<< Пред.           стр. 6 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу

  Второе требование - система оплаты должна ориентировать на укрепление сектора амбулаторно-поликлинической помощи, а в ее составе - на повышение роли звена первичной медико-санитарной помощи.
  Звено ПМСП призвано осуществлять не только лечебно-профилактическую работу, но и организационно гарантировать оказание медицинской помощи прикрепившемуся населению на всех этапах. Это означает, что врач первичного звена является в хорошем смысле "диспетчером" для пациента. Он определяет наиболее эффективные (в клиническом и экономическом отношении) маршруты движения своих пациентов, участвует в планировании оказания медицинской помощи на других этапах, обеспечивает преемственность в лечении и реабилитации больных. Если звено ПМСП не выполняет должным образом организационные задачи, то этим вынуждены заниматься страховщики, что ведет к росту затрат и возникновению разногласий с органами управления здравоохранением. Система оплаты этого звена должна предусматривать вознаграждение за организационную деятельности и, соответственно, ответственность звена за недочеты в этой работе.
  При этом особенно важно не допустить прямой связи между материальным вознаграждением работников и количеством заболевших пациентов, а также числом обращений. В этом случае система оплаты становится затратной. К тому же, она ориентирует на экстенсивное наращивание объема ресурсов, вовлекаемых в систему здравоохранения (нужны новые специалисты, мощности для диагностических исследований и проч.).
  С точки зрения экономических интересов страховщика (и общества и в целом) врачи звена ПМСП должны быть экономически заинтересованы в том, чтобы иметь более здоровых пациентов и лучше использовать выделяемые им средства. Такая система экономических интересов врачей избавляет страховщиков от необходимости чрезмерного контроля за деятельностью медика. Звено ПМСП становится естественным союзником страховых компаний.
  Третье требование к системе оплаты медицинской помощи - обеспечение возможности финансирующей стороны целенаправленно формировать наиболее рациональный объем и структуру оказания медицинской помощи. Действуя как информированный покупатель медицинской помощи, страховщик или орган управления здравоохранением, должны выбирать наиболее эффективные варианты предоставления медицинской помощи с акцентом на укрепление роли первичного звена, повышение объема внебольничной помощи, формирование многоуровневой системы стационарной помощи. Для осуществления этой линии неприемлемы методы ретроспективной оплаты фактического объема услуг. Как отмечалось в главе 1, требуется переход к таким методам оплаты, которые создавали бы возможность для планирования объемов и структуры медицинской помощи и делали бы затраты на ее оказание предсказуемыми (по крайней мере в неизменных ценах).
  Данное требование предполагает управление методом оплаты медицинской помощи. Недостаточно выбрать эффективный метод оплаты, следует заниматься постоянным мониторингом и оценкой его последствий. Следует исходить из того, что даже самые положительные стороны метода оплаты могут превратиться в свою противоположность и, как следствие, усилить действие затратного механизма. Например, введение оплаты за законченный случай в дневном стационаре, развернутом в поликлинике, как отмечалось выше, может привести к тому, что поликлиники будут перемещать объемы амбулаторной помощи в эти стационары. Вместо ожидаемой экономии для системы в целом возникают дополнительные затраты. Если эти антистимулы своевременно зафиксировать, то можно с ними бороться путем планирования объемов помощи в дневных стационарах в увязке с другими видами работ в поликлинике.
  Другой вариант управления методом оплаты - переход от одного метода к другому в зависимости от конкретной ситуации и новых требований к системе оказания медицинской помощи. Например, в г. Кемерово до 1995 г. действовал метод подушевого финансирования стоматологических поликлиник. Он предусматривал жесткое прикрепление населения к определенной поликлинике, в результате чего недоступными оказались учреждения, оказывающие наиболее квалифицированную помощь, прежде всего областная стоматологическая поликлиника. В начале 1996 г. было принято решение о переходе на балльную систему оплаты услуг стоматологических поликлиник (вариант гонорарного метода с нормированием общего объема расходов); население получило право свободно выбирать поликлинику и врача-стоматолога. В результате произошло перераспределение потоков пациентов в лучшие поликлиники, повысилось качество стоматологической помощи.
 Увеличилось количество обращений в поликлиники, имеющие современное оборудование и пломбировочные материалы и оказывающие более широкий диапазон услуг (например, помощь на дому, предоставление более эффективных анестезиологических средств пособие). За год количество посещений в стоматологическую поликлинику № 11 увеличилось в 1,5 раза, в областную стоматологическую поликлинику - в 3 раза. Соответственно, почти в 3 раза уменьшилось количество посещений в стоматологическую поликлинику № 2 и № 19. Изменилось и отношение к больным: исчезли отказы в приеме, значительно уменьшилось количество жалоб. В поликлиниках, увеличивших прием, возросла оценка уровня качества лечения. В то же время не удалось решить проблему очередей, которая в определенной мере порождена заинтересованностью врачей в увеличении числа приемов (Отчет, 1996).
  Четвертое требование - минимизация административных расходов финансирующей стороны на оплату медицинской помощи. Гонорарный метод оплаты требует значительных затрат. В среднем каждый застрахованный обращается в поликлинику примерно 10 раз в год и каждый раз ему предоставляется набор из нескольких детальных услуг, оплачиваемых на основе счетов медиков. Обработать такую лавину счетов без мощных ЭВМ невозможно. Кроме этого, требуется значительное число операторов, экономистов, расчетчиков, контролеров. С учетом относительно низкой стоимости амбулаторных услуг удельные административные затраты (в расчете на одну детальную услугу) оказываются запретительно высокими.
  При выборе методов оплаты медицинских услуг страховщиками особое значение следует придавать их сочетаемости. Это предполагает выбор оптимального соотношения методов оплаты для разных видов медицинской помощи. Так, например, уже на первом этапе перехода на ОМС выяснилось, что использование подушевого метода финансирования для оплаты всего комплекса услуг поликлиники плохо сочетается с оплатой услуг стационаров по фактическому числу случаев в разрезе отдельных диагностических групп. В этом случае у поликлиники отсутствует интерес в снижению объема стационарной помощи, в то время как больница заинтересована в росте этого объема. Практика показывает, что в этих условиях происходит постепенное перераспределение финансовых средств в сторону стационарной помощи.
  Менее затратный вариант сочетания методов оплаты амбулаторной и стационарной помощи: первая оплачивается за детальную услугу, вторая - за плановый объем случаев стационарной лечения. В этом случае затратный механизм оплаты деятельности поликлиник в какой-то мере компенсируется управлением объемами и структурой стационарной помощи. На этой основе можно обеспечить перемещение ресурсов в сферу амбулаторно-поликлинической помощи. Практически же в условиях российского здравоохранение такое сочетание вряд ли возможно, поскольку формирование системы оплаты происходит под сильным влиянием тех управленцев, которые отстаивают интересы больниц, а не поликлиник. Большинство из них пришли на эту работу из стационаров.
  При выборе метода оплаты следует учитывать возрастающую потребность здравоохранения в накоплении управленческой информации, в том числе и данных о реальной стоимости отдельных видов услуг. Только на этой основе можно строить эффективные методы экономического управления внутри учреждения. В свою очередь, это повышает потребность в формировании новой системы управленческого учета, позволяющей получить общую затратную картину оказания медицинской помощи, а также определить вклад отдельных подразделений и работников в получение общего дохода. Следует признать, что гонорарный метод оплаты в наибольшей мере способствует решению этих задач. Об этом свидетельствует опыт тех регионов, которые выбрали данный метод оплаты. В ходе реализации этого метода накапливается большой объем управленческой информации, система бухгалтерской отчетности дополняется управленческим учетом.
  Это дает основания многим управленцам считать, что можно начать с гонорарного метода оплаты, а затем перейти на подушевой, используя при этом накопленный потенциал использования первого метода. В ходе семинаров, проводимых в рамках программы "ЗдравРеформа" в Твери, Калуге и ряде других регионов, данная позиция "озвучивалась" некоторыми организаторами здравоохранения и страховщиками в виде простой формулы: "Пусть поликлиники нас обманывает, но этот обман идет на пользу здравоохранения в целом". Логическим следствием этой формулы является тезис о том, что на каком-то этапе можно будет перейти к подушевому финансированию, имея в заделе большой объем управленческой информации.
  С точки зрения формальной логики такой подход выглядит привлекательным: используем преимущества сначала одного метода оплаты, затем другого. В реальной действительности такой переход не может быть безболезненным. Эксперты ВОЗа справедливо отмечают, что выбранный метод оплаты имеет совершенно разный потенциал последующей корректировки. Если принимается решение об использовании гонорарного метода, то следует отдавать себе отчет в том, что в последующем его будет трудно преобразовать в подушевую систему оплаты. Врачи будет настаивать на консервации этого метода, и любой нажим на них может иметь драматические последствия для системы здравоохранения в целом. Во всяком случае, ни одна из стран, традиционно использующих гонорарный метод, не смогла перейти на подушевое финансирование. И наоборот: страны, взявшие за основу подушевой принцип оплаты, получают возможность более гибко реагировать на изменение ситуации и вводить элементы гонорарной оплаты (European Health Care Reforms, 1996, p.152).
  Есть признаки того, что российская ситуация в подтверждает эту закономерность. Так, в г. Москве постепенное преобразование откровенно затратной системы финансирования страховщиков (переход от покрытия фактических затрат к подушевому финансированию СМО) не сопровождается изменением методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи. Поликлиники по-прежнему оплачиваются за каждую детальную услугу. И это несмотря на то, что в СМО и городских поликлиниках здравоохранении сформированы информационные базы, накоплена большая информация для расчета подушевого норматива. Можно предположить, что переход на подушевое финансирование страховщиков рано или поздно повысит их заинтересованность в введении подушевой оплаты деятельности поликлиник. Но скорее всего, реализовать новый курс будет непросто.
  В то же время, вряд ли оправданы надежды на то, что подушевое финансирование поликлиник на объем их деятельности позволит решить задачу укрепления амбулаторного звена. В конкретной российской ситуации этом препятствует, как минимум, три обстоятельства. Во-первых, размер подушевого норматива крайне низок и не заинтересовывает поликлиники в расширении объема их деятельности. Традиционные приоритеты финансирования сдерживают первостепенное развитие этого звена.
  Во-вторых, в отличие от западных систем в нашем здравоохранении отсутствует конкуренция поликлиник и врачей между собой. Конкуренция в той или иной мере нейтрализует недостатки любого метода оплаты. В ситуации свободного потребительского выбора врачи вынуждены думать о последствиях игнорирования интересов пациентов. И наоборот: в отсутствие конкуренции эти недостатки усугубляются. Если финансировать поликлинику только на объем ее деятельности при жестком прикреплении населения и крайне низком объеме финансирования, то весьма велика вероятность полной утраты экономической мотивации медиков.
  В-третьих, трудно строить систему подушевой оплаты врачей общей практики, сохраняя "самоход" пациентов к специалистам. В этом случае врач общей практики не может реально контролировать выделяемые ему финансовые ресурсы. Возникает необходимость в определенной форме санкционирования направлений к специалистам. В российском здравоохранении возможности такого санкционирования ограничиваются сложившимися стереотипами потребительского поведения пациентов: население привыкло к тому, что можно напрямую обратиться к узкому специалисту. Единственный реальный вариант борьбы с "самоходом" - это повышение уровня квалификации и экономической мотивации звена ПМСП. Участковые врачи или врачи общей практики должны сами повысить привлекательность своих услуг для населения (разумеется, если почувствуют экономическую и профессиональную необходимость в этом). Но этот вариант потребует много времени.
 Возможный вариант перехода
 на новую систему оплаты
 амбудаторно-поликлинической помощи
  Для укрепления звена амбулаторно-поликлинической помощи в условиях действия жестких финансовых ограничителей, на наш взгляд, целесообразно использовать принцип подушевого финансирования поликлиник на прикрепленное население с элементами фондодержания и гонорарного метода оплаты отдельных услуг. Сочетание разных методов определяется ситуацией и конкретными задачами, но в любом случае доля гонорарного метода, на наш взгляд, не может быть значительной.
  Переход на смешанную систему оплату амбулаторно-поликлинической помощи предполагает:
 * ускоренный рост размера подушевого норматива финансирования поликлиник по сравнению с тарифами на стационарную помощь
 * постепенное превращение поликлиник, а в их составе - участковых врачей, в держателей фондов на определенную часть услуг специалистов амбулаторного звена и стационарную помощь
 * введение оплаты на гонорарной основе за профилактические услуги и использование стационарозамещающих технологий.
  На первом этапе перехода на подушевую систему оплаты поликлиника получает подушевое финансирование только на объем работ, соответствующий ее нынешним возможностям. Затем поликлиника получает право на выполнение роли фондодержателя на другие виды медицинской помощи. Она финансируются не только на свой объем деятельности, но и на другие виды помощи, объем потребления которых зависит от деятельности первичного звена. Являясь частичным фондодержателем, поликлиника оказывается перед выбором - либо самой оказывать эти виды помощи, либо приобретать их для своих пациентов в стационарах и других ЛПУ. Сэкономленные за счет расширения своих функций и рациональной организации медицинской помощи средства остаются у поликлиники-фондодержателя для поощрения медицинского персонала.
  Учитывая острейший дефицит средств в отрасли, трудно рассчитывать на то, что поликлиники в массовом масштабе возьмут на себя финансовые риски, связанные с фондодержанием. Поэтому разумно начинать с упрощенного варианта, при котором системой финансовых взаиморасчетов управляет страховщик. Поликлиника получает средства на объем деятельности участкового врача, либо на весь объем внебольничной помощи (включая специализированные обследования, консультирование). Одновременно нормируется стоимость стационарной помощи, на которую может рассчитывать поликлиника по направлениям своих пациентов. Страховая компания доводит до поликлиники общий норматив затрат на стационарную помощь с выделением в нем той части, которая в принципе может предоставляться в амбулаторных условиях. Поначалу доля "пограничных" случаев не будет превышать 10-15% объема стационарной помощи, постепенно эта доля будет расти. Если в результате проведенных организационно-экономических мероприятий поликлиника берет на себя часть нагрузки стационара и обеспечивает экономию средств, то она получает от страховщика оговоренную часть экономии. Если же норматив превзойден, то страховщик изучает причины превышения. При выявлении достаточно большого числа случаев некачественного амбулаторного лечения или задержки направлений в стационары поликлиники возмещают часть дополнительных расходов.
  По мере стабилизации финансирования целесообразно снижать долю финансовых расчетов через страховщика и переходить к прямым расчетам поликлиники-фондодержателя и других ЛПУ. Но и в этом случае важно продумать варианты разделения финансовых рисков между поликлиникой-фондодержателем и страховщиком.
  При этом важно довести экономические стимулы до каждого врача поликлиники. Эту работу можно начинать с составления затратной картины по стоимости всех видов медицинской помощи (включая стационары и услуги специалистов амбулаторного звена) для прикрепленного населения по каждому участку поликлиники. Если проделать такую работу и поставить ее на постоянную основу, то станет ясно, как работают отдельные участковые врачи и поликлиника в целом. Один участковый врач лечит сам и по существу уже выполняет объем работ врача общей практики, другой - "спихивает" свою работу на специалистов и стационар. имея такие оценки, можно поощрять лучших врачей за достижение согласованных плановых показателей частоты направлений к специалистам и число дней госпитализации приписанного населения.
  На следующем этапе целесообразно сделать фондодержателем отделения участковых врачей и врачей общей практики. Каждое звено первичной медицинской помощи заключает соглашения о кооперации и взаиморасчетах со специалистами и оплачивает направления пациентов. При этом соглашения заключаются со специалистами не только поликлиники, но и стационара. В результате можно будет обеспечить конкуренцию специалистов, поощрить лучших из них, в первую очередь врачей стационаров, и на этой основе сократить потребность в специалистах (см. главу 8).
  Кроме того, взаиморасчеты звена первичной помощи со специалистами позволят сократить дублирование функций специализированной помощи в поликлиниках и стационарах. В этом случае врачи будут совмещать амбулаторный прием с лечением больных в стационарах, как это делается в большинстве стран с развитым общественным здравоохранением.
  Целесообразно на гонорарной основе (за каждую услугу) оплачивать приоритетные виды помощи, прежде всего профилактические осмотры, активные посещения больных на дому, прививки. Кроме того, разумно сверх подушевого норматива оплачивать по медико-экономическим стандартам (за законченный случай) стационарозамещающие виды помощи, например, услуги дневных стационаров, стационаров на дому, амбулаторную хирургию.
  Необходимо предпринять комплекс мер, призванных нейтрализовать потенциальный недостаток схемы фондодержания - заинтересованность поликлиник в сдерживании направлений пациентов в стационары. В условиях медицинского страхования функции арбитра при возникновения спорных случаев должна взять на себя страховая компания. Для этого необходимо, во-первых, предоставлять населению информацию о процедуре обращений в страховые компании при возникновении спорных случаев, во-вторых, обеспечить оперативное рассмотрение каждого такого случая. Нельзя исключать и возможность прямого обращения пациента в стационар для проверки заключений врачей поликлиник. Особенно велико значение комплекса мер по контролю и управлению качеством медицинской помощи, часть которых была апробирована в условиях "нового экономического механизма".
 Ссылки на литературу
  Исакова Л., Зелькович Р., Царик Г., Совершенствование деятельности здравоохранения территории на основе экономических методов управления. Кемерово. 1989, с. 36-44.
  Исакова Л.Е., Шейман И.М. Оплата медицинской помощи в условиях медицинского страхования: зарубежный опыт и практические рекомендации. "ИнСЭПС". Кемерово. 1993.
  Отчет о реализации мероприятия "Разработка и использование новых методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи". ЗдравРеформа. Кемерово. 1996.
  Разработка и использование новых методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи (учебное пособие). Программа "ЗдравРеформа". Кемерово. 1996г.
  Царик Г. разработка метода оплаты амбулаторных медицинских услуг на основе концепции клинико-статистических групп (КСГ). ЗдравРеформа. Кемерово. 1996.
  Abel-Smith B., et al., Choices in Health Policy. An Agenda for the European Union, 1995.
  General Practice Fundholding: A Primary Care led NHS. NHS Executive. London. 1995
  European Health Сare Reforms - Analyses of Current Strategies. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 1996. Chapter 5.2.: Performance-tied Payment Systems for Providers. pp.143-162.
  OECD. The Reform of Health Care Systems: A Review of Seventeen OECD Countreies. Health Policy Studies No 5 1994. Paris 1994.
  Preker A. and Feashem G. Searching for the Silver Bullet: Market Mechanisms in the Health Sector of the Central and Eastern Europe. In Project Hope Conference "Health Care Reforms Strategies and Central Europe" November 10-12 1993. Prague.
  Ron A., Abel-Smith B., Famburt G. Health Insurance in Developing Countries. The Social Security Approach. ILO. Geneva, 1990, p 73,74.
  Smith R. The Structure of General Practice Finance. Doral House. Kent. 1995.
 
 
 
 
 Глава 7
 Методы оплаты стационарной помощи
 7.1. Принципы расчетов за оказание
 стационарной помощи
 Ретроспективная и предварительная оплата
 стационарной помощи
  Расчеты с больницами за оказание медицинской помощи могут быть основаны на двух подходах: Первый - ретроспективная оплата медицинской помощи. Этот подход предполагает возмещение фактического объема оказанной медицинской помощи. Больница самостоятельно определяет виды и объемы предоставляемой стационарной помощи. Роль финансирующей стороны при этом минимальна: больница выставляет счета за предоставленные услуги, страховщик их оплачивает. Строго говоря, в этом случае финансирующая сторона не является покупателем медицинской помощи, поскольку оплате подлежит объем услуг, определяемый самими их поставщиками. Отсутствует важнейшая характеристика рыночной сделки - право на выбор определенного объема и структуры товаров и услуг. Разумеется, и в этом случае финансирующая сторона проверяет объем и качество приобретаемой "продукции", например, обоснованность случаев госпитализации, отсутствие приписок и проч., но делается это по факту оказанной помощи.
  Второй подход - предварительная оплата медицинской помощи. Этот подход предполагает возмещение не фактического, а заранее согласованного объема помощи. Последний определяется на основе соглашения между финансирующей стороной и больницей. Оплате подлежат не все счета больницы, а лишь те, которые соответствуют согласованному объему помощи.
  Важнейшее отличие между ретроспективной и предварительной оплатой состоит в степени использования инструментов планирования. В первом случае финансирующая сторона не управляет объемами и структурой медицинской помощи, во втором - она выступает в роли информированного покупателя, заказывая и оплачивая лишь то, что соответствует ее планам и финансовым возможностям. Расчеты, основанные на решениях самой больницы об объемах и структуре работ, уступают место планированию и согласованию экономических интересов финансирующей стороны и больницы.
  Можно выделить следующие главные характеристики предварительной оплаты:
 * размер оплаты определяется соглашением финансирующей стороны и больницей до момента оказания помощи, то есть оплачивается согласованный объем помощи.
 * обязательства финансирующей стороны ограничиваются определенным периодом времени, чаще всего годом
 * больница может самостоятельно использовать экономию, возникающую в результате оптимизации структуры помощи, например, в результате перенесения необоснованных случаев госпитализации из стационара в амбулаторное звено
 * устанавливаются возможные отклонения фактических объемов от плановых, за пределами которых больница оплачивается по более низким ставкам: она "наказывается" как за недовыполнение, так и за перевыполнение планового объема.
  Принцип предварительной оплаты реализуется на основе метода глобального бюджета стационара, который рассматривается в данной главе.
  Важно отметить, что разделение на предварительную и ретроспективную оплату не имеет отношения к процедуре оплаты, то есть прохождению банковских платежей. Предварительная оплата не равнозначна авансовым платежам. Последние могут использоваться при том и другом подходе: больница может авансироваться на определенный объем как фактически оказанной, так и планируемой помощи.
  Данная классификация подходов к расчетам не совсем совпадает с определениями, которые используются в США (см. например, Thompson, 1988; Glaser, 1993). В этой стране под предварительной оплатой понимается метод оплаты стационарной помощи по твердым ставкам, рассчитанным для отдельных диагностически связанных групп (DRG method) или в российском варианте - для клинико-статистических групп (метод КСГ). С такой позицией можно согласиться, если рассматривать данную проблему в чисто американском контексте. Действительно, в здравоохранении США в 80-е годы произошел переход от принципа возмещения фактических затрат к регулируемым тарифам, основанным на методе КСГ. Последние заранее известны медикам. Оплачиваются не все затраты больниц, а только те, которые включены в расчет ставок по КСГ. В этом смысле оплата носит предварительный характер.
  В более широком международном контексте метод КСГ далеко не всегда является методом предварительной оплаты. По существу, он знаменует собой переход к более сложным единицам учета результатов деятельности больницы - от простого койко-дня или среднепрофильного случая к тарифу для конкретного случая лечения (диагноза или группы диагнозов). Сам же принцип оплаты - возмещение фактического объема помощи - может сохраняться неизменным. Иными словами, усложняется метод оплаты, но принцип оплаты остается неизменным. Как будет показано далее, именно такая ситуация сложилась в большинстве западноевропейских стран, планирующих или осуществляющих переход на оплату стационарной помощи по методу КСГ.
  Особенно важно подчеркнуть, что оба принципа могут реализовываться на основе одних и тех же показателей, взятых за единицу оплаты, например, койко-дней или тарифов по КСГ. Но результаты их использования существенно различаются. Тот же показатель койко-дней при предварительной оплате, как будет показано далее, может давать совершенно иные экономические результаты, чем при оплате по факту.
  Из этого можно сделать вывод, что используемые единицы оплаты характеризуют метод оплаты. Используемый порядок управления случаями лечения (плановый или фактический объем) - принцип оплаты.
  Строго говоря, глобальный бюджет стационара - это скорее принцип, а не метод оплаты. Он предполагает возмещение планового объема случая по согласованным ставкам. При этом возможны разные единицы оплаты. В последующем для простоты изложения глобальный бюджет трактуется как метод оплаты, наряду с прочими методами - за койко-день, среднепрофильного больного и проч.
  В реальной практике здравоохранения принципы ретроспективной и предварительной оплаты стационарной помощи могут использоваться одновременно. При таком сочетании часть работ стационара оплачивается на основе согласованного объема, а сверхплановые объемы оплачиваются по факту. Но при этом используются особые режимы оплаты, о которых речь пойдет далее. Тем не менее, в каждой стране складывается доминирующий подход к оплате стационарной помощи. Он представлен в таблице 7.1.
 Таблица 7.1.
 Модели финансирования здравоохранения
 и методы оплаты стационарной помощи
 в отдельных странах Европы
 Страна Модель финансирования здравоохранения и источники оплаты стационарной помощи Доминирующие подходы к оплате стационарной помощи в больницах интенсивного лечения Предварительная оплата Оплата фактического объема услуг Дания
  Децентрализованное финансирование из общих бюджетных поступлений Предварительная оплата на основе глобальных бюджетов Англия
  Централизованное финансирование из общих бюджетных поступлений Сочетание предварительной оплаты с оплатой за фактические объемы услуг Финляндия
  Децентрализован-ное финансирование из общих бюджетных поступлений Оплата фактического объема помощи по среднепрофильным ставкам Франция
  Централизованная система ОМС
  Предварительная оплата на основе глобальных бюджетов Германия
  Децентрализован-ная система ОМС Предварительная оплата на основе глобальных бюджетов Венгрия
  Централизованная система ОМС Оплата фактического объема помощи по ставкам в разрезе КСГ Ирландия
  Централизованное финансирование из общих бюджетных
 
 
  Предварительная оплата на основе глобальных бюджетов Продолжение таблицы 7.1.
 Ирландия Централизованное финансирование из общих бюджетных поступлений Италия
  Централизованное финансирование из общих бюджетных поступлений Предварительная оплата на основе глобальных бюджетов, рассчитанных на основе тарифов по КСГ Латвия
  Сочетание ОМС и общих бюджетных поступлений
  Оплата фактического объема по ставкам за койко-день, а также за отдельные услуги Нидер-ланды
  Централизованная система ОМС Предварительная оплата на основе глобальных бюджетов Норвегия
  Децентрализованное финансирование из общих бюджетных поступлений Сочетание предварительной оплаты с оплатой за фактические объемы услуг Словакия Централизованное финансирование из общих бюджетных поступлений
  Оплата фактического объема по ставкам за койко-день Словения
  Централизованная система ОМС Оплата фактического объема по ставкам за койко-день и за отдельные услуги Швеция
  Децентрализованное финансирование из общих бюджетных поступлений Сочетание предварительной оплаты с оплатой за фактические объемы услуг Россия Децентрализованная бюджетно-страховая система Финансирование больниц по смете расходов и оплата фактического объема помощи на основе разных методов Построено на основе: European Health Сare Reforms. Analysis of Current Strategies. WHO. Regional Office for Europe. Copenhagen,1996, p. 154. Оценки по России, Англии и Норвегии принадлежат автору.
  В большинстве европейских стран используется принцип предварительной оплаты. Причем использование этого принципа никак не связано с господствующей моделью финансирования системы здравоохранения. Он принят в качестве основного в странах с децентрализованными бюджетными системами (Дания и Норвегия), с централизованными бюджетными системами (Ирландия, Италия), в системах ОМС (Франция, Германия и Нидерланды). Но конкретные методы заметно отличаются.
  Системы смешанной оплаты с акцентом на глобальный бюджет используются в Англии, Швеции, Норвегии. В этих странах относительно велика доля фактически оплачиваемых случаев. Глобальный бюджет формируется таким образом, чтобы обеспечить ощутимый "люфт" для больниц и создать условия для получения дополнительного дохода после прохождения процедуры определения обоснованности сверхплановых случаев госпитализации. Во многих странах глобальный бюджет стационара разрабатывается для финансирования помощи в пределах зоны действия больницы (района, округа). Лечение пациентов, поступающих из других территорий оплачивается по факту его предоставления.
  Органы государственного управления в этих странах устанавливают лимит роста больничных затрат на планируемый год. Иногда этот рост в увязывается с ожидаемым ростом поступлений в страховые фонды (Германия ввела такую систему в 1993 г.). Глобальный бюджет формируется на основе системы лимитов.
  Ретроспективная оплата используется сравнительно редко, причем преимущественно в странах, где системы здравоохранения находятся в стадии реформирования. В Латвии, начиная с 1994 г., фактически оказанная стационарная помощь оплачивается по койко-дням и за оказанные услуги, не вошедшие в койко-день. Аналогичный подход (с разными вариациями) используется в Словакии, Чехии, Словении. В Венгрии, начиная с 1993 г. оплата стационарной помощи осуществляется на основе фактического числа случаев в разрезе отдельных диагностических групп.
  В российском здравоохранении значительная часть больниц все еще финансируется по смете расходов в расчете на коечный фонд. Этот имеет черты предварительной оплаты (объем финансирования определяется до момента оказания помощи). Но если считать, что вышеприведенная классификация относится только к оплате за результаты работы, а не вложенные ресурсы, то финансирование по смете, строго говоря, нельзя отнести ни к предварительной, ни к ретроспективной оплате. Если же оценивать ту часть больниц, которая перешла на новые методы оплаты, то можно сделать вывод о господстве в российском здравоохранении ретроспективного метода оплаты. Как отмечалось выше, страховщики не планируют объемы медицинской помощи, ограничиваясь в лучшем случае экономической экспертизой обоснованности фактических случаев госпитализации.
  Обращает на себя внимание закономерность: страны, испытывающие наибольшие трудности с финансированием здравоохранения (бывшие социалистические страны), на этапе реформирования систем используют наиболее "открытые" методы оплаты стационарной помощи. Отчасти это связано с глубоким разочарованием по поводу используемых ранее подходов, основанных на ресурсных показателях. С другой стороны, предварительные методы оплаты требуют прохождения этапа накопления экономической информации. Оплата фактического числа случаев создает условия для постепенного перехода к более сложным методам расчетов, основанным на управлении объемами помощи.
 Единые и индивидуальные тарифы
  Теоретически лучший вариант расчетов - это установление единого отраслевого тарифа, дифференцированного по типам больниц или уровням оказания стационарной помощи. Отраслевой тариф (точнее, групповой) служит действенным экономическим регулятором, позволяющим поддержать эффективные стационары и вытеснить с рынка те, стоимость услуг в которых выше групповых тарифов. Этот подход послужил основой построения расчетов тарифов по диагностическим группам. Наиболее полно он реализован в США, где строится общенациональная система расчетов с выделением нескольких типов стационаров. Но и в этой стране, как будет показано далее, действует много изъятий из этого общего принципа. Система расчетов все более тяготеет к индивидуальным затратам.
  В прочих же западных странах тарифы устанавливаются индивидуально для каждой больницы. Попытки построить систему групповых ставок предпринимались, но не увенчались успехом. Так, в ФРГ в начале 70-х годов попытались сгруппировать больницы по материальному и кадровому оснащению, для каждой группы была установлена единая ставка стоимости койко-дня. По индивидуальным ставкам оплачивались лишь наиболее крупные стационары, клиники, использующие уникальные технологии. Но эта система просуществовала недолго. В 1972 г. страховщики вернулись к расчетам по индивидуальным ставкам (Glaser, 1987). И это при том, что в ФРГ по российским меркам больницы никогда существенно не различались по своему оснащению. Уровень предоставляемой медицинской помощи всегда был одинаково высок во всех типах больниц - государственных, некоммерческих и коммерческих. Причиной разрушения системы единых расчетов стали сложности а расчетах с теми больницами, которые были ориентированы на поиск новых методов лечения. Как правило, внедрение новых технологий было сопряжено с ростом удельных затрат. Научно-технический прогресс в здравоохранении носит ресурсоемкий характер, что во многом связано с усложнением решаемых задач. Вопреки расхожим в нашей стране представлениям, в значительной мере сформированным под влиянием уникальной практики МНТК "Микрохирургия глаза", технические инновации в мировой медицине чаще всего требуют привлечения дополнительных ресурсов. Сфера ресурсосбережения за счет технического прогресса ограничивается преимущественно параклиническими услугами, регистрационными, статистическими, расчетными, некоторыми вспомогательными службами.
  В результате использования единых тарифов в проигрыше оказываются больницы, использующие наиболее сложные методы лечения. Они не вписываются в общий норматив и лишаются возможности продолжать разработку и использование новых медицинских технологий. Единый тариф в этом случае является выгодным для стационаров, менее ориентированных на поиск новых методов лечения.
  Важно при этом подчеркнуть, что в реальной практике здравоохранения западноевропейских стран индивидуальные ставки оплаты опираются на действующую систему тарифов, которая либо устанавливается прямым нормативным актом (например во Франции), либо является результатом процесса согласования - с участием ассоциаций врачей, страховщиков и органов управления здравоохранением (например, в Германии). Эти тарифы служат точкой отчета для согласования индивидуальных ставок оплаты в ходе переговоров финансирующей стороны и больницей по поводу глобального бюджета.
 Формирование универсальной системы тарифов
  Этот принцип расчетов с больницами означает, что в системе ОМС устанавливаются стандартные тарифы, общие для всех страховщиков. Больница может иметь договора со многими страховщиками, но все они расплачиваются по одной ставке тарифа. Последний может быть индивидуальным, но после его согласования с конкретной больницей, последняя не вправе проводить дискриминационную ценовую политику в отношении страховщиков, то есть не может одной компании предложить скидку, а другой установить более высокие цены. Данный принцип закреплен законодательно во всех странах с развитыми системами обязательного медицинского страхования.
  Принцип стандартного тарифа призван ограничить отбор больницами групп застрахованных с меньшими рисками заболеваний. Если допустить ценовую дискриминацию, то в выигрыше окажутся те страховщики, которые застраховали более здоровых людей. При заключении договора с больницей они могут требовать скидки взамен на меньшую вероятность госпитализации их клиентуры. Соответственно, проиграют те страховщики, которые страхуют группы населения с более высокими рисками заболеваний.
  Обеспечивается этот принцип коллективным характером ведения переговоров. Страховые организации ведут переговоры с конкретной больницей только через свои ассоциации. После согласования тарифа он утверждается органом управления здравоохранения (или другим правительственным органом) и становится общим для всех страховщиков.
  Лишь в США допускается дискриминация цен на стационарную помощь. Каждая страховая компания индивидуально ведет переговоры с больницей, стараясь добиться льгот. Больницы в результате заинтересованы в отбope страховщиков. Лечение одного и того же заболевания оплачивается по разным тарифам. Соответственно, это отражается на размере страховых взносов. Такая система вызывает общее недовольство. Многочисленные ее критики ссылаются на положительный опыт западноевропейских стран (см. например, Glaser 1993).
 7.2. Методы оплаты за фактические объемы
 стационарной помощи
 Возможны следующие главные методы оплаты:
 * по числу фактически проведенных койко-дней и фактически оказанных лечебных и параклинических услуг
 * по тарифам, построенным на основе медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (метод КСГ)
 * по среднепрофильным тарифам, рассчитанным на основе нормативных показателей срока и стоимости лечения по каждой специальности
 Оплата фактически проведенных койко-дней
  Сумма выплат в этом случае равна произведению фактического числа койко-дней на фиксированную ставку затрат на койко-день. Возможны следующие модификации этого метода, предусматривающие оплату по стоимости:
 * среднего койко-дня
 * среднего койко-дня по профилю койки
 * среднего или среднепрофильного койко-дня с дополнительной оплатой обслуживания и лечения вне отделения или проведенных хирургических операций
 * среднего или среднепрофильного койко-дня с исключением оплаты труда лечащих врачей, которые оплачиваются по гонорарному принципу, т.е. в расчете за отдельную услугу
  Этот метод расчетов вплоть до середины 80-х годов доминировал практически во всех западноевропейских странах, Канаде, Японии. В настоящее время сфера его применения сужается. Стоимость и число койко-дней используются как единицы расчета глобального бюджета. То есть, койко-день из единицы оплаты превращается в единицу расчета глобального бюджета. Оплата стационарной помощи по добровольному медицинскому страхованию и по сей день осуществляется преимущественно на основе фактически проведенных койко-дней.
  Достоинство этого метода - в его простоте. Схема расчета с больницами сводится к тому, что подсчитывается число дней, проведенных пациентом в больнице. В стационарах налажен компьютеризированный учет числа койко-дней. Дата госпитализации и выписки больного заносится в компьютер больницы и автоматически определяется число дней пребывания. В информационную базу страховой компании заложены данные о ставках дневных издержек по каждой больнице. Еженедельно определятся общее число койко-дней, которое затем умножается на индивидуальную ставку.
  Главный недостаток этого метода состоит в том, что он нацеливает больницы на удлинение срока госпитализации и числа койко-дней. Поскольку основная нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания больного, а последующие дни лечения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересованность в увеличении срока госпитализации.
 Недостатки метода в какой-то степени компенсируются следующими мерами:
 * ставки дневных издержек дифференцируются по первым и последующим дням госпитализации: стоимость первых дней госпитализации существенно превышает последующие
 * устанавливаются нормативные сроки госпитализации по каждой нозологии; оплата сверхнормативного пребывания больного в стационаре осуществляется с согласия финансирующей стороны
 * вводится экспертиза обоснованности длительности госпитализации
 * число оплачиваемых койко-дней планируется финансирующей стороной (принцип глобального бюджета)
  Первый вариант используется, например, в Эстонии. За основу расчетов со стационарами взяты модифицированные показатели койко-дней. По каждому профилю установлена ставка дневного тарифа, рассчитанная в баллах. Действует дифференциированная оценка первых и последующих дней госпитализации. Первые три наиболее "дорогих" дня оплачиваются по двойным ставкам по сравнению с средними. Последующие дни оплачиваются по ставке так называемого "длинного" дня (по тарифу, принятому для ревматологического больного). Возможно, такой подход снижает нацеленность больниц на увеличение числа койко-дней, но только в том случае, если ставки дневной оплаты действительно отражают фактические затраты (Исакова, Шейман, 1994, с. 24).
  Установление нормированных сроков госпитализации ведет к тому, что больницы получают сильные стимулы к преждевременной выписке сложных больных. Более длительное лечение пациентов им не оплачивается. Данный недостаток преодолевается использованием метода расчетов за пролеченного больного по нормированным показателям длительности пребывания и стоимости лечения (метод КСГ). В этом случае превышение фактического срока госпитализации над нормируемым для одних пациентов компенсируется меньшим сроком пребывания для других: и те, и другие оплачиваются по одинаковому тарифу.
  Экспертиза обоснованности сроков госпитализации и числа койко-дней по факту оказания помощи может выявить только наиболее очевидные проявления затратного механизма. Более продуктивна последняя мера: страховщик (или иная финансирующая сторона) планирует число оплачиваемых койко-дней для каждой больницы. Для этого проводится анализ числа и структуры койко-дней и согласовывается вариант, который устраивает и страховщика и больницу. В этом случае ретроспективная оплата уступает предварительной. Койко-день служит единицей расчета глобального бюджета, а оплата осуществляется за согласованный объем стационарной помощи, измеряемый показателем койко-дней.
  Именно такой и по сей день используется по сей день во многих европейских странах, в результате чего использование койко-дня в качестве единицы расчетов не приводит к удлинению сроков госпитализации. Общее число койко-дней на 1000 жителей имеет тенденцию к снижению и оказывается намного ниже, чем в российском здравоохранении (см. главу 4). Таким образом, меры по планированию и согласованию объемов медицинской помощи способны нейтрализовать наиболее острые проявления затратного механизма, связанные с использованием метода оплаты на основе показателя койко-дней.
  Можно согласиться с мнением, что "влияние выбранной единицы оплаты на показатели эффективности использования ресурсов и качества медицинской помощи зависит не столько от выбранной единицы оплаты, сколько от того как она используется - путем возмещения фактического числа случаев или на основе сознательного управления объемом и структурой медицинской помощи" (Donaldson and Magnussen, 1992, p. 55). Даже простой показатель койко-дней, взятый в качестве единицы расчета, при достоверной информации и планировании объемов может дать удовлетворительные результаты с точки зрения эффективности использования ресурсов.
 Оплата за законченный случай
 стационарного лечения
  Данный метод предусматривает оплату за пролеченного больного по тарифам, рассчитанным на основе нормативных показателей сроков и стоимости лечения. Суть этого метода - нормирование затрат на лечение сходных заболеваний, объединенных в клинико-статистическую группу (КСГ) по принципу близкой стоимости. Одна или несколько нозологии с учетом степени тяжести и сопутствующих заболеваний объединяются в группу, исходя из общности медицинской технологии и близких сроков лечения.
  Оплата за пролеченного больного осуществляется не на основе фактических затрат, а по заранее определенной стоимости лечения законченного случая. Поскольку сверхнормативные расходы на пациента остаются в распоряжении стационара, возмещение по нормативам несет в себе противозатратный стимул, ориентирует на экономию за счет снижения сроков госпитализации. Одновременно появляется стимул к увеличению числа пролеченных случаев.
  Упрощенным вариантом этого метода является оплата по среднепрофильным тарифам, рассчитанным на основе нормативных показателей срока и стоимости лечения по каждой специальности. В этом случае размер оплаты также не зависит от фактической длительности и стоимости лечения. Но чрезмерная агрегированность тарифов открывает широкие возможности для манипулирования структурой работ. Больницы заинтересованы в отборе легких больных, что снижает их требования в отношении состава случаев, направляемых амбулаторным звеном на госпитализацию.
  Негативные аспекты мотивации больниц при использовании метода КСГ:
 * Больница заинтересована в снижении объема услуг, выписке недолеченных больных.
 * Больница получает стимулы к тому, чтобы стационарно лечить больных даже тогда, когда возможно их амбулаторное лечение.
 * Появляется интерес к отнесению случаев к группе с более высокими ставками возмещения. Многие группы неоднородны по стоимости случаев, что создавает условия для "снятия сливок".
 * Возникает стимул к увеличению повторных госпитализаций. Один и тот же случай лечения превращается в два случая, подлежащих оплате.
  Эти недостатки условно можно разделить на две группы. Первая - связана со стремлением больниц сэкономить на больном, снижая сроки лечения и объем оказываемых услуг. Вторая - характеризует потенциальную возможность манипулировать составом случаев, делая акцент на лечение относительно простых случаев. Чтобы нейтрализовать первый недостаток требуется проведение экспертизы качества лечения с учетом выполнения требований к состоянию здоровья пролеченного больного. Необходимы медико-экономические стандарты, содержащие набор диагностических процедур и требования к результатам лечения. На основе этих стандартов рассчитываются тарифы на стационарную помощь и проводится экспертиза качества лечения.
  Медико-экономические стандарты (МЭСы), разработанные во многих регионах России, предусматривают общее описание технологии лечения. В стандарты закладывается минимальный уровень обследования больного - виды исследований и рекомендуемые виды лечебных мероприятий. Акцент делается на требования к состоянию пролеченного больного. Врач стационара обязан провести обследование в объеме не ниже указанного в стандарте. Он может этим ограничиться только при достижении запланированных результатов. Если же больному требуется дополнительное обследование и лечение, то врач обязан их провести, используя всю параклиническую базу своего стационара в соответствии со стандартом оснащения стационара данного типа. Этот стандарт дает право на получение лицензии на лечение определенной группы заболеваний по МЭС. Таким образом, если МЭС задает нижнюю границу объема медицинской помощи, то стандарт оснащения верхнюю.
  Для компенсации второй группы недостатков требуется проведение медико-экономической экспертизы. Страховщики выявляют случаи завышенных счетов, повторные госпитализации пациента. Кроме того, оценивается обоснованность госпитализаций. Как отмечалось выше, эта экспертиза не решает проблему необоснованных госпитализаций. Сочетание стремления стационара побольше заработать, а поликлиник - снять с себя ответственность, направив больного в стационар, приводит к росту стоимости медицинской помощи. Усилия по созданию сложной системы тарифов могут не дать ожидаемого эффекта. Затратный механизм сохранится.
  Опыт США. Впервые метод КСГ был разработан и внедрен в США в 1983 г. как альтернатива оплате фактических расходов по государственной программе "Медикэр" (страхование лиц пожилого возраста). Исходной медико-экономической информацией стали 467 клинико-статистических групп. В качестве критериев их выделения выбраны, во-первых, однородность заболеваний и однотипность лечебно-диагностических процедур, во-вторых, однородность объемов и состава использованных при лечении ресурсов.
  Все клинические заболевания объединены в 23 крупные диагностические категории. В пределах каждой из них заболевания делятся на требующие хирургического и терапевтического лечения. Далее формируются мелкие группы диагнозов в зависимости от возраста и пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний, среднего срока госпитализации.
  Детальные расчеты были сделаны специалистами Йельского университета на основе анализа свыше 700 тысяч историй болезни в 170 больницах. Рассчитана статистически значимые показатели затрат по диагностическим группам в больнице, регионе ив целом по стране. Средние расходы на один клинический диагноз были приняты за единицу, а затем определены отклонения от этого среднего показателя по каждой диагностической группе. Для каждой больницы был определен свой индекс структуры (case-mix) - отклонение от средней величины как результат специфики контингента ее пациентов.
  Жесткость стандартного подхода к оплате больничных услуг по этой системе смягчается весьма существенными корректировками по целому ряду направлений. Во-первых, учитываются территориальные различия в стоимости медицинской помощи. Страна подразделяется нa 9 географических регионов, каждый из которых делится, в свою очередь, на городские и сельские районы. Стандартный норматив дифференцируется, таким образом, по 18 категориям в соответствии с различиями в стоимости рабочей силы и других ресурсов.
  Во-вторых, определенным категориям больниц предоставляются дополнительные надбавки. Их получают, прежде всего, клинические больницы (teaching hospitals), т.к. в них обычно используются более дорогостоящие методы и средства диагностики и лечения. Клиники могут получать и дополнительные ассигнования под специальные учебные программы. Дополнительные средства предоставляются и больницам со сравнительно высокой долей незастрахованных пациентов и клиентов программы "Медикэйд". Таким же образом компенсируются потери от отдельных сельских больниц в целях их поддержки. Кроме того, установлено, что 5% пациентов каждой больницы, относящихся к высшей категории сложности с трудноопределяемыми средними затратами, могут оплачиваться по индивидуальным тарифам на основе специальных соглашений. В результате всех этих изъятий в штате Нью Джерси 50% тарифов устанавливаются отдельно для каждой больницы (Glaser, 1993).
  В-третьих, средний базовый тариф по КСГ корректируется и во времени на так называемый "индекс обновления" (up-to-date-index), в котором учитываются прогнозируемые или желательные изменения в будущем году в сравнении с текущим. Этот индекс отражает действие ряда разнонаправленных факторов. С одной стороны, в нем учитывается повышение издержек больниц за счет увеличения стоимости рабочей силы и других ресурсов, роста расходов больниц на использование новых технологий, обновления материальной базы, а также рост расходов в связи с общей тенденцией к усложнению диагнозов. С другой стороны, в индексе отражаются и ожидаемые сокращения расходов больниц за счет повышения эффективности и структурных сдвигов, например, в результате перемещения пациентов в дома сестринского ухода, более интенсивного развития амбулаторной помощи. В целом действие факторов первого рода превалирует, и индекс обычно имеет положительный знак. Индекс рассчитывается специальной консультативной комиссией по перспективной оценке оплаты услуг, действующей в составе федеральной администрации по финансированию медицинской помощи при Министерстве здравоохранения и социальной помощи США. Он вводится в действие решением Минздрава.
  Перераспределение средств в соответствии со всеми корректировками осуществляется в рамках фиксированного годового бюджета "Медикэр", так что повышение индекса для одних больниц означает его снижение для других.
  Система оплаты больниц по диагностическим группам базируется на последней информации об издержках. Ежегодно меняется как базовая ставка, так и веса групп. В первые годы прослеживалась тенденция к финансовой поддержке городских больниц; в 1989 г. акценты явно сместились в направлении помощи сельским стационарам за счет сокращения выплат больницам, ведущим учебные программы. Ежегодные пересмотры норматива и весов создают разумный баланс между принципами стандартизации и индивидуализации.
  Главный результат использования метода КСГ - сокращение средней длительности пребывания. Больница организует догоспитальное обследование и подготовку к оперативным вмешательствам в амбулаторных условиях. Заключительный этап лечения и реабилитацию переносится либо в амбулаторный сектор, либо в домашние условия с использованием медицинского персонала. Заметно возрос объем амбулаторной хирургии. Например, уже в 1984 г. все операции по удалению катаракты глаза делались в амбулаторных условиях (Glaser, 1987). При этом важно подчеркнуть, что американские больницы, как правило, имеют отделения амбулаторного приема, которые могут взять на себя значительную часть нагрузки. Кроме того, активно используются договорные отношения с независимыми врачебными практиками. Экономия для стационара достигается тесной кооперацией с другими звеньями оказания медицинской помощи.
  Возникло и немало проблем. В новых условиях больницы, стремясь любой ценой уложиться в нормативы затрат по нозологиям, нередко идут на преждевременную выписку пациентов. Отмечено, что после введения системы больные стали поступать в дома сестринского ухода в худшем состоянии, чем раньше, участились случаи повторной госпитализации через 4-5 дней после выхода из стационара. При этом лечебницы для выздоравливающих вынуждены не столько дополнять, сколько компенсировать функции больниц, что нарушает границы cпециализации обоих типов учреждений и отрицательно влияет на эффективность работы каждого из них.
  Сами нормативы оставляют широкие возможности для манипулирования нагрузкой с выгодой для больниц. В штате Нью Джерси стоимость лечения в пределах одной группы составляет от 1140 до 3900 долларов, в другой - от 3000 до 8700. В этих условиях можно с выгодой для больницы регулировать состав пациентов (во многих больницах даже появилась должность "координатора КСГ"). Чтобы получить дополнительный доход, врачи прибегают к такому приему, как нечеткое формулирование диагноза. В этом случае пациент проводится по более дорогостоящей группе, но сохраняется возможность "отступления", если контрольные органы обнаружат подтасовку и возникнет угроза финансовых санкций .
  Исследования влияния метода КСГ на эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения не дает однозначных результатов. Совершенно очевидно, что больницы интенсифицировали свою деятельность, возрос интерес к ресурсосберегающим вариантам оказания медицинской помощи. В то же время, система оплаты по КСГ устанавливает ограничения только на цену. Объемы и набор услуг выбирает сама больница. В результате снижение затрат на одну госпитализацию компенсируется ростом числа госпитализаций.
  Опыт европейских стран. Метод КСГ вызывает интерес во многих странах Европы. Соответствующие национальные версии были разработаны в Германии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, Франции, Норвегии, Венгрии. В ряде этих стран данный метод уже используется на практике, главным образом в экспериментальном порядке (Wiley, 1992).
  По признанию западноевропейских экспертов, разработка метода КСГ не принесла ничего принципиально к подходам, использованным в США. За основу группировки были взяты аналогичные квалификационные признаки. Но использование данного метода принципиально отличается от американского подхода.
  Прежде всего, проведенные в европейских странах исследования весьма критично оценили американский опыт использования КСГ. Большинство европейских исследователей сделало вывод о том, что сам по себе метод КСГ не обеспечивает повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения и не преодолевает сложившиеся структурные диспропорции. Его использование стимулирует интенсификацию деятельности стационаров, но при этом нацеливает их на увеличение тех видов работ, которые можно проводить в амбулаторных условиях. В частности, в работе норвежских авторов отмечается, что в США влияние этого метода на эффективность использования ресурсов и качество оказания медицинской помощи очень неоднозначно. Акцент на ретроспективный принцип оплаты ограничивает возможность целенаправленного формирования более рациональной структуры медицинской помощи. Оплата за законченный случай на основе КСГ не привела к сдерживанию роста затрат (Donaldson and Magnussen, 1992.
  В большинстве европейских стран, использующих метод КСГ, принцип предварительной оплаты не подвергается сомнению. Переход на метод КСГ означает лишь изменение единицы учета продукции больниц, но не принципа оплаты. Этот метод используются преимущественно как инструмент планирования деятельности больниц, а не как метод оплаты. И в этой своей роли он расширяет возможности финансирующей стороны для определения обоснованных объемов стационарной помощи и ведения переговоров с больницами по поводу размера глобального бюджета.
  Важно учитывать, что исходный пункт движения к методу КСГ в европейских странах существенно отличается от США. Стационарная помощь здесь традиционно оплачивалась на основе регулируемых ставок дневных издержек и планируемого объема помощи. При расчете глобальных бюджетов больниц использовались грубые показатели - общее число случаев лечения, койко-дни, число случаев в разрезе отдельных специальностей.
  Метод КСГ в здравоохранении европейских стран призван "примирить" задачи повышения внутренней и структурной эффективности. С одной стороны, на этой основе решается вопрос о преодолении дефицита стационарной помощи - сокращения очередей на госпитализацию, а также обеспечения более справедливого распределения финансов между районами и больницами: те из них, которые планируют более значительные объемы помощи могут претендовать на дополнительное финансирование. И наоборот: относительно низкий уровень потребностей в стационарной помощи в регионе или слабая загрузка мощностей в больнице должны "наказываться" снижением финансирования.
  С другой стороны, решается задача повышения структурной эффективности в рамках общей стратегии макрорегулирования (см. главу 1). Для этого планируются объемы стационарной помощи и устанавливается верхний предел финансирования больниц.
  В Германии клинико-статистические группы стали завершающим этапом работ, имеющих целью переход от формирования бюджетов на основе достигнутого к оплате по результатам деятельности больниц. Показатель койко-дней уступает место средней стоимости случая по профилям, а затем - по диагностическим группам (Neubauer, 1993).
  В Швеции разработка КСГ имеет целью собрать экономическую информацию по объемам деятельности однотипных больниц для более обоснованного расчета показателей финансирования. Для этого проводятся перекрестные сравнения объемов и структуры работ отдельных однотипных стационаров. Информация, полученная на основе данного метода, дает возможность отразить устойчивые отклонения показателей деятельности стационаров от средних. Эти отклонения учитываются при расчете глобальных бюджетов стационаров и используются в ходе переговорного процесса. (Hakansson S et. al.1988).
  Примером использования КСГ в качестве метода ретроспективной оплаты может служить опыт Венгрии, где в 1992 г. была введена собственная версия КСГ. Тарифы по 500 группам диагнозов построены на основе американских классификационных признаков. Оплата по этим тарифам ведется практически полностью страховым фондом, который в отличие от российской бюджетно-страховой системы контролирует подавляющую часть средств. Тарифы дифференциируются по типам больниц.
  За основу оплаты был взят принцип оплаты фактического числа случаев. Как и в России, увлечение рыночной риторикой привело к отказу от планирования объемов помощи. По свидетельству самих разработчиков метода КСГ, отсутствовали навыки планирования объемов и необходимая для этого экономическая информация. Кроме того, не была введена система контроля качества, что сами разработчики воспринимают как большое упущение.
  Изучение первого опыта использования оплаты за законченный случай в середине 1996 г. показало, что больницы резко интенсифицировали свою деятельность, в частности:
 * резко увеличилось число госпитализаций
 * усложнилась структура оказания стационарной помощи
 * сократилась средняя длительность госпитализации
 * в пределах однородных диагностических групп возрос процент хирургических вмешательств, случаев с осложнениями и двойными диагнозами
 * существенно сократился коечный фонд (с 115 до 90 коек на 10 тыс. жителей) при этом многие венгерские эксперты считают, что в стране есть избыток коечного фонда)
  Авторы исследования делают вывод о нарастании доли необоснованных госпитализации и смешении центра тяжести в сторону стационаров. Кроме того, отмечается, что стремление больниц к увеличению объема стационарной помощи может привести к ухудшению качества помощи, если новые экономические стимулы не дополнить мерами по контролю и обеспечению качества стационарной помощи (Bojan F. et. al., 1995).
  Опыт Российской Федерации. Данные таблицы 7.2. дают более подробную картину использования разных методов оплаты стационарной помощи в системе ОМС. На основе этих данных можно судить только об общей тенденции, но отнюдь не о масштабах использования новых методов оплаты, поскольку основная часть стационарной помощи, финансируемой из средств бюджета, по-прежнему оплачивается на основе ресурсных показателей.
  Общая тенденция сводится к переходу к различным вариантам оплаты за законченный случай стационарного лечения. Удельный вес стационаров, действующих в системе ОМС, оплачивается на такой основе быстро растет. Одновременно снижается использование оплаты на основе сметы расходов и числа койко-дней.
  В большинстве регионов страны разработана система тарифов оплаты за законченный случай лечения в разрезе отдельных клинико-статистических групп. Как отмечалось выше, за основу взят принцип ретроспективной оплаты: возмещаются фактические объемы стационарной помощи. Страховщики контролируют выставляемые счета и качество медицинской помощи, некоторые из них оценивают обоснованность оказываемой помощи.
  Таблица 7.2.
 Методы оплаты стационарной помощи
 в системе ОМС Российской Федерации
 (доля стационаров, оплачиваемых на основе
 разных методов, в процентах к общему числу)
 Год По смете
 расходов По средней стоимости пролеченного больного По законченно-му случаю За число
  койко-дней 1995 12.7 7.5 50.4 29.4 1996 8.5 9.7 53.1 28.7 1997 5.5 10,0 58.4 26.1 Новые методы оплаты изменил многое в системе мотивации стационаров. В какой-то мере они почувствовали себя продавцами своих услуг. Их доход в растущей мере формируется на основе реального объема работ. Тем не менее, в силу рассматриваемых в предыдущих главах факторов влияние новых методов оплаты на показатели деятельности стационаров в целом по стране ничтожно. Они не привели к сколько-нибудь заметной реструктуризации здравоохранения, о чем свидетельствуют не только приведенные ранее свидетельства структурных диспропорций в отрасли в целом, но и показатели деятельности самой больничной сети (таблица 7.3.).
  Уровень госпитализации за 1990-1996 гг. несколько снизился, что можно объяснить прежде всего общими социально-экономическими факторами. Формирующийся рынок труда ограничивает мотивацию населения в отношении госпитализации в тех случаях, когда есть возможность выбора форм и места лечения. Сегодня пребывание в больнице сулит значительно больше опасности потерять работу, чем несколько лет назад. Кроме того, как правило, это связано с большими затратами и бытовыми неудобствами в силу низкого уровня сервиса в стационарах. Но даже на этом фоне обращает на себя внимание стабильность уровня госпитализации в в период перехода на ОМС. Как отмечалось ранее, стабильным остается и показатель койко-дней на 1000 жителей (в то время как в большинстве западных стран он снижается). Оплата за фактические объемы не только не сдерживает, а наоборот усиливает крен в сторону использования дорогостоящих ресурсов стационаров.
  Метод оплаты не повлиял сколько-нибудь существенно на показатели использования коечного фонда. По данным В.О. Щепина, за счет низкого показателя числа работы койки в году, не использованы возможности 6,3% коек для оказания стационарной помощи взрослым и 14% детских коек (Щепин, 1997. с. 147). Из-за высокого уровня необоснованных госпитализации и неэффективности использования ресурсов стационаров потребность в коечном фонде остается стабильно высокой.
  К сожалению, интенсификация работы больниц все еще понимается как достижение нормативных показателей использования койки. Считается, что высокий уровень занятости коечного фонда характеризует нормальное использование больничных ресурсов. При этом вопросы определения обоснованности госпитализаций остаются на втором плане.
  Метод оплаты не повлиял существенно на средний срок госпитализации. Сравнительный анализ этого показателя в разрезе отдельных территорий, проведенный к.э.н. Лебедевой Н.Н., не продемонстрировал заметных различий в уровне этого показателя в территориях, оплачивающих стационарную помощь на основе разных методов. Объясняется это особенностями ценообразования. Все методы расчета тарифов основаны на оценке фактического и нормируемого числа койко-дней, причем нормирование средней длительности пребывания проводится на основе уже сложившегося показателя (Лебедева, 1995 г). Иными словами, в расчет тарифов оплаты по КСГ закладывается сложившаяся неэффективность в использовании ресурсов больниц.
  Одновременно были введены достаточно жесткие меры по контролю за средними сроками госпитализации. Страховщики сравнивают их с показателями, заложенными в МЭСы, не допуская слишком заметного снижения. Выявляются конкретные случаи заниженных длительности пребывания. Например, в Калужской области минимально допустимым уровнем является половина установленной длительности плюс один день.
  Многие практические организаторы здравоохранения отмечают связанную с этим неблагоприятную тенденцию к усилению защитной реакции врачей. Они "передерживают" часть больных в стационаре, боясь наказания за более низкий срок лечения, чем указано в соответствующем МЭСе (Кадыров, 1996).
  Важно также учитывать, что система расчетов по КСГ слабо затрагивает экономические интересы конкретного врача стационара. Действующие тарифы являются "сигналом" для руководителей, но не для конкретных работников. Система расчетов не носит сквозного характера. В большинстве ЛПУ до сих пор не налажен управленческий учет. Общие затраты на лечение оплаченных случаев не разносятся по отдельным подразделениям, в результате чего отсутствуют данные об истинных затратах в разрезе отдельных подразделений. А без этого невозможно определить меру их участия в получении общего дохода. Соответственно, сдерживается развитие внутриучрежденческих экономических отношений.
 
 Таблица 7.3.
 Показатели деятельности стационаров в Российской Федерации в 1990-1996 гг.
  1990 1994 1995 1996 Число госпитализированных на 100 жителей
  22,8
  21,0
  21,2
  20,6
 Среднее число дней занятости койки в году
 
 
  289
 
  304
 
  303
 
  300 Среднее число дней пребывания больного на койке
  16,6 16,8 16,8 16,9 Число коек на 10 000 жителей 130,5 118,6 118,2 116,2 Источник: Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1996 году (статистические материалы). Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва 1997 г. с. 90-99.
  Отсутствие ощутимых результатов использования новых методов оплаты связано с комплексом причин, рассматриваемых ранее. Главная из них, на наш взгляд, - сохранение "экстенсивного" мышления и курс на консервацию сложившейся ситуации. Это примиряет организаторов здравоохранения и страховщиков с несовершенством действующих методов оплаты стационарной помощи. Наиболее острым проявлением господствующего подхода является сохранение принципа финансирования по ресурсным показателям больниц. Оплата фактических объемов стационарной помощи преодолевает этот порочный подход, но одновременно порождает новые проблемы.
  Важно также подчеркнуть, что действующие методы оплаты являются переходными. Их использование неизбежно - в силу отсутствия нужной экономической информации. Следующий шаг - более рациональное использование накопленной информации.
 7.3. Метод глобального бюджета
  Данный метод лишь внешне напоминает действующий в российском здравоохранении метод бюджетного финансирования по смете. Глобальный бюджет рассчитывается не на ресурсы, а на результаты деятельности стационара, выраженные в объемах предоставляемых услуг. Раз в год финансирующая сторона согласовывает с больницей годовой бюджет, оговаривая при этом объемы ее деятельности - количество пролеченных больных по профилям или нозологиям. Оплата деятельности осуществляется на основе выбранного календарного периода - чаще всего помесячно. При этом объем финансовых средств, предоставленных больнице, не зависит от ее коечного фонда и других ресурсных показателей. Больница не берет на себя никаких обязательств по предоставлению мощностей. Согласованный объем помощи выполняется на основе собственного плана, с привлечением тех ресурсов, которые для этого необходимы.
  Обычно глобальный бюджет используется в сочетании с оплатой за фактические объемы услуг. Тем не менее, основная часть расчетов со стационаром осуществляется на основе согласованных планов по объемам и стоимости каждого случая, а прямые расчеты ограничиваются относительно небольшим объемом сверхплановой деятельности после проверки ее обоснованности.
  В зарубежной практике формирование глобального бюджета основано на анализе объема работ в предшествующий период. В течение года финансирующая сторона собирает детальную статистику о пролеченных больных, эффективности использования ресурсов стационара. Составляется набор требований к объему и качеству стационарной помощи. Больница анализирует свои возможности, а иногда и вероятность передачи заказа конкурентам, и на этой основе представляет свои предложения. В ходе переговоров определяются окончательные условия договора.
  Метод составления общего бюджета стационара под согласованный объем работ легче реализовать в том случае, когда больница имеет дело с единственным покупателем медицинской помощи. Если же она взаимодействует с несколькими страховщиками, то требуется определенная схема согласования их действий. Страховщики должны договориться между собой об авансировании деятельности стационара пропорционально численности застрахованных, получающих право лечиться в данной больнице. По истечении календарного периода производится перерасчет вклада каждого страховщика, исходя из фактического числа и структуры госпитализаций.
  Достоинство данного метода состоит в простоте расчетов с больницами и предсказуемости расходов на стационарную помощь. Финансирующая сторона получает сильные рычаги контроля за издержками. В отличие от расчетов по фактическим затратам и ставкам дневных издержек больницы не заинтересованы в увеличении числа госпитализации, что ограничивает действие затратного механизма.
  Потенциальный недостаток этого метода состоит в том, что больницы заинтересованы в ограничении объем предоставляемых услуг. Экономия может достигаться за счет снижения качества медицинской помощи.
  Разнонаправленность экономических интересов больницы при использовании данного метода диктуют необходимость соблюдения целого ряда условий его реализации, рассматриваемых далее.
 Экономический смысл метода
 глобального бюджета
  Глобальный бджет - метод согласования экономических интересов стационар и покупателя медицинской помощи. Это согласовние достигается на основе договорного процесса, основными этапами которого являются:
 * разработка планов оказания медицинской помощи
 * ведение переговоров между больницей и покупателем медицинской помощи
 * заключение договоров на оказание определенных объемов медицинской помощи по согласованной цене
 * мониторинг и оценка выполнения договорных обязательств
  Как отмечалось в главе 1, планированием занимается не только финансирующая сторона, но и поставщик медицинских услуг. Добавим здесь, что не только больница, но и ее структурные подразделения вовлечены в процесс планирования. Глобальный бюджет формируется каждым лечебным отделением стационара. Они должны сами оценить сложившиеся объемы помощи и дать оценку их обоснованности. Ясно, что работа по выявлению зон неэффективности и формированию оптимального набора услуг возможна только при условии сохранения возможной экономии в составе лечебного подразделения. Только тогда практические медики будут заинтересованы в поиске путей повышения структурной эффективности оказания медицинской помощи.
  В практике российского здравоохранения такое согласование отсуствует. В этой ситуации неизбежно расхождение между:
 * ожидаемыми и фактическими объемами медицинской помощи
 * тарифами и реальными затратами на единицу работ (удельными затратами)
  Больницы оказывают объем услуг, который не может быть оплачен страховщиком. Руководителям больниц кажется, что увеличение числа случаев госпитализации смягчит их финансовые проблемы. На самом деле, они обостряются: скудные ресурсы "размазываются" на чрезмерный объем работ, который все равно не оплачивается финансирующей стороной. Долги растут, усиливается взаимное недовольство страховщиков и больниц.
  С точки зрения покупателя медицинской помощи оплата за фактические объемы означает полную ответственность за недостаточность финансовых ресурсов и отклонения фактических объемов от расчетных. теоретически страховщики несут все финансовые риски, связанные с такими отклонениями. Практически же реальная ответственность за эти риски отсутствует: можно "вывернуть карманы" и сказать, что нет денег на оплату реально проведенного лечения.
  При глобальном бюджете все клинико-экономические параметры оказания медицинской помощи согласовываются таким образом, чтобы и стороны несли реальную, а не условную ответственность за оказание и финансирование медицинской помощи. Больница может планировать любые объемы работ, но реально она может рассчитывать только на финансирование согласованного объема. Финанирующая сторона вступает в договорные отношения с больницей с целью:
 * определить обоснованные объемы помощи и цены на них
 * обеспечить гарантии финансирования под согласованный объем работ
 * определить меру своей ответственности за отклонения фактических объемов от плановых
  Чтобы не стимулировать заинтересованность больниц в получении из амбулаторного звена относительно легких больных, число госпитализированных оценивается по минимуму. На этот показатель больница получает твердое финансирование. Одновременно устанавливается максимальный объем оплачиваемых работ. Если минимальный уровень превзойден, то оплата осуществляется по тарифам за каждого дополнительно пролеченного больного. Финансирование в пределах вилки минимальных и максимальных объемов подвергаются особенно жесткому контролю.
  В этой ситуации больница заинтересована в повышении минимального порога деятельности. Финансирующая сторона, напротив, старается снизить твердые финансовые обязательства и предпочитает платить за сверхдоговорные объемы работ отдельно, контролируя при этом обоснованность дополнительных госпитализаций. Определение минимальных объемов работ и границ отклонений (коридоров риска) является предметом двусторонних переговоров. Например, в Германии при недовыполнении планового числа койко-дней в течение года больница все же получает оплату за недовыполненные дни, но по ставке на 25% ниже. При перевыполнении плановых объемов оплачивается только 75% стоимости случая (European Health Care Reform, с.156).
  Глобальный бюджет - это инструмент стимулирования больниц в достижении оптимизации объема и стационарной помощи. Этот метод в большей мере, чем ретроспективная оплата, ориентирует на изменения в структуре оказания медицинской помощи и сети поставщиков медицинских услуг. Покупатель медицинской помощи изучает потребность и планирует наиболее рациональные варианты оказания помощи с акцентом на повышение роли первичного звена и заключает договора со стационарами только под свое понимание процессов реорганизации отрасли. Стационарная помощь оплачивается с учетом согласованных мероприятий по реструктуризации.
  В ходе формирования глобального бюджета определяется процент случаев, не требующих госпитализации, а также возможности сокращения длительности пребывания больного в стационаре. Размер глобального бюджета устанавливается с учетом возможностей амбулаторного ведения этих случаев и является минимальным бюджетом стационара. в российском здравоохранении, по предварительным оценкам, для первого года это примерно это примерно 85-90% от объема работ за предыдущий период.
  Получатель этого бюджета несет основную часть финансовых рисков за возможное превышение фактических расходов над планируемым. Если фактическое число пролеченных больных при оплате по глобальному бюджету будет больше, чем запланировано, то стационар несет связанные с этим расходы. Соответственно, он сохраняет возможную экономию за счет сокращения объема запланированных работ. Например, планируется 100 урологических случаев (с нормируемым на основе МЭСов сроками продолжительности госпитализации), реально же больница пролечила 90 или 110 случаев. И в том, и в другом случае она получит согласованный объем финансирования за 100 случаев (с корректировкой на допустимые отклонения). В первом случае стационар получит экономию, во втором - потеряет. Отсюда следует, что реальный объем финансовой ответственности стационара зависит от того, каков будет плановый объем работ. Если удастся договориться о том, что в следующем году будет пролечено 110 урологических больных и фактический объем будет соответствовать плановому, то стационар ничего не выиграет и ничего не проиграет.
  Идея состоит в том, чтобы побудить стационары, во-первых, объективно оценивать направления поликлиник, отказываясь от случаев, не требующих госпитализации, во-вторых, создавать стационарозамещающие формы медицинской помощи (дневные стационары. амбулаторную хирургию и т.д.), В-третьих, искать формы кооперации с врачами поликлиник, возможно, даже создавать собственные отделения амбулаторного приема (там, где их сегодня нет). Иными словами, финансирующая сторона меняет приоритеты финансирования, ужесточая требования к стационарам в отношении обоснованности госпитализаций и тем самым побуждает их поиску внутрисистемных резервов (на "стыке" стационар-поликлиника).
  Благодаря методу глобального бюджета появляется возможность повысить ресурсное наполнение сложных случаев стационарного лечения - заложить в расчеты надбавки к зарплате медперсоналу, имеющему дело с действительно сложными случаями, более полное лекарственное обеспечение и проч.
  С другой стороны, финансирующая стороны вынуждена более трезво оценивать необходимость содержания сложившейся сети или оплаты необоснованных объемов госпитализаций. В свою очередь, это предполагает установление приоритетов и финансовое моделирование вариантов оказания медицинской оказания стационарной помощи. Разрабатываются разные сценарии оказания помощи. Они оцениваются совместными усилиями организаторов здравоохранения и экономистами. Задача этой работы найти наиболее приемлемый вариант. Глобальный бюджет формируется как план, в максимально возможной степени сбалансированный с финансовыми ресурсами
  В ходе формирования глобального бюджета больница должна получить твердые гарантии свободного маневра ресурсами. Оплате подлежит согласованное число случаев независимо от конкретных форм приложения ресурсов. Принимается во внимание только клинические показатели на "выходе" - улучшение состояние пациента в результате оказания ему медицинской помощи.
  Особенно важно не наказывать больницу за проведенные структурные преобразования. Например, больница развертывает дневные стационары и переводит туда часть случаев без ущерба для качества лечения. Если финансирующая сторона откажется от твердых гарантий сохранения больницей возникающей экономии и будет оплачивать случаи лечения в дневном стационаре по соответствующим ставкам (естественно, в несколько раз более низким), то больница не будет искать варианты ресурсосбережения.
  В то же время не исключено, что на каком-то этапе осуществления нового метода оплаты (например, через 3-4 года) финансирующая сторона ужесточит свои требования к стационару. Планирование работ будет исходить уже из того, что определенная часть случаев должна лечиться в дневных стационарах. Иначе говоря, вчерашняя новация станет нормой клинической практики. Соответственно, страховщик снизит ставку оплаты соответствующих случаев. Ясно, что эволюция методов стимулирования требует тонкой экономической работы, исключающей простое сокращение финансирования больниц. В противном случае можно отбить у медиков всякую заинтересованность в преобразованиях.
  Схематично результаты перехода на метод глобального бюджета можно представить следующим образом:
 * уменьшается число случаев госпитализации
 * увеличивается стоимость одного случая стационарной помощи
 * растет нагрузка на амбулаторное звено