<< Пред.           стр. 4 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу

  Важно также отметить, что задача повышения эффективности использования ресурсов оказалась как бы на втором плане. О ней избегают говорить руководители органов управления здравоохранением, федерального и территориальных фондов ОМС и, самое главное, сами страховщики, чьими усилиями предполагалось решать эту задачу. В деятельности научных институтов ощущалось стремление доказать, что никаких особых диспропорций в системе нет, а абсурдно большое число врачей и больничных коек объяснялось тем, что данные сравнений с западными странами якобы несопоставимы. Каждая из сторон имела и по сей день имеет свои причины уходить от проблемы эффективности.
  Лишь в 1997 г. появились первые признаки повышения интереса к данной проблеме, что нашло отражение в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, утвержденном Правительством. Идеи повышения эффективности легли в основу разработки проекта "Федеральной программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью". Впервые Минздрав стал формулировать задачу повышения эффективности использования ресурсов на основе планирования объемов медицинской помощи и определения целевых показателей реструктуризации, прежде всего сокращения дорогостоящей стационарной помощи. В проекте Федеральной программы государственных гарантий сформулирована задача сокращения числа койко-дней на 1000 жителей с 3600 до 2900 - за счет развертывания сети дневных стационаров и переноса части случаев стационарного лечения на амбулаторный уровень (данные относятся ко всем типам больниц). (Дмитриева, 1997 г.).
  Переход на оплату по конечным результатам деятельности в секторе стационарной помощи, как это ни парадоксально, усугубляет проблему структурных диспропорций. Больницы получают сильные стимулы к наращиванию объема работ, ослабляя требования к обоснованности госпитализаций. По различным оценкам, доля необоснованных случаев составляет от 20 до 35 процентов от общего числа госпитализаций. Что же касается поликлиник, то их финансирование осуществляется остаточным методом - после удовлетворения хотя бы минимальных потребностей стационаров. Как справедливо отмечает Директор Департамента охраны здоровья населения Тверской области Злобин А.Н., "Медицинское страхование не изменило положения с эффективностью. По-прежнему средства здравоохранения идут преимущественно на финансирование стационарной помощи". (Злобин, 1997).
  В этих условиях трудно запустить экономические механизмы, стимулирующие первичное звено к расширению собственной деятельности, в частности к расширению профилактических мероприятий. Врачи поликлиник легко направляют пациентов в стационары, снижая собственную нагрузку. Не сложился эффективный механизм взаимодействия между участковыми врачами и специалистами в поликлиниках. Первичная медико-санитарная помощь по-прежнему оказывается преимущественно узкими специалистами, что увеличивает потребность в кадрах врачей.
  В ряде регионов страны утверждаются современные принципы методы планирования и управления с акцентом на сдерживания действия затратного механизма. Например, в Кемеровской области плановая политика направлена на сокращение необоснованно высоких объемов стационарной помощи при одновременном укреплении роли первичной медико-санитарной помощи. В Калужской области Департамент здравоохранения и лекарственного обеспечения и территориальный Фонд ОМС осуществляют программу управления использованием ресурсов, основной упор в которой сделан на выявление зон эффективности и оптимизацию потоков пациентов с акцентом на амбулаторное звено. Усиливается интерес к механизмам повышения экономической мотивации звена первичной медико-санитарной помощи. Так, в Самарской области поликлиники (а в их составе - участковые врачи) заинтересованы в расширении нагрузки по лечению пациентов и сдерживанию необоснованных госпитализаций. Это способствует перемещению ресурсов в сферу амбулаторно-поликлинической помощи (Галкин, 1995). Еще целый ряд регионов апробирует различные модели управляемой медицинской помощи, направленные на преодоление структурных диспропорций.
  Тем не менее, в масштабах всей отрасли ситуация изменяется крайне медленно. Ряд факторов сдерживает позитивное влияние перехода на ОМС на процесс реформирования российского здравоохранения. Одни из них во многом носят объективный характер, другие являются следствием несовершенства системы финансирования и управления системой здравоохранения.
 4.3. Проблемы реализации реформы
  Острая нехватка финансовых средств. Финансовые ресурсы здравоохранения России явно недостаточны для развития полноценных договорных отношений по образцу и подобию Великобритании или других западных стран, преуспевших на пути реализации модели регулируемой конкуренции. В условиях острого дефицита средств трудно брать на себя твердые обязательства в отношении финансирования и оказания медицинской помощи, что сдерживает развитие полноценных договорных отношений. В этом же направлении действует и фактор непредсказуемости финансовых поступлений. Планы правительства разных уровней по финансированию ЛПУ (бюджеты) постоянно пересматриваются в сторону понижения, что затрудняет планирование результатов деятельности и разрушительно действует на систему договорных обязательств.
  Децентрализацией системы управления и финансирования здравоохранения. За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к полностью фрагментарной системе. К сожалению, не удалось обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий властных структур разного уровня.
  В борьбе с диктатом центра были потеряны действительно необходимые рычаги управления охраной здоровья, как системой общественных отношений. Существенно ослабла координирующая и регулирующая роль федеральных органов управления здравоохранением, снизился потенциал их реального воздействия на процессы, происходящие в субъектах Федерации. Усилилась дифференциация в условиях финансирования и оказания медицинской помощи населению отдельных субъектов Федерации. Расходы на здравоохранение на душу населения колеблются от 720 тыс. рублей на человека в год в Москве и 470 тыс. на Дальнем Востоке до 130 тыс. на Северном Кавказе (Кравченко, 1996).
  В какой-то мере эту неоднородность удается сгладить усилиями Федерального фонда ОМС, выделяющего субвенции 70 из 88 регионов. На эти цели направляется 80% контролируемых им средств Но его ресурсов явно не хватает для полноценного выравнивания.
  На уровне субъекта Федерации сужаются возможности построения единой системы здравоохранения. Каждое муниципальное образование сегодня строит свою собственную замкнутую систему здравоохранения. Если смотреть на вещи реально, то сегодня облздравы не имеют сильных рычагов влияния на муниципальное здравоохранение и управляют преимущественно учреждениями областного уровня. В результате наметился ряд негативных явлений.
  Во-первых, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы - этапность оказания медицинской помощи. Хорошо известно, что система здравоохранения не может строиться в одном отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети ЛПУ, основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений. Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем тот, который сложился сегодня.
  Во-вторых, отсутствие единой политики финансирования и управления здравоохранением на региональном уровне приводит к серьезному ограничению доступности медицинской помощи жителям сельской местности и небольших городов. Администрации крупных городов не заинтересованы в предоставлении специализированной помощи жителям других районов, где отсутствуют ЛПУ нужного профиля. Они планируют бюджет здравоохранения без учета потребностей жителей области, проживающих за городской чертой.
  В-третьих, как следствие чрезмерной децентрализации сужаются возможности органов управления здравоохранением субъектов Федерации проводить целенаправленную политику охраны здоровья. Например, из-за разорванности бюджетов разных уровней весьма сложно построить единый подушевой норматив финансирования для отдельных территорий, который является условием организации любой рациональной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций сети ЛПУ в отдельных городах и районах.
  Наконец, оказалась ослабленной личная ответственность руководителей органов и учреждений здравоохранения за результаты своей деятельности и эффективность использования ресурсов. Утрачены обязательные компоненты любой системы управления - мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения, системы в целом.
  Как это ни парадоксально, но дискуссии по поводу совершенствования системы управления сфокусировались сегодня не на реальной проблеме утраты рычагов управления, а на том, какая сторона (структуры ОМС или органы управления здравоохранением) должна контролировать финансовые ресурсы. Между тем, обе стороны, хотя и не в равной мере, но все же теряют рычаги влияния на объем и структуру оказания медицинской помощи, развитие здравоохранения в целом.
  Горизонтальная дезинтеграция системы управления и финансирования здравоохранения. Как отмечалось в первом разделе монографии, потенциал договорных отношений между покупателем и поставщиком медицинских услуг определяется масштабами и последовательностью их применения. Формулируемые в договорах обязательства сторон способны обеспечить ожидаемый эффект только при условии их распространения на подавляющую часть деятельности медицинских организаций. Только в этом случае можно сузить сферу прямого распределения ресурсов и создать условия для рационального планирования деятельности медиков.
  С переходом на ОМС наметилась крайне негативная тенденция разделения системы здравоохранения по горизонтали. Единая система общественного здравоохранения раскололась на два сектора - бюджетный и страховой, каждый из которых имеет своих "начальников" - органы управления здравоохранением, местные администрации с одной стороны, фонды ОМС - с другой. При этом обе стороны слабо координируют свою финансовую политику. В большинстве регионов страны отсутствуют серьезные попытки совместить планы оказания медицинской помощи и развития сети ЛПУ с планами финансирования отрасли.
  ЛПУ получили отдельные счета для поступления средств ОМС; системы отчетности, бухгалтерского учета, информационного обеспечения строилась по ведомственному признаку - для так называемых "учреждений, действующих в системе ОМС". На первом этапе такой подход был оправдан: надо было строить новую систему отношений с ЛПУ, не дожидаясь изменения господствующей практики управления. Однако, сегодня такой подход уже не может быть признан оправданным. Нужна единая управленческая инфраструктура для проведения политики охраны здоровья населения.
  К сожалению, становление ОМС происходило под знаком конфронтации между органами управления здравоохранения и фондами, что в значительной степени можно объяснить откровенно обструкционистской политикой прежнего руководства Минздрава.
  Сложился порядок раздельного финансирования ЛПУ по линии органов управления здравоохранением, местных администраций и структур ОМС. Соединение этих средств чаще всего происходит на уровне отдельного медицинского учреждения.
  Дезинтеграция финансовых потоков проявляется в том, что происходит разделение по источникам финансирования либо отдельных видов медицинской помощи (например, стационарная помощь оплачивается из средств ОМС, а амбулаторно-поликлиническая помощь - из бюджета), либо контингентов населения, либо отдельных статей бюджетной сметы.
  Складывающийся управленческий и финансовый механизм разрушительно действует на систему здравоохранения в целом. Прежде всего, резко ограничиваются возможности стратегического и текущего планирования, поиска оптимального соотношения между разными видами медицинской помощи. В условиях разделения финансовых средств практически невозможно управлять структурой медицинской помощи - обеспечить повышение приоритетности звена первичной медико-санитарной помощи, координацию и преемственности в работе отдельных звеньев многоуровневой системы оказания медицинской помощи.
  Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Страховщики развивают договорные отношения и оплачивают ЛПУ по показателям их деятельности, в то время как прямые выплаты из бюджета, как правило, предоставляются на основе внеэкономических показателей. Через механизм договорных отношений в среднем по стране реализуется не более 30% финансовых ресурсов здравоохранения. Большинство учреждений здравоохранения получает напрямую от органов управления и местных администраций намного больше средств, чем реально зарабатывают на основе договоров со страховщиками. Иногда каждая их финансирующих сторон слабо представляет, сколько дает другая. Такое положение в значительной мере обесценивает усилия по повышению эффективности и качества медицинской помощи.
  На наш взгляд, неприемлемым является положение, при котором из бюджетных средств покрываются хозяйственные и все капитальный расходы, а страховщики берут на себя финансирование других статей. Призывы и рекомендации к передаче хозяйственных расходов ЛПУ на бюджет обычно аргументируются тем, что на такой основе можно сэкономить средства ОМС.
  Наверно, это действительно так. Но можно ли при этом обеспечить экономию для системы в целом? Вряд ли. Все то, что возьмут на себя местные администрации, автоматически будет изъято из бюджета здравоохранения. А вот потерять на этом можно много. Ведь мнимая бесплатность электроэнергии, отопления и прочих элементов хозяйственных затрат приведет к тому, что снизится мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, будет искусственно сдерживаться выведение из системы лишних мощностей. Надо также учитывать, что третья статья бюджетной сметы - это фиксированные затраты, не зависящие от объема деятельности. Если они покрываются местной администрацией и не включаются в тарифы, то ЛПУ может снизить объем работ ниже уровня, оправдывающего постоянные затраты (не зависящие от объема деятельности), и при этом ничего не потерять. Можно, например, принимать десяток родов в месяц и простаивать - все равно местная администрация оплатит содержание роддома.
  Нельзя признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, который должен быть материально заинтересован в раннем выявлении этих заболеваний.
  В последние год -два наметилась тенденция к более тесной координации деятельности органов управления и ОМС, что выражается в формировании единой программы государственных гарантий, интеграции баз данных, большей координации финансовой политики. В то же время, дезинтеграция финансовых потоков сохраняется, а во многих регионах страны, по нашим наблюдениям, даже усиливается.
  Ослабление роли функций стратегического и текущего планирования. В условиях резкого ухудшения финансовой ситуации в здравоохранении существенно повышается роль планирования объемов медицинской помощи и сети ЛПУ. Как это ни парадоксально, но эта функция органов управления и страховщиков оказалась сегодня на втором плане. Используемые во всем мире меры по плановому обеспечению макро равновесия (см. главу 1) в нашем здравоохранении практически не применяются. В частности, ослаблена работа по упорядочению инвестиций на уровне территорий. Закупка дорогостоящей техники происходит практически бесконтрольно. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из -за отсутствия квалифицированных кадров). Нет даже попыток ввести практику обоснований эффективности новой дорогостоящей техники.
  Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из -за низкого уровня планирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку. В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.
  Слабое влияние страховых медицинских организаций на эффективность функционирования здравоохранения. В большинстве субъектов Федерации реализуется плюралистическая модель финансирования медицинской помощи - через несколько страховых медицинских организаций (СМО). Их число имеет тенденцию к уменьшению, прежде всего за счет слияния мелких компаний. В ряде регионов взят курс на ограничение числа страховых посредников. Так, в Москве в начале 1997 г. из 25 страховщиков лицензию на деятельность по ОМС получили только 8 наиболее крупных.
  Расходы на ведение дела в СМО составляют, 3,9% от суммы контролируемых ими средств ОМС. Это показатель для фондов составляет 2,6%. В сумме общие административные затраты составляют 6,5%. Результат сопоставим с показателями по западноевропейским странам (Poullier, 1992). Важно отметить, что фонды ОМС используют временно свободные средства для осуществления банковских операций. По данным Федерального фонда ОМС, доход от этих операций окупает расходы на ведение дела (Кравченко, 1996).
  Любые выводы по поводу обоснованности размера этих расходов, на наш взгляд, следует делать с точки зрения вклада СМО в повышение эффективности деятельности системы здравоохранения в целом. Приведенные в предыдущей главе данные по американским планам управляемой медицинской помощи свидетельствуют о том, что внешне большие административные расходы могут компенсироваться существенным вкладом страховых посредников в снижение доли расходов на стационарную помощь и обеспечение интенсификации использования ресурсов больниц.
  В российском здравоохранении административные затраты на ОМС намного меньше, чем в США. Но неизмеримо меньше и реальное воздействие на процессы, происходящие в здравоохранении. В какой -то мере это связано с тем, что они контролируют незначительную часть финансовых ресурсов. Основой отношений в отрасли по -прежнему является прямое распределение финансовых средств органами управления и местными администрациями на основе показателей коечного фонда, мощности поликлиник и проч. В результате обширная сеть СМО работает на весьма узком пространстве, что делает обоснованными сомнения по поводу их эффективности.
  Ясно, что так продолжаться долго не может. Либо страховщики должны контролировать основную часть средств и реально отвечать за результаты их использования, либо нужно искать менее затратные варианты организации ОМС, снижая число страховых посредников и ужесточая требования к их функционированию.
  С переходом на ОМС постепенно утверждается принцип оплаты за реальные объемы помощи, но при этом мало внимания уделяется вопросам совершенствования структуры оказания медицинской помощи. Страховщики, как покупатели медицинской помощи, расплачиваются за фактическое число случаев, не анализируя должным образом объем и структуру потребления и не планируя объемы медицинской помощи. Некоторые из них проводят анализ обоснованности и сроков фактических госпитализаций, что, безусловно, заставляет медиков более ответственно относиться к направлениям в стационар и интенсифицировать процесс стационарного лечения. Но эти новации, на наш взгляд, не способны повлиять сколько-нибудь существенно на эффективность использования ресурсов.
  По существу, наказания подменяют созидательную работу по обеспечению более рациональной структуры оказания медицинской помощи. В этой ситуации медики заинтересованы в том, чтобы увеличивать объемы стационарной помощи, рассчитывая на то, что она в конечном итоге будет оплачена. Можно принять больного, не требующего стационарного лечения, в надежде на то, что страховщики не зафиксирует необоснованную госпитализацию (тем более, что даже ретроспективный анализ проводится далеко не всеми страховщиками и акцент в этом анализе делается на выявление приписок).
  Даже если допустить, что страховщики будут контролировать основную часть финансовых средств и смогут реально влиять на финансовое положение ЛПУ, трудно ожидать, что используемые подходы к взаимодействию с медиками смогут сдержать действие затратного механизма.
  Роль СМО в реформе здравоохранения деформируется самим характером их деятельности. Во-первых, большинство страховщиков не является носителями финансовых рисков, то есть не отвечают своими средствами за эффективное использование ресурсов здравоохранения. Во многих субъектах Федерации приняты откровенно затратные модели ОМС, в рамках которых СМО выступают в роли пассивных трансляторов средств. Они оплачивают медицинскую помощь и получают фиксированный процент на ведение дела. В результате страховщики заинтересованы в том, чтобы потратить больше средств. Такая модель не только консервирует сложившуюся неэффективность, но и укрепляет ее. При этом в выступлениях лидеров страховых компаний обычно ответственность за неэффективность перекладывается на органы управления, а себе отводится значительная роль в налаживании защиты прав пациентов и контроле качества медицинской помощи.
  Во-вторых, вопреки ожиданиям, сами страховщики не стали информированными и рациональными покупателями медицинской помощи, способными влиять на поставщиков медицинских услуг. Деятельность даже лучших из них сводится к оплате фактического числа случаев лечения. Заключая договора с ЛПУ, они не планируют объемы и структуру оказания медицинской помощи, не выявляют наиболее рациональные маршруты движения пациентов и финансовых средств. Почему -то сложилось мнение, что планирование - это исключительно функция органов управления, а СМО только оплачивают медицинскую помощь и контролируют качество медицинской помощи. Лидеры ОМС забывают, что СМО - это прежде всего финансовая организация, а не общество по защите интересов пациентов. Защищать пациентов и контролировать качество могут и другие независимые организации. А вот влиять на экономические процессы в здравоохранении лучше всего могут экономически мотивированные страховщики.
  Финансирование и планирование - это две стороны одного и того же процесса налаживания новых отношений с медиками. Их разделение по разным "ведомствам" несет значительные экономические потери, в том числе и для самих страховщиков. Ведь приходится платить за чужие ошибки планирования.
  Уместно заметить, что в развитых системах социальных страхования планирование и финансирование в растущей мере становятся единым процессом, в котором участвуют и страховщики. Так, в Германии в последнее десятилетие утверждается модель "согласованных действий", в рамках которой страховые кассы на постоянной основе взаимодействует с органами управления и больницами в решении вопросов планирования больничных мощностей (включая их развертывание, закрытие и перепрофилирование), объемов медицинской помощи, найма и увольнения работников, открытия новых врачебных практик, закупок новой медицинской техники и проч. Для этого создан механизм регулярных конференций (например, земле Бранденбург - 26 конференций в год) с четким определением процедуры согласований. Решения конференции оформляются в виде нормативного акта, обязательного для всех. Больница может опротестовать решения только через суд. В результате такого взаимодействия страховая подсистема приобретает статус "ответственной автономии" , то есть не является оппонентом органов управления и делит с ними ответственность за организацию медицинской помощи населению (Шейман, 1992, с. 37-39).
  В -третьих, далеко не все СМО выполняют функции независимой экспертизы и защиты прав пациентов. Обследование 500 СМО, проведенное Федеральным Фондом ОМС в 1997 г., показало, что этим занимается лишь менее трети страховщиков. Естественно возникает вопрос: зачем нужны остальные? На международном семинаре в Москве, посвященном регулировании деятельности страховых медицинских организаций (сентябрь 1997 г.) отмечалось, что сложившаяся система лицензирования и государственного надзора над деятельностью СМО основана только на финансовых показателях, без учета организационных аспектов. Забывается, что главная функция страховщиков - организация предоставления медицинской помощи. В результате очень трудно избавиться от пассивных СМО, а критики системы ОМС получают серьезные аргументы против ее свертывания. В этой ситуации Федеральный Фонд ОМС предпринимает усилия по ужесточению процедуры допуска страховщиков к участию в ОМС и усилению текущего контроля за их деятельностью. Главный механизм - проведение аккредитации страховщиков на основе комплекса показателей, отражающих все аспекты их деятельности (Семенов, 1997).
  Наконец, переход на ОМС привнес определенные элементы конкуренции - но лишь в отношения между покупателями медицинской помощи. СМО борются между собой за увеличение своей доли рынка. В одних случаях это делается путем проведения мер по защите прав потребителей и создания эффективных систем контроля качества, в других - путем картельного разделения рынка, в котором вверх берут наиболее влиятельные страховщики. Однако, практически ничего не делается для создания и поддержания конкуренции между поставщиками медицинских услуг. В секторе амбулаторно-поликлинической помощи полностью отсутствует альтернатива государственным поликлиникам. В секторе стационарной помощи действует принцип: если больница существует, то она имеет право на договор со страховщиком.
  Недостаточный опыт управления в новых экономических условиях. Несмотря на определенный прогресс, покупатели медицинской помощи по -прежнему не располагают достаточным опытом в области управления. Для налаживания договорных отношений требуются знания, которые были совершенно не нужны при системе прямого бюджетного финансирования медицинских учреждений. Сюда относятся навыки, необходимые для того, чтобы выявлять наиболее эффективные с экономической точки зрения виды медицинских вмешательств, планировать объемы медицинской помощи, оценивать результаты и контролировать качество работы поставщиков медицинских услуг. Особенно необходимы все эти навыки работникам среднего и нижнего эшелонов управления, - и именно там сегодня ощущается острый дефицит квалифицированных управленческих кадров.
 4.4. Несбалансированность государственных обязательств в сфере здравоохранения
  Из всех проблем реализации реформы российского здравоохранения, на наш взгляд, главной является проблема чрезмерных государственных обязательств в отношении предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Эта проблема заслуживает специального рассмотрения.
 Факторы соотношения бесплатной и платной медицинской помощи
  Как отмечалось в главе 1, основой развития здравоохранения является принцип общественной солидарности. Для реализации этого принципа государство берет на себя финансирование, а иногда и прямое оказание медицинской помощи для основной части населения. Больной человек получает медицинскую помощь либо бесплатно, либо не льготных условиях. Правительство формирует "пакет" государственных обязательств по предоставлению медицинских услуг и лекарств.
  Соотношение между бесплатной и платной медицинской помощью определяется многими факторами, в первую очередь уровнем экономического развития. Страны с высоким промышленным потенциалом могут перераспределять относительно большую часть произведенного продукта через государственный бюджет и выделять больше ресурсов на общественное финансирование здравоохранения. Существует тесная корреляция между уровнем экономического развития страны и мерой государственных обязательств в отношении предоставления бесплатной медицинской помощи ("бесплатной" - в смысле отсутствия платы в момент получения помощи). Данные международных сравнений показывают, что в 24 экономически развитых странах, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), средняя доля государственного финансирования в общем объеме финансирования здравоохранения составляет 76%, в то время как в развивающихся странах с низким доходом - 47, с средним доходом - 57, с высоким доходом - 67% (Scheiber and Maeda 1997). Пример США, где основная часть медицинской помощи оказывается за плату (в том числе через механизм добровольного медицинского страхования), является, пожалуй, единственным исключением из общего правила.
  В сторону снижения меры ответственности государства за оказание бесплатной медицинской помощи и повышения доли личного участия населения действуют следующие главные факторы:
 * необходимость ограничения перепотребления медицинской помощи
 * повышение роли фактора потребительского выбора медицинских услуг
 * стимулирование индивидуальной ответственности за состояние здоровья
  Кроме того, действует ряд объективных факторов повышения стоимости медицинской помощи - распространение новой дорогостоящей медицинской технологии и повышение информированности населения о ее возможностях, рост доли лиц преклонного возрастов, усложнение патологий, и проч. В совокупности они увеличивают нагрузку на государственные финансы и усиливают давление правительств в сторону солидарного участия государства и населения в покрытии расходов на здравоохранение.
  Эти разнонаправленные факторы действуют в определенном идеологическом и политическом контексте. Господствующие ценности и политические императивы определяют объем государственных обязательств в отношении реализации права населения на бесплатную медицинскую помощь. Но конкретный размер этих обязательств неизбежно отражает уровень экономического развития.
  В западных странах высокий уровень социальной защиты населения явился результатом длительной эволюции. Объем государственных гарантий определялся не разовым декретом, а серией законодательных актов. Каждый шаг на этом пути соизмерялся с реальными возможностями общества. Экономический рост создал условия для расширения объема бесплатной медицинской помощи.
  В отличие от западных стран, в России, как и в других бывших коммунистических странах, государственные обязательства в отношении медицинской помощи определяются исключительно идеологическими и политическими императивами. Уже в 20-е годы, когда страна находилась в тяжелейшем экономическом положении, медицинская помощь была объявлена бесплатной. Статья 41 действующей Конституции определяет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно". Можно утверждать, что планка социальной ответственности государства с самого начала была поднята на недосягаемую высоту.
  Экономический потенциал России явно недостаточен для реализации всеобщего права на бесплатную медицинскую помощь. ВВП на душу населения в 5-10 раз ниже, чем в странах ОЭСР и в 2-4 раза ниже, чем в группе развивающихся стран с средним и высоким доходом (см. табл. 4.5). Соответственно намного ниже возможности перераспределения дохода для обеспечения права на бесплатную медицинскую помощь.
  До начала рыночных реформ в России относительное равновесие между государственными обязательствами и финансивыми ресурсами в здравоохранении основывалось на нерыночных методах установления цен ресурсов. Имея условные цены на электричество, отопление и прочие элементы хозяйственных затрат, государство могло себе позволить содержать огромную сеть ЛПУ. Можно было строить новые больницы, не закрывая старые. Содержание больниц обходилось относительно недорого. Расходы на лекарственные средства были также относительно невелики в силу того, что современные западные лекарства практически не использовались, а имеющийся набор лекарственных средств (производимых преимущественно в СССР или других социалистических странах) поступал по сильно дотируемым ценам. Кроме того, "цена" труда медиков всегда была крайне низкой - не более 70% от средней заработной платы промышленного рабочего.
  В 90-е годы общий экономический спад заметно ограничил источники поступлений в сферу здравоохранение. Одновременно резко возросли цены на вовлекаемые в отрасль ресурсы. Более того, как отмечалось, эти цены росли более быстрыми темпами, чем цены на большинство других товаров и услуг. В этой ситуации возможности поддержания государственной системы здравоохранения существенно сузились. Больницы и поликлиники вынуждены задерживать выплату персоналу, не хватает средств на лекарства и проч. Тем не менее, декларации о о бесплатности медицинской помощи остаются прежними.
 Таблица 4.5.
 Валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения
 (в ценах 1993 г., в долл. США)
 Страны Годы 1989 1996 Украина 5670 2049 Россия 6919 3962 Египет 4263 4863 Алжир 5873 5292 Тунис 4449 5429 Гваделупа 5630 5446 Ботсвана 4934 5583 Бразилия 5717 5713 Венгрия 7455 6371 Мексика 6354 6615 Аргентина 6664 8472 Чешская Республика . 10863 9417 Греция 10695 11165 Испания 12508 13996 Финляндия 17900 17239 Великобритания 17180 18241 Германия 17977 19295 Франция 18592 19719 Канада 20302 20331 США 24098 25536 Источник: "Вопросы экономики", № 11, 1997 г.
  Парадокс российской действительности состоит в том, что декларации о праве на бесплатную медицинскую помощь сочетаются с крайне низким уровнем социальной защиты в сфере лекарственного обеспечения. В отличие от традиционных систем социального медицинского страхования, российская программа государственных гарантий не предусматривает покрытия затрат на лекарства по рецептам, за исключением определенных групп населения. К этому следует добавить дерегулирование цен на лекарства. Скачок цен сделал их приобретение проблемой для всех категорий населения, в том числе и для льготников, поскольку правительство не предоставляет достаточно средств для бесплатного предоставления лекарств.
  Важно также заметить, что низкий уровень социальной защиты сочетается с отсутствием сколько-нибудь продуманной системы рационирования лекарственного обеспечения. Нехватка лекарств соседствует с их перепотреблением в силу слабого контроля за выпиской и отпуском лекарств. Современный фармацевтический менеджмент находится лишь на первой стадии своего развития. Столь парадоксальное сочетание усиливает затратные тенденции и крайне негативно отражается на материальном положении основной части населения.
  Подавляющая часть поставщиков медицинских услуг являются государственной собственностью. Хотя частная практика разрешается, тем не менее она не получает государственной поддержки. Поэтому цены на частные услуги очень высоки. Кроме того, существует много препятствий для вовлечения частных медицинских организаций и врачебных практик в систему реализации государственных гарантий на основе договорных отношений с страховщиками и органами управления. Прежде всего, не решена проблема налогов на доходы субъектов частной системы, получаемых от реализации программы государственных гарантий: их размер сдерживает участие частников в бесплатном предоставлении медицинской помощи населению. В результате частный сектор не может компенсировать недоступность услуг в государственных учреждениях.
  Масштабы реальной платности
 медицинской помощи
  Нехватка средств заставляет учреждения здравоохранения переводить оказание медицинскую помощь на платную основу. Поборы с населения становится все более бесконтрольными в силу отсутствия у ЛПУ твердого и финансового сбалансированного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи. В этих условиях руководители ЛПУ могут произвольно определять масштабы платности, ссылаясь на нехватку средств.
  В отличие от западных стран, в российском здравоохранении основной формой официального привлечения средств населения является не доплаты (cost sharing) по основному массиву услуг, а полное покрытие затрат пациентом по некоторым видам услуг, которые объявляются "дополнительными", а стало быть полностью платными. В результате разрыв между пациентами, получающими помощь бесплатно и за деньги, оказывается огромным. В зависимости от места получения помощи и вида услуг пациент либо не платит вообще, либо вынужден платить большие суммы.
  Особенно важно подчеркнуть, что значительная часть личных средств населения реализуется по каналам теневой экономики - в форме гонораров врачам и персоналу медицинских учреждений, приобретения лекарств, медицинских материалов и проч.
  О масштабах реальной платности медицинской помощи и ее влиянии на уровень благосостояния различных социальных групп можно судить на основе данных обследования бюджетов домашних хозяйств. Такие обследования проводились Институтом социологии при поддержке Агентства международного развития США в течение 1992-1996гг. Обследование проводилось на основе выборки 7200 домохозяйств, представляющих разные регионы страны, городское и сельское население. Участникам обследования были заданы следующие вопросы. Были ли у вас в прошлом месяце расходы на приобретение медицинских услуг и лекарств? Если да, то сколько? Данные о доходах и расходах семей были сгруппированы по квинтилям (20%) доходополучателей. Для каждой квинтили были рассчитаны:
 * процент респондентов, положительно ответившим на первый вопрос
 * средний размер расходов на медицинские услуги и лекарства по всем домохозяйствам
 * средний размер расходов на медицинские услуги и лекарства по всем домохозяйствам, положительно ответившим на первый вопрос (то есть по домохозяйствам, имевшим расходы на медицинские услуги и лекарства в предыдущем месяце).
 
 Таблица 4.6.
 Доля расходов на медицинские услуги и лекарства
 в текущем доходе различных групп доходополучателей, в %
 (по данным обследований бюджетов семей)
 Виды расходов по квинтилям доходополучателей Сент.
 1992 Февр.
 1993 Авг.
 1993 Нояб.
 1993 Дек.
 1994 Окт.
 1995 Первая (низшая) квинтиль Медицинские услуги 1,8 0,1 0,2 0,2 2,0 7,1 Лекарства 1,5 1,5 1,4 3,5 11,6 Всего на медицинскую помощь
 3,3
 1,5
 1,6
 3,8
 18,7 Вторая квинтиль Медицинские услуги 0,4 0,1 0,1 0,3 1,4 1,1 Лекарства 1,1 1,2 1,4 2,1 4,6 Всего на медицинскую помощь
 1,5
 1,3
 1,5
 2,3
 5,7 Третья квинтиль Медицинские услуги 0,4 0,3 0,2 0,1 0,9 0,8 Лекарства 0,7 0,7 1,0 1,6 3,5 Всего на медицинскую помощь
 1,1
 1,1
 1,2
 1,7
 4,3 Четвертая квинтиль Медицинские услуги 0,3 0,2 0,1 0,2 0,9 0,9 Лекарства 0,4 0,7 0,6 1,0 2,2 Всего на медицинскую помощь
 0,8
 0,9
 0,7
 1,2
 3,2 Пятая (высшая) квинтиль Медицинские услуги 0,3 0,1 0,1 0,5 1,4 0,8 Лекарства 0,3 0,4 0,3 0,6 1,6 Всего на медицинскую помощь
 0,6
 0,5
 0,5
 1,1
 2,4 Все группы Медицинские услуги 0,4 0,1 0,1 0,3 1,3 1,0 Лекарства 0,5 0,6 0,6 1,1 2,5 Всего на медицинскую помощь
 0,9
 0,8
 0,8
 1,4
 3,5 Источник: неопубликованные данные USAID
  Данные таблицы 4.6. включают затраты, не отраженные в официальной статистике платных медицинских услуг, - неформальные расходы на медицинские услуги, проходящие по каналам теневой экономики, а также расходы на приобретение лекарств. Эти данные свидетельствуют о существенном росте доли личных расходов семей за 1992-1995 гг. (данные за 1996 г. в таблице опущены в силу явного занижения уровня дохода, возникшего прежде всего в результате невыплат пенсий в момент обследования). Средний показатель для всех групп семей вырос с 0,9 до 3,5% месячного дохода. Обе составляющие общих расходов на медицинскую помощь - медицинские услуги и лекарства - росли быстрыми темпами для всех групп доходополучателей.
  Основная часть личных расходов населения на медицинскую помощь приходится на лекарства - более 70%.
  За средними цифрами скрывается значительная дифференциация по группам доходополучателей - как по темпам роста, так и по абсолютной нагрузке медицинских расходов на бюджеты семей. Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что доля таких расходов в доходах наиболее быстро растет для наиболее бедных семей. Низшие 20% доходополучателей (первая квинтиль) увеличили затраты на лекарства с 1,5 до 11,6% месячного дохода, на медицинские услуги - с 1,8 до 7,1%. Рост этих показателей для состоятельных семей (высших 20% доходополучателей) значительно более скромный.
  Далее. Сложившийся в середине 90-х годов показатель доли медицинских затрат в доходе оказывается намного выше для наименее состоятельных групп семей. Низшие 20% доходополучателей затрачивают на медицинскую помощь 18,7% своего дохода (7,1 - медицинские услуги и 11,6% - на лекарства), в то время как высшая квинтиль - 2,4%. Особенно показателен высокий объем личных расходов на лекарства. Формально значительная часть наименее состоятельных лиц имеют право на льготы по лекарственному обеспечению (прежде всего пенсионеры), на практике же это право не реализуется в полной мере из-за финансовых трудностей, с которыми сталкиваются поликлиники и аптеки.
  Отметим также, что приведенные данные относятся ко всем группам семей, охваченных обследованием. Если же взять только те семьи, которые реально имели расходы на лечение за месяц, предшествующий обследованию (в сентябре 1992 г. о расходах объявили 1.6% обследованных семой, в декабре 1994 - 8,5%, в октябре 1996 г. - 5,8%), то размер этих расходов оказывается намного выше. В среднем группы доходополучателей, вынужденные покупать медицинские услуги и лекарства в сентябре 1995 г., реально затрачивали на это 185 тыс. рублей (136 тыс. - на медицинские услуги и 49 тыс. - на лекарства). Это составляет 23% дохода семей. То есть, больные люди сталкиваются с необходимостью платить пятую часть своего дохода. Разумеется, это эпизодические затраты, но их бремя весьма значительно, дестабилизируя финансовое положение семей.
  Для наиболее бедных 20% cемей, имевших больных членов семей в момент обследования, расходы на лечение составляли
 259 тыс. руб. на 12% больше размера объявленного месячного дохода (210 тыс. руб.).
  На основе данных обследования бюджетов семей можно получить более реалистичную оценку соотношения личных и государственных расходов на оказание медицинской помощи, чем та, которая основывается на данных официальной статистики платных услуг. В октябре 1995 г. средние расходы обследованных семей на лечение составляли 28 тыс. руб. (8 тыс. - на медицинские услуги и 20 тыс - на лекарства). Если исходить из среднего размера семьи, то на одно члена семьи затрачивалось примерно 8 тыс. руб в месяц или 96 тыс. в год. В 1995 г. общие государственные затраты на здравоохранение на одного жителя составляли 345 тыс. руб. (Кравченко, 1996 г.). Это означает, что в 1995г. на оказание медицинской помощи (включая приобретение лекарств в аптеках) среднестатистическому гражданину России из личных и общественных источников затрачивалось 441 тыс. руб. Из них 21,7% составляли личные средства населения.
  Разумеется, это примерный расчет, который надо корректировать на те виды государственных затрат, которые не относятся к оказанию медицинской помощи (например, на обучение кадров, медицинскую науку), уточнять и дополнять данными по прочим видам частных расходов. прежде всего предприятий. Скорее всего, после этих корректировок и дополнений доля личных расходов вырастет.
  Для сравнения заметим, что доля личных расходов в совокупных затратах на медицинскую помощь (включая лекарства) в Германии и Канаде составляет 27%, Италии - 24, Великобритании - 16, Швеции - 10% (рассчитано на основе OECD, 1993). Но эти затраты представлены в формальном секторе здравоохранения и фигурируют в системе национального счетоводства. В России до сих пор не создана система учета личных расходов на медицинскую помощь.
  Данные этого обследования относятся к 1995 г. В последующие годы платность медицинской помощи возрастала стремительными темпами. Обследование 3000 домохозяйств России, проведенное Институтом социальных исследований в декабре 1997 г., продемонстрировало намного более значительные масштабы платности. Предварительный анализ этих данных позволяет утверждать, что сегодня личные платежи населения за медицинские услуги и товары медицинского назначения уже превосходит государственные расходы на здравоохранения из всех источников. Средняя доля расходов семей на эти статьи в конце 1997 г. составляла около 14% от текущих доходов. При этом усиливается дифференциация групп доходополучателей по данному показателю (Институт социальных исследований, 1998).
  Можно спорить о конкретных цифрах. Но здравый смысл подсказывает, что они не искажают реальное положение дел. Трудно предположить, что страна с крайне с крайне низкими по западным меркам показателями здоровья населения может обеспечить достаточную медицинскую помощь населению в основном за счет государственных средств (3,2% ВВП по сравнению с 7-12% в западных странах). Более высокая потребность в медицинской помощи так или иначе реализуется. Реальный объем затрат на оказание медицинской помощи не может быть намного меньше, чем в западных странах. Вряд ли он меньше 6-8% ВВП. Без этих средств население, наверное, просто вымерло бы, а огромная сеть ЛПУ уже давно развалилась.
  Эти цифры - сильное обвинение сложившейся системе социальных гарантий. Она не способна защитить наиболее нуждающуюся часть населения. Возникают серьезные основания сомневаться в реалистичности положения о всеобщем бесплатном медицинском обслуживании. Правильней, наверно, сосредоточиться на первоочередном удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся категорий больных, перенося часть нагрузки по оплате лечения на более состоятельные группы семей. Принцип общественной солидарности (богатый платит за бедного, здоровый - за больного) - должен действовать и в распределении бремени личных расходов населения на медицинскую помощь. Механизмом реализации этого принципа являются небольшие по размеру доплаты населения (соплатежи) за основную часть видов медицинской помощи. Это дает возможность укрепить финансовую базу здравоохранения и снизить бремя затрат для неимущих и тяжело больных людей. Именно так строится система социальных гарантий в большинстве западных стран с щедрым по нашим меркам государственным финансированием здравоохранения (варианты доплат - см. главу 5).
 Чрезмерные государственные обязательства
 и реформа здравоохранения
  В условиях несбалансированности государственных обязательств практически невозможно построить рациональную систему экономических отношений в отрасли - даже если преодолеть вышеперечисленные недостатки системы управления и финансирования здравоохранения. Можно выделить следующие направления деформирующего влияния несбалансированности государственных обязательств на ход реформы.
  Во-первых, теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи. В системе ОМС страховщики пытаются наладить систему оплаты за результаты деятельности учреждений здравоохранения и на этой основе оценивать результаты деятельности каждого медицинского работника. Но это не может дать ощутимых результатов в силу того, что медики часть своего дохода получают от неформальных платежей. Прямой ценовой "сигнал" от пациентов для врачей действует сильней, чем формальная система платежей.
  Во-вторых, как отмечалось выше, несбалансированность государственных обязательств сдерживает формирование полноценных договорных отношений между покупателем медицинской помощи и ЛПУ.
  В-третьих, приоритеты оказания медицинской помощи складываются под сильным влиянием теневого рынка. Если медики получают часть своих доходов от формальных и неформальных платежей пациентов, то у них возникает сильное искушение предоставлять внешне привлекательные и выгодные, но далеко не всегда клинически обоснованные услуги. Медицинские учреждения заинтересованы в закупке дорогостоящей медицинской техники для оказания платных услуг (разумеется, за государственные деньги). Врачи проявляют склонность к выписке дорогих лекарств. Иногда наиболее привлекательными выглядят услуги наименее компетентных врачей, которые могут в выгодном свете представить свою деятельность.
  В-четвертых, отсутствие структурированной системы привлечения личных средств населения ведет к прямым экономическим потерям, перекладываемым на самих больных. Рчь идет прежде всего о вынужденных закупках пациентами стационаров лекарств по розничным цунам, которые, как известно, значительно выше, чем оптовые. В отличие от больниц, пациенты не могут реализовать эффект "экономии на масштабах закупки" (они не могут покупать большими партиями, в результате чего затраты на единицу купленного товара оказываются намного выше. Кроме того, пациенты не имеют нужной информации об относительно дешевых "дженериках". Нам представляется, что экономически более целесообразным вариантом привлечения личных средств населения является введение формальной платы (в кассу больницы) за установленную часть стоимости лекарств, которые закупаются больницами по оптовым ценам. Но и в этом случае есть опасность того, что больница будет генерировать спрос на лекарства путем чрезмерной их выписки. Нейтрализовать это можно только налаживанием фармацевтического менеджмента и контролем со стороны страховщиков.
  Важно также учитывать, что на теневом рынке информация о цене услуг сильно искажена. Врач чаще всего устанавливает свой гонорар на основе собственной оценки возможностей пациента, которая далеко не всегда реалистична. Пациент не может оценить, а тем более обжаловать уровень этой цены и вынужден принимать правила "конспирации", навязываемые врачом. Ситуация еще более усложняется, если гонорар уплачивается по инициативе самого пациента или его родственников. В этом случае им приходится решать: сколько, кому и как платить. И далеко не всегда это решение является оптимальным для обеих сторон. (Автору, например, приходилось платить медикам, которые, как выяснилось, имели косвенное отношение к конкретному случаю).
  Наличие системы неформальных платежей откладывает принятие решений о формировании более реалистичной системы государственных обязательств. Законодатели и Правительство знают о существовании проблемы, но предпочитают ничего не предпринимать. "Спрятанные" платежи населения успокаивают защитников "социальных завоеваний".
  ВОЗ в своих главных публикациях о реформах здравоохранения в целом негативно относится к доплатам. Отмечается, что они могут сократить объемы потребления, но не сокращают общие издержки и не являются сильным инструментом повышения эффективности использования ресурсов. Причина - в способности медиков влять на издержки через механизмы предложения услуг, прежде всего через повышение удельных затрат услуг. Кроме того, доплаты сопряжены с усилением неравенства и ограничением доступности медицинской помощи (European Health Reforms, p.100).
  Следует учитывать, что в эти выводы относятся к тем странам, которые экспериментируют с новыми соплатежами в дополнение к уже действующим. Трудно найти развитую или развивающуюся страну, где населению обещают полностью бесплатную медицинскуэ помощь и не используют соплатежи населения.
  В ряде бывших коммунистических стран со сравнимыми экономическими условиями введены соплатежи. В секторе первичной помощи они действуют в Эстонии, Чехии, Хорватии. Киргистане, Латвии, Литве. В секторе вторичной помощи в Венгрии и Латвии установлены небольшие доплаты за стационарную помощь; в Киргистане 25% населения платят за первый день стационарной помощи; в Эстонии существуют доплаты за услуги специалистов; в Чехии планируют ввести соплатежи с установлением максимума выплат. Значительные соплатежи введены в Грузии, где всегда была сильно развита неформальная плата за любую медицинскую услугу (European Health Care Reforms, 1997). Многие страны ОЭСР также вынуждены приблизиться к принятию трудных решений о приоритизации медицинской помощи (Maynard A, 1994), хотя экономические условия там совершенно другие.
  Сегодня утверждается понимание того, что если правительство избегает принятия трудных решений о легализации и структурировании платной медицинской помощи, то все возникающие пробелы заполнит теневой рынок. Это ведет к социальному неравенству и ограничению доступности медицинской помощи для наиболее нуждающихся. Кроме того, теневой рынок сопряжен с неэффективным использованием ресурсов и затрудняет реализацию реформы в здравоохранении.
  Право на медицинскую помощь нельзя декларировать, его надо реально обеспечивать. Пустые обещания могут привести к более серьезным негативным социальным и политическим последствиям, чем честное и ясное определение меры государственных обязательств. Откладывание решения проблемы усугубляет положение в здравоохранении и в конечном итоге снижает социальную защищенность населения.
 Ссылки на литературу
  Азаров А. И. "Защита прав застрахованных". Медицинский вестник № 19, 1-15 октября 1997 г., с.9.
  Галкин Р. "Мы не жалуемся на жизнь". Медицинская газета
 № 15(3), 1995, с. 2.
  Гришин В.В. "Место ОМС в реформе здравоохранения" Медицинский вестник № 19, 1-15 октября 1997 г., с.3
  Департамент здравоохранения Кемеровской области. "Обеспечение качества медицинской помощи", Кемерово, 1995.
  Дмитриева Т.И. "Рядом, вместе, на единую цель". Медицинский вестник № 19, 1-15 октября 1997 г., с.2.
  Злобин А.Н. "Реформы, которых заждались". Медицинский вестник № 19, 1-15 октября 1997, г. с.4.
  Институт социальных исследований. Расходы населения России на медицинскую помощь. Аналитический отчет о результатах социологического исследования. Москва 1998.
  Корчагин В.П. "Состояние финансирования здравоохранения". Экономика здравоохранения №6 1996, с. 10.
  Корчагин В.П. "Стоимость медицинских услуг: реальный объем и инфляционная составляющая". Экономика здравоохранения № 6 1997, с. 8.
  Кравченко Н. "Анализ состояния финансирования здравоохранения". Экономика здравоохранения № 4 1996 г., с. 14-20.
  Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения России. Авторский коллектив под руководством Стародубова В. И. Медицинский вестник № 18, 1996.
  Семенов В.Ю. "Страховая компания - нужны жествие гарантии". Медицинский вестник № 18 1997 г. с. 4-5.
  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. "ОМС в Российской Федерации. Цифры и факты". Москва, 1995.
  Царегородцев А. "Об итогах деятельности здравоохранения Российской Федерации в 1993 -1995 годах". Экономика здравоохранения № 8, 1996 г., с. 5-6.
  Шейман И.М. Бюджетно-страховая система здравоохранения: основные характеристики и методы построения. Кемерово. "ИнСЭПЗ", 1992.
  Шишкин С. "Мы не самые бедные среди бедных". Медицинский вестник № 23, 1996 г., с. 3.
  European Health Care Reforms. Analysis of Сurrent Strategies. WHO. Regional Office for Europe. Copenhagen, 1997, p. 96.
  Goldstein E., Preker A., Adeyi O., and Chellaraj G. Trends in Health Status, Services, and Finance: The Transition in Central and Eastern Europe. World Bank Technical Paper 341. Washington, 1996.
  Klugman J. and Schieber G.. A Survey of Health Reform in Central Asia. World Bank Technical Paper 344. Washington, 1996.
  Langenbrunner J., Makarova T. and Quinn K.. "Hospital Payment Policies and Reforms: Issues and Options in Russia." The Journal of Health Administration Education 2 (spring): № 164, 1996.
  OECD. Health Systems: Facts and Trends, 1960-1991. Vol. 1. Paris, 1993.
  Maynard Alan Can Competition Enhance Efficiency in Health Care? Lessons from the Reforms of the UK National Health Service, Social Science and Medicine, vol. 39, no.10, 1994.
  Poullier J-P. Administrative Costs in Selected Industrialized Countries. Health Care Financial Review (summer): 14-20, 1992.
  Schieber George and Maeda Akiko A Cormudgeon's Guide to Financing Health Care in Developing Countries. In: Innovations in Health Care Financing. Proceedings of a World Bank Conference. March 10-11,1997, p. 6.
 
 Глава 5
 Главные направления реформы
 управления и финансирования
 российского здравоохранения
  Анализ результатов первого этапа перехода на ОМС дает основания для определения направлений и механизмов решения возникших проблем. В 1996-1997 гг. разными рабочими группами были разработаны концепции развития здравоохранения с акцентом на реформирование систем управления и финансирования отрасли. Конечным результатом этих разработок стала "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации", принятая в конце 1997 г. Правительством (Концепция, 1997). Ей предшествовал более расширенный вариант Концепции, подготовленный группой независимых экспертов (Концепция, 1996). В данной главе излагается авторское представление, основанное на опыте работы над этими документами. Кроме того, рассматриваются и некоторые другие предложения, либо не вошедшие в вариант правительственной Концепции, либо представленные после ее принятия. Высказанные в главе суждения отражают личную позицию автора.
 5.1. Совершенствование системы управления здравоохранением
 Повышение уровня управляемости отраслью
  Прежде всего, необходимо повысить роль федеральных органов в осуществлении единой политики здравоохранения, а также в обеспечении гарантий равенства в доступности медицинской помощи. Оставаясь в рамках действующих норм законодательства, регулирующих федеральное устройство российского государства, невозможно восстановить административную управленческую вертикаль. На наш взгляд, более перспективен другой подход - усиление идеологического влияния органов федерального управления на процессы, происходящие на местах. В условиях рыночной экономики прежние методы административного управления из центра должны уступить место формированию федеральной стратегии развития отрасли и ее реализации на основе единых для всех субъектов Федерации подходов.
  Уместно заметить, что формы управления здравоохранением на местах десятилетиями складывались под сильным влиянием центра. Именно на центральном уровне формировалась нормативная база экстенсивного развития, например, увязка размера зарплаты руководителей и персонала с коечным фондом, финансирование в расчете на койку и проч. В то же время, в прежние годы был накоплен и позитивный опыт планирования, который, к сожалению, был полностью отвергнут без всяких попыток адаптировать его к новым условиям. В ситуации глубоко укоренившейся ориентации на представления центра особенно важно задать новую идеологию управления и финансирования.
  Нам представляется, что данная идеология должна отражать не только конкретную финансовую ситуацию в российском здравоохранении, но и учитывать объективные процессы ресурсосбережения и сдерживания затратного механизма, наметившиеся в практике мирового здравоохранения (см. главу 1). Например, сокращение рекомендуемых объемов стационарной помощи следует рассматривать не только как вынужденную меру, но и как элемент стратегического курса на изменение функций больниц и формирование многоуровневой системы оказания медицинской помощи с акцентом на первичное звено. На этой основе можно обеспечить интенсивное стационарное лечение сложных случаев, требующих использования дорогостоящих медицинских технологий. От рационального распределения ресурсов в конечном итоге выиграет пациент.
  Важнейшим направлением работы федеральных органов управления и финансирования здравоохранения, на наш взгляд, должна стать разработка единой системы планирования здравоохранения. Планирование способно восстановить ослабленное ныне единство системы управления здравоохранением (как между различными уровнями управления внутри отрасли, так и между системой здравоохранения и ОМС), предоставив управленцам реальные рычаги воздействия на каждый элемент системы. При этом речь идет не о воссоздании прежней административной системы управления, а о формировании качественно новой системы экономических отношений в отрасли.
  Как отмечалось в главе первой, основной принцип планирования - увязка объемов и структуры медицинской помощи с ожидаемыми финансовыми ресурсами. То есть, это прежде всего финансовое планирование. Главное его назначение состоит в том, чтобы найти финансово обеспеченные варианты оказания медицинской помощи с наименьшими потерями для общества с точки зрения доступности медицинских услуг и их качества. Территориальные планы развития здравоохранения являются основой для формирования договорных отношений между страховщиками, как покупателями медицинской помощи, и ЛПУ.
  Финансовое планирование предполагает совместную работа организаторов здравоохранения и экономистов. Первые - предлагают альтернативные варианты оказания медицинской помощи, вторые - оценивают их на основе методов финансового планирования. Стержнем работы должен стать поиск ответов на широкий круг вопросов, каждый из которых начинается со слов: во что обойдется оказание медицинской помощи и как это отразится на ее доступности и качестве, если....
  В процессе разработки сбалансированных планов организаторы здравоохранения должны отказаться от апологии действующих норм и нормативов, а экономисты - от формальных подходов к оценке вариантов. Бессмысленно уповать на сохранение сложившейся сети, не имея ресурсов на ее содержание. Необходимо искать варианты и обсчитывать их на основе согласованных действий организаторов здравоохранения и экономистов.
  Единая система планирования предполагает формирование общих для всего здравоохранения требований к формированию программы государственных гарантий в области медицинской помощи населению. Одновременно она должна создать единый механизм реализации этих гарантий через общие подходы к нормированию, стандартизации, лицензированию ЛПУ, проведению кадровой и технической политики.
  Для повышения роли федерального уровня управления целесообразно разработать федеральную методологию планирования здравоохранения. Эта методика должна отвечать следующим требованиям:
  Сочетание стратегического и текущего планирования. Стратегическое планирование здравоохранения определяет долгосрочные цели отрасли на основе прогноза (на 5-10 лет) развития общества и анализа его будущих потребностей в услугах здравоохранения, а также намечает наиболее эффективные пути удовлетворения этих потребностей. Следует установить основные цели здравоохранения на этот период, критерии оценки и способы достижения целей, определить требуемый для этого объем ресурсов и согласовать все это с общими стратегическими планами страны, субъекта Федерации, муниципального образования. Далее следует определить конкретные задачи, обеспечивающие достижение целей, контрольные цифры, характеризующие их реализацию.
  Особая роль стратегического планирования связана с тем, что большинство планов реструктуризации здравоохранения требуют весьма серьезных и комплексных преобразований, которые невозможно осуществить за короткий срок. Для этого нужно оценить перспективные потребности населения, возможности общества по их удовлетворению и на этой основе спланировать долговременные изменения в оказании медицинской помощи. Например, при планировании закрытия части мощностей стационаров следует одновременно планировать укрепление амбулаторного звена, переобучение кадров, развитие альтернативных медицинских технологий и проч., то есть планировать долговременные преобразования.
  Текущее планирование здравоохранения на период 1-3 года предполагает достижение подзадач и контрольных цифр стратегического плана, проведение анализа хода реализации стратегического плана, при необходимости, его корректировку, установление контрольных цифр и критериев достижения результатов.
  Основная задача текущего планирования - разработка Программы государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи и комплекса планов, обеспечивающих реализацию этих гарантий.
  Создание многоуровневой системы планирования и нормирования. Система планирования должна обеспечивать проведение единой федеральной политики в области здравоохранения и, в то же время, дать возможность субъектам Федерации, муниципальным образованиям в максимальной степени учесть специфику своего развития.
 
 На федеральном уровне необходимо:
 * определить стратегические задачи здравоохранения
 * разработать федеральный стратегический план здравоохранения и соответствующие ему федеральные целевые программы
 * утвердить единые для страны методологии планирования и нормирования в здравоохранении
 * утвердить Федеральную программу государственных гарантий и соответствующие ей базовые нормативы
 * утвердить планы деятельности федеральных учреждений здравоохранения.
 На уровне субъекта Российской Федерации необходимо:
 * разработать стратегический план развития здравоохранения территории и соответствующие целевые программы
 * принять Территориальную программу государственных гарантий и обеспечивающий ее реализацию комплекс планов
 * разработать по федеральной методике и утвердить финансовые и некоторые натуральные нормативы для здравоохранения субъекта Федерации
 * согласовать стратегический и текущие планы здравоохранения муниципальных образований
 * утвердить планы медицинских учреждений, находящихся в собственности субъекта РФ
 * разработать и утвердить с муниципальными образованиями планы оказания межтерриториальной медицинской помощи
 На уровне муниципального образования необходимо:
 * разработать согласованный со стратегическим планом субъекта Федерации местный стратегический план здравоохранения и соответствующие целевые программы
 * разработать согласованную с Территориальной программой государственных гарантий местную программу муниципальных гарантий и обеспечивающий ее реализацию комплекс планов на основе территориальной системы нормативов
 * сформировать планы муниципальных учреждений.
 * сформировать планы направлений в специализированные центры и ЛПУ, находящиеся в собственности субъекта РФ
  На уровне медицинского учреждения разрабатываются стратегический и текущие планы деятельности учреждения, обеспечивающие реализацию задач, поставленных собственником (государственными или муниципальными ограним) в соответствующих планах здравоохранения, а также привлечение дополнительных средств.
  На уровне СМО разрабатывается план предоставления и финансирования медицинской помощи застрахованным. Этот план основан на показателях планов субъекта Федерации и муниципальных образования, в которых действует страховщик.
  Адаптивность нормативной базы. Разработанные на федеральном уровне планы основаны на системе натуральных и финансовых нормативов, ориентирующих отрасль на эффективное использование ресурсов и преодоление сложившихся диспропорций. Эти нормативы являются основой планирования в субъектах Федерации и муниципальных образованиях. В то же время конкретные показатели нормативной базы разрабатываются на местах, базируясь на предложенных алгоритмах перехода от федеральных к территориальным нормативам. Иными словами, федеральные нормативы задают лишь ориентиры и общий вектор изменений, а вся практическая работа по их использованию проводится на местах с учетом местной специфики.
  Единство системы планирования и финансирования здравоохранения. Требование увязки планов с финансовыми возможностями отрасли диктует необходимость участия структур ОМС в планировании. Следует исключить ситуацию, когда орган управления здравоохранением механически доводит до страховщиков свои планы и тем самым ставит их в положение индифферентных исполнителей планов. В этой ситуации повышается вероятность несбалансированности планов. В конечном итоге, именно заказчик медицинской помощи в лице страховщика несет финансовую ответственность за оплату соответствующих видов деятельности. На этом уровне ведется конкретная работа с медиками, в ходе которой выявляются наиболее рациональные варианты оказания медицинской помощи.
  Необходимо исходить из того, что структуры ОМС являются органичной частью системы финансирования здравоохранения и в ближайшие годы доля контролируемых ими финансовых ресурсов будет расти. Кроме того, следует учитывать, что Фонды ОМС и СМО накопили значительный объем уникальной медико-экономической информации, необходимой для планирования.
  После утверждения планов реализации государственных гарантий, они должны стать основой деятельности системы ОМС. Заложенные в планах показатели повышения эффективности использования ресурсов должны рассматриваться страховщиками как минимальные. Выступая в качестве покупателей медицинской помощи, СМО должны искать дополнительные источники повышения эффективности.
  Комплексный характер планирования здравоохранения. В ходе планирования необходимо предусмотреть не только совершенствование оказания медицинской помощи населению для эффективной реализации государственных гарантий, но и обеспечение этой системы финансовыми, кадровыми, материальными ресурсами, планомерное совершенствование медицинских и организационных технологий, проведение профилактической деятельности, повышение санитарной культуры населения и формирование у него позитивного отношения к деятельности здравоохранения.
  Текущее планирование предусматривает следующие этапы. На первом этапе необходимо провести учет и анализ возможностей финансирования здравоохранения из всех общественных источников, -- бюджетов различных уровней, системы ОМС, иных государственных и муниципальных внебюджетных фондов.
  Далее следует разработать методологию расчета финансовых нормативов здравоохранения, устанавливающих общественно приемлемые затраты на единицу оказываемой услуги в условиях рационального хозяйствования и рассчитать эти нормативы - интегированные для федерального уровня и детализированные по видам и уровням помощи на региональном уровнях.
  На следующем этапе должен осуществляться поиск наиболее эффективных способов оказания медицинской помощи населению, обеспечивающий в условиях установленных выше финансовых ограничений максимальное удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи.
 Для этого необходимо:
 * провести анализ сложившейся структуры медицинской помощи, технологий и методов ее оказания для нахождения зон неэффективности.
 * предложить мероприятия, обеспечивающие максимальное удовлетворение потребностей населения за счет повышения эффективности системы оказания помощи, путем переноса центра тяжести с дорогостоящего стационарного на амбулаторный этап, реструктуризации стационаров по степени эффективности помощи и т.д.
 * предложить варианты постепенного и упорядоченного выведения из общественно системы финансово необеспеченных и просто излишних мощностей
  Итогом этой работы является программа государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи, обеспеченная финансированием в условиях рационального использования ресурсов.
  Для реализации гарантий, установленных Программой, необходимо дополнить ее комплексом организационных планов. Это, прежде всего, план мероприятий по реструктуризации здравоохранения, внедрению новых медицинских и организационных технологий, обеспечивающий реализацию программы государственных гарантий в условиях установленных при финансовом планировании ресурсных ограничений. Отдельный план должен предусматривать обеспечение персоналом реструктуризированной системы оказания медицинской помощи, мероприятия по переподготовке высвобождающегося персонала. Наконец, особый план должен предусматривать информационную поддержку здравоохранения. Это и мероприятия по санитарной пропаганде, и формирования у общества позитивного отношения к реструктуризации здравоохранения.
  В системе управления здравоохранением на федеральном уровне должна возрасти роль Федерального фонда ОМС. Во-первых, требуется тесная координация с Минздравом по всем ключевым вопросам финансирования, планирования и реструктуризации сети учреждений здравоохранения. Как отмечалось выше, функции финансирования и планирования не должны распадаться по разным ведомствам. Во-вторых, необходимо ужесточить требования к территориальным фондам ОМС и страховщикам в отношении их участия в реструктуризации сети ЛПУ на основе планирования объемов медицинской помощи и использования финансовых рычагов воздействия на показатели деятельности отдельных учреждений здравоохранения и системы в целом.
  Особенно важно включать в круг критериев оценки деятельности СМО показатели их вклада в достижение более рационального использования ресурсов. В частности, это можно сделать на основе требования обязательного представления в фонды оперативных планов СМО. В них целесообразно отразить такие вопросы, как объемы и структура приобретаемой медицинской помощи для застрахованного населения, стоимость этой помощи, возможности экономии за счет финансовой поддержки использования стационарозамещающих медицинских технологий, перевода части случаев в амбулаторное звено и т. д.
  Идея превращения страховщиков в информированных покупателей медицинской помощи может быть также реализована путем универсального перехода на подушевой принцип их финансирования с четким разделением финансовой ответственности между территориальными фондами и СМО за отклонения от этого норматива. Федеральный фонд ОМС имеет рычаги воздействия на территориальные фонды для утверждения принципа подушевого финансирования. На этой основе можно повысить степень управляемости системой оказания медицинской помощи и ограничить действие затратного механизма.
 Преодоление фрагментации управления
 здравоохранением на уровне
 субъекта Федерации
  Для повышения комплексности системы здравоохранения следует расширить права и поднять ответственность органов управления здравоохранением субъектов Федераций. Речь идет о выполнении жизненно важных для всей системы здравоохранения функций, к числу которых относится прежде всего:
 * формирование и обеспечение государственных обязательств в отношении предоставления всем категориям населения медицинской помощи на уровне территориальной программы государственных гарантий
 * стратегическое и текущие планирование оказания медицинской помощи
 * мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения и подсистем муниципального здравоохранения
  Важно учитывать, что действующее законодательство РФ исключает возвращение к вертикальной системе управления, основанной на подчинении нижнего уровня управления вышестоящему. И в новой системе здравоохранения основная роль в организации медицинской помощи населению будет принадлежать местным органам самоуправления, обладающим значительной автономией. В то же время, необходимо создать условия для проведения единой политики государства в области здравоохранения на уровне субъекта Федерации в целом.
  На наш взгляд, реформирование системы управления здравоохранением должно быть основано на четком разграничении компетенции органов государственной власти и местного самоуправления с акцентом на расширение полномочий органов управления здравоохранением субъектов Федерации по реализации единой государственной политики в области охраны здоровья населения. Объектом управления должно стать здравоохранение субъекта Федерации в целом, а не только отдельных муниципальных образований. Это предполагает утверждение в законодательном порядке норм государственного регулирования единой системы здравоохранения субъекта Федерации.
  Орган управления здравоохранением субъекта Федерации совместно с территориальным фондом ОМС выполняют функцию гаранта обеспечения государственных обязательств на уровне территориальной программы государственных гарантий. Для этого субъект РФ обеспечивает максимально возможную централизацию поступлений от взносов на ОМС работающих и бюджетных отчислений на ОМС неработающих в территориальном фонде ОМС с последующим их распределением по городам и районам на основе подушевого норматива финансирования. Цели выравнивания условий финансирования служит и политика бюджетных трансфертов экономически слабым территориям. На этой основе можно реально влиять на муниципальные образования для их подключения к общей политике здравоохранения субъекта Федерации.
  Следует разработать и ввести в действие процедуру и формулу выравнивания, учитывающую территориальные различия в половозрастной структуре, показателях здоровья, действующей сети ЛПУ. Поскольку финансовые возможности для выравнивания ограничены, необходимо, во-первых, строить формулу выравнивания преимущественно на показателях сложившихся расходов с небольшим, но постоянно растущим учетом факторов, отражающих потребности населения в медицинской помощи, во-вторых, применение этой формулы должно быть растянуто на значительный срок - не менее 8-10 лет с четким определением рубежей выравнивания на каждый год.
  Особенно важно обеспечить согласование действий органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС в отношении планирования объемов медицинской помощи, сети учреждений здравоохранения и проч.
  Вопрос о контроле за финансовыми ресурсами отрасли должен решаться однозначно: какая бы сторона не концентрировала основную часть средств, управление ими (то есть, разработка и реализация правил финансового взаимодействия субъектов ОМС, планирование сети ЛПУ, объемов и структуры оказания медицинской помощи, мониторинг и оценка) должно быть предметом совместной деятельности органов управления и финансирования здравоохранения.
  Особенно важно обеспечить тесную координацию деятельности органов управления здравоохранением, представителей муниципальных образований и структур ОМС.
  Возможны следующие механизмы обеспечения взаимодействия этих сторон:
 1. Формирование координационного совета или совета по планированию для совместного решения вопросов финансирования и управления отраслью.
 2. Более значительное представительство представителей органов управления здравоохранением в правлении фонда ОМС.
 3. Повышение роли коллегии органа управления здравоохранением субъекта Федерации в решении вопросов управления и финансирования отрасли с включением в ее состав представителей структур ОМС.
  Эти и другие возможные варианты разумно строить на основе принципа партнерства в рамках вертикально организованной единой системы управления и финансирования здравоохранения. Единство системы предполагает использование общих для двух ведомств подходов к планированию, финансированию и организации медицинской помощи.
  В практике управления системой здравоохранения следует утвердить широко распространенное в мировом здравоохранении понятие подотчетности (aсcountability) органов и учреждений здравоохранения за результаты свой деятельности. С одной стороны, это подотчетность перед обслуживаемым населением, что предполагает регулярные отчеты о выполнении поставленных перед органами и учреждениями здравоохранения задач, включая придание гласности основных показателей лечебно-диагностической и профилактической работы. С другой стороны, необходимо восстановить систему контроля за результатами деятельности по управленческой вертикали. Это означает, что органы управления здравоохранением регулярно анализируют и оценивают результаты деятельности ЛПУ, корректируя на этой основе планы развития отрасли.
  Необходимо также ужесточить требования к эффективности использования инвестиционных ресурсов. Прежде всего следует разработать и утвердить методологию обоснования затратной эффективности капитальных вложений (приобретения медицинского оборудования и строительства учреждений здравоохранения). Это - особая сфера экономической работы, которую российские управленцы пока не освоили. Принятие решений о закупках или строительстве принимается в лучшем случае на основе здравого смысла. Освоение методов оценки затратной эффективности инвестиций целесообразно включать в программы обучения управленцев здравоохранения. Минздрав и Федеральный Фонд ОМС должны инициировать проведение такого обучения.
  Необходимо обязать органы исполнительной власти и местного самоуправления санкционировать приобретение дорогостоящего оборудования (свыше установленной суммы), причем только после представления обоснования затратной эффективности с рассмотрением не менее трех альтернативных вариантов и наличием заключения независимых экспертов.
  Кроме того, следует установить порядок гласного предоставления конкурирующими продавцами информации о цене и технических параметрах объекта капиталовложений, а также порядок открытого обсуждения вариантов с одновременным участием всех заинтересованных сторон.
  Усиление подотчетности учреждений и органов управления здравоохранением за принимаемые инвестиционные решения необходимо, помимо всего прочего, и по причине чрезмерного интереса некоторых руководителей к закупкам дорогостоящей техники. Не секрет, что иногда этот интерес принимает откровенно криминальный характер. Об этом свидетельствуют оценки представителей зарубежных фирм, имеющих дело с российскими контрагентами.
  Частью процесса планирования является поиск вариантов перевода части неиспользованных и финансово необеспеченных мощностей государственных ЛПУ в частную систему здравоохранения. Прежде всего это касается стационаров. Чтобы избежать ситуации "обвальной" приватизации, вызванной нехваткой средств на содержание государственных учреждений (как, например, в Казахстане, где правительство в обстановке финансового кризиса в конце 1996 г. вынуждено было установить задание Минздраву освободиться от 35% учреждений), следует установить порядок выявления излишних мощностей и процедуру принятия решения о их переводе в частную систему, причем с определенными обязательствами по реализации Программы государственных гарантий. Важнейшими этапами принятия решения являются:
 * планирование объемов медицинской помощи индивидуально для каждого государственного и муниципального ЛПУ
 * заключение договоров на оплату согласованных объемов помощи
 * выявление финансово необеспеченных и просто излишних мощностей
 * выявление возможностей их закрытия или перепрофилирования в медико-социальные учреждения
 * Возможны следующие варианты использования финансово необеспеченных и излишних мощностей:
 * продажа или передача в аренду части мощностей ЛПУ с использованием выручки на развертывание дневных стационаров, укрепление амбулаторного звена в тех же учреждениях
 * проведение тендера на создание частной некоммерческой организации здравоохранения
 * при отрицательных результата тендера - аренда или продажа мощностей для использования в коммерческом здравоохранении или за его пределами
  Наибольшая экономия средств возникает при закрытии больницы, не обеспеченной заказом. Данный подход, возможен только в крупных городах с большим числом больничных учреждений, где имеется возможность передача части заказов в другие учреждения. Одновременно возможна и передача не охваченных заказом обособленных подразделений больниц, например, расположенных в отдельных корпусах. В последнем случае главным критерием при принятии решения является сохранение единства технологического процесса в разных подразделениях стационара. Кроме этого, надо учитывать транспортную доступность для экстренных госпитализаций, перспективные изменения в объеме и структуре потребностей населения, а также ряд других факторов, действие которых исключает приватизацию определенных типов учреждений. Но важнейшим критерием принятия решения о передаче государственных учреждений в частную систему, на наш взгляд, следует считать их необеспеченность государственным заказом.
  Данный подход позволит сократить огромные затраты на содержание мощностей и поэтому даст намного более значительно серьезную экономию средств, чем сокращение коечного фонда. Это, однако, не исключает проведения целенаправленных мероприятий по свертыванию части коечного фонда примерно по той же схеме, как и закрытие мощностей. Такое сокращение особенно актуально в тех территориях, где этот процесс еще не начался и где существуют ощутимые резервы экономии.
  Конкретные процедуры планирования следует отразить в законодательной форме. В частности, необходимо установить обязанность органов управления муниципальными образованиями участвовать в разработке плана здравоохранения субъекта Федерации на основе установленной процедуры. Они вправе не согласиться с органами регионального управления в отношении тех или иных параметров плана, но обязаны участвовать в согласовании региональных и местных планов.
  Целесообразно также законодательно утвердить обязательный характер той части плана деятельности муниципального здравоохранения, которая связана с удовлетворением потребностей населения области в целом (экстерриториальное оказание помощи на базе межрегиональных центров или специализированных муниципальных учреждений, обслуживающих население других муниципальных образований). Эти показатели напрямую доводятся органами управления и финансирования субъекта Федерации и являются обязательными для соответствующих ЛПУ. Остальные показатели плана носят рекомендательный характер и подлежат согласованию с местными органами и учреждениями здравоохранения на основе установленной процедуры.
 5.2. Реформирование системы
 финансирования здравоохранения
 Увязка государственных гарантий
 с финансовыми ресурсами
  Прежде всего, необходимо законодательно утвердить правило принятия Программы государственных гарантий (включающей программу ОМС) Государственной Думой вместе с утверждением бюджета на ее финансирование.
  Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по Программе государственных гарантий, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив является ориентиром для расчета территориальной программы государственных гарантий на уровне субъекта Федерации. Иначе говоря, каждая территория имеет свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств, которая затем может быть расширена дополнительными обязательствами, отраженными в территориальной программе государственных гарантий. За выполнение базовой программы отвечают федеральные органы управления и финансирования здравоохранения.
  Принцип утверждения Программы государственных гарантий вместе с финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем государственных обязательств в отношении объемов медицинской помощи и условий ее оказания. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от принятых сценариев развития.
  Одновременно следует определить порядок предоставления трансфертов и субвенций территориям, которые не в состоянии обеспечить за счет своих средств финансирование базовой программы.
 Направления формирования финансовых ресурсов общественного здравоохранения
  В предыдущей главе отмечалось, что сложившаяся в России структура формирования средств общественного здравоохранения (70% - по линии бюджета, 30% - за счет взносов ОМС) представляет собой эклектический и весьма опасный гибрид характеристик страховой и бюджетной модели.
  Представляется, что для повышения устойчивости финансирования и управляемости системой здравоохранения необходимо отойти от так называемой бюджетно-страховой модели формирования средств и сделать ее преимущественно страховой, то есть основанной прежде всего на целевых взносах на ОМС. Практически это означает снижение зависимости системы здравоохранения от бюджетного источника поступления средств и повышение роли ОМС.
  Возможны три основных варианта решения этой проблемы.
  Первый (и самый простой) - повышение ставки взносов на ОМС работающих. В конце 1997 г. Правительство рассматривало возможность увеличения взноса с 3,6 до 3,9% от фонда оплаты труда. Но этот вариант не был принят. Главный аргумент - чрезмерная налоговая нагрузка на работодателей.
  Второй вариант - переход на семейный принцип страхования, свойственный классической модели обязательного медицинского страхования. Предлагается обеспечить рост страховых взносов за счет введения личных платежей работающих граждан на ОМС, как это сделано в странах со страховыми системами здравоохранения (чаще всего работодатель и работник платят взносы в соотношении 50 на 50%).
  При такой системе работодатель страхует работников, а последние - неработающих членов своих семей. Это обеспечит обязательное медицинское страхование детей, подростков, студентов за счет взносов хозяйствующих субъектов и самих работников. За счет бюджета (возможно, с участием средств Пенсионного фонда и Фонда занятости) будут страховаться лишь часть пенсионеров и безработных. В результате из общего объема собираемых средств ОМС, по примерным оценкам, более 70 % составят внебюджетные средства.
  Учитывая невозможность увеличения налоговой нагрузки на хозяйствующие субъекты, размер их взноса на ОМС следует оставить прежним, но дополнительно ввести личный взнос работающих. Одновременно следует снизить ставку подоходного налога, причем это снижение должно быть более значительным для граждан с низкими доходами.
  Даже простое перераспределение источников финансирования (переход от общего к целевому налогообложению) через некоторое время способно укрепить финансовую базу отрасли. Одноканальность финансовых поступлений преимущественно по линии целевых взносов на ОМС в условиях ожидаемого выхода из экономического кризиса даст возможность ослабить зависимость от бюджетных приоритетов, складывающихся явно не в пользу здравоохранения. Кроме того, целевой характер этих взносов позволит повысить предсказуемость поступлений финансовых средств в сферу здравоохранения.
  Непосредственное участие граждан в финансировании медицинской помощи в рамках ОМС, как показывает мировой опыт, обеспечит большую заинтересованность населения в сохранении своего здоровья, большую требовательность к качеству предоставляемых медицинских услуг. Это, безусловно, будет способствовать повышению статуса здоровья в общественном сознании.
  Таким образом, без роста налоговой нагрузки на хозяйствующие субъекты можно создать относительно более устойчивую систему финансирования медицинской помощи.
  Ясно, что для реализации этого требуются серьезные преобразования в системе налогообложения, что, несомненно, затронет интересы многих отраслей хозяйства и широких слоев населения: ведь речь идет о перераспределении налоговых изъятий - переходе от общих к целевым налогам. Трудно предположить, что экономические ведомства легко пойдут на это. Поэтому переход на преимущественно страховой источник разумно рассматривать в качестве стратегического направления реформирования отрасли, реализация которого потребует длительного времени.
  Третий вариант - сохранение бюджета в качестве основного источника финансирования здравоохранения при одновременном повышении доля бюджетных средств, направляемых в систему ОМС. В конце 1997 г федеральное правительство предприняло попытку реализации этого варианта.
  Правительственный проект предусматривает, во-первых, усиление целевого характера формирования финансовых средств здравоохранения (на основе целевой части бюджета), во-вторых, повышение роли ОМС в общей системе финансирования здравоохранения, в-третьих, централизацию средств и выравнивание условий финансирования здравоохранения субъектов Федерации.
  Суть этого варианта состоит в трансформации бюджетного источника в средства ОМС, контролируемые территориальными фондами ОМС. Для это в федеральном бюджете ежегодно формируется фонд финансовой поддержки субъектов Федерации, куда отчисляется определенная доля общих налоговых отчислений (прежде всего поступления от НДС). Из этого фонда на нужды здравоохранения предполагается выделить 8 млрд. руб. или 20% этого фонда. Эти средства идут на выравнивание условий финансирования между субъектами Федерации по каналам ОМС.
  Для каждого субъекта Федерации определяется размер среднедушевого финансирования, обеспечивающий реализацию базовой программы государственных гарантий. При установлении этого норматива учитываются особенности каждого региона. Средства фонда финансовой поддержки регионов распределяются в виде трансфертов регионам для достижения утвержденного размера подушевого норматива финансирования.
  Планируется ввести в действие механизм, побуждающий исполнительную власть территорий делать полноценные взносы на ОМС неработающих. За основу взят принцип взаимной ответственности центра и регионов за финансирование здравоохранения: на каждый рубль собственных средств, внесенных в ТФОМС за неработающих, регионы будут получать в среднем 1,6 рубля из федерального фонда.
  Поскольку бюджетные возможности субъектов Федерации существенно различаются, вводится плавающая шкала трансфертов. Она учитывает экономический потенциал регионов и их реальные бюджетные поступления. Для экономически слабых районов предлагается более благоприятное соотношение между собственными взносами на ОМС неработающих и трансфертами. Разработанный порядок выделения трансфертов учитывает и уровень "законопослушания" местных администраций в отношении выполнения своих обязательств перед ОМС. Не секрет, что многие даже относительно благополучные территории не делают взносов в фонды ОМС, рассчитывая на финансовую поддержку центра. Поэтому в плавающей шкале учитывается сложившийся размер взносов на ОМС неработающих по отношению к макроэкономическим показателям, например, фонду оплаты труда в территории. Социально ответственные регионы могут рассчитывать на более значительный размер трансфертов.
  В феврале 1998 г. Совет Федерации отклонил этот вариант. Губернаторы субъектов Федерации проявили вполне понятное желание свободно управлять федеральными трансфертами без выделения в них целевой части на здравоохранение. Скорее всего, трансферты пойдут, по казначейским каналам. Возникает опасность того, что средства, специально предназначенные для здравоохранения, "заблудятся", попав в финансовые органы регионов (Горюнов, 1997). Тем не менее, даже при этом варианте можно ожидать заметного повышения роли ОМС в общей системе финансирования здравоохранения. В результате трансформации бюджетного источника в средства ОМС последние составят примерно 65-70% общего объема государственного финансирования здравоохранения.
  По оценке Федерального фонда ОМС, использование этого механизма позволит получить из местных бюджетов около 18 млрд. руб., что позволило бы в полном объеме профинансировать базовую программу государственных гарантий предоставления медицинской помощи (Гришин, 1997). По оценке Минздрава, в результате использования этой схемы все субъекты Российской Федерации будут иметь равные условия финансирования, чтобы реализовать те минимальные базовые виды медицинской помощи, которые государство гарантирует бесплатно (Стародубов,1997).
  Аналогичная оценка дается руководителем рабочей группы по разработке нового механизма формирования средств здравоохранения заместителем министра труда и социальной защиты Дмитриевым М.Э.: "Средства, которые в совокупности будут собраны в территориальных фондах ОМС, будут достаточными, чтобы полностью обеспечить федеральные гарантии в системе обязательного медицинского страхования" (Дмитриев, 1997).
  Даже если допустить, что эти ожидания не будут реализованы, тем не менее новая система формирования средств, на наш взгляд, окажет положительное влияние на систему управления и финансирования здравоохранения. Переход на преимущественно одноканальную систему формирования финансовых ресурсов здравоохранения создаст реальные условия для разумной централизации управления и финансирования на уровне субъекта Федерации, повышения на этой основе уровня управляемости отраслью. Для этого не нужно пересматривать законодательство о местном самоуправлении. Централизация средств может осуществляться по каналам ОМС, что предусмотрено действующим законодательством.

<< Пред.           стр. 4 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу