ШEЙМАН И М РEФОРМА УПРАВЛEНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНEНИЯ М ИЗДАТЦEНТР 1998 337 С 3

* контроль за обоснованностью медицинской помощи
УИР носит комплексный характер, то есть охватывает разные сектора здравоохранения с учетом их взаимозависимости. Процесс управления ресурсами в больницах тесно увязывается с аналогичным процессом в секторе амбулаторной помощи и других звеньях оказания медицинской помощи. Тем не менее, особое внимание уделяется использованию ресурсов больниц в силу концентрации в них основной части ресурсов и высокой стоимости стационарной помощи.
Объектом управления являются прежде всего объемы медицинской помощи. Поэтому в узком смысле УИР трактуется как управления потреблением медицинской помощи (utilization management). Вопрос о цене услуг, как правило, не является предметом деятельности данной службы и решается в рамках тарифного соглашения (в системах с регулируемым ценообразованием) или на основе переговоров сторон (в системах со свободным ценообразованием).
В качестве индикаторов управления ресурсами используются относительно простые показатели. В больничном секторе - это число койко-дней на одного застрахованного в год. Этот показатель в объединяет уровень госпитализации на 1000 жителей и среднюю длительность пребывания на больничной койке. Он дифференцируется по профилям коек и нозологическим группам. Важно отметить, что число койко-дней на 1000 жителей выступает не в качестве единицы оплаты медицинской помощи (реально расчеты чаще всего ведутся по ставкам, рассчитанным для укрупненных группа диагнозов), а как инструмент учета и планирования стационарной помощи. С помощью этого показателя можно учесть фактические и ожидаемые объемы стационарной помощи и определить масштабы использования ресурсов больниц. Он используется в качестве целевого - для определения задач ресурсосбережения.
Индикатором объема потребления амбулаторных услуг является число посещений врача общей практики и специалистов. При этом считается, что при переносе центра тяжести со стационарного сектора в амбулаторный число посещений врачей общей практики должно расти.
Деятельность службы УИР. В интегрированных медико-страховых системах создается специальное подразделение - служба управления использованием ресурсов (УИР), которая призвана повысить отдачу от трудовых и материальных ресурсов. Подобная служба создается и во многих обычных страховых компаниях.
УИР - это ежедневная работа с использованием особого набора процедур и аналитических приемов. Она начинается с определения объекта управления. Например, ставится задача обеспечить более рациональное использование ресурсов при лечении детей с астмой или снижение числа дней госпитализации случаев диабета. Для решения этой задачи собирается "сквозная" информация по объемам потребления и стоимости медицинской помощи на разных этапах ее оказания. Эта информация сравнивается с аналогичными медицинскими организациями и службами (см. примеры перекрестного анализа) и определяется возможность достижения экономии.
На основе анализа деятельности медиков служба УИР устанавливает контрольные цифры (целевые показатели) по объемам потребления услуг по каждому звену системы. Для их достижения планируется комплекс конкретных организационно-клинических мероприятий (например, развертывание дополнительных дневных стационаров, проведение профилактических обследований).
Далее разрабатываются клинические стандарты и критерии обоснованности того или иного вида медицинской помощи. На их основе осуществляется санкционирование госпитализаций, дорогостоящих исследований и консультаций узких специалистов. Кроме того, стандарты являются основой проведения ретроспективной медико-экономической экспертизы (после завершения лечения).
Важнейшей составной частью работы по УИР является мониторинг и оценка выполнения поставленных задач.
Особенно важно подчеркнуть, что данный алгоритм управления использованием ресурсов реализуется не только усилиями работников службы УИР. Практикующие врачи активно вовлекаются в поиск наиболее рациональных решений, в частности, в процесс разработки клинических стандартов и критериев обоснованности медицинской помощи. По мнению Х. Левитта, американского консультанта, работающего по вопросам УИР в Калужской и Тверской областях в рамках программы "ЗдравРеформа", вовлечение врачей в определение критериев обоснованности медицинской помощи дает более существенные результаты, чем любой жесткий контроль на основе навязанных врачам стандартов и критериев (Levitt, 1996). Иными словами, лучше заранее и самим сформулировать требования к лечебно-диагностическому процессу и рациональным объемам медицинской помощи, чем потом выявлять неэффективность и вводить финансовые санкции.
Врачи предоставляют службе УИР данные о клинических результатах альтернативных вариантов оказания помощи вместе с своими суждениями о потенциальных возможностях экономии. В свою очередь, служба доводит до врачей информацию о результатах использования стандартов и проведения мероприятий по УИР.
Служба УИР использует следующие методы (Kongstvedt, 1995):
* перспективный анализ, то есть рассмотрение обоснованности госпитализаций и других видов медицинской помощи
* текущий анализ - оценка клинической деятельности на ее активной стадии
* ретроспективный анализ - контроль за результатами проведенной лечебно диагностической работы
Иногда эта классификация дополняется еще одним методом, получившим название "управление случаями тяжелых заболеваний". Этот метод охватывает комплекс мероприятий по обеспечению наибольшей затратной эффективности при лечении наиболее сложных и дорогостоящих случаев, таких как ведение недоношенных детей, больных на терминальной стадии, сложных форм паралича и проч. Но данное выделение носит условный характер, ибо и в этих случаях используется общий набор методов управления. Специфика состоит лишь в интенсивности использования некоторых из них. Особый акцент делается на поиск вариантов восстановительной и медико-социальной помощи.
Перспективный анализ связан с рассмотрением случаев лечения до момента госпитализации или обращения больного в медицинское учреждение. Этот метод УИР имеет две стороны:
* санкционирование оказания определенных видов медицинской помощи и отдельных услуг
* планирование оказания медицинской помощи
Эти два направления перспективного анализа тесно связаны между собой. Каждая страховая компания в той или иной мере осуществляет практику санкционирования. Например, врачи амбулаторного звена, направляющие своих пациентов в стационар, должны доказать необходимость госпитализации и получить у службы УИР соответствующую санкцию. Для этого составляется список диагнозов и состояний, по которым такое санкционирование обязательно. Одновременно санкционирование служит инструментом планирования оказания медицинской помощи, поскольку в ходе контрольной работы накапливается и анализируется необходимая информация о лечебно-диагностическом процессе и определяются наиболее рациональные маршруты движения пациентов и формы взаимодействия отдельных звеньев оказания медицинской помощи.
В ходе перспективного анализа планируется уровень и место оказания медицинской помощи, в частности возможные варианты оказания помощи в отделениях амбулаторного приема, дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии, на дому. При этом акцент делается на обеспечении полной готовности больного для стационарного лечения. Действует непреложное правило, согласно которому все необходимые исследования и анализы проводятся до госпитализации, а стационарное лечение начинается сразу же после поступления больного в больницу.
Планируется объем деятельности клинических и параклинических подразделений стационара. Принимая решение об обоснованности госпитализации, служба УИР одновременно требует от стационара представление плана ведения случая с предполагаемым набором лечебных мероприятий, который затем служит предметом текущего анализа деятельности. Планируется также постгоспитальная стадия лечения, прежде всего деятельность врачей общей практики и служб реабилитации и долечивания.
Ясно, что при экстренней госпитализации подобное санкционирование невозможно. Но и в этом случае действуют процедура уведомления страховщика о принятом больном для последующего наблюдения за ходом лечения. Цель - управлять теми днями госпитализации, когда потребность в стационарном лечении уже не так остра или вообще отсутствует. Например, анализируется возможность перевода больного в другой стационар, дом сестринского ухода, оказания помощи на дому.
Врач, направляющий своего больного на стационарное лечение, обязан, во-первых, сформулировать свое видение курса лечения в стационаре, во-вторых, дать оценку предполагаемой длительности пребывания в стационаре, иначе говоря, представить свою заявку на определенное число койко-дней. Хотя эти заявки не носят жесткого характера и допускают разумные отклонения, тем не менее подобная практика взаимодействия имеет особое значение для интеграции отдельных звеньев оказания медицинской помощи. Во-первых, заявка на койко-дни служит фактором неформального контроля за деятельностью стационара со стороны врачей амбулаторного звена. Участвуя в распределении общего дохода амбулаторно-стационарного комплекса (см. далее), врачебные практики заинтересованы в ужесточении требований к работе стационара. Например, врач амбулаторного звена, выполнив в полном объеме необходимые исследования, заинтересован в том, чтобы их не повторяли в стационаре. Поэтому запрашиваемое им число койко-дней не включает время, необходимое для проведение аналогичных исследований в условиях стационара. Во-вторых, такая заявка является средством контроля за уровнем профессионализма самих врачебных практик и прежде всего их способности участвовать в определении общего курса лечения их пациентов на всех его этапах.
Ориентиром для оценки запрашиваемого числа дней стационарного лечения являются стандарты сроков стационарного лечения для каждого диагноза. Если врач амбулаторного звена указывает меньшее число дней, чем предусмотрено стандартом, то в этом случае формальной санкции на запрашиваемое число дней госпитализации не требуется. Если же запрос превышает стандарты, то требуется разрешение службы УИР.
В процессе санкционирования госпитализаций контролируются: 1) уровень госпитализации и 2) число дней пребывания в стационаре. В первом случае определяется обоснованность направления больного в стационар, выявляются альтернативные варианты оказания медицинской помощи и на этой основе выдается разрешение на госпитализацию. Во втором - оценивается ожидаемая длительность госпитализации и определяется максимальное число дней, которые могут быть оплачены.
Процедура принятия решений о правомерности госпитализаций основана на стандартах, определяющих список симптомов, при которых пациент должен направляться в стационар. Каждая интегрированная система имеет свои стандарты и они постоянно пересматриваются. Особое внимание при принятии решений требуется "пограничным" случаям, допускающим стационарозаменяющие формы оказания помощи.
Контроль за обоснованностью медицинской помощи охватывает также услуги специалистов. В интегрированных системах действует контроль за уровнем обращений к специалистам. Можно выделить следующие его элементы.
1. ВОП должен выписать направление с указанием тех услуг, которые, по мнению данного врача, необходимо предоставить больному. Специалист не имеет права сделать больше, чем указано в письменном запросе. Если у него возникают встречные предложения по поводу требуемых анализов, исследований, процедур или дополнительных консультаций, то он обязан обратиться к ВОП и получить его письменное разрешение.
2. Существует две категории разрешительных процедур на направления пациентов к специалистам. Первая предполагает автоматическое получение разрешения на направление - в том случае, когда такое направление рекомендуется специальным стандартом. Вторая основана на заключении службы УИР.
3. В отношениях между ВОП и специалистом действует принцип обратной связи: специалист обязан письменно уведомить о предоставленных услугах и представить свои рекомендации по поводу дальнейшего лечения силами врача общей практики. Если специалист рекомендует плановую госпитализацию пациента, то он направляет свое заключение врачу общей практики и тот принимает окончательное решение о госпитализации. Только после согласования с врачом общей практики специалист может рассчитывать на оплату своего счета.
4. Разрабатываются стандарты направлений к специалистам, которые служат пособием для ВОП. Последние обращаются к этим стандартам, чтобы быть уверенными в автоматическом одобрении их направлений к специалистам. Эти же стандарты служат основанием для предоставления специалистами дополнительных услуг в тех случаях, когда их необходимость очевидна и без запроса врачей общей практики.
Накопление информации о несовершенстве стандартов служит основанием для создания комиссии, которая рассматривает сложившуюся практику, разрабатывает и доводит до сведения врачей дополнения к стандартам и рекомендации к их использованию.
5. Ведется контроль за клинической практикой ВОП. Для этого на базе больших статистических выборок просчитывается оптимальная частота направлений к специалистам для каждого диагноза. Они служат ориентиром для врачей, базой для сравнения индивидуальных практик.
Не следует, однако, думать, что американские врачи действуют в жестко регламентированной среде. В реальной жизни врачи сами определяют оптимальные варианты клинической практики и формы взаимодействия со своими коллегами. Большинство случаев направлений к специалистам не требуют специального решения службы УИР.
Текущий анализ. Этот метод управления использованием ресурсов сводится к оценке хода лечебно-диагностического процесса на его активной стадии, то есть определяется рациональность предоставления медицинских услуг. Каждый случай стационарного лечения подвергается ежедневному рассмотрению на предмет правильности и рациональности выбранного курса лечения. В ходе текущего анализа решаются следующие главные вопросы.
* Отвечает ли состояние пациента на конкретный день его пребывания в стационаре критериям госпитализации и длительности пребывания?
* Если да, то каков план дальнейших клинических действий с учетом предыдущих планов и действующих стандартов?
* Каков ожидаемый момент выписки?
* На каком основании можно продлить срок госпитализации?
* Если срок пересматривается, то каков план лечения?
В более общем плане: текущий анализ сфокусирован на решении вопроса, должен ли больной оставаться на больничной койке на следующий день и с какими назначениями. При этом окончательное решение принимается не позже раннего утра следующего дня.
В ходе текущего анализа планируется послеоперационное обслуживание, проведение исследований и других процедур. Увязываются планы клинических и параклинических подразделений стационара, а также прочих звеньев оказания медицинской помощи. Кроме того, планируется выписка больного для оперативного подключения к обслуживанию больного врачей общей практики и служб постгоспитального ухода.
Ретроспективный анализ. К нему прибегают после завершения лечения. На этой стадии оцениваются результаты лечения в увязке с оценкой эффективности использования ресурсов. Причем, помимо, анализа счетов, оценивается работа отдельных подразделений и врачей. В секторе больничной помощи этот метод распространяется на 85% случаев (Levitt, 1996).
Наиболее распространенный метод ретроспективного анализа - сравнение показателей деятельности однотипных медицинских организаций и отдельных врачей. Особенно тщательно служба УИР оценивает деятельность врачей общей практики. Для этого составляются так называемые "профили" врачебных практик, то есть собирается и анализируется информация об общем объеме и стьоимости медицинской помощи, оказанной населению, приписанному к каждой общей врачебной практике. В ряду главных показателей можно назвать следующие:
* частота направлений к узким специалистам
* уровень госпитализации
* число дней госпитализации
* виды, количество и стоимость выписанных лекарств
* число направлений на дорогостоящие исследования
* число посещений на одного приписанного к данному врачу
Данная информация служит основой для оценки общего объема потребления ресурсов интегрированной системы по каждой врачебной практике. На ее основании можно также судить о работе самих врачебных практик. Например, из статистических данных следует, что определенная общая врачебная практика имеет меньше посещений на одного приписанного, чем в среднем по территории. Это может указывать на то, что, во-первых, данная практика имеет более здоровый контингент приписанного населения, во-вторых, она перекладывает свою нагрузку на специалистов и стационары. И ту и другую гипотезу надо изучать. Первую - путем стандартизации контингентов (сколько было бы посещений, если бы данная практика имела средние половозрастные характеристики контингентов?). Вторую - путем сравнения частоты направлений пациентов к специалистам и в стационары, а также общее число койко-дней на одного приписанного. Если число посещений общей врачебной практики на одного пациента ниже среднего показателя, а частота направлений и объем использования дорогих ресурсов выше, то это является признаком либо более низкой нагрузки такой практики, либо слабой профилактической направленности их работы, либо низкой квалификации. Эти и другие возможные версии оцениваются экспертами службы УИР.
Следующий шаг - сравнение общих затрат на одного приписанного к общей врачебной практике с учетов всех видов медицинской помощи в интегрированной системы и вне ее (в случае направлений в другие организации). Эти данные собираются ежемесячно и дают общую затратную картину по каждой врачебной практике. Анализ ведется отдельно по возрастным группам приписанного населения. Кроме того, выделяются группы населения с хроническими заболеваниями. Учет по этим группам дает особенно богатую информацию, поскольку хронические больные чаще прибегают к услугам различных медицинских организаций. Затратная картина их лечения особенно важна для интегрированных систем. Используются и другие формы стандартизации, призванные учесть зависимость между показателем общих затрат на одного жителя и составом обслуживаемого населения.
Еще более ценную информацию дают расчеты в разрезе отдельных профилей заболеваний и диагнозов. По каждому из них составляется сквозная таблица с данными по объемам потребления и стоимости услуг по стационару, параклинической службе, узким специалистам.
На этой основе определяются наименее эффективные звенья первичной медицинской помощи. Чаще всего врачей, имеющих худшие показатели, не наказывают материально. Идея такой оценки состоит в том, чтобы выявить зоны неэффективности, обратить внимание медиков на них, определить факторы неэффективности и условия их ликвидации. Обычно врачей, использующих затратные методы медицинской практики, сначала предупреждают, а затем исключают из интегрированных систем.
Использование клинических протоколов. Нацеленность на достижение экономии за счет выбора наиболее рациональных форм оказания медицинской помощи привела к широкому распространению клинических протоколов. Их главные отличия от медицинских стандартов, используемых в практике российского здравоохранения, состоят, во-первых, в выборе набора услуг на основе сравнении затрат на альтернативные медицинские вмешательства (то есть, оценки затратной эффективности), во-вторых, в более подробном изложении лечебно-диагностических процедур в виде детальных услуг и используемых лекарственных средств (то есть, представления детальной технологии лечебно-диагностического процесса), в-третьих, в более основательной проработке вопроса о клинической эффективности каждого из методов. Наиболее отработанные варианты клинических протоколов включают оценку вероятностей клинических результатов при разных медицинских вмешательствах. Например, какова вероятность кесарева сечения при использовании определенных лекарственных средств, стимулирующих родовые схватки? Эти вероятности учитываются при последующих экономических оценках затратной эффективности альтернативных методов лечения.
Клинические протоколы являются воплощением получившей широкое распространение в последние годы концепции "медицины, основанной на доказательствах" (evidence-based medicine).
Протоколы основаны на сборе и обработке клинической и экономической информации за длительный период. Учитываются и сравниваются конечные результаты лечения (подробней см. Тилингаст, 1996). Оценка проводится с учетом совокупных затрат на ведение определенного случая, включая амбулаторную и стационарную помощь, услуги по реабилитации. В расчет принимаются ожидаемые клинические и экономические последствия применения того или иного метода лечения, например, вероятность осложнений и стоимость связанных с этим дополнительных видов помощи. То есть, учитываются не только текущие, но и долговременные затраты на ведение больного - в течение периода после медицинского вмешательства, а иногда и всего жизненного цикла больного.
Использование этих протоколов предполагает длительные исследования на основе индивидуального мониторинга за состоянием больных. По мнению многих экспертов, условием продуктивного использования протоколов является создание мощной информационной базы, построенных по принципу "электронных паспортов здоровья", в которых фиксируется состояние здоровья индивидуума и потребление им медицинских услуг (Mossialos, et al, 1997). На этом пути делаются лишь первые шаги Пока же протоколы разрабатываются преимущественно для лечения наиболее распространенных заболеваний и имеют целью доказать на научной основе необходимость и обоснованность тех или иных видов медицинской помощи.
В Российской Федерации делаются первые попытки разработки клинических протоколов. В частности, в Калужской области в рамках программы "Реформа здравоохранения", осуществляемой при содействии USAID и американской компании "Кайзер Перманенте Интенешнл", в 1997г. в Территориальном Фонде ОМС и областном Департаменте здравоохранения началась работа по формированию клинических протоколов. Делаются также попытка проведения экономической оценки клинических протоколов.
Вовлечение врачей в процесс управления оказанием медицинской помощи. Все перечисленные выше методы УИР предполагают изменение характера деятельности врачей. Без их заинтересованного участия трудно достичь поставленных целей, какими бы привлекательными они не казались.
Это предполагает ограничение традиционной клинической автономии врачей и утверждение новой системы ценностей, суть которой можно определить следующим образом: "не только лечить, но и участвовать в управлении ресурсами" Практически это означает, что врачи начинают искать наиболее эффективные формы совместной работы, взаимодействия с другими звеньями, обеспечения непрерывности лечения и наблюдения за больными.
Утверждается корпоративная культура деятельности, основанная на тесном взаимодействии разных звеньев и ответственности каждого звена за конечный результат.
Вовлечение врачей в процесс управления оказанием медицинской помощи не следует понимать как выполнение ими функций экономистов или менеджеров. Речь идет не о том, чтобы врачи просчитывали каждое свое решение в долларах или рублях. Акцент делается на их активное сотрудничество с управленцами в определении ресурсосберегающих стратегий.
Во время посещения ОПЗ в Калифорнии автор присутствовал на совещании в больнице, в котором участвовали менеджеры, хирурги, работники операционных и реанимационных отделений. На этом совещании решался конкретный вопрос: возможность расширения пропускной способности операционных. Менеджеры представили аргументы в отношении экономической эффективности этой меры. Тем не менее, предложение было отвергнуто клиницистами, поскольку его реализация привело бы к чрезмерному напряжению в работе разных служб, а также к неоправданному риску для больных. В данном случае важен сам принцип: медики не просто выполняют указания руководства, а участвуют в принятии решений, руководствуясь при этом коллективной оценкой плюсов и минусов предлагаемой рационализации. В то же время, согласованные решения обязательны к исполнению. Они трансформируются в критерии и процедуры управления использованием ресурсов и управления качеством медицинской помощи.
Использование методов управляемой медицинской помощи существенно изменило поведения врачей в интегрированных системах. Усилилась их профессиональная и экономическая мотивация к достижению конечных результатов лечения и проведению профилактических мероприятий. К числу конкретных факторов изменения профессиональной и экономической ориентации врачей можно отнести:
* Усиление роли информации. Важнейшим элементом системы является постоянный сбор и анализ данных об объемах потребления и затратах. Информация нужна не только для менеджеров, но и для врачей.
* Финансовая ответственность врачей, достигаемая путем их включения в систему интегрированной оплаты медицинской помощи, которая рассматривается далее.
* Постоянный мониторинг и оценка деятельности врачей на базе целевых показателей использования дорогостоящих ресурсов, прежде всего показателя койко-дней на одного приписанного жителя.
* Участие врачей в постановке и решении задач по использованию ресурсов.
* Проведение обучения врачей по вопросам управления ресурсами и прочим методам управляемой медицинской помощи.
3.5. Материальное стимулирование и
разделение финансовых рисков
Система оплаты медицинской помощи на основе принципов УМП рассматривается в главе 8 в преломлении к условиям российского здравоохранения. В данной главе излагается важнейший элемент этой системы - материальное стимулирование медиков и разделение финансовых рисков между отдельными звеньями оказания медицинской помощи.
Как отмечалось выше, важнейший принцип УМП - объединение отдельных звеньев оказания медицинской помощи общим экономическим интересом на основе единого подушевого норматива финансирования. Для реализации этого принципа медицинские организации и отдельные врачебные практики, входящие в интегрированную систему, вступают в многосторонние договорные отношения между собой. Система договоров построена таким образом, чтобы ориентировать ее участников на достижение конечных клинических и экономических результатов. Служба управления использованием ресурсов ставит конкретные клинические задачи и доводит целевые показатели, чаще всего количество-койко дней на одного пациента с определенным диагнозом. Для их достижения используются методы материального стимулирования каждого звена оказания помощи.
Центральные идеи материального стимулирования сводятся к следующему:
1.Возникающая в результате оптимизации структуры оказания помощи экономия распределяется по всем службам. Стационар, теряя определенные виды работ, участвует в разделении экономии, возникающей для всей интегрированной системы. Иначе говоря, стационар должен выигрывать не только в результате расширения объема работ, но и их свертывания - за счет отказа от необоснованных госпитализаций, снижения средней длительности пребывания пациента, использования ресурсосберегающих медицинских технологий.
2. Стимулировать надо прежде всего те звенья, от которых более всего зависит конечный результат. Например, если решается задача снижения частоты осложненных родов с использованием кесаревого сечения, то стимулируется деятельность прежде всего врачей общей практики и гинекологов по предупреждению таких родов.
3. Система должна быть гибкой. Методы стимулирования меняются в зависимости от поставленных задач. В пределах относительно короткого промежутка времени (например, года) для одних и тех же групп медиков могут использоваться разные формы стимулирования.
В рамках модели УМП материальное стимулирование строится как система разделения финансовых рисков. Практически это означает следующее.
Два или более звена оказания медицинской помощи ведут переговоры между собой и согласовывают свои доли общего подушевого норматива финансирования. Это - предварительный платеж на запланированный для каждого звена объем работ. Далее, из согласованных для каждого звена средств резервируется отдельный фонд (совместный рисковый пул). По существу это фонд материального стимулирования, распределяемый по итогам определенного периода за достижение установленных показателей деятельности. При выполнении поставленных задач договаривающие стороны получают бонусы из рискового пула. Если задача не выполнена, то они теряют свой доход.
Например, ставится задача сократить число дней госпитализации на 1000 детей-астматиков с 200 до 150 за счет раннего выявления астмы, использования эффективных лекарственных препаратов и т. д. Для решения этой задачи откладывается определенная сумма, которая необходима для оплаты планового числа случаев госпитализации. Звенья медицинской помощи, способные обеспечить решение поставленной проблемы, становятся участниками разделения финансовой ответственности за достижение искомого показателя, то есть участниками рискового пула. В данном случае - это общие врачебные практики, частнопрактикующие пульмонологи (одновременно работающие в больнице), фармакологическая служба стационара. Общими усилиями они должны выйти на искомый показатель госпитализаций. Если в пределах установленного календарного периода отмечается перерасход средств на госпитализацию, то обе стороны покрывают его из данного пула. И наоборот: при достижении экономии обе стороны делят ее между собой.
Между ОПЗ и участниками рискового пула заключается договор, в котором устанавливаются задачи пула, размер пула, норматив его распределения между участниками. Последний устанавливается в зависимости от оцениваемого вклада каждого звена. Например, если ставится задача сократить частоту направлений в стационары больных с радикулитом, то решающий вклад в решение этой задачи должны внести врачи общей практики и невропатологи амбулаторного звена. Но стационар также должен внести свой вклад, обучая врачебные практики методам ведения сложных случаев, предоставляя свои мощности для диагностики и.т.д.
В отличие от российских схем материального стимулирования, используемых во многих учреждениях, в американских интегрированных системах:
* участники рискового пула действуют по принципу разделения финансовой ответственности за достижение плановых показателей: они могут получить дополнительный доход, но могут и потерять в случае превышения фактических затрат над планируемыми.
* поощряется не столько наращивание объема работ, сколько оптимизация их структуры
При определении размера бонусов и потерь для участников рискового пула действует принцип: чем больше отклонение фактических затрат от планируемых, тем больше размер бонусов и потерь. Практический расчет ведется на основе согласованной шкалы, которая устанавливает степень финансовой ответственности за отклонения от контрольных цифр. Каждому значению отклонения соответствует процент от суммы рискового пула. Формируются коридоры риска, в пределах которых участники пула могут рассчитывать на определенный размер бонуса или потерь. Графически коридоры риска могут быть представлены следующим образом.
График 1
Распределение бонусов и потерь при разных значениях
отклонения от контрольной цифры по числу
пациенто-дней на 1000 членов ОПЗ (300)

200 250 300 350 400
15% 5% 5% 15%
Бонусы Потери
Резервируемая в рисковом пуле доля подушевого норматива колеблется в пределах 10-20%. Предпринимались попытки удерживать больше, но они привели к тому, что врачи общей практики искусственно ограничивают направления своих пациентов к специалистам и на госпитализацию, а также занижают свои заявки на заказываемое число койко-дней в стационаре.
В реальной практике каждая сторона берет на себя риски с учетом сложившейся практики и готовности общих врачебных практик брать на себя новые виды помощи. Бюджет этих практик устанавливается на основе принципа включения только "управляемых" видов помощи, то есть тех, уровень потребления которых зависит от врачей общей практики. Но при этом интегрированная система стимулирует расширение зоны "управляемости" медицинской помощи путем включения в контролируемые общих врачебных практик бюджеты все новых видов лечебно-профилактической помощи, например, противотуберкулезной, наркологической. Тем самым материально стимулируется расширение зоны ответственности этих практик, исходя из предположения, что предупреждение заболеваний, их раннее выявление и оказание первичной помощи больным обеспечивают наиболее высокие показатели здоровья населения на единицу затрат.
Для каждого звена оказания медицинской помощи в интегрированных системах используются специфические методы материального стимулирования. Что касается звена первичной медицинской помощи, то его деятельность стимулируется с помощью трех главных методов:
* материальное поощрение за достижение согласованных показателей снижения уровня госпитализаций, числа койко-дней, направлений к специалистам, а также за рациональное использование лекарственных средств, параклинических услуг
* предоставление общим врачебным практикам средств на оплату деятельности других звеньев оказания помощи (полное или частичное фондодержание)
* разделение финансовой ответственности со специалистами и стационарами за отклонение фактических показателей объемов помощи от расчетных (схема разделения финансовых рисков)
Как отмечалось выше, оценка деятельности врача общей практики складывается не только из того, что он сделал сам, но и из того, какую экономию он обеспечил. Важно отметить, что это не эквивалентно схеме фондодержания (глава 6). Врач может оплачиваться на гонорарной основе, "сидеть" на зарплате или подушевом нормативе финансирования, но в любом случае от вступает в договорные отношения с прочими звеньями и делит риски с ними: договор определяет ожидаемые объемы потребления и финансовую ответственность каждого звена за достижение планируемых результатов.
3.6. Управление интегрированными системами
Чаще всего интегрированные системы создаются по инициативе страховой компании и действует под ее эгидой. Мотив страховых компаний - получить более сильные рычаги влияния на деятельность медиков и на этой основе обеспечить более рациональное использование ресурсов здравоохранения. Мотив менеджеров здравоохранения - создать более эффективную систему оказания медицинской помощи, снизить издержки и цены и на этой основе привлечь больше пациентов. То есть, мотивация во многом определяется наличием конкуренции, в первую очередь ценовой. Что касается врачей, то в США их отношение к модели управляемой медицинской помощи довольно прохладное, т.к. многие элементы этой модели ограничивают их клиническую и экономическую автономию.
Но не следует думать, что новые организационно-экономические формы должны создаваться для удовлетворения интересов врачей. Нужно стимулировать их тому, чтобы ориентироваться на интересы пациентов и участвовать в новых организационно-экономических схемах, призванных обеспечить системную экономию. Именно поэтому американское правительство всячески поощряет распространение "планов" управляемой медицинской помощи".
Инициатором создания и субъектом управления интегрированной системой может быть не только страховая компания, но и любая другая финансирующая сторона. В США примерно 20% таких систем создаются правительственными органами, отвечающими за осуществление программ "Медикэр" (обслуживание лиц старше 65 лет) и "Медикэйд" (обслуживание бедных слоев населения). Кроме того, интегрированные системы становятся все более популярными среди крупных индустриальных корпораций. Последние сами формируют системы медицинского обслуживания своих работников по типу российских медико-санитарных частей, но с использованием всего арсенала мер управляемой медицины. На них приходится 15% таких систем. В 5 процентах случаев интегрированные системы создаются самими медиками - врачебными ассоциациями и сетями медицинских учреждений.
И все же основная часть интегрированных систем создается страховщиками - 60% от их общего числа.
Формы интеграции
Главный интегратор системы - страховая компания. Она формирует правление директоров организации по поддержанию здоровья (ОПЗ). В роли главного звена (вторичного интегратора) системы могут выступать следующие субъекты здравоохранения.
Больница. Она формирует замкнутые комплексы, объединяющие стационар с сетью независимых врачей или многопрофильных врачебных групп. Опасность такой схемы состоит в том, что интересы стационара будут доминировать. Как отмечает один из теоретиков УМП П. Конгстведт, "Если больница имеет целью использовать весь наличный коечный фонд и удовлетворить интересы врачей (в том числе гарантировать им рабочее место), в этом случае процесс отбора медиков для участия в объединении неизбежно будет смещен в сторону тех врачебных практик, которые чаще направляют пациентов в стационар, что может не соответствовать интересам всей организации" (Kongstvedt, 1995, р.48).
Другая опасность состоит в том, что подобные объединения не заинтересованы в жестком контроле за использованием ресурсов, то есть возникает конфликт между интересами медико-страхового объединения в целом и больницы. Для успешного функционирования комплекса, основанного на стационаре, нужно, чтобы руководство больницы прониклось целями УМП.
Многопрофильные врачебные практики (мини-поликлиники). В этом случае есть опасность того, что в группе будут доминировать специалисты, а не врачи общей практики. Другой недостаток состоит в том, что ОПЗ утрачивает возможности влиять на структуру работ: организация вынуждена иметь дело и с теми специалистами , которые не очень нужны, но по каким-то причинам входят в состав многопрофильной группы. Преимущества такой формы интеграции - в возможности наладить кооперацию разных специалистов.
Ассоциации независимых врачей. Последняя берет на себя ответственность за финансовые риски, но при этом заключает договора с отдельными врачебными практиками. В результате в орбите ОПЗ оказывается большое количество врачей. Кроме того, появляется возможность проводить через ассоциацию стратегию оптимизации структуры оказания медицинской помощи и методы ее осуществления. К числу недостатков такой формы относится склонность ассоциаций выступать в роли профсоюза врачей, в результате чего трудно избавиться от тех врачей, которые не отвечают требованиям интегрированной системы.
Общие врачебные практики. Главное преимущество лидирующей роли общих врачебных практик состоит в том, что такие практики контролируют основную часть случаев лечения и могут реально выступать в роли диспетчера. Кроме того, в этом случае стимулы доходят до конкретного врача, к тому же занимающего центральное место в системе.
Главный недостаток - сложность формирования схемы фондодержания. Небольшое число врачебных практик, а тем более одна такая практика, не могут нести финансовую ответственность за сложные виды медицинской помощи. Один незапланированный дорогостоящий случай лечения может их разорить. Поэтому чаще всего интегрированная система строится на коллективной ответственности таких врачей. Такая форма является наиболее распространенной в США.
Управленческая структура
Высший орган ОПЗ - правление директоров. В его состав входят как внешние к системе члены, например, представители местной власти, владельцы значительной доли акций (в коммерческих ОПЗ), так и непосредственные руководители интегрированной системы из числа управленцев страховых компаний, руководителей больниц и проч. Федеральное законодательство требует обязательного представительства медицинских организаций и врачебных практик. В большинстве штатов установлена норма представительства последних - не менее трети членов правления.
На уровне правления решаются стратегические вопросы организации интегрированной сети, например:
* что предоставлять собственными силами и что приобретать за рамками интегрированной системы
* какие конкретно организации включать в замкнутую сеть
* какое звено делать главным фондодержателем, возлагая на него ответственность за комплекс медицинской помощи
* какова степень этой ответственности
Правление ОПЗ назначает исполнительных директоров и руководителей комитетов. Кроме кадровой политики, правление участвует в формировании финансово-экономической схемы и управленческой структуры системы, в частности, утверждает подушевой норматив и внутренние цены, а также методы оплаты медицинских организаций и врачебных практик.
Практическое управление осуществляется исполнительными директорами, к числу которых относятся:
Административный директор. Является исполнительным директором, которому подчиняются все прочие руководители ОПЗ. Регулярно отчитывается перед правлением.
Директор по медицинской части. Отвечает за:
* отношения с медицинскими организациями и врачебными практиками
* набор кадров
* обеспечение качества
* управление использованием ресурсов
Организация непосредственно лечебной работы занимает относительно небольшую часть времени медицинского директора. Это - задача руководителей медицинских организаций. Главная сфера деятельности медицинского директора - координация деятельности отдельных звеньев системы и обеспечение конечных результатов работы системы.
Директор по работе с клиентурой и маркетингу.
Финансовый директор. Отвечает за финансовое положение ОПЗ. Его функции:
* организация оплаты деятельности и ведение расчетов с медицинскими организациями и врачебными практиками
* организация бухгалтерского и управленческого учета для управления использованием ресурсов
* формирование информационных систем и управление информационными потоками
* осуществление финансового планирования
Кроме того, в ОПЗ действуют комитеты, ведущие практическую работу. В их состав входят руководители крупнейших медицинских организаций-членов ОПЗ. Можно назвать следующие наиболее важные комитеты.
Комитет по управлению качеством. Его важнейшие функции - формирование стандартов и их пересмотр; анализ работы медиков; согласование с медиками управленческих решений; разработка процедур санкционирования госпитализаций или направлений к специалистам. Иногда этот комитет проводит внутреннюю аккредитацию и лицензирование звеньев интегрированной системы, предъявляя им повышенные требования в дополнение к тем, которые устанавливаются внешними службами аккредитации и лицензирования. Комитет возглавляется медицинским директором ОПЗ.
Служба (комитет) управления использованием ресурсов (см выше).
Комитет по фармации. Рассматривает варианты оказания лекарственной помощи, например, составляет перечни лекарств, которые рекомендуются к употреблению; сравнивает клиническую и затратную эффективность использования альтернативных вариантов медикаментозного лечения.
Комитет по информационному обеспечению. Особая значимость управленческой информации делает этот комитет важнейшим звеном системы управления интегрированной системы.
Важно отметить решающую роль медицинского директора ОПЗ в системе управления. На это, в частности, указывает то, что решение крупных вопросов, входящих в компетенцию финансового директора (например, построение системы оплаты медицинской помощи, формирование рисковых пулов), требует согласования с медицинским директором. Это требование вызвано необходимостью увязки финансово-экономических мероприятий с задачами и конкретными формами обеспечения качества: любое мероприятие, направленное на повышение затратной эффективности, не должно снижать качество медицинской помощи. Процедуры принятия решений в интегрированных системах строятся таким образом, чтобы обеспечить увязку медицинских и экономических аспектов работы.
3.7. Некоторые результаты использования методов управляемой медицинской помощи
Использование моделей УМП требует высокой квалификации менеджеров и сопряжено с дополнительными административными издержками. Интегрированные системы несут большие затраты на подготовку договоров, их мониторинг и оценку. Весьма значительные усилия требуются для планирования медицинской помощи и управления использованием ресурсов. Поэтому доля административных затрат (затрат на ведение дела) в общем объеме расходов, как следует из графика 2, составляют 15%.
В то же время, эти затраты дают ощутимую отдачу. Достаточно сказать, что в США в таких системах удельный вес расходов на стационарную помощь составляет всего лишь 29% (в российском здравоохранении - 60-70%). Основная часть медицинской помощи предоставляется в звене амбулаторной помощи силами врачей общей практики и специалистов амбулаторного звена. В сумме на них приходится 42% всех затрат. Это намного больше, чем в любом обычном страховом плане, основанном на ретроспективной оплате предъявляемых медиками счетов.

График 2
Разделение общего подушевого норматива
финансирования интегрированной системы
оказания медицинской помощи, в процентах

Дополнительно:
* внешние источники медицинской помощи 7 * расходы на ведение дела в ОПЗ 15 * прибыль 5 * Всего бюджет ОПЗ 100
Сравнительные оценки показателей эффективности использования ресурсов убедительно демонстрируют преимущество интегрированных систем. В частности, в ОПЗ уровень госпитализации (на 1000 застрахованных) снизился с 90 в 1988 г. до 79 в 1993 г. В обычных страховых медицинских компаниях этот показатель составляет 1220 при примерно равном составе застрахованных.
Средний срок пребывания пациента в стационарах интенсивного лечения (американская статистика выделяет стационары интенсивного и долговременного лечения) составляет в ОПЗ 4,6 дня по сравнению с 6,2 днями в обычных страховых планах.
Число койко-дней на 1000 застрахованных в ОПЗ в середине 90-х годов составлял 360 (428 в 1988 г.), в то время как в обычных страховых планах - 751, то есть более чем вдвое выше (для сравнения отметим, что последний показатель в здравоохранении России, рассчитанный по сопоставимому кругу видов медицинской помощи, составляет 3300).
В ОПЗ отмечается также относительно низкая частота хирургических операций, например, на 1000 застрахованных приходится 3.6 гистеректомий против 4.4 в обычных страховых планах, простатектомий - соответственно 1.0 и 2,9, колецистоктомий -1,2 и 2,1 (1995 Sourcebook, 1996, pp. 201-205).
Сравнительные исследования показали, что качественные аспекты оказания медицинской помощи в интегрированных системах отнюдь не уступают обычным страховым планам. Оптимизации объемов и структуры оказания помощи достигается в них не за счет пациентов. Напротив, многие элементы этих систем выглядят предпочтительней для застрахованных, в частности предоставление информации о клинических результатах деятельности медицинских организаций (Kane, 1995, p.129-132). На этой основе больным легче выбрать место оказания помощи.
Деятельность интегрированных медико-страховых систем помощи активно обсуждается в США под углом зрения доступности медицинской помощи для населения. Многие жители страны, привыкшие к абсолютной свободе потребительского выбора, отрицательно относятся к ограничениям на место получения помощи. В то же время, признается, что эти ограничения компенсируются более низкой стоимостью медицинских страховок. Реальная же экономия достигается не столько ограничениями на место оказания помощи, сколько целенаправленной линией на достижение более высокой клинической и затратной эффективности.
Независимо от оценки самой идеи формирования медико-страховых систем, конкретный инструментарий УМП может использоваться в практике систем общественного здравоохранения. Дальнейшее изложение проблем управления и финансирования здравоохранения России основано на презумпции о том, что поиск источников экономии за счет управления объемами и структурой оказания медицинской помощи является важнейшим направлением реформирования отрасли.
Ссылки на литературу
Тиллингаст С. Руководство по повышению качества клинической работы в рамках преобразования российской системы здравоохранения. Программа "ЗдравРеформа". Москва. 1997 г.
Enthhoven A. Market-Based Reform of US Health care Financing and Delivery: Manged Care and Managed Competition, In: Innovations in Health Care Financing. Proceedings of a World Bank Conference. March 10-11,1997.
Ham C. and Shapiro J. Integrated purchasing. Health Services Journal, 18 May 1995, pp. 22,23.
Kane N. Costs, Productivity and Financial Outcomes of Managed Care. In: Implementing Markets in Health Care. Ed. By R.Saltman and Casten von Otter. 1995, pp112-132.
Kongstvedt P. The Managed Health Care Handbook. Second edition, An Aspen Publication, 1995, р.48
Levitt H. Utilization Management Manual. Abt Associates, Inc. (memo), 1996.
Mossialos E., Kanavos P., Abel-Smith B. , Will Managed Care Work in Europe. The London School of Economics and Political Science Paper, 1997, p. 12.
Van de Ven W. - Editorial. Forming and Reforming the Market for Third-party Purchasing of Health Care, Social Science and Medicine, v. 10, 1994, p.1410.
1995 Sourcebook on HMO Utilization Data, pp.201-205.

Раздел 2
Реформирование экономических отношений в российском
здравоохранении
Глава 4
Обязательное медицинское страхование и реформа российского здравоохранения
Девяностые годы положили начало реформе здравоохранения РФ, ядром которой стал переход к модели обязательного медицинского страхования. Изменения коснулись не только источников поступления средств, но и всей системы финансирования и управления здравоохранением.
К сожалению, к моменту принятия закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" отсутствовала четкая концепция реформы, что, несомненно, породило много проблем. В конце 1993 г. в закон были внесены существенные изменения, суть которых сводится к отказу от чрезмерно либеральной модели медицинского страхования, основанной только на страховых медицинских организациях. Для обеспечения всеобщности и финансовой устойчивости системы ОМС были созданы фонды ОМС.
Тем не менее, в момент подготовки закона разработчики законопроекта в общей форме формулировали задачи перехода к ОМС и основные механизмы их достижения. Коротко их можно свести к следующему:
* Привлечь в систему здравоохранения дополнительные средства на основе введения взносов на ОМС, то есть целевого налога на заработную плату. Считалось, что целевой налог способен преодолеть систему бюджетных приоритетов, складывающуюся явно не в пользу здравоохранения.
* Повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения за счет перехода к системе договорных отношений между заказчиками и ЛПУ, а также внедрения методов оплаты медицинской помощи за результаты деятельности.
* Повысить качество медицинской помощи и обеспечить защиту прав потребителей за счет включения в систему независимого посредника в лице страховых медицинских организаций
* Сохранить в действии принципы равенства и общественной солидарности при одновременном расширении потребительского выбора (подробней см. Шейман И.М, 1992).
Более пяти лет осуществления реформы дали определенные результаты. Спектр их оценок настолько широк, что в нем находится место и полному разочарованию, и горячему энтузиазму, хотя крайние оценки часто являются следствием ангажированности оценивающей стороны.
Данная глава - еще одна попытка проанализировать наметившиеся процессы в российском здравоохранении. Основное внимание уделено оценке влияния ОМС на общий объем финансирования отрасли, достижение более эффективного использования ресурсов. Рассматриваются главные проблемы реформы и препятствия для ее осуществления. Под углом зрения осуществления реформы анализируется проблема чрезмерных государственных гарантий в отношении оказания бесплатной медицинской помощи.
4.1. Тенденции финансирования
здравоохранения
Динамика государственных расходов на здравоохранение. Для оценки динамики расходов на здравоохранение важно выбрать верную точку отсчета. Западные исследователи берут в качестве исходных для России и государств Средней Азии показатели 1990 года (см, например, Klugman and Schieber, 1996). На наш взгляд, для оценки вклада ОМС правильней брать 1992 год - последний дореформенный год российского здравоохранения и первый год структурной перестройки национальной экономики в целом.
За время осуществления реформы государственные расходы на здравоохранение колебались весьма значительно. Данные таблицы 4.1 позволяют выявить две противоположные тенденции. С 1992 по 1994 год доля расходов на общественное здравоохранение выросла с 2,6 до 4,1% ВВП. В 1994 году на здравоохранение было затрачено на 24% больше средств (в неизменных ценах), чем в 1992 году. Этот рост являл собой едва ли единственную положительную тенденцию на фоне общего экономического спада.
Однако, начиная с 1995 года и по сей день, прослеживается прямо противоположная тенденция. Расходы на здравоохранение сокращаются и в абсолютном, и в относительном выражении. Доля здравоохранения в ВВП упала до 3,2% в 1997 году. Лишь в 1997 г. положение чуть стабилизировалось. Тем не менее, в реальном выражении расходы на здравоохранение оказались заметно ниже дореформенного уровня. Более того, за 1994 -1997 гг. свертывание финансирования здравоохранения происходит быстрей, чем общее падение экономики.
Таблица 4.1.
Государственные расходы на здравоохранение
(1992 -1997)
1992 1993 1994 1995 1996 1997 Расходы
(% от ВВП)
2.46
3.73
4,04
3,14
3,19
3,24 Индекс реальных расходов
100
135
124
80
76
79 Рассчитано на основе данных Госкомстата РФ.
Следует также учитывать, что данный расчет занижает масштабы реального падения финансирования здравоохранения. Дело в том, что цены на медицинские услуги и товары медицинского назначения росли в последние годы заметно быстрей, чем общий дефлятор ВВП, который использовался при расчете динамики финансирования в неизменных ценах. Тенденция ускоренного роста цен на медицинскую помощь свойственна большинству стран с рыночной экономикой (OECD, 1993). Если допустить, что цены на медицинские услуги и товары медицинского назначения в российском здравоохранении росли на 10% быстрей, чем общий индекс цен, то объем финансирования в неизменных ценах в 1997 г. снизился по сравнению с 1992 г. не на 21%, а почти на 30%. Расчеты В.П.Корчагина демонстрируют еще более значительное падение финансирования при использовании разных допущений об относительной динамике цен на медицинскую помощь - примерно вдвое за 1990 -1996 гг. (Корчагин, 1997).
Ожидания, возлагаемые на обязательное медицинское страхование, строились на двух допущениях. Во-первых, предполагалось, что органы местного самоуправления, будучи избавлены от давления центра, смогут перекроить местные бюджеты таким образом, чтобы выделять больше средств на нужды социальной сферы и, в частности, на здравоохранение. Во-вторых, предполагалось, что экономический спад не будет затяжным. Оба допущения оказались неверными. Администрации субъектов РФ и органы местного самоуправления испытывают всё возрастающие финансовые затруднения и зачастую не справляются с бременем финансирования здравоохранения. Кроме того, отчетливо прослеживается склонность к приоритетному финансированию сельского хозяйства, дорожного строительства и некоторых других видов деятельности, приносящих "осязаемые" плоды. Что касается экономического спада, то он продолжается вот уже шесть лет, и лишь в последние месяцы появились первые признаки улучшения ситуации. В результате приток денежных средств в здравоохранение оказался куда более скудным, чем предполагалось.
Однако, сокращение финансирования общественного сектора здравоохранения следует рассматривать в контексте изменений в других отраслях социальной сферы. По расчетам С.В. Шишкина, размер падения реальных расходов на образование и культуру за 1990-1995 гг. был примерно в 2,5 раза больше, чем здравоохранения (Шишкин, 1996). Переход на ОМС в какой-то мере избавил здравоохранение от еще более серьезных неприятностей. Говоря конкретнее, здравоохранение получило определенное преимущество при распределении существенно оскудевших общественных ресурсов, что, впрочем, практически ничего не прибавило ни медучреждениям, ни пациентам.
Проводя сравнение с другими странами с переходной экономикой, нельзя не признать, что введение отчислений на ОМС из фонда оплаты труда способствовало некоторой финансовой стабилизации системы здравоохранения. Например, в период с 1990 по 1994 год все среднеазиатские государства пережили существенно более резкое сокращение объемов финансирования здравоохранения, как в относительном (по отношению к ВВП), так и в абсолютном выражении, нежели Россия (Klugman and Schieber, 1996, с. 17, 20). Точно также, введение системы медицинского страхования на национальном уровне оказало благотворное влияние на финансирование здравоохранения в Хорватии, Чехии, Венгрии и Словакии (Goldstein et al., 1996, с. 34).
Структура государственных расходов на здравоохранение. Таблица 4.2. позволяет составить представление об относительном вкладе двух источников финансирования общественного сектора здравоохранения. Как видно, доля отчислений на ОМС работающих в общем объеме финансирования неуклонно возрастает, однако, все еще не достигло уровня, соответствующего ожиданиям в момент перехода на ОМС. Взносы работодателей составляют лишь 26% от общего объема поступлений. Вместе с взносами на неработающих доля средств ОМС составляет чуть более 30%. Основной же объем финансирования общественного здравоохранения по -прежнему поступает по бюджетным каналам (главным образом из местных бюджетов).
Таблица 4.2.
Состав государственных расходов
на здравоохранение в Российской Федерации
по источникам финансирования (1992 - 1995 гг.), в %
Источник 1992 1993 1994 1995
Бюджеты всех уровней
100,0
88,9
76,5
73,9
в том числе: федеральный
17,8
9,5
9,1
6,3

региональные и местные

82,2
79,4
67,4
67,6
Отчисления на ОМС - работающих
-
11,1
23,5
26,1 Источник: Корчагин, 1996.
Такая структура не соответствует классической модели социального страхования, согласно которой основным источником поступлений является как раз налог на заработную плату (взносов на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90% средств общественного здравоохранения, в Германии - 78%. Даже в Бельгии, где государственные субсидии играют значительную роль, налог на заработную плату является преобладающим источником поступлений и покрывает 58% расходов на здравоохранение (OECD, 1993).
Продекларировав переход на страховой принцип формирования средств, российское здравоохранение на практике оказалось полностью зависимым от бюджетного источника. Причины такого положения сводятся к следующему:
1. Размер страхового взноса (3,6% по отношению к фонду оплаты труда) установлен вне связи с потребностями системы здравоохранения и явно занижен. Правительство не выполнило обещание, данное в момент введения ОМС, постепенно довести этот взнос хотя бы до 5-7%, что действительно позволило бы приблизиться к страховой модели.
2. По российским законам работники не делают взносов на ОМС В классической схеме социального страхования размер вносов устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на медицинскую помощь не только работающих, но и членов их семей, то есть действует семейный принцип страхования. Он обеспечивается участием работников в солидарном формировании фондов социального страхования вместе с работодателями. Например, в Германии и Японии страховой взнос на ОМС вносится поровну работодателями и работниками.
3. Порядок определения взносов на ОМС неработающих до сих пор не определен. Это создает условия для произвола местных властей в отношении взносов на неработающих. Они с большой неохотой перечисляют средства в фонды ОМС, предпочитая напрямую финансировать муниципальные ЛПУ. Вклад местных бюджетов в систему ОМС составляет лишь 24%, в то время как им положено оплачивать страхование 56% населения. В двадцати трех регионах местные органы власти в 1996 г. вообще не перечисляли средства на ОМС неработающего населения (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 1995; Кравченко, 1996; Гришин, 1997).
Так называемая бюджетно-страховая модель - это эклектический гибрид бюджетной и страховой систем здравоохранения. Она утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета часть ответственности за здравоохранение, но при этом не обеспечивает автоматического притока средств от работодателей - уже в силу заведомо низкого "веса" целевых взносов в общей системе финансирования здравоохранения.
Такое смешение разных элементов систем отнюдь не безобидно. Дело в том, что в результате утрачивается единая ответственность за формирование финансовых ресурсов отрасли. Под предлогом перехода на систему ОМС местные власти резко сократили свое участие в финансировании отрасли: доля местных бюджетов, расходуемых на здравоохранение, сократилась с 18% в 1993 году до 12% в 1996 году (Гришин, 1997).
Структура общих расходов на здравоохранение. Одна из задач реформы российского здравоохранения - четко определить меру государственных обязательств в отношении предоставления населению бесплатной медицинской помощи и на этой основе создать условия для развития платных форм медицинской помощи (в том числе через механизм добровольного медицинского страхования).
Главный источник негосударственных (частных) расходов на здравоохранение - средства предприятий, напрямую направляемые на финансирование ведомственных медучреждений, - в результате экономического кризиса заметно иссяк (на половину за прошедшие четыре года). Сокращение прямой оплаты медицинской помощи из средств работодателей практически не было компенсировано ростом объемов добровольного медицинского страхования.
На сегодняшний день страховые компании предлагают программы добровольного медицинского страхования, открывающие застрахованным доступ ко многим видам медицинской помощи, в том числе в привилегированных медицинских учреждениях. Однако, доля ДМС в общей структуре медицинских расходов составляет от силы 3 -4 процентов. Этот вид страхования более или менее прижился в Москве, Санкт -Петербурге, некоторых крупных промышленных центрах, где имеются хорошо оборудованные клинические больницы и где уровень жизни в среднем относительно высок. В целом же по стране роль ДМС остается незначительной. Подавляющее большинство ЛПУ не задействовано в программах добровольного страхования.
Роль платных услуг, по данным официальной статистической отчетности, и вовсе ничтожна - примерно 1,5% от общего объема поступлений в систему здравоохранения. Однако основная часть расходов частных лиц на оплату медицинской помощи нигде официально не учитывается, поскольку носит теневой характер, особенно в секторе стационарной помощи, где пациенты всё чаще вынуждены из своего кармана платить за лекарства, материалы и даже постельное белье. Кроме того, не следует забывать, что при амбулаторном лечении население (за исключением льготных категорий) самостоятельно оплачивает стоимость прописанных врачом лекарств, что также не учитывается официальной статистикой платной медицинской помощи. Таким образом, данные о личных расходах на здравоохранение откровенно занижены. Реальные затраты населения, как будет показано далее, намного выше.
Как следует из расчетов Корчагина В.П., вклад формального частного сектора в общий объем финансирования здравоохранения за рассматриваемый период заметно снизился (таблица 4.3.). В распоряжении национальной системы здравоохранения по -прежнему нет эффективного средства привлечения частных средств. Главная причина заключается в том, что государственные гарантии в отношении бесплатной медицинской помощи слишком декларативны (см. параграф 4.4.).

Таблица 4.3.
Структура расходов на здравоохранение
в Российской Федерации по источникам
финансирования в 1992 - 1995 гг. (%)
Источники поступлений 1992 1993 1994 1995 Общественные1 73,5 84,5 88,3 83,5 Частные2 26,5 15,5 11,7 16,5 Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 Итого (в % ВВП) 3,7 4,5 4,8 3,9 1) Сумма поступлений из бюджетов всех уровней (федерального, регионального и местного) и отчислений работодателей на ОМС.
2) Сумма затрат потребителей медицинских услуг и прямых расходов предприятий на здравоохранение. Источник: Корчагин, 1996
Итоги таковы, что надежды на привлечение дополнительных средств не оправдались. Переход на ОМС, возможно, предотвратил полный финансовый крах здравоохранения, но не улучшил ситуацию сколько-нибудь существенно. Доля целевых взносов составляет, вопреки ожиданиям, весьма незначительную долю в общих поступлениях в систему здравоохранения. Никаких подвижек не наблюдается в легализации смешанной оплаты медицинской помощи из общественных и частных источников.
4.2. ОМС и проблемы повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения
Переход на ОМС способствовал изменению характера взаимодействия между финансирующей стороной и учреждениями здравоохранения. Главное нововведение - формирование системы договорных отношений между страховыми медицинскими организациями (СМО) и ЛПУ. Выступая в роли независимых заказчиков медицинской помощи, страховщики получают дополнительные рычаги воздействия на работу медиков. В то же время, влияние перехода на ОМС на эффективность функционирования ЛПУ существенно ограничивается рядом характеристик так называемой бюджетно-страховой модели здравоохранения. Эклектическое сочетание новых и старых элементов системы сдерживает распространение позитивных изменений и делает их влияние едва ощутимым.
Главные преобразования
Контроль качества и защита прав потребителей. Переход на ОМС обеспечил создание новых механизмов контроля качества и защиты прав пациентов. В большинстве территорий сформирована система контроля качества. Экспертиза качества проводится в 95% территорий. Объем этой работы неуклонно возрастает, охватывая заметную часть общих объемов медицинской помощи. Например, в Кемеровской области выборочным контролем качества со стороны страховщиков охвачено около 8% случаев стационарного лечения. При этом применяются финансовые санкции при ненадлежащем оказании медицинской помощи. Около 70% штрафов затем возвращается медучреждениям в порядке финансирования программ обеспечения качества (Департамент здравоохранения Кемеровской области, 1995).
Важно также и то, что при контроле качества проводится анализ обоснованности случаев медицинской помощи. Из общего объема финансовых санкций 24% приходится на завышение ее объема (Азаров, 1997 г.).
Первые успехи по налаживанию контроля качества стимулируют активизацию деятельности органов управления здравоохранением. Министр здравоохранения Дмитриева Т.Б. в своем выступлении на совещании директоров территориальных фондов ОМС признала, что Министерство и территориальные органы управления здравоохранением используют опыт, накопленный фондами ОМС в области контроля качества (Дмитриева, 1997).
Растущее число страховщиков выступает в роли поборников интересов пациентов. Они учреждают специальные отделы, которые рассматривают жалобы пациентов и способствуют удовлетворению справедливых претензий (в том числе, в судебном порядке), проводят опросы пациентов для выявления степени их удовлетворенности работой медиков, разрабатывают рекомендации по повышению качества. Присутствие независимой экспертизы дисциплинирует медицинских работников и заставляет их работать лучше.
Всё больший интерес вызывают идеи создания систем обеспечения качества, основанных на применении различных моделей непрерывного повышения качества, а также интеграция таких систем в механизмы оплаты медицинских услуг.
Новые методы оплаты медицинской помощи. Этот вопрос подробно рассматривается в главах 6-8. Здесь же отметим, что переход на ОМС стал исходной точкой массового использования методов оплаты деятельности за результаты деятельности ЛПУ, а не использованные ресурсы. Из общего числа больниц, работающих в системе ОМС, более 60% оплачиваются по тарифам за случай лечения в разрезе отдельных диагностических групп или профильных специальностей. В общей сложности за законченный случай оплачивается стационарное лечение 6,2 миллионов пациентов в год, что составляет 64% от общего числа пациентов российских стационаров, входящих в систему ОМС. В сфере амбулаторно-поликлинической помощи утверждаются новые методы оплаты - за каждую услугу, законченный случай, по подушевому нормативу. На второй план уходит финансирование на основе бюджетной сметы.
Организация оплаты медицинской помощи на основании фактических объемов дала толчок формированию новых форм управленческого учета, ориентированных на оценку затрат и результатов деятельности ЛПУ. Кроме того, были созданы информационные системы для ведения расчетов и обработки больших объемов финансовой и медицинской информации.
Одним из самых благотворных результатов перехода на ОМС стал рост потребности в информации, необходимой для управления. Сегодня практически все территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации оснащены современными информационными системами. Оплата медицинской помощи всё больше основывается на результатах обработки данных о потреблении и стоимости медицинских услуг по отдельным учреждениям, специальностям, группам пациентов и диагностическим группам. Собираются и анализируются и данные о межрайонных и межрегиональных потоках пациентов.
В целом переход на оплату за конечные результаты создал определенные предпосылки для повышения роли экономических методов управления здравоохранением. В свою очередь это способствовало повышению интереса к поиску более эффективных вариантов оказания медицинской помощи - сокращению сроков госпитализации, повышению загрузки коечного фонда, развертыванию дневных стационаров и других стационарозамещающих технологий.
Сохранение структурных диспропорций
Позитивные изменения в системе экономических отношений в российском здравоохранении не повлияли сколько-нибудь заметно на эффективность использования ресурсов даже на уровне отдельного учреждения, не говоря уж об эффективности системы в целом (структурной эффективности). Более того, нам представляется, что некоторые новые процессы даже усугубили проблему низкой эффективности использования ресурсов и структурных диспропорций в отрасли.
Пожалуй, ни в одной стране с развитыми системами общественного здравоохранения нет таких острых проявлений низкой эффективности и структурных диспропорций функционирования отрасли. В частности:
* На долю стационарной помощи приходится примерно 65% от объема общих расходов, выделенных на здравоохранение, против 35 -50% - в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения поликлиники финансируются методом остатка.
* Доля врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, составляет 20 -25% от общего числа врачей, в то время как в странах с передовыми системами - больше половины врачей, а в Канаде - 60% ( в России - это участковые врачи -терапевты, педиатры, цеховые врачи, акушеры-гинекологи; в западных странах - врачи общей практики).
* Уровень госпитализации составляет примерно 21 на 100 жителей против 12-17 в западных странах.
* Средняя продолжительность стационарного лечения 17 дней против 8-13 дней в западных странах.
* Частота направлений пациентов участковыми врачами к специалистам составляет как минимум 30% от числа первичных посещений, в то время как в западных странах 4-10%.
* Из-за высоких финансовых барьеров для приобретения лекарств в аптеках неоправданно высока потребность в дорогостоящей стационарной помощи.
Показатели обеспеченности больничным койками и врачебными кадрами примерно вдвое выше, чем в западных странах. За десятилетия экстенсивного развития создана огромная сеть больниц, которую сегодня практически невозможно содержать.
Таблица 4.4.
Объемы потребления стационарной помощи и расходы
на здравоохранение в отдельных западных странах
и в России
Страна Число койко-дней
на 1000 жителей Доля расходов на здравоохранение в ВВП (%) 1980 г. середина
90 -х годов середина
90 -х годов Германия 2400 2300 8,3 Франция 1800 1400 8,8 Канада 1600 1500 9,5 Англия 900 900 7,5 Швеция 1400 1200 11,0 США 1200 900 13,0 Россия 3300 3300 3,2 Без психиатрической, наркологической помощи, лечения туберкулеза, долечивания в стационарах долговременного пребывания. Данные о расходах на здравоохранение в России включают только общественный сектор.
Как видно из таблицы 4.4, рассчитанной на максимально возможной сопоставимой основе (в расчет включены только соматические больницы), объемы стационарной помощи в России в несколько раз выше, чем в ведущих западных странах, хотя объемы государственного финансирования и их удельный вес в ВНП намного ниже. Если в западных странах число койко-дней на 1000 жителей имеет тенденцию к сокращению, то в российском здравоохранении этот показатель остается стабильно высоким.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что и без того недостаточные средства, расходуемые на здравоохранение, используются неэффективно. Из этого следует два основных вывода:
1. Существующая система здравоохранения продолжает финансироваться по остаточному принципу, но действует по затратному.
2. Основные потери средств связаны с несбалансированностью уровней и звеньев оказания помощи, т.е. возникают на "стыках" системы.
Основная причина сохранения диcпропорций состоит в глубоко укоренившейся стратегии экстенсивного развития здравоохранения. Даже экономический кризис оказался не в силах поколебать этот подход. Вплоть до последнего времени линия на консервацию сложившейся мощностей и структуры оказания медицинской помощи являлась основой политики Минздрава. Еще в 1996 г. руководство Минздрава ставило себе в заслугу то, что удалось развернуть 34 тыс. дополнительных коек за период с 1993 по 1995 год (Царегородцев, 1996).

<< Пред. стр. 3 (из 8) След. >>

Список литературы по разделу