.П., Фридом Э.М., Шишкиным С.В. и многими другими. Автор благодарен также американским экспертам , с которыми работал в 1995-1996 гг. в рамках Программы "ЗдравРеформа", - Джиму Райсу, Джону Лангенбруннеру, Кевину Вударду, а также российскому эксперту Макаровой Т.Н. Американские коллеги принесли много интересных идей и материалов, нам с Т.Н. Макаровой осталось их только понять и переложить на российскую почву. Приношу также свою признательность Антону Чернявскому за помощь в технической подготовке монографии.
Введение
Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических регуляторов практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинских работников и проч.), а не конечных результатах работы медиков. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объема деятельности и повышению качества медицинской помощи.
Господство административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Именно экономической дезориентацией можно объяснить тот парадоксальный факт, что система здравоохранения, десятилетиями не получающая даже минимально необходимых финансовых ресурсов, направляла эти ресурсы прежде всего на строительство новых медицинских учреждений (практически без выбытия уже действующих устаревших мощностей), расширение коечного фонда и наращивание выпуска врачей. Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи, скудные финансовые средства расходовались на содержание все расширяющейся сети медицинских учреждений. Экстенсивное развитие было возможно только во внерыночных условиях, когда основная часть вводимых в оборот ресурсов обходилась отрасли сравнительно недорого. В условиях рынка возможности содержания сети ЛПУ оказались исчерпанными и система здравоохранения в целом оказалась на гране развала.
Экономическое "беззаконие" лишает систему управленческой информации для оценки вариантов - строить или реконструировать больницу, лечить пациента в стационаре или амбулаторно, взять нового врача или больше заплатить уже работающему. Система не содержит экономических стимулов к поиску новых типов медицинских учреждений, альтернативных форм оказания медицинской помощи. Сложившаяся сеть медицинских учреждений и порядок взаимодействия между ними таковы, что этапность лечебно-диагностического процесса осуществляется неэффективно: с перегрузкой стационаров, недооценкой возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений и при почти полном отсутствии специализированных учреждений для долечивания и ухода. Это ведет к большим экономическим потерям.
В этих условиях остается уповать только на гуманные принципы медицины и энтузиазм врачей. Между тем совершенно очевидно, что гуманные ценности не могут существовать изолированно от экономических ориентиров. В противном случае декларируемые цели недостижимы. Результатом является низкая эффективность использования ресурсов, непрофессиональное отношение медиков к своим обязанностям, невнимание к пациентам и поборы с них. Утрата экономических стимулов разлагающе действует на весь комплекс отношений между медиком и пациентом. Исторический опыт убедительно свидетельствует: чаще всего гуманно то, что экономически обосновано и выгодно для производителей.
Не имея возможности стимулировать труд лучших специалистов и избавляться от "балласта", руководители учреждений здравоохранения вынуждены уповать на число врачей, а не на их "умение". Результатом этого процесса стало абсурдно высокое число врачей и низкая по мировым меркам интенсивность их труда. Если американский врач работает в среднем 60 часов в неделю (из них как минимум 45 часов занят непосредственно лечебной работой), то наш врач трудится не более 35-40 часов, причем значительную часть времени расходует на выполнение нелечебных функций. В сочетании с крайне низким финансированием отрасли и слабой технической оснащенностью ЛПУ отсутствие экономических стимулов ведет к дефициту многих медицинских услуг и низкому качеству медицинской помощи в системе общественного здравоохранения.
Первые попытки утвердить экономические методы управления приходятся на конец 80-х годов, когда в ряде регионов России стартовал новый экономический механизм (НХМ). Впервые за много десятилетий была предпринята попытка оплачивать не вложенные ресурсы, а конечные результаты деятельности ЛПУ. Прямое распределение ресурсов на основе административных методов и диктат управленцев уступили место договорным отношениям между ними. Поликлиника стала центральным звеном в системе экономических отношений, действуя на основе метода взаиморасчетов со стационарами и другими звеньями оказания медицинской помощи. Однако сфера действия НХМ ограничилась лишь несколькими регионами России. Система не получила ожидаемой финансовой "подпитки" необходимой для реализации новых методов управления. Имело значение и то, что новая система экономических отньошений в сущности не получила поддержки большинства территориальных органов управления здравоохранением и отраслевой науки. Слабые стороны реформы были использованы для ее полной дискредитации и сдерживания распространения положительного опыта. При этом многие отечественные и зарубежные исследователи отмечали и до сих по признают оригинальность идеологии и достаточно высокий уровень методической подготовки НХМ.
В 1993 г. начался новый этап реформы, связанный с переходом на систему обязательного медицинского страхования (ОМС). В ходе этого процесса активно утверждаются экономические методы управления. Сфера прямого администрирования постепенно сужается, уступая место договорным отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями. Получают распространение новые методы оплаты и независимая экспертиза качества медицинской помощи. Однако масштабы преобразований, на наш взгляд, остаются незначительными. Ожидания, связанные с переходом на ОМС, оказались пока нереализованными. На пути реформирования здравоохранения сделаны лишь первые и весьма робкие шаги. Огромная глыба административно-командной системы чуть пошатнулась, но отнюдь не сдвинулась с места.
Важно также подчеркнуть, что оказались утраченными некоторые позитивные характеристики прежней системы управления и финансирования. Например, органы управления по существу отказались от главного элемента любой системы управления - стратегического и текущего планирования. Не было сделано попытки скорректировать прежние подходы к планированию в соответствие с новыми условиями взаимодействия финансирующей стороны и учреждений здравоохранения. Страховые медицинские организации не проявили интереса к апробированным в ходе НХМ методам оплаты медицинской помощи, позволяющим повысить роль первичного звена. Были отброшены многие практические наработки первого этапа реформы здравоохранения.
Среди причин, обусловивших противоречивость и непоследовательность реформы российского здравоохранения, можно назвать недостаточную научную проработку вопросов управления и финансирования отрасли. Научные институты и кафедры, призванные заниматься этими вопросами, концентрируются преимущественно на проблемах организации медицинской помощи, а финансово-управленческая тематика остается на втором плане. Достаточно сказать, что к моменту принятия закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" отсутствовала четкая концепция реформы. Закон разрабатывался без четкого понимания механизмов регулирования процесса формирования структур ОМС и их взаимодействия с системой здравоохранения. В результате потребовались серьезные изменения содержания данного закона через внесение соответствующих поправок, причем почти через два года после его принятия. Последующая разработка нормативной базы реализации закона не опиралась на научные исследования по вопросам финансирования здравоохранения и осуществлялась "с листа", причем преимущественно практическими работниками системы ОМС.
Переход на ОМС способствовал активизации научных исследований в области управления и финансирования здравоохранения. Этим вопросам посвящены статьи Галкина Р.Ф., Герасименко Н.Ф., Гришина В.В., Зельковича Р.М., Исаковой Л.Е., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кравченко Н.А., Кручининой С.С., Кучеренко В.З., Макаровой Т.Н., Лебедевой Н.Н., Семенова В.В., Стародубова В.И., Шевского В.И., Щепина О.П. и ряда других авторов. В них анализируются последние процессы в здравоохранении, связанные с переходом на ОМС. Особенно важно подчеркнуть, что в большинстве этих работ проводится мысль о необходимости реструктуризации здравоохранения, главным образом на основе экономических методов управления.
В то же время, актуальность научной разработки финансово-управленческих проблем здравоохранения остается весьма значительной. Во-первых, многие работы на эту тему грешат описательностью, концентрируясь не на концептуальных подходах, а на изложении действующей нормативной базы и фактического состояния дел. Во-вторых, в ряде работ ощущается ведомственная принадлежность авторов, что снижает уровень их объективности. Нередко статьи пишутся для того, чтобы защитить идею медицинского страхования, участия в ОМС страховых компаний и проч., а не для выявления недостатков и нерешенных проблем. В-третьих, ряд вопросов реформы вообще не получил серьезного осмысления в отечественной научной литературе, прежде всего соотношение плановых и рыночных регуляторов развития здравоохранения, методы управления использованием ресурсов, механизмы преодоления дезинтеграции управления и финансирования отрасли. Слабо разработаны ключевые для реформы здравоохранения вопросы договорных отношений и методов оплаты медицинской помощи.
Цель данной монографии - проанализировать ход реформы российского здравоохранения и на этой основе разработать общую концепцию и конкретные механизмы преобразования системы управления и финансирования отрасли. При этом акцент делается не столько на описание последних процессов, сколько на их аналитическое осмысление и концептуальное изложение новых подходов. Автор исходит из того, что читатели знакомы с законодательством и нормативными актами, регулирующими управление и финансирование отрасли, а также с организацией системы ОМС.
Ключевой вопрос реформирования системы управления - соотношение планового начала и рыночных регуляторов развития здравоохранения. Можно ли уповать на рыночные силы в надежде на то, что они автоматически обеспечат справедливое распределение ресурсов и рациональную экономическую мотивацию медиков или же для этого требуются целенаправленные усилия финансирующей стороны? Каков конкретный механизм формирования рынка медицинских услуг в сфере общественного здравоохранения? Какие методы государственного регулирования необходимы для позитивного воздействия рыночных сил на эффективность использования ресурсов и достижение целей государственной политики в области здравоохранения? Эти и многие другие теоретические вопросы практически не исследованы в отечественной литературе о здравоохранении. Анализ роли плана и рынка обычно подменяется либо либеральной рыночной риторикой с акцентом на функционирование конкурирующих страховых компаний, либо призывами к усилению роли государства в ситуации, когда в общественном здравоохранении роль рыночных регуляторов определения объемов и структуры помощи пока ничтожна.
Первый раздел работы посвящен исследованию теоретических вопросов реформы здравоохранения. На основе исследования западных концепций делается попытка разработать самостоятельную теоретическую модель регулируемого рынка, которую можно реально реализовать в практике российского здравоохранения. Далее рассматривается практическая реализация рыночных подходов в зарубежном здравоохранении (на примере Великобритании) и на этой основе формулируются главные препятствия и условия формирования рынка медицинских услуг в общественном здравоохранении. Центральный тезис данной модели - необходимость перехода от принципа содержания ЛПУ к принципу договорных отношений между покупателем и поставщиком медицинских услуг на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планирования объемов медицинской помощи.
В первом разделе рассматривается также широкий круг теоретических и практических вопросов, связанных с интеграцией отдельных звеньев оказания медицинской помощи. Проблема фрагментации системы здравоохранения порождает серьезные диспропорции в структуре оказания медицинской помощи. Теоретической основой преодоления фрагментации является модель "управляемой медицинской помощи". Возникнув в США (где дезинтеграция системы проявилась особенно остро), эта модель получила распространение в других странах. Ее конкретные механизмы весьма актуальны для российского здравоохранения. Последовательно рассматриваются принципы управляемой медицинской помощи, формы управления ресурсами, методы материального стимулирования, структура управления в интегрированных системах финансирования и оказания медицинской помощи. Кроме того, анализируются результаты функционирования интегрированных систем в США. При этом доказывается, что совмещение функций финансирования, планирования и оказания медицинской помощи не означает возвращения к административной системе управления здравоохранением.
Задачей второго раздела работы является разработка авторской версии концепции реформирования системы управления и финансирования российского здравоохранения. Для этого анализируются первые результаты перехода на так называемую "бюджетно-страховую" модель здравоохранения. Акцент делается на оценку влияния ОМС на процесс формирования и использования финансовых ресурсов отрасли. Анализируются негативные тенденции в системе управления и финансирования отрасли, прежде всего вертикальная и горизонтальная дезинтеграция управления, ослабление роли функций стратегического и текущего планирования, слабое влияние страховых медицинских организаций на эффективность использования ресурсов здравоохранения, непоследовательность в использовании договорных отношений. Главный вывод анализа: ожидания, связанные с переходом на ОМС, в целом оказались нереализованными в силу действия комплекса объективных и субъективных факторов. К числу последних относится прежде всего отсутствие комплексности в осуществлении новой системы экономических отношений, отставание органов управления здравоохранением и местных администраций от структур ОМС в утверждении принципа договорных отношений с ЛПУ, конфронтация старых и новых структур управления и финансирования, искусственное сужение функций страховщиков. В совокупности это привело к усилению структурных диспропорций в здравоохранении.
Другой вывод, вытекающий из проведенного анализа: за пять лет функционирования ОМС созданы лишь институциональные предпосылки реформы, утвердилось понимание необходимости реструктуризации отрасли, но реально реформа практически не начиналась. Финансирующие стороны (страховщики, а тем более органы управления здравоохранением и органы местного самоуправления) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах населения. По-прежнему основная часть ресурсов здравоохранения распределяется на неэкономической основе, то есть вне связи с результатами деятельности медиков.
В ряду препятствий реформе специально рассматривается вопрос о несбалансированности государственных обязательств в отношении предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Анализируются объективные факторы, определяющие необходимость более рационального соотношения бесплатной и платной медицинской помощи. На основе результатов обследования бюджетов семей выявляются истинные масштабы платности медицинской помощи. Делается вывод о том, что личные платежи населения на медицинские услуги и товары медицинского назначения примерно сравнялись с государственными расходами на здравоохранения, причем бедные слои населения более всего страдают от платности. Практически ничего не сделано для того, чтобы платную медицину развивать в цивилизованных формах и с меньшим ущербом для лиц с наибольшей потребностью в медицинской помощи. Рассматривается также вопрос о влиянии декларативных государственных обязательств на процесс реформирования отрасли. Предлагаются конкретные механизмы привлечения личных средств населения, основанные на принципе солидарных соплатежей (доплат) по основному массиву видов помощи вместо действующего ныне разделения видов помощи на бесплатные и платные.
Анализ результатов первого этапа перехода на ОМС дает основания для определения направлений и конкретных механизмов решения возникших проблем. Предлагаются меры по повышению управляемости отраслью - как на федеральном, так и на региональном уровнях, прежде всего за счет создания единой методической базы планирования здравоохранения. Именно это, на наш взгляд, позволит восстановить ослабленное ныне единство системы управления (как между различными уровнями управления, так и между системой здравоохранения и ОМС). При этом акцент делается на финансовое, а не сетевое планирование. Формулируются важнейшие требования к методологии планирования здравоохранения, которая должна быть разработана на федеральными органами управления и финансирования и стать основой деятельности органов управления и ОМС на местах. Рассматриваются конкретные механизмы, с помощью которых можно преодолеть фрагментацию управления здравоохранения на уровне субъектов Федерации.
Далее излагаются основные направления реформирования системы финансирования здравоохранения. Центральная идея - переход от бюджетно-страховой к преимущественно страховой модели формирования финансовых ресурсов. Практически это означает ослабление зависимости от бюджетного источника средств и концентрация подавляющей части финансовых средств в руках фондов ОМС. На этой основе можно преодолеть эклектический и весьма опасный гибрид характеристик страховой и бюджетной моделей финансирования здравоохранения. Рассматриваются конкретные варианты такого подхода, в том числе и переход на принцип семейного страхования, медико-социальное страхование, повышение доли бюджетных средств, направляемых в систему ОМС. Анализируются также дополнительные меры по укреплению финансовой базы здравоохранения, в том числе и через привлечение личных средств населения.
Отдавая себе отчет в том, что состояние экономики страны исключает сколько-нибудь значительный дополнительный приток средств в здравоохранение, мы предлагаем схемы финансирования, которые позволяют сделать систему более цельной - без искусственного разделения на бюджетную и страховую систему. Это позволит создать условия для формирования единой системы финансового планирования в целях глубокой реструктуризации здравоохранения и одновременно обеспечит возможность для выравнивания условий финансирования по отдельным территориям страны. На этой основе можно обеспечить более эффективное использование имеющихся ресурсов и их более справедливое распределение для поддержки экономически слабых территорий.
Раздел третий монографии посвящен анализу принципов и методов оплаты медицинской помощи. Переход на ОМС сделал эти вопросы особенно актуальными. Ключевая проблема - формирование рациональной структуры оказания медицинской помощи. Ее решение требует создание экономических стимулов для расширения объемов амбулаторно-поликлинической помощи и оптимизации объемов стационарной помощи - сокращения необоснованных госпитализаций и снижения средних сроков пребывания пациентов в стационаре.
Сравнительный анализ разных методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, а также опыта их применения в практике отечественного и зарубежного здравоохранения дает основания для рекомендаций в отношении выбора наиболее рационального варианта. На наш взгляд, предпочтителен метод подушевого финансирования поликлиник на прикрепленное население с элементами фондодержания и гонорарного метода оплаты наиболее приоритетных услуг. Сочетание разных элементов оплаты определяется конкретными задачами, но в любом случае доля гонорарного метода не может быть значительной.
В работе отстаивается точка зрения о необходимости перехода от оплаты фактических к плановым объемам стационарной помощи (методу глобального бюджету). Поэтому акцент делается на исследование именно этого метода. Подробно излагается экономическое содержание и условия реализации глобального бюджета. Разработана методология его построения.
По нашему мнению, решение проблемы оптимизации структуры оказания медицинской помощи требует построения интегрированной системы оплаты. При такое схеме раздельная оплата каждого звена оказания медицинской помощи за фактические объемы оказанных ими услуг уступает место оплате комплекса взаимосвязанных звеньев на основе подушевого норматива с последующим договорным определением доли каждого звена. Последняя глава посвящена вопросам формирования такой системы оплаты. Приводится практический опыт ее построения в Малоярославецком РТМО Калужской области при личном участии автора.
Круг рассматриваемых в монографии вопросов достаточно широк, но отнюдь не исчерпывает финасово-управленческую тематику здравоохранения. За рамками работы оказались такие важные вопросы, как преобразование форм собственности и хозяйственно-правового статуса медицинских организаций, реформирование первичного звена, комплекс внутриучрежденческих экономических отношений. Эти вопросы требуют специального рассмотрения.
Монография основана на изучении большого объема отечественных и зарубежных материалов, в том числе и материалов российских и зарубежных конференций и семинаров. Активно использовался практический опыт, накопленный автором в ходе работы в Кемеровской. Калужской и ряде других областей страны, а также опыт участия в разработке ряда законодательных и нормативных актов по вопросам медицинского страхования. В разделе втором работы приведены некоторые положения разработанных при нашем участии концепций реформирования здравоохранения, в том числе и последней версии, утвержденной Правительством РФ осенью 1997 г. Автор опирался также на опыт работы в международных организациях в качестве эксперта по экономике здравоохранения, в первую очередь работы в российско-американской Программе "ЗдравРеформа" и Проекте реформирования здравоохранения, осуществляемого Центром международного здравоохранения Бостонского Университета и компанией "Кайзер Перманенте Интернешнл".
Монография рассчитана прежде всего на организаторов и менеджеров здравоохранения, работников фондов ОМС и страховых медицинских организаций, исследователей проблем управления и финансирования здравоохранения и социальной сферы в целом. Кроме того, работа может представлять интерес для практических медиков, желающих разобраться в причинах крайне сложного состояния отечественного здравоохранения и направлениях его реформирования.
Раздел 1
Теория и практика зарубежных реформ здравоохранения
Глава 1
План и рынок в здравоохранении
1.1. Актуальность проблемы
Реформирование здравоохранения диктует необходимость определения оптимального сочетания роли планового начала и рыночных регуляторов. Эта задача актуальна для всех систем общественного здравоохранения - как бюджетных, так и страховых. Проблема соотношения плана и рынка близка к проблеме роли государства и рынка, но не совпадает с ней полностью, поскольку субъектом планирования, строго говоря, могут быть не только органы государственного управления, но и негосударственные образования, например, страховые кассы, страховые медицинские организации, медицинские ассоциации и проч. По крайней мере, они могут участвовать в планировании.
В российском здравоохранении, на наш взгляд, отсутствует не только стратегия, но и сколько-нибудь четкая концептуальная основа для оптимального сочетания плановых и рыночных механизмов управления. Спектр мнений по этому вопросу весьма широк. С одной стороны, первые и весьма неоднозначные результаты перехода на бюджетно-страховую систему здравоохранения породили призывы к усилению роли государства. Этот теоретически верный тезис в нашей российской практике оказывается бессодержательным, по той простой причине, что рыночные отношения в системе общественного здравоохранения так и не утвердились. Лечебно-профилактические учреждения, другие медицинские организации, как правило, не конкурируют между собой, отсутствуют другие параметры рыночного процесса. Соответственно, задача корректировки рынка государственным регулированием и прямым вмешательством пока не актуальна. Скорее, сторонники этой точки зрения понимают усиление роли государства как возвращение к прежней административно-командной системе. Другая крайность - абсолютизация рыночных механизмов. Использование экономических методов управления породили претендующие на концептуальность утверждения о "саморегулировании" здравоохранения. Считается, что ценовые и прочие рыночные регуляторы автоматически обеспечивают эффективное использование ресурсов - как на уровне отдельного учреждения, так и в системе в целом. Подобные утверждения отражают глубоко укоренившуюся в общественном сознании склонность к унификации норм хозяйственной жизни. Общие принципы развития рыночных отношений в экономике автоматически переносятся на сферу здравоохранения.
В западных странах также предпринимаются активные попытки "примирить" план и рынок в здравоохранении. В большинстве этих стран рост государственных расходов на здравоохранение длительное время рассматривался как один из важнейших признаков повышения уровня жизни населения. В 60-е годы во многих странах имел широкое хождение лозунг: "Здравоохранение будет стоить нации столько, сколько оно заслуживает. Мы будем платить!". И действительно уровень финансирования здравоохранения из общественных источников достиг 8-13% валового национального продукта (OECD, 1993, p. 108). Но уже в конце 70-х годов стали возникать серьезные сомнения по поводу эффективности использования этих средств.
Сравнительный анализ западных систем здравоохранения Европы (Hurst, 1991) продемонстрировал, что значительные затраты на здравоохранение не дают ожидаемой отдачи. В ряду конкретных проявлений недостаточно высокой эффективности называется слишком высокая доля затрат на стационарную помощь, чрезмерное использование дорогих лекарств и сложных "эксвизитных" медицинских технологий, высокая длительность госпитализации и проч. В ряде стран (прежде всего, в Англии) на первый план встала проблема длительных сроков ожидания приемов специалистов и госпитализаций, в других (Швеция) - ограниченные возможности потребительского выбора и недостаточная ориентация на нужду потребителей, чрезмерная бюрократизация управления.
В начале 80-х годов правительства большинства западных стран поставили задачу сдерживания затрат на здравоохранение (cost containment). Более конкретно эта задача формулируется как достижение более значительного прироста показателей здоровья населения на единицу затрачиваемых ресурсов. То есть, задача сдерживания затрат трансформируется в стратегию повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.
По форме проблема сдерживания затрат неактуальна для российского здравоохранения, десятилетиями сидящего на "голодном пайке". По существу же - это наша проблема, поскольку в основе ее все тот же затратный механизм управления и финансирования здравоохранения. Его проявления в российском здравоохранении, как будет показано далее, значительно острей и драматичней. В условиях дефицита средств особенно важно эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Господствующий принцип "содержания" сети ЛПУ, бюджетное финансирование по объему вовлеченных ресурсов, распределение основной части ресурсов вне связи с результатами деятельности, игнорирование современных методов финансового планирования - эти и многие другие характеристики является рудиментами прежней административно-командной системы управления отраслью.
Конечно, решать проблему повышения эффективности в ситуации острейшего финансового кризиса значительно сложней. Радикальная структурная перестройка отрасли требует дополнительных средств. В то же время, нельзя не признать, что острейшая нехватка средств отражает не только пресловутый остаточный подход к финансированию здравоохранения, но и острейшие структурные диспропорции. Консервация сложившихся подходов к управлению и финансированию отрасли делает проблему дефицита средств неразрешимой и при более благоприятной экономической ситуации. Поэтому поиск новых форм сочетания роли плана и рынка весьма актуален и для российского здравоохранения.
В наиболее общей форме новые концептуальные подходы к управлению здравоохранением можно определить как модель регулируемого рынка. Но страновые версии этого подхода весьма многообразны. В Нидерландах и Израиле предпринимаются попытки стимулировать конкуренцию страховых организаций за расширение числа застрахованных на основе относительно более низкой цены основного набора услуг по обязательному медицинскому страхованию. Концептуально новый подход принял форму модели "регулируемой конкуренции" (Van de Van, 1990). В Великобритании основой реформы стала концепция "внутреннего рынка", определяющая новые условия взаимодействия между органами управления здравоохранением и медицинскими организациями всех форм собственности (Smee. C, 1995). В Швеции модель "планового рынка" сфокусирована на поиске механизмов сочетания индивидуального потребительского выбора и плановых рычагов управления (Saltman R. and Von Otter, 1995).
В данной главе делается попытка синтезировать разные подходы и представить самостоятельную версию модели регулируемого рынка, в наибольшей мере адекватную условиям российского здравоохранения. При этом акцент делается на страны с общественными системами здравоохранения. Опыт США рассматривается в главе третьей в контексте формирования интегрированных систем здравоохранения.
1.2. Особенности рыночных отношений
в здравоохранении
Здравоохранение, как отрасль общественного хозяйства, обладает рядом характеристик, нарушающих действие рыночного механизма. Рассмотрим наиболее важные из них.
Часть медицинских услуг обладает свойствами "общественных товаров". Экономическая теория выделяет особый тип результатов хозяйственной деятельности - так называемые "общественные блага" (public goods). Им свойственны две характеристики, отличающие их от товаров индивидуального потребления. Во-первых, они являются объектом коллективного потребления. Это означает, что потребление услуг одним человеком не уменьшает ресурсы потребления, доступные другим членам общества. Во-вторых, на общественные блага, в отличие от благ индивидуального потребления, не распространяется принцип исключения других лиц из процесса потребления. Например, санитарно-гигиенические мероприятия неизбежно становятся достоянием больших групп населения. Возникает эффект транспортного "зайца" (free rider): люди получают блага, но не платят за них. Ясно, что такая ситуация не устраивает потенциальных предпринимателей: они вкладывают свои средства, но не могут рассчитывать на их отдачу. Именно поэтому ставка на рыночный механизм неизбежно порождает дефицит благ, имеющих подобные свойства.
Еще одна особенность "общественных благ" - их способность распространять свой потребительский эффект на лиц, не участвующих в рыночной сделке. Услуга предоставляется конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие люди. В дополнение к индивидуальной потребности возникает еще и полезность для третьих сторон - так называемый "внешний эффект" (externality). Классическим его примером являются услуги по предотвращению инфекционных заболеваний. Так, прививки против кори несут прямую выгоду не только конкретному лицу, но и обществу в целом, поскольку ограничивается распространение этого заболевания. Поэтому распределение ресурсов на основе только платежеспособного спроса и предпринимательских мотивов не обеспечивает удовлетворение общественной потребности. Требуются специальные меры по компенсации возникающего дефицита - либо предоставление государственных субсидий частным производителям услуг, либо прямое вмешательство государства в процесс их оказания на базе собственной сети медицинских учреждений (Hsiao, 1992).
Для обслуживания потребностей в услугах с характеристиками "общественных благ" во всех странах действует сектор медико-санитарного благополучия или, по-другому, сектор "общественного здравоохранения" (public health). В США, например, к числу функций этого сектора официально относятся 1) контроль за эпидемиологической ситуацией и борьба с инфекционными заболеваниями; 2) санитарные аспекты окружающей среды; 3) охрана здоровья матери и ребенка; 4) санитарно-просветительная работа; 5) сбор информации и оценка потребностей в профилактической и лечебной помощи. В сферу общественного здравоохранения традиционно входят санитарно-эпидемиологические станции, общественные оздоровительные центры и т.д. Это либо государственные учреждения, либо частные некоммерческие организации. Все, что имеет свойства общественных благ, финансируется из общего государственного бюджета и действует под прямым государственным контролем.
Следует, однако, признать, что наличие свойств общественного товара лишь в малой степени объясняют нарушение рыночного механизма в здравоохранении, поскольку они присущи относительно небольшой части медицинских услуг. Услуги по лечению артрита или ангины не наделены характеристиками общественного товара: их потребление строго индивидуально и не имеет внешнего эффекта. Кроме того, службы, ориентированные на обслуживание коллективных потребностей, занимают относительно небольшое место в составе здравоохранения.
Значительно более важное значение имеют другие характеристики здравоохранения, рассматриваемые далее. Они и определяют отклонения от обычной рыночной модели. Экономическая теория определяет эти отклонения как "ошибки рынка" (market failures).
Недостаточная информированность потребителя. Важнейшими условиями осуществления рыночной сделки являются, с одной стороны, полная информированность потребителя в отношении цены, объема и качества приобретаемых благ, с другой - независимость действий производителей и потребителей, то есть их свободное взаимодействие на рынке. В здравоохранении эти условия, как правило, не соблюдаются.
Во-первых, больной человек, как потребитель медицинских услуг не обладает теми знаниями, которые позволяли бы ему оценить объем приобретаемых услуг. Он может выбрать нужного ему врача, но далеко не всегда способен оценить разумность рыночной цены предлагаемого врачом лечебно-диагностического курса. Поэтому трудно выбрать врача, способного предоставить услугу по более низкой цене.
Во-вторых, в отличие от обычных рынков, в здравоохранении производитель, а не потребитель определяет объем предоставляемых благ. Врачи выступают в двух лицах - как агенты пациентов, определяющие меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как производители этих услуг. В результате возможен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличивать объем необходимых процедур, исключить из набора товаров и услуг дешевые заменители, выбирать те виды услуг, которые обеспечивают полную нагрузку больниц или поликлиник.
Эта информационная "асимметрия" производителя и потребителя медицинских услуг деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения. Международные сравнения свидетельствуют о том, что в странах, где амбулаторная помощь оплачивается за каждую отдельную услугу (гонорарный принцип) объем этих услуг заметно выше, чем в странах, использующих менее подушевой норматив финансирования для амбулаторного звена и оплату согласованного объема стационарной помощи. Так, в Германии и Франции, относящихся к первой группе стран, число амбулаторных посещений составляет соответственно 11.5 и 7,2 на душу населения. В Великобритании, где шире используется подушевой принцип оплаты врачей, этот показатель составляет 5,5.
Прямая связь метода оплаты и объемов помощи четко прослеживается и в секторе стационарной помощи. В Германии и Франции, где длительное время больницы оплачивались по числу койко-дней, их число на 1000 жителей составляет соответственно 2300 и 1500, в то время как в Великобритании, где традиционно использовалась смета больничных расходов, - лишь 900 (European Health Care Reform, 1996, p. 99).
В США, где особенно широко развита оплата за отдельную услугу, врачи значительно чаще, чем в других странах, прибегают к хирургическим операциям, назначают дорогостоящие исследования и проч. Например, удаление желчного пузыря здесь проводят в три раза чаще, чем в Англии (в расчете на 100 тыс. населения), гистероктомию и мастэктомию - в 3,5, тонзилэктомию, грыжесечение, удаление щитовидной железы - в 1,5-2,5 раза (Шейман, 1982, с. 91). Американцы шутят, что хирург назначает операцию, когда его жене требуется новое меховое манто. И в этой шутке есть большая доля правды: если оказанием медицинской помощи не управлять, то система оказывается затратной.
Эта проблема актуальна и для российского здравоохранения, хотя и в значительно меньшей мере, учитывая крайне низкий уровень финансирования. Например, после перехода в Москве на оплату амбулаторно-поликлинических услуг по гонорарному методу (за каждую детальную услугу) врачи поликлиник вместо 30 традиционных фиброгастроскопий в неделю делают 50; увеличивается число посещений врачей, неоправданно высок уровень госпитализаций (Денисов И. 1996, с. 6). Эти вопросы подробно рассматриваются в других главах монографии.
Специфика рынка медицинских услуг определяет противоречие между локальной и структурной эффективностью. Локальная (внутренняя) эффективность характеризует результаты использования ресурсов в конкретной медицинской организации. Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом. Известный американский экономист Питер Друкер определил различие двумя понятиями эффективности следующим образом: "Локальная эффективность - это умение делать вещи нужными методами. Структурная эффективность - это способность делать нужные вещи".
В условиях, когда решения об объеме и составе услуг принимают сами их производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведет к увеличению объема услуг в расчете на единицу затраченных ресурсов. Локальная эффективность функционирования медицинских организаций повышается. Что же касается структурной эффективности, то рыночные механизмы не обеспечивают ее автоматического повышения. Заинтересованность конкретного медика в наращивании объема услуг отнюдь не всегда ведет к повышению конечных результатов работы системы в целом. Если, например, стационар наращивает объем случаев, не требующих стационарного лечения, и при этом загружает свои мощности (ситуация весьма характерная для российского здравоохранения), то возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом: растет внутренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресурсов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропорции.
Итак, недостаточная информация пациента в сочетании с особой ролью медиков в определении объема и структуры медицинских услуг таит в себе значительный потенциал структурных диспропорций в здравоохранении. Из этого следует вывод о необходимости целенаправленного управления объемами и структурой оказания медицинской помощи.
Особая роль принципа равенства в получении медицинской помощи. Объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности человека. Это особенно очевидно в тех случаях, когда для уменьшения страданий и спасения жизни человека требуется экстренная медицинская помощь. Даже в США, где здравоохранение развивается преимущественно на платной основе, больные с острыми заболеваниями, не имеющие страховки, все равно получают медицинскую помощь бесплатно. Это, естественно, нарушает механизм рыночного ценообразования: расходы на бесплатное лечение таких больных медики переносят на тех, кто способен оплатить лечение.
Необходимость корректировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется и тем обстоятельством, что наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом. Они имеют худшие условия жизни и труда, соответственно показатели их здоровья ниже, чем обеспеченных слоев населения. Эмпирически доказана обратная зависимость между уровнем личного дохода и потребностью в медицинской помощи. Так, в Англии из общего количества случаев заболеваний 37% приходится на низшие 10% доходополучателей. Эта группа населения потребляет почти 50% всех ресурсов здравоохранения (по объему расходов на лечение) (Wagstaff et.al., 1989).
Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость перераспределения бюджета здравоохранения в пользу наиболее нуждающихся - бедняков, детей, лиц с низким доходом, хронических больных и т.д. Основой развития отрасли становится принцип общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старика. Реализация этого принципа требует активного вмешательства государства.
Особое значение фактора доступности медицинской помощи порождает проблему нерационального потребительского поведения. Пациент имеет медицинскую страховку или право на получение бесплатной медицинской помощи в системе государственного здравоохранения и поэтому не имеет перед собой ценового "сигнала", регулирующего объем потребления услуг. У него возникает серьезное искушение перепотребления медицинских услуг, например, посетить лишний раз специалиста, настоять на госпитализации, получении дорогого лекарства. В сочетании с заинтересованностью медиков в "накручивании" объема услуг нерациональность потребительского поведения пациентов ведет к чрезмерному потреблению относительно дорогих, но далеко не всегда клинически необходимых услуг. Иначе говоря, повышается вероятность формирования затратного механизма в здравоохранении: повышается удельный вес дорогостоящих видов медицинской помощи, растут затраты на случай лечения, снижается заинтересованность в профилактике заболеваний и использовании относительно простых, но эффективных медицинских технологий.
Перечисленные факторы ограничивают возможности рыночной самонастройки в сфере здравоохранения. Отсюда возникает необходимость в использовании более сложных механизмов управления по сравнению с другими отраслями рыночной экономики. Для достижения целей охраны здоровья населения необходимо усилить роль планового начала в формировании рациональной системы оказания медицинской помощи. Рыночные механизмы должны быть органично встроены в систему государственных планов функционирования отрасли. Формой сочетания планового начала и рыночных регуляторов является система экономических отношений в здравоохранении, описываемая моделью регулируемого рынка.
1.3. Основные положения модели
регулируемого рынка
В основе модели реформирования общественной системы здравоохранения лежат четыре главных идеи:
1. Государственный или иной орган, отвечающий за финансирование общественного здравоохранения (далее - финансирующая сторона), превращается в покупателя медицинской помощи. В этой своей роли финансирующая сторона отражает интересы населения и вступает в договорные отношения с любыми ЛПУ, медицинскими организациями и индивидуальными медицинскими практиками (далее - поставщиками медицинских услуг), обеспечивающими выполнение требований в отношении объема, доступности и качества медицинской помощи. Принцип содержания подведомственных учреждений уступает место принципу договорных отношений между заказчиком и исполнителем. Подавляющая часть финансовых ресурсов здравоохранения реализуется через систему договорных отношений с поставщиками медицинских услуг.
2. Органы государственного управления здравоохранением на центральном и региональном уровне разрабатывают и осуществляют политику в области охраны здоровья населения, в рамках которой действуют покупатели медицинской помощи. Центральным звеном этой политики является обеспечение макро равновесия в системе, то есть сбалансированности государственных обязательств в отношении предоставления медицинской помощи населению с имеющимися финансовыми ресурсами. Это предполагает усиление планового и регулирующего начала в деятельности центральных и региональных органов управления и финансирования здравоохранения.
3. Действуя в рамках государственной политики обеспечения макро равновесия, покупатели медицинской помощи планируют объем и структуру медицинской помощи. Планы трансформируются в конкретные заказы медицинским организациям, реализуемые на договорной основе. Оплата деятельности медицинской организации осуществляется преимущественно за согласованные объемы медицинской помощи.
4. Покупатели медицинской помощи целенаправленно формируют рыночную среду в оказании медицинской помощи с помощью комплекса организационных мероприятий и механизма конкурсного размещения заказа медицинским организациям. Отбор осуществляется на основе сформулированных заказчиком требований в отношении объема, качества и условий оказания медицинской помощи с использованием механизма открытого обсуждения заявок претендентов на получение заказа.
Общая логика модели сводится к сочетанию планового и регулирующего начала. В любой стране система общественного здравоохранения действует в условиях жестких финансовых ограничителей. Проблема увязки государственных обязательств с финансовыми ресурсами - это универсальная проблема, которую вынуждены решать все страны, включая те из них, где на нужды здравоохранения тратится более 10% ВНП. Важность этой проблемы определяется вышеперечисленными особенностями действия рыночных регуляторов в здравоохранении. Эта отрасль способна поглотить любые ресурсы без адекватных конечных результатов. Возникает необходимость в проведении комплекса мероприятий, направленных на поддержание макро равновесия между спросом и предложением медицинских услуг. С одной стороны, с помощью законодательных и нормативных актов сдерживается наращивание наиболее дорогостоящих ресурсов и стимулируется развитие видов медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью, то есть обеспечивающих наибольшие клинические результаты на единицу затрат (регулирование предложения медицинских услуг). С другой - устанавливаются ограничения на объем потребления некоторых видов услуг (регулирование спроса на медицинские услуги). Подробней эта проблема рассматривается в параграфе 1.4.
Эти мероприятия призваны создать условия для формирования новой системы экономических отношений между финансирующей стороной и поставщиками медицинских услуг. Выступая в роли покупателя медицинской помощи, финансирующая сторона, не просто оплачивает работу медиков, а сознательно формирует рациональную структуру оказания медицинской помощи. Для этого используется арсенал методов стратегического и текущего планирования. Основой договорных отношений между заказчиком и исполнителем является согласованный план оказания медицинской помощи с акцентом на поиск наиболее рациональных маршрутов движения пациентов и эффективных вариантов удовлетворения потребностей населения.
Договорные отношения могут складываться в конкурентной и неконкурентной среде. В первом случае договора размещаются на конкурсной основе на основе критериев и показателей, определяемых покупателем медицинской помощи. Последний ведет переговоры с несколькими потенциальными поставщиками медицинских услуг. Предметом переговоров являются объем, цена, качество и условия оказания медицинской помощи. Во втором случае конкурсная основа отсутствует и на первый план выступает плановая функция договоров. Они выступают в роли инструмента реализации планов оказания медицинской помощи, разрабатываемых заказчиками. Хотя первый вариант, безусловно, предпочтительней, тем не менее нет оснований отказываться от второго варианта. Договорные отношения в неконкурентной среде можно рассматривать как первый шаг к утверждению более рыночного принципа распределения ресурсов (Подробней см. Sheiman and Savas, 1996).
Первый опыт медицинского страхования в России, а также прошлый опыт "нового хозяйственного механизма" (НХМ) убедительно свидетельствуют о позитивном влиянии договорных отношений с ЛПУ на их экономическую мотивацию и ответственность за результаты своей деятельности. К сожалению, острейший финансовый кризис и усиливающаяся непредсказуемость поступлений средств подрывают основу для развития полноценных договорных отношений: органы управления здравоохранением и страховщики в растущей мере утрачивают возможности выполнения своих договорных обязательств.
Рассмотрим более подробно главные элементы модели регулируемого рынка.
Финансирующая сторона - покупатель
медицинской помощи
Новая роль финансирующей стороны, как покупателя медицинской помощи, является центральным пунктом новой системы отношений в здравоохранении В международной практике этот подход известен как принцип "отделения финансирования медицинской помощи от ее оказания" (purchaser/provider split). Речь идет о переходе от интегрированной системы отношений между органами управления здравоохранения и ЛПУ к договорной системе. В интегрированной системе органы управления представляют собой единое целое с подчиненными ему медицинскими учреждениями. Они призваны с одной стороны обеспечить нормальное функционирование "своих" учреждений, с другой - представлять интересы населения. В этом совмещении функций представительства производителей и потребителей медицинских услуг кроется глубокий конфликт. В реальной практике органы управления сливаются с ЛПУ и защищают прежде всего ведомственные интересы. В российском здравоохранении это слияние в наибольшей мере выражено в передаче функций райздрава главному врачу центральной районной больницы. В этом случае в одном лице сливаются функции оказания и финансирования медицинской помощи, контроля за ее качеством. Кроме того, в интегрированной системе трудно объективно оценивать работу медиков из-за слишком жестких обязательств органов государственного управления перед медицинскими учреждениями. Заведующий горздравом не может закрыть неэффективно работающую поликлинику, поскольку она является частью подведомственной системы и имеет право на гарантированный бюджет.
В договорной системе, основанной на разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи, финансирующая сторона освобождается от функций представительства интересов ЛПУ и является покупателем медицинской помощи в интересах населения. Это существенно меняет характер взаимодействия финансирующей стороны и поставщиков медицинских услуг.
Во-первых, прямое подчинение ЛПУ органу управления здравоохранением уступает место их взаимодействию на основе рыночной сделки и гражданско-правовых отношений. Основой взаимодействия с медиками является договор, определяющий объем, качество, цену медицинских услуг, а также взаимные обязательства по их выполнению.
Во-вторых, утверждается принцип "деньги следуют за пациентом". Население может выбирать источник получения помощи в пределах круга ЛПУ, участвующих в реализации программ государственных гарантий. Выбор потребителей является главным источником информации для покупателя медицинской помощи. Последний не связан обязательствами приобретать всю необходимую медицинскую помощь в своем административном районе и вправе вступать в договорные отношения с любыми другими производителями услуг, в том числе частными.
В-третьих, покупатель медицинской помощи оплачивает не ресурсы, а конечные результаты деятельности медиков. При этом покупатель не просто возмещает затраты ЛПУ, а активно влияют на объем, качество и структуру медицинской помощи. Это предполагает серьезный анализ потребностей населения, сложившихся потоков пациентов, поиск ресурсосберегающих альтернатив, сравнение вариантов оказания медицинской помощи. Резко повышаются требования к объему и качеству информации, а также к квалификации управленческого персонала. Иначе говоря, финансирующая сторона в договорной системе выступает в роли информированного покупателя согласованных объемов медицинской помощи.
Принцип разделения финансирования и оказания медицинской помощи сформулирован прежде всего для бюджетных систем здравоохранения, получивших название "модели Бевериджа" (Великобритания, Швеция, Италия, дореформенная система российского здравоохранения). Тем не менее, этот принцип весьма актуален и для сложившихся и зарождающихся систем медицинского страхования, известных как "модель Бисмарка" (Германия, Франция, Нидерланды, Бельгия). Вопреки расхожим представлениям, страховые посредники в этих системах далеко не в полном объеме выступают в роли покупателя медицинской помощи. В Германии, например, страховые кассы заключают договора не с отдельными частнопрактикующими врачами, а с их ассоциациями. Это коллективные договора, устанавливающие ставки гонораров и общую стоимость финансируемых услуг. Они не дают кассам серьезных рычагов отбора врачей. В Нидерландах вплоть до последнего времени страховые кассы не имели права отказать в договоре врачебным практикам, получившим лицензию и изъявившим желание работать в системе медицинского страхования. Только в 1993 г. страховые кассы получили возможность выбирать врачей и вести переговоры с каждым из них в отношении объема услуг и ставки гонорара. Это существенно изменило соотношение сил между страховщиками и частнопрактикующими врачами: последние вынуждены считаться с более жесткими требованиями в отношении эффективности использования ресурсов и качества услуг (Van de Ven, 1993).
Как будет показано далее, в зарождающей системе ОМС в России далеко не в полной мере соблюдаются условия превращения финансирующей стороны в информированных покупателей медицинской помощи. Страховщики строят отношения с ЛПУ на договорной основе, но отбор наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи практически не ведется.
Модель финансирования с независимым посредником между медиками и пациентами действительно создает более благоприятные условия для реализации регулируемой конкуренции, но отнюдь не гарантирует проведение действительно рыночных преобразований. Модель бюджетного финансирования также позволяет провести в жизнь принцип разделения финансирования и оказания медицинской помощи. В роли покупателя выступают органы управления здравоохранением, что предполагает кардинальное изменение характера их деятельности. Эффективное взаимодействие заказчика и исполнителя зависит не от принципа финансирования (бюджетная или страховая система), а от того, как строится система экономических отношений и как она реализуется. На это указывает наш собственный опыт НХМ, продемонстрировавший, что органы управления здравоохранением в принципе могут выступать в роли покупателей медицинской помощи и строить отношения с ЛПУ на договорной основе. Данный тезис подтверждается и реформой бюджетной системы здравоохранения Великобритании, рассматриваемой далее.
Этот вывод особенно важен для российской системы здравоохранения на этапе ее перехода от бюджетно-страховой к действительно страховой модели. Складывающееся сегодня преобладание бюджетного источника финансирования делает необходимым преобразование характера деятельности органов управления здравоохранением всех уровней и местных администраций в сфере здравоохранения. При этом возможно два главных подхода. Первый - основная часть бюджетных средств переходит Фондам ОМС, и в роли покупателя основной части медицинской помощи выступают страховщики. Второй - органы управления здравоохранением и местные администрации, следуя модели, уже реализуемой в системе ОМС, отказываются от принципа содержания ЛПУ и становятся реальными покупателями медицинской помощи в той части государственных обязательств, которые реализуются через общие бюджетные поступления. Это означает, что они действуют на основе договоров с ЛПУ и оплачивают конечные результаты оказания медицинской помощи. Ясно, что реализация этих подходов зависит прежде всего от желания и способности финансирующей стороны стать информированным покупателем медицинской помощи (см. гл.4 и 5).
Договорная основа отношений
между финансирующей стороной
и производителями медицинских услуг
В модели регулируемой конкуренции утверждается принцип универсальности договорных отношений. Подавляющая часть финансовых средств, контролируемых покупателями медицинской помощи, реализуется через систему договоров на оказание медицинской помощи. Этот принцип распространяется и на программы здравоохранения, включая финансирование социально значимых заболеваний. Органы управления здравоохранением формулируют приоритетные направления, по которым формируются государственные программы, обеспечивают их реальными финансовыми средствами и затем вступают в договорные отношения с конкретными исполнителями с твердыми обязательствами в отношении содержания, объемов и конечных результатов работ. Например, в ходе реформы здравоохранения Великобритании практически весь объем финансовых средств реализуется через договора. В то же время выявилась проблема определения результатов работ по государственным программам в конкретных показателях (Abel-Smith, 1995).
Во-вторых, принцип договорных отношений распространяется на все элементы и статьи затрат, включая основную часть капитальных затрат и хозяйственные расходы ЛПУ. Сужается сфера прямого распределения средств. Это создает условия для рационального планирования деятельности медиков. Исключается ситуация "двух экономик" под крышей одного медицинского учреждения, когда одна сторона строит отношения с ЛПУ на основе показателей результатов деятельности а другая отвечает за их содержание (отопление, обеспечение электроэнергией, приобретение лекарств и проч.). В результате договорные отношения по одним статьям расходам нейтрализуются прямым распределением ресурсов по другим. Исчезают объективные критерии для выбора оптимальной мощности учреждения, трудно обосновать необходимость закрытия части площадей и больничных коек или, наоборот, расширения мощностей.
В-третьих, отношения между отдельными поставщиками медицинских услуг в растущей степени регулируются договорами, то есть договорные отношения становятся многосторонними. Они охватывают отдельные звенья оказания медицинской помощи. Например, поликлиника вступает в договорные отношения со стационаром или диагностическим центром. Многосторонние договорные отношения призваны интегрировать отдельные звенья оказания медицинской помощи в единую систему и обеспечить на этой основе интегрированный подход к финансированию и оказанию медицинской помощи (подробней см. главы 3 и 8).
Договорные отношения являются механизмом соединения плановых и рыночных инструментов управления здравоохранением. Прежде всего, договорные отношения позволяют децентрализовать управление и повысить автономию поставщиков медицинских услуг. Английский исследователь Дж. Харрисон называет два механизма децентрализации управления (Harrison, 1990). Первый - четкое определение обязательств сторон в отношении объемов и качества помощи, а также условий ее оплаты. Действуя в рамках договорных обязательств в отношении результатов работ, медицинские организации самостоятельно решают вопросы подбора и оплаты сотрудников, определения необходимой коечной мощности, закупок оборудования и проч. Второй - разделение финансовых рисков между финансирующей стороной и ЛПУ Полная ответственность финансирующей стороны за оплату фактического объема предоставленных услуг уступает место согласованию с ЛПУ объемов заказываемой медицинской помощи и финансовой ответственности за отклонения фактических объемов от плановых. Как будет показано далее, разделение финансовых рисков является серьезным фактором, повышающим качество планирования и ограничивающим необоснованное использование дорогостоящих ресурсов стационаров.
Повышение уровня хозяйственной
самостоятельности медицинских организаций
Формирование рыночных отношений в здравоохранении немыслимо без хозяйственной самостоятельности поставщиков медицинских услуг. Если они не отделены от органа управления как отдельное юридическое лицо, то исчезает основа для развития полноценных договорных отношений. В большинстве западных систем здравоохранения основная часть амбулаторной медицинской помощи индивидуальными или групповыми частными врачебными практиками. Проблема хозяйственной самостоятельности более актуальна для сектора стационарной помощи, где государственная собственность представлена довольно значительно. Так, в США в государственных больницах сконцентрировано 42,7% совокупного коечного фонда, в Германии - 52,6, во Франции - 74,3, Канаде - 80, Великобритании - 92% (Glaser, 1987). И хотя наряду с государственными больницами действуют частные коммерческие и некоммерческие, тем не менее в большинстве этих стран идет поиск новых организационно-правовых форм функционирования государственного сектора здравоохранения.
Наиболее активные попытки разгосударствления больниц предприняты в Национальной Службе Здравоохранения (НСЗ) Великобритании. Основная часть больниц получила статус самоуправляемых организаций. Государство остается собственником больницы, но права управления этой собственностью переходят независимым организациям - трастам. Сочетание государственной собственности, государственного регулирования и высокой степени хозяйственной самостоятельности отражено в самом их названии - больничные трасты НСЗ. Отметим ори главных характеристики этой организационно-правовой формы оказания медицинской помощи.
Во-первых, ответственность трастов за обязательное оказание медицинской помощи местному населению сужается. Больничный траст обязан предоставлять строго определенный набор наиболее важных видов медицинской помощи, резервируя на это часть своих мощностей и заключая договор с местным районным управлением здравоохранения (райздравом), выступающим в роли покупателя медицинской помощи. Остальные мощности могут быть использованы по договорам с другими райздравами. Соответственно, райздравы могут свободно размещать свои заказы в любом стационаре. В результате создаются условия для отбора больниц по параметрам согласованных объемов, цены и качества медицинской помощи.
Во-вторых, больничный траст НСЗ живет полностью на свой доход. Все их затраты - и текущие, и постоянные (то есть, не зависящие от объема работ) - покрываются за счет получаемых доходов. Если больница частично простаивает, то никто не будет оплачивать счета за содержание излишних мощностей (отопление, электричество и проч.). Установлено требование оплаты только реальных затрат, связанных с лечением согласованного числа случаев, что ограничивает перекладывание неэффективности больниц на покупателей их услуг. Принцип реальной самоокупаемости является мощным рыночным регулятором, стимулирующим вывод излишних мощностей из системы.
В-третьих, трасты имеют право приобретать и отчуждать имущество. Излишние мощности, включая отдельные корпуса больницы, могут быть реализованы с использованием выручки на цели оказания медицинской помощи, например, развертывание дневных стационаров, укрепление отделений амбулаторной помощи и проч. (см. главу 2).
Траст, как организационно-правовая форма деятельности государственных учреждений, представляет несомненный интерес и для здравоохранения России. Но эта форма еще долго останется чем-то чуждым нашему здравоохранению, пока не будут решены более простые вопросы отделения ЛПУ от органов управления здравоохранением, в частности, вопрос о предоставлении им статуса юридического лица со всеми вытекающими отсюда дополнительными правами и ответственностью. Это - минимальное условие для установления гражданско-правовых отношений между органами управления здравоохранением и ЛПУ. Формы приватизации и разгосударствления применительно к условиям российского здравоохранения наиболее полно исследованы в работе группы российских экономистов Б. Рудника, С. Шишкина и Л. Якобсона (Рудник et al, 1997).
Другая проблема - выделение поликлиник из состава объединенных больниц и их функционирование в качестве независимого хозяйственного субъекта. Такое выделение диктуется необходимостью преодолеть сложившееся доминирование стационаров в объединенных больницах. В условиях медицинского страхования введение методов оплаты за конечный результат сдерживается традиционным "остаточным" подходом к финансированию поликлиник, что является серьезным ограничителем приоритетного развития первичной медицинской помощи. Многие организаторы здравоохранения высказываются в пользу такого подхода (Галкин, 1997).
Кроме того, разумно расширять сферу хозяйственной самостоятельности в составе действующих поликлиник путем выделения: 1) звеньев первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - отделений участковых врачей и педиаторов, 2) звеньев специалистов. В действующей системе участковые врачи и педиаторы финансируются из общего "котла" бюджета поликлиники. Не существует раздельного учета затрат на первичную и специализированную помощь в составе поликлиники, хотя назначение и круг функций участковых врачей и специалистов сильно различается. Не нужно доказывать особую роль первых в предупреждении заболевании, их раннем выявлении и оказании наиболее массовых видов помощи, Более того, само понятие первичной помощи в нашей стране относится к поликлинике в целом, а не к ее первичному звену. Тем самым функции врачей общей практики и специалистов искусственно объединяются в единый организационно-финансовый блок. Исчезает возможность поощрить звено действительно первичной помощи, успешное функционирование которого снижает потребность в специалистах.
Первым шагом к утверждению договорных отношений в рамках поликлиники, на наш взгляд, должно стать организационное обособление и открытие личных счетов участковых врачей. Действуя как звено ПМСП, они заключают соглашения о кооперации в оказании услуг с любыми специалистами, в том числе и специалистами стационара. В рамках этих соглашений ведутся взаиморасчеты первичного звена со специалистами. На этой основе можно поощрить наиболее квалифицированных специалистов и постепенно вытеснить неквалифицированных. В конечном итоге, можно приблизиться к модели совмещения врачом стационара функций ведения амбулаторного приема и оказания стационарной помощи, как это делается в других странах (подробней см. главу 8).
Формирование конкурентной среды
Потенциал экономических методов управления в наибольшей мере раскрывается в ситуации, когда поставщики медицинских услуг действуют в рыночной среде и конкурируют между собой. Давление рынка заставляет их повышать качество своей работы и искать варианты экономии. В отсутствии конкурентной среды ЛПУ испытывают серьезное искушение переложить затраты, связанные с неэффективным использованием ресурсов, на пациента, страховую компанию или иной финансирующий орган. Возможны и иные формы группового эгоизма, хорошо известные в практике здравоохранения России, - замена бесплатного лечения платным, навязывание сверхвысоких ставок тарифов по добровольному медицинскому страхованию и проч.
В здравоохранении действует ряд объективных факторов, ограничивающих конкуренцию медиков. В ряду главных из них:
Высокая стоимость сложных медицинских технологий. Многие из них концентрируются в крупных медицинских центрах, которые превращаются в монополистов. Необходимость значительных инвестиций сдерживает приток потенциальных конкурентов. Требуются специальные меры по демонополизации здравоохранения, прежде всего стимулирование распространения новых технологий.
Необходимость построения иерархической системы оказания стационарной помощи. Во многих странах сеть больниц построена по принципу разделения уровней оказания стационарной помощи. Относительно простые случаи концентрируются в небольших стационарах, приближенных к месту жительства людей, более сложные - в крупных региональных и центральных медицинских центрах. Разные уровни оказания помощи могут обычно различаются по оснащению, квалификации персонала и набору услуг. Неоднородность стационаров также сужает сферу потенциальной конкуренции.
Ограничения на приток трудовых и материальных ресурсов. Условием развития конкуренции является свободный приток труда и капитала. На такой основе подрывается монополия производителей на большинстве товарных рынков. В здравоохранении действуют определенные ограничители. Право на медицинскую практику получают только врачи, чей уровень подготовки отвечает установленным требованиям; больницы и другие медицинские учреждения должны быть укомплектованы и оснащены на основе действующих стандартов. Нередко в стандарт входят требования к минимальному объему сложных работ, требующих особой квалификации и постоянной практики. Например, в США больница не имеет права делать хирургические операции на открытом сердце, если в предшествующий год их было проведено менее 150. Соответственно, такая больница не может претендовать на получение контракта.
В секторе амбулаторной помощи эти ограничители проявляются намного слабей, чем в стационарной помощи. В большинстве западных стран (а в последние годы - и в некоторых бывших социалистических странах, например, в Чехии, Словакии, восточных землях Германии) основная часть амбулаторной помощи оказывается независимыми индивидуальными и групповыми врачебными практиками. Они конкурируют между собой за привлечение пациентов.
Значительно слабей выражена конкуренция больниц. Традиционно западные системы здравоохранения (кроме США) основывались на устойчивых контактах между финансирующей стороной и определенным стационаром, без особых попыток развивать эти отношения на основе конкурсного отбора. Проведенное в середине 80-х годов исследование уровня конкуренции в здравоохранении 12 стран Европейского сообщества продемонстрировало в целом весьма низкий уровень конкуренции не только государственных, но и частных некоммерческих больниц (Caspane et al, 1988). Лишь в последнее десятилетие в ряде западных стран (Великобритания, Швеция, Нидерланды, Германия) предпринимаются усилия по стимулированию конкуренции, особенно в секторе стационарной помощи. Выделяются зоны потенциальной конкуренции больниц, прежде всего в крупных и средних по размеру городах, где действует большое число более или менее однородных стационаров, способных конкурировать между собой.
В российском здравоохранении формирование конкурентной среды ограничивается не только вышеприведенными объективными факторами, но и проводимой десятилетиями линией на развитие преимущественно крупных форм оказания медицинской помощи (крупные многопрофильные больницы, специализированные стационары, консультативно-диагностические центры). Далеко не всегда она была оправдана. Особенно остро стоит проблема подавления конкуренции в сфере амбулаторно-поликлинической помощи. В конце 20-х годов был взят курс на ликвидацию традиционной независимости врачей и превращению их в "совслужащих" поликлиник. Модель поликлиники с территориальным прикреплением населения неизбежно сдерживает формирование рыночной среды, поскольку ограничивает выбор врача пациентом. Напротив, небольшие по размеру врачебные практики оказываются в ситуации, когда приходится конкурировать между собой за привлечение пациентов (см. главу 9).
Отсутствие разделения функций больниц по уровню интенсивности стационарной помощи привело к тому, что каждая больница концентрирует множество неоднородных работ и по определению должна быть крупной. Это еще более усиливает монополизм отдельных больниц и сдерживает развитие конкуренции между ними.
Оказание медицинской помощи в крупных медицинских центрах может быть рационально и экономически оправдано. Но принимая решение о создании крупных больниц, специализированных лечебно-диагностических центров или поликлиник, следует учитывать не только организационные аспекты, но и рыночные последствия таких решений. При оценке результатов укрупнения и специализации необходимо оценивать и возможные потери от утраты рыночного давления на медиков. Эти потери рано или поздно проявятся при осуществлении действительно рыночных реформ в российском здравоохранении. Монопольное положение неоправданно большого числа ЛПУ ограничивает выбор пациентов, сужает возможности органов управления здравоохранением и страховщиков, как покупателей медицинской помощи в интересах пациентов.
Следует признать, что в отличии от реформируемых западных систем здравоохранения в стратегии реформы российского здравоохранения отсутствует осознанная линия на усиление действия конкурентных механизмов. Рыночная риторика многих программных выступлений не подкрепляется курсом на формирование рыночной среды. Переход на медицинское страхование повысил роль экономических методов управления, но они действуют в неконкурентной среде. Медики не поставлены в ситуацию рыночного давления. Объемы и структура оказания медицинской помощи, особенно в секторе стационарной помощи, практически полностью определяется решениями самих ЛПУ, причем без учета риска потерять рынок из-за слишком больших затрат на содержание ненужного персонала, длительных сроков лечения и проч. Страховщики, как показывает первый опыт реформ, не превратились в информированных покупателей помощи, заинтересованных в оценке разных вариантов оказания помощи и выборе наиболее эффективных звеньев (см. главу 4).
Совершенно очевидно, что конкуренция ЛПУ не появится сама по себе. Не только в российской чрезвычайно монополизированной системе, но и в более конкурентном западном здравоохранении требуются целенаправленные действия по стимулированию конкуренции там, где это возможно, экономически оправдано и действует в интересах пациентов.
Можно выделить два общих направления стимулирования конкуренции:
1. Утверждение принципа конкурентного размещения заказа на оказание медицинской помощи. Примером государственного регулирования договорных отношений являются меры, предпринятые в ходе реформы здравоохранения Великобритании.
* Установлено правило обязательного проведения конкурса на заключение договоров с больницами. Финансирующая сторона обязана рассматривать альтернативные варианты и оценивать их сравнительную эффективность с точки зрения возможностей удовлетворения потребностей населения и затрат. Покупатель медицинской помощи ведет переговоры с каждым из потенциальных поставщиков медицинских услуг (Contracts for Health, 1990).
* Определен конкретный алгоритм конкурсного размещения заказов, основанный на спецификации требований к объему и качеству медицинской помощи и рассмотрении заявок медицинских организаций на их выполнение. Список этих требований определяет покупатель медицинской помощи на основе оценки потребностей населения, выбранных приоритетов и действующей стратегии развития здравоохранения (см. главу 7).
* Установлено требование обязательного предоставления информации о затратах на каждый вид медицинской помощи для проведения конкурсного отбора. При выполнении требований по объему и качеству услуг решающее значение приобретает цена услуг, то есть при прочих равных условиях предпочтение отдается больницам, предложившим более низкую цену. При этом информация о затратах ценах носит открытый характер: каждая больница знает с какими предложениями выходят ее потенциальные конкуренты (Culier A. and Posnett J., 1990. p.22).
* Введены жесткие требования к ценообразованию, среди которых особое значение имеет, во-первых, право финансовых аудиторов проверять обоснованность цен (это особенно важно для больниц-монополистов), во-вторых, требование, исключающие перекладывание на покупателей услуг издержек по содержанию неиспользованных мощностей больниц (Culier A. and Posnett J., 1990. p.22).
* Определен порядок обязательного мониторинга и оценки выполнения договорных обязательств.
2. Проведение комплекса организационных мероприятий по ограничению сложившейся монополии медицинских организаций, в частности:
* Формирование сети независимых врачей общей практики, стимулирование их конкуренции с поликлиниками и между собой.
* Превращение врачей общей практики и участковых врачей в частичных фондодержателей, то есть предоставление им права распоряжаться средствами на оказание специализированной амбулаторной помощи и частью средств на оказание стационарной помощи. Действуя как фондодержатели, звенья первичной медико-санитарной помощи выступают как покупатели услуг специалистов и стационаров (см. гл. 6 и 8).
* Проведение периодических перерегистраций пациентов с правом выбора поликлиники и участкового терапевта, врачей общей практики.
* Проведение экономической экспертизы при создании новых крупных специализированных центров и приобретении дорогостоящего оборудования.
* Поддержка создания сети мелких и средних частных организаций здравоохранения, привлечение их на конкурсной основе к реализации программы государственных гарантий в области оказания медицинской помощи населению.
В сочетании мерами по развитию договорных отношений, повышению уровня хозяйственной самостоятельности ЛПУ конкурсное размещение заказа на оказание медицинской помощи и организационные преобразования в системе оказания медицинской помощи позволят реально перейти к формированию действительно рыночной системы отношений в здравоохранении.
1. 4. Обеспечение сбалансированности
спроса и предложения
медицинских услуг
В здравоохранении западных стран с развитым общественным здравоохранением обеспечение макро равновесия достигается с помощью двух групп мероприятий. Первая имеет цель рационировать потребление медицинских услуг, вторая - объем их предложения. Ниже представлено краткое изложение этих мероприятий применительно к практике западного здравоохранения.
Меры по рационированию предложения
Установление лимита расходов на стационарную помощь. Высокие затраты на стационарную помощь диктуют необходимость сдерживания ее бесконтрольного расширения, а также повышения роли амбулаторной помощи, прежде всего ее первичного звена. Правительство устанавливает предельно допустимый процент прироста расходов на стационарную помощь, увязывая его с общими показателями роста цен и расходов на здравоохранение. Больницы получают лимит, в рамках которого планируется объем стационарной помощи. Переговоры о размере тарифов основываются на этом лимите. Важно отметить, что ограничения на объем расходов распространяются на больницы всех форм собственности (European Health Care Reforms, 1997, p. 81).
Ограничения на объем расходов носят административный характер: все покупатели медицинской помощи и больницы страны обязаны действовать в рамках установленных целевых показателей по расходам на стационарную помощь.
Эта форма обеспечения макро равновесия используется практически во всех западных системах здравоохранения. Общая тенденция - усиление лимитирования затрат на стационарную помощь.
Как отмечают многие западные исследователи, далеко не всегда лимитирование расходов на стационарную помощь основывается на серьезном анализе. И совсем не обязательно эта мера ведет к повышению эффективности использования ресурсов в рамках системы здравоохранения в целом (Schieber and Maeda, 1997). Тем не менее, признается, что лимитирование создает условия для ужесточения требований к больницам в отношении эффективности использования дорогостоящих ресурсов, снижения необоснованных госпитализаций и сроков лечения. Больницы вынуждены уступать в диалоге с финансирующей стороной и искать ресурсосберегающие варианты оказания медицинской помощи за счет расширения отделений амбулаторного приема, развертывания сети дневных стационаров и проч. Иначе говоря, соотношение сил в ходе переговоров о заключении договора между больницами и финансирующей стороной благодаря лимитам меняется в пользу последней. Позиции больниц сознательно ослабляются.
Установление лимита на фонд оплаты услуг индивидуальных и групповых врачебных практик. В странах, где действует гонорарный принцип оплаты частнопрактикующих врачей (за каждую детальную услугу), предпринимаются попытки нейтрализовать стремление врачей "накрутить" объем услуг путем установления нормативов предельно допустимых затрат. Размер этих затрат согласовывается с ассоциацией врачей.
Контроль за развитием сети больниц. Эмпирические исследования показывают, что наращивание мощности больниц в конечном итоге порождает затратные тенденции. Возникает эффект "спроса, провоцируемого предложением" (supply-induced demand). Во-первых, новые больничные места меняют клиническую практику в секторе амбулаторной помощи. Врачи получают дополнительные стимулы к направлению пациентов в стационары для специализированного обследования и лечения. Снижается заинтересованность в том, чтобы основную часть медицинской помощи оказывать собственными силами в амбулаторных условиях. Во-вторых, новая дорогостоящая технология должна использоваться с максимальной отдачей, поэтому нередко врачи больниц предпочитают ее менее дорогостоящим, но достаточно эффективным методом диагностики и лечения. В-третьих, повышается давление пациентов, желающих получить дорогое, но не всегда нужное лечение.
Новое строительство и модернизация больниц осуществляется на основе государственного плана развития стационарного сектора. Например, в Великобритании, функции планирования централизуются на общенациональном уровне, в Германии и Канаде - на уровне крупных регионов. В большинстве западных стран центральные и региональные власти согласовывают планы развития сети и договариваются о своем финансовом участии.
Крупные инвестиции в больничный сектор требуют разрешения органов государственного управления. Правительство утверждает инвестиционные планы медицинских организаций, причем в ряде стран - на централизованном уровне. Характерно, что санкционирование распространяются и на негосударственные учреждения. Например, во Франции действует разрешительный порядок крупных инвестиций для всех типов больниц. Даже коммерческий стационар не вправе открыть новое отделение или купить томограф без разрешения органов управления здравоохранением. Элементы такого планирования имеются и в США. Начиная с середины 70-х годов, правительства штатов выдают сертификаты, удостоверяющие необходимость в новых больничных койках и дорогостоящей технике (C. Bennet, 1991) Что же касается менее дорогостоящей медицинской техники, то ее приобретение осуществляется на основе оценки рыночной ситуации и из собственных средств больниц.
Санкционирование крупных инвестиций в растущей мере строится на методе экономических оценок. Больницы должны доказать, что планируемая покупка дорогостоящей медицинской техники даст более ощутимые клинические результаты в расчете на единицу затрат по сравнению с уже действующими технологиями. В Великобритании оценка затратной эффективности является обязательной для всех инвестиций свыше установленной суммы. При этом порог инвестиций, требующих экономических обоснований, постоянно снижается (Williams, 1992).
Планы стационарной помощи в растущей мере основываются на стратегии сокращения числа больничных коек с определением рубежей на каждый год. Такая стратегия действует в Великобритании, Германии, Франции, Венгрии и многих других странах европейского региона (European Health Care Reforms, 1997 p. 82). Особенно важно подчеркнуть, что сложившийся уровень обеспеченности населения коечным фондом в этих странах заметно ниже, чем в здравоохранении России (на 30-70%). Сокращение числа больничных коек и койко-дней на 1000 жителей без сколько-нибудь заметной негативной реакции населения в отношении доступности помощи обычно воспринимается как серьезное достижение.
В ряде стран (например, в Великобритании, Бельгии, Ирландии) приняты более радикальные планы закрытия больниц или их отдельных корпусов, преимущественно в крупных городах. Экономическое обоснование закрытия больниц основывается на оценке размера излишних мощностей больниц, то есть мощностей, которые либо простаивают, либо не обеспечены финансовыми ресурсами для предоставления медицинской помощи в соответствии с требованиями к ее качеству. Кроме того, учитываются возможности переориентации потоков пациентов в стационары других районов. В странах, где больницы имеют статус самоуправляющихся организаций, закрытие и продажа части мощностей планируется самими больницами на основе согласования с органами управления.
Закрытие больницы или ее части - это политическое решение, принимаемое с учетом комплекса факторов. Соображения экономической целесообразности, как правило, не являются доминирующими. Экономисты предоставляют варианты инвестиционных решений с разной эффективностью использования средств, например, продажа корпуса больницы с использованием выручки на развертывание блока амбулаторной хирургии, слияние двух больниц, концентрация определенных видов работ в одной или нескольких стационарах, строительство новой больницы с одновременной продажей старой и проч. Результаты экономических оценок учитываются при принятии решений, но акцент все же делается на другие факторы. Учитывается фактор доступности стационарной помощи (характер расселения, транспортная доступность и проч.), сложившиеся предпочтения населения в отношении места получения услуг. Особое значение имеют интересы самих медиков. Даже очевидная необходимость закрытия больницы всегда оспаривается медиками, заинтересованными в сохранении рабочих мест. Любая подобная акция требует серьезного обоснования и подготовки.
Ограничение числа врачей. Во многих западных системах здравоохранения утверждается точка зрения о необходимости жесткого регулирования притока новых врачебных кадров. Акцент делается не на увеличение общего количества врачей, а на изменение их структуры - повышение доли врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, и уменьшение удельного веса узких специалистов. Считается, что экстенсивное наращивание специалистов усугубляет проблему затратного механизма в здравоохранении, особенно в странах, где действует принцип оплаты за каждую отдельную врачебную услугу.
В документах конференции ВОЗ в Любляне (июнь 1996 г.) выделяются следующие направления ограничения притока числа врачей (European Health Care Reforms, 1997 p. 81-82):
* снижение приема студентов-медиков (Великобритания, Франция)
* ужесточение системы лицензирования новых врачебных практик в районах с обеспеченностью специалистами выше среднего по стране уровня (Германия)
* поощрение раннего выхода врачей на пенсию (Франция, Германия)
Важно также подчеркнуть, что задача повышения роли первичной медицинской помощи решается не только путем абсолютного и относительного увеличения числа врачей общей практики, но и на основе расширения функций первичной помощи в деятельности сложившейся системы оказания медицинской помощи. В частности, в США в организациях, действующих на основе модели "управляемой медицинской помощи" (см. гл. 3), узкие специалисты, работающие в больницах и собственных приемных, специально поощряются за оказание профилактических услуг, проведение регулярных проверок состояния здоровья приписанного населения и проч. Во многих странах шкала гонораров специалистов пересматривается в сторону повышения ставок оплаты наиболее приоритетных услуг. все это в совокупности снижает потребность в наращивании общего числа врачей.
Меры регулирования спроса
на медицинскую помощь
Регулирование объемов потребления амбулаторной помощи. Принимаются меры по стимулированию первичного звена оказания медицинской помощи и сдерживанию роста числа направлений пациентов к специалистам. Устанавливаются ограничения на выписку дорогостоящих лекарств и назначение дорогостоящих диагностических исследований. В частности, правительство устанавливает нормы потребления лекарств на основе разработанных и согласованных списков. Принимаются нормативные акты, устанавливающие ограничение на выписку более дорогих лекарств с товарной маркой и стимулирование использования лекарственных средств общего класса ("дженериков)". Во многих странах действует практика мониторинга за деятельностью врачей общей практики, в частности, за частотой направлений пациентов к специалистам и выпиской лекарств. Иногда устанавливаются ограничения на прямые обращения пациентов к специалистам. В Великобритании, например, пациент может обратиться к специалисту только после получения направления врача общей практики.
Лимитирование фонда оплаты врачебных практик и контроль за объемами амбулаторной помощи увязываются с общей стратегией на поиск альтернатив дорогостоящей стационарной помощи. Данная мера используется менее жестко, чем ограничение расходов на стационарную помощь. В целом число амбулаторных посещений на душу населения имеет тенденцию к росту. Тем не менее, уровень амбулаторных посещений на одного жителя в большинстве западных стран остается относительно низким: в Канаде - 6,6, Франции - 7,1, Швеции - 6,0, Великобритании - 5,7, США - 5,3, в прочих странах европейского региона - 6-7 посещений. Исключение составляют лишь Германия и Япония (соответственно 11,5 и 12,9) - страны с системой гонорарной оплаты и сильными медицинскими ассоциациями (OECD Health Systems, 1993, p.194). Для сравнения отметим, что в России этот показатель в 1996 г. составлял 9,1; отмечается тенденция к его сокращению: 11,1 в 1985 г., 9,5 в 1990 г., 9,2 в 1994 г. (Министерство здравоохранения..., 1997 г, с 79). эти различия, безусловно, связаны с уровнем заболеваемости в разных странах и требуют специального анализа.
Участие населения в покрытии части расходов на медицинскую помощь. Обеспечение сбалансированности государственных обязательств с имеющимися финансовыми ресурсами диктует необходимость введения доплат населения за строго определенный набор видов услуг. Правительства западных стран избегают необоснованных деклараций о полной бесплатности медицины. Считается, что невозможность выполнения государственных обязательств несет в себе не меньший заряд социальных конфликтов, чем регулируемое введение элементов платности. Именно поэтому даже в странах с весьма "щедрыми" системами общественного здравоохранения часть затрат покрывается из средств населения.
Особенно важно подчеркнуть, что в отличие от российского здравоохранения, где действует разделение на бесплатные и платные услуги, в большинстве западноевропейских систем здравоохранения действует принцип соплатежей на основную часть видов медицинской помощи. Пациент вносит установленный процент от общей стоимости посещения или госпитализации (иногда - фиксированную сумму). Размер соплатежа устанавливается на низком, иногда просто символическом уровне, но в совокупности поступления от соплатежей по всему массиву медицинской помощи заметно укрепляют финансовую базу здравоохранения. На этой основе можно поддержать больных с серьезными заболеваниями. Им не нужно платить огромные суммы лишь на том основании, что их заболевание подпадает в разряд требующих "платных услуг". Иными словами, принцип соплатежей при разумном его применении может позволить смягчить социальные последствия платности для наиболее нуждающейся части населения (см. главу 5).
Во всех западных странах действует жесткая система регламентации и контроля за соотношением платного и бесплатного обслуживания. Ни одно медицинское учреждение не имеет право взимать плату за те услуги, которые входят в законодательно закрепленный набор бесплатных услуг. За этим следует не только органы государственного управления, но и медицинские ассоциации. Кроме того, устанавливаются ограничения на число платных коек (в Англии, например, 2-3% коечного фонда больниц), определяется круг врачей, имеющих право на взимание гонорара с пациента, регламентируется время работы в общественном секторе. Действуют системы льгот для наименее обеспеченных слоев населения и лиц с хроническими заболеваниями.
При всей важности соплатежей для обеспеченности сбалансированности спроса и предложения медицинских услуг они не могут рассматриваться как сильный инструмент повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения. К такому выводу пришли международные эксперты на конференции ВОЗ в Любляне (European Health Care Reforms,1997, p. 100). Обосновывается он тем, что соплатежи не меняют сложившуюся медицинскую практику. Сама по себе платность и связанная с ней экономическая мотивированность пациентов не могут сделать систему здравоохранения эффективной. Для этого требуются значительно более глубокие изменения в системе управления и финансирования здравоохранения.
Ограничение программ государственных гарантий. Этот подход предусматривает рационирование потребления определенных видов медицинской помощи на бесплатной основе и достижение на этой основе сбалансированной по финансам программы государственных гарантий. Можно выделить три главных направления рационирования:
Исключение некоторых видов помощи из программ государственных гарантий. Сталкиваясь с ресурсными ограничителями, органы государственного управления вынуждены пересматривать объем своих обязательств, отказываясь от финансирования некоторых видов медицинской помощи. Критериями исключения обычно являются клиническая эффективность определенного вида медицинской помощи, важность для улучшения показателей здоровья населения, возможности населения покрыть затраты из собственных средств. Классическим примером исключения является программа "Медикейд" в американском штате Орегон. Здесь была разработана шкала приоритетности разных видов помощи и на основе строгих критериев исключены определенные виды услуг. Аналогичные попытки были предприняты в Нидерландах, Швеции, Великобритании, Новой Зеландии. Однако большого успеха они попытки не имели. Правительства этих стран не решились открыть национальную дискуссию по исключению определенных видов медицинской помощи. Политическая уязвимость такой меры очевидна, поэтому ее практическое использование ограничено.
Регулирование условий предоставления медицинской помощи. В ряде стран (например, в Великобритании, Швеции) устанавливается "лист ожиданий" госпитализаций, консультаций специалистов, использования дорогостоящих технологий, регламентируются уровень сервиса в стационаре. Данные о продвижении очереди регулярно публикуются. Делаются попытки регулировать лист ожиданий - определять степень срочности лечения и форму медицинского вмешательства.
Поощрение оказания видов помощи с наибольшей затратной эффективностью и регламентация использования дорогостоящих медицинских технологий. В данном случае ограничение объема государственных обязательств не означает отказ от финансирования определенного вида помощи. Акцент делается на поиск более эффективных вариантов ее оказания. В основе данного подхода - разработка клинических протоколов на основе оценки клинической эффективности и затрат на оказание альтернативных вариантов оказания медицинской помощи. При этом используется метод "клинических решений, основанных на доказательствах" (еvidence based medicine). Эта работа проводится как на уровне отдельных медицинских учреждений, так и в специальных исследовательских центрах. В Великобритании, например, действуют Центр исследований и распространения клинической практики и Центр Кошрейна, которые собирают информацию о наиболее эффективных клинических методах, разрабатывают протоколы и рекомендации по их применению. Министерство здравоохранения способствует распространению этой информации в регионы. Органы управления на местах анализируют выполнение врачами этих рекомендаций.
Данное направление рационирования получило наибольшее распространение в странах, взявших за основу рыночные критерии отбора медицинских организаций. Покупатели медицинской помощи заинтересованы в поиске наиболее эффективных решений и поэтому стимулируют исследования в этой области. Расширяется сфера принятия решений на основе критериев и методов анализа затратной эффективности.
Предоставление состоятельным группам населения права выхода из системы общественного здравоохранения. В некоторых странах с страховыми системами здравоохранения (в Германии и Нидерландах) состоятельные граждане (с доходом выше установленного уровня) имеют право выбирать - делать взносы в систему ОМС или страховаться в частном порядке. В первом случае они получают медицинскую помощь по общим программам государственных гарантий, во втором - в объеме частной медицинской страховки. Подобная система обсуждается в настоящее время и в ряде стран с бюджетными системами здравоохранения - Италии, Португалии, Испании, Новой Зеландии. Эта мера обосновывается возможностью снизить объемы потребления медицинской помощи, покрываемые за счет государственных средств, и на этой основе снизить нагрузку на государственный бюджет.
Тем не менее, Германия и Нидерланды остаются единственными странами, где состоятельные граждане имеют право выхода из общественной системы здравоохранения. Устойчивость такого порядка связана с историческим традициями. Ее распространение в других странах сдерживается соображениями социальной справедливости. Главный аргумент оппонентов - выход богатых людей из общественной системы со "своими" деньгами (взносами на ОМС или налогами) нарушает принцип общественной солидарности: они выводят из общественной системы те средства, которые предназначены для лечения менее состоятельных категорий населения.
Предоствление населению ваучеров на оплату медицинской помощи. Каждый гражданин получает сертификат (ваучер) - государственное обязательство на покрытие медицинских расходов в размере среднего норматива для каждой группы населения - и самостоятельно решает как потратить положенные ему государственные деньги. Он может купит частную страховку или напрямую оплачивать полученные услуги. Сторонники принципа ваучера считают, что возможность распоряжения государственными средствами побудит граждан к эффективному их использованию и в конечном итоге снизит нагрузку на государственный бюджет. Приводится также аргумент о возможности на такой основе стимулировать конкуренцию медиков за привлечение средств населения. Такие предложения рассматривались в ряде развивающихся и восточноевропейских стран на этапе перехода к медицинскому страхованию.
Можно представить два главных аргумента против принципа ваучера. Во-первых, индивидуальные потребности в медицинской помощи сильно различаются, что делает проблему дифференциации стоимости ваучера по отдельным группам населения трудноразрешимой. По некоторым оценкам, обычные социально-демографические факторы (пол, возраст, доход, образование) могут объяснить не более 15% вариации индивидуальных расходов (Van de Ven, 1990). То есть, прогноз затрат определенной категории населения на лечение неизбежно будет неточным. Соответственно, неточным будет размер ваучера. Во-вторых, ваучерный вариант финансирования вступает в противоречие с принципом общественной солидарности. Здоровый человек, не использовавший свой ваучер, лишает систему здравоохранения той суммы, которая предназначена для лечения больного. Поэтому после непродолжительного, но интенсивного обсуждения этого варианта (см. например, в Швеции: Saltman and Von Otter, 1995) он был отвергнут и признан неадекватным методом финансирования.
Снижение взносов на ОМС для лиц с низкими объемами потребления услуг. Для ограничения объемов потребления медицинской помощи применяется система поощрений лиц, ведущих рациональный образ жизни и редко обращающихся к врачам. Этот подход применяется только в системах медицинского страхования. В Германии, например, лица, не обращавшиеся к медикам в течение года, с 1991 г. имеют право не платить месячный взнос в страховые кассы (из данной схемы исключаются профилактические осмотры). Ясно, что эта мера возможна только при условии участия самих застрахованных в формировании средств медицинского страхования. Кроме того, размер поощрений не может быть слишком большим, чтобы не подрывать принцип общественной солидарности. Здоровые люди не должны "унести" из общественной системы слишком большой объем средств, предназначенный на оплату лечения больных.
На конференции ВОЗ в Любляне обсуждался вопрос о роли различных государственных мер по макро регулированию и преодолению затратного механизма в здравоохранении. Был сделан, на наш взгляд, справедливый вывод о том, что доплаты населения и другие меры по регулированию спроса населения являются менее эффективным механизмом по сравнению с мерами по регулированию предложения медицинских услуг. Реструктуризация отрасли, установление ограничений на использование дорогостоящих ресурсов, экономическая мотивация медиков на поиск ресурсосберегающих вариантов оказания медицинской помощи - все это дает более ощутимое повышение эффективности функционирования здравоохранения. При всей необходимости регулирования спроса населения и введения разумных соплатежей нельзя перекладывать на население недостаточно высокую эффективность работы самой системы здравоохранения.
1.5. Роль стратегического и текущего
планирования
В модели регулируемого рынка покупатель медицинской помощи осуществляет отбор наиболее эффективных вариантов оказания медицинской помощи, действуя в рамках стратегического и оперативного плана здравоохранения на центральном и региональном уровнях.
Стратегическое планирование здравоохранения
Cтратегическое планирование должно определять долгосрочные цели развития здравоохранения на основе прогноза потребностей населения в лечебно-профилактической помощи. Разрабатывается стратегический плана охраны здоровья в целом и здравоохранения, как отрасли, влияющей на показатели здоровья. На основе анализа состояния здоровья населения определяются конкретные цели развития здравоохранения, варианты их достижения, объем необходимых ресурсов и финансирования. Стратегические планы здравоохранения страны в целом согласовываются с планами регионов и муниципальных образований.
На основе стратегического плана устанавливаются конкретные задачи его реализации, определяются критерии оценки и показатели, устанавливаются процедуры мониторинга и оценки выполнения стратегического плана. При этом особое значение приобретает разработка количественных индикаторов, характеризующих ход реализации стратегического плана. Стратегический план здравоохранения формируется в контексте общей стратегии социально-экономического развития страны или региона. Учитываются внешние условия реализации задач охраны здоровья населения, включая экономическую и политическую ситуацию, общие задачи экономического и социального развития.
Реализации поставленных в стратегическом плане задач и показателей служат программа государственных гарантий, а также целевые программы развития здравоохранения.
В странах с унитарной государственной системой (например, в Великобритании) цели и показатели национального стратегического плана доводятся до регионов. Центральное правительство осуществляет его мониторинг и оценку. Руководители органов управления в регионах отвечают за реализацию утвержденных показателей национального плана. В странах с федеративным устройством также повышается значение национального стратегического плана, хотя акцент все же делается на региональное планирование.
Стратегический план разрабатывается на относительно длительный период (5 - 7 лет). На этой основе принимаются ежегодные планы охраны здоровья и развития здравоохранения.
Стратегический план и программы принимаются соответствующими органами законодательной и представительной власти одновременно в выделением адекватных ассигнований на их реализацию. Необходимо обеспечить соответствие между целевыми показателями стратегического планирования и финансовыми ресурсами, необходимыми для их достижения. Это предполагает совместную работу органов управления здравоохранением и органов финансирования. Первые планируют варианты стратегического развития, вторые - способы их финансового обеспечения. Результатом совместной работы должен стать финансово сбалансированные программы и планы развития здравоохранения.
Система планирования должна быть нацелена на обеспечение эффективности деятельности системы здравоохранения в целом, то есть на максимально возможное удовлетворение рациональных потребностей населения в медицинской помощи за счет общественных источников, проведение эффективной профилактической деятельности. Важнейший элемент стратегического плана - определение стратегических направлений обеспечения эффективного использования ресурсов и преодоления структурных диспропорций. В частности, стратегические планы предусматривают постепенный сдвиг части стационарной помощи в амбулаторное звено, направления и формы обеспечения качества медицинской помощи. При этом необходимо предусмотреть гарантии доступности и качества медицинской помощи.
Особая сфера стратегического планирования - оценка затратной эффективности крупных инвестиций в здравоохранение.
Текущее планирование
Особое место в модели регулируемой конкуренции отводится текущему планированию оказания медицинской помощи. Основной принцип планирования - увязка объемов и структуры медицинской помощи с ожидаемыми финансовыми ресурсами. Этот принцип существенно отличается от господствующего в российском здравоохранении планированием сети ЛПУ на основе нормативов или сетевого планирования.
Во-первых, планирование объемов медицинской помощи - это финансовое планирование. Совершенно очевидно, что нельзя ничего планировать безотносительно к имеющимся ресурсам. Именно поэтому планирование объемов и структуры медицинской помощи является исходным пунктом планирования сети лечебно-диагностических учреждений. Иначе говоря, сначала планируются финансово обеспеченные объемы помощи и лишь затем определяются мощности ЛПУ, необходимые для их оказания.
Центральная идея финансового планирования - максимально четкое определение государственных гарантий в отношении оказания медицинской помощи населению. Трудно убрать какие-то виды помощи из программы государственных гарантий. Но можно и нужно сформировать твердые обязательства по объемам и условиям оказания медицинской помощи, которые можно реально профинансировать. Это нормальный процесс во всех странах с общественными системами здравоохранения. Наиболее рельефный пример из практики российского здравоохранения - функционирование сети федеральных учреждений. Сегодня объем их финансирования явно недостаточен, что порождает стихийное развитие платности услуг. Объективная основа для определения границы платной и бесплатной медицинской помощи отсутствует, поскольку финансирование осуществляется по принципу содержания ЛПУ (выделения средств на определенные статьи затрат). В этой ситуации целесообразно планировать финансово обеспеченные объемы медицинской помощи и оплачивать их по твердым тарифам за законченный случай. Только так можно определить реальные обязательства государства и ЛПУ (хотя бы по минимуму) и на этой основе упорядочить оказание платных услуг.
Во-вторых, планирование финансово обеспеченных объемов медицинской помощи предполагает поиск наиболее рациональных вариантов ее оказания. Планируются изменения потоков пациентов и финансовых средств. На этой основе формируется максимально сбалансированный план оказания медицинской помощи. Варианты балансировки многообразны - перевод части случаев стационарного лечения на догоспитальный уровень, сокращение объемов плановой медицинской помощи и формирование "листа ожиданий" ( как это делается в Англии и ряде других стран), сокращение неоправданных госпитализаций в центральных учреждениях, рационирование потребления лекарств и проч. Главное состоит в том, чтобы из множества финансово необеспеченных вариантов найти наименее уязвимый в социальном отношении и максимально сбалансированный по ресурсам.
<< Пред. стр. 1 (из 8) След. >>
Список литературы по разделу