<< Пред.           стр. 5 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу

 Переход на систему
 социального страхования здоровья
  Задачу более эффективного управления финансовыми ресурсами можно решить путем создания интегрированной системы медико-социального страхования здоровья, объединяющей все средства на текущее финансирование лечебно-профилактической помощи и оздоровление. Речь идет о концентрации средств ОМС (консолидированных с бюджетом) и средств социального страхования в рамках одной управленческой структуры.
  Сложившееся разъединение двух видов страхования, связанных с охраной здоровья населения, ведет к потере ограниченных финансовых ресурсов. С одной стороны, это потери связаны с недостаточным экономическим интересом медиков в предоставлении качественного лечения и снижения на этой основе выплат по временной утрате трудоспособности, с другой - потери обусловлены завышенными социальными обязательствами по временной утрате трудоспособности: полное возмещение утраченного по болезни дохода получают не только лица с серьезными, в том числе хроническими заболеваниями, но и здоровые молодые люди с эпизодическими нарушениями общего состояния здоровья. Такое положение снижает ответственность населения за состояние своего здоровья. Кроме того, ресурсы санаторно-курортной системы практически оказались вне системы охраны здоровья, в результате чего утрачена преемственность в оказании медицинской и реабилитационной помощи. Нередко услугами санаториев на бесплатной или льготной основе пользуются те, кто по состоянию своего здоровья не нуждается в них или нуждается меньше, чем тяжело больные.
  Объединение системы ОМС с системой социального страхования позволит:
 * сократить излишний аппарат при сохранении значительно более эффективной, чем в налоговых органах, системе сбора взносов
 * обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья, в снижении заболеваемости населения
 * создать условия для интеграции системы медицинской и реабилитационной помощи в единую систему охраны здоровья
  На основе медико-социального страхования можно повысить ответственность медиков за потери, связанные с временной утратой трудоспособности. Например, действующие медико-экономические стандарты могут быть дополнены требованиями к максимальному числу полностью оплачиваемых дней нетрудоспособности той части населения, которая не имеет хронических заболеваний. Финансирующая сторона в этом случае заключает договора с ЛПУ не только на предоставление медицинской помощи, но и на планируемое сокращение дней с временной утратой трудоспособности. При этом важно обеспечить концентрацию этих средств на уровне выше ЛПУ, чтобы обеспечить контроль за правильностью выдачи больничных листов и исключить экономию на здоровье пациентов.
  В результате достигается новое качество, соответствующее стратегическим целям охраны здоровья, - ориентация на конечные, а не промежуточные результаты охраны здоровья. Появляется возможность повысить ответственность населения за состояние своего здоровья.
  Создание единого фонда медико-социального страхования позволит обеспечить существенную экономию административных расходов - по примерным оценкам, примерно на 30-40 %.
  В то же время следует видеть и потенциальные опасность перехода на принцип медико-социального страхования. Прежде всего, надо учитывать, что размеры пособий, выплачиваемых из фонда социального страхования, установлены законом, в то время как выплаты из фонда ОМС определяются сложившейся финансовой ситуацией. Больной человек, имеющий право на полное возмещение зарплаты в виде пособия по нетрудоспособности, знает, что такая выплата в конечном итоге будет произведена. Но тот же больной не может быть уверен в том, что получит всю необходимую медицинскую помощь. Уровень тарифов, покрывающих затраты на его лечение, определяется общими поступлениями в фонд ОМС, которые в свою очередь зависят от общей экономической ситуации и сложившихся бюджетных приоритетов. В этих условиях существует опасность того, что здравоохранение будет финансироваться методом остатка - после первоочередных социальных платежей. Кроме того, часть средств социального страхования остается в руках работодателей, что затрудняет их целенаправленное планирование в единой системе медико-социального страхования (Гришин,1997).
  Поспешность с переходом на медико-социальное страхование недопустима еще и потому, что ожидаемые преимущества от соединения социальных и медицинских финансовых ресурсов трудно реализовать. Для этого нужно отработать системы стимулирования заинтересованности медиков в повышении конечных результатов их деятельности, причем так, чтобы экономическая мотивация не пошла во вред больным людям. Вряд ли реализуем вариант превращения поликлиник в фондодержателей с включением в их бюджет пособий по временной нетрудоспособности: в условиях острой нехватки средств это может привести к неоправданной экономии на пациенте. Более предпочтителен вариант стимулирования ЛПУ за снижение выплат пособий из консолидированного бюджета фонда ОМС. Но и этот вариант требует серьезной предварительной подготовки.
  Итак, идея медико-социального страхования выглядит весьма привлекательно. Но ее поспешная реализация может дать результат, противоположный ожидаемому. Представляется, что в первую очередь следует унифицировать нормы использования средств медицинского и социального страхования, то есть в законодательном порядке определить единые правила медико-социального страхования, исключающие противоречия между отдельными элементами системы и обеспечивающие "защиту" средств здравоохранения.
 Дополнительные меры по укреплению
 финансовой базы здравоохранения
  Рассмотренные выше подходы способны придать системе единство и на этой основе повысить уровень управляемости отраслью. Тем не менее, они не решают кардинально проблему острейшего дефицита средств. Требуются особые меры по привлечению в систему дополнительных финансовых ресурсов. Условно их можно разделить на две группы - дополнительные источники финансирования общественного здравоохранения и привлечение личных средств населения. К числу первых можно отнести:
  Безусловное выполнение обязательств государства по взносам на ОМС неработающего населения. Осуществляется на основе описанной выше процедуры. По мере укрепления экономического положения страны необходимо привлечение средств пенсионного фонда и фонда занятости для ОМС пенсионеров и безработных, как это делается в странах с развитыми системами медицинского страхования.
  Трудно согласиться с предложениями сделать Администрации субъектов Федерации страхователями в отношении неработающего населения. Обычно это предложение аргументируется том, что централизация взносов на неработающих избавит от необходимости предоставления дотаций экономически слабым районам и упорядочит движение финансовых средств. На самом деле, такая финансовая схема таит опасность отказа от страхового принципа формирования и использования средств. Администрация будет делать взносы, исходя из собственных представлений о бюджетных приоритетах, экономя при этом на здравоохранении. В то же время, возможности территориальных фондов ОМС предъявлять иски за нарушение закона резко снижаются, поскольку исполнительный директор фонда напрямую назначается главой Администрации. Кроме того, это приведет к неоправданному вмешательству исполнительной власти в текущие дела фонда, возникнет опасность отвлечения средств ОМС на цели, не связанные с финансированием здравоохранения.
  Введение минимального размера взносов на ОМС для мелких предпринимателей. В настоящее время владельцы мелких предприятий избегают оформлять наемных работников, чтобы избежать отчислений на нужды социального обеспечения. Поскольку бороться с этим явлением сложно (и это не входит в компетенцию Территориальных фондов ОМС), целесообразно установить фиксированную величину взносов, исходя из оценки минимально необходимого числа наемных работников и примерной оплаты их труда.
  Введение целевого налога на табачные изделия и алкоголь. Этот налог можно трактовать как частичную плату потребителей этих товаров за дополнительную медицинскую помощь, потенциально необходимую для нейтрализации угрозы их здоровью. Другим вариантом введения этого налога является выделение в составе акцизного дохода целевой части для здравоохранения.
  Выпуск государственного займа с целевым использованием поступлений на нужды здравоохранения. Практически этот вариант можно реализовать путем установления доли поступлений от текущего размещения государственных ценных бумаг для использования на нужды здравоохранения. Такой вариант не подорвет сколько-нибудь существенно доходность государственных ценных бумаг и в тоже время обеспечит небольшие поступления в систему здравоохранения.
  Поддержка добровольного медицинского страхования. Поставить задачу привлечь в здравоохранение до 10-15% дополнительных средств через механизм ДМС. Для этого целесообразно вывести из налогооблагаемого годового дохода затраты граждан на приобретение медицинских страховок в пределах 15-20 минимальных размеров зарплаты. Кроме того, рассмотреть вопрос об увеличении до 2% совокупного дохода величину средств, которые предприятия и организации могут направлять на ДМС с включением в издержки производства.
  Предоставление государственного льготного кредита на формирование частнопрактикующих врачей общего профиля. Условием его предоставления являются твердые обязательства таких практик в отношении участия в выполнении программ общественного здравоохранения. Помимо прямого кредитования таких практик из средств бюджета и ОМС, целесообразно также предоставлять государственные гарантии для привлечения частных средств. Для этого необходимо представить коммерческим банкам и предприятиям доказательства высокой социальной эффективности таких практик, а также возможную отдачу от их деятельности в будущем.
  Привлечение иностранного капитала для развития частного медицинского бизнеса. Речь идет о предоставлении гарантий крупных западных компаний фармацевтической и медицинской промышленности в отношении кредитов и займов частным врачебным практикам и частным медицинским организациям. Крупный западный бизнес, связанный с производством изделий медицинского назначения, может проявить заинтересованность в развитии частного предпринимательства в медицине. Для этого необходима государственная программа привлечения иностранного капитала в частный медицинский бизнес.
  Предоставление налоговых льгот на инвестиции в строительство и развитие любых частных медицинских предприятий. Такие льготы оправданы тем, что расширение мощностей для обслуживания состоятельных пациентов снижает нагрузку на государственную и муниципальную системы здравоохранения. Соответственно повышается доступность лечебных учреждений для основной массы населения.
  Государственная поддержка финансового лизинга. Частная медицинская организация или врачебная практика может получить во временное пользование необходимые ему основные средства (включая здания и сооружения, транспорт) по договору финансового лизинга. При этом они имеют право выкупить имущество до истечения срока договора или по истечению срока договора по заранее оговоренной договором цене.
  В целях развития лизинговой деятельности в частной системе здравоохранения необходимо:
 * предоставление лизинговым компаниям государственных инвестиционных кредитов для реализации лизинговых проектов
 * предоставление государственных гарантий на инвестиционную деятельность лизинговых компаний
 * предоставление налоговых льгот лизинговым кампаниям по операциям в системе здравоохранения
 Привлечение личных средств населения
  Ограничение уровня государственных обязательств и введение доплат за медицинскую помощь. При расчете территориальной программы государственных гарантий необходимо определить уровень ее несбалансированности с финансовыми ресурсами и на этой основе разработать варианты сокращения программы, в частности: исключение отдельных видов медицинской помощи (например, стоматологии для взрослых); предоставление отдельных видов помощи только определенным контингентам населения; введение доплат населения. Для минимизации негативных социальных последствий этих мер следует с одной стороны ограничить сокращения программы в части первичной медицинской помощи, с другой - обеспечить бесплатную помощь для социально уязвимых категорий населения, не способных нести даже небольшие расходы на медицинскую помощь.
  Возможны следующие варианты введения доплат населения при получении стационарной помощи:
 * доплаты вводятся только для работающего населения
 * лица, страдающие хроническими заболеваниями, освобождаются от доплат
 * доплаты вводятся за питание в размере 100% стоимости, за гостиничные услуги - в среднем 50%, за медикаменты - в среднем 50%
 * расчет доплат дифференцирован по диагностическим группам в зависимости от тяжести и длительности пребывания в стационаре
 * устанавливается лимит доплат по отношению к средней заработной плате на территории.
 * пациент оплачивает установленный процент стоимости каждого дня госпитализации свыше установленного норматива срока стационарного лечения (в соответствии с медико-экономическими стандартами) с разделением финансовой ответственности за это превышение с больницей.
  Следует также рассмотреть возможность легального предоставления частных консультаций и лечения в стационарах силами относительно небольшой группы врачей высшей категории. Для этого требуется выполнить, как минимум, два условия. Во-первых, четко определить уровень обязательств таких врачей перед общественным здравоохранением, установив в трудовом контракте с ними четкие требования в отношении рабочего времени, затрачиваемого на выполнение основных функций, а также порядок использования ресурсов государственных ЛПУ. За пределами этого времени врач вправе принимать частных пациентов в стационаре и взимать за это гонорар. Во-вторых, необходимо ограничить круг врачей, получающих право использовать ресурсы государственных больниц для обслуживания частных пациентов. Решения по этому вопросу могут принимать лицензионно-аккредитационные комиссии, а в перспективе - независимые врачебные ассоциации или общества врачей по специальностям.
  Реформирование системы социальных гарантий предполагает четкие обязательства государства в отношении тех видов помощи, которые остались в Программе государственных гарантий. Органы управления здравоохранением совместно с территориальными фондами ОМС должны обеспечить жесткий контроль за масштабами платного сектора на уровне каждого ЛПУ. Для этого должны быть установлены твердые обязательства каждого учреждения в отношении предоставления бесплатной медицинской помощи.
  Рационирование потребления медицинской помощи. Суть этого подхода состоит в установлении твердых государственных обязательств в отношении не только видов медицинской помощи, но и ее финансируемых объемов (числа посещений врачей, дней пребывания в стационаре на 1000 населения и проч.). Одновременно при необходимости формируется лист ожидания по неэкстренным видам медицинской помощи. Официально устанавливается и контролируется очередность получения этих видов помощи. Примерно такой подход сегодня действует в здравоохранении Великобритании.
  Состоятельные граждане, желающие сократить срок ожидания, должны самостоятельно (преимущественно через систему добровольного медицинского страхования) оплачивать всю или установленную часть стоимости оказания помощи. При этом конституционные права граждан на получение бесплатной помощи не нарушаются - любой гражданин может бесплатно получить медицинскую помощь в порядке очереди.
  Таким образом, на законных основания появится возможность привлечения существенных дополнительных ресурсов здравоохранения.
  При всей своей политической уязвимости предлагаемых мер они неизбежны. Откладывание решения проблемы усугубляет положение в здравоохранении и в конечном итоге снижает социальную защищенность населения. Для этого требуется внесение поправок в Основы Законодательства РФ об охране здоровья населения.
 Интеграция финансовых потоков
  Чтобы преодолеть фрагментацию системы, на наш взгляд, необходимо перейти на преимущественно одноканальную систему поступлений средств в учреждения здравоохранения. Это означает следующее. Во-первых, территориальная программа государственных гарантий должна строиться как единая (консолидированная) система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению. Основа системы государственных гарантий - территориальная программа ОМС, включающая обязательства по подавляющей части видов медицинской помощи. За пределы территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями.
  Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС и программы, финансируемой из бюджета по линии органов управления здравоохранением и местных администраций, составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинской помощи населению. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта Федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС. Объем государственного заказа является основой финансового планирования по описанной выше схеме.
  Во-вторых, подавляющая часть всех финансовых ресурсов (не менее 70-80%) должна концентрироваться на уровне выше отдельного ЛПУ в руках одной финансирующей стороны. Эту роль, на наш взгляд, должны выполнять страховщики. Главная идея такой консолидации средств - обеспечить условия для планирования объемов медицинской помощи и оптимизации на этой основе ее структуры. Именно такой подход заложен в букве и духе Закона РФ "О медицинском страховании граждан Российской Федерации".
  В-третьих, подушевой норматив и тарифы услуг целесообразно строить на основе всех поступлений - как бюджета, так и средств ОМС. Соответственно, они должны включать подавляющую часть элементов затрат, в том числе и закупки лекарств, износ оборудования, хозяйственные затраты. Исключение составляют только расходы на строительства, капитальный ремонт и приобретение наиболее дорогостоящего медицинского оборудования, которые продолжают финансироваться из бюджета.
  Ряд территорий отказались от разделения элементов цены на бюджетную и страховые компоненты. Например, в Самарской области принцип "полного" тарифа используется уже много лет. В состав тарифа включаются все элементы затрат, в том числе и амортизация основных фондов и расходы на содержание ЛПУ. В результате все доходы учреждений здравоохранения зарабатываются, а не просто "капают" из бюджета. Кроме того, основные фонды участвуют в оптимизации деятельности ЛПУ: главные врачи вынуждены думать, стоит ли им приобретать оборудование, которое потребует больших затрат на эксплуатацию. Только в ситуации "полного" тарифа возникают стимулы к эффективному использованию ресурсов (Шевский, 1997).
  При этом особенно важно обеспечить безусловное право ЛПУ распоряжаться положенными ему средствами в полном объеме. Необходимо запретить использование средств ТФОМС и страховщиков на приобретение лекарств и медицинского оборудования вне договорных отношений с ЛПУ. Аналогичный запрет должен быть установлен и для органов управления здравоохранением, за исключением согласованного списка дорогостоящего оборудования. Практика "облагодетельствования" медиков должна уступить место передаче им средств через механизм оплаты медицинской помощи (возмещение затрат ЛПУ через подушевой норматив и тарифы), а также безусловному контролю медицинских учреждений над положенными им финансовыми ресурсами. При необходимости централизации закупок лекарств и медицинской техники главные врачи могут либо объединиться между собой, либо на договорной основе делегировать право таких закупок органам управления или структурам ОМС.
  Важно подчеркнуть, что объединение бюджетных и страховых средств в руках страховщиков снижает остроту проблемы достаточно высоких административных затрат в системе ОМС. На этой основе можно реализовать принцип "экономии на масштабах производства": контроль за подавляющей частью средств здравоохранения позволит снизить удельные затраты в расчете на единицу услуг.
  Интеграцию финансовых потоков следует строить на основе принципа партнерства органов управления и ТФОМС в рамках вертикально организованной единой системы управления и финансирования здравоохранения.
 Ссылки на литературу
  Горюнов Е. "Федеральные законы и реальная жизнь". Медицинский вестник № 19, 1-15 октября 1997 г. с.4.
  Гришин В. "Страхование здоровья: новый этап". Медицинский вестник № 20, 16-31 октября 1997, с. 4.
  Дмитриев М. "Принцип реформы: деньги следуют за пациентом". Медицинский вестник № 20, 16-31 октября 1997, с. 5.
  "Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации". Медицинский вестник № 18, 16-30 сентября 1996 г.
  "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации". Медицинская газета № 39, 23 апреля 1997 г.
  Стародубов В.И. "Прорыв произошел в главном". Медицинский вестник № 20, 16-31 октября 1997, с. 3.
  Шевский В.И. "Хочу, чтобы поняли главное". Медицинский вестник № 15, 1-15 августа 1997 г., с.4.
 
 Раздел 3
 Принципы и методы оплаты медицинской помощи
  Методы оплаты медицинской помощи определяют порядок расчетов с поставщиками медицинских услуг. В роли последних выступают либо медицинские организации (учреждения), либо врачебные (сестринские) практики, действующие как независимый хозяйствующий субъект. В пределах отдельной организации или практики обычно действуют особые схемы оплаты персонала. Последующие главы посвящены методам расчетов с хозяйствующими субъектами и не затрагивают внутренние схемы оплаты труда персонала. В своем анализе мы исходим из того, что принятый метод расчета является основой для использования экономических методов управления в пределах хозяйствующего субъекта.
  Система расчетов с медицинскими организациями может строиться на основе двух подходов:
 * раздельная оплата амбулаторно-поликлинической, стационарной и прочих видов медицинской помощи
 * интегрированная система оплаты комплекса взаимосвязанных медицинских организаций
  В первом случае финансирующая сторона оплачивает деятельность каждого звена оказания медицинской помощи, во втором - оплата разных видов помощи увязывается в единую систему и направлена на оптимизацию структуры затрат. Эта классификация подходов не является жесткой. Например, оплата амбулаторно-поликлинической помощи может строиться таким образом, чтобы повлиять а характер деятельности не только поликлиник, но и стационаров (например, при использовании метода фондодержания). В этом случае раздельная оплата имеет черты системности и поэтому приближается к интегрированной системе.
  Предметом шестой главы является анализ методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе и тех, которые имеют черты системности. В седьмой главе рассматриваются методы оплаты стационарной помощи. Последняя глава посвящена рассмотрению интегрированной системы оплаты, многие элементы которой исторически складывались в ходе формирования раздельных систем оплаты. Каждая из этих глав рассматривает как зарубежный, так и отечественный опыт построения систем оплаты медицинской помощи.
 
 
 
 
 Глава 6
 Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи
 6.1. Использование методов оплаты
 амбулаторной помощи:
 зарубежный и отечественный опыт
  Методы оплаты амбулаторно-поликлинического звена имеют особое значение для повышения эффективности использования ресурсов, поскольку на этом уровне начинается и заканчивается большинство случаев лечения. Деятельность этого звена во многом определяет размеры затрат на прочих этапах оказания медицинской помощи. Например, во многих регионах Российской Федерации до 40 процентов вызовов скорой медицинской помощи связаны с обслуживанием хронически больных, находящихся на диспансерном учете. Налаживание эффективной работы участкового звена может позволить значительно сократить объем таких вызовов, каждый из которых обходится во много раз дороже, чем поликлинические посещение.
  Амбулаторную помощь подразделяется на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь. ПМСП оказывается участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, а также в фельдшерско-акушерских пунктах (в сельской местности) под наблюдением врачей из ближайшего амбулаторного учреждения. Наиболее перспективным считается переход к оказанию этой помощи врачами общей практики, чьи функции значительно шире обязанностей терапевта, педиатра и захватывают часть услуг, оказываемых в настоящее время врачами-специалистами.
  Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами-специалистами поликлиник (невропатологами, отоларингологами и т.д.). Некоторые виды помощи (стоматологическая, гинекологическая) могут оказываться как в поликлиниках общего профиля, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических поликлиниках и самостоятельных кабинетах). Консультативно-диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, как правило, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (например, в республиканских, краевых, областных больницах) и диагностических центрах. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений.
  Прежде всего, рассмотрим степень распространенности разных методов оплаты в зарубежной практике. При этом важно учитывать, что в западном здравоохранении эти методы строятся применительно к субъектам, которые не получили широкого распространения в российской практике. Это - независимые врачи общей практики, действующие на договорной основе со страховщиками или органами управления здравоохранением. Аналогичный статус имеют и многие узкие специалисты, ведущие амбулаторный прием. Но основная часть специалистов работает в стационарах в качестве наемных служащих. Помимо основных функций они ведут и амбулаторный прием - чаще всего в отделениях амбулаторного приема стационаров. В большинстве западных стран на них распространяются методы оплаты деятельности больниц. Именно поэтому последующий анализ западных систем оплаты сфокусирован на врачах общей практики. При этом используется термин "врачебно-амбулаторная помощь" или просто "врачебные услуги". Применительно к российскому здравоохранению используется традиционный термин "амбулаторно-поликлиническая помощь"
  В западных странах в секторе врачебно-амбулаторной помощи применяются следующие основные методы оплаты:
 * за каждую детальную услугу (гонорарный метод)
 * за одного жителя, приписанного к врачебной практике (метод подушевого финансирования)
 * по твердым ставкам заработной платы
  Первые два метода имеют различные модификации, которые рассматриваются ниже. Зарплата, как основной метод возмещения услуг врачей амбулаторного звена, используется только в небольшом числе стран, где такие врачи являются наемными работниками и работают в государственных учреждениях. Из семнадцати стран Западной Европы, охваченных исследованием Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), лишь в четырех (Финляндия, Швеция, Греция и Португалия) врачи амбулаторного звена "сидят" на зарплате (таблица 6.1). В некоторых странах зарплата сочетается с другими методами оплаты, но при этом ее роль относительно невелика. Например, в Норвегии зарплата составляет 35% фонда оплаты труда врачей, остальные 65% поступают на основе гонорарного метода.
  Гонорарный метод используется во всех странах со страховыми системами финансирования здравоохранения - в Германии, Бельгии, Люксембурге, Голландии, Швейцарии, Франции. В любой стране врачи заинтересованы в гонорарном методе оплаты, но далеко не всегда им удается отстоять его в отношениях с правительством. В страховых системах мощные врачебные ассоциации смогли это сделать. Тем не менее, в условиях усиления государственного регулирования систем ОМС гонорарный метод претерпевает серьезные изменения. Стратегия правительств этих стран - обеспечить сдерживание роста затрат на основе более жесткого контроля за использованием ресурсов, контролируемых врачебными практиками.
  В странах с бюджетными системами здравоохранения гонорарный метод либо вообще не используется, либо используется в дополнение к другим методам оплаты врачебно-амбулаторной помощи. В последнем случае сфера его применения относительно узка.
  Подушевой принцип оплаты в качестве основного используется в Великобритании, Испании, Ирландии и Италии.
  Ряд стран использует смешанную систему оплаты врачебно-амбулаторной помощи. К их числу относятся Дания, Великобритания, Норвегия, Греция. В большинстве этих стран преобладает подушевой метод оплаты.
  Важно подчеркнуть, что выбранный метод оплаты тесно связан с порядком обращений пациентов к специалистам. Подушевой метод чаще всего основан на особой роли врача общей практики в регулировании потоков пациентов и выполнении функции диспетчера (General Practitioner as a gatekeeper). Это означает, что пациент не может обратиться к специалисту без направления врача общей практики. Гонорарный метод оплаты предполагает значительно более либеральный порядок обращений к специалистам. Как видно из таблицы 6.1, западноевропейские страны делятся примерно поровну по принятому порядку обращений к специалистам. Обязательное направление к специалистам требуется в Дании, Ирландии, Италии, Нидерландах, Великобритании, Финляндии, Норвегии, Португалии, Испании. В прочих странах пациенты могут напрямую обращаться к специалистам.
 Таблица 6.1
 Основные методы оплаты врачей
 звена первичной медицинской помощи
 в странах Западной Европы
 Страна Метод оплаты Коли-чество врачеб-ных посе-щений на душу населения в 1992 Необ-ходи-мость направле-ния пациента вра
 чом общей практики к специалисту Соплатежи
 населения Врачи - независимые контрактеры Австрия Гонорарный метод 5.1 Нет 20% населения оплачивают 10-20% стоимости отдельных услуг
 Бельгия Гонорарный метод 8.0 Нет Мелкие предпри-ниматели оплачивают 100% стоимости услуг Дания 28% дохода - подушевой норматив
 63% -гонорарный метод
 9% - субсидии 4.4 Да Нет Франция Гонорарный метод
  6.3 Нет 25%, включая дополнительные счета Германия Гонорарный метод 12.8 Нет Нет
 Ирландия Гонорарный метод 6.6 Да Нет
 при низком доходе пациента Италия Дифференцированный подушевой норматив 11.0 Да Нет Люксембург Гонорарный метод - Нет 5% Нидерланды Гонорарный метод 5.8 Да Нет
 при низком доходе пациента Продолжение таблицы 6.1. Швейцария Гонорарный метод 11.0 Нет 10% Великобритания Дифференцированный подушевой норматив
 Гонорарный метод
 Целевые субсидии 5.8 Да Нет Врачи - наемные работники Финляндия Заработная плата 3.3 Да $ 0.17 за визит
  Греция Заработная плата 5.3 Нет Нет Норвегия 35% -заработная плата
 65% -гонорарный метод - Да 30% за отдельные услуги Португалия Заработная плата 3.1 Да Нет Испания Заработная плата
 
 Подушевой норматив 6.2 Да Нет Швеция Заработная плата 3.0 Нет $ 6 - $ 9 за визит Источник: OECD.The Reform of Health Care Systems: A Review of Seventeen OECD Countries. Health Policy Studies No 5 1994. Paris 1994; Abel-Smith B., et al., Choices in Health Policy. An Agenda for the European Union, 1995
  Из той же таблицы видно, что гонорарные системы оплаты обычно предполагают соплатежи пациентов. Эта мера призвана ограничить стимулы к завышению врачами числа рекомендуемых посещений и конкретных услуг. Но и в странах, где такие стимулы не возникают ( в силу использования подушевой оплаты или твердой зарплаты), также обычно используются соплатежи населения. Правда, размер их намного ниже, чем в первой группе стран. Например, в Швеции посещение врача сопряжено с доплатой суммы, эквивалентной 6 американских долларов, в Греции - менее доллара. Соплатежи при получении амбулаторных услуг в системе общественного здравоохранения не применяются совсем лишь в Германии, Италии, Португалии, Испании.
  В странах восточноевропейского региона отмечается тенденция к отходу от финансирования амбулаторной помощи на основе мощностных показателей поликлиник или иных амбулаторных учреждений. В Венгрии, Эстонии, Хорватии врачи первичного звена в растущей мере оплачиваются на основе подушевого метода. Это метод на экспериментальной основе используется в Румынии, Польше, Болгарии, Румынии и Литве. Другая группа стран - Чехия, Словакия, и Словения - в качестве основного избрала гонорарный метод оплаты врачебно-амбулаторных услуг (European Health Сare Reforms, 1996).
  Важная тенденция - использование смешанных методов оплаты врачебных услуг. Она в наибольшей мере выражена для стран, где исторически врачи получали фиксированную зарплату или оплачивались в расчете на одного приписанного пациента. Смешанные системы оплаты призваны сформировать более ощутимые стимулы для наращивания объема врачебных услуг, но прежде всего в оказании наиболее приоритетных видов услуг. В Финляндии доход врачей складывается на 60% из зарплаты, 20% - подушевой оплаты, 20% - оплаты за конкретную услугу. Особый интерес представляет смешанная система оплаты, используемая в Великобритании (см. параграф 6.3.).
 Таблица 6.2.
 Методы оплаты
 амбулаторно-поликлинической помощи
 в системе ОМС в Российской Федерации
 (в % к общему числу ЛПУ, действующих в системе ОМС)
 Год По смете расходов (мощностным показателям) По подушевому нормативу За отдельные услуги По законченному случаю 1995 13.9 25.2 42.7 18.2
  1996 10.9 17.6 48.2 23.3
  1997 11.3 18.6 41.0 29.1 Источник: Данные Федерального Фонда ОМС
  Для здравоохранения РФ неприменима западная классификация методов оплаты. Подавляющая часть амбулаторной помощи предоставляется в учреждениях поликлинического типа на основе принципа найма работников, в том числе и врачей. Поэтому при всех вариантах оплаты деятельности поликлиник персонал получает твердую ставку зарплаты. В то же время в зависимости от принятого метода оплаты поликлиники складывается особое соотношение между постоянной и переменной частью оплаты труда работника.
  В классификации Федерального Фонда ОМС выделяются гонорарный и подушевой методы оплаты, сметное финансирование и метод оплаты за законченный случай амбулаторно-поликлинической помощи. Последний представляет собой разновидность оплаты за услугу, но при этом нормируется число посещений врача и набор оказываемых услуг (см. параграф 6.2.). Следует также учитывать, что собираемые Федеральным Фондом данные относятся к ЛПУ, работающим в системе ОМС. Подавляющая часть учреждений, действующих вне системы ОМС (например, федеральные ЛПУ, большинство консультативных поликлиник областных больниц, фельдшерско-акушерские пункты и проч.) оплачиваются на основе мощностных характеристик. Иными словами, масштабы распространения новых методов оплаты в российском здравоохранении заметно завышены. Размер этого завышения определить невозможно, поскольку ни Минздрав, ни региональные органы управления здравоохранением не собирают информацию о методах оплаты подведомственных им ЛПУ.
  Но даже с учетом несовершенства информации четко прослеживается тенденция отхода от сметного финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений. В системе ОМС на этой основе оплачивается лишь десятая часть ЛПУ. Одновременно растет доля учреждений, оплачиваемых за общее число законченных случаев амбулаторной помощи. Он используется в разрезе отдельных профилей и диагностических групп. В то же время, обращает на себя внимание увлечение методом оплаты за каждую детальную услугу: этот метод оплаты охватывает более 40% ЛПУ, действующих в системе ОМС. Даже если допустить некоторое завышение этого показателя в действующей системе отчетности (небольшие "вкрапления" оплаты за отдельную услугу выдаются как универсальное действие данного метода), тем не менее масштабы распространения гонорарного метода весьма значительны для системы здравоохранения. Подушевое финансирование распространено значительно слабее. При этом опять же возникает проблема "чистоты" исходной информации.
  Из этих данных следует, как минимум, три вывода. Во-первых, методы оплаты полностью повторяют эклектичность самого принципа "бюджетно-страховой" системы здравоохранения. Новые методы оплаты используются только применительно к ЛПУ, действующим на основе договоров со страховщиками и в пределах этих договоров. Остальные ЛПУ из этой системы оплаты исключены и действуют на основе традиционных мощностных (ресурсных) показателей. Во-вторых, имеющаяся информация не позволяет судить о том, какая часть деятельности ЛПУ оплачивается на основе новых методов. Поликлиника получает средства от страховщика за каждую услугу, но доля оплачиваемых таким образом услуг может быть относительно невелика. Соответственно, данная информация дает лишь общую тенденцию изменения системы расчетов с ЛПУ, но не их истинные масштабы. В-третьих, даже эти данные свидетельствуют о том, что подушевой принцип финансирования не получил заметного распространения. Страховщики делают ставку на гонорарный принцип оплаты, хотя и в значительно меньших масштабах, чем в традиционных системах медицинского страхования.
 6.2. Сравнительный анализ отдельных методов оплаты амбулаторной помощи
 Гонорарный метод оплаты
  Гонорарный метод предполагает оплату каждой детальной услуги процедуры консультации, диагностических исследований, выписок лекарств и проч. Степень детализации может быть различна. Например, в Канаде расчеты ведутся на основе тарифов, установленных для 7 тыс. услуг. Во Франции используются более укрупненные группы врачебных услуг, оплачиваемые на основе единого тарифа.
  Органы медицинского страхования совместно с врачебными ассоциациями и органами управления здравоохранением разрабатывают шкалу гонораров за каждую услугу. В соответствии с утвержденным списком детальных услуг, оплачиваемых страховыми организациями, каждой услуге придается определенный код и число баллов. Шкала представляет собой набор относительных величин, отражающих соотношение стоимости разных услуг. Раз в квартал врач сдает в страховую организацию карточки на каждого принятого пациента, где указаны коды оказанных услуг по всем посещениям. Эти данные вводятся в компьютерную систему. Подсчитывается общее число баллов, заработанных всеми врачами, и определяется денежное выражение одного балла. Квартальный доход врача определяется путем умножения "цены" балла на их общее число.
  Традиционно тот метод использовался без ограничения общего объема финансирования врачебно-амбулаторной помощи. По мере удорожания услуг "открытость" системы для финансовых вливаний стала снижаться. Во всех странах сегодня устанавливается предельный объем расходов на этот вид помощи. Если врачи оказывают больше услуг, чем их можно оплатить на основе имеющегося бюджета, то "цена" одного балла в следующем квартале снижается. Таким образом, расходы врачей различаются, но перерасходовать выделенные средства они не могут. По существу, этот механизм коллективного самоограничения, призванный сдержать стремление врачей предоставлять чрезмерный объем услуг.
  Шкала расценок корректируется не чаще, чем раз в год. Этим занимается объединенная комиссия, создаваемая врачебными ассоциациями и страховщиками. Вводятся новые виды оплачиваемых услуг, изменяется сравнительная ценность услуг как между отдельными специальностями, так и в пределах каждой из них. Например, в ФРГ в начале 80-х годов выяснилось, что врачи неохотно посещают пациентов на дому, поэтому правительство настояло на повышении гонораров врачей за этот вид обслуживания. В последующие годы несколько раз снижались ставки оплаты за лабораторные анализы, ибо их число превзошло разумные пределы. Неоднократно повышались расценки по терапевтическим специальностям и снижались по хирургическим.
  Ассоциации врачей получают от страховщиков средства на оплату врачебной помощи на текущий квартал. Эта сумма затем делится между отдельными врачами в соответствии с числом заработанных баллов. То есть, система предполагает высокую степень самоорганизации врачей. Ассоциации врачей заключают договор с каждой страховой организацией (в Германии - сроком на 5 лет). В этом договоре устанавливается форма и процедура расчетов, состав комитетов, пересматривающих шкалу расценок, контрольные механизмы. К договору прилагается шкала расценок (подробней см. Исакова Л.Е., Шейман И.М., 1993, с.43).
  Достоинством метода является то. что он позволяет связать оплату с реально предоставляемым объемом услуг. С точки зрения пациентов гонорарный метод дает определенную гарантию получения достаточного объема медицинской помощи. Вероятность занижения объема услуг невелика. В то же время, как отмечалось в предыдущих главах, данный метод нацеливает врачей на более дорогие методы лечения. Стимулируя предоставление услуг, он таит в себе угрозу раскручивания затратного механизма. У врачей появляется соблазн навязать пациентам не очень нужные процедуры и лекарства. В тех случаях, когда правительство снижает ставки оплаты, врачи стараются компенсировать свои потери увеличением объемов и изменением структуры работ в пользу наиболее выгодных.
  Проблема манипулирования составом услуг возникает уже в ходе переговоров с страховщиками по поводу ставок шкалы гонораров. Врачебные ассоциаций стараются выше оценить наиболее приемлемые для медиков услуги и на этой основе закрепить в тарифном соглашении выгодную для себя структуру работ. Например, проведенное в Германии сравнение частоты нормальных родов и родовспоможения с использованием кесарева сечения продемонстрировало явную заинтересованность врачей в последнем методе в силу относительного завышения ставки гонорара в тарифном соглашении (European Health Care Reforms, 1996, p.148).
  Данные таблицы 6.1. свидетельствуют о том, что в западноевропейских странах, где используется гонорарный метод, число посещений врача выше, чем в странах с иными методами оплаты врачебных услуг. Отметим также, что аналогичная ситуация складывается и в восточноевропейских странах, избравших гонорарный метод в качестве основного. Так, в Чехии, начиная с 1992 г., используется шкала ставок гонораров для 4 тыс. видов услуг. В ходе реализации новой системы не были использованы механизмы, сдерживающие "накручивание" объема услуг, как это делается в других странах с гонорарной системой оплаты. В результате контроль за затратами был утрачен. Действие затратного механизма проявилось со всей остротой уже в первые несколько месяцев осуществления реформы. В настоящее время в стране рассматривается вариант перехода к системе, основанной на сочетании подушевого и гонорарного методов оплаты (Preker A. and Feashem G., 1993).
  К недостаткам метода можно отнести также отсутствие заинтересованности врача в здоровом пациенте, поскольку каждое его посещение или процедура дают врачу дополнительный доход. Следует также учитывать необходимость построения больших централизованных баз данных для осуществления расчетов и исключения приписок.
  Органы государственного управления пытаются нейтрализовать недостатки гонорарного метода оплаты. Для этого используются различные методы регулирования. Главный из них - установление лимитов расходов на определенные виды помощи (см. главу 1). Ведутся переговоры с врачебными ассоциациями об уровне этого лимита.
  Другой метод - контроль за объемами и стоимостью услуг. Для осуществления контроля используется метод составления так называемых "профилей" врачей общей практики. В этом случае ставится задача оценки рациональности действий врача - объема назначений, масштаба делегируемых другим звеньям функций. Собирается и анализируется информация о выписках дорогостоящих лекарств, направлениях к специалистам, на госпитализацию, назначениях процедур. Отклонения от средних и стандартиэированных показателей дают информацию о деятельности врача. При этом эксперты в меньшей мере затрагивают собственно клиническую деятельность и избегают делать заключения о выбранной тактике лечения. Акцент делается на анализ показателей и выявление зон неэффективности. Собранная информация доводится до врача с рекомендациями о возможной корректировке его практики. Эта информация носит конфиденциальный характер и предназначена не столько для наказаний, сколько для ориентации врачей. Самым большим наказанием является прекращение договорных отношений с неэффективным врачом.
  Хотя затратный характер гонорарного метода несколько сдерживается установлением лимитов и контрольными мероприятиями, эксперты ВОЗа не рекомендуют его использование в зарождающихся системах медицинского страхования. Объясняется это сложностью и высокой стоимостью самой процедуры расчетов, низкой профессиональной этикой врачей в этих странах, сложностью построения механизма контроля. Допускается лишь комбинирование этого метода с другими вариантами расчетов (Ron et.al. 1990; European Health Сare Reforms, 1996).
 Подушевое финансирование
 на объем деятельности звена первичной
 медико-санитарной помощи
  Этот метод расчетов предполагает передачу средств звену ПМСП в расчете на прикрепившейся контингент населения. Каждый застрахованный выбирает врача, соответственно его выбору финансируется врачебная практика. Размер финансирования рассчитывается на основе оценки ожидаемого объема деятельности участкового врача или врача общей практики. Специалисты амбулаторного звена оплачиваются либо на основе гонорарного метода, либо получают фиксированную ставку заработной платы, которая может дополняться бонусами по результатам деятельности.
  Существуют две разновидности этого метода - оплата по общему нормативу и по нормативу, учитывающему половозрастную структуру приписанного населения. Первый вариант используется, например, в Дании и Нидерландах, второй - в Италии и Великобритании.
  В отличие от гонорарного метода подушевое финансирование не предполагает обработку счетов за каждую оказанную услугу. В этом его несомненное достоинство для страховщиков. Расходы на проведение расчетов резко снижаются. Отпадает необходимость в содержании большого штата работников для проверки счетов, снижается потребность в услугах расчетных центров. Особенно важно для страховщиков то обстоятельство, что при использовании подушевого метода финансирования сдерживается рост расходов на медицинскую помощь: врачи не заинтересованы в увеличении числа посещений, обследований, консультаций; появляются стимулы к профилактике заболеваний.
  Для финансирующей стороны важно, что при использовании подушевого финансирования повышается степень предсказуемости расходов. Ориентиром является достигнутый уровень финансирования.
  В условиях конкуренции врачей данный метод создает определенный стимул к наращиванию объема медицинской помощи, что связано прежде всего со стремлением врачей расширить свою практику за счет привлечения новых пациентов. Но даже в этих условиях данный стимул быстро исчерпывается. Лучшие врачи быстро достигают максимально возможного размера практики, за пределом которого они либо ничего не получают, либо оплачиваются по пониженным нормативам. Более того, в западных странах этические кодексы, принятые врачебными ассоциациями, обычно не поощряют слишком активные усилия врачей по привлечению новых пациентов ( если они ведут к чрезмерно большому размеры врачебной практики).
  В отсутствие конкуренции подушевой метод не создает стимулов к более интенсивной работе. Существенным его недостатком является слабая заинтересованность врача в том, чтобы брать на себя более значительный объем помощи пациентам.
  Этот недостаток в какой-то мере нейтрализуется проведением экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам. Для этого необходимо накапливать данные по каждому участковому врачу и врачу общей практики, выявлять на этой основе их склонность к перекладыванию своей нагрузки на стационары и специалистов. Целесообразно также дополнять подушевой метод финансирования элементами гонорарного принципа - платить за приоритетные виды услуг по шкале тарифов за каждый вид работ. Их использовано в наибольшей мере оправдано для оплаты профилактических услуг.
  С помощью элементов гонорарного метода можно стимулировать и расширение круга функций участкового врача, в частности, платить за выполнение отдельных функций педиатора, невропатолога, акушерско-гинекологическую помощь, малую хирургию и проч. Условием применения этого метода является выдача врачам лицензий на оказание этих услуг, что, разумеется, предполагает их соответствующее обучение.
 Подушевое финансирование поликлиники
 на общий объем медицинской помощи
 (полное фондодержание).
  Этот метод предусматривает передачу поликлинике средств не только на собственный объем деятельности, но и на стационарную помощь, специализированные обследования, консультации и лечение, скорую и неотложную помощь. Поликлиника оплачивает из собственных средств все услуги, которые не может оказать сама. Чем шире спектр услуг поликлиники, тем больше средств остается в ее распоряжении. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, снижается число необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку зa каждый вызов приходится платить. Появляется реальная заинтересованность в сохранении здоровья своих пациентов.
  Очевидны и недостатки этого метода. Врачи могут необоснованно задерживать направления пациентов в стационар. Иногда это связано не только с желанием сэкономить на больном, но и с переоценкой собственных возможностей, усиливаемой экономической мотивацией. В ходе нового осуществления "нового хозяйственного механизма" в ряде регионов России были опробованы механизмы, призванные нейтрализовать недостатки метода полного фондодержания и не допустить ущерба пациенту. Так, в Кемеровской области использовались следующие меры:
 * свободный выбор пациентом врача
 * госпитализация без направления при наличии медицинских показаний
 * оценка качества лечения на основе медико-экономических стандартов (оценке подлежало 30% случаев) и связь результатов этой оценки с оплатой труда врачей
 * штрафные санкции в случае направления больного в запущенном состоянии
 * использование годовых моделей конечных результатов для оценки деятельности поликлиники и связь этой оценки с размером фондов экономического стимулирования поликлиники (Исакова, Зелькович, Царик, 1989).
  Последняя мера призвана задать поликлинике целевые установки в отношении конечных показателей работы в терминах показателей здоровья приписанного населения. Хотя здравоохранение незначительно влияет на их динамику (на 10-15%), тем не менее, использование годовых ориентиров заставляет врача строить свою деятельность с учетом общей стратегии. Так, в 1989 г. неожиданный рост осложнений и детской смертности из-за халатности персонала нового роддома вызвал серьезную озабоченность у самих врачей, поскольку это снизило их доходы. В то же время очевидно, что применение этих моделей может отсекать лишь наиболее явные проявления действия антистимулов.
  Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания, несомненно, является конкуренция медиков. Боязнь потерять пациента является сильным средством борьбы с деформированными экономическими мотивами, наносящими вред больным. К сожалению, это условие отсутствует в практике российского здравоохранения.
  В нынешней ситуации использование этого метода на универсальной основе сдерживается несколькими обстоятельствами. Самое главное - низкий объем финансирования и непредсказуемость поступления средств. В этой ситуации поликлиники не могут взять на себя финансовые риски, связанные с фондодержанием. Экспериментальная апробация метода фондодержания в трех поликлиниках города Кемерово, проведенная в 1995-1996 гг. в рамках российско-американской программы "ЗдравРеформа", продемонстрировала зависимость метода фондодержания от общей финансовой ситуации: подушевой норматив, доводимый поликлиникам, оказался намного ниже уровня, необходимого для построения системы взаиморасчетов со стационарами. Стержнем эксперимента стало поощрение развития стационарозамещающих медицинских технологий (прежде всего, стационаров на дому), а также использование элементов гонорарного принципа оплаты за приоритетные виды работ в дополнение к подушевому финансированию (Отчет, 1996).
  Важно также учитывать, что страховщики не заинтересованы в передаче средств поликлинике, предпочитая контролировать их самостоятельно. Но и в тех случаях, когда страховщики готовы использовать метод фондодержания, необходимо разделение финансовой ответственности за оплату стационарной помощи между поликлиниками-фондодержателями и самими страховщиками. Такое разделение диктуется высокой стоимостью многих видов стационарной помощи. Столкнувшись с непредвиденным увеличением числа таких случаев, поликлиника может оказаться в крайне сложном финансовом положении.
  Для нейтрализации этого недостатка метода фондодержания необходимо определить долю средств подушевого норматива, которая остается у страховщика и используется для перестрахования поликлиник-фондодержателей. Этих средств должно быть достаточно для оплаты дорогостоящих случаев лечения застрахованного контингента населения. Они составляют минимально необходимый размер резерва, как доли подушевого норматива финансирования, остающейся у страховщика. Последний может оставить у себя и большую долю средств, принимая на себя повышенную ответственность за финансовые риски. Методы расчета доли подушевого норматива, передаваемой поликлиникам-фондодержателем, разработаны кемеровским экономистом Э.М. Фридом и описаны в учебном пособии по программе "ЗдравРеформа" (Разработка и использование новых методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, 1996).
  Можно предположить, что при улучшении финансового положения здравоохранения применение данного метода окажется возможным. Тем не менее, и в этом случае в условиях ОМС он вряд ли может стать универсальным.
 Подушевое финансирование поликлиники на общий объем внебольничной помощи
  В этом случае поликлинике передаются лишь средства на амбулаторную помощь, включая те виды, которые она не может предоставить сама. В подушевой норматив входят расходы на специализированное обследование, консультирование и лечение, возможно, и на скорую и неотложную медицинскую помощь.
  При таком порядке оплаты поликлиника заинтересована в сохранении здоровья своих пациентов. Не возникают стимулы и необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций. Появляются реальные возможности сократить число вызовов скорой и неотложной медицинской помощи. Врачам поликлиник выгодно брать на себя основную нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи, не перекладывая ее на стационары.
  В то же время, при этом методе расчетов сохраняется главный недостаток подушевого финансирования - поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен.
  Кроме того, получив средства на проведение специализированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании. Механизм компенсации этих недостатков совпадает с используемым при полном фондодержании.
 Подушевое финансирование поликлиники
 на объем внебольничной помощи
 и часть объема стационарной помощи (частичное фондодержание)
  Частичное фондодержание предпочтительней для страховщиков по сравнению с полным, поскольку в этом случае они контролируют основную часть средств на оказание стационарной помощи.
  Для повышения заинтересованности поликлиники в сокращении объемов госпитализации возможно использование следующих механизмов.
  1. Передача поликлинике дополнительно к подушевому нормативу на оплату амбулаторно-поликлинической помощи примерно 10-15% планируемых средств на оплату стационарной помощи. Размеры тарифов на услуги стационара для поликлиник строятся таким образом, чтобы сделать невыгодным направление в стационар больных, которые могут получать лечение амбулаторно. Для этого "утяжеляются" тарифы на случаи, которые могут быть объектом деятельности врачей поликлиники. Кроме этого, необходимо разработать тарифы для краткосрочного направления в стационар с целью дифференциального диагностирования.
  2. Право направления в стационар предоставляется только врачу звена ПМСП. Его незамедлительно ставят в известность о всех случаях экстренной или иной госпитализации приписанных к нему больных. Он имеет право наблюдать за ходом лечения в стационаре и высказывать свое мнение страховщикам в процессе согласования пребывание больного в стационаре сверх установленного минимального срока. Врач, принимая решение о выписке, определяет возможность долечивания больного в амбулаторных условиях и определяет условия долечивания (стационар на дому, дневной стационар, наблюдение специалиста, под наблюдением врача ПМСП).
  3. Врач звена ПМСП принимает участие в оценке уровня качества лечения в стационаре. Соответствующий показатель учитывается при расчетах со стационаром (коэффициент уровня качества лечения умножается условный тариф на стационарную помощь). При этом особенно важно, чтобы полученная таким образом общая сумма оплата случая стационарной помощи доводилась до сведения лечащего врача стационара.
  4. Звено ПМСП оплачивает все услуги в поликлинике (обследования, консультации, дневной стационар, стационар на дому).
  5. Звено ПМСП оплачивает обследования и консультации пациента вне поликлиники.
  6. Технически все расчеты поликлиники со смежниками выполняет страховщик, который предоставляет поликлинике детальную информацию.
  7. Из резерва предупредительных мероприятий страховщик выделяет врачу ПМСП дополнительные средства, из которых он оплачивает каждый вызов скорой и неотложной медицинской.
  8. Сэкономленные средства поступают в фонд материальной заинтересованности звена ПМСП.
  9. Деятельность звеньев ПМСП и других подразделений оценивается по моделям конечных результатов с использованием медико-экономических стандартов.
  10. Профилактические и стационарозамещающие услуги оплачиваются за законченный случай профилактики и лечения. Для этого рассчитывается доля подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, направляемая на оплату соответствующих услуг.
  11. Взаиморасчеты с другими амбулаторно-поликлиническими учреждениями осуществляются по тарифам за каждую услугу (Разработка и использование новых методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи. 1996).
 Подушевое финансирование поликлиники
 в сочетании с нормированием объема
 стационарной помощи
 по направлениям поликлиники
  Данный метод в определенной мере повторяет методы подушевого финансирования на объем внебольничной помощи. Поликлиника получает средства на объем деятельности участкового врача, либо на весь объем внебольничной помощи. Но при этом нормируется стоимость стационарной помощи, на которую может рассчитывать поликлиника по направлениям своих пациентов. Кроме того, страховая медицинская организация самостоятельно рассчитывается за услуги стационаров, сохраняя за собой контроль за расходованием средств.
  Страховщик учитывает и анализирует состав и стоимость пролеченных в стационаре больных, прикрепленных к поликлинике, и на этой основе доводит ей нормативы затрат на оказание стационарной помощи для направляемых пациентов. По-другому этот норматив может называться квотой поликлиники на получение стационарной помощи для прикрепленного к ней населения.
  Данный норматив доводится до поликлиники а виде суммарного объема затрат без распределения по стационарам. В пределах квоты поликлиника выбирает стационар для своих пациентов.
  Если в результате проведенных организационно-экономических мероприятий, поликлиника берет на себя часть нагрузки стационара и обеспечивает экономию средств (стоимость стационарной помощи по ее направлениям оказывается ниже нормативной), то она получает от страховщика оговоренную часть экономии. Если норматив превзойден, то страховщик изучает причины превышения. При выявлении достаточно большого числа случаев некачественного амбулаторного лечения или задержки направлений в стационары поликлиники возмещают часть дополнительных расходов из собственных средств.
  Разумеется, превышение норматива и экономия могут складываться под действием факторов, которые не контролируются поликлиникой. Например, при вспышках заболеваний или изменении состава прикрепившихся к участковому врачу может произойти удорожание стоимости стационарной помощи. Поэтому требуется тщательный анализ потоков и состава пациентов, а также факторов их изменения.
  Централизация оплаты стационарной помощи (без передачи средств поликлинике) позволяет повысить качество экономической экспертизы и дает страховщикам дополнительные рычаги для отбора наиболее эффективных учреждений. Одновременно обеспечивается экономическая заинтересованность амбулаторного звена в увеличении объема собственной деятельности и формируется целевая установка на профилактику заболеваний. При этом профилактическая работа может оплачиваться по гонорарному методу.
 Оплата законченных случаев
 амбулаторно-поликлинической помощи
 по тарифам, рассчитанным на основе
 медико-экономических стандартов
  В этом случае оплата осуществляется на основе нормативной стоимости лечения, независимо от фактического числа посещений и фактического объема параклинических услуг. Законченные случаи лечения классифицируются по некоторым параметрам, таким как трудозатраты, тяжесть случая, общее число требуемых посещений. Каждая группа случаев оплачивается по установленному тарифу.
  Оплате подлежат законченные случаи лечения, диспансерного наблюдения и профилактического осмотра в разрезе медико-экономических стандартов, нормируемое число внешних консультаций, прочие случаи (выдача справки, оформление санаторно-курортной карты и т.д.).
  Оплата законченных случаев ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения. Врачи утрачивают интерес к назначению лишних посещений и процедур. По сравнению с гонорарным методом сокращается число обрабатываемых счетов.
  К числу недостатков метода относятся:
 * трудно прогнозировать объем финансирования
 * слабо выражена заинтересованность врачей в здоровом пациенте
 * могут возникать попытки необоснованной экономии на предоставлении детальных услуг (проведение анализов, обследований и проч.)
 * сохраняется возможность манипулирования составом услуг (например, завышение тяжести случая)
 * сохраняется заинтересованность поликлиник в перекладывании на стационар относительно трудоемких случаев лечения
  Использование данного метода требует проведения медико-экономической экспертизы и других форм контроля страховщиков за работой поликлиники. Он вряд ли может быть рекомендован для оплаты деятельности участкового врача или врача общей практики, поскольку не ориентирует на проведение профилактических мероприятий. Метод может быть использован внутри учреждений для оплаты услуг узких специалистов, а также для оплаты услуг специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений (женские консультации, кожно-венерологические диспансеры, стоматологические поликлиники и кабинеты, скорая медицинская помощь). Методическая разработка этого метода осуществлена в Кемеровской области в рамках программы "ЗдравРеформа" группой во главе с профессором Царик Г.Н. (Царик, 1996).
  В практике российского здравоохранения данный метод все более активно используется при оплате дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, стационаров на дому. Это существенно стимулирует развитие стационарозамещающих технологий.
 
 Например, в ходе реализации программы "ЗдравРеформа" в 1995-1996 гг. в г. Кемерово экспериментальных поликлиниках № 5 и № 12 отрабатывался механизм расчетов за законченный случай. Его использование подтолкнуло поликлиники к развертыванию дневного стационара и центра амбулаторной хирургии и расширению объема оказываемых в них услуг. В центре амбулаторной хирургии в поликлинике № 5, работают 6 хирургов, 2 уролога и эндоскописта. Они осуществляют 13 стационарозамещающих оперативных вмешательств, включая удаление доброкачественных костных опухолей фаланг пальцев, приобретенных кожных синдактилий, пластику сухожилий, ампутацию пальцев, иссечение ладонного апоневроза. За первое полугодие 1996 г. было принято 32 тыс. пациентов, из них с профилактической целью 5,5 тыс. человек (Отчет. 1996 г.).
  В то же время, что опыт многих регионов показал, что введение метода оплаты за законченный случай с использованием стационарозамещающих технологий во многих случаях приводит к тому, что поликлиники начинают искусственно перемещать пациентов на "гонорарные" участки работ, переводя их в дневные стационары при поликлиниках. В результате происходит не дополнение, а замещение сложившихся объемов амбулаторно-поликлинической помощи. Для преодоления этого замещения требуется серьезная аналитическая работа страховщиков. Они должны спланировать и согласовать с поликлиниками виды и объемы оплачиваемых услуг, в том числе и в дневных стационарах.
 6.3. Общие врачебные практики-фондодержатели: опыт Великобритании
  В здравоохранении Великобритании с 1991г. действует система фондодержания, при которой общие врачебные практики (ОВП) финансируются на численность прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи. ОВП-фондодержатели вступают в договорные отношения с стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные услуги. Основная идея такой системы оплаты в принципе близка той, которая апробировалась в ходе реализации "нового хозяйственного механизма" в российском здравоохранении. Однако практическая ее реализация заметно отличается.
  Оплата деятельности
 общих врачебных практик
  Прежде всего, отметим, что система фондодержания органично накладывается на действующую систему оплаты общих врачебных практик, основой которой всегда был метод подушевого финансирования. Последний традиционно использовался в сочетании с другими методами оплаты.
  Доход ОВП складывается на 60% из подушевой оплаты, 15% - оплаты по гонорарному принципу, 25% - их твердой зарплаты врачей и субсидий на содержание практик. Субсидии покрывают расходы на:
 * аренду помещений или покрытие эксплуатационных расходов собственных приемных
 * оплату вспомогательного персонала
 * информационное обеспечение (компьютеры и программное обеспечение)
 * повышение квалификации врачей и персонала
  Примечательно, что субсидии покрывают не все расходы на содержание практик. Врачи имеют гарантии только в отношении 70% общих расходов на оплату вспомогательного персонала и такой же процент расходов на содержание ОВП. Причем, эти средства выделяются на основе рассчитанных финансовых нормативов, учитывающих усредненную потребность практик. Остальные 30% покрываются из подушевого норматива. То есть, часть средств на содержание помещений и найм ОВП вынуждены покрывать из зарабатываемых средств. Такой порядок финансирования создает у врачей стимулы к тому, чтобы не нанимать лишних работников и не иметь лишних помещений.
  Все три элемента оплаты регулируются соглашением между врачебной ассоциацией и Министерством здравоохранения. Устанавливаются базовые ставки зарплаты и подушевого норматива, размер субсидий и тарифы на отдельные услуги (Smith, 1995).
  Существуют также надбавки за стаж работы и врачебную практику в отдаленных районах. Поощряется участие в групповой практике, в результате чего 90% врачей общей практики работают на групповой основе. Кстати, в других странах этот процент значительно ниже: в Норвегии и Нидерландах - 40%, Франции и Германии - 30, Бельгии - 5, Италии -лишь 1% (Исакова, Шейман, 1994).
  Традиционно английский врач оплачивается на гонорарной основе за услуги по планированию семьи, родовспоможение, освидетельствование состояния здоровья отдельных категорий населения (полицейских, вoдитeлeй транспорта и т.д.). Одним из элементов реформы здравоохранения является расширение сферы действия гонорарного принципа в целях стимулирования оказания, главным образом, профилактических услуг. Список таких услуг достаточно велик: проверка состояния здоровья вновь прикрепившихся граждан, обследование состояния здоровья раз в 3 года, посещение стариков (старше 65 лет) на дому, консультации по вопросам профилактики заболеваний, проведение цитологии шейки матки женщин в возрасте от 25 до 65 лет раз в 5 лет (при охвате 80% соответствующей категории присанного населения ОВП получает 2,3 тыс. ф. ст., если же охвачено 50%, то сумма снижается в 3 раза). Поощряется профилактика детских заболевания. Отдельно оплачивается проверка состояния здоровья детей до 5 лет, вакцинация детей до 2 лет. Установлена шкала гонораров в зависимости от процента охвата детей. Предусматривается резкое снижение ставки оплаты за каждые 5% снижения охвата (например, при минимально возможном охвате в 70% ставка в три раза ниже, чем при 90%). Кроме того, введены гонорары за малую хирургию. Уже в течение первого года после введения новой системы оплаты в приемных врачей было проведено 850 тыс. хирургических операций. Почти 90% врачей получают гонорары за просветительскую работу, проведение вакцинаций.
 Цель и условия системы фондодержания
  Целью введения новой системы оплаты является не только стимулирование интенсивности труда и повышение качества медицинской помощи в первичном звене. И до реформы лечение 95% случаев заболеваний в Англии заканчивалось на уровне врача общей практики - больше, чем в любой другой стране. Акцент делается на создание конкурентной среды в секторе стационарной помощи. Больницы теперь заключают договора не только с райздравами, но и с врачами общей практики, являющимися держателями фондов. Поступления от контрактов с врачами служат все более важным источником доходов больниц. Соответственно возрастает интерес стационаров к сотрудничеству с максимально большим числом врачей общей практики.
  В отличие от российского НХМ британская реформа не предусматривает универсального участия первичного звена во взаиморасчетах с прочими службами. Во-первых, общие врачебные практики добровольно присоединяются к новой финансовой схеме. Кроме того, они могут отказаться от статуса фондодержателя, если он их не устраивает. При этом должны быть соблюдены все договорные процедуры их выхода их этой схемы оплаты. Во-вторых, далеко не все врачи общей практики могут стать держателями фондов. Принят разрешительный порядок участия врачей в реформе. Разрешения выдаются на основе тщательного анализа возможностей каждого претендента. Оценивается способность к управлению врачебной практикой, технические возможности осуществления расчетов, наличие в штате компетентных специалистов, а самое главное - степень свободы врачей в принятии решений. Считается, что врач должен иметь достаточные финансовые резервы, чтобы не слишком много думать о деньгах при направлениях пациентов в больницы или на специализированное обследование, консультирование и лечение. Поэтому претендовать на право фондодержания могут только групповые практики с числом прикрепленных не менее 7 тыс. человек. Некоторые варианты фондодержания предусматривают более низкий минимальный размер практики.
  Примечательно, что решения об участии претендентов в схеме фондодержания принимает региональный (областной), а не районный орган управления здравоохранения. Последний, как отмечалось ранее, также выступает в роли покупателя медицинской помощи, поэтому может быть необъективным в оценке возможностей потенциального конкурента.
  В отличие от российского НХМ в первичное звено передаются не всe средства но оказание медицинской помощи, а лишь та их часть, расходование которой врачи общей практики могут реально контролировать. В их распоряжение передается лишь небольшая доля средств на оказание стационарной помощи (примерно 15%). Главным образом это средства на выполнение плановых хирургических операций. Остальная часть стационарной помощи оплачивается райздравами на основе договоров с больницами. Кроме того, бюджеты держателей фонда включают расходы на консультации специалистов стационаров, диагностические процедуры и лабораторные анализы, проводимые в больнице.
  Из средств держателей фондов оплачиваются те виды медицинской помощи, потребность в которых не носит настоятельного характера, когда есть возможность выбора и по времени, и в пространстве. Смысл таких расчетов состоит в том, чтобы пациента, требующего специализированного обследования, консультации и лечения, а также нуждающегося в госпитализации, врачи направляли в стационары, где работают более квалифицированные специалисты, ниже стоимость услуг и выше их качество.
  ОВП-фондодержатели могут использовать возникающую экономию только на расширение практики, приобретение нового оборудования, предоставления новых услуг. Запрещается использование экономии на оплату труда врачей и наемного персонала. Тем не менее, врачи ОВП заинтересованы в рациональном использовании средств. Инвестируя в развитие практики, они получают возможность привлечь дополнительных пациентов, а это в свою очередь увеличивает их гонорары. Другим результатом данного условия является усиление конкуренции ОВП.
 Варианты системы фондодержания
  Действует 3 варианта фондодержания:
 Стандартная схема фондодержания. ОВП контролируют средства на установленный объем плановой стационарной помощи и часть медико-социальной помощи, оказываемой прежде всего силами среднего медицинского персонала. Минимальный размер врачебной практики для участия в этой схеме первоначально составлял 7 тыс пациентов, затем он был снижен до 5 тыс. пациентов.
 Фондодержание на полный объем медико-социальной помощи. ОВП оплачивают услуги патронажных медсестер, уход на дому, медицинскую часть деятельности домов для престарелых. В этой схеме участвуют преимущественно мелкие врачебные практики с числом приписанных до 3 тыс.
 Полное фондодержание. Относительно крупные врачебные практики (с числом приписанных пациентов свыше 9 тыс.) кооперируются с райздравами для планирования всех видов медицинской помощи и установления договорных отношений со всеми стационарами и медико-социальными службами (General Practice Fundholding, 1995).
 Состав бюджета ОВП-фондодержателей
  Расходы ОВП на стационарную помощь устанавливаются на уровне предыдущего года, исходя из информации об объемах и стоимости такой помощи в течение базовых трех лет. На первом этапе эксперимента в более благоприятном положении оказались те врачебные практики, которым удалось заложить в свои бюджеты высокие затраты на оказание стационарной помощи. Этот подход вызвал серьезные нарекания, и в середине 90-х годов бюджеты стали корректироваться в сторону нормативных усредненных показателей. За основу взята формула дифференциированного подушевого норматива финансирования, учитывающая ряд факторов, прежде всего половозрастные различия приписанного контингента населения.
  Допускается перерасход средств - не более чем на 5% и при условии его возмещения из бюджета следующего года. Если ситуация с заболеваемостью резко меняется или существенно меняется ее структура, то врач может потребовать проведение разбора возникшей ситуации для обоснования повышения подушевого норматива.
  Финансирующая сторона оставляют резерв для покрытия непредсказуемых расходов. Из этого же источника финансируются затраты на лечение свыше 6 тыс. ф. ст. На такой основе покрываются не только затраты на дорогостоящий эпизод лечения, но и кумулятивные затраты в течение года. Если хронически больной госпитализируются несколько раз и затраты на его лечение превосходят установленную величину, то превышение покрывается из средств райздравов.
  В состав бюджета фондодержателей входят затраты на услуги узких специалистов и диагностические исследования, проводимые в больницах или других медицинских организациях. Для получения этих услуг требуется направление ОВП, в противном случае они не оплачиваются из государственных средств.
  Договор между общей врачебной практикой и специалистом четко определяет условия предоставления диагностики и лечения. Чаще всего договор оговаривает необходимость одобрения врачом ОВП последующих за консультацией специалиста действий. Считается, что только так можно обеспечить реальную ответственность общих врачебных практик за здоровье приписанного население и создать условия для преемственности в действиях отдельных медицинских организаций и служб. Но иногда договор расширяет права специалистов, давая им возможность самостоятельно направлять пациентов к другому специалисту или назначать дополнительные исследования в пределах согласованных объемов и стоимости.
  В состав бюджетов ОВП не входят те виды профилактических исследований, которые реализуются на основе государственных программ профилактических мероприятий, например, маммография и другие обследования женщин. Исключено также родовспоможение, которое оплачивается из средств райздравов.
  Включаются также расходы на лекарства по рецептам врачей, получаемые пациентами в аптеках. Расчет этих средств индивидуализирован для каждой практики. Учитываются следующие показатели:
 * расходы на лекарства в предыдущий период
 * средние расходы на лекарства в данном районе с корректировкой на пол и возраст
 * особо значительный удельный вес больных-хроников, чья потребность в лекарственной помощи выше среднего
  Расчет бюджета на лекарства основан на базовой цене, утверждаемой для каждого класса лекарств. Выписка более дорогого лекарства предполагает его оплату самим больным (точнее, покрытие разницы между фактической и базовой ценой). То есть, схема фондодержания сочетается с методами фармацевтического менеджмента - составлением списков оплачиваемых средств, контролем за выписками и проч.
  При расчете бюджета ОВП оценивают потребности в трудозатратах и согласовывают их с райздравами. Последние оценивают конкретные условия, в которых работают ОВП, - состав пациентов, обеспеченность врачами и другим персоналом и.т.д. В качестве ориентира берутся средние цифры по району. Найм дополнительного персонала оплачивается врачами ОВП из собственных средств. Аналогичным образом оплачивается аренда помещений и расходы на ремонт.
 Подотовка к новой схеме финансирования
  Разработан график подготовки ОВП к участию в схеме фондодержания. Он имеет следующие главные этапы:
 * ОВП представляет заявку
 * проводится обучение врачей
 * ОВП готовится к переходу на фондодержание в течение шести месяцев
 * региональное управление здравоохранения оценивает уровень готовности претендентов
 * составляется и утверждается бюджет фондодержателей
 * начинается осуществление новой финансовой схемы
  Данный график предусматривает проведение серьезной подготовительной работы и ее оценки. Длительность подготовительного цикла составляет 8 месяцев.
  Врачебные практики самостоятельно рассчитывают первый вариант бюджета. Делается разбивка по больницам, с которыми они хотят заключить договора. Затем райздрав:
 * проверяет расчеты и делают их сопоставимыми с данными по каждой врачебной практике, полученными от больниц
 * проверяет оправданность высокого объема стационарной помощи, сравнивая его со средним уровнем в районе
 * при сильных отклонениях корректирует расчеты практик, приближая закладываемые в бюджет объемы помощи к среднему показателю по району
 * выступает с собственными оценками объемов помощи смежников, рассчитанными исходя из поставленных перед районом контрольных показателей повышения эффективности использования ресурсов (например число койко-дней на 1000 жителей
 * согласовывает плановые показатели с ОВП-фондодержателями
  Расчеты бюджета, как правило, ведутся по среднепрофильным тарифам или по тарифам за отдельную услугу. По мере накопления управленческой информации и использования новых методов оплаты стационарной помощи расчеты в растущей мере основываются на тарифах в разрезе отдельных диагностических групп.
  Далее согласовываются потребности в трудозатратах в практике и затраты на оплату труда. Рассчитывается бюджет на лекарственные средства.
  Вся подготовительная работа проводится за счет субсидий на управление практиками. Из этих средств нанимаются экономисты для расчетов бюджетов, а также консультанты по вопросам управления и заключения договоров; предоставлется программное обеспечение, разработанное специально для управления ОВП; покрывается 75% стоимости компьютерной техники.
  После подготовительной работы ОВП заключают договора с больницами, узкими специалистами и другими службами. Виды договоров аналогичны тем, которые заключают райздравы - блок-контракт, договор на согласованные объемы приобретаемой медицинской помощи и договор на оплату фактического числа случаев диагностики и лечения (см. гл. 2).
 Расширение сферы действия схемы
 фондодержания
  Начиная с 1994 г., в системе фондодержания наметились два новых процесса. Прежде всего, ОВП-фондодержатели стали объединяться в так называемые мультифонды. Последние объединяют от 15 до 100 врачебных практик и выступают в роли коллективного покупателя медицинской помощи. Одновременно наметилась тенденция к расширению состава видов помощи, оплачиваемых из средств ОВП. Схема частичного фондодержания все ближе приближается к полному фондодержанию. Растущая часть финансовых средств здравоохранения контролируется общими врачебными практиками.
  Эти процессы порождены стремлением повысить финансовую устойчивость ОВП и обеспечить более рациональное планирование объемов и структуры приобретаемой медицинской помощи. Кроме того, решается задача снижения административных расходов ОВП, прежде всего расходов на заключение и реализацию договоров. В настоящее время административные расходы фондодержателей составляют 2,5% контролируемых ими средств.
  Автор имел возможность ознакомиться с работой одного такого мультифонда в северной части Лондона. Он объединяет 21 ОВП, в состав которых входят 43 врача общей практики. На первом этапе работы мультифонд ограничивался координацией деятельности отдельных врачебных практик. В последующем масштабы и уровень кооперации расширились. Мультифонд превращается в коллективного покупателя медицинской помощи от имени своих членов. Практическую работу осуществляет выбранный координационный комитет. Он согласовывает действия каждого фондодержателя с общей линией райздрава в отношении приобретения медицинской помощи.
  Каждая практика составляет свой план и бюджет, указывая контрольные цифры в отношении листа ожидания, участия в программах профилактики и проч. Переговоры с райздравом ведутся на коллективной основе. Преимущества кооперации состоит в том, что врачебные практики могут совместно нанимать менеджеров, закупать оборудование, проводить обучение. Но главное преимущество состоит в том, что крупный покупатель медицинской помощи может лучше отстаивать интересы своих членов в переговорах с больницами и другими смежниками.
  В то же время принцип "общего котла" не действует. Схемы оплаты строятся для каждой практики в отдельности в зависимости о реальных результатов работы. Общая для всего мультифонда экономия распределяется по каждой ОВП на основе согласованной формулы оценки их реального вклада в ее обеспечение. Только небольшая часть средств практик централизуется, причем на добровольной основе.
  Британские менеджеры считают, что размер мультифонда не должен быть слишком большим. В крупной организации трудно управлять стимулами врачей: возникает опасность обезличивания зарабатываемых средств, что отрицательно действует на экономическую мотивацию врачей. Оптимальный размер мультифонда, по мнению британских управленцев, - 10-15 практик.
 Некоторые результаты фондодержания
  В конце 1996 г. в стране насчитывалось 2700 ОВП-фондодержателей или около 40% от их общего числа. Системой фондодержания охвачено 58% населения. Этот показатель имеет устойчивую тенденцию к росту.
  Первые же месяцы проведения реформы заметно изменили характер отношений между врачебными практиками и больницами. Как отмечалось в главе 2, возрасла зависимость стационаров от договоров с ОВП-фондодержателями. В результате усилилась конкуренция стационаров. Врачебным практикам удалось убедить специалистов больниц открыть кабинеты в приемных семейных врачей для удобства пациентов. Возросли требования к снижению стоимости стационарной помощи. В ряде случаев врачи переориентировались на коммерческие лаборатории и диагностические центры, где исследования проводятся быстрей, а иногда и дешевле.
  Особенно важно то, что семейные врачи стали больше интересоваться работой стационаров. Врачи - держатели фондов, вступая в договорные отношения с выбранными больницами, задают им высокие требования, в частности, по предельному времени ожидания плановой госпитализации, условиям лечения пациентов, предоставлению информации. Больницы обязаны ежемесячно предоставлять ОВП данные о числе пролеченных больных, сроках госпитализации, предоставляемых услугах, числе больных, включенных в "лист ожидания" (с разбивкой по времени ожидания). Ежеквартально врачи получают информацию о числе повторных госпитализаций и послеоперационных осложнений.
  Больницы регулярно проводят опросы пациентов и их результаты доводят до держателей фондов. В них, в частности, содержатся данные о времени, необходимом для помещения в палату из приемного покоя, первого контакта с врачом и т.д.
  Немаловажно и то, что врачи-фондодержатели получили право посещать больницы и требовать всю необходимую информацию о их работе.
  В то же время отчетливо выявилась угроза создания двух стандартов лечения и обслуживания - для пациентов стационаров, финансируемых райздравами, и направляемых врачами-держателями фондов. Заинтересованность больниц в дополнительных средствах, а также более высокие требования, диктуемые врачебными практиками, привели к тому, что стационары стали выделять их пациентов и предоставлять им более высокие стандарты лечения и обслуживания. Отмечены также случае задержек направлений больных в стационары, хотя острота проблемы намного ниже, чем в российском эксперименте. Но и этих случаев было достаточно, чтобы началась работа по введению штрафных санкций и усилению контроля за деятельностью держателей фондов. Возрастает роль внешних аудиторов, проводящих экспертизу работы врачебных практик (Glenwester, 1995).
  Хотя российское здравоохранения первенствовала в использовании этой системы оплаты, тем не менее с переходом на ОМС она была незаслуженно забыта, причем не только в силу действия объективных факторов. Главные ее элементы представляют интерес с точки зрения возможности использования в условиях медицинского страхования.
 6.4. Выбор метода оплаты амбулаторно-поликлинической помощи
  Анализ методов оплаты амбулаторной помощи дает основания для обобщений в отношении выбора наиболее рациональных методов применительно к задачам российского здравоохранения.
 Требования к системе оплаты
  Зарубежный и отечественный опыт свидетельствует о том, что не существует идеального метода оплаты медицинской помощи. Каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны. Критерием выбора можно считать соответствие метода оплаты целям и задачам государственной политики в области здравоохранения. При этом важно учитывать действие нескольких факторов.
  Прежде всего, это финансовое положение отрасли. Следует учитывать, что в западноевропейских системах ОМС использование гонорарного метода оплаты за фактический объем оказываемых амбулаторных услуг основано на относительной подвижности ставок страховых взносов. Страховщики имеют возможность переложить растущие затраты на страхователей через периодическое повышение ставок взносов (хотя и в этих странах возможности такого перекладывания сокращаются). Эта ситуация в какой-то мере снижает негативные последствия затратности гонорарного метода оплаты. В России невозможно рассчитывать на эластичность размера страховых взносов. Поэтому следует строить систему оплаты медицинской помощи с учетом весьма ограниченных финансовых ресурсов. Отсюда вытекает первое требование к системе оплаты медицинской помощи: она должна сдерживать действие затратного механизма.
  Возникает необходимость нормирования расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь и планирования объема оказываемых услуг. Это предполагает использование различных вариантов подушевого финансирования поликлиник.

<< Пред.           стр. 5 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу