<< Пред.           стр. 7 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу

 
 
 2.
 
 
 3.
 
 
 
 4.
 
 
 
 5.
 
 
 
 6.
 
 
 
 
 
 7.
 
 
  Таким образом, использование метода формирования годового бюджета под договорный объем работ предполагает развитую систему договорных отношений.
 Условия реализация глобального бюджета
  Использование метода глобального бюджета при оплате стационарной помощи может дать позитивные результаты при соблюдении ряда условий. Ниже рассматриваются важнейшие из них.
  Четкое определение задач, решаемых с помощью глобального бюджета. Нельзя ограничиваться ролью глобального бюджета в сдерживании затрат на стационарную помощь. Опыт зарубежных стран показывает, что механическое ограничение финансирования больниц путем установления лимита расходов не приводит к повышению эффективности функционирования больниц. В материалах конференции ВОЗ в Любляне (июнь 1996 г.) делается вывод о том, что упрощенное понимание роли предварительной оплаты стационарной помощи может привести к утрате стимулов к оказанию обоснованных объемов помощи и повышению качества услуг (European Health Care Reform, 1996). В российской практике бездумное лимитирование расходов на стационар может привести к полной потере экономической мотивации больниц и еще более усложнит и без того крайне сложное финансовое положение, что отразится на масштабах платности услуг.
  К этому следует добавить необходимость обеспечения разумного "люфта" для привлечения дополнительных источников финансирования. Сдерживание затратного механизма не должно заслонить задачу укрепления финансового положения больниц. Для этого сам процесс формирования обязательств больниц по глобальному бюджету должен сопровождаться созданием условий для получения дополнительных источников финансирования.
  Управленческая автономия больниц. Последние должны обладать правом свободно размещать ресурсы, не боясь потерять финансирование в расчете на мощностные показатели.
  Особенно важно обеспечить право больниц свободно распоряжаться финансово необеспеченными или высвобождающимися мощностями. Для этого необходимо предоставить им право самостоятельно принимать решение в отношении сокращения коек, оказания платных услуг сверх согласованных объемов, а также по договорам с внешними источниками финансирования (другими районами, предприятиями и проч.). Как отмечалось выше, необходимо решить вопрос о передаче в аренду или даже продаже высвобождающихся мощностей.
  Интеграция финансовых потоков на уровне выше отдельного ЛПУ. Покупатель медицинской помощи (независимо от принятой модели - один или много страховщиков) должен концентрировать в своих руках подавляющую часть финансовых средств для планирования объемов помощи и ведения переговоров с больницами. Если такая интеграция отсутствует и основная часть средств поступает в больницу минуя механизм договорных отношений от прямого собственника ЛПУ, то планирование и согласование объемов помощи, как отмечалось в предыдущих главах, сильно затрудняются. В этом случае необходимо обеспечить координацию планов каждой финансирующей стороны (в российском варианте - страховщиков, местных администраций и органов управления здравоохранением).
  Интеграция различных звеньев оказания медицинской помощи. Метод глобального бюджета предполагает системные преобразования, затрагивающие все звенья оказания медицинской помощи. При сокращении согласованных объемов стационарной помощи нужно одновременно обеспечить лечение более легких случаев силами амбулаторного звена или с использованием стационарозамещающих технологий. Каждое из смежных звеньев должно иметь свой собственный экономический интерес в том, чтобы сдерживать направления в стационар и расширять фронт своей деятельности. Соответственно, часть экономии от снижения случаев госпитализации (если она действительно возникает) должна идти на поддержку амбулаторного звена.
  Проще всего формировать глобальный бюджет стационара в рамках объединенной больницы. В этом случае расширяются возможности маневра для перегруппировки средств. Но при этом есть опасность того, что стационар будет тянуть больше средств на себя. Многое зависит от позиции главврача: заинтересован ли он в внутрисистемных преобразованиях.
  Возможен вариант расчета глобального бюджета для отдельного стационара, но тогда следует предусмотреть экономические механизмы, побуждающие поликлиники, направляющие пациентов, участвовать в общей системе оптимизации затрат. Поликлиники должны иметь стимулы для расширения объема своих работ и сдерживания направлений в стационары.
  Возможным механизмом оптимизации экономических интересов стационара и поликлиники является сочетание глобального бюджета для стационара и метода частичного фондодержания для амбулаторного звена. А это предполагает построение интегрированной системы оплаты медицинской помощи. Она рассматривается в следующей главе.
  Информационная и организационно-нормативная основа. Для осуществления метода глобального бюджета требуется большой массив данных о потоках пациентов и финансовых средств, стоимости медицинской помощи, условиях взаимодействия стационара и амбулаторного звена. Расчеты глобального бюджета основываются на уже имеющейся информации. Без этого невозможно планирование.
  Метод глобального бюджета вряд ли способен дать ожидаемые результаты, если не пройден этап расчетов за фактические объемы помощи. Именно в ходе этого этапа собирается клинико-экономическая информация, необходимая для планирования, накапливаются навыки ее анализа и использования как финансирующей стороной, так и больницей. В российском здравоохранении этот этап занял несколько лет. Сейчас во многих экономически "разогретых" регионах страны уже накоплены предпосылки для перехода к оплате согласованных объемов помощи.
  В процессе перехода к новому методу оплаты возникнет необходимость накопления дополнительной информации. В частности, глобальный бюджет ведет к усложнению структуры работ стационара, в результате чего утрачивается информация о реальной стоимости отдельных случаев. В этой ситуации возникает потребность в корректировке тарифов.
  В зависимости от поставленных задач верх берут те или иные методы оплаты и включаются механизмы нейтрализации их недостатков. Возможна корректировка принятого порядка оплаты для стимулирования оказания наиболее дефицитных видов помощи.
  Российские экономисты Т.Н. Макарова и Н.Н. Лебедева справедливо отмечают. что необходимо формирование системы управления методом оплаты. Важнейшим его элементом является постоянный мониторинг за реализацией метода оплаты. Он предполагает разработку и использование системы показателей, позволяющих отслеживать поведение управляемого объекта и корректировать осуществление выбранного метода оплаты. "Эти показатели с помощью актуального аналитического инструментария позволят выявить не теоретические, а практически сложившиеся последствия замены прежнего метода оплаты медицинской помощи новым" (Макарова и Лебедева, 1995 г., с. 69).
  Для осуществления метода глобального бюджета нужна нормативная база, определяющая:
 * источники финансирования, на основе которых формируется глобальный бюджет
 * финансирующие организации, формирующие глобальный бюджет
 * методику формирования бюджета
 * порядок использования глобального бюджета, включая ответственность за его перевыполнение или недовыполнение, корректировку бюджета в пределах календарного периода и за его рамками - при составлении бюджета на следующий год
 * порядок осуществления договорного процесса
 * варианты типовых договоров под формирование глобального бюджета
 * права больниц на использование излишних и/или финансово необеспеченных мощностей
 * права договаривающихся сторон на получение необходимой клинико-экономической информации
 7.4. Подходы к расчету
 глобального бюджета стационара
  Расчет бюджета на первый год работы по новому методы оплаты должен исходить из того очевидного обстоятельства, что невозможно в короткий срок радикально изменить систему оказания медицинской помощи. В то же время, важно с самого начала задать правильный вектор изменений - стимулировать осуществление структурных преобразований. Ниже приводится возможный алгоритм расчета. Он основан на первом опыте формирования глобального бюджета, накопленном в Малоярославецком РТМО Калужской области - одном из пилотных проектов российско-американской Программы реформы здравоохранения, осуществляемой при участии "Кайзер Перманенте Интернейшнл".1 При этом приводится только часть аналитических таблиц, рассчитанных в ходе работы по подготовке перехода на метод глобального бюджета.
  Шаг 1. Анализ сложившихся объемов деятельности стационара. Он служит точкой отчета для планирования структурных изменений.
  Анализ основан на статистических данных и финансовых отчетах ЛПУ в разрезе лечебных подразделений, чья деятельность заканчивается созданием конечного результата в виде пролеченного больного, оплачиваемого финансирующей стороной. Главные натуральные показатели - число пролеченных больных, проведенных койко-дней, длительность лечения, коечный фонд и показатели его использования. Для выявления тенденций и оценки их устойчивости целесообразно использование данных за последние 2-3 года.
  Ведущие специалисты поликлиники и стационара анализируют потоки пролеченных больных в каждом лечебном отделении. Выявляются нозологии, которые традиционно госпитализируются, но их лечение возможно и в поликлинике. Выявляются непрофильные случаи и случаи необоснованной госпитализации.
  При планировании объемов стационарной помощи необходимо учесть потоки пациентов по направлениям отдельных поликлиник. Только так можно определить реальные возможности стационара по сокращению необоснованных госпитализаций: ведь любое решение о сокращении числа случаев стационарного лечения предполагает серьезные медико-организационные и экономические преобразования, побуждающие поликлинику расширять объем внебольничной помощи. В свою очередь, в составе поликлиники важно определить потоки пациентов по каждому участку для выявления наиболее слабых звеньев оказания первичной медико-санитарной помощи и решения вопроса об их укреплении.
  Важно также определить потоки пациентов в стационар по направлениям специалистов, других медицинских учреждений, прямых обращений, а также больных, доставляемых скорой медицинской помощью. По каждому потоку больных оценивается возможности влияния на него врачей поликлиники с целью наиболее рациональной организации оказания медицинской помощи. Этот анализ дает возможность оценить контролируемую часть случаев госпитализации, которой можно реально управлять.
  В случае Малоярославецкого РТМО анализ облегчается тем, что в городе действует только один стационар. Соответственно, отсутствует поток, формируемый другими лечебными учреждениями.
  Результатом этого этапа анализа является выявление важнейших зон неэффективности в деятельности стационара в целом и его отдельных подразделений, в частности:
 * процент необоснованных госпитализаций с разбивкой по направляющим звеньям
 * завышенные сроки стационарного лечения
 * чрезмерная частота направлений в областные стационары
 * дублирование диагностических исследований в поликлиниках и стационаре
 * частота повторных госпитализаций в силу недостаточного ресурсного обеспечения и низкого качества лечения
  Особенностью данного РТМО является то, что многие зоны неэффективности были устранены в предыдущие годы. Коечный фонд (57 коек на 10 000 жителей) и объемы медицинской помощи уже в значительной мере оптимизированы. Тем не менее, существуют еще значительные резервы для повышения эффективности использования ресурсов.
  Шаг 2. Анализ финансовых показателей стационара. На этом этапе оценивается соответствие объемов и действующих тарифов реальным поступлениям стационара за фактическое число случаев лечения. Расчет ведется по каждому "зарабатывающему" подразделению. Оценивается доход подразделения, получаемый от оплаты случаев лечения по действующим тарифам.
  Одновременно рассчитываются фактические затраты подразделений. Прежде всего, оцениваются прямые затраты. Косвенные затраты (хозяйственные расходы и прочие общеучрежденческие расходы) распределяются по лечебным подразделениям на основе принятой методики ценообразования. В совокупности прямые и косвенные затраты дают полные затраты подразделений и стационара в целом, связанные с производством конечного продукта.
  Для последующего анализа влияния изменения объемов помощи необходимо классифицировать все затраты на переменные и постоянные. Первые увеличиваются или уменьшаются по мере изменения объема работ, вторые - остаются неизменными. Возможно также выделение условно переменных затрат. Основная часть затрат носит постоянный характер. К переменным относятся затраты по ст. 9 и 10 "Питание" и "Медикаменты", а также часть затрат по ст. 3 - водоснабжение, ремонт оборудования и проч.
  На основе этой информации рассчитываются отклонения фактических затрат стацинара от доходов, получаемых на основе действующих тарифов. В условиях финансового кризиса больницы постоянно сталкиваются с заниженным тарифами и их несвоевременной индексацией. Для правильного планирования необходимо оценить масштабы дефицита средств и проанализирвоать его причины. Рекомендуется следующая последовательность действий:
 * выявление отклонений
 * определение соотношения фактического и планового числа пролеченных больных; отдельно рассматриваются отделения, не выполнившие план пролеченных больных
 * структура пролеченных больных, распределение больных по степени тяжести тяжести нозологических форм; далее рассматриваем отделения со степенью тяжести ниже среднего уровня
 * стоимость 1 пролеченного в сравнении со средним или аналогичным показателем другого однотипного ЛПУ; далее рассматриваем отделения с высокой стоимостью 1 пролеченного
 * структура расходов на одного пролеченного больного по статьям, сравнение с другими отделениями и аналогичными отделениями других ЛПУ
 * выяснение причин перерасхода по статьям и недоиспользования статей 9 и 10
  На основании собранной информации о выполненном объеме работ и полученных финансовых результатах рассчитываются удельные финансовые показатели: доходы и затраты на единицу объема работ. Данные показатели наиболее важны для финансового планирования и управления медицинским учреждением.
  Все рассчитанные натуральные и финансовые показатели группируются по структурным подразделениям и оформляются в виде аналитической таблицы (табл. 7.4). Из нее следует, что в Малоярославецком РТМО все лечебные отделения стационара недофинансируются в рамках действующих тарифов по КСГ. Из-за разной степени точности и детализации расчета тарифов недофинансирование по отделениям варьируется от 8% в гинекологии до 85% в реанимации. Фактическая стоимость одного больного в среднем по стационару на 45% выше рассчитанной по КСГ.
 
  Шаг 3. Определение объема работ для расчета глобального бюджета. Подразделения стационара определяют те виды работ, которые могут быть перенесены в амбулаторное звено без ущерба для качества медицинской помощи. Практически решается вопрос о сокращении числа пролеченных больных для того, чтобы оставшийся объем работ, во-первых, полностью соответствовал функциям и профилю стационара, во-вторых, имел более значительное ресурсное обеспечение. Отказываясь от необоснованных госпитализаций, больница определяет альтернативные варианты лечения и обеспечивает условия для покрытия фактических расходов на лечение действительно сложных заболеваний, требующих стационарного лечения.
  Одновременно с планированием объема работ стационара определяются показатели деятельности поликлиники, дневного стационара, скорой помощи.
  Особенно важно учитывать, что снижение числа случаев лечения означает повышение степени их сложности. Поэтому нужно оценить ожидаемое повышение длительности госпитализации. Последующие расчеты строятся на основе этих показателей.
  Ясно, что подразделения стационара не покажут свои реальные резурвы, пока не убедятся в том, что снижение объема работ и повышение их сложности дает им более значительное финансовое возмещение на единицу работ, в том числе и возмещение дополнительных трудозатрат. Поэтому в расчете глобального бюджета на первый год масштабы снижения скорее всего будут незначительными.
 
 Таблица 7.4.
 Анализ финансового положения стационара
 Малоярославецкого РТМО Калужской области в 1996 г.
 
  Натуральные показатели Финансовые показатели Удельные Лечебные отделения финансовые
 показатели Кол-во коек Кол-во койко-дней Проле чено больных Длите льность лечения "Доход" отделений по КСГ Полные затраты отделений Недофинанси рование Процент недофинанси рования. Стоимость 1 больного по КСГ. Стоимость 1 больного
 фактическая ед. ед. чел. дни руб. руб. pya. проценты руб. руб. 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 Гинекология 30 9523 1300 7,3 391455 319 424913464 33 458145 8% 301119 326 857 Детское 30 8229 600 13,7 255 289 748 359 984 930 104695182 29% 425 483 599 975 Инфекционное 20 5461 440 12,4 398154558 485 737 390 87 582 832 18% 904 897 1103 949 Роддом 20 3766 513 7,3 240139 625 483634017 243 494 392 50% 468108 942 756 Терапия 60 20623 1346 15,3 599 740174 836 971385 237231211 28% 445 572 621821 Травматология 30 9686 962 10,1 362 497 296 714 523 667 352026371 49% 376 816 742 748 Хирургия 30 9666 958 10,1 542 948 249 721909 466 178961218 25% 566 752 753 559 Неврология 20 7910 433 18,3 232 521093 346749518 114 228 425 33% 537 000 800 807 Итого 240 74864 6552 11,4 3 022 746 062 4 374 423 838 1351677 776 31% 461347 667 647 Реанимация 3 570 312 1,8 54 374 360 362 495' 735 308121375 85% 174 277 1161845 Всего 243 75434 6864 11,0 3 077120 422 4 736 919 573 1659 799151 35% 448 298 690111
  4. Определение ставок оплаты случаев стационарного лечения. При расчете ставок возможны разные подходы.
  Первый - основан на использовании утвержденных размеров тарифов. Последние, как отмечалось, могут служить лишь ориентиром для расчета ставок оплаты, поскольку из размер занижен. Соответственно, и размер глобального бюджета будет занижен.
  Второй - базируется на фактических затратах в расчете на единицу работ. Этот подход также не всегда оправдан по двум причинам. Во-первых, эти фактические удельные затраты получены путем деления общего объема затрат на фактическое число случаев, которое может быть завышенным с точки зрения требований оптимального использования ресурсов стационара. Во-вторых, они могут отражать низкий уровень эффективности использования средств, например, простаивание части мощностей, чрезмерно высокие накладные затраты. Наиболее распространенная ситуация - большие хозяйственные расходы на содержание помещений при относительно низком объеме работ.
  Чтобы избежать крайностей, связанных с использованием первых двух подходов (заниженные тарифы и тарифы, закрепляющие низкую эффективность использования мощностей), можно использовать нормативный подход к оценке ставок оплаты. В этом случае фактические расходы относятся не к фактическому числу пролеченных (как при расчете удельных затрат), а к нормативному. Последний рассчитывается, исходя из предположения о полной загрузке коечного фонда больниц. Все имеющиеся мощности должны обеспечивать реальный доход больницы, а не просто оплачиваться финансирующей стороной. Затраты на из содержание не должны автоматически переноситься на покупателя медицинской помощи через ставки оплаты.
  При расчете финансовых нормативов особое внимание следует уделить затратам на заработную плату и лекарства. Если лечебные подразделения планируют повышение доли сложных работ, то необходимо заложить более высокие удельные затраты по соответствующим статьям. В расчет следует включить надбавки к заработной плате за сложность работ. Кроме того, нужно провести оценку более значительной потребности в лекарственных средствах. Лечебные подразделения дают свою оценку удельных затрат, которая затем согласуется с руководством стационара, а затем - с финансирующей стороной.
  5. Расчет первого варианта глобального бюджета. После оценки планируемого объема помощи и финансовых нормативов оценивается общая сумма средств, необходимая для выполнения плана работ. Эта сумма должна быть сбалансирована с ожидаемым финансированием (примерно в объеме предыдущего года). Наличие существенных отклонений требует принятия дополнительных решений по покрытию дефицита.
  При расчете затрат производится распределение затрат на постоянные и переменные. В примере Малоярославецкого РТМО в качестве переменных выделены 9 и 10 статьи. Определяется доля переменных затрат в стоимости 1 койко-дня.
  Количество койко-дней опредяется при условии неизменности средней длительности лечения по отделениям и полной загрузке стационара. Исходя из ранее рассчитанной планируемой стоимости лечения 1 больного, определяется глобальный бюджет стационара и глобальные бюджеты отделений.
 ГБ = С к/д ? Кд
 где:
  ГБ - глобальный бюджет;
  Стк/д - планируемая стоимость одного койко-дня;
  Кд - общее число койко-дней по глобальному бюджету.
  Возможна разделения первого варианта расчета на два этапа: 1) при неизменной структуре работ и планируемой стоимости койко-дня (табл. 7.5); 2) при изменении структуры работ и планируемой стоимости койко-дня (табл. 7.6).
  Первый вариант глобального бюджета представляет собой набросок окончательного варианта. Скорее всего, он даст серьезное расхождение между ожидаемым финансированием и планируемым объемом работ. На этом этапе неизбежны серьезные отклонения от реальных планов, связанные со стремлением лечебных подразделений завысить реальные потребности в ресурсах и занизить объем своих работ. Поэтому на данном этапе важно провести дополнительный анализ масштаба и причин несбалансированности планов.
 
 Таблица 7.5.
 Расчет глобального бюджета при неизменной структуре
 лечебной работы стационара Малоярославецкого РТМО в 1997 г.
 
  Натуральные показатели
  Планируемая стоимость койко-дня, руб. Планируемая стоимость 1, пролеченного больного, руб.
  Глобальный бюджет, тыс.руб. Лечебные
 отделения Количество коек, Количество койко-дней, Пролечено больных, Длительность лечения, Всего Переменные затраты ед. ед. чел. дни 1 2 3 4 5 б 7 8 9 Гинекология 30 10235 1397 7,3 57746 423 009 180110 591053 Детское 30 9611 701 13,7 60403 828 428 336 978 580 504 Инфекция 20 6406 516 12,4 110629 1373 051 338 789 708 671 Роддом 20 5063 690 7,3 158212 1161452 265 222 801001 Терапия 60 20429 1333 15,3 54812 839 808 498 666 1119745 Травма 30 8558 850 10,1 94776 954 263 437 800 811124 Хирургия 30 9272 919 10,1 97420 982 946 503 901 903 247 Неврология 20 6788 372 18,3 56905 1039 543 457146 386 278 Итого 240 76362 6778 11,3 75458 850165 370000 5 762 089 Реанимация 3 932 510 1,8 810258 1480 279 618061 754 942 ВСЕГО 243 77293 7288 10.6 81078 859 929 373 537 6 266 830
 Таблица 7.6.
 Ожидаемые изменения в натуральных и стоимостных показателях деятельности
 стационара Малоярославецкого РТМО в 1997 г.
 
  Натуральные показатели Новые натуральные показатели Планируемые изменения Глобальный
 Бюджет,
 тыс.руб Стоимость 1 больного,
 рублей Резерв экономи, тыс. руб. Резерв экономии по отношению к
 общей сумме глобального бюджета Лечебные отделения Количество
 койко-дней,
 ед. Пролечено
 больных,
 чел. Aeeoaeuiinou
 лечения,
 дни Количество
 койко-дней,
 ед. Пролечено
 больных,
 чел. Длительность
 лечения, дни Увеличение длительности пребывания Уменьшение числа пролеченных Дни Проценты Человек Проценты до изменений после изменений 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ll 20 21 22 23 24 Гинекология 10234 1397 7.3 10234 1130 9.1 1,7 24% 267 19% 591053 423 088 480 457 48089 8% Детское 9614 701 13,7 9614 458 21,0 7,3 53% 243 35% 580 504 828109 1088 886 81886 14% Инфекция 6404 516 12,4 6404 287 22,3 9,9 80% 229 44% 708 671 1373 394 2198 762 77583 11% Роддом 5065 690 7,3 5065 690 7,3 - 0% - 0% 801001 1160871 1 161004 0 0% Терапия 20424 1333 15,3 20424 1036 19,7 4,4 29% 297 22% 1119 745 840018 937717 148104 13% Травма 8558 850 10,1 8558 791 10,8 0,8 7% 59 7% 811124 954 263 992 786 25830 3% Хирургия 9272 919 10,1 9272 919 10,1 - 0% 0% 903 247 982 859 982 903 0 0% Неврология 6796 372 18,3 6796 238 28,6 10,3 56% 134 36% 386 278 1038 383 1366431 61258 16% Итого 76368 6778 11,3 76368 SS49 13,8 2,5 22% 1229 18% S 762 089 850116 956479 442749 8% Реанимация 932 510 1,8 932 450 2,1 0,2 13% 60 12% 754 942 1480 279 1595 241 37084 5% Всего 77299 7288 10.6 77299 5549 13,9 1739 24% 6266830 859 883 1012 326 479 833 8%
  Расчеты по Малоярославецкому РТМО (таблица 7.6) показали, что подразделения стационара согласовали с руководством РТМО и филиала территориального Фонда ОМС снижение числа случаев госпитализации в 1997 на 24% меньше, чем в предыдущем году. При этом процент сокращения сильно колеблется по отделениям. Неврологическое, инфекционное и терапевтическое отделения планируют сокращение числа пролеченных соответственно на 36, 44 и 22 %. Хирургическое отделение и роддом сохраняют объемы работ, что связано прежде всего с неготовностью амбулаторного звена принять больных, а также уже проведенными ранее сокращениями.
  Одновременно с сокращением числа госпитализаций растет средняя длительность пребывания, особенно существенно по профилям, по которым планируются наибольшее сокращение числа больных. Результирующей этих двух тенденций станет сохранение прежнего числа койко-дней. То есть, в первый год структурные изменения не приведут к сокращению использования ресурсов стационара.
  6. Экономическая оценка разных сценариев преобразований. Согласовав общую сумму финансирования в рамках глобального бюджета, можно перейти к моделированию возможных изменений. Задача состоит в том, чтобы найти оптимальный вариант соотношения между объемами и ставками оплаты (финансовыми нормативами), исходя из предположения о неизменности объема финансирования больницы. Наиболее целесообразный вариант расчетов - использование электронных таблиц, позволяющих быстро оценивать разные сценарии развития. Финансовое моделирование глобального бюджета предполагает определенную последовательность действий.
 * Оценка влияния на финансовые показатели больницы изменения объемов стационарной помощи
 * Расчет дополнительных затрат, связанных с преобразованиями (например, расходы на развертывание дневных стационаров, налаживание помощи на дому).
 * Оценка коечного фонда, необходимого для реализации разных вариантов глобального бюджета.
 * Оценка достигаемой экономии на переменных затратах в результате снижения числа койко-дней стационарного лечения.
 * Оценка вариантов снижения объемов постоянных затрат, например, за счет вывода части мощностей, если такая возможность имеется.
 * Получение итогового варианта объема затрат с учетом действия разнонаправленных факторов (сравнение дополнительных затрат и возникающей экономии).
  В ситуации достаточно высокой загрузки мощностей реальная экономия стационара может возникнуть главным образом за счет уменьшения переменных расходов.
  Ниже представлен алгоритм расчета результируюшей экономии (разработан Матвеевой Н.М.)
  Стоимость одного пролеченного, при уменьшении объема работ, может быть определена по формуле:
  ГБ * (1- ?пер) ГБ * ?пер
 Сп нов = ???????? + ????? ; где
  Чп нов Чп ст
 ГБ - общая сумма глобального бюджета, расчитанная при условии неизменности структуры лечебной работы;
 ?пер - доля переменных затрат в стоимости 1 пролеченного;
 Чп ст - число пролеченных больных, рассчитанное при условии неизменности структуры лечебной работы;
 Чп нов - число пролеченных больных, с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.
 Таким образом, переменная составляющая не изменяется (второе слагаемое), а постоянные затраты распределяются на меньшее число пролеченных (первое слагаемое).
 Экономия стационара, за счет уменьшения постоянных затрат составит:
 Эс = (Чп ст. - Чп нов.) * Сп ст * ?пер; где
 Сп ст - стоимость 1 пролеченного;
 Чп ст - число пролеченных больных, рассчитанное при условии неизменности структуры лечебной работы;
 Чп нов - число пролеченных больных, с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.
 ?пер - доля переменных затрат в стоимости 1 пролеченного;
  В тоже время увеличиваются расходы поликлиники (в части заработной платы врача и медсестры, ведущих прием). Для расчета необходимо уточнить число посещений по каждой нозологии, а для амбулаторной хирургии еще и стоимость операции, наркоза и медикаментов.
  Для каждой нозологии рассчитываются дополнительные затраты поликлиники:
 Зп = (Чп ст. - Чп нов.) * Чпос * Спос [+ Чо * (Со + Сн + См)]
  где:
 Зп - дополнительные затраты поликлиники;
 Чп ст - число пролеченных больных, рассчитанное при условии неизменности структуры лечебной работы;
 Чп нов - число пролеченных больных, с учетом переноса лечения на амбулаторный этап.
 Чпос - число посещений, больных переводимых на амбулаторный этап;
 Спос - стоимость посещения (только заработная плата врача и медсестры, ведущей прием);
 Чо - число амбулаторных операций;
 Со - стоимость операций;
 Сн - стоимость наркоза;
 См - стоимость медикаментов.
 При отсутствии амбулаторной хирургии второе слагаемое не используется (заключено в квадратные скобки).
  Разница между снижением затрат стационара и увеличением затрат поликлиники и будет тот резерв экономии, который больница может получить при планируемом изменении своей работы.
  РЭ = Эс - Зп; где
 Эс - экономия стационара за счет уменьшения постоянных затрат;
 Зп - дополнительные затраты поликлиники.
  В таблице 7.6 приведен пример расчета экономии за счет изменения структуры лечебной работы. При уменьшении числа пролеченных на 18%, длительность пребывания увеличивается на 22%. При этом резерв экономии составит 8% от общей суммы глобального бюджета. Стоимость одного пролеченного увеличится на 18%.
  При проведении в жизнь существенных системных изменений логично рассматривать первый год глобального бюджета, как период, в течение которого продолжают оказываться прежние виды медицинской помощи при незначительных изменениях объемов и структуры. После того, как стационар проведет в жизнь планируемые изменения, покупатель медицинской помощи скорее всего займет более жесткую позицию должен занять более жесткую позицию при планировании деятельности стационара, требуя не только определенного объема работ, но и фиксированной цены. Ужесточатся требования к загрузке всех мощностей, и тем самым снижения удельных затрат.
  Последующие расчеты глобального бюджета стационара (на второй и и последующий годы) будут проводиться исходя из необходимости не только закрепления достигнутого, но и углубления структурных преобразований. Возможно, на каком-то этапе на первом плане будут несколько иные приоритеты, например, учет в глобальном бюджете внедрения новых технологических изменений, переобучение кадров. Тем не менее, общий алгоритм расчета, скорее всего, будет прежним.
 Ссылки на литературу
  Исакова Л.Е., Шейман И.М. Оплата медицинской помощи в условиях медицинского страхования: зарубежный опыт и практические рекомендации. "ИнСЭПС". Кемерово, 1993.
  Кадыров Ф.Н. "Проблемы развития медицинских учреждений". Медицинское страхование №3 1996, с. 45-48.
  Лебедева Н.Н. "Анализ использования различных способов оплаты в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации". Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 1-2 ноября 1995 г. Ижевск., с. 59-67.
  Макарова Т.Н., Лебедева Н.Н. "Основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования". Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 1-2 ноября 1995, г. Ижевск, с. 69.
  Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. Издательство "Рарогъ". Москва 1997. с. 147.
  Bojan F. et. al. DRG in Hospital Payment in Hungary. In: European Public Health Association (EUPHA). Annual Meeting 1995, 14-16 December, 1995 Budapest, Hungary.
  Contracts for Health Services: Operating Contracts. Working for Patients. London. 1990..
  Donaldson C. and Magnussen J. DRGs: The Road to Hospital Efficiency - Health Policy, 21, 1992, pp. 47-64.
  Glaser W. Payng the Hospital. London. Jossey-Bass Publishers. 1987.
  Glaser W. Paying the Hospital: American Problems and Foreign Solutions. International Journal of Health Services, Volume 21, Number 3: 389-399, 1991.
  Glaser W. Payng the Hospital: DRG s in International Perspective. Paper presented to the Annual Meeting of the American Public health Association. November 1993, pp. 1, 2.
  European Health Care Reforms. Analysis of current Strategies. WHO. Regional Office for Europe. Copenhagen,1996. Chapter: Performance-tied Payment Systems for Providers, pp. 143-152.
  Hakansson S., Paulson E. and Kojeus K. Prospects for using DRGs in Swedish Hospitals. Health Policy, 9.1988 pp. 177-192.
  Neubauer G. The Reform of the Health Care System in Germany: Details, Problems and Changes for Hospitals. Paper presented at the Annual Conference of EMHA in Warsaw, June 1993.
  Wiley M. Hospital Financing Reform and Case-mix Measurement. Health Care Financing Review. Summer 1992.
 
 
 
 
 Глава 8
 Интегрированная система оплаты медицинской помощи
  В данной главе рассматривается системный подход к оплате медицинской помощи, основанный на положениях, изложенных в двух предыдущих главах, а также в главе 3. Главная идея интегрированной системы - сочетание оплаты согласованных объемов стационарной помощи с частичным фондодержанием первичного звена медико-санитарной помощи. Построение этой системы требует серьезных преобразований в действующей системе финансирования здравоохранения, прежде всего интеграции финансовых потоков в руках одной финансирующей стороны, выступающей в роли покупателя медицинской помощи. Последовательно излагаются отдельные элементы интегрированной системы. В приложении дается версия такой системы на примере Малоярославецкого РТМО Калужской области.
 1. Принцип подушевого финансирования комплекса взаимосвязанных звеньев оказания
 медицинской помощи
  Действующая система финансирования медицинской помощи даже в наиболее разработанном варианте основана на раздельной оплате каждого вида помощи - стационарной, поликлинической, станций скорой медицинской помощи (ССМП) и т.д. (рис.1). В результате учреждения, предоставляющие разные виды помощи, оказываются разъединенными и, по сути, не являются единой системой оказания медицинской помощи.
  Предлагаемая схема финансирования основана на качественно ином подходе. Объектом финансирования является не отдельная больница или поликлиника, а весь комплекс медицинских учреждений, участвующих в реализации программы ОМС для прикрепленного к страховщику населения. Принцип расчета с каждым учреждением за предоставленный вид помощи уступает место принципу финансирования комплекса взаимосвязанных учреждений на основе подушевого норматива (см рис. 2). Интегрированная система ЛПУ получает финансирование на одного застрахованного на основе предварительного платежа, то есть независимо от объема оказанных детальных услуг. В результате, как отмечалось в главе 3, появляется возможность соединить общую заинтересованность всего комплекса ЛПУ в повышении качества и экономической эффективности оказания медицинской помощи с ответственностью и экономической заинтересованностью каждого звена.
  Подушевой платеж делается до начала календарного периода из расчета на одного застрахованного в СМО и включает в себя ожидаемые затраты на предоставление подавляющей части медицинской помощи, предусматриваемой территориальной программой ОМС.
  Принцип формирования подушевого норматива - включение в него расходов на все взаимосвязанные виды помощи, Например, разумно включать в состав подушевого норматива затраты на скорую помощь: объем этих затрат зависит от деятельности поликлиник. Если участковые врачи будут заинтересованы в снижении вызовов скорой помощи, то в результате можно будет сэкономить на содержании ССМП, каждый вызов бригад которых обходится в 3-4 раза больше, чем посещение врача. Другой пример: если в состав интегрированного комплекса входит аптека (аптеки), то возникают условия для маневрирования ресурсами и выбора наиболее эффективных вариантов оказания медицинской помощи: субсидировать приобретение лекарств для некоторых категорий больных-хроников и на этой основе сокращать объемы и стоимость стационарной помощи.
  Точно также в состав подушевого норматива целесообразно включать затраты на внешние источники оказания помощи, например, по направлениям в областные учреждения. Не секрет, что, например, многие ЦРБ облегчают себе жизнь тем, что направляют своих пациентов в областные учреждения, а те в свою очередь заинтересованы в приеме относительно легких случаев, поскольку финансируются за пролеченного больного и из другого источника. Контроль за этими средствами должен быть в руках интегрированной системы. Только тогда можно рассчитывать на заинтересованность ЦРБ в лечении собственными силами относительно несложных случаев.
  Подушевой норматив финансирования может использоваться как для всего комплекса оказываемых услуг, так и для отдельных специальностей и групп диагнозов внутри интегрированной системы. В этом случае едиными финансовыми обязательствами связываются все учреждения и службы, участвующие в профилактике, диагностике и лечении определенной группы заболеваний. Такой подход возможен для тех специальностей и групп диагнозов, для которых возможно построение сквозных бригад, состоящих из работников стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений. Например, в родовспоможении: женская консультация, детская поликлиника, роддом (или родильное отделение стационара) совместно строят свою работу таким образом, чтобы минимизировать вероятность негативных исходов для здоровья матери и ребенка и на этой основе снизить стоимость предоставляемых услуг. Их комплексное финансирование на основе предварительного подушевого норматива создает стимулы к обеспечению преемственности и интеграции работы каждого звена.
  Важно подчеркнуть, что подушевое финансирование интегрированного комплекса ЛПУ отнюдь не предполагает их административного подчинения страховщика или отдельного учреждения главному медицинскому "начальнику". Речь идет прежде всего о договорных отношениях между независимыми хозяйствующими субъектами. С одной стороны, это договорные отношения между страховщиком и отдельными учреждениями, с другой - между отдельными учреждениями, формирующими интегрированную систему.
 
 Рис. 1. Действующая схема финансирования
 
 
 Рис. 2. Предлагаемая схема финансирования
  Создание интегрированных систем оказания и финансирования медицинской помощи целесообразно начинать с ЦРБ, крупных медсанчастей, объединенных больниц. Здесь различные звенья оказания медицинской помощи уже объединены административно, что облегчает их интеграцию на экономической основе. В этом случае СМО или иная финансирующая сторона доводит до интегрированной системы подушевой норматив на полный объем оказания медицинской помощи.
  Следующий этап - интеграция на основе единого подушевого норматива финансирования разрозненной сети ЛПУ в условиях городов. Возможны разные варианты такой интеграции.
  Первый вариант - в качестве интегратора выступает городская поликлиника. Она принимает на себя ответственность за оказание всей медицинской помощи для приписанного населения. Поликлиника заключает договора с 2-3 больницами и другими ЛПУ, которые оказывают основную часть помощи по ее направлениям. Оплата этой помощи осуществляется на основе совместной финансовой ответственности СМО и поликлиники.
  Второй вариант - превращение стационара в фондодержателя и осуществление взаиморасчетов с поликлиниками и другими звеньями оказания медицинской помощи. Как отмечалось выше, этот вариант таит в себе опасность усиления позиции стационара в отношении расходования средств. Чтобы преодолеть монополию стационара, требуется введение мер регулирования соотношения между стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью. В частности, в Кемеровской области с переходом на ОМС был установлен лимит доли расходов на стационарную помощь в общем объем расходов на здравоохранение. В ходе планирования объемов медицинской помощи необходимо также устанавливать контрольные цифры объемов стационарной помощи - предельное число оплачиваемых койко-дней на 1000 жителей. Иными словами, преодоление монополии стационара зависит от позиции и конкретных плановых действий покупателя медицинской помощи в лице страховщика.
  В условиях города целесообразно интегрировать стационары и поликлиники, которые уже имеют устойчивые связи между собой. Стационар получает больных по направлениям разных поликлиник и по скорой помощи. Необходимо выделить те из них, которые обеспечивают основной поток пациентов (по крайней мере, - больше половины случаев стационарного лечения). Лишь в этом случае можно планировать объемы помощи в каждом звене. Интеграционный процесс должен строиться на устойчивой и достаточно масштабной кооперации между различными звеньями оказания медицинской помощи.
 2. Объединение источников финансирования - основное требование к построению
 интегрированной системы
 оплаты медицинской помощи
  Аргументы в пользу такой интеграции представлены в предыдущих главах монографии. Подавляющая часть бюджетных средств должна сливаться со средствами ОМС и концентрироваться в руках одной финансирующей стороны. Из бюджета напрямую финансируется только приобретение дорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требует централизованного планирования, а также, возможно, узкий круг социально опасных заболеваний, образовательных и научных программ, капитального ремонта. При этом важно исключить практику "раздачи" денег вне рамок договорных отношений с ЛПУ.
  Часть учреждений и видов медицинской помощи может финансироваться по смете. Например, в составе подушевого норматива в Малоярославецком РТМО выделяются сметы расходов для финансирования участковой больницы в составе РТМО, станций скорой медицинской помощи, молочной кухни, льготного лекарственного обеспечения. Но формирование сметы должно стать частью работы по договорному распределению подушевого норматива среди отдельных звеньев оказания медицинской помощи (см. пункт 7).
  Средства для оплаты интегрированной системы, на наш взгляд, лучше консолидировать в руках страховщика. Это связано с тем, что страховщик уже построил систему расчетов с ЛПУ территории, а также с медицинскими учреждениями, не входящими в интегрированную системы. В его составе действует службы контроля качества медицинской помощи, экономической экспертизы, защиты прав застрахованных, которые могут выполнять и функции управления использованием ресурсов. Главный аргумент в пользу такой формы консолидации средств состоит в том, что именно страховщик должен планировать объемы приобретаемой медицинской помощи, увязывая их с наличными финансовыми ресурсами. Это планирование предолагает участие органов управления здравоохранением и всех финансирующих сторон.
  В то же время, в качестве первого шага консолидированный бюджет интегрированной системы может быть сформирован и на уровне ЛПУ, выступающего в роли интегратора системы (например, ЦРБ). В этом случае важно обеспечить совместное участие страховщика и ЛПУ в планировании и координации действий всех звеньев.
  В Малоярославецком районе средства бюджета и ОМС консолидируются в филиале Калужского территориального Фонда ОМС (связанные с консолидацией проблемы учета средств здесь не рассматриваются). Вся практическая работа по планированию и формированию системы оплаты основана на тесном взаимодействии филиала Фонда и администрацией РТМО. Для этого создается координационный комитет, в который входят: главный врач РТМО, Директор филиала Фонда, представитель Администрации района (см. приложение).
  Важно заметить, что интегрированная система оплаты отнюдь не предполагает наличие одного покупателя медицинской помощи. ЛПУ может заключать договора с разными страховщиками. Но их главные права и обязательства относятся именно к выбранной интегрированной системе.
 3. Субъекты договорных отношений и взаиморасчетов в интегрированной системе
  Важнейшим условием построения эффективной системы оплаты медицинской помощи в рамках интегрированной системы является доведение стимулов до каждого звена системы. Это предполагает построение экономических отношений между функционально однородными элементами общей системы. В свою `очередь, экономические отношения требуют предоставления отдельным звеньям системы либо прав независимого хозяйствующего субъекта, либо определенной автономии и наделения их собственными экономическими интересами. Наилучший вариант - это их выделение из укрупненных структур со статусом юридического лица. Но поскольку практически этот вариант реализовать сложно, разумно начать с промежуточного варианта - выделения отдельных звеньев и открытия субсчетов для ведения ими расчетов между собой.
  Предлагается взять за основу выделение следующих звеньев оказания медицинской помощи, вступающих между собой в экономические отошения внутри интегрированной системы
  Прежде всего, следует выделить в составе объединенных городских больниц и ЦРБ поликлинику. В Малоярославецком эксперименте РТМО открыло два расчетных счета в банке - для финасирования поликлиники и стационара. Финансовые средства на них поступают на основе договора между РТМО и филиалом Фонда.
  Кроме того, целесообразно в составе поликлиники выделить: 1) звено (звенья) ПМСП - отделения участковых врачей и педиаторов, 2) звено специалистов амбулаторного профиля. Аргументы в пользу этого выделения представлены в главе 1.
 В качестве звена ПМСП могут выступать:
 * отделения участковых врачей и педиаторов
 * акушерско-педиатрические- терапевтические комплексы (АПТК)
 * отделения участковых врачей или АПТК с включением в их групп-фондодержателей определенных специалистов
 * частные общие врачебные практики, работающие в системе реализации государственных гарантий по договорам с СМО (индивидуальные и групповые)
 Звено ПМСП вступает в договорные отношения с другими звеньями оказания медицинской помощи:
 * стационаром
 * звеньями врачей-специалистов, действующими в составе поликлиники
 * отдельными специалистами и группами специалистов из других ЛПУ
 * параклинической службой интегрированной системы
 * параклиническими службами других ЛПУ
  Особое значение имеет заключение договоров со стационаром по схеме "звено ПМСП-частичный фондодержатель."
  Звено ПМСП может договариваться об оказании консультаций не только с специалистами данной поликлиники, но и работниками стационара. Идея такого подхода состоит в обеспечении реальной конкуренции специалистов, поощрении лучших специалистов, в первую очередь врачей стационаров и вытеснении на этой основе наименее квалифицированных специалистов поликлиник. Доход специалиста определяется объемом полученных заказов на их деятельность. Наименее квалифицированные работники могут рассчитывать только на минимальную тарифную ставку, а по мере приближения к более радикальному трудовому законодательству снимаются гарантии этой ставки оплаты.
  Взаиморасчеты звена ПМСП со специалистами позволят сократить дублирование функций специализированной помощи в поликлиниках и стационарах. В этом случае врачи стационара будут заинтересованы в совмещении амбулаторного приема с лечением больных в стационарах, как это делается в других странах. Разумеется, эти преобразования потребуют длительного времени. Начинать же разумно с простых взаиморасчетов в составе поликлиники. С этой целью в Малояроставецком РТМО были открыты лицевые счета участковых терапевтов, на которые переводятся контролируемые ими деньги. Участковые врачи заключают со специалистами и другими службами соглашения о порядке кооперации и взаиморасчетов.
  В едином подушевом нормативе финансирования интегрированной системы выделяется также бюджет параклинической службы. Смысл этого выделения состоит в: (а) определении совокупных затрат (как в стационаре, так и в амбулаторном звене) на параклинические услуги, (б) создании возможностей для управления этими затратами с целью максимально эффективного использования ресурсов параклиники.
  Блок параклинической службы выступает в качестве отдельного субъекта в процессе переговоров по поводу деления подушевого норматива между отдельными звеньями системы. Например, лаборатория получает подушевой норматив на выполнение всех необходимых тестов в рамках страховой программы. Размер этого норматива определяется путем переговоров со стационарами, звеном ПМСП и специалистами на основе ожидаемого числа этих тестов по каждой клинической специальности. Другой вариант - ретроспективная оплата каждого случая (процедуры).
 Итак, внутри интегрированной системы действуют договорные отношения между отдельными звеньями, основанные на договорах между:
 * СМО и звеном ПМСП
 * СМО и стационаром (в части прямого финансирования стационарной помощи по линии СМО)
 * звеном ПМСП и специалистами на оказание амбулаторной помощи
 * поликлиникой и параклинической службой
 * стационаром и параклинической службой
 * поликлиникой и ССМП
 * СМО и аптекой(аптеками), входящими в состав интегрированного комплекса
 * СМО и внешними источниками оказания медицинской помощи
  В более общем виде: если звенья оказания помощи являются различными юридическими лицами, то финансовые взаимоотношения внутри интегрированной системы оформляются договорами. Если же они являются структурными подразделениями одной организации, то их взаимоотношения определяются внутренним положением о взаиморасчетах между звеньями, а также двусторонними соглашениями о кооперации и взаиморасчетах.
 4. Вариант схемы фондодержания
 Главная идея схемы фондодержания - побудить поликлинику, а в ее составе звено ПМСП, брать на себя ответственность за организацию всех видов медицинской помощи и на этой основе повысить эффективность использования ресурсов и обеспечить реальную защиту интересов пациентов.
 
 
 
 * подушевой норматив на весь объем амбулаторной помощи и 10-15% стационарной помощи
 * гонорарный принцип за приоритетные услуги
 * по МЭСам за стационарозамещающие виды помощи
 * предварительный платеж стационарам на 85-90% объема деятельности
 * ретроспективная оплата 10-15% объема стационарной помощи по МЭСам (по направлениям звена ПМСП) Рис. 3. Схема фондодержания
  Общие контуры схемы фондодержания представлены на рис. 3. Суть ее сводится к следующему.
  Звено ПМСМ является частичным фондодержателем. Оно получает средства на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу плюс небольшую часть средств на оплату стационарной помощи. На первом этапе в подушевой норматив целесообразно включать не более 10-15% объема деятельности стационара, входящего в интегрированую систему.
  В договорах финансирования устанавливается предел финансовой ответственности звена ПМСП за оплату случаев стационарного лечения. Превышение этого предела покрывается страховщиком.
  Помимо подушевого норматива, звено ПМСП, получает оплату за стационарозамещающие виды помощи по МЭСам (за дневные стационары, стационары на дому, амбулаторную хирургию и т.д.). Часть наиболее приоритетных услуг, прежде всего профилактического характера, оплачивается по твердым ставкам гонораров за каждую услугу, в том числе за:
 * профилактические и медицинские осмотры
 * диспансеризация больных
 * патронаж
 * активные посещения больных на дому
 * услуги, оказываемые в дневных стационарах
  Возможны три варианта взаиморасчетов между фондодержателем и прочими звеньями оказания медицинской помощи:
  1. Ретроспективная оплата за фактически оказанный объем услуг. Как отмечалось выше, такой вариант стимулирует наращивание числа госпитализаций, в том числе и в тех случаях, когда существуют альтернатива стационарному лечению. В интегрированной системе этот вариант не является главным.
  2. Предварительная оплата в соответствии с определенной в договоре долей подушевого финансирования для каждого звена под согласованный объем работ.
  Смешанный вариант: основной объем работ финансируется на основании предварительного платежа, остальная часть работ - за фактическое число случаев вплоть до установленного предела.
  За основу предлагается взять смешанный вариант, но с акцентом на предварительный платеж. Это означает, что основная часть расчетов фондодержателя с прочими звеньями оказания помощи будет планироваться заранее на основе переговоров между ними, а прямые взаиморасчеты будут ограничиваться относительно небольшим объемом деятельности ЛПУ-смежников. Иначе говоря, звено ПМСП в этом варианте рассчитывается по факту лишь за сверхплановый объем деятельности стационаров, параклиники и специалистов.
  Взаиморасчеты ПМСП с узкими специалистами могут строиться по различным схемам, в основу которых положены:
 * медико-экономические стандарты за законченный случай амбулаторно-поликлинической помощи
 * оплата за отдельную услугу
 * финансирование по согласованной доле подушевого норматива
 * смешанная форма
  Наиболее рациональной нам представляется финансирование по согласованной доле подушевого норматива, дополняемое оплатой за отдельную услугу. Практически это означает, что основная часть работ финансируется на основе авансового платежа, другая - по фактическим направлениям пациетов к специалистам.
  Взаиморасчеты ПМСП с параклинической службой осуществляются по аналогии со схемой, принятой для расчетов со специалистами, то есть прежде всего на основе согласованной доли подушевого норматива. Тем не менее, на первом этапе недостаток экономической информации - отсутствие достоверных данных и стоимости отдельных услуг - диктует необходимость оплаты параклинической службы за каждую выполненную процедуру. По мере накопления экономической информации целесообразно переходить к предварительной оплате параклинических услуг.
  К параклиническим услугам отнесены не только лабораторные исследования, но и весьма дорогостоящие методы инструментальной диагностики, использование которых необходимо жестко рационировать. Для этого целесообразно в подушевом нормативе выделить квоту на эти виды исследований и ввести практику санкционирования дополнительных исследований службой управления ресурсами.
  Взаиморасчеты ПМСП со стационаром. В соответствие с договором между звеном ПМСП и стационаром на это звено возлагается ответственность за оплату 10-15% объема деятельности стационара. Вполне закономерно, что это будут случаи первой категории сложности: пограничные состояния, которые могут лечиться как в стационаре, так и амбулаторно. Следовательно, это группа больных, в отношении которых существует выбор между лечением на больничной койке и в дневном стационаре. Если в поликлинике хорошо работает дневной стационар и налажен хирургический прием, то часть средств на оплату стационарной помощи останется на амбулаторном этапе.
  Для реализации этой схемы необходимо иметь лицевые счета для каждого звена ПМСП. На них резервируется 10-15% средств, предназначенных для оплаты госпитальной помощи. Составляется перечень заболеваний, лечение которых будет оплачиваться из созданного резерва.

<< Пред.           стр. 7 (из 8)           След. >>

Список литературы по разделу