<< Пред.           стр. 1 (из 11)           След. >>

Список литературы по разделу

 
 Институт экономики переходного периода
 
 
 
 
 Научные труды № 25Р
 
 
 С. В. Шишкин
 
 Реформа финансирования
 российского здравоохранения
 
 
 
 
 
 
 
 ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ
 ПЕРЕХОДНОГО ПЕРИОДА
 
 
  НАУЧНЫЕ ТРУДЫ
  ( 25Р
 
 
 С. В. Шишкин
 
 Реформа финансирования
 российского здравоохранения
 
 
 
 
 
 
  Москва
  2000
 
 
 С. В. Шишкин. Реформа финансирования российского здравоохранения
 В монографии рассматриваются процесс и результаты внедрения в отечественное здравоохранение системы обязательного медицинского страхования. Анализируются проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания и развития практики теневых платежей, низкой управляемости здравоохранения, неэффективности сложившейся бюджетно-страховой модели его финансирования. Обсуждаются возможные стратегии решения этих проблем.
 
 Редактор - Главацкая Н.Г.
 Компьютерная верстка - Астахов А.В., Юдичев В.А.
 
 Настоящая работа издана на средства гранта,
 предоставленного ИЭПП Агентством США
 по международному развитию
 
 ISBN 5-93255-029-5
 Лицензия на издательскую деятельность ИД № 02079
 от 19 июня 2000 г.
 
 103918, Москва, Газетный пер., 5
 Тел. (095) 229-6413, FAX (095) 203-8816
 E-MAIL - root@iet.ru, WEB Site - http://www.iet.ru
 (c) Институт экономики переходного периода
 Оглавление
 Введение 7
 Раздел 1. Реформирование системы финансирования
 здравоохранения в 90-е годы 11
 Глава 1. Государственная система финансирования
 здравоохранения: причины реформирования 12
 Глава 2. Опыт реформирования систем финансирования здравоохранения за рубежом 21
 2.1. Направления реформирования здравоохранения
 в странах с рыночной экономикой 21
 2.2. Реформы систем финансирования
 здравоохранения в странах с
 переходной экономикой 40
 Глава 3. Введение обязательного медицинского
 страхования в России 53
 3.1. Опыт реформирования бюджетной модели
 финансирования здравоохранения 53
 3.2. Выбор модели обязательного медицинского
 страхования 57
 3.3. Практическое внедрение новой системы
 финансирования 70
 3.4. Конфликты интересов и попытки ревизии
 модели ОМС 81
 3.5. Уроки введения обязательного
 медицинского страхования 92
 Раздел 2. Проблемные узлы системы финансирования здравоохранения 99
 Глава 4. Государственные гарантии бесплатного
 медицинского обслуживания и расходы государства
 и населения на здравоохранение 101
 4.1. Финансовая обеспеченность государственных
 гарантий предоставления населению бесплатной
 медицинской помощи 101
 4.2. Расходы населения на медицинскую
 помощь и лекарственные средства 115
 Глава 5. Управляемость системы здравоохранения 151
 5.1. Децентрализация управления 151
 5.2. Цели управления системой здравоохранения 157
 5.3. Ресурсы и механизмы управления
 федерального центра 162
 5.4. Управляемость системы здравоохранения
 на региональном уровне 178
 Глава 6. Сочетание бюджетного и страхового
 финансирования медицинской помощи 189
 6.1. Причины дифференциации региональных
 моделей финансирования здравоохранения 189
 6.2. Типология региональных бюджетно-страховых
 моделей 192
 6.3. Общие недостатки бюджетно-страховых
 моделей 204
 Глава 7. Квазирынок в системе общественного
 здравоохранения 208
 7.1. Квазирынок и агентские отношения 208
 7.2. Покупатели медицинских услуг
 как агенты государства 215
 7.3. Производители медицинских услуг
 как агенты покупателей и государства 217
 7.4. Общие условия эффективной деятельности
 агентов на квазирынке 219
 7.5. Противодействующий фактор:
 рентоориентированное поведение 225
 7.6. Противодействующий фактор:
 социальные сети и кланы 227
 Глава 8. Роль страховщиков в системе
 обязательного медицинского страхования 230
 8.1. Институциональный потенциал моделей
 финансирования с разными типами
 покупателей медицинских услуг 230
 8.2. Права и возможности страховых
 медицинских организаций 243
 8.3. Сравнение деятельности страховых медицинских
 организаций и филиалов фондов ОМС 269
 Глава 9. Экономико-правовые условия деятельности
  медицинских организаций 283
 9.1. Правовое положение медицинских
 организаций 284
 9.2. Формы финансирования медицинских
 организаций 289
 Раздел 3. Направления реформирования системы
 финансирования и управления 297
 Глава 10. Пути достижения сбалансированности
 государственных гарантий медицинской помощи
 населению и их финансового обеспечения 298
 10.1. Необходимость продолжения реформ
 в здравоохранении 298
 10.2. Способы обеспечения сбалансированности
 государственных гарантий и их финансирования 301
 10.3. Стратегии достижения сбалансированности 319
 Глава 11. Пути повышения управляемости системы
 здравоохранения 323
 11.1. Стратегии реформирования системы
 управления здравоохранением 323
 11.2. Развитие механизмов управления
 фондами ОМС 336
 11.3. Создание системы комплексного планирования
 здравоохранения 338
 11.4. Развитие новых форм координационного
 управления 350
 Глава 12. Развитие системы медицинского
 страхования 355
 12.1. Варианты упорядочения схем сочетания
 бюджетного и страхового финансирования
 медицинской помощи 355
 12.2. Регулирование деятельности страховщиков
 в системе ОМС 369
 12.3. Перспективы формирования системы
 медико-социального страхования 379
 Глава 13. Совершенствование экономического
 механизма функционирования медицинских
 организаций 393
 13.1. Обеспечение хозяйственной самостоятельности
 государственных медицинских организаций 394
 13.2. Расширение спектра организационно-правовых
 форм медицинских организаций 402
 13.3. Внедрение новых методов оплаты
 медицинской помощи 414
 Заключение 418
 Библиография 421
 
 
 
 
 
 
 
 Введение
  С конца 80-х годов предпринимаются попытки реформирования отечественной системы здравоохранения. Главным объектом нововведений является система финансирования медицинского обслуживания. В 1988-1990 годах происходило внедрение в ряде регионов так называемого нового механизма хозяйствования, менявшего порядок финансирования государственных лечебно-профилактических учреждений и их хозяйственной деятельности. С 1991 года начался процесс введения новой системы финансирования здравоохранения - системы обязательного медицинского страхования, и был дан старт развитию добровольного медицинского страхования. Нужно заметить, что здравоохранение оказалось единственной из отраслей социально-культурной сферы, где произошли реальные масштабные преобразования. Они сильно изменили организацию медицинского обслуживания. Появились новые источники и каналы финансирования, новые субъекты - фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, новые формы финансирования лечебно-профилактических учреждений и ... новые проблемы.
  Изменения в системе финансирования происходили в условиях сокращения государственных расходов на здравоохранение, вызванного длительным экономическим кризисом, децентрализации государственного управления и снижения его дееспособности. В итоге система обязательного медицинского страхования была введена частично и лишь потеснила, но не заменила прежнюю систему финансирования. Ожидания медицинских работников, что реформа как-то улучшит положение дел в отрасли, сменились разочарованием и критикой деятельности страховщиков и страховых фондов. И врачи, и пациенты задают вопрос о том, какая польза от этих посредников. Для больных вообще несущественно, кто именно перечисляет деньги медицинскому учреждению, пациентов волнуют возможности получения медицинской помощи, которые ухудшились. Люди вынуждены платить за то, что раньше они получали бесплатно, и с их точки зрения лучше тратить государственные средства на оказание медицинской помощи, чем на содержание страховых фондов и компаний.
  От работников федеральных и региональных органов управления здравоохранением можно услышать жалобы на снижение управляемости отрасли и о необходимости воссоздания властной вертикали управления.
  По-другому оценивают ситуацию страховщики и руководители органов местного самоуправления, которые не видят необходимости что-то опять менять в управлении здравоохранением. В обществе нет согласия в оценке результатов проведенной реформы, нет ясного понимания возможных путей дальнейших изменений, их преимуществ и недостатков.
  Реформа финансирования здравоохранения породила не только проблемы. Не будет преувеличением сказать, что она вызвала к жизни новое направление экономических исследований в нашей стране - экономику здравоохранения. Накоплено уже достаточно эмпирического материала, выполнено немало прикладных разработок, и сейчас уже пришло время для обобщающего анализа итогов реформы и ее перспектив. Но работ, целью исследования в которых являются именно эти проблемы, явно не хватает, и целый пласт вопросов еще ждет детального анализа. Среди них можно выделить следующие.
  Оправданно ли было введение обязательного медицинского страхования? Почему нововведения не принесли ощутимых позитивных результатов? Нужны ли в общественном здравоохранении частные страховые организации? Каковы перспективы сложившейся в стране чересполосицы региональных бюджетно-страховых моделей финансирования? Что стоит за словами о снижении управляемости системы здравоохранения, и действительно ли нам не обойтись без возрождения административных методов управления? В попытках найти ответы на эти вопросы автор видит цель своей работы.
  Предлагаемая вниманию читателей работа содержит три раздела. Они соответствуют трем классическим вопросам: Что было? Что есть? Что может быть?
  В первом разделе рассматриваются причины реформы в нашей стране, зарубежный опыт реформирования здравоохранения, оказавший серьезное влияние на выбор направления реформы у нас, и, наконец, ход осуществления нововведений в системе финансирования этой отрасли.
  Второй раздел посвящен анализу ключевых организационно-экономических проблем, присущих современному состоянию российского здравоохранения. Это разрыв между государственными гарантиями бесплатного медицинского обслуживания населения и их финансовым обеспечением; неудовлетворительная координация действий всех тех, кто осуществляет финансирование медицинских организаций за счет государства; эклектичность сочетания элементов старой и новой систем финансирования; отсутствие очевидных позитивных результатов от внедрения рыночных институтов в общественное финансирование здравоохранения; сохранение затратного типа хозяйствования.
  Наконец, в третьем разделе представлены возможные стратегии решения этих проблем, обсуждаются возможности и последствия их реализации.
  При написании монографии использованы работы, выполненные автором в рамках исследовательских проектов, поддержанных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, USAID, проектов Тасis, а также материалы, подготовленные для Центра стратегических разработок, созданного Правительством Российской Федерации.
  Автор благодарит своих коллег и в особенности М.Э. Дмитриева, Н.Н. Лебедеву, Е.Г. Потапчик, О.Г. Соловьеву, В.Л. Тамбовцева, И.М. Шеймана, совместной работе и общению с которыми обязаны появлением многие из представленных в книге выводов и предложений. Автор признателен также своим коллегам по проектам Таcis и USAID - С.К. Салахутдиновой, К. Тильману, Ф. Фили.
 
 
 
 
 
 
 Раздел 1
 
 
 Реформирование системы
 финансирования здравоохранения
 в 90-е годы
 Глава 1. Государственная система
 финансирования здравоохранения:
 причины реформирования
  Принципы организации советской системы здравоохранения1 сложились в первые десятилетия существования СССР. К числу главных ее характеристик относятся:
 * право на бесплатную медицинскую помощь для всего населения;
 * финансирование здравоохранения из государственного бюджета и средств государственных предприятий;
 * предоставление медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями;
 * предоставление амбулаторно-поликлинической помощи в поликлиниках, объединяющих врачей разных специальностей;
 * централизованная система административного управления.
  Право всех граждан государства на получение бесплатной медицинской помощи было провозглашено в Советской России в 1918 году впервые в мире. Для обеспечения этого права была создана разветвленная сеть лечебно-профилактических учреждений. В 1990 г. в Российской Федерации насчитывалось 12,8 тысяч больничных учреждений с 2,0 миллионами коек, 21,5 тысяч врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, рассчитанных на 3,2 миллиона посещений в смену, 47,7 тысяч фельдшерско-акушерских пунктов, свыше 3,1 тысячи станций и отделений скорой медицинской помощи2.
 ТАБЛИЦА 1.1
 Показатели развития системы здравоохранения в России
  1940 1950 1960 1970 1980 1990 1999 Число больничных учреждений, тыс. 8,5 10,5 14,3 13,8 12,5 12,8 10,9 Число больничных коек на 1000 чел. 4,3 5,9 8,2 11,3 13,0 13,8 11,5 Число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс. 20,5 20,4 21,9 19,9 18,7 21,5 21,1 Число врачей на 1000 чел. 0,7 1,5 1,9 2,7 3,8 4,5 4,7 Источник: Российский статистический ежегодник. Стат. сб. М.:Госкомстат России, 1999, сс. 213, 216; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 2000, сс.6, 100.
  Почти все эти учреждения находились в государственной собственности. Небольшое число медицинских организаций принадлежало профсоюзам и общественным организациям. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), принадлежащие государству, делились на две большие группы. Первая группа - это система государственных ЛПУ, финансирование которых осуществлялось непосредственно из государственного бюджета. Их раньше называли учреждениями в системе Минздрава РФ. Каждое из государственных ЛПУ обслуживало все взрослое или детское население, проживающее на определенной территории. Вторую группу составляли ЛПУ, находящиеся на балансе различных государственных ведомств и государственных предприятий. Они назывались ведомственными ЛПУ, финансировались за счет бюджетов ведомств и доходов предприятий и предназначались для обслуживания работников соответствующих ведомств и предприятий и членов их семей. В 1990 г. в России количество стационарных медицинских учреждений в системе Минздрава РФ составляло 11970, а количество ведомственных больничных учреждений - 792 (Кравченко, Поляков, 1998, с.62).
  Советские граждане, действительно, имели право на бесплатную медицинскую помощь и это право реализовывали. Но разные категории граждан имели право на бесплатное получение медицинских услуг разного качества. Неравенство в доступе к медицинской помощи является важнейшим системообразующим признаком отечественного здравоохранения (Власов, 1999, с. 109). Ведомственные медицинские учреждения для того и создавались, чтобы обеспечить более качественное медицинское обслуживание работников партийно-государственного аппарата и предприятий тех отраслей, развитие которых считалось приоритетным.
  Советская система организации здравоохранения обладала серьезными преимуществами по сравнению с системами социального страхования и частного здравоохранения, доминирующими в мире до середины XX века. Она обеспечивала получение всем населением страны бесплатной квалифицированной медицинской помощи, включая профилактическую помощь. Но государственной системе управления и финансирования здравоохранения присущи и серьезные недостатки. Она устанавливает жесткий централизованный контроль за деятельностью медицинских организаций и их работников, который фокусируется на количественных показателях в ущерб качественным характеристикам (Rowland, Telyukov, 1991, pp. 83-84). Система государственного управления здравоохранением функционирует относительно успешно, когда природа решаемых задач достаточно проста, и количественные показатели, такие, например, как число вакцинированных, число пролеченных и т.д., адекватно отражают результаты деятельности системы (Ensor, 1994, p. 4.). Менее успешно эта система справляется с обеспечением сложных медицинских услуг, медленно реагирует на изменения эпидемиологической ситуации.
  Внутренние недостатки организации советского здравоохранения сочетались с медленным ростом его обеспеченности материальными ресурсами. Во второй половине XX многие страны мира, и прежде всего страны с развитой экономикой, стали наращивать государственное участие в организации и финансировании здравоохранения. В то же время в СССР здравоохранение имело невысокий приоритет при распределении государством финансовых и материальных ресурсов. По такому показателю, как доля расходов государства на здравоохранение в ВВП, Россия намного отстала от стран с развитой рыночной экономикой (см. табл. 1.2). Правда, в мировой экономике прослеживается довольно четкая закономерность: с ростом ВВП на душу населения увеличивается доля совокупных расходов на здравоохранение в ВВП и растет доля государства в этих расходах (World Bank, 1993, pp. 110; Schieber, Maeda, 1997, p. 6), (см. табл. 1.3). Но доля расходов государства на здравоохранение в ВВП была в России даже несколько ниже, чем в несоциалистических странах с близким уровнем подушевого ВВП.
  С 60-х годов все зримее стало проявляться отставание нашей страны от западных стран по показателям, характеризующим как ресурсное обеспечение здравоохранения, так и достигаемые результаты.
  В 1990 г. расходы государства и населения на здравоохранение в валовом внутреннем продукте России составляли 3,0%, в том числе расходы из государственного бюджета - 2,0% ВВП. В странах с развитой рыночной экономикой эти расходы составляли в 1990 г. в среднем 9,2% и 5,6% соответственно (World Bank, 1993, p. 211).
 
 
 
 ТАБЛИЦА 1.2
 ВВП на душу населения и расходы на здравоохранение в отдельных странах в 1990 г.
  ВВП на душу населения, в долларах США Расходы государства на здравоохранение, в % ВВП Нигерия 337 1,2 Китай 341 2,1 Индия 360 1,3 Индонезия 581 0,7 Чили 2310 3,4 Мексика 2888 1,6 Бразилия 3219 2,8 Аргентина 4343 2,5 Россия 6539 2,0 Португалия 6814 4,3 Великобритания 16930 5,2 Италия 20192 5,8 Франция 21077 6,6 США 21967 5,6 Германия 24485 5,8 Швеция 26844 7,9 Источник: World Bank, 1993, pp. 210-211; Statistical yearbook. 39th iss. United Nations. N.Y., 1996, pp. 149-165.
 ТАБЛИЦА 1.3
 ВВП на душу населения и расходы на здравоохранение по группам стран в 1994 г.
 Группы стран по уровню дохода ВВП на душу населения, в долларах США Расходы на здравоохранение на душу населения, в долларах США Расходы на здравоохранение в % ВВП Доля государства в расходах на здравоохранение, % Страны с низким доходом
 396
 16
 4,3
 47 Страны со средним доходом
 2707
 168
 5,3
 57 Страны с высоким доходом
 18611
 1468
 6,9
 67 Источник: Schieber, Maeda, 1997. p. 6.
  Уровень материально-технической базы отрасли был очень низким в сравнении со странами с развитой рыночной экономикой. По данным Госкомстата России, в 1985 г. в России 13% больниц размещались в зданиях, находящихся в аварийном состоянии или требующих капитального ремонта. В целом по СССР 30% больниц не имели в 1985 г. центрального отопления, 41% - горячей воды, 23% - водопровода, 32% - канализации. В медицинских учреждениях ощущался дефицит простейшего диагностического оборудования: флюорографического, рентгеноскопического, функционально-диагностического и др.
 ТАБЛИЦА 1.4
 Детская смертность и ожидаемая продолжительность жизни в России в сравнении с другими странами
  1960 1975 1990 Детская смертность в возрасте от 0 до 5 лет на 1000 новорожденных Страны с развитой рыночной экономикой 36 21 11 Социалистические страны Европы 68 36 22 Россия н.д. 33 27 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет Страны с развитой рыночной экономикой 70 73 76 Социалистические страны Европы 66 70 72 Россия 68 68 69 Источник: Демографический ежегодник Российской Федерации. М.: Госкомстат России, 1994, с. 83; World Bank, 1993, p. 200-201.
  Сравнение в нашу пользу оставалось лишь по немногим показателям, как, например, количество врачей и больничных коек на тысячу граждан. В 1990 г. число врачей достигло в Российской Федерации 4,1 на тысячу жителей3. Между тем в странах с развитой рыночной экономикой этот показатель составил в среднем 3,1 за период 1988-1992 гг. (World Bank, 1993, p. 209). Количество коек в больницах в расчете на 1000 человек было в нашей стране одним из наиболее высоких в мире - 13,8 в 1990 г.4; в странах с развитой рыночной экономикой - в среднем 8,3 за период 1985-1990; Россия уступала по данному показателю лишь Канаде - 16,1 и Японии - 15,9 (World Bank, 1993, p. 209).
  Мировое лидерство по вышеуказанным показателям было как раз прямым следствием концентрации внимания в административной системе управления на количественных показателях работы отрасли, причем на тех, обеспечить высокие значения которых относительно легче. Недостаток вложений в оборудование и в основные фонды, необходимые для внедрения новых медицинских технологий и обеспечения высокого качества медицинской помощи, "компенсировался" относительным переизбытком врачей и мест в больницах. Этот избыток был также следствием параллелизма в организации медицинской помощи: наличия во многих городах систем как государственных, так и ведомственных ЛПУ.
  Сочетание высокой обеспеченности населения России врачами с низким уровнем затрат на функционирование отрасли отражало одну из фундаментальных особенностей социалистического народного хозяйства: дисбаланс между трудом и капиталом (Рождественская, Шишкин, 1998). При этом уровень оплаты труда медицинских работников составлял 65-75% от среднего по народному хозяйству.
  Недостатки существовавшей государственной системы предоставления социально-культурных услуг населению стали вполне очевидны в 80-е годы. Критическое отношение к этой системе было вызвано следующим (Шевченко, 2000, с.15; Barr and Field, 1996; Chernichovsky, Barnum and Potapchik, 1996; Rowland and Telyukov, 1991):
 * неудовлетворительностью показателей состояния здоровья населения (уровнем смертности, в том числе детской, уровнем заболеваемости) в социалистических государствах в сравнении с государствами Западной Европы и Северной Америки; увеличивающимся разрывом между этими двумя группами государств в динамике этих показателей;
 * недостаточным финансированием здравоохранения, низкой долей затрат на охрану здоровья в ВВП;
 * медленным обновлением медицинского оборудования, нехваткой современного оборудования в медицинских учреждениях;
 * недостатком инноваций в методах лечения и медикаментах;
 * избытком врачей и больничных мест при низкой эффективности их использования;
 * низкой заработной платой врачей - ниже, чем в среднем по народному хозяйству;
 * чрезмерной централизацией принятия решений и ограничением прав руководителей органов и учреждений здравоохранения;
 * отсутствием у медицинских организаций и работников экономических стимулов к эффективной работе;
 * низким качеством медицинских услуг, предоставляемых населению;
 * минимальными возможностями у пациентов влиять на качество предоставляемых им услуг, используя легальные механизмы воздействия на медицинские организации и их персонал;
 * развитием теневой оплаты услуг врачей, медсестер, теневого рынка лекарственных средств.
  По данным социологического опроса населения в России в 1988 г., примерно половина опрошенных была не удовлетворена медицинской помощью, оказываемой в поликлиниках, плохими условиями пребывания в стационарах и отсутствием там необходимых лекарств (Chernichovsky, Barnum, Potapchik, 1996, p. 115).
  С замедлением прогресса в улучшении здоровья населения и в повышении качества медицинских услуг, недостатки высокоцентрализованной системы управления и финансирования здравоохранения стали рассматриваться как непреодолимые без кардинальных преобразований самой системы. Вполне очевидно, что при обсуждении и выборе направлений реформы специалисты обратились прежде всего к опыту организации и реформирования здравоохранения в странах с рыночной экономикой.
 Глава 2. Опыт реформирования систем
 финансирования здравоохранения
 за рубежом
 2.1. Направления реформирования здравоохранения в странах с рыночной экономикой
  2.1.1. Экономические императивы реформ
 в здравоохранении
  Государство занимается регулированием здравоохранения и участвует в его финансировании во всех странах мира. Это обусловлено изъянами рынка медицинских услуг (информационная асимметрия, внешние эффекты и др.) и представлениями о социальной справедливости, согласно которым люди должны иметь право на получение по крайней мере некоторого минимума медицинской помощи вне зависимости от уровня их дохода, и обеспечить такое право - обязанность государства (Barr, 1993, pp. 291-309; Le Grand, Propper, Robinson, 1993, pp. 36-54). Во второй половине ХХ века роль государства в финансировании и организации здравоохранения постоянно возрастала. Почти во всех странах с развитой рыночной экономикой были созданы общественные системы здравоохранения, доступные для всех или подавляющего большинства граждан.
  Медицинскую помощь в этих системах оказывают как государственные, так и негосударственные медицинские организации и индивидуально практикующие врачи. Амбулаторную помощь оказывают врачи общей практики и специалисты, работающие как индивидуальные предприниматели, или в составе групповых практик. Организации, подобные привычным для нас поликлиникам, встречаются лишь в отдельных странах с развитой рыночной экономикой. Стационарное лечение осуществляют государственные и негосударственные госпитали, причем среди негосударственных организаций имеются как некоммерческие, так и коммерческие. Соотношение государственных и негосударственных медицинских организаций различается в разных странах.
  Финансирование медицинской помощи населению в общественных системах здравоохранения осуществляется либо из бюджетных средств государства, формируемых за счет общего налогообложения (бюджетные системы финансирования), либо из средств обязательного медицинского страхования, формируемых за счет страховых взносов работодателей, работающих и взносов государства или пенсионных фондов за неработающее население (страховые системы общественного финансирования). Во многих странах предусмотрено и соучастие населения в оплате получаемой медицинской и лекарственной помощи, но доля частных расходов в финансировании общественного здравоохранения невелика, а соплатежи выполняют роль ограничителя спроса.
  Размеры общественного финансирования здравоохранения в странах с развитой рыночной экономикой росли высокими темпами в 50-70-е годы. Доля общественных расходов на здравоохранение в ВВП увеличилась более чем в два раза - с 2,5% в 1960 г. до 5,7% в 1980г. (см. табл. 2.1). Однако нефтяные кризисы 1973 г. и 1978 гг. и замедление темпов экономического роста поставили эти страны перед необходимостью искать пути сдерживания роста государственных расходов на социальные программы, снижения так называемой "социальной нагрузки" на государство. В то же время требования населения к качеству работы общественного здравоохранения продолжали расти. Западноевропейские государства столкнулись с невозможностью увеличивать прежними темпами финансовые средства, направляемые в здравоохранение, чтобы, тратя их прежним образом, обеспечивать рост качества медицинских услуг. Поэтому Запад вынужден был задуматься об экономии ресурсов и более эффективном их использовании. Главными задачами реформ здравоохранения, развернувшихся в странах с развитой рыночной экономикой в 80-е - 90-е годы, стали сдерживание роста государственных расходов и повышение эффективности систем здравоохранения (OECD, 1992, 1994).
 ТАБЛИЦА 2.1
 Расходы на здравоохранение в странах с развитой
 рыночной экономикой*, % ВВП
 
  1960 1970 1980 1990 1996 Расходы - всего 3,9 5,5 7,2 7,9 8,1 Государственные расходы 2,5 4,1 5,7 6,1 6,1 Доля государственных расходов в общих расходах, % 63,9 73,8 78,1 76,9 76,1 *Среднеарифметические показатели для стран, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития, за исключением Люксембурга, Португалии, Турции, Кореи, Чехии, Венгрии, Польши, Мексики.
 Источник: Diskette OECD Health Data, 1998; OECD, 1995b, pp. 9-12.
  Политика сдерживания расходов проводилась по следующим основным направлениям (Салтман, Фигейрас, 2000):
 ?Регулирование уровня спроса на медицинские услуги и лекарственные средства:
 * введение или развитие систем соплатежей населения за медицинскую и лекарственную помощь;
 * снижение суммы страховых взносов для лиц, пользующихся услугами общественной системы здравоохранения в ограниченных пределах;
 * внедрение мер по санкционированию госпитализации;
 * нормирование потребления медицинских услуг путем установления времени ожидания их предоставления;
 ?Регулирование предложения медицинских услуг и лекарственных средств:
 * развитие систем финансового планирования (включая установление предельных объемов услуг и уровней расходов для их производителей; контроль за размерами заработной платы, расходами на фармацевтические препараты и т.п.);
 * реструктуризация медицинского обслуживания: сокращение количества больничных койко-мест в общественной системе здравоохранения и замещение относительно более дорогостоящего стационарного лечения менее дорогостоящим амбулаторным лечением или первичным медико-санитарным обслуживанием посредством расширения услуг дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии, расширения оказания медицинской помощи на дому и т.п.;
 * сокращение численности студентов медицинских вузов и врачей;
 * развитие фармацевтического менеджмента (регулирование перечня и количества лекарственных средств, выписываемых врачами и др.);
 * расширение масштабов регулирования приобретения и использования дорогостоящего медицинского оборудования с целью его концентрации, предотвращения бесконтрольного роста и дублирования.
  Предпринятые меры по сдерживанию расходов оказались результативными: доля общественных затрат на здравоохранение в ВВП развитых стран лишь незначительно увеличилась в 80-е годы - с 5,7% в 1980 г. до 6,1% в 1990 г. (OECD, 1995b, pp. 9-12) и оставалась на уровне 6,0% в период 1990-1997 гг. (World Bank, 2000, p.243).
  2.1.2. Внедрение рыночных институтов в

<< Пред.           стр. 1 (из 11)           След. >>

Список литературы по разделу