<< Пред.           стр. 2 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу

  В-третьих, финансовое планирование в отличие от сетевого не предполагает предоставление гарантий на содержание всей действующей сети ЛПУ. В ходе финансового планирования определяется та часть мощностей, которая реально работает на выполнение сформированного плана. Если покупатель медицинской помощи планирует приобретение 100 хирургических случаев в конкретной больнице, то он размещает заказ только на эту конкретную работу. При этом цена каждого случая включает только соответствующие затраты (в том числе и накладные расходы). На основе такого подхода можно строить работу по выявлению финансово необеспеченных или просто излишних мощностей и выводу их части из системы общественного здравоохранения.
  Наконец, субъект финансового планирования в отличие от нормативного выступает в роли покупателя медицинской помощи, а не "разнарядчика" средств в соответствии с нормативами. А это предполагает изменение содержания работы планирующего органа. На первом плане оказываются такие функции как динамичная оценка потребностей населения и ожидаемых финансовых ресурсов, ведение переговоров с каждым ЛПУ и заключение договоров с ними под согласованный объем медицинской помощи, мониторинг и оценку выполнения договорных обязательств. Иначе говоря, это уже не только собственно планирование, но и согласование объемов медицинской помощи под гарантированный бюджет.
  Этому соответствует так называемый метод "глобального бюджета", то есть предварительный платеж за согласованный объем стационарной помощи. Основная часть расчетов финансирующей стороны со стационаром планируется заранее на основе переговоров между ними. Метод "глобального бюджета", как будет показано далее, может быть использован и при оплате деятельности других служб.
  Совершенно очевидно, что такая форма взаимодействия с ЛПУ намного сложней, чем сетевое планирование или оплата медицинской помощи по фактическому объему законченных случаев. Здесь требуется серьезный анализ сложившихся объемов помощи и затрат на ее оказание в разрезе отдельных нозологий. Одновременно необходимо определить наиболее эффективные маршруты пациентов, позволяющие снизить общие затраты без ущерба для качества медицинской помощи. Планы по объемам и структуре оказания помощи трансформируются в планы реструктуризации здравоохранения.
  Особый вопрос - обеспечение иерархичности планирования. Прежде всего, необходимо обеспечить разумный уровень централизации планирования. Многие вопросы организации медицинской помощи требуют принятия решений на достаточно высоком уровне, например, организация специализированной помощи в местных ЛПУ, ориентированных на обслуживание населения смежных территорий; формирование межтерриториальных медицинских центров; взаимодействие местных, региональных и центральных ЛПУ. Кроме того, принятие решений о закрытии или слиянии некоторых учреждений требует переориентации потоков пациентов и поэтому должны приниматься на достаточно высоком уровне (в российском здравоохранении - на уровне субъекта Федерации). На этом же уровне формируется нормативная база планирования, прежде всего финансовые и натуральные нормативы планирования местной сети ЛПУ.
  Финансовое планирование осуществляется в двух направлениях - сверху вниз и снизу вверх. С одной стороны, центральные и региональные органы управления и финансирования здравоохранения формируют методическую основу планирования и доводит до территорий свой план в виде рекомендуемых объемов и структуры оказания медицинской помощи, а также план деятельности центральных и региональных учреждений. Одновременно составляются планы отдельных ЛПУ и на их основе - планы отдельных территорий. Центральное звено планового процесса - согласование планов всех уровней.
  Согласованный план территории является основой совокупного государственного заказа, который затем размещается покупателем медицинской помощи на конкурсной основе. Именно так строится финансовое планирование в здравоохранении Великобритании. Больницы и врачебные практики формируют свои планы оказания медицинской помощи и ведет переговоры с райздравами. Совокупность согласованных планов принимает форму плана района. Райздравы при этом выступают в двойной роли - как покупатели медицинской помощи и как планирующие органы. В ходе плановой работы райздравы ищут варианты более эффективного использования ресурсов, руководствуясь при этом целевыми показателями деятельности в рамках стратегического плана, доводимыми им вышестоящими органами управления. Последние составляют единый финансовый план региона. На этом уровне решаются вопросы финансирования видов помощи, оказываемых на централизованной основе и поэтому не включенных в планы районов. Планы разных уровней управления в конечном итоге транслируются в конкретные договора с медиками, заключаемые на конкурсной основе (Operation of the NHS Internal Market, 1994).
  Из этого следует, что планирование является частью рыночного процесса отбора наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи. Именно поэтому важно обеспечить участие реальных покупателей медицинской помощи (например, страховщиков и/или местных органов управления здравоохранением) в процессе планирования. Необходимо исключить ситуацию, когда вышестоящий орган управления механически доводит планы до покупателя медицинской помощи и тем самым ставит его в положение индифферентного исполнителя своих планов. В этой ситуации повышается вероятность несбалансированности планов. Например, орган управления принимает решение о приобретении компьютерного томографа, затраты на эксплуатацию которого затем возлагается на страховщика. Если это решение не согласовать, то денег может не хватить. В конечном итоге, именно покупатель медицинской помощи несет финансовую ответственность за оплату соответствующих видов деятельности. На этом уровне ведется конкретная работа с медиками, в ходе которой выявляются наиболее рациональные варианты оказания медицинской помощи.
  Схематично порядок финансового планирования на уровне крупного региона можно представить следующим образом (подробней см. Исакова, Зелькович, 1997):
 * расчет ожидаемых финансовых ресурсов из всех источников поступлений
 * анализ объемов и структуры оказания медицинской помощи, выявление зон неэффективности
 * разработка рекомендаций по объемам помощи
 * разработка натуральных и финансовых нормативов, то есть средних затрат в расчете на выбранную единицу объемов по отдельным статьям
 * согласование объемов помощи с муниципальными образованиями
 * разработка сценариев реструктуризации и проведение финансового моделирования
 * разработка региональных и местных планов реструктуризации, включая планов переобучения и трудоустройства кадров
 * формирование территориальных заказов на оказание медицинской помощи
 * ведение переговоров и заключение договоров между местными покупателями медицинской помощи и производителями медицинских услуг
 * мониторинг и оценка выполнения договоров
  Особенно важно подчеркнуть, что финансовое планирование не ограничивает, а наоборот создает условия для действия рыночных регуляторов. В ходе планирования накапливается объективная экономическая информация, которая служит основой для принятия решений о рациональном размещении заказа, в частности для формирования требований к конкурирующим производителям медицинских услуг и оценки их заявок на получение заказа. Кроме того, финансовое планирование формирует навыки экономического мышления у заказчиков и исполнителей, что является условием рыночных преобразований.
 1.6. Конкуренция покупателей
 медицинской помощи
  Важная проблема функционирования регулируемого рынка - условия функционирования организаций-покупателей медицинской помощи. Макро регулирование, стратегическое и текущее планирование формируют рамки их действия. При этом возникает вопрос о рыночной структуре: несколько покупателей или один покупатель? В первом случае финансирующие стороны конкурируют между собой за привлечение клиентуры (конкурентная модель приобретения медицинской помощи), во втором - действует один покупатель, обслуживающий определенную группу населения или территорию. В экономической теории такая система получила название модели монопсонии, то есть покупателя-монополиста. Первая модель основана на праве отдельных лиц или групп населения выбирать страхового посредника, вторая - на принципе закрепления населения за определенным страховщиком.
  Важно отметить, что число финансирующих сторон не всегда определяет характер рыночной структуры. Возможен вариант участия в системе ОМС крупного региона большого числа страховщиков, но при этом они заключают между собой картельные соглашения о разделе страхового поля. Напротив, несколько крупных страховщиков могут вести острую конкуренцию.
  Обе эти модели применимы и к бюджетной системе здравоохранения, (естественно, при условии реформирования этой системы на основе принципа разделения финансирования и оказания медицинской помощи и развития договорных отношений). Например, в Великобритании в роли покупателей стационарной помощи, помимо райздравов, выступают и общие врачебные практики-фондодержатели. Последние финансируются на подушевой основе с включением в подушевой норматив части расходов на стационарную помощь. Такие врачебные практики вступают в договорные отношения с стационарами и рассчитываются с ними за заказываемые услуги. При этом врачи общей практики конкурируют между собой за расширение рынка и поэтому вынуждены проводить линию на максимальное удовлетворение потребностей своих пациентов. Они не могут позволить себе ограничить направления пациентов в стационар или к специалистам, поскольку это влечет за собой потерю клиентуры.
  Конкурентная структура рынка покупателей медицинской помощи имеет свои преимущества и недостатки. Конкуренция заказчиков заставляет их стремиться к более полному удовлетворения потребностей населения. Они вынуждены защищать интересы пациентов, контролировать качество оказываемой помощи. При правильной организации медицинского страхования конкуренция заставляет страховщиков искать варианты более эффективного использования ресурсов, в том числе и через механизм селективных договорных отношений с медиками.
  Недостатки конкурентной модели связаны с рядом обстоятельств. Во-первых, конкуренция страховщиков повышает вероятность "отбора рисков", то есть отбора наиболее здоровых контингентов населения. Старики, хронически больные люди могут оказаться за бортом медицинского страхования. Существуют методы противодействия этому отбору, главным из которых является создание территориальных фондов ОМС, берущих на себя ответственность за всеобщность системы. Кроме того, используются дифференцированные нормативы подушевого финансирования страховщиков. Каждый из них получает средства на душу населения с учетом различий в ожидаемых расходах разных групп населения. Теоретически это снижает интерес страховщиков к отбору рисков, поскольку страхование больных и здоровых оказывается равновыгодным.
  На практике же мотивация к отбору сохраняются в силу сложности построения шкалы подушевых платежей, адекватно отражающих ожидаемые расходы различных групп застрахованных. Кроме того, можно найти возможности отбора рисков в рамках более или менее однородных групп населения, финансируемых на основе одной ставки подушевого норматива (например, в пределах определенной возрастной группы). Тем не менее, в США, Нидерландах, Германии и ряде других стран ведется активная работа над построением подушевого норматива финансирования страховщиков, позволяющего минимизировать негативные последствия конкуренции страховщиков за здоровых пациентов (см., например, Van Vliet and Van de Ven, 1992; Lamer, 1997, pp. 202).
  Во-вторых, конкурентная модель сопряжена с большими административными затратами страховщиков (расходами на ведение дела). Эти затраты должны компенсироваться повышением эффективности использования ресурсов и повышением качества медицинской помощи. Чтобы этого добиться, нужна, как минимум, четкая стратегия участия страховщиков в решении проблемы эффективности. Кроме того, сама организация и порядок финансирования ОМС должны стимулировать страховщиков заниматься этим вопросом. Потребуется значительное время прежде чем дополнительные административные затраты оправдают себя с точки зрения повышения эффективности функционирования здравоохранения.
  В-третьих, конкурентная модель чаще всего (хотя и не всегда) предполагает относительно меньший размер страховых организаций. Это отрицательно сказывается на их финансовой устойчивости, поскольку мелким компаниям труднее компенсировать большие затраты на лечение групп населения с высоким риском заболеваний относительно меньшими затратами на обслуживание относительно здоровых групп населения. В этой ситуации правительство вынуждено повышать требования к размеру резервов, а это ведет к отвлечению средств из системы здравоохранения.
  Наконец, конкуренция страховщиков может дать положительные результаты, если объектом соперничества является не страхователь, а сам застрахованный. Только при свободном индивидуальном выборе страхового посредника можно рассчитывать на то, что последний будет реально защищать интересы населения.
  Модель одного покупателя автоматически делает страховщика локальным монополистом и поэтому ограничивает мотивацию к качественному обслуживанию населения. В то же время эта модель исключает отбор рисков, то есть гарантирует всеобщность охвата населения медицинским страхованием, обеспечивает большую финансовую устойчивость страховщика и требует относительно меньших административных затрат.
  Известный голландский экономист профессор В. Ван де Вэн к числу достоинств модели монопсонии относит то обстоятельство, что она создает более благоприятные условия для преодоления традиционного доминирования медиков в отношениях с финансирующей стороной, поскольку одному покупателю легче навязывать свою волю больнице, чем группе конкурирующих покупателей (Van de Van, 1994, p. 1409). Это весьма актуально для традиционных систем ОМС "открытого" типа, в которых давление медиков на страховщиков в отношении оправдания низкой эффективности в конечном итоге приводит к повышению ставок страховых взносов. Российская система ОМС "закрыта" для повышения ставок взносов на ОМС, тем не менее и в нашей стране медики в целом доминируют в отношениях со страховщиками.
  Данный тезис может показаться странным, учитывая острейшую нехватку средств и упреки медиков в адрес страховщиков. Но если принять в внимание весьма обширные "зоны неэффективности" в системе, то мы увидим сходство проблем российского и западного здравоохранения: медики перекладывают свою неэффективность на государство, а в конечном итоге - на население. Абсурдно большое число врачей, раздутый коечный фонд, крайне нерациональная структура оказания медицинской помощи - все это результат не только ошибок в управлении отраслью, но и последовательно проводимого курса стационаров и крупных учреждений на поглощение ресурсов. Перетягивание на себя "одеяла" скудных финансов - традиционная линия руководителей стационаров и руководителей органов управления здравоохранением, многие из которых в прошлом были руководителями крупных больниц.
  Чтобы преодолеть эту линию, требуется сильный покупатель медицинской помощи, способный навязать свою собственную линию на эффективное использование ресурсов. В этом отношении один крупный покупатель медицинской помощи может сделать намного больше, чем несколько мелких и конкурирующих между собой. Но данное условие не может быть реализовано само по себе. Требуется осознанная стратегия и необходимая квалификация для осуществления информированного отбора наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи. Это особенно важно на этапе создания новой системы экономических отношений, когда формируются новые требования к работе медиков и реализация этих требований диктует необходимость проведения единой стратегической линии с использованием не только рыночных, но и административных рычагов.
  Важно также подчеркнуть, что господствующая модель рынка покупателей медицинской помощи сама по себе не гарантирует достижение наиболее рациональной системы взаимодействия с ЛПУ. Можно допустить, что множество конкурирующих страховщиков в одинаковой степени безразличны к эффективности использования ресурсов здравоохранения, считая, что это задача должна решаться силами органов управления здравоохранения и самих медиков. Примерно такая ситуация сложилась в российском здравоохранении на этапе перехода к системе ОМС (в силу многих объективных и субъективных факторов). Напротив, возможна и противоположная ситуация, когда один покупатель медицинской помощи строит договорные отношения с ЛПУ на селективной основе, ставя в центр своей деятельности соображения эффективности и оптимизации структуры оказания медицинской помощи. Отсутствие рыночного давления для страховщика-монополиста компенсируется правильно выбранной управленческой стратегией. Поэтому любая аргументация в пользу той или иной модели рыночной структуры в значительной мере условна.
  В конкретной практике неконкурентная среда для заказчиков может сочетаться с конкурентной средой для исполнителей. Более того, конкуренция исполнителей намного важней, чем конкуренция заказчиков. Именно рыночное давление заставляет медиков работать более эффективно. Отсюда следует вывод, что конкуренция покупателей медицинской помощи доказывает свои преимущества только тогда, когда она стимулирует конкуренцию поставщиков медицинских услуг и в конечном итоге способствует повышению показателей их работы.
  Можно выделить следующие главные условия позитивного влияния конкуренции покупателей медицинской помощи на эффективность использования ресурсов и качество медицинской помощи:
 * Наличие четко сформулированной стратегии на участие конкурирующих страховщиков в повышении эффективности работы медиков
 * Наличие информации и нужной квалификации работников для выбора наиболее эффективных звеньев и вариантов оказания медицинской помощи
 * Оправданность административных затрат, прежде всего затрат на осуществление договорного процесса с медицинскими организациями - формирование требований к медикам, ведение переговоров, выбор исполнителей, заключение договоров, мониторинг и оценку
 * Обеспечение индивидуального права выбора ЛПУ и врача
 * Финансовая ответственность страховых посредников за эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения
  Последние условие особенно важно. В системе ОМС эта финансовая ответственность реализуется на основе схемы разделения финансовых рисков между государством (в лице центрального страхового фонда или Министерства финансов) и страховщиками. Если страховщики не несут ответственности за объем и структуру затрат на оказание медицинской помощи, то у них теряются стимулы к давлению на медиков в отношении эффективности использования ресурсов. Они утрачивают черты покупателей медицинской помощи и превращаются в индифферентных трансляторов средств. Так действовала десятилетиями американская систем медицинского страхования. Так действует большинство российских страховщиков на этапе становления системы ОМС (см. главу 4).
  В схеме разделения рисков основная часть ответственности за отклонения плановых и фактических объемов финансирования общественного здравоохранения возлагается на правительство. Но хотя бы небольшую часть финансовой ответственности должны брать на себя страховые компании. И этот фактор, на наш взгляд, по своему влиянию на систему отношений с ЛПУ намного важней фактора конкуренции страховщиков.
  Вопрос о сравнительной эффективности альтернативных моделей рыночной структуры покупателей медицинской помощи был темой международной конференции в Роттердаме в 1993 г. Участники конференции пришли к выводу о том, что "пока отсутствуют достаточно сильные эмпирически доказанные аргументы в пользу конкурентной модели или модели монопсонии" (Van de Van et.al. 1994, p, 1409). Кроме того, отмечалось, что на этапе становления новой системы, основанной на разделении функций заказчика и исполнителя, модель одного покупателя может быть предпочтительней, поскольку она обеспечивает всеобщность системы, не столь дорога и усиливает позиции покупателя в отношениях с медиками. Одновременно был сделан вывод о необходимости постепенного перехода к более конкурентной модели действий покупателей медицинской помощи и зафиксирована очевидная тенденция движения к этой модели в ряде западных стран.
  Можно выделить три главные тенденции зарождающейся конкурентной модели в странах с страховыми системами:
 * Конкуренция покупателей медицинской помощи в растущей степени основана на индивидуальном, а не групповом выборе: население получает возможность выбирать организацию, отвечающую за финансирование медицинской помощи.
 * Появляются элементы ценовой конкуренции страховщиков в системе обязательного медицинского страхования, то есть фактором привлечения населения в растущей степени является возможность назначения более низкой цены страховки за фиксированный "пакет" государственных гарантий. Другим вариантом ценовой конкуренции является расширение круга предоставляемых медицинских услуг за фиксированный страховой взнос.
 * Конкурентная модель, основанная на разделении функций заказчика и исполнителя преобразуется в конкурентную модель, основанную на интеграции заказчика и исполнителя. Страховщики продолжают конкурировать между собой, но на основе большей интеграции с медиками (эта модель рассматривается в главе 3).
  Итак, стратегия реформы - гибкое сочетание рыночных и регулирующих элементов. Не следует думать, что введение медицинского страхования автоматически обеспечивает повышение эффективности функционирования здравоохранения. Для этого требуется комплекс мер государственной политики, прежде всего реальное превращение страховых посредников в информированных покупателей медицинской помощи, обеспечение макро равновесия в системе оказания медицинской помощи, стратегическое и оперативное планирование с акцентом на методы финансового планирования, сознательное стимулирование конкуренции медиков. Вопрос о количестве страховых посредников и конкуренции между ними должен рассматриваться под углом зрения их вклада вы формирование рыночной среды в сфере оказания медицинской помощи и повышение на этой основе конечных результатов работы медиков.
 Ссылки на литературу
  Денисов И.Н. Реформа первичного звена. Медицинский вестник, No 8, 1996, с.6.
  Исакова Л., Зелькович Р. Разработка комплексных планов здравоохранения субъектов Федерации и муниципальных образований.Методические рекомендации.Программа "Реформа здравоохранения".Кайзер Перманенте Интернешнл. 1997 г.
  Министерство здравоохранения Российской информации. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1996 г. Москва 1997 г.
  Рудник Б. Н., Шишкин С.Н., Якобсон Л.И. Приватизация в социально-культурной сфере: проблемы и возможные формы. Вопросы экономики, № 4 1996.
  Шейман И.М. Социально-экономические проблемы капиталистического здравоохранения. Наука, 1982, с.91.
  Abel-Smith B. "The Reforms of the British National Health Service", Eurohealth, October 1995.
  Bennet S. The Mystique of Markers: Public and Private Health Care in Developing Countries, London, 1991, p.12.
  Caspane A., Hermans H. and Packlick J. Competitive Health care in Europe: Future Prospects. Papers from Erasmus University Seminar, Rotterdam, 1989.
  Culier A. and Posnett J. Hospital Behavior and Competition - In: Competition in Health Care. Reforming the NHS. Macmillan Press, London, 1990, p. 22-23.
  Contracts for Health Services: Operating Contracts.Working for Patients, 1990.
  European Health Reforms. Analyses of Current Strategies. WHO. Copenhagen, Regional Office for Europe. Copenhagen,1997.
  Harrison A. (ed.) From Hierarchy to Contract. Newsbury: Policy Journals, 1993.
  Hurst J. Reforming Health Care in Seven Europen Nations. Health Policy. Fall, v. 7. 1991.
  Hsiao W. "Abnormal Economics in the Health Sector", Health Policy, v. 32, 1992, p. 125-140.
  Lamer L. Capitation Payments to Competing Dutch Sickness Funds Based on Diagnostic Information from Prior Hospitalizations. Rotterdam, 1997.OECD Health Systems. Facts and Trends, V. 1. Health Policy Studies No.3. OECD. Paris, 1993.
  The Operation of the NHS Internal Market. Local Freedoms and National Responsibilities. NHS Executive Office. 12 Dec. 1994.
  Saltman R. and Von Otter (ed.) Implementing Planned Markets in Health Care. Buckingham, 1995.
  Sheiman I and Savas S. Contracting Models and Provider Competition in Europe. Paper for WHO Book on European Health Care Reforms. 1996.
  Schieber G. and Maeda A. A Cormudgeon's Guide to Financing Health Care in Developing Countries. In: Innovations in Health Care Financing. Proceedings of a World Bank Conference. March 10-11,1997.
  Smee C. Self-governing Trusts and GP Fundholders. The British Experience. In: Saltman R. and Von Otter (ed.) Implementing Planned Markets in Health Care. Buckingham, 1995.
  Van de Van W. From Regulated Control to Regulated Competition in the Dutch health Care Sysytem. European Economic Review. 34, 632, 1990.
  Van de Ven W and Van Vliet R. How Can We Prevent Cream Skimming in a Competitive Health Insurance Marker? Paper Presented to the Second World Congress on Health Economics in Zurich, Sept.1990.
  Van de Ven W.P.M.M. Regulated Competition in Health Care: Lessons for Europe From the Dutch "Demonstration Project". Keynote Lecture at the 1993 Annual Conference "Managing Healthcare Markets" of the European Healthcare Management Association, June 1993, p.12.
  Van de Ven W. - Editorial. Forming and Reforming the Market for Third-party Purchasing of Health Care, Social Science Medicine, v. 10, 1994, pp.1405-1412.
  Van Vliet R. and Van de Ven W. Towards a Budget Formula for Competing Health Insurers. Social Science & Medicine, Vol 34, 1992.
  Wagstaff A et al. Equity in the Finance and Delivery of Healthcare: Some Tentative Cross-Country Comparison. Oxford Review of Economic Policy, v.5, No 1,1989.
 
 Глава 2
 Реализация модели регулируемого рынка: опыт здравоохранения Великобритании
  Первые предложения по поводу рыночных реформ в здравоохранении в западных странах были сформулированы в конце 80-х годов. Некоторые страны, например, Франция, Бельгия, Италия до сих пор не предприняли серьезных попыток реализации рыночной реформы. Другие, например, Нидерланды, Швеция, Германия, Израиль начали осуществление реформы в урезанном виде - либо на уровне региональных экспериментов (Швеция), либо отказавшись от наиболее радикальных предложений (Нидерланды). В полном объеме намеченная концепция реформы реализуется, пожалуй, только в Великобритании.
  Ниже представлены первые проявления формирующегося рынка в здравоохранении Великобритании. Анализ этого опыта призван скорректировать представленную выше модель регулируемой конкуренции и сформулировать условия ее успешной реализации. Более конкретно механизмы британской реформы рассматриваются в других частях книги с акцентом на их практическую значимость для российского здравоохранения.
 2.1. Краткое изложение содержания реформы
  Реформа Национальной Службы Здравоохранения (НСЗ) Великобритании началась в 1991 г. и затронула широкий спектр вопросов управления и финансирования системы. При этом она не отвергла базовые принципы построения системы (общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи для всего населения), а также главные формы организации НСЗ. Что сохранилось в системе неизменным?
  Не был отвергнут принцип финансирования НСЗ преимущественно из общих бюджетных поступлений. Предложения перейти на страховой принцип формирования средств общественного здравоохранения были отвергнуты. В ходе длительных дискуссий утвердилось мнение, что форма привлечения средств не может служить основой реформы. Значительно важней перестроить характер взаимодействия между финансирующей стороной и поставщиками медицинских услуг. Подавляющая часть финансовых ресурсов НСЗ (84%) и по сей день поступает из бюджетов всех уровней. Дополнительным источником являются взносы на социальное страхование, исчисляемые в виде процента от фонда оплаты труда. Но в отличие от российской практики, целевым этот взнос назвать трудно, поскольку он "растворяется" в общей системе социальных налогов и распределяется в зависимости от сложившихся приоритетов их распределения на нужды пенсионного обеспечения, страхования по безработицы, здравоохранения и проч. Кроме того, выделяемая здравоохранению часть "социального пирога" поступает под прямой контроль Министерства здравоохранения, сливаясь с бюджетными поступлениями. На долю этого взноса приходится 12 % поступлений НСЗ.
  Примерно 4% средств НСЗ формируются из соплатежей населения (главным образом за выписку и оплату части стоимости лекарств в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств НСЗ население может приобрести медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую или через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием медицинской помощи составляет соответственно 85 и 15%.
  Система здравоохранения остается жестко централизованной. С одной стороны, сохраняется централизованное финансирование. Налоговые поступления централизуются и распределяются сначала в регионы, а затем в районы. Распределение средств осуществляется на основе дифференцированного норматива подушевого финансирования, который учитывает различия территорий по половозрастному составу и по ряду других социально-экономических характеристик. С другой стороны, в системе действует жесткая управленческая вертикаль. НСЗ возглавляется политиком правящей партии в ранге министра. Ему напрямую подчинены региональные о районные управления здравоохранения. Никакого подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует. Влияние последних реализуется только на политическом уровне - через проведение переговоров с центральным правительством. На местах действуют общественные Советы местного здравоохранения, призванные осуществлять общественный контроль за деятельностью государственных органов.
  Управление системой остается в руках центрального правительства. Роль центрального Министерства здравоохранения весьма значительна. Помимо определения стратегии и приоритетов развития НСЗ, Министерство:
 * определяет и жестко регулирует ход осуществления реформы
 * доводит до регионов контрольные показатели эффективности использования ресурсов, а в последние годы и контрольные показатели здоровья, на которые могут влиять службы здравоохранения
 * назначает и увольняет руководителей региональных и даже районных органов управления здравоохранением
  Поставщики медицинских услуг сохранили форму собственности. Первичная медицинская помощь предоставляется преимущественно частнопрактикующими врачами общей практики, действующими по договорам с органами НСЗ. Больницы остались в собственности государства, но приобрели статус больничных трастов НСЗ - самоуправляемых организаций, наделенных значительно большими правами, чем напрямую управляемый райздравами больницы.
  Важно подчеркнуть, что подготовка к реформе велась очень тщательно и растянулась более чем на три года. Первым ее этапом было проведение в начале 1988 г. комплексной оценки состояния НСЗ с акцентом на финансово-управленческие аспекты функционирования системы. Составители доклада смогли преодолеть сложившийся стереотип "здравоохранения, как священной коровы британского общества", дав объективную и весьма критичную оценку состояния дел. В докладе был сделан вывод о низкой эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, слабой ориентации на конечный результат, наличии значительных излишних мощностей больниц. Был сделан вывод о необходимости глубокого реформирования НСЗ.
  В январе 1989 года Правительство опубликовало "Белую книгу" - концепцию реформы НСЗ. В отличие от российской "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки", содержащей лишь серию общих направлений реформы (изложенных, как правило, через запятую), концепция британской реформы обосновала необходимость и представила конкретные механизмы преобразований. Этот фундаментальный труд и до сих пор является важнейшим документом реформы, с которым сверяются все ее достижения и промахи.
  Обсуждение "Белой книги" продолжалось более года, на ее основе был подготовлен детальный законопроект о реформе, который был принят Парламентом в середине 1990 г. Особенно важно подчеркнуть, что Министерство здравоохранения в течение 1990-1991 гг. подготовило серию материалов по каждому аспекту реформы (примерно 15 крупных разработок), которые поначалу носили характер справочных рекомендаций, а затем были преобразованы в нормативные акты. К моменту начала реформы в апреле 1991 г. была подготовлена вся необходимая законодательная и нормативная база.
  Характерно, что на первом этапе осуществления реформы НСЗ в 1991-1993 гг. Министерство существенно изменило состав руководителей на местах, сделав ставку на менеджеров здравоохранения, разделяющих идеологию реформы и способных следовать ее общей стратегии и тактике. Ясно, что подобная жесткость кадровой политики положительно воспринимается обществом только тогда, когда Министерство является признанным идеологом и штабом осуществления реформы. По общему признанию, в момент начала реформы Министерство было укомплектована очень сильными специалистами по управлению, финансированию и экономике здравоохранения, к тому же настроенными на реформирование системы.
  Идеологической основой реформы НСЗ стала концепция "внутреннего рынка", сформулированная сначала американским экспертом Аланом Энтховеном (его до сих пор считают "крестным отцом" реформы), а затем рядом британских исследователей и практических работников. Термин "внутренний" рынок означает, что общая сумма средств на финансирование НСЗ устанавливается на основе политического решения и не подлежит пересмотру. Ни покупатели, ни поставщики медицинских услуг не могут претендовать на дополнительный объем государственных средств (свыше общего бюджета НСЗ или подушевого норматива финансирования района), иначе говоря, отношения рыночного типа строятся внутри системы здравоохранения. Жесткий финансовый ограничитель, а также ряд политических и экономических условий функционирования здравоохранения (например, опасность разорений и закрытий) определили особую роль регулирующего начала в модели "внутреннего" рынка. Новые процессы в НСЗ обычно характеризуются термином "квазирыночные отношения".
  Главный принцип реформы - договорное взаимодействие заказчика и исполнителя, то есть отделение финансирования от оказания медицинской помощи. Он реализуется в следующих формах.
  В качестве основного покупателя медицинской помощи райздравы. Они не связаны обязательствами приобретать всю необходимую медицинскую помощь в своем административном районе и вправе вступать в договорные отношения с любыми другими медицинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения.
  Основная часть больниц получает статус самоуправляемых организаций - больничных трастов НСЗ. Они получают дополнительные права и обязаны формировать свой доход только за счет поступлений по договорам. Органы управления не принимают участия в оперативном управлении трастом. Особые случаи оговариваются специальными нормами регулирования. Врачебные практики сохраняют свой статус независимых контрактеров. Существенно расширяется круг их прав и обязанностей по управлению финансовыми средствами и потоками пациентов.
  Независимые врачи общей практики (ВОП) выступают в роли фондодержателей. Это означает, что они финансируются на численность прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи, и затем вступают в договорные отношения с стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные услуги. Выступая в роли фондодержателей на другие виды помощи, врачи общей практики, являются покупателями медицинской помощи для прикрепленного к ним населения. В результате новая система экономических отношений основана на двух покупателях медицинской помощи. В роли главного покупателя выступают райздравы. Они заключают договора как с ВОП, так и с больницами на основной объем стационарной помощи. ВОП-фондодержатели выступают в роли покупателей части стационарной помощи (примерно 15% стоимости стационарной помощи) и ряда других услуг. Больницы имеют дело с двумя типами покупателей.
  Отношения между заказчиком и исполнителем могут строиться на основе любой из следующих трех форм договоров:
 1. Блок-контракт предусматривает фиксированную величину финансирования стационара независимо от объема медицинской помощи. По существу это договор на готовность к оказанию медицинской помощи. В реальной практике блок-контракт в чистом виде действовал только на первом этапе реформы, когда отсутствовала экономическая информация, необходимая для более сложных договорных отношений. В последующем он постепенно преобразовывался в договор под согласованный объем помощи.
 2. Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи предусматривает планирование объема заказываемой помощи и определение условий ее оплаты. Такой контракт устанавливает также условия дополнительного финансирования в случае превышения согласованных объемов. Этот тип договора соответствует методу оплаты медицинской помощи по принципу "глобального бюджета" (см. главу 7). Он является доминирующим в НСЗ.
 3. Договор на оплату фактического числа пролеченных случаев или фактического объема детальных услуг - определяет ставки оплаты и устанавливает обязательства по оплате. При этом объем помощи, подлежащий оплате, не определяется. На практике этот тип договора является дополнительным к предыдущим.
  Каждому виду услуг соответствует определенная схема разделения финансовой ответственности сторон. Блок-контракт более выгоден покупателям медицинской помощи, так как избавляет их от бремени неопределенности, возлагая его на медиков и заставляя их искать резервы экономии. Второй основан на принципе разделения финансовых рисков: каждая сторона берет на себя определенную долю ответственности за отклонения планируемых и фактических объемов помощи. Третий возлагает все финансовые риски на покупатели медицинской помощи и устанавливает принцип: любая услуга должна быть оплачена.
  Правительство сохраняет в своих руках рычаги регулирования системы, устанавливая правила поведения как для органов управления здравоохранением, так и для поставщиков медицинских услуг. Жестко регламентируется механизм договорных отношений. Установлено правило обязательности конкурсного размещения заказов на основе открытой информации о цене и прочих параметрах договорных отношений. Определены требования к ценообразованию, исключающие перекладывание на покупателей услуг издержек по содержанию неиспользованных мощностей. Расписаны условия и процедура получения больницами статуса трастов, а также порядок их ликвидации. Разработана процедура проверки обоснованности цен, особенно для больниц-монополистов и проч.
  Ставки оплаты стационарной помощи определяются в ходе переговорного процесса между покупателями медицинской помощи и отдельными больницами, но на основе правил ценообразования, установленных правительством. В значительной мере это связано с монопольным положением многих стационаров, особенно на первом этапе реформы. Важнейшее правило ценообразования - ставки оплаты стационарной помощи должны отражать реальные затраты, то есть те затраты, которые соответствуют согласованным объемам стационарной помощи. Если больница получила заказ на 100 хирургических случаев, но при этом имеет мощности на оказание 200 случаев, то она имеет право включить в калькуляцию издержки на лечение только заказанного объема хирургической помощи. Фиксированные затраты, то есть затраты, не зависящие от объема оказываемых услуг (например, расходы на отопление, водоснабжение, содержание административного персонала), должны соответствовать реальному объему заказываемой медицинской помощи. За этим соответствием следит служба финансового аудита.
  Другое правило - сверхплановые объемы оплачиваются за каждый случай отдельно, но только на основе текущих затрат на их оказание, то есть по более низким ставкам. Делается это для того, чтобы снизить мотивацию больниц к наращиванию случаев госпитализаций за рамки согласованных объемов. Последние принимаются как оптимальные. Допускаемые отклонения фактических объемов от плановых определяются в договоре.
  В ходе реформы НСЗ введена система учета потребления основных фондов. В расчет цены включается установленная норма амортизационных отчислений. Кроме того, введена плата за фонды больниц: установлен минимальный процент отдачи от капитальных активов. Больницы обязаны покрыть свои расходы и обеспечить эффективное использование фондов - как минимум, на уровне средней величины отдачи на капитал в промышленности (6% в 1991-1995 гг.). Помимо стремления обеспечить более высокую отдачу от вложенных в здравоохранение средств, данное правило имеет целью создать равные экономические условия для государственных и частных больниц. Первые традиционно получали капитальные активы бесплатно, вторые - вкладывали собственные деньги и поэтому включали соответствующие затраты в цены. Такое положение ставит их в неравное положение в отношении цены услуг. Введение платы за фонды для государственных больниц делает их более "открытыми" для конкуренции частного сектора.
  Регулирование цен на услуги врачей общей практики происходит на основе жесткого закрепления трех элементов оплаты их деятельности. Во-первых, устанавливается прямая оплата основной части расходов на аренду помещений и оплату вспомогательного персонала в размере 70% от реальных затрат практик. Кроме того, врачи получают средства на обучение и приобретение информационной техники. Во-вторых, устанавливается норматив финансирования на одного обслуживаемого гражданина, который корректируется в зависимости от пола, возраста пациентов, ряда других факторов, определяющих потребность в медицинской помощи. Из этих средств врач сам оплачивает оставшиеся 30% затрат на аренду помещений и найм персонала. Поэтому он вынужден не завышать объем своих потребностей. В-третьих, установлена шкала твердых ставок за те услуги, которые оплачиваются на гонорарной основе (см. главу 6).
  В совокупности эти правила создают условия для регулирования договорных отношений между покупателями медицинской помощи, больницами и врачебными практиками.
 2.2. Осуществление и первые результаты
 реформы
  Правительство взяло курс на постепенный переход к новой системе экономических отношений в НСЗ. На первом этапе реформы ставка была сделана на сохранение сложившихся потоков средств, объемов и структуры медицинской помощи. Лишь явно неэффективные больницы потеряли часть финансирования, не сумев заключить договора с райздравами и врачами общей практики. Однако, с самого начала медицинские учреждения получили от правительства установку на то, что "щадящий" режим для первого года реформы - явление временное. Уже в 1992-1993 гг. райздравы стали намного активней в перемещении заказов в более эффективные учреждения.
  Наиболее решительный подход к реформированию НСЗ был принят в крупных городах, особенно в Лондоне, где сложилась наиболее плотная сеть однотипных больниц, которые по определению могли конкурировать между собой за привлечение пациентов. Переход на подушевое финансирование районов создал реальные условия для такой конкуренции в крупных городах. Райздравы с самого начала взяли линию на заключение договоров с больницами, которые могли предложить более высокое качество диагностики и лечения, а также более низкую цену за услуги. Например, в Лондоне уже в первые годы реформы ресурсы переместились с крупных клинических больниц с большими накладными расходами в относительно небольшие учреждения (Ham, 1996).
  Одновременно были предприняты меры по укреплению общих врачебных практик и стимулированию первичной медицинской помощи. Главный инструмент этой политики - повышение подушевого норматива их финансирования. Кроме того, предоставление наиболее приоритетных видов помощи (регулярные проверки состояния здоровья, проведение вакцинации и проч.) поощряются дополнительной платой за отдельную услугу или охват населения данным видом помощи. Для выполнения врачебными практиками функций фондодержания им были выделены дополнительные средства на создание собственной информационной базы и ведение взаиморасчетов.
  В кратком изложении результаты реформы Национальной службы здравоохранения (НСЗ) сводятся к следующему.
  Изменение характера отношений органов управления здравоохранением и ЛПУ. Прежняя административно-командная система уступает место универсальной системе договорных отношений между заказчиками и исполнителями. Меняется характер деятельности органов управления здравоохранением. На первый план выступает формирование и размещение заказа на оказание медицинской помощи, что предполагает:
 * оценку потребностей населения
 * анализ сложившихся потоков пациентов и выбор вариантов оказания медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью
 * планирование заказываемого объема и структуры медицинской помощи в увязке с имеющимися финансовыми ресурсами
 * формирование требований к объему и качеству заказываемой медицинской помощи
 * проведение тендеров на получение заказа и заключение договоров
 * мониторинг и оценку выполнения договорных обязательств
  Все это - качественно иная работа по сравнению с прямым управлением медицинскими учреждениями. Для ее выполнения требуется знание не только организации медицинской помощи, но и экономики, менеджмента и планирования. Разумеется, эта квалификация возникла не сразу, но сама стратегия на ее приобретение, навязываемая Министерством здравоохранения, способствовала серьезному повышению уровня управленческой работы за первые шесть лет проведения реформы (Grant and Collini, 1996).
  Директор НСЗ Элан Ланглэнд в своем выступлении перед российскими парламентариями во время их ознакомительной поездки в Англию в феврале 1997 г. отметил: "важно иметь хорошие законы и нормативные акты, но еще важней обеспечить высокий уровень квалификации руководителей органов управления здравоохранением всех уровней, позволяющий им выполнять функции покупателей медицинской помощи".
  В результате разделения функций финансирования и оказания помощи изменилось соотношение сил между различными субъектами системы здравоохранения. В дореформенной НСЗ больницы занимали центральную роль в определении объема и видов медицинской помощи, условий ее предоставления. Больничные менеджеры и врачи диктовали что, сколько и как делать. Сейчас доминирование больниц практически исчезло. Они действуют в качественно иной среде. Прежде всего, больницы вынуждены учитывать то обстоятельство, что прежний орган управления не несет ответственности за их содержание и может предпочесть другие больницы. Это заставляет их действовать в соответствии с финансовым планом и заказом на оказание определенного объема стационарной помощи. Необоснованные госпитализации, дублирование исследований, длительные сроки стационарного лечения, нерациональное использование мощностей больниц уходят в прошлое. Действия больниц в растущей мере укладываются в русло стратегии на интенсификацию оказания медицинской помощи и оптимизацию ее структуры.
  Усиление конкуренции больниц. Британские эксперты, анализирующие ход реформы НСЗ, расходятся в оценке вклада райзравов в формирование рыночной среды. Но все они однозначно признают позитивную роль схемы "общие врачебные практики-фондодержатели" в стимулировании конкуренции больниц. Получая средства для организации медицинской помощи за рамками своей собственной деятельности, врачебные практики в растущей степени ориентируются на конечные результаты обслуживания приписанных к ним граждан. Это заставляет их вступать в договорные отношения с теми больницами, которые способны предоставить качественную стационарную помощь и с приемлемыми затратами. Врачи находятся в постоянном поиске наиболее эффективных партнеров. В результате соотношение сил между первичным звеном оказания медицинской помощи и стационарами резко изменилось в пользу первых. Британские лидеры здравоохранения любят повторять, что после начала реформы НСЗ менеджеры больниц стали писать рождественские открытки врачам общей практики, а раньше все было наоборот.
  Требования к качеству и условиям оказания медицинской помощи, диктуемые райздравами в ходе конкурсного размещения заказов, система мониторинга и оценки выполнения договорных обязательств, развитый медицинский аудит - все это заставляет больницы больше думать об удобствах пациентов, сокращении срока ожидания плановой госпитализации или консультации, конечных результатах лечения. "Лист ожидания" плановых госпитализаций имеет тенденцию к снижению.
  Появляются первые признаки перемещения средств райздравов в стационары других районов. В течение первых двух лет осуществления реформы около 80% от общего количества контрактов было заключено райздравами за пределами своих районов и лишь 20% - внутри своего района. Стоимостная структура договоров носит прямо противоположный характер: 80% стоимости договоров размещено в своем районе и 20% - за его пределами. Эти данные можно интерпретировать как свидетельство сохранения приверженности райздравам к "своим" больницам в отношении подавляющей части заказываемой стационарной помощи и как признак массового перемещения небольших по размеру договоров в другие районы (Robinson R. and Le Grand J., 1995).
  Перемещение ресурсов под действием рыночных регуляторов вызвало негативную реакцию тех больниц, которые потеряли стабильное финансирование. Тем не менее, Министерство здравоохранения было последовательно в своем стремлении реформировать отрасль, и уже в 1992 г. в Лондоне была принята программа реструктуризации больничного сектора, включающая:
 1. курс на снижение коечного фонда: поставлена задача к 2005 году сократить коечный фонд больниц на 40%
 2. закрытие наименее эффективных больниц и перегруппировку освободившихся ресурсов
 3. концентрацию специализированной помощи и научных исследований в наиболее эффективных медицинских центрах
 4. ускоренный рост инвестиций в расширение амбулаторных отделений больниц
 5. развертывание сети дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии (Ham, с. 291).
  Важно отметить, что наиболее радикальные подходы к реструктуризации сети больниц в НСЗ предприниматься в крупных городах, где возможности для маневра значительно шире, а свертывание части коечного фонда или даже закрытие отдельных больниц менее уязвимо с точки зрения доступности медицинской помощи для населения. Напомним, что в российском здравоохранении первые робкие попытки ограничения сети стационаров, предпринимаемые в ряде регионов страны, начались преимущественно в небольших городах и сельской местности. Первыми "жертвами" рационирования стали участковые больницы. Не оспаривая правильность конкретных решений о закрытиях, отметим лишь, что возникающая в результате экономия невелика по сравнению с потенциальной экономией от реструктуризации сети в крупных городах, а негативные социальные последствия закрытий участковых больниц, как правило, весьма ощутимы: обычно такие закрытия связаны с серьезным ограничением доступности стационарной помощи для сельского населения. Кроме того, важно учитывать и "демонстрационный" эффект реструктуризации в крупных городах, особенно в столичных. Она задает общую стратегию для страны в целом. В этом смысле британский опыт весьма показателен: преобразования, начатые в Лондоне, стали отправной точкой реформы в других регионах страны.
  Формирование рыночных механизмов управления больницами. Потеряв твердые гарантии своего содержания, больницы вынуждены осваивать рыночные методы хозяйствования. Резко повысилась роль и существенно изменились функции менеджеров больниц. Они стали активно осваивать методы маркетинга услуг, в частности, работать с райздравами и общими врачебными практиками, предлагая им свои услуги. Повысилась роль экономических методов управления. Особенно важно то, что менеджеры сегодня значительно больше думают о цене медицинской помощи. С одной стороны, она должна покрывать все расходы и обеспечивать средства для развития. С другой, - высокая цена в сравнении с другими больницами может отпугнуть потенциального покупателя. Стало значительно сложней переложить собственную неэффективность на финансирующую сторону. В целом, по мнению большинства экспертов, английские менеджеры больниц сегодня вынуждены концентрироваться на вопросах, связанных с оценкой рыночной ситуации - сравнением своих цен и качественных параметров помощи с аналогичными показателями в других больницах, анализе возможностей полной загрузки своих мощностей, поиском кредитов и потенциальных покупателей незагруженных мощностей, анализом условий тендеров и проч. (Ham, с. 291). Все это очевидные признаки утверждающегося рыночного мышления.
  Больницы вынуждены реагировать на новые требования врачей-фондодержателей в отношении качественных характеристик и условий предоставления медицинской помощи, в частности, более быстрой госпитализации плановых больных, оперативного предоставления результатов исследований, условий содержания больных в стационарах.
  Ужесточение требований райздравов в отношении обоснованности госпитализаций привело к расширению отделений амбулаторного приема и использованию стационарозамещающих технологий - дневных стационаров, отделений амбулаторной хирургии и проч. Как отмечалось выше, согласованные объемы деятельности стационаров являются той чертой, за рамкой которой стационарная помощь либо вообще не оплачивается, либо оплачивается по более низким ставкам. В этих условиях стационары вынуждены освобождаться от излишних мощностей и искать варианты оказания медицинской помощи с большей затратной эффективностью. В настоящее время более 2/3 плановых госпитализаций оказываются в условиях дневного стационара (Ham, 1996).
  Планирование объемов и структуры госпитализаций в рамках общественного сектора здравоохранения облегчает планирование оказания платных услуг и работы по добровольному медицинскому страхованию. Согласованный объем стационарной помощи - это финансово обеспеченный объем государственных гарантий в отношении бесплатной медицинской помощи, за рамками которого можно свободно развивать платные услуги. Не случайно, реформа подстегнула развитие частного медицинского страхования. Менеджеры крупнейшей страховой компании "БУПА" отмечают, что более четкое планирование стационарной помощи и формирование государственного "заказа" снимают остроту вопроса об использовании мощностей государственных больниц для оказания помощи по добровольному страхованию.
  Больницы, не выдерживающие рыночного пресса, оказываются в сложном финансовом положении. Как правило, до закрытия дело не доходит - по политическим причинам местные власти стараются поддержать такие больницы. Обычно финансовая санация происходит в форме слияния больниц. Автору пришлось присутствовать на совещании руководителей райздравов Лондона, где на карте города демонстрировались многочисленные слияния больниц. Отмечалось, что эти слияния привели к сокращению штатов, но не нанесли ущерба доступности стационарной помощи.
  Столкнувшись с новыми требованиями райздравов в отношении объемов заказываемой стационарной помощи, многие больницы вынуждены были освободиться от освободившихся мощностей. Больничные трасты имеют право отчуждать имущество после согласования с местными органами и Министерством здравоохранения.
  Например, лондонская больница "Кинг колледж" в 1996 г. продала отдельный корпус и на вырученные деньги построила отделение амбулаторной хирургии. Расходы на его текущее содержание оказались в несколько раз меньше, чем на содержание полупустого корпуса больницы. Больница смогла получить заказы от многих райздравов города на амбулаторную хирургию и на этой основе существенно укрепила свое финансовое положение. Во время посещения этого центра некоторые российские организаторы здравоохранения высказывали критические суждения по поводу амбулаторной хирургии по сравнению с полноценным стационарным обслуживанием. Экономисту трудно спорить с этими суждениями (хотя очевидно, что среди профессионалов на этот счет также нет общего мнения). Но экономист может утверждать с цифрами в руках, что содержание полупустых корпусов - это "упущенная выгода", то есть большие потери для населения. Многие больные в результате вынуждены месяцами ждать плановых госпитализаций. А дефицит неизбежно порождает более низкое качество медицинских услуг.
  Изменение ориентиров деятельности общих врачебных практик-фондодержателей. Превращение врачей общих практик в частичных фондодержателей оказалось наиболее рыночным элементом реформы. Влияние системы фондодержания двояко. Во-первых, врачебные практики инициируют изменения в больницах - через ведение переговоров по количественным и качественным параметрам оказания стационарной помощи и размещение заказов. Во-вторых, происходит переоценка собственной деятельности врачебной практик. В частности, критически оценивается частота направлений к специалистам и в стационары, объемы лекарственной помощи, возможности переноса части услуг в приемные этих врачей. Больше внимания уделяется вопросам профилактики, для чего врачебные практики приглашают по договорам врачей-диетологов, физиотерапевтов, узких специалистов, в том числе штатных работников больниц. Врачи общей практики стали больше работать с медико-социальными службами.
  Расширяется сфера деятельности врачей-фондодержателей. Сегодня они в растущей степени лечат диабет, астму, осваивают малую хирургию. Усилилась кооперация врачей общей практики со специалистами, причем преимущественно через систему договорных отношений. Растет использование "дженериков", которые обходятся дешевле лекарств с торговыми марками.
  Необходимо отметить, что британская версия фондодержания в отличие от российского опыта нового хозяйственного механизма существенно снижает вероятность необоснованных отказов в госпитализации пациентов. Врачи фондодержатели экономически заинтересованы в расширении объема своей деятельности и сокращении внешних заказов, но при этом они действуют в конкурентной среде и вынуждены учитывать риск потери пациентов (Abel-Smith, 1996, p. 5).
 2.3. Проблемы реализации модели
 регулируемой конкуренции
  Первый опыт реализации модели регулируемой конкуренции свидетельствует о первых признаках формирования рыночных отношений. Вместе с тем, масштабы действия рыночных регуляторов и их влияние не ясны до конца. В ходе реформы НСЗ выявились серьезные проблемы, сдерживающие достижение поставленных целей.
  Недостаточный объем управленческой информации. Система договорных отношений между покупателем и производителем медицинских услуг повышает требования к объему и качеству управленческой информации. Необходима информация о потребностях населения, потоках пациентов, стоимости и качестве медицинской помощи в разрезе отдельных поставщиков услуг. На основе этой информации райздравы определяют наиболее рациональные маршруты пациентов - по уровням и видам медицинской помощи - в увязке с имеющимися финансовыми ресурсами в пределах подушевого финансирования района. Хотя реформа подстегнула процесс сбора и анализа информации, тем не менее информационные базы все еще неадекватны поставленным задачам. В частности, финансовое планирование требует "сквозной" информации о затратах в по каждому диагнозу на всех уровнях лечебно-диагностической деятельности. Это требует изменения системы учета затрат - перехода на фиксацию издержек по всей технологической цепочке оказания медицинской помощи - от врача общей практики до служб долечивания и реабилитации. Отсутствие информации затрудняет реализацию системы договорных отношений интегрированного типа, когда предметом договора является оказание "пакета" медицинской помощи.
  C другой стороны, не хватает информации о качестве и результатах медицинской помощи по отдельным медицинским учреждениям, без которой невозможен рациональный выбор врачей и больниц. Сбор и распространение этой информации осложняется неготовностью самих медиков участвовать в этом процессе.
  Кроме того, пока недостаточно данных о затратной эффективности альтернативных вариантов оказания медицинской помощи. Работники райздравов и врачи-фондодержатели, как покупатели медицинской помощи, не имеют достаточной квалификации для проведения экономических оценок, а наука слабо помогает им. На этом пути делаются лишь первые шаги. По мнению профессора Элана Мейнарда, одного из идеологов реформы НСЗ, недостаток информации и умения ею пользоваться усиливает позиции медиков в диалоге с покупателями медицинской помощи и поэтому сдерживают конкуренцию (Maynard, 1994).
  Растущие затраты на подготовку и реализацию договоров (transaction costs). Райздравы тратят значительные усилия и средства на всех этапах договорного процесса. По свидетельству директора райздрава в лондонском районе Кенсингтон, средний срок подготовки договоров на весь объем заказываемой медицинской помощи составляет 6-8 месяцев. Это - основная работа плановиков, экономистов, эпидемиологов и организаторов здравоохранения, составляющих основу штата райздравов. Велики усилия и на этапах реализации договоров (мониторинг и оценка).
  Проблема больших transaction costs обостряется по мере усложнения условий договоров и расширения сферы их действия. Используемые в НСЗ договора - это многостраничные документы, определяющие объемы медицинской помощи, ставки оплаты, требования к качеству медицинской помощи и эффективности использования ресурсов, условия разделения финансовых рисков, процедуры финансового и клинического аудита и проч. Ясно, что большие затраты на договорный процесс могут быть оправданы лишь повышением качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов. Но поскольку результаты договорных отношений проявляются отнюдь не сразу, возникают серьезные сомнения в отношении оправданности затрат.
  Решение задачи оптимизации затрат на подготовку и осуществление договоров, по мнению многих аналитиков, возможно на основе установления долговременных договорных отношений (на 2-3 года), но с возможностью пересмотра условий договоров и их перезаключения с другими поставщиками услуг в случае невыполнения договорных обязательств (Robinson R. and Le Grand J., 1995). Это, безусловно, снижает затраты на подготовку и реализацию договоров. В то же время, снижается и потенциал конкурентного отбора поставщиков медицинских услуг. Возникает проблема достижения разумного баланса между уровнем сложности договорного процесса и требованиями формирования конкурентной среды. Решение этой проблемы потребует времени и, конечно, денег. В настоящее время административные затраты системы НСЗ в целом (включая Министерство здравоохранения, его региональных уполномоченных и райздравов) составляют около 6% бюджета системы.
  Дезинтеграция действий разных покупателей медицинской помощи. На первом этапе реформы райздравы формировали заказы на стационарную помощь без достаточного учета договоров, заключаемых общими-врачебными практиками-фондодержателями. Принципы формирования заказов существенно отличались: райздравы основывались на потребностях всего населения, врачебные практики - потребностей только "своих" групп населения. При этом стационары были больше заинтересованы в заказах врачей-фондодержателей, поскольку они обеспечивали приток дополнительных средств сверх согласованных с райздравом объемов. Это порождала проблему "двухполюсной системы" (two-tier system), то есть более предпочтительного режима обслуживания пациентов, направляемых фондодержателями.
  В последние год-два усилилась тенденция к координации действий райздравов и врачебных практик-фондодержателей. Установлены правила согласования заказов на стационарную помощь. Врачебные практики обязаны участвовать в составлении заказов райздравов на стационарную помощь и самим планировать объемы стационарной помощи для прикрепленного к ним населения. На этой основе формируется единый интегрированный план оказания стационарной помощи и интегрированный заказ на конкретные объемы, состоящий из двух элементов - заказа райздравов (основная часть) и заказа врачебных практик. Этот заказ реализуется в форме договорных отношений с больницами.
  Интеграция планирования и финансирования облегчается двумя новыми тенденциями. Первая - формирование коалиций врачебных практик-фондодержателей ("мультифондов"). Вторая - постепенная трансформация частичного фондодержания в полное. Врачи общей практики контролируют растущую часть средств на оказание медицинской помощи прикрепленному населению (подробней см. главу 6). Укрупнение врачебных практик и расширение сферы фондодержания создают условия для более рационального планирования стационарной помощи самими врачебными практиками, а также для согласования их действий с райздравами, как главными заказчиками стационарной помощи.
  Негибкость рынков труда и капитала. Модель регулируемого рынка вводит в действие новые стимулы, которые побуждают медиков делать больше и лучше. В экономической теории эти стимулы получили название "позитивных". Но в равновесной экономической системе должны действовать и "негативные" стимулы, заставляющие поставщиков медицинских услуг действовать в соответствии с законами рынка - увольнять ненужных работников, снижать оплату труда худшим работникам, закрывать часть мощностей или вообще уходить с рынка. При всей своей жесткости "негативные" стимулы служат интересам потребителей: они позволяют избавиться от "балласта" системы и расширяют возможности поощрения действительно эффективных работников, чья деятельность находит общественное признание.
  В ходе реформы здравоохранения Великобритании выяснилось, что в системе действуют факторы, ограничивающие действие "негативных стимулов". Рынки труда и капитала оказались не достаточно гибкими, чтобы воспринять сигналы рынка. Если говорить о рынке труда, то его гибкость, безусловно, выше, чем в России. Частнопрактикующие врачи могут потерять практику, если их деятельность не устраивает пациентов. Штатные работники больниц также знают, что могут потерять работу, если их деятельность не отвечает требованиям, предъявляемым к их профессиональному уровню. Менеджеры больниц без всяких проволочек увольняют таких работников. В то же время, система оплаты труда затрудняет наказание работников в случае невыполнения квалификационных требований. Ставки оплаты установлены общенациональным тарифным соглашением, заключаемым между правительством и профсоюзами медицинских работников для каждой категории врачебного и медицинского персонала. Знакомые российским медикам тарифные ставки существенно затрудняют доведение стимулов до каждого работника. Больница может работать на половину мощности из-за отсутствия пациентов, но при этом тарифная ставка должна быть выплачена. Ясно, что подобная жесткость государственных обязательств перед медицинскими работниками мешает вымыванию слабых звеньев, а значит и затрудняет поощрение сильных. Значительно трудней обеспечить дифференциацию в уровне оплаты труда, отражающую реальный вклад каждого из них.
  Действие экономических критериев вывода из системы лишних работников сдерживается аргументами о необходимости обеспечения социальной защищенности медиков. Можно услышать и знакомый тезис о нехватке врачей и прочих медицинских работников. В принципе - это те же аргументы, которые используются в российском здравоохранении. Вопрос "а куда девать лишних специалистов" весьма актуален и для британских организаторов здравоохранения.
  Еще более существенные элементы жесткости присутствуют на рынке капитала. Систему здравоохранения часто сравнивают с океанским крейсером, который развил большую скорость и продолжает двигаться даже после остановки двигателя. Профессор Элан Мейнард отмечает, что с начала века было подготовлено 17 докладов, в каждом из которых был сделан вывод о лишних больницах в центральной части Лондона. Излишек возник в результате перемещения места проживания многих жителей города на окраину или в загородные районы, где были построены новые больницы. Тем не менее, ни одно правительство не решалось закрыть хотя бы часть уже действующих больниц. В 1992 г. комиссия Томлинсона порекомендовала закрыть 12 больниц. Некоторые из них были действительно закрыты. Но это стало возможным на основе только административного решения, а не действия рыночных регуляторов. К тому же, его непоследовательное выполнение по-прежнему обходится казне в 50-100 тыс фунтов в год (Maynard, 1994, p. 1440).
  Расширение прав больниц и введение платы за фонды заставило больничные трасты искать варианты использования лишних площадей и коечного фонда. Важнейшие из них:
 * аренда площадей больниц
 * продажа отдельных корпусов или земли
 * слияние больниц с продажей части мощностей
 * развитие платных услуг
 * реализация совместных проектов с частным бизнесом
  Тем не менее, правительство не отдает в руки больничных трастов все решения об использовании капитальных активов. Государство вынуждено вмешиваться в действие рыночных сил и поддерживать те медицинские учреждения, которые оказались не полностью загруженными в силу недостатка заказов. Это особенно важно в отношении тех видов помощи, которые могут предоставляться только в определенной больницы. Плохое управление больницей или временное снижение спроса на определенные услуги не могут служить основанием для ее закрытия или слияния.
  Особое значение имеет политическая сторона вопроса о закрытиях или слияниях. Местная больница может пустовать, но она удобно расположена и является символом заботы местных властей о нуждах населения. Даже при прекрасных дорогах и хорошем транспорте больница, расположенная в нескольких милях в соседнем районе, воспринимается населением совсем не так, как "своя". В результате соображения экономической целесообразности остаются на втором плане. Иначе говоря, вымывание слабых звеньев наталкивается преимущественно на политические императивы и идет медленно.
  В то же время, на основании британского опыта можно утверждать, что реформа экономических отношений может способствовать формированию рынков труда и капитала путем отказа от твердых тарифных ставок оплаты труда медиков и расширения прав медицинских организаций в отношении управления капитальными активами. Рыночные регуляторы способны дать необходимую информацию для принятия политических решений о выводе из системы неэффективных ресурсов. Роль "негативных" стимулов может возрасти, но для этого требуется радикализация условий реформы.
  Управление процессом реструктуризации. Под влиянием регулируемой конкуренции некоторые больничные трасты могут оказаться в сложном финансовом положении. Например, траст не смог заключить договор со своим райздравам на традиционный объем стационарной помощи и часть мощностей оказалась излишней. В этой ситуации принимается возможные разные варианты действий, начиная от слияний с другими больницами и продажей части имущества и кончая закрытием больницы. Во всех этих случаях необходимо определить степень свободы больниц на принятие самостоятельных решений. Кроме того, необходимо установить критерии, уровень и формы государственного вмешательства.
  Сам факт появления проблемы управления процессом реструктуризации свидетельствует о том, что райздравы, как покупатели медицинской помощи, проводят избирательную линию на заключение договоров с больницами и отказываются от принципа их содержания. Включив "квази-рыночные" механизмы, государство сталкивается с другой проблемой - как избежать снижения доступности медицинской помощи для населения, связанной с реструктуризацией. Например, резко снижается коечный фонд больницы, закрывается отделение, проводится массовое увольнение персонала, арендуется часть площади.
  Управления реструктуризацией осуществляется как на уровне отдельной больницы, так и на уровне регионального управления Министерства здравоохранения или центрального его аппарата. Чтобы разграничить полномочия каждого уровня и определить порядок принятия решения о допустимости реорганизации, Министерство разработало инструкцию по управлению "внутренним" рынком НСЗ (Operation of the NHS Internal Market, 1994). Установлено, например, что трасты сами принимают решения о реорганизации только при относительно небольших финансовых проблемах (если доход больницы снижается меньше чем на 10%). Но если ухудшение финансового положения больницы выходит за установленные показатели, то решения о реорганизации принимаются региональным управлением здравоохранения или Министерством. Но и в этом случае действует принцип: если больница не имеет заказов, то необходимо стимулировать реструктуризацию.
  Установлена порядок принятия решения региональным управлением здравоохранения. В частности, проводится оценка:
 * альтернативных источников оказания помощи путем анализа бизнес-планов соседних трастов
 * ожидаемых заказов райздравов для определения соответствия объема этих заказов действующим мощностям
 * плана реорганизации больницы, включая ожидаемые сокращения персонала, продаваемые или арендуемые мощности
 * финансового положения больницы и возможностей его улучшения в случае финансовой поддержки государства
  Предложения о слияниях больниц оцениваются под углом зрения их влияния на уровень конкуренции. Недопущение локальных монополий - это главный критерий принятия решений. Установлено, что соматические больницы не могут сливаться, если в результате новая больница будет контролировать свыше 50% объема стационарной помощи в районе или группе районов. Иначе говоря, рыночные принципы поставлены во главу угла. Установлен также порядок принятия решений о слиянии покупателей медицинской помощи - райздравов и врачей общей практики-фондодержателей.
 Выводы
  "Мягкая" версия регулируемой конкуренции не преодолевает препятствия для развития рыночных отношений в здравоохранении. Важнейшие из них - недостаток информации для пациента и покупателя медицинской помощи, негибкость рынков труда и капитала. Пока неясно можно ли вообще преодолеть эти препятствия. Поэтому оценки британского варианта сильно разнятся. Превалирует точка зрения об умеренно положительном влиянии реформы на показатели деятельности здравоохранения. При этом зреет понимание того, что регулируемая конкуренция в здравоохранении - это скорее конструирование и имитация некоторых рыночных механизмов (из которых самым главным является система селективных договорных отношений), а не автоматическое действие рыночных регуляторов. Роль государства в формировании "квази-рынка" остается решающей, соответственно, многое зависит от господствующей стратегии, желания и квалификации управленцев. При этом британский вариант регулируемой конкуренции может служить примером разумного подхода к имплантации рыночных отношений в здравоохранении. Можно предположить, что дальнейшее развитие реформы пойдет эволюционным путем на основе уже сложившегося соотношения между государственным регулированием и рынком.
 Ссылки на литературу
  Abel-Smith B. "The Reforms of the British National Health Service", Eurohealth, October 1995.
  Culier A. and Posnett J. Hospital Behavior and Competition - In: Competition in Health Care. Reforming the NHS. Macmillan Press, London, 1990, pp. 22-23.
  Grant K. and Collini E. The Evolution of Management in the UK National Health Service, 1948-1995. Institute for Health Sector Development. November 1996. p. 32-37.
  Robinson R. and Le Grand J. Contracting and the Purchaser-Provider Split. In: Saltman R. and Von Otter C. (Ed) Implementing Planned Markets in Health Care. Buckingham, 1995.
  Sheaff R. What kind of health care "internal market"?, Across-Europe View of Options - International Journal of Health Planning and Management, vol. 9, (5- 24), 1993, p.6
  Van de Ven W.P.M.M. Regulated Competition in Health Care: Lessons for Europe From the Dutch "Demonstration Project". Keynote lecture at the 1993 annual coference "Managing Healthcare Markets" of the European Healthcare Management Association, June 1993, p.12.
  Maynard A. "Competition in the UK NHS: Mission Impossible?" Health Policy (23), 1993, p. 193-204.
  Maynard A. "Can Competition Enhance Efficiency in Health Care? Lessons from the Reforms of the UK National Health service", Social Science and medicine, vol. 39, no.10, 1994, p 1440.
  The Operation of the NHS Internal Market. Local Freedoms and National responsibilities. NHS Executive. 12 December 1994.
 
 Глава 3
 Теория и практика интеграции системы
 финансирования и оказания медицинской помощи
  В последние годы во многих странах во весь рост встала проблема фрагментации системы здравоохранения и связанных с ней структурных диспропорций. Суть проблемы - в отсутствии необходимой координации в деятельности отдельных учреждений и служб здравоохранения, недостаточной нацеленности на достижение конечного результата. В данной главе рассматриваются варианты решения этой проблемы, основанные на использовании модели "управляемой медицинской помощи". Эта модель была впервые разработана и апробирована в США, но главные ее принципы и механизмы весьма актуальны для любой системы общественного здравоохранения. Последующее изложение американской практики управления максимально адаптировано к потребностям российского здравоохранения. С этой целью предпринята попытка дать самостоятельную версию теории управляемой медицинской помощи, отличающуюся от подходов, излагаемых в американских учебниках и литературе по данному вопросу. Основываясь на принципах и методах управляемой медицинской помощи, разработаны подходы к построению интегрированной системы оплаты медицинской помощи, излагаемые в главе 8.
 3.1. Необходимость интеграции
 системы здравоохранения
  Серьезный недостаток действующей в России системы здравоохранения - слабая функциональная, управленческая и финансовая интеграция учреждений здравоохранения. Стационары и поликлиники действуют сами по себе без должной координации их работы, а также без адекватного управления структурой медицинской помощи и анализа эффективности использования ресурсов. В деятельности отдельных служб отсутствует общая заинтересованность в экономии средств и достижении более высоких показателей здоровья населения. Как следствие утрачивается преемственность в их работе, дублируются многие функции. Отсутствуют экономические стимулы к преимущественному развитию первичной медицинской помощи, в результате чего структура оказания услуг и финансирования смещена в сторону стационаров.
  Проблема оптимизации структуры оказания медицинской помощи является универсальной для всех стран. Она порождена не только недостатками систем управления, но и рядом объективных процессов, происходящих в здравоохранении всех индустриальных стран. В ряду главных из них - прогресс медицины и связанная с этим тенденция к ее специализации. Внедряются новые технологии, требующие специализированных знаний. На смену врачу общей практики, как центральному звену системы здравоохранения, пришло большое количество узких специалистов, работающих в конкретных областях медицины. В российском здравоохранении основные мероприятия по специализации приходились на 60-е годы. Именно тогда поликлиники были "усилены" большим числом специалистов в надежде сделать специализированную помощь более доступной для населения. В результате врач, который раньше отвечал за состояние здоровья населения на своем участке, как отмечает профессор И. Н. Денисов, "все больше уходит от своих обязанностей и превращался в такого же узкого специалиста - по терапевтической патологии внутренних органов" (Денисов, 1996). Одновременно быстрыми темпами нарастает специализация в использовании сложных технологий для стационарного лечения.
  В свою очередь, усиливающаяся специализация привела к фрагментации системы здравоохранения. Отдельные ее звенья оказались разрозненными. Усилия разных подразделений и служб в растущей степени ориентированы на узкоспециализированное обслуживание потоков пациентов и не объединены общей стратегией и тактикой ведения больного. Каждое звено отвечает только за свой участок работы, чаще всего соответствующий определенной части человеческого организма или области знаний. В этих условиях весьма непросто обеспечить рациональную координацию действий и преемственность в работе отдельных служб и подразделений.
  Тенденция к фрагментации системы усиливается утверждающимися методами оплаты медицинской помощи. Провозглашен принцип оплаты за результат лечебно-диагностического процесса. Но при этом понятие "результат" относится к каждому звену оказания помощи в отдельности: специалисты амбулаторного звена могут оплачиваться за детальную услугу, больницы - за фактическое число законченных случаев стационарного лечения. В результате все звенья системы действуют на основе собственного понимания результата лечебно-диагностического процесса. Врачи заинтересованы в назначении дорогостоящих исследований, увеличении числа посещений пациентов; больницы - в наращивании числа случаев госпитализации. В США, где принцип оплаты за каждую детальную услугу вплоть до последнего времени доминировал, проблема "чрезмерных затрат" стоит особенно остро. Именно здесь организаторы здравоохранения и экономисты первыми осознали простую истину: если оказанием медицинской помощи не управлять, то система действует по законам затратной экономики.
  Важно учитывать, что объективный процесс специализации в здравоохранении, в отличие от любой другой отрасли хозяйства, происходит в условиях ограниченного действия рыночных сил. Последние, как отмечалось в главе 1, не могут автоматически оптимизировать структуру оказания услуг.
  Во всех странах ведется поиск путей интеграции систем оказания медицинской помощи. В России в течение длительного времени эти задачи решались преимущественно на основе механизмов административного управления. Координацию отдельных звеньев пытались обеспечить на основе приказов, нормативов, методов сетевого планирования. В США альтернативой административному управлению стала система корпоративного управления. За основу были взяты подходы к управлению, используемые крупными индустриальными корпорациями. Последние также вынуждены решать проблемы обеспечения комплексности развития отдельных звеньев системы. Поиск внутрисистемных источников экономии является важным направлением деятельности любой индустриальной корпорации.
  Применительно к здравоохранению ставится задача интегрировать отдельные звенья оказания медицинской помощи, но при этом сохранить конкуренцию между отдельными интегрированными системами. Последние рассматриваются как аналог индустриальных корпораций: они конкурируют между собой, но при этом планируют свою деятельность и управляют отдельными звеньями для достижения максимального результата.
  Теоретической основой формирования интегрированных систем в американском здравоохранении стала модель "управляемой медицинской помощи" ( managed care model). Ее практическим воплощением стали многочисленные "планы" управляемой медицинской помощи - организационные структуры, объединяющие разные звенья медицинской помощи.
  Наиболее распространенная форма интегрированной системы - Организация поддержания здоровья (ОПЗ) или в американской терминологии - НМО. Это - интегрированная система медицинской помощи разных уровней, финансируемая по общему подушевому нормативу. В рамках такой системы создаются условия для управления структурой медицинской помощи с акцентом на выбор видов медицинской помощи и медицинских технологий с наибольшей затратной эффективностью.
  ОПЗ объединяют функции страхования, планирования и оказания медицинской помощи. В самом общем виде ОПЗ - это медико-страховые объединение с общими управленческими структурами, включающими представителей страховщика и интегрированной сети ЛПУ.
  На первый взгляд, ОПЗ - это прежняя наша система здравоохранения, в которой функции оказания и финансирования медицинской помощи сливались в деятельности органов управления и подчиненных им учреждений здравоохранения. Но при ближайшем рассмотрении схема финансирования и управления в данной модели сильно отличается от того, что мы имели многие десятилетия. Главные отличия - это принцип договорных отношений между финансирующей стороной и объединенной сетью, как правило, независимых учреждений здравоохранения на основе фиксированного подушевого норматива; договорные отношения внутри замкнутого комплекса медицинских учреждений; функционирование поставщиков медицинских услуг на основе согласованных общих для интегрированной системы правил и процедур управления, а не методов администрирования.
  Общие управленческие структуры - лишь одна и далеко не самая важная характеристика ОПЗ. На первом плане в деятельности этих организаций оказывается использование обширного инструментария оптимизации структуры оказания медицинской помощи и повышения эффективности использования ресурсов. Более того, принципы и методы управляемой медицинской помощи в растущей мере используются в деятельности всех страховых медицинских организаций, в том числе и тех, которые не создают медико-страховые объединения. Например, страховщики доводят до групповых врачебных практик подушевой норматив финансирования по отдельным группам заболеваний, используют процедуры санкционирования госпитализаций и проч. По оценкам американских экспертов, почти 90% застрахованных в США охвачены той или иной формой управляемой медицинской помощи (Kane, 1995).
  Важно подчеркнуть, что исходные позиции для утверждения принципов и методов управляемой медицинской помощи в США и России были совершенно разными. В США действует преимущественно частная система медицинского страхования, основными субъектами которой являются частные коммерческие и некоммерческие производители медицинских услуг и страховые компании. Длительное время в американском здравоохранении отсутствовали какие-то черты системности. Пациент мог получить медицинскую помощь в любом учреждении; последнее выставляло счет, исходя из своего собственного видения необходимости и обоснованности затрат; страховщик покорно оплачивал этот счет. Принцип "деньги следуют за пациентом" приобрел максимально либеральное воплощение, в результате чего на первом плане оказались его отрицательные, а не положительные черты. Система здравоохранения становилась все более затратной.
  Идея интеграции сети медицинских организаций с использованием современных методов корпоративного управления в США возникла как реакция на быстрый рост стоимости лечения и невозможность его обуздать традиционными методами государственного регулирования. Именно на этой основе началось сближение управленческих функций страховых компаний и коммерческой медицины. Они стали координировать свою работу для обеспечения экономии, общей для всех субъектов медицинского страхования. Страховщик в растущей мере берет на себя функции планирования медицинской помощи и управления использованием ресурсов. У него появляются реальные рычаги влияния на деятельность медицинских учреждений, причем без административного их подавления.
  Российская система здравоохранения в течении десятилетий функционировала на основе концентрации в руках органов управления функций финансирования, планирования и оказания медицинской помощи. Орган управления и учреждения здравоохранения по существу были интегрированы в один хозяйствующий субъект. В такой системе органы управления здравоохранением напрямую управляли ЛПУ, регламентируя основные стороны их деятельности.
  Первая попытка преодолеть административный диктат была предпринята в конце 80-х годов в ходе реализации "нового хозяйственного механизма" (НХМ) в Кемеровской, Куйбышевской и Ленинградской областях, а в последующем и в ряде других регионов страны. Отношения ЛПУ с финансирующей стороной стали строиться на договорной основе. Абсолютно интегрированная система стала постепенно уступать место системе договорных отношений между органом управления и ЛПУ. Это был первый шаг на пути разъединения функций финансирования и оказания медицинской помощи. Орган управления становился преимущественно финансирующей стороной, а ответственность за организацию предоставления медицинской помощи полностью возлагалось на учреждение здравоохранения и регламентировалась договором. Одновременно был апробирован ряд новых управленческих и финансовых механизмов, главным из которых стал принцип фондодержания - поликлиника получала финансирование на весь объем медицинской помощи и сама рассчитывалась с другими ЛПУ за оказанную ими медицинскую помощь.
  Следующий этап реформы - переход на систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Новая модель финансирования основана на разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи. Пять лет работы в новых условиях выявили не только достоинства, но и недостатки этой модели. Главная проблема - отсутствие консолидации усилий медиков и страховщиков для решения важнейшей в современных российских условиях задачи - эффективного использования ресурсов в условиях их серьезного дефицита. Административное подчинение производителя медицинских услуг финансирующей стороной в лице органа управления уступило место другой крайности - конфронтации финансирующей стороны и ЛПУ. Страховщики слабо взаимодействуют с медиками в поисках внутрисистемной экономии.
  Страховщики не имеют серьезных рычагов влияния на деятельность отдельных ЛПУ. Они не могут определять наиболее рациональные маршруты движения пациентов, решать вопросы о закрытии или перепрофилировании излишнего коечного фонда, выбирать медицинские технологии, оптимальные с точки зрения затратной эффективности. Медики не могут договориться с финансирующей стороной об общей стратегии и тактике ресурсосбережения. Не создан механизм координации деятельности отдельных ЛПУ. Каждое из них настаивает на своем хозяйственном "суверенитете", предпочитая бороться за выживание в одиночку. Все это дает основания считать, что степень отделения финансирующей стороны от сети производителей медицинских услуг оказалась чрезмерной.
  Создание интегрированных систем финансирования и оказания медицинской помощи является одним из вариантов решения проблем усиливающейся фрагментарности системы. В рамках таких систем происходит согласование интересов страховщика и каждого ЛПУ, используются современные методы управления ресурсами и качеством оказания медицинской помощи. Организационные формы медико-страховых систем могут быть различными, но во всех случаях они призваны сблизить интересы исполнителя и заказчика, а также предоставить последнему рычаги воздействия на структуру оказания помощи и эффективность использования ресурсов.
  Особенно важно подчеркнуть, что формирование интегрированной системы финансирования и оказания медицинской помощи отнюдь не означает движение назад к прежней системы здравоохранения. Речь идет о сближении, а не объединении финансирующей стороны и сети ЛПУ. В полном соответствии с законодательством о медицинском страховании страховщик сохраняет статус независимого посредника, а ЛПУ - статус независимого хозяйствующего субъекта.
  Основой взаимоотношений между заказчиком и исполнителями становится система многосторонних договоров, стержнем которых являются согласованные мероприятия по совершенствованию структуры, повышению эффективности и качества оказания медицинской помощи прикрепленному населению.
  Новыми элементами отношений является формирование общей стратегии и тактики ресурсосбережения; планирование объемов медицинской помощи с целью оптимизации структуры ее оказания в разных звеньях системы; акцент на формирование общего для всех звеньев экономического интереса; использование современных методов управления использованием ресурсов и качеством медицинской помощи.
  Итак, векторы движения к интеграции в американской и российской системах здравоохранения были противоположными. Имея кардинально противоположные стартовые позиции, обе системы приходят к необходимости объединения усилий страховщиков и производителей медицинских услуг.
 3.2. Модель "управляемой медицинской помощи": определение и объекты управления
  Управляемая медицинская помощь (УМП) - это комплекс управленческих, организационно-экономических и клинических мероприятий, направленных на преодоление фрагментарности системы оказания и финансирования медицинской помощи и обеспечение более высокой затратной эффективности функционирования всего комплекса медицинских учреждений.
  Модель УМП основана на активизации роли покупателей медицинской помощи в формировании оптимального объема и структуры оказания медицинской помощи для достижения максимальных показателей здоровья приписанного населения на единицу затрат (Kate, 1995).
  На основе модели УМП создаются интегрированные системы финансирования и оказания медицинской помощи, действующие как комплекс взаимосвязанных медицинских организаций и звеньев оказания помощи, например, как объединение общих врачебных практик, специализированных врачебных практик (два эти звена в совокупности близки к нашей многопрофильной поликлинике), параклинической службы, стационарной помощи.
  Объектами управления в интегрированных системах являются:
 * объемы медицинской помощи в каждой медицинской организации и службе
 * структура оказания медицинской помощи, то есть соотношение между отдельными ее звеньями
 * затраты на законченный случай лечения, включая все этапы оказания медицинской помощи
 * обоснованность стационарной помощи, направлений к специалистам, параклинических услуг, лекарственной терапии
 * конечные результаты работы в виде показателей здоровья приписанного населения
  При этом акцент делается на управлении процессом оказания медицинской помощи в комплексе взаимосвязанных звеньев оказания помощи, а не в отдельной медицинской организации. Основным направлением деятельности является создание общих для всех звеньев экономических стимулов и обеспечение их функционирования по согласованным правилам.
  В интегрированных системах ставятся и решаются следующие проблемы:
 * как обеспечить оптимальное соотношение между службой первичной медицинской помощи, специалистами амбулаторного звена, параклинической службой и стационарной помощью
 * как создать общую систему экономических интересов отдельных звеньев оказания помощи
 * как обеспечить координацию и преемственность работе отдельных звеньев
 * как выбрать экономически наиболее рациональный вариант лечения конкретного случая без ущерба для качества помощи
 * как обеспечить участие врачей в поиске ресурсосберегающих технологий
 * как стимулировать интерес населения к здоровому образу жизни и рационировать поведение пациентов
  Решение этих вопросов основано на мобилизации тех источников экономии, которые возникают "на стыках" между отдельными элементами системы. Например, можно потратить большие средства на проведение сложной хирургической операции, но при этом "потерять" больного из-за плохого послеоперационного ухода, отсутствия медико-социальной помощи. Или: невозможность приобрести нужное лекарство из-за его высокой стоимости может привести к обострению заболевания и вызвать необходимость в дорогостоящей госпитализации. В том и другом случае потери возникают в силу несбалансированности отдельных секторов или звеньев оказания медицинской помощи.
  Особенно важно подчеркнуть, что потери, связанные с нерациональной структурой, обычно превышают потери от низкой продуктивности труда в отдельном звене. Например, в российском здравоохранении велика доля необоснованных госпитализаций (по некоторым оценкам, 25-35% от общего числа). Это означает, что часть мощностей больниц является либо совсем излишней, либо требует серьезного перепрофилирования. Если допустить, что доля постоянных затрат (то есть не зависящих от объемов деятельности) в российском здравоохранении составляет 70-75% (включая условно переменные затраты - на заработную плату персоналу по ставкам тарифной сетки), то станет ясно, что излишние мощности и прочие проявления структурных диспропорций обесценивают значительную часть усилий по повышению объемов деятельности в каждом отдельном учреждении.
  Чтобы лучше понять характер деятельности в системе УМП, приведем примеры управляемой и неуправляемой структуры оказания медицинской помощи, взятые из российской практики.
 
 Неуправляемая структура медицинской помощи Управляемая структура
 медицинской помощи Пример 1.
 Офтальмологическая клиника в массовом масштабе проводит операции кератотомии. Финансирующая сторона гарантирует оплату каждой операции по твердым тарифам. Общее число таких операции определяется исходя из заявки клиники, а не потребности, рассчитанной с учетом приоритетности оказания других видов офтальмологической помощи. Массовое проведение таких операций оказалось неожиданным для поликлиник. Уровень квалификации поликлинических врачей недостаточен для послеоперационного лечения больных. Поликлиники не заинтересованы в увеличении числа кератотомий. Общие затраты на лечение таких больных не оцениваются.
 
 Финансирующая сторона оценивает потребность в проведении кератотомий с учетом более высокой приоритетности других видов офтальмологической помощи. Планируется число и объем финансирования кератотомий. Одновременно учитываются затраты амбулаторно-поликлинического звена по обслуживанию оперированных и прочие сопряженные затраты. Планируемая сумма доводится до офтальмологической клиники и сети поликлиник, участвующих в послеоперационном обслуживании пациентов. Клиника заключает договора с поликлиниками, в которых устанавливаются требования к качеству стационарного и амбулаторного лечения, а также системы материального стимулирования за достижение планируемых показателей. Пример 2.
 Женская консультация, детская поликлиника, роддом (родильное отделение) оплачиваются на раздельной основе, то есть каждое звено получает плату за свою часть общей работы. Роддом получает оплату за каждое родовспоможение по дифференцированным тарифам, отражающим сложность принятия родов. В результате утрачивается общая ответственность за здоровье матери и ребенка. Доход роддома прямо пропорционален числу сложных родов. Мощность роддома не меняются в зависимости от нагрузки.
 
 Женская консультация, детская поликлиника, роддом (родильное отделение) совместно строят свою работу таким образом, чтобы минимизировать вероятность негативных исходов для здоровья матери и ребенка и на этой основе снизить стоимость предоставляемых услуг. Их деятельность оплачивается на основе общего норматива подушевого финансирования, рассчитываемого с учетом ожидаемой потребности в родовспоможении, а также общих затрат на проведение работ по наблюдению за беременными женщинами, родовспоможение и постнатальное обслуживание. Их комплексное финансирование на основе предварительного подушевого финансирования создает стимулы к обеспечению преемственности и интеграции работы каждого звена. При сокращении потребности в родовспоможении часть мощности роддома закрывается или перепрофилируется. Пример 3.
 Участковые врачи поликлиники получают твердый оклад. Они не заинтересованы в снижении объема затрат на других участках оказания помощи приписанному населению. В ходе посещения больного на дому участковый врач рекомендует ему "Если станет хуже, вызовите скорую помощь".
 
 Участковые врачи поликлиники, помимо оклада, получают надбавки за снижение уровня госпитализации и числа вызовов скорой помощи. В ходе посещения больного на дому участковый врач делает все возможное, чтобы снизить вероятность вызова скорой помощи. В результате можно сэкономить на содержании бригад скорой помощи, каждый вызов которых обходится в 3-4 раза дороже, чем посещение врача.
 
  Эти примеры показывают противоречие между внутренней эффективностью и структурной эффективностью. Особенно показателен первый пример: офтальмологическая клиника функционирует эффективно, но высокие суммарные затраты на обслуживание прооперированных, а также относительно низкая приоритетность кератотомий могут не оправдать вложения в проведение этих операций. В результате эффективность затрат в целом по взаимосвязанной системе ЛПУ оказывается невелика.
  Модель управляемой медицинской помощи имеет целью снижение остроты противоречия между этими двумя аспектами эффективности. Для этого используются методы управления системой в целом, а не отдельными ее звеньями.
  Принципы и методы УМП используются как в отдельно взятом медицинском учреждении, так и в системе взаимосвязанных учреждений. В первом случае обеспечивается сбалансированное развитие отдельных подразделений и служб в составе учреждения, во втором - отдельных независимых звеньев оказания помощи.
  Главное различие между моделями УМП и регулируемого рынка состоит в степени отделения финансирования и оказания медицинской помощи. Первая делает акцент на полное отделение функций заказчика и исполнителя, вторая - на частичное. Первая основана на взаимодействии покупателя медицинской помощи с каждой отдельной медицинской организацией, вторая - на взаимодействии покупателя с комплексом медицинских организаций.
  Обе модели основаны на выполнении финансирующей стороной функций информированного покупателя медицинской помощи. Но в системах УМП эти функции чаще всего выполняются в рамках общих управленческих структур, призванных интегрировать усилия страховщиков и медиков. Это предполагает более высокий уровень взаимодействия между ними. Свойственное, например, голландской системе здравоохранения полное отделение функций заказчика и исполнителя, а также конкуренция исполнителей между собой за получение заказа, уступает место согласованию их деятельности и конкуренции интегрированных медико-страховых систем между собой. Ясно, что условием такого согласования является прохождение этапа отделения финансирования от оказания медицинской помощи и утверждение принципа договорных отношений между медиками и заказчиками их услуг. Именно поэтому многие зарубежные исследователи рассматривают конкурирующие интегрированные медико-страховые системы в качестве следующего этапа реформ в европейском здравоохранении (Van de Van, 1994, p.1410).
  Примером эволюции полного разделения функций заказчика и исполнителя в сторону согласования их действий могут служить процессы, наметившиеся на 3-4 году осуществления реформы здравоохранения Великобритании. В этой стране усиливается тенденция к так называемой "интегрированной закупке медицинской помощи" (integrated purchasing), при которой райздравы, как главные покупатели медицинской помощи, согласовывают свои действия с общими врачебными практиками-фондодержателями в отношении формирования заказов на первичную, стационарную и медико-социальную помощь. В результате врачебные практики в растущей мере выполняют роль планирующего и интегрирующего органа, а сеть медицинских организаций и врачебных практик действует на более системной и интегрированной основе. (Ham et. al., 1995).
 3.3. Важнейшие принципы модели управляемой медицинской помощи
 Принцип 1. Не должно быть противоречия между клиническими и экономическими аспектами эффективности
  В качестве приоритета берется клиническая сторона деятельности, то есть достижение максимально возможного результата лечебно-диагностического процесса. Экономический аспект деятельности выступает на первый план в ситуации, когда возможен выбор альтернативных медицинских технологий, методов и уровней оказания медицинской помощи. Поскольку экономические ресурсы всегда ограничены (не только в плохо финансируемой российской системе здравоохранения, но и в любой другой системе), такой выбор является неизбежным для основной части случаев лечения. Модель УМП - это набор стратегий и методов поиска наиболее приемлемых вариантов.
  Используемые в интегрированных системах методы управления использованием ресурсов тесно увязаны с управлением качеством медицинской помощи. По существу это две стороны одной и той же проблемы. Теория управляемой медицинской помощи исходит из того, что высокое качество оказания медицинской помощи одновременно является средством достижения более эффективного использования ресурсов. Качественно оказанная медицинская помощь снижает вероятность осложнений заболевания и улучшает состояние здоровья пациента, в результате чего снижается потребность в дополнительных обращениях к врачам, дорогостоящих исследованиях и госпитализациях (Enthoven, 1995). Именно поэтому повышение эффективности использования ресурсов и качества медицинской помощи составляет единую задачу, решаемую объединенными усилиями управленцев и медиков в рамках общих структур управления.
 Принцип 2. Общий экономический интерес
  Объектом финансирования является не отдельная больница или поликлиника, а весь комплекс взаимосвязанных медицинских учреждений, участвующих в реализации страховых обязательств для прикрепленного к СМО населения. Интегрированная система ЛПУ получает финансирование на одного застрахованного на основе предварительного платежа.
  Идея состоит в соединении общей заинтересованности всего комплекса медицинских организаций в повышении качества и экономической эффективности оказания медицинской помощи с ответственностью и заинтересованностью каждого звена - групповой практики, стационара, аптеки и т.д. Каждое из них, помимо собственного интереса в расширении объема оказываемых услуг и увеличении дохода данного учреждения, должно быть заинтересовано также в эффективном функционировании всего комплекса. Общий доход учреждения или его подразделения складывается из дохода, получаемого от оказания услуг своими силами, и экономии, возникающей в результате оптимизации структуры оказания медицинской помощи (подробней см главу 8).
 Принцип 3. Больше не всегда лучше
  В системе управляемой медицинской помощи основные усилия направлены не на увеличение объема работ, а на достижение максимально высоких клинических результатов и показателей здоровья прикрепленного населения на единицу затрат. Задача состоит в обеспечении оптимальных объемов услуг, предоставляемых на каждом уровне и звене оказания медицинской помощи.
  Концепция УМП формулирует ряд требований в отношении выбора места и формы оказания помощи:
 * Медицинская помощь предоставляется в звене оказания медицинской помощи, адекватном остроте случая и обеспечивающем наибольшую затратную эффективность. Например, специализированная клиника не должна заниматься обычными неосложненными случаями.
 * В пределах каждого звена предпочтение отдается медицинским технологиям с наибольшей затратной эффективностью. Лечить можно разными методами - надо выбрать такой, который обеспечивает наиболее высокие клинические результаты на единицу ресурсов. Например, сверхдорогое лекарство может обеспечить более высокий не только клинический, но и экономический эффект по сравнению с относительно дешевым лекарством, поскольку при его применении снижается вероятность осложнений и повторной госпитализации больного.
 * Первоочередное развитие тех звеньев оказания лечебно-профилактической помощи, которые способны брать на себя основную часть случаев лечения заболеваний.
  Соответственно, система отношений в интегрированных системах направлена на обеспечение требований адекватности предоставляемой помощи, а не на увеличение ее объема. Характер этих отношений трудно определить понятием "хозрасчет", Это не просто принцип оплаты в зависимости от объема труда. Скорее, это оплата в зависимости от необходимости и степени рациональности приложения труда медиков. Суть этого подхода состоит в том, чтобы стимулировать структурную перестройку процесса оказания медицинской помощи в сторону тех ее видов, которые имеют наиболее высокую затратную эффективность.
 Принцип 4. Центральная роль звена первичной медицинской помощи
  В США считается, что врачи общей практики (ВОП) прямо или косвенно контролируют 70-80% общих затрат на здравоохранение, но при этом на финансирование их собственной деятельности направляется не более 20%. На уровне первичной медицинской помощи начинается и заканчивается примерно 90% всех случаев медицинского вмешательства. Квалифицированный и экономически мотивированный врач общей практики может существенно сократить общие затраты на лечение пациентов. Именно поэтому стимулирование деятельности ВОП является важнейшим принципом управляемой медицинской помощи.
  Решается два основных вопроса. Первый - стимулирование собственной деятельности ВОП. Второй - стимулирование организационно-диспетчерской деятельности ВОП. Этот врач выступает не только в качестве непосредственного поставщика услуг, но и в роли организатора оказания медицинской помощи для приписанных к нему пациентов. Термин "диспетчер", используемый в российской практике преимущественно в негативном плане (как обозначение стремления наших участковых врачей переложить на других врачей ответственность за лечение пациентов), в американском здравоохранении несет на себе совершенно противоположную смысловую нагрузку: ВОП принимает решения о необходимости консультаций или стационарного лечения, участвует в ведении своего больного в больнице, осуществляет послебольничное обслуживание. По существу, его диспетчерская функция интегрирует систему оказания медицинской помощи.
  Центральная идея УМП состоит в том, что повышение роли первичного звена можно обеспечить на основе повышения финансовой ответственности ВОП не только за свою непосредственную клиническую работу, но и за эффективность выполнения диспетчерской функции. Такой врач может быть прекрасным клиницистом, но если он не может определить наиболее рациональный вариант лечения пациента в других звеньях оказания медицинской помощи, то его ценность существенно снижается. ВОП должен быть заинтересован в том, чтобы направить пациента к наиболее квалифицированному специалисту для консультации (чтобы избежать чрезмерных затрат в связи с неправильно поставленным диагнозом), в сокращении вызовов скорой помощи, выписки клинически эффективных и в то же время относительно недорогих лекарств и т.д.
  В американских системах интегрированной помощи это достигается за счет различных форм материального поощрения за достижение контрольных показателей объемов и структуры оказания медицинской помощи (см.главу 8).
  Кроме того, в интегрированных системах вводится административные ограничения на получение дорогостоящих услуг специалистов и стационарного лечения. ВОП санкционирует направления специалистами пациентов в стационар, он может участвовать в стационарном лечении своих пациентов, к нему в обязательном порядке поступает вся информация о лечении пациентов в других службах.
 Принцип 5. Оказание медицинской помощи необходимо планировать
  Основой планирования является анализ деятельности каждой службы и выявление возможных источников экономии. В интегрированных системах (типа ОПЗ) планируются потоки пациентов, определяются наиболее рациональный объем и структура оказания каждого вида медицинской помощи. На плановой основе строятся также отношения между самими медицинскими организациями и врачебными практиками, например, между первичным звеном и стационаром. Врачи общей практики обязаны участвовать в планировании стационарной помощи.
  В отличие от обычных страховых программ в интегрированных системах стратегия финансирования и планирования оказания медицинской помощи определяется совместно финансирующей стороной и медицинскими организациями, входящими в управляемую систему. На такой основе преодолевается традиционное доминирование медиков в определении затрат на лечение. Страховщики приобретают дополнительные рычаги влияния на организацию лечебно-диагностического процесса, определение его этапности, преемственности деятельности различных звеньев оказания медицинской помощи.
 Принцип 6. За свободный выбор надо платить
  Модель УМП накладывает определенные ограничения на потребительский выбор. Считается, что предоставление полной свободы выбора медицинской организации и врача нерационально, поскольку у пациента возникает стимул к получению самого дорогостоящего лечения, что отнюдь не равносильно получению наиболее качественного лечения. Ставится под сомнение способность потребителя сделать рациональный выбор. Кроме того, ограничиваются права врачей направлять пациента в другие звенья оказания помощи.
  Застрахованные в интегрированной системе имеют право на получение медицинской помощи только в строго определенной сети лечебных учреждений, с которыми заключены договора. Взамен на ограничение прав выбора страхователи и частично застрахованные получают значительные льготы в отношении ставок страховых взносов.
  Гражданин вправе выбрать страховой план в виде интегрированной системы. В пределах этой системы он может выбрать ВОП и приписаться к нему. Но при этом он вынужден платить из собственного кармана, если обращается за пределы группы или получает помощь без направления врача общей практики.
  Тем самым ставится под сомнение принцип "деньги следуют за пациентом", который, как известно, стал лозунгом реформ здравоохранения во многих странах, в том числе и в России. В явной форме признается то, что абсолютно свободный выбор дорого стоит. Поэтому каждая система должна соизмерять свои обязательства в отношении свободного выбора с возможностями его обеспечить.
  Для медиков, входящих в интегрированную систему, обязательным условием является соблюдение установленных правил направлений пациентов и участие в системах контроля за обоснованностью медицинской помощи. Участие в интегрированных системах дает им определенные финансовые преимущества, но в то же время налагает на них строгие обязательства в отношении состава предоставляемых услуг, методов оплаты помощи. процедур управления ресурсами и планирования медицинской помощи.
  Из широкого спектра методов УМП, используемых в США, далее представлены только те из них, которые являются актуальными для российского здравоохранения.
 3.4. Управление использованием ресурсов
  Управление использованием ресурсов (УИР) - наиболее широко распространенный метод УМП. Он представляет собой комплекс мероприятий, включающий:
 * разработку клинических стандартов и критериев оказания медицинской помощи
 * анализ текущей деятельности медицинских организаций, подразделений и отдельных врачей
 * планирование оказания медицинской помощи с акцентом на поиск вариантов с наибольшей затратной эффективностью

<< Пред.           стр. 2 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу