<< Пред.           стр. 2 (из 11)           След. >>

Список литературы по разделу

 общественное здравоохранение
  При всем многообразии различий между общественными системами здравоохранения в европейских странах, все они вплоть до 80-х годов характеризовались общностью принципов, на основе которых строились взаимодействия между производителями медицинских услуг (медицинскими организациями, индиивидуально практикующими врачами и их ассоциациями) и организациями, их финансирующими, - плательщиками (государственные органы управления здравоохранением, страховые фонды), а также между различными производителями, предоставляющими технологически связанные медицинские услуги.
  Пары плательщик?производитель формировались внерыночным путем. В системах бюджетного финансирования каждый производитель находился в административном подчинении определенного территориального органа управления здравоохранением и получал финансовые средства в соответствии с распоряжениями этого органа. В системах страхового финансирования в европейских странах страховщики не имели права самостоятельно выбирать производителей, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным. Они обязаны были заключить соглашение об оплате медицинской помощи с любым заинтересованным производителем медицинских услуг. Функции плательщиков сводились к распределению средств внутри сложившихся вокруг них групп медицинских организаций и передаче средств ассоциациям врачей, распределяющих их далее между своими членами. При этом страховщики часто были пассивными посредниками в движении финансовых ресурсов и не занимались вопросами более рационального их распределения (OECD, 1995b, p. 41).
  Во взаимодействиях между различными производителями медицинских услуг (направление пациентов врачами общей практики или амбулаторно-поликлиническими центрами в специализированные диагностические центры, в стационары; направление пациентов, пролеченных в стационарах, на долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях и т.п.) отсутствовали финансовые взаиморасчеты.
  К концу 80-х годов в европейских странах укрепилось понимание того, что вышеуказанные принципы взаимодействия покупателей и производителей медицинских услуг являются препятствием для повышения эффективности системы здравоохранения. На формирование идеологии реформ сильное влияние оказала практика реализации государственных программ медицинского обслуживания в США (Салтман, Фигейрас, 2000). Выполнение программы Медикэр (медицинская помощь пенсионерам) и Медикейд (медицинская помощь малоимущим) обеспечивается там путем размещения государственными органами контрактов на рынке конкурирующих страховщиков, которые в свою очередь размещают контракты на рынке конкурирующих друг с другом медицинских организаций и частнопрактикующих врачей. Реформы, начатые в 1988 г. в Нидерландах, в 1991 г. в Великобритании, затем в Швеции, Германии, были направлены на внедрение элементов рыночных отношений во взаимодействия между субъектами общественного здравоохранения (OECD, 1992-1995; WHO, 1997). Эта идеология сыграла также важную роль в реформировании здравоохранения в Испании, Италии, Израиле, Финляндии, а также Новой Зеландии.
  Суть предлагаемых новых принципов организации общественного финансирования здравоохранения сводилась к трем ключевым положениям:
 1. Разграничение функций покупателей и производителей медицинских услуг;
 2. Конкуренция производителей;
 3. Конкуренция покупателей.
  В системах бюджетного финансирования здравоохранения государственные органы управления здравоохранением сочетали функции финансирования медицинских учреждений с функциями управления их деятельностью. Разделение функций финансирования и функций прямого управления предоставлением услуг важно для того, чтобы решения о распределении выделенных на здравоохранение бюджетных средств не принимались под влиянием необходимости поддерживать подведомственные медицинские учреждения безотносительно к эффективности их работы (Ensor, Stamp, 1995, p.12).
  Развитие конкуренции между покупателями за лучшие медицинские организации и за застрахованных, а также между производителями за покупателей и за пациентов рассматривалось как основная движущая сила повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.
  Вышеназванные принципы воплощала следующая идеальная модель распределения прав и ответственности тех, кто предоставлял медицинскую помощь населению, и тех, кто ее оплачивал:
  1) Плательщики и производители свободны от отношений административного подчинения и взаимодействуют друг с другом как покупатели и поставщики услуг, заключая контракты, предметом которых являются структура, объемы и стоимость медицинской помощи, предоставляемой потребителям.
  2) Покупатели не несут ответственности за хозяйственную деятельность и финансовое положение производителей.
  3) Производители медицинских услуг должны покрывать свои расходы за счет доходов от выполнения заключенных контрактов, они несут финансовую ответственность за результаты своей работы и экономически заинтересованы в повышении эффективности своей деятельности.
  4) Покупатели свободны в выборе тех, с кем они заключают контракты: покупатели могут заключать контракты с любыми производителями и вправе не заключать контракты с теми, чьи услуги более дороги или хуже по качеству.
  Это означает, что в системах бюджетного финансирования здравоохранения территориальные органы управления здравоохранением не обязаны финансировать только те государственные медицинские организации, которые расположены на их территории, а могут заключать контракты по своему выбору лишь с частью из них, а также с негосударственными организациями и с организациями, расположенными за пределам своего административного образования. В системах страхового финансирования страховщики освобождаются от обязанности заключать договор с каждой медицинской организацией, которая оказывала ранее или предполагает оказывать медицинскую помощь клиентам, застрахованным данным страховщиком.
  5) Производители вправе заключать контракты с любыми заинтересованными покупателями (страховщиками, органами управления). Государственные и негосударственные медицинские организации имеют равные права в системе общественного финансирования здравоохранения.
  6) Производители амбулаторно-поликлинических услуг наделены правами частичного фондодержания: они имеют возможность оплачивать услуги специалистов, проведение диагностики, а также часть видов стационарной помощи. Производители - фондодержатели имеют право выбора производителей, которым они направляют своих пациентов для консультаций, диагностики и лечения и сами рассчитываются из своих средств за предоставленную их пациентам помощь.
  7) Потребители медицинских услуг свободны в выборе врачей и медицинских организаций, а также в выборе страховщиков в системах обязательного медицинского страхования.
  Внедрение такой модели осуществлялось в странах и с бюджетными системами финансирования здравоохранения (Великобритания, Новая Зеландия, Швеция, Финляндия), и со страховыми системами (Нидерланды, Германия), и со смешанными системами (Италия, Испания, Израиль). Наиболее последовательно данная модель была реализована в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции. Только в этих странах врачи общей практики были наделены правами частичных фондодержателей - правами распоряжения средствами, предназначенными для оплаты определенных диагностических процедур и некоторых видов стационарного лечения.
  Какими же оказались результаты внедрения рыночных институтов в систему общественного финансирования здравоохранения? В Великобритании ежегодный рост экономической эффективности здравоохранения составлял 1,5% в среднем за период с 1980 по 1991 гг., а после начала реформы в 1991 г. - 2% в среднем в год за период 1992-1996 гг. (Ле-Гран, 2000). Отмечалось улучшение качества оказания медицинской помощи, главным образом, врачами общей практики, ставшими фондодержателями. Правда, несмотря на введение внутреннего рынка, у пациентов заметно не прибавилось возможностей выбирать врачей и госпитали для получения медицинской помощи. Результаты рыночных преобразований не были разрушительными для системы здравоохранения, как того опасались противники реформы, но и не оказались столь радикальны, чтобы оправдать надежды ее сторонников (Klein, 1998). Наиболее очевидными оказались изменения в социально-культурной составляющей медицинского обслуживания: повысился социальный статус врачей общей практики, усилилось внимание к ним со стороны органов управления здравоохранением, менеджеров и врачей, работающих в стационарах. Произошло осознание необходимости экономии средств. Благодаря заключению контрактов покупатели и производители стали лучше понимать, какие виды медицинской помощи они должны предоставлять, кому, по каким стандартам и по какой цене (Ле Гран, 2000).
  Главная проблема реформы состояла в том, что органы управления здравоохранением не стали по настоящему независимыми покупателями медицинских услуг, а больничные трасты - по настоящему самостоятельными производителями. Территориальные органы здравоохранения находились под сильным давлением политиков, ограничивающих их в принятии каких либо радикальных решений о перераспределении финансирования в пользу более эффективных производителей. Больничные трасты не имели стимулов к ведению конкурентной борьбы, поскольку, с одной стороны, не обладали возможностями по собственному усмотрению распоряжаться средствами, которые могли у них появиться в случае успешной работы, а с другой стороны, были уверены, что их всегда спасут от банкротства. Использованию контрактных отношений для более эффективного распределения средств препятствовало нежелание покупателей медицинских услуг вносить существенные изменения в сложившиеся структуру и объемы медицинской помощи, предоставляемой производителями, чтобы не нарушить отношения доверия, профессиональную этику, не рисковать долговременным сотрудничеством (Flynn, Williams, Pickard, 1996).
  В Швеции разделение функций покупателей и производителей и внедрение контрактных отношений между ними было осуществлено в 12 из 26 округов. В этих округах в 90-е годы наблюдался более быстрый рост объемов оказанной населению медицинской помощи при более существенном сокращении бюджетных расходов на здравоохранение (Хоканссон, 1999). Однако результаты реформы здесь, как и в Великобритании, не были столь значительными, как ожидали ее инициаторы.
  Проведение рыночно ориентированных реформ имело очевидные позитивные результаты с политической точки зрения. Они придали импульс деятельности органов здравоохранения, активизировали их усилия по регулированию предоставления медицинской помощи в интересах населения, а не в интересах самих врачей и медицинских организаций. В последние годы в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции с приходом к власти лейбористов и социал-демократов политика в сфере здравоохранения изменилась: развитие конкуренции между производителями и между покупателями больше не рассматривается в качестве главной движущей силы повышения эффективности здравоохранения (Салтман, Фигейрас, 2000; Department of Health, 1997; Hornblow, 1997). Конкуренция не упраздняется полностью, но приоритет теперь отдается развитию сотрудничества между покупателями и производителями медицинских услуг: внедрению процедур совместного планирования и заключению долгосрочных контрактов вместо ежегодных. Издержки, связанные с ежегодным заключением договоров (затраты на сбор и анализ информации, экономические расчеты, подготовку контрактов и их согласование), расцениваются как слишком высокие по сравнению с повышением эффективности медицинского обслуживания.
  2.1.3. Реформирование медицинских организаций
  Важной составной частью проводимых в западных странах преобразований были изменения форм и правомочий медицинских организаций, участвующих в общественной системе здравоохранения (Harding, Preker, 2000). Эти изменения недостаточно проанализированы, особенно в научных публикациях в нашей стране, поэтому рассмотрим их более подробно.
  До конца 80-х годов государственные медицинские организации, как правило, административно управлядись государственными органами исполнительной власти и практически не имели прав принятия самостоятельных экономических решений. Штатное расписание, условия оплаты труда работников, детальный бюджет этих учреждений утверждались вышестоящими органами управления.
  Целью изменений было создание возможностей и стимулов для медицинских организаций рационально хозяйствовать, создание условий для развития конкуренции между производителями медицинских услуг в системе общественного здравоохранения, и благодаря всему этому - повышение эффективности использования ресурсов в этой системе.
  В качестве основных направлений проводимых организационно-правовых преобразований таких учреждений можно выделить следующие:
 * расширение прав государственных медицинских учреждений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами;
 * преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы с полной передачей прав распоряжения и частичной передачей прав владения ресурсами;
 * передача функций, выполнявшихся государственными медицинскими организациями, негосударственным организациям.
 Расширение прав государственных медицинских учреждений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами
  В последние два десятилетия во многих странах проводилась политика предоставления большей автономии государственным медицинским учреждениям (OECD, 1995b, p.47; Harding, Preker, 2000). Ограничивались права административного управления медицинскими учреждениями со стороны органов государственного управления, а руководителям медицинских организаций предоставлялись права самостоятельного принятия оперативных решений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами.
  Учреждения получали некоторые возможности перебрасывать средства с одних статей расходов на другие, развивать платные услуги, использовать полученные от них доходы и сэкономленные государственные средства для материального поощрения работников и инвестиций. Расширялись права руководителей учреждений по определению условий работы и оплаты труда персонала. Это сочеталось с внедрением контрактных форм отношений между медицинскими учреждениями и финансирующими их органами, а также с заменой сметного финансирования различными формами оплаты результатов работы этих учреждений (оплата медицинской помощи по методу глобального бюджета и др.).
  Но предоставляемая медицинским учреждениям экономическая самостоятельность была ограниченной: учреждения по-прежнему не несли полной экономической ответственности за результаты своей работы. В случае недостаточности у них средств для покрытия задолженностей поставщикам товаров и услуг, ответчиком по обязательствам выступают государственные органы управления.
 Преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы с передачей прав распоряжения и
 владения ресурсами
  В ряде стран произошли качественные изменения организационно-правовых форм, в рамках которых существуют государственные медицинские организации. Такие изменения проводились двумя основными путями:
 1. Преобразование государственного медицинского учреждения в государственную корпорацию, организационно-правовая форма которой является универсальной для всей экономики;
 2. Преобразование государственного медицинского учреждения в государственную организацию специальной формы.
  Корпоративизацией является преобразование медицинского учреждения в организацию, созданную как независимое юридическое лицо (корпорация) в форме, которая используется предприятиями (частными и государственными) в других секторах экономики (Harding, Preker, 2000). Организации получают всю полноту прав распоряжения своими ресурсами и несут полную экономическую ответственность по своим обязательствам. Государство остается владельцем имущества корпорации и управляет ее деятельностью через своих представителей в правлении.
  Метод корпоративизации государственных медицинских учреждений использовался в целом ряде стран. В Новой Зеландии в начале 90-х годов подобным образом провели реформирование государственных госпиталей (OECD, 1994, pp. 238-239). Целью реформы провозглашалось создание условий для развития конкуренции между производителями медицинских услуг и повышения эффективности их деятельности. Для этого медицинские организации, подчиненные территориальным органам управления здравоохранением, были преобразованы в автономные государственные предприятия здравоохранения (Crown health enterprises). Указанные организации были учреждены в соответствии с моделью государственного предприятия, единой для всей экономики. Они вправе заключать контракты с персоналом, привлекать капитал и действовать независимо, руководствуясь актом, регулирующим деятельность компаний с ограниченной ответственностью. Предприятия здравоохранения выступают субъектами общего коммерческого законодательства. Их исполнительный директор подотчетен правлению.
  Изменения в составе имущества предприятий здравоохранения и инвестиционные решения отслеживаются министерством государственных организаций здравоохранения. Государство уполномочено следить, чтобы производимые преобразования не привели к сужению круга потребителей услуг этих организаций и ухудшению доступности медицинской помощи для каких-либо категорий населения, а также к нарушениям и разрывам в технологически связанных видах медицинского обслуживания.
  Особо нужно отметить, что реформа не стала кампанией по массовой реорганизации госпиталей в кратчайшие сроки. Преобразования не форсировались, а проводились по мере готовности организаций к такой реорганизации.
  В Израиле составной частью реформы здравоохранения, проведенной в середине 90-х годов, было изменение статуса госпиталей, принадлежащих государству и крупным больничным фондам (Bar-Mor, 1996). До реформы деятельность этих учреждений находилась под жестким административным контролем либо со стороны государственных органов управления, либо больничных фондов. В ходе реформы госпитали превращались в корпорации, автономные в своей финансовой деятельности.
  Реформирование здравоохранения в Сингапуре - еще один пример корпоративизации государственных госпиталей. Для управления госпиталем создавалась государственная корпорация, действующая на основе общего законодательства о корпорациях. Государство выступает владельцем корпорации и соответственно сохраняет права собственности на имущество госпиталя. Совет директоров корпорации назначается государством. Благодаря всему этому государство сохраняет контроль за общим направлением деятельности медицинской организации, однако, оставляя ей свободу в принятии текущих хозяйственных решений, в приеме и увольнении сотрудников и т.п. и таким образом повышая ее конкурентоспособность.
  Преобразование медицинских учреждений в государственные организации специальной формы. Наиболее известным примером подобной трансформации является проведенное в Великобритании преобразование государственных госпиталей в трасты. В уже упоминавшейся Новой Зеландии некоторые медицинские организации также были реорганизованы в трасты.
  Трасты являются некоммерческими государственными организациями, административно независимыми от территориальных органов управления здравоохранением. Трастам предоставлены широкие полномочия распоряжения и владениями ресурсами. Они могут по своему усмотрению (NHS, 1991):
 * приобретать, владеть, использовать, продавать имущество, включая землю;
 * брать кредиты в пределах оговоренных на год лимитов;
 * заключать контракты с государственными органами управления здравоохранением и с другими организациями;
 * создавать собственные структуры управления;
 * нанимать персонал, определять штатное расписание, устанавливать собственные условия работы и оплаты в пределах рамок, определяемых соглашениями с национальными ассоциациями профсоюзов врачей и медицинских сестер;
 * определять перечень и объемы предоставляемых видов медицинской помощи, за исключением случаев, когда траст обязывают предоставлять определенные виды медицинских услуг населению, поскольку он является единственной на данной территории организацией, способной это выполнять;
 * рекламировать свои услуги, не нарушая правила, установленные профессиональным сообществом;
 * поддерживать, или самим осуществлять научные исследования и создавать для этого учреждения.
  Государство передает трастам во владение землю, здания, оборудование и другое имущество. Но существуют определенные ограничения на правомочия трастов по распоряжению и владению ресурсами. Трасты не могут:
 * брать кредиты или использовать собственные средства для проведения финансовых операций с целью извлечения прибыли;
 * закладывать свое имущество или использовать любым иным образом в качестве обеспечения займов;
 * брать кредиты в иностранной валюте без разрешения национального органа управления здравоохранением.
  Руководитель национального органа управления здравоохранением имеет право воспрепятствовать продаже имущества траста, которая может повредить общественным интересам. Это право распространяется на продажу имущества стоимостью свыше одного миллиона фунтов стерлингов. Траст обязан указать в своем годовом плане такие предполагаемые продажи.
  Приобретение трастом земли и недвижимой собственности должно быть одобрено руководителем национального органа управления здравоохранением.
  Все эти ограничения правоспособности траста направлены на то, чтобы гарантировать, что переданное трасту имущество используется в общественных интересах.
  Траст управляется Советом директоров, в состав которого входят:
 * председатель, который назначается национальным органом управления здравоохранением и не является штатным сотрудником траста;
 * не более пяти внешних директоров, не являющихся штатными сотрудниками траста, два из которых представляют интересы проживающего населения и назначаются территориальным органом управления здравоохранением, а остальные назначаются национальным органом управления здравоохранением;
 * равное число исполнительных директоров, являющихся сотрудниками траста, в том числе: главный исполнительный директор, финансовый директор, и в подавляющем большинстве трастов - медицинский директор и директор сестринского персонала. Главный исполнительный директор назначается председателем правления и внешними директорами, после чего с его участием они же назначают остальных исполнительных директоров.
  Председатель и внешние директора назначаются на срок до 4 лет.
  Трасты сохраняют подотчетность национальному органу управления здравоохранением и обязаны ежегодно представлять план деятельности, включая план капитального строительства, общий и финансовый отчеты.
  Важно подчеркнуть, что государственные медицинские организации не могли быть преобразованы в трасты против желания их персонала. Изменение статуса государственного учреждения происходило не по приказу органов управления здравоохранением, а по инициативе самого учреждения (его руководителей и коллектива работников).
 Передача функций, выполнявшихся
 государственными медицинскими организациями, негосударственным организациям
  Наиболее известным примером такого рода преобразований, проведенных в государствах с рыночной экономикой, служит реорганизация крупнейшего государственного госпиталя в Сингапуре (1600 больничных мест) в 1989 г. (Hospital Corporation International, 1996). Ее суть состояла в следующем: имущество госпиталя было сохранено в государственной собственности; работа госпиталя, как и прежде, частично финансировалась государством, но управление его деятельностью было передано в руки частной компании. Это позволило сделать организацию управления госпиталем более гибкой. Новая структура управления, созданная частной компанией, позволила госпиталю в своей деятельности в большей мере соответствовать нуждам населения и изменениям в медицинских технологиях и оборудовании. Проведенная реорганизация расценивается как удачный образец сочетания преимуществ государственной и частной систем управления здравоохранением.
  Передача негосударственным организациям функций, выполнявшихся государственными медицинскими организациями, при сохранении имущества этих организаций в государственной собственности является, по сути дела, частичной приватизацией медицинских учреждений. В рассмотренном выше случае предметом приватизации выступали функции управления деятельностью госпиталя (правомочия пользования и распоряжения его имуществом).
  Интересным примером частичной приватизации медицинского учреждения является создание Бостонского медицинского центра (Бостон, США) путем организационного слияния городского госпиталя (356 мест) и госпиталя, принадлежащего Бостонскому университету (260 мест). Оба госпиталя столкнулись в начале 90-х годов с необходимостью сокращения своих расходов и увеличения доходов для обеспечения своего выживания. Их слияние стало средством решения этой задачи. Вместо находящегося муниципального госпиталя и негосударственного университетского госпиталя была создана новая негосударственная некоммерческая корпорация - Бостонский медицинский центр (БМЦ). У такой некоммерческой приватизации были противники, полагавшие, что малоимущие граждане могут в результате лишиться нужной им медицинской помощи, которую им бесплатно предоставлял городской госпиталь. Поэтому слиянию предшествовало принятие законодательным органом штата Массачусетс специального закона, который, в частности, обязал БМЦ продолжать выполнять функции городского госпиталя по предоставлению качественного лечения всем жителям города.
  Само слияние было осуществлено на основе соглашения между городским органом власти и университетом. Университет передал БМЦ в собственность практически все имущество своего госпиталя. В то же время город сохранил права собственности на имущество реорганизуемого госпиталя. Для управления новой организацией был создан Совет попечителей, в состав которого вошли 10 человек, представляющих интересы жителей города и городских органов власти, 10 - интересы университета, 6 мест досталось руководителям новой организации, 4 - представителям врачебного персонала.
  Модель Бостонского медицинского центра обладает преимуществами негосударственной корпорации: гибкостью, свободой принимать экономические и кадровые решения без ограничений, накладываемых на государственные организации. Созданный госпиталь может заключать контракты на предоставление менее затратных и более эффективных видов услуг без обязательного согласования с городскими властями. В частности, после слияния, БМЦ получил возможность пересмотреть контракты на поставку для него ряда видов услуг и товаров и удешевить их. БМЦ сократил часть коек, персонала, расширил масштабы амбулаторной помощи и в целом сумел снизить текущие расходы на 30-40%.
 2.2. Реформы систем финансирования
 здравоохранения в странах с
 переходной экономикой
  В постсоциалистических государствах реформирование здравоохранения рассматривалось в качестве одной из важных составных частей широкомасштабных политических и экономических преобразований. Но причины и цели реформирования здравоохранения существенно отличались от тех, которые были в западноевропейских странах. В странах социалистического лагеря растущие требования населения к качеству медицинского обслуживания не находили адекватного ответа со стороны государственных систем здравоохранения, построенных по советскому образцу. Медленное внедрение новых медицинских технологий, препаратов и обновление медицинского оборудования, дефицит лекарственных средств, низкая заработная плата врачей и сестер, порождающая теневые платежи за их услуги, неравенство в доступности медицинской помощи, обусловленное социальным статусом - все это вызывало чрезвычайно критичное отношение со стороны как населения, так и медицинских работников. Системы здравоохранения функционировали неэффективно из-за избыточного количества врачей и недостаточной их обеспеченности медицинским оборудованием в сравнении с западными странами (Marree, Groenewegen, 1997). Путь решения проблем недостаточности бюджетных ассигнований, выделяемых на охрану здоровья, неэффективности использования имеющегося ресурсного потенциала, растущего отставания от западноевропейских стран по показателям состояния здоровья населения, по развитию и применению медицинских технологий стал видится в кардинальном изменении системы управления и финансирования здравоохранения (Preker, Feachem, 1994, pp. 288-321).
  В странах с развитой рыночной экономикой реформы в здравоохранении были вызваны пониманием невозможности роста общественного финансирования этой сферы прежними темпами в ответ на растущие требования населения к качеству медицинского обслуживания. Это обусловило направленность осуществляемых преобразований на повышение эффективности системы здравоохранения. В постсоциалистических странах реформы были порождены осознанием невозможности улучшить качество медицинского обслуживания, рассчитывая только на ассигнования из государственного бюджета. Реформы стали выражением стремления увеличить финансирование общественного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков (Ensor, 1994, p.7).
 Выбор страховых моделей финансирования
  Решающее влияние на выбор общей направленности преобразований оказал кризис идеологии государственного управления экономикой и социальной сферой. Реформы в здравоохранении стали своего рода реакцией отторжения прошлой системы (Barr, Field, 1996, p. 309). Доминирующая роль государства в организации здравоохранения ассоциировалась с прежним строем (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 20), и потому у новых политических лидеров и у врачебного сообщества в качестве реакции на прошлый опыт государственного управления возобладало желание уйти как можно дальше от любого государственного вмешательства в здравоохранение.
  Замена социалистической идеологии на рыночную определила ориентацию реформ в здравоохранении на заимствование моделей организации здравоохранения, используемых в странах с развитой рыночной экономикой. Причем интерес был обращен к новейшим моделям финансирования общественного здравоохранения, которые в это время активно обсуждались и начинали внедряться в Западной Европе. Такой выбор поощрялся западными экспертами, которые рекламировали свои идеи организации здравоохранения (Ensor, 1994, p.2).
  Следует подчеркнуть, что постсоциалистические страны стали ориентироваться на модели, которые только начинали применяться в странах, находящихся на принципиально ином уровне развития экономики и демократии, и которые были призваны решать качественно иные проблемы в иных институциональных условиях: в развитой рыночной экономике, при сформировавшихся механизмах ее государственного регулирования и при том состоянии гражданского общества, которое способно эффективно защищать интересы населения. Тем не менее либеральные представления об универсальной ценности рыночных принципов организации производства товаров и услуг затушевали различия в причинах и условиях реформирования. Провозглашая необходимость преобразования здравоохранения на рыночной основе, политики постсоциалистических стран руководствовались также и желанием продемонстрировать Западу, что они твердо встали на путь решительного реформирования всего общества и создания рыночной экономики (Ensor, 1994, p.2). Итак, идеологические и финансовые причины оказались определяющими в проведении реформ здравоохранения в постсоциалистических странах (Davis, 1993).
  Первыми по пути реформирования системы здравоохранения пошли Венгрия, Вьетнам, Россия, Словения, Чехословакия, Эстония. В Венгрии, Вьетнаме, Словении и Эстонии обязательное медицинское страхование было введено с 1992 г., в Латвии, России, Чехии и Словакии - с 1993 г., за ними по этому же пути пошли Албания и Монголия (1994 г.), Грузия, Казахстан и Румыния (1997 г.) (Салтман, Фигейрас, 2000; Adeyi, Nuri, etc., 1999; Adeyi, Radulescu, etc., 1999; Ensor, Thompson, 1998; Kalandadze T., etc., 1999; Markota, etc., 1999).
  Выбор Венгрией и Чехословакией страховой системы финансирования был предопределен их историей. В прошлом, до социалистических преобразований, здесь уже существовали страховые медицинские фонды. В Чехословакии до 1948 года была одна из наиболее развитых систем страхования в Европе, на которую оказали влияние традиции немецкой и австрийской систем медицинского страхования. В Венгрии обязательное медицинское страхование существовало с 1928 г. по 1948 г. Но и те постсоциалистические страны, которые в прошлом не имели большого опыта использования страховых систем финансирования здравоохранения, стали рассматривать введение обязательного медицинского страхования в качестве главного компонента реформы здравоохранения. Это расценивалось как реальный путь получения новых гарантированных источников финансирования и как действенное средство повышения эффективности системы медицинского обслуживания.
  В основу внедряемых моделей медицинского страхования были положены следующие принципы:
 * финансирование медицинской помощи населению за счет страховых взносов, которые платят работодатели, работники и государство;
 * участие в системе общественного финансирования здравоохранения страховщиков в качестве покупателей медицинских услуг для застрахованного населения;
 * конкуренция между производителями медицинских услуг за заключение контрактов со страховщиками;
 * право пациентов на выбор врача;
 * предпочтительность негосударственных производителей и покупателей перед государственными.
  Рассмотрим, как эти принципы были реализованы в отдельных странах.
  Формирование финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС). В большинстве стран были введены обязательные взносы на медицинское страхование и для работодателей, и для работников. Размеры взносов сильно различаются, составляя от 3 до 23,5% от заработной платы (см. табл. 2.2). Практически во всех странах дополнительным источником финансирования фондов ОМС являются бюджетные ассигнования, которые направляются в качестве платежей за неработающее население в целом или за его отдельные категории (Marree, Groenewegen, 1997, p. 87). В некоторых странах, например в Венгрии, платежи за пенсионеров сначала производились из Пенсионного фонда, а затем взносы за всех неработающих стали осуществляться за счет специального налога на здравоохранение, основная часть которого (89%) представляет собой фиксированную сумму, выплачиваемую работодателем за каждого работника в дополнение к обязательным страховым взносам (European observatory, 1999, pp.27-28).
  Сбор взносов в большинстве стран осуществляется страховыми фондами (больничными кассами). В Казахстане в 1998 г. и в Эстонии в 1999 г. функции сбора взносов на ОМС были переданы налоговым органам. Практика показала, что такое решение ведет к сокращению поступления страховых средств. Сбор взносов на ОМС в Казахстане уменьшился в 1998 г. на 18% в номинальном выражении по сравнению с 1997 г.5 Налоговые органы относились к этому виду платежей как к второстепенному, разрешали работодателям производить уплату взносов на ОМС во вторую очередь, после уплаты основных налогов. В отличие от фонда ОМС, налоговые органы активно не применяли санкции и штрафы за неуплату взносов на ОМС. Также и в Эстонии после передачи функции сбора взносов от больничных касс налоговым агентствам в 1999 году наблюдалось сокращение собираемых средств (Йессе, 2000).
 
 ТАБЛИЦА 2.2
 Размеры взносов на обязательное медицинское страхование, в % к заработной плате
 Страна Взносы работодателей Взносы работающих Всего Албания 1,7 1,7 3,4 Венгрия 11,0 3,0 14,0 Германия* 6,4 6,4 12,8 Грузия 3,0 1,0 4,0 Казахстан 3,0 - 3,0 Китай 7,0 - 7,0 Литва 3,5 Македония 8,6 - 8,6 Россия 3,6 - 3,6 Румыния 14,0 Словакия 9,0 4,5 13,5 Словения 6,4 6,4 12,8 Хорватия 20,0 Чехия 9,0 4,5 13,5 Эстония 13,0 - 13,0 * - на территории бывшей ГДР
 Источники: Adeyi, 1999; Donev, 1999; Carrol, 1995; Hsiao, 1995; Marree, Groenewegen, 1997; European observatory, 1999; Салтман, Фигейрас, 2000.
 
  Страховщиками в системах ОМС стали специально созданные государственные учреждения - фонды медицинского страхования или больничные кассы, имеющие сеть территориальных отделений. Везде фонды медицинского страхования являются, как правило, квазигосударственными организациями, автономными по отношению к государственному бюджету и министерству финансов, хотя мера этой автономии неодинакова.
  В большинстве стран территориальные отделения фондов монопольно выполняют функции страховщиков и покупателей медицинских услуг для всего населения, проживающего на соответствующей территории (Ensor, Thompson, 1998). Таким образом, отсутствуют условия для конкуренции страховщиков за привлечение большего количества застрахованных.
  Политика создания условий для конкуренции между страховщиками проводилась лишь в нескольких странах. Так, в Чехии помимо учреждения центрального фонда медицинского страхования, имеющего территориальные филиалы, было разрешено участие других страховщиков в осуществлении обязательного медицинского страхования. Было создано 28 негосударственных страховых компаний, специализирующиеся на страховании работников отдельных секторов экономики; впоследствии их число сократилось до 17. Центральный фонд является главным страховщиком - им застраховано 83% населения (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 193). Но все страховщики поставлены в условия конкуренции: каждый гражданин по закону имеет право менять страховщика до трех раз в год. Страховщики не имеют права отказать в страховании никому из обратившихся к ним.
  Неизбежные различия в половозрастной структуре застрахованных у разных страховщиков порождают различия в необходимых объемах медицинской помощи для застрахованных и соответственно различия в расходах на оплату этой помощи. Страховщики не могут изменять размеры страховых взносов: они определяются государством. Для выравнивания экономических условий работы страховщиков предусмотрен специальный финансовый механизм. Часть взносов страховщиков в обязательном порядке зачисляется на специальный счет центрального фонда и затем перераспределяется между всеми страховщиками по определенной формуле, учитывающей половозрастную структуру застрахованных.
  Аналогичная модель ОМС используется в Словакии, где центральный фонд выступает страховщиком для 87% граждан.
  Приватизация медицинских и фармацевтических организаций была одним из направлений реформирования здравоохранения, которое поначалу декларировалось практически во всех постсоциалистических странах. Почти везде поощрялась приватизация аптек, но с приватизацией больниц и поликлиник в этих странах не торопились (Davis, 1993). Приватизация медицинских услуг в переходных экономиках осуществлялась более быстро в фармацевтической и стоматологической областях, где более высокая доля расходов легла на домохозяйства. Развитие частного сектора было медленнее для других амбулаторных услуг и незначительно для стационарной помощи.
  Наиболее активными были попытки приватизации оказания медицинской помощи в Чехии. В 1995 г. амбулаторное обслуживание было практически полностью приватизировано. Система амбулаторного обслуживания состояла из 22 тысяч частных единиц (Albrecht, 1996). Правительство пыталось с 1992 г. стимулировать приватизацию госпиталей, поощряя медиков вместе выкупать их. Но эта политика была подорвана недостатком средств у медиков (Boland, 1995).
  Широкомасштабной приватизации больниц и поликлиник в странах Восточной Европы не произошло. И, прежде всего, потому, что она противоречила интересам основной массы медицинских работников, которые боялись лишиться государственного финансирования. Так, например, в Польше сами врачи не поощряли изменения статуса госпиталей, предоставления им автономии, так как 30% из них могло остаться без работы, ибо врачей в стране оказалось больше, чем необходимо (Balicki, 1994). 25 тысяч врачей открыли частные кабинеты, но параллельно они продолжали работать в государственных медицинских учреждениях, так как боялись потерять работу. В Чехии, несмотря на интенсивное развитие частных практик, многие врачи совмещали частную практику с работой в государственных учреждениях.
  Следует особо отметить, что везде в постсоциалистических странах приватизация была добровольной, никакой массовой приватизации в общественном секторе здравоохранения не проводилось. Имущество в приватизируемых организациях здравоохранения в основной своей части обычно оставалось в государственной собственности (Goldstein, etc., 1996, p. 19).
  Исключение из этого правила составляет Восточная Германия. После объединения страны в 1990 г., здесь были ликвидированы почти все государственные поликлиники (Schulenburg, 1994). Работающие в них врачи были вынуждены либо покинуть отрасль, либо продолжить свою деятельность в качестве индивидуально практикующих врачей. Помещения бывших поликлиник были предоставлены в аренду частнопрактикующим врачам с правом выкупа. Лишь незначительное количество поликлиник было сохранено в прежнем виде. В 1996 г. 9 государственных поликлиник, оставшихся в городе Берлине, были переданы в ведение Паритетного Союза - одной из крупнейших негосударственных благотворительных организаций в Германии (Паритетный союз, 1999). В рамках Паритетного союза была создана специальная организация - Медико-социальные центры Паритетного союза - для управления переданными поликлиниками. Имущество поликлиник было передано государством в аренду этой организации и впоследствии было выкуплено.
 Осуществление реформ
  Введение медицинского страхования привело к росту расходов на здравоохранение (см. табл. 2.3). Но в целом результаты реформ в постсоциалистических странах пока еще трудно оценить однозначно и тем более обобщить. Более определенные выводы можно сформулировать по отношению к процессу осуществления этих реформ, который имел ряд общих черт в рассматриваемых странах.
 ТАБЛИЦА 2.3
 Расходы на здравоохранение в странах
 Центральной Европы, % ВВП
  1990 1994 1997 Венгрия 5,7 7,3 6,5 Словакия 5,4 7,1 7,2 Словения 5,6 7,9 7,7 Чехия 5,5 7,8 7,2 Источник: Goldstein, etc., 1996, p. 23.; World Bank, 1993, p. 211; European observatory, 1999, p.35.
  Принятию решений о необходимости реформ предшествовало нагнетание средствами массовой информации в общественном сознании представлений о кризисном состоянии здравоохранения. Интересно, что то же самое было, например, в Великобритании: реформированию национальной системы здравоохранения (1989-1991 гг.) предшествовало создание атмосферы "кризиса", подогреваемой страхами "окончательного упадка" системы, снижения моральных норм, которыми руководствуются врачи-хирурги (Maynard, Bloor, 1996). По-видимому, это является необходимым условием начала широкомасштабных реформ в здравоохранении.
  Обсуждения нововведений проходили, как правило, в узком кругу политиков, высших должностных лиц министерств здравоохранения, небольшого числа экспертов без привлечения широкой общественности (Potucek, 1993, pp. 219, 225; Rys, 1993, p. 170). Желание заменить старые институты государственного управления не сопровождалось серьезным рациональным анализом возможных альтернатив. Господствовавшее предубеждение против государственной системы финансирования, ментальное наследие прошлого создавали значительные трудности для поиска рациональных решений (Rys, 1993, p. 168). Переход к системе страхования был скорее бегством от старой системы, чем хорошо продуманной политикой (Barr, Field, 1996, p. 309).
  Например, в Эстонии при введении в 1992 г. системы ОМС были учреждены территориальные больничные кассы и одна больничная касса для моряков - всего 22 единицы (Йессе, 2000). Для координации их деятельности на национальном уровне была создана Ассоциация больничных касс, но не было предусмотрено механизма перераспределения доходов между регионами с целью выравнивания финансовых условий оказания медицинской помощи застрахованным в разных территориях. Такие механизмы существуют в развитых системах социального страхования, но в Эстонии торопились покончить с централизованной системой управления здравоохранением и децентрализовать финансирование медицинской помощи, не задумываясь о необходимости решения на национальном уровне задачи выравнивания различий в финансовой обеспеченности программы ОМС. Эта ошибка была исправлена только в 1994 г.: была создана центральная больничная касса, количество региональных больничных касс было сокращено до 17, и все они были подчинены центральной кассе.
  Реформы в здравоохранении постсоциалистических стран были недостаточно продуманы; отсутствовала последовательность и согласованность действий разных субъектов реформирования (центральных и местных органов власти, профессиональных ассоциаций, страховых фондов). Обязанности государственных органов управления были сокращены, но в большинстве случаев при этом не были созданы альтернативные механизмы для координации управления системами здравоохранения (Жаркович Г. и др., 1998, с. 371).
  Все это стало результатом не только политического и экономического кризисов. Причины нужно видеть и в том, что реформирование здравоохранения происходило в условиях проведения масштабных экономических и политических реформ, и безотносительно к успешности указанных реформ это порождало проблемы для здравоохранения. Об этом свидетельствует опыт Китая. Политическая ситуация здесь была несравнимо стабильнее, чем в других постсоциалистсических странах, а экономика устойчиво росла. И, тем не менее, организация и финансирование здравоохранения расценивались как находящиеся в беспорядке вследствие экономических и политических реформ и отсутствия последовательной политики центрального правительства в области здравоохранения (Hsiao, 1995, p. 1052.).
  Вышеуказанные особенности осуществления реформ проявились во всех постсоциалистических странах. Но при этом между странами Центральной и Восточной Европы и странами СНГ имелось очень важное отличие. Первые, решив переходить к страховым системам финансирования здравоохранения, осуществляли такой переход решительно и быстро, сразу сконцентрировав в системе ОМС большую часть средств для финансирования общественного здравоохранения. Так, в Эстонии доля средств ОМС в общественном финансировании здравоохранения составила 81% в 1995 г. (Эстонская ЦБК, 1999), в Румынии - 70% в 1998 г. (Adeyi, Radulescu, etc., 1999), в Словении - 86% в 1998 г. (Markota, etc., 1999, p.193). Правда, в Албании доля средств ОМС в общественных расходах составляет всего 20%, но система ОМС изначально и вводилась как дополнение к системе бюджетного финансирования здравоохранения (Adeyi, Nuri, etc., 1999). Средства ОМС предназначались там только для возмещения расходов на жизненно-важные лекарственные средства и для финансирования врачей общей практики.
  Напротив, в России и Казахстане размеры установленных взносов на ОМС (равные соответственно 3,6% и 3,0% фонда заработной платы) были совершенно недостаточны для финансирования программ ОМС. Реформаторы пошли на такое введение ОМС фактически ради того, чтобы получить хоть какой-то дополнительный источник средств для здравоохранения.
  В тех восточноевропейских странах, где не были уверены в возможности установления взносов на уровне, достаточном для финансового обеспечения необходимых объемов медицинской помощи населению, не стали торопиться с введением системы ОМС. Так, в Польше в начале 90-х годов посчитали нереальным добиться установления взносов на ОМС в размерах, достаточных для нормальной работы системы здравоохранения и потому неразумным вводить систему ОМС без общего пересмотра систем налогообложения и социального страхования (Wlodarczyk, Mierzewski, 1991, p. 11; Balicki, 1994, p. 14). Вплоть до конца 90-х годов там полагались на бюджетное финансирование здравоохранения, считая этот источник более стабильным и надежным.
 Глава 3. Введение обязательного
 медицинского страхования в России
 3.1. Опыт реформирования бюджетной модели финансирования здравоохранения
  Первые попытки реформирования здравоохранения в России были предприняты в рамках политики "перестройки" советской экономики, проводившейся в 1986-1990 годах. В отличие от сферы материального производства, изменения в здравоохранении были инициированы не политическим руководством страны, а органами отраслевого управления. Под влиянием попыток внедрения новых моделей хозяйствования государственных предприятий, для сферы здравоохранения была разработана новая модель финансирования ("новый хозяйственный механизм в здравоохранении").
  Сохраняя систему бюджетного финансирования здравоохранения, новая модель предусматривала ряд серьезных изменений:
 * выделение средств из бюджета на здравоохранение по долговременным стабильным нормативам в расчете на одного жителя;
 * изменение порядка бюджетного финансирования медицинских учреждений, переход от выделения им средств по отдельным статьям расходов (на заработную плату, на хозяйственные расходы, на приобретение оборудования и др.) к финансированию по долговременным стабильным нормативам, отражающим результаты их деятельности;
 * введение системы экономических расчетов между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и больницами за диагностику и лечение больных в стационарах;
 * разрешение медицинским учреждениям заключать договоры с организациями на медицинское обслуживание их работников, оказывать дополнительные платные услуги населению сверх нормативов бесплатной медицинской помощи;
 * предоставление руководителям медицинских учреждений более широких прав в решении вопросов оплаты труда.
  Внедрение новой модели финансирования здравоохранения было начато в 1988 г. в порядке эксперимента в трех регионах: в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях. Главные цели введения новой модели бюджетной медицины в 1988 г. состояли в том, чтобы децентрализовать управление здравоохранением, влить в систему новые финансовые ресурсы и стимулировать инновации (Rowland, Telyukov, 1991, p. 84). Особо следует отметить попытку превратить поликлиники в держателей средств, которые финансируют больницы, оплачивая им диагностику и стационарное лечение направляемых к ним больных. Такое нововведение в организации финансировании здравоохранения было осуществлено на практике впервые в мире.
  Первые результаты экспериментов были расценены как в целом позитивные, и в конце 1988 г. правительством СССР было приняты нормативные документы, предусматривающие распространение на все учреждения здравоохранения апробированных в эксперименте новых условий хозяйствования. В 1989 г. рассматриваемая модель начала вводиться еще в 9 регионах России.
  Начатая реформа в целом отвечала интересам медицинского сообщества, но прежде всего - интересам медицинских чиновников и руководителей учреждений здравоохранения. Внедряемая модель должна была обеспечить стабильность бюджетного финансирования отрасли и при этом расширить возможности медицинских чиновников распоряжаться государственными средствами и извлекать ренту из своего положения. Руководители учреждений здравоохранения получали право использовать государственное имущество для осуществления коммерческой деятельности и легально получать от нее доходы. Реформа улучшала ситуацию с оплатой труда медицинских работников: появилась возможность устанавливать ее размеры в зависимости от качества и объема выполняемой работы.
  В то же время превращение поликлиник в фондодержателей дало противоречивые результаты. Количество направлений на стационарное лечение, действительно, уменьшилось, но не только за счет отказа от необоснованных госпитализаций. Врачи поликлиники стали тянуть до последнего с направлением пациентов в больницы, что крайне негативно сказывалось на течении заболеваний. Возросло количество смертельных случаев вследствие задержек с госпитализацией. Можно предположить, что разработчики нового хозяйственного механизма в здравоохранении, конечно же, понимали потенциальные опасности превращения поликлиник в распорядителей средств для оплаты стационарной помощи, но, видимо, не ожидали, что возникший у поликлиник экономический интерес к отказу от госпитализации окажется более сильным, чем профессиональная этика врачей и контроль, осуществляемый органами управления здравоохранением за качеством оказываемой медицинской помощи. Но в реальности все оказалось иначе. Некоторые исследователи расценивают превращения поликлиник в фондодержателей как "главную ошибку эксперимента" (Поляков и др. 1995).
  Наиболее значимой для решения проблем финансирования отрасли была попытка ввести новый порядок выделения бюджетных средств - на основе стабильных подушевых нормативов. Но переход к новому порядку бюджетного финансирования так и остался на бумаге. Финансовые органы в центре и на местах затягивали разработку и принятие указанных нормативов или их не соблюдали, ссылаясь на нарастающие трудности с формированием доходов государственного бюджета, которые начались как раз с 1989 г.
  Эта главная неудача эксперимента подтолкнула многих специалистов к мысли о необходимости кардинального реформирования системы финансирования и организации здравоохранения. Кризис советского общества, развернувшаяся критика советской политической и экономической системы и начавшееся ее разрушение привели к значительным сдвигам в представлениях лидеров медицинского сообщества о направлениях необходимых преобразований в финансировании и организации здравоохранения. Доминирующей идеей стал переход к страховой системе финансирования.
  В последующем реформировании финансирования здравоохранения можно выделить три этапа.
  Первый этап: выбор новой модели (1990-1993 гг.). Преобладают идеологические и эмоциональные оценки прежней системы управления и финансирования и направлений ее изменения. Главными движущими силами на этом этапе выступают политики и демократическая медицинская общественность.
  Второй этап: практическое осуществление намеченных преобразований (1993-1994 гг.). Реформаторская деятельность перемещается из идеологического пространства в организационно-экономическое. Внимание политиков и населения к реформированию здравоохранения ослабевает и занято другими проблемами. Главными движущими силами инноваций являются передовая часть медицинской номенклатуры, врачи с предпринимательскими способностями, экономисты, пришедшие в сферу здравоохранения. Характер преобразований определяется действиями групп специальных интересов: аппарата страховых фондов, страховых компаний, руководителей органов здравоохранения. Проявляются несообразности внедряемой модели; возникают коллизии между субъектами системы финансирования здравоохранения.
  Третий этап: замедление преобразований и попытки пересмотра ключевых принципов внедренной модели финансирования (1995-1999 гг.). Направленность дальнейших институциональных изменений определяется борьбой новых и старых групп специальных интересов: страховщиков, управленцев, врачебных сообществ вокруг сохранения введенных ранее институтов. Нововведения приостанавливаются вплоть до изменений в политике и экономике, порождающих необходимость и политическую возможность проведения дальнейших преобразований.
 3.2. Выбор модели обязательного медицинского страхования
  Почему выбрали медицинское страхование? Главные преимущества системы страхового финансирования в сравнении с системой бюджетного финансирования здравоохранения состоят в следующем:
 * обеспечивается и закрепляется институциональное разделение производителей и покупателей медицинских услуг; страховщики, в отличие от органов здравоохранения, административно не связаны с медицинскими организациями, не имеют интересов финансировать эти организации только ради их сохранения; страховщики несут ответственность за предоставление определенных объемов медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая контракты с производителями медицинских услуг;
 * в системе здравоохранения появляются посредники между медицинскими организациями и населением; посредники, экономически заинтересованные в защите прав пациентов, в расширении сферы применения экономических оценок, в эффективном использовании имеющегося ресурсного потенциала отрасли;
 * появление новых каналов финансирования - взносов работодателей и работающих на медицинское страхование - создает предпосылки для рационального распределения ответственности за здравоохранение между государством, предпринимателями и населением;
 * создаются условия для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние своего здоровья.
  Страховая система требует более высоких затрат на обеспечение ее работы, но эти неизбежные дополнительные издержки перекрываются повышением эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.
  Признавая справедливость всех вышеотмеченных преимуществ системы медицинского страхования по сравнению с системой бюджетного финансирования здравоохранения, все же следует констатировать, что главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. Целью принятия в России закона о медицинском страховании было в первую очередь создание нового механизма финансирования здравоохранения, который обеспечит для системы здравоохранения дополнительные финансовые ресурсы и позволит аккумулировать средства, поступающие из разных источников (Стародубов, 1992, с. 7; Шейман, 1998, с. 140; Chernichovsky, etc., 1996, p. 121).
  Инициатива введения страховой медицины принадлежала руководству Министерства здравоохранения СССР. Она была поддержана лидерами отраслевых групп специальных интересов - руководителями ряда региональных органов управления здравоохранением, а также значительной частью врачей. На формирование предложений о виде будущей системы медицинского страхования оказали влияние и уже возникшие в российской экономике страховые организации, ищущие для себя сферы деятельности с гарантированными доходами. Политики, занятые борьбой за власть между руководством СССР и Российской Федерации, не уделяли серьезного внимания этим проблемам. Однако в контексте этой политической борьбы стало возможным принятие законодательства о медицинском страховании не союзным, а российским органом представительной власти. Тем более что идея перехода к медицинскому страхованию нашла активную поддержку тех врачей, которые были избраны депутатами Верховного Совета Российской Федерации. Проект реформы был подготовлен в сжатые сроки, и уже в июне 1991 г. был принят Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
  Подобно тому, как это происходило в других странах Центральной и Восточной Европы, стремление побыстрее использовать открывшиеся политические возможности проведения преобразований обусловило поспешность в разработке законодательных предложений о новой модели финансирования и ее недостаточную продуманность. Все это стало своеобразной платой за политическую возможность осуществления реформы.
  При разработке предложений о введении медицинского страхования не были приняты во внимание следующие существенные обстоятельства:
  1. Возможные изменения внешних экономических условий функционирования всей системы здравоохранения в будущем: изменения платежеспособности предприятий, бюджетных возможностей, доходов населения. Планы реформы разрабатывались при неявном, само собой разумеющимся для разработчиков предположении, что экономического кризиса не будет, что местная власть и предприятия, освободившись от жесткого контроля центра за их расходами, станут направлять больше средств на здравоохранение. Возможность длительного экономического спада не рассматривалась; предполагалось, что экономика после непродолжительного трудного периода начнет расти на новой, рыночной основе.
  2. Ослабление способности государства обеспечивать реализацию принятых законов. Это обрекает намеченные организационные преобразования на частичное, половинчатое осуществление. Темпы реформирования в разных регионах становятся сильно зависимыми от интересов специальных групп в регионах и особенностей складывающейся там политической ситуации.
  3. Интересы чиновников, теряющих часть своей прежней власти в результате перехода к системе медицинского страхования. Успешность осуществления нововведений зависит от того, будут ли эти потери властных полномочий компенсированы другими выгодами, а если нет, то достаточно ли сильной будет исполнительская дисциплина и боязнь административных санкций, чтобы выполнять решения, ущемляющие их интересы.
  4. Последствия, которые может иметь для функционирования всей системы здравоохранения неполное введение новой системы финансирования и сосуществование одновременно двух разных систем.
  Суть модели обязательного медицинского страхования, положенной в основу Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", состояла в следующем:
 * страхователями работающих являются их работодатели, страхователем неработающего населения - органы исполнительной власти или органы местного самоуправления;
 * обязательное медицинское страхование работающих осуществляется за счет платежей работодателей, а неработающих и занятых в бюджетной сфере - за счет ассигнований из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов;
 * объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой региональными органами власти;
 * страховщиками в системе ОМС выступают страховые медицинские организации; они могут быть негосударственными и государственными, коммерческими и некоммерческими, но органы управления здравоохранением и медицинские организации не вправе выступать в роли их учредителей, а деятельность по обязательному медицинскому страхованию должна осуществляться на некоммерческой основе (без образования прибыли);
 * страховщики заключают договора с работодателями на страхование работающих, с органами власти - на страхование неработающего населения;
 * страховщики организуют предоставление медицинской помощи застрахованному населению, заключая договора с медицинскими организациями, осуществляют ее оплату и контролируют качество медицинских услуг;
 * страховщики вправе совмещать деятельность в системе ОМС с осуществлением добровольного медицинского страхования (ДМС), но программы ДМС не могут включать услуги, предусмотренные программами ОМС;
 * застрахованные имеют право выбора врача и медицинской организации.
  Хотя новая модель реализовывала идеологию страховой системы финансирования здравоохранения, нетрудно заметить, что некоторые принципы этой модели стали, по сути дела, развитием принципов модели "нового хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к бюджетному финансированию в модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в отрасль здравоохранения - платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.
  Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС содержала принципиальные нововведения. В системе финансирования здравоохранения появляются новые субъекты - страховые медицинские организации. Страховщики заключают договора с работодателями на страхование работающих, с органами власти - на страхование неработающего населения, выбирают медицинские организации и оплачивают услуги, предоставляемые застрахованным. Предполагалось, что такая модель создает условия для развития конкуренции между страховщиками за заключение договоров со страхователями: работодателями и местными органами власти, и конкуренции между медицинскими организациями за заключение договоров со страховщиками. Ожидалось, что включение частных страховых компаний в систему ОМС, конкуренция между покупателями медицинских услуг и конкуренция между их производителями пойдут на пользу системе здравоохранения, повысят эффективность использования ее ресурсного потенциала (Семенов, 1996), хотя аргументы для этого были скорее идеологическими, чем основанными на рациональном анализе (Curtis, etc., 1995, p. 760).
  В новой системе финансирования предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением. Но их функции должны были радикально измениться. Вместо прямого финансирования подведомственных медицинских учреждений и управления их деятельностью органы здравоохранения должны контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству медицинской помощи, предоставлять консультативно-методическую помощь руководителям и главным специалистам ЛПУ и заниматься разработкой и реализацией целевых программ. Предметом целевых программ являются инвестиционные проекты, а также финансирование специализированных и высокотехнологических дорогостоящих видов медицинской помощи, которые не предполагалось включать в базовую программу ОМС. Это, в частности лечение туберкулеза, заболеваний, передаваемых половым путем, трансплантология, гематология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и др. Финансирование целевых программ должно осуществляться из бюджета. Таким образом, новая система финансирования здравоохранения изначально предусматривала двухканальную схему финансирования медицинских учреждений (Миронов и др., 1994, сс. 163, 169).
  Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг. Но создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы происходило гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Ожидание, что страховые медицинские организации, самостоятельно возникая и развертывая свою деятельность, охватят страхованием всех граждан, не оправдалось (Герасименко, 1996). Выяснилось, что значительная часть населения может остаться незастрахованной вследствие как административных препятствий, чинимых становлению страховых медицинских организаций во многих субъектах РФ, так и политики "снятия сливок", проводимой страховщиками, стремящимися отбирать для себя категории застрахованных с меньшими рисками заболеваемости (Жаркович Г. и др., 1998, сс. 275-276, 300). В формирующейся системе обязательного медицинского страхования не оказалось субъектов, ответственных за охват страхованием всех граждан.
  Закон 1991 г. не предусматривал также и наличия каких-либо специальных организаций для сбора, аккумулирования и перераспределения взносов на ОМС. В процессе практической подготовки введения ОМС была осознана проблема выравнивания финансовых условий предоставления медицинской помощи для групп застрахованных, различающихся по половозрастным показателям и по месту жительства.
  Для того, чтобы решить возникшие проблемы, не затягивать введение системы ОМС и не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон о медицинском страховании были внесены существенные изменения.
  Закон был дополнен положениями о создании Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Соучредителями ФФОМС стали Верховный Совет РСФСР и Правительство Российской Федерации6. ТФОМС должен быть создан в каждом из 89 субъектов Федерации. Соучредителями территориального фонда ОМС выступают органы представительной и исполнительной власти субъекта Федерации.
  Главными функциями ФФОМС являются:
 * выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС путем выделения им средств, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС;
 * осуществление организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования системы ОМС;
 * участие в разработке базовой программы ОМС;
 * организация подготовки специалистов для системы ОМС.
 * К числу функций ТФОМС относятся:
 * аккумулирование средств, направляемых на ОМС работающего и неработающего населения;
 * осуществление сбора взносов работодателей на ОМС работающих граждан;
 * финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями;
 * финансирование медицинских учреждений в тех случаях, когда функции страховщика выполняют не страховые организации, а филиалы самого ТФОМС;
 * выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на ОМС;
 * разработка правил ОМС граждан на соответствующей территории;
 * согласование совместно с органами исполнительной власти и профессиональными медицинскими ассоциациями территориальной программы ОМС;
 * согласование совместно с органами исполнительной власти, органами местного самоуправления, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифов на медицинские услуги по ОМС.
  Взносы на ОМС работающих граждан осуществляются их работодателями. Их размеры устанавливаются федеральным законом. Платежи за неработающее население должны предусматриваться при формировании бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Финансовые средства фондов ОМС являются федеральной государственной собственностью, не входят в состав бюджетов и других фондов.
  Территориальный фонд ОМС должен финансировать страховые медицинские организации по подушевым нормативам в соответствии с договорами, заключенными страховщиками со страхователями. При расчете нормативов территориальный фонд должен учитывать различия в необходимых подушевых затратах на оказание медицинской помощи у разных страховщиков, обусловленных различиями в половозрастной структуре и заболеваемости застрахованных у них лиц. То есть, территориальный фонд должен выполнять функцию выравнивания финансовых условий деятельности страховщиков.
  С созданием фондов ОМС в системе общественного финансирования здравоохранения появились новые субъекты, которые призваны аккумулировать значительные финансовые средства и распределять их между страховщиками и медицинскими организациями. Это не сопровождалось преобразованием органов государственного управления здравоохранением. Права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством. Все это создало основу для двоевластия в финансировании медицинских организаций и для возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы ОМС.
  Специальным решением Верховного Совета Российской Федерации в 1993 г. филиалам территориальных фондов ОМС временно, сроком на один год, предоставили право выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. При этом филиалы территориального фонда не имеют прав юридического лица, это просто его структурные подразделения. В 1994 г. в России действовали 86 территориальных фондов ОМС и 1058 их филиалов; 52% из них выполняли функции страховщиков. В последующие годы это право не было ни подтверждено, ни отменено, но филиалы фондов по факту продолжали выполнять функции страховщиков.
  В результате организационная структура покупателей медицинских услуг стала "двухъярусной": сначала средства ОМС поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования, затем - страховым медицинским компаниям (как правило, негосударственным), которые уже заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Но если страховых компаний в том или ином регионе недостаточно, то фонды через свои филиалы сами заключают контракты с медицинскими учреждениями.
  Изменения, внесенные в законодательство о медицинском страховании в 1993 г., создали возможность применения трех моделей ОМС, различающихся по типу организаций, выполняющих функции страховщиков в границах региона (субъекта Федерации):
 1. Модель с конкурирующими страховщиками: функции страховщиков выполняют только страховые медицинские организации, поставленные в условия конкуренции за страхователей;
 2. Модель с одним страховщиком: функции страховщиков выполняют только филиалы фонда ОМС;
 3. Модель с неоднородной структурой страховщиков: функции страховщиков выполняют страховые медицинские организации и филиалы фонда ОМС.
 
 
 РИС. 3.1
 Модель формирования финансовых средств обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
 
  Первая и вторая модели хорошо известны в зарубежной практике. Первая примерно соответствует моделям организации ОМС в Израиле и Нидерландах. В этих странах платежи на ОМС аккумулируются в специализированном национальном фонде (Институт национального страхования в Израиле, Общий национальный фонд в Нидерландах), который затем финансирует страховые фонды (больничные кассы) в зависимости от количества застрахованных и оцениваемых рисков их заболеваемости (Семенов, Гришин, 1997, сс.91, 142-143; Gross, etc., 1998). Страховые фонды организуют предоставление медицинской помощи застрахованному у них населению. Национальный фонд не имеет структурных подразделений, выполняющих функции страховщиков и оплачивающих медицинскую помощь застрахованным.
  Вторая модель адекватна моделям ОМС, внедренным в большинстве стран Центральной и Восточной Европы.
  Третья модель является уникальной. Определенное сходство существует с моделями ОМС в Чехии и Словакии. Там страховщиками в системе ОМС выступают центральный фонд, имеющий территориальные филиалы, а также ряд более мелких страховщиков. Центральный фонд выполняет функцию перераспределения части страховых взносов. Но в отличие от России, центральный фонд не аккумулирует все страховые взносы. Страховщики сами собирают взносы и направляют на специальный счет центрального фонда лишь небольшую их часть.
  В рассматриваемой российской модели территориальный фонд ОМС аккумулирует все средства на ОМС (за исключением части взносов работодателей, перечисляемых в федеральный фонд) и распределяет их между своими филиалами и страховыми медицинскими организациями, являющимися самостоятельными организациями. Первые для фонда - это его собственные подразделения, которые он полностью контролирует. Вторые - самостоятельные организации, с которыми фонд обязан сосуществовать постольку, поскольку у них есть договора со страхователями, делиться с ними собранными деньгами, контролировать которые он может в ограниченных пределах. В такой модели маловероятна конкуренция между филиалами ТФОМС и страховыми медицинскими организациями; конкуренция возможна только между страховыми компаниями. При прочих равных условиях данная схема будет побуждать фонд к выталкиванию других страховщиков из системы ОМС и к движению в сторону второй модели.
  Выделенные выше модели не были четко определены в законодательстве, и реализация той или иной из них в каждом конкретном регионе оказалась поставленной в зависимость от силы политической поддержки или противодействия их появлению и деятельности со стороны региональных и местных властей и территориального фонда.
 3.3. Практическое внедрение новой
 системы финансирования
  В 1993 г. был введен обязательный для всех работодателей взнос на ОМС в размере, равном 3,6% фонда заработной платы, за счет соответствующего сокращения взносов в Пенсионный фонд. Из указанных 3,6% одна часть - 0,2% - направляется в ФФОМС, другая - 3,4% - в ТФОМС. Со второй половины 1993 г. взносы стали аккумулироваться на счетах ФФОМС и ТФОМС, созданных почти во всех субъектах РФ. С 1994 г. ТФОМС начали финансировать страховые медицинские организации, которые вместе с филиалами фондов стали оплачивать медицинскую помощь, оказываемую застрахованным.
  В 1994 г. в 29 субъектах РФ функции страховщиков выполняли исключительно страховые компании, в 24 - только филиалы территориальных фондов ОМС, в 21 - и те и другие, а в 5 регионах финансирование ЛПУ продолжали полностью осуществлять органы здравоохранения (Гришин, 1997, с. 205).
  При установленном значении тарифа собираемых взносов работодателей было недостаточно ни для финансирования в полном объеме базовой программы ОМС для работающего населения, ни тем более для выравнивания финансовых ресурсов системы ОМС в разных регионах. Инициаторы реформы согласились с установлением заниженного размера тарифа ради сохранения возможности внедрить сами институты обязательного медицинского страхования.
  Реформа не оправдала ожиданий тех, кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков, направлявшихся в здравоохранение. Затяжной экономический и бюджетный кризисы обусловили сокращение финансирования здравоохранения государством. В 1993 году, когда были установлены взносы на ОМС, собранные средства, действительно, стали дополнением к бюджетным ассигнованиям. Но уже в 1994 г. объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился в реальном выражении на 9% по сравнению с 1993 г., а в 1995 г. - на 26% по отношению к предыдущему году. Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. После введения обязательного медицинского страхования местные власти стали уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового источника финансирования - обязательных страховых взносов юридических лиц (см. рис. 3.2). В 1993 г. размеры финансирования здравоохранения за счет бюджетных средств и за счет обязательных страховых взносов юридических лиц соотносились как 85 : 15; в 1994 г. - 82 : 18, а в 1999 г. - 76 : 24. Взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование. Впрочем, это не было исключительно российской особенностью реформы здравоохранения. Аналогичная картина наблюдалась и в других постсоциалистических государствах в первые годы введения ОМС.
 
 ТАБЛИЦА 3.1
 Государственное финансирование здравоохранения, 1991-1999 гг., трлн. руб. (с 1998 г. - млрд. руб.)
  1991 1992 1993 1994 Государственные расходы 0,03 0,47 6,38 23,9 Федеральный бюджет* н.д. 0,05 0,57 2,3 Бюджеты субъектов РФ* н.д. 0,42 4,84 17,4 в т.ч. платежи
 бюджетов на ОМС - - 0,03 1,2 Взносы работодателей
 на ОМС - - 0,97 4,2 1995 1996 1997 1998 1999 Государственные расходы 50,0 70,1 95,4 84,4 136,1 Федеральный бюджет* 3,9 4,3 9,8 5,7 10,1 Бюджеты субъектов РФ* 37,1 51,9 67,3 58,7 92,9 в т.ч. платежи
 бюджетов на ОМС 4,1 5,6 6,5 7,0 10,9 Взносы работодателей
 на ОМС 9,0 13,9 18,3 20,0 33,1 * расходы на здравоохранение и физическую культуру
 Источник: Социальная сфера России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1996, с. 9; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1998, с. 12; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1999, с. 194; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2000, с. 187; Госкомстат России. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 года. М., 2000, сс. 14-16; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2000 года, с. 3.
 
 
 
 
 
 
 ТАБЛИЦА 3.2
 Государственное финансирование здравоохранения,
 1991-1999 гг., % ВВП
  1991 1992 1993 1994 Государственные расходы 2,4 2,5 3,7 3,9 Федеральный бюджет* н.д. 0,3 0,3 0,4 Бюджеты субъектов РФ* н.д. 2,2 2,8 2,8 Взносы работодателей на ОМС - - 0,6 0,7 1995 1996 1997 1998 1999 Государственные расходы 3,2 3,3 3,8 3,1 3,0 Федеральный бюджет* 0,2 0,2 0,4 0,2 0,2 Бюджеты субъектов РФ* 2,4 2,4 2,7 2,2 2,0 Взносы работодателей на ОМС 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 * расходы на здравоохранение и физическую культуру
 Источник: Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1999, с. 194; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2000, с. 187; Госкомстат России. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 года. М., 2000, сс. 14-16; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2000 года, с. 3.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 РИС. 3.2
 Доля затрат на здравоохранение
 в бюджетных расходах (в %)
 
 Источник: Госкомстат России
 ТАБЛИЦА 3.3
 Структура расходов государства на здравоохранение, в %
 
  1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Федеральный
 бюджет 11 9 10 8 6 10 7 7 Бюджеты
 субъектов РФ 89 76 73 74 74 71 69 68 в т.ч. платежи в фонды ОМС - 0 5 8 8 7 8 8 Взносы работодателей на ОМС - 15 17 18 20 19 24 24 Всего 100 100 100 100 100 100 100 100 Источник: рассчитано по данным Госкомстата России.
 РИС. 3.3
 Структура расходов государства на здравоохранение, в %
 
 
 Источник: Госкомстат России
  Низкий размер установленных взносов на ОМС и вызванное затяжным экономическим кризисом сокращение размеров общественного финансирования здравоохранения оказали определяющее влияние на результативность реформы. В таких условиях не мог быть соблюден основополагающий принцип страховой системы финансирования: объем обязательств системы должен строго соответствовать собираемым средствам. Если этого нет, то у страховщиков исчезают побудительные мотивы к результативному выполнению функций контроля качества медицинских услуг, защиты прав застрахованных и др. Пересмотр обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи всем застрахованным по ОМС был невозможен по политическим причинам. Это обрекало систему ОМС на неполноценное внедрение, при котором она не могла проявить всех своих преимуществ в сравнении с системой бюджетного финансирования здравоохранения.
  Другим фактором, оказавшим определяющее влияние на характер и ход реформы здравоохранения в России, была слабость государства. Реформа проводилась децентрализовано, и предусмотренные федеральным законодательством о медицинском страховании нововведения осуществлялись в разных регионах по-разному.
  Согласно законодательству о медицинском страховании, территориальные фонды ОМС должны аккумулировать обязательные взносы работодателей на медицинское страхование работающих и платежи из местных бюджетов на медицинское страхование неработающего населения. Но размеры и порядок осуществления платежей из бюджетов не были установлены в федеральном законодательстве. Фонды ОМС стали собирать с юридических лиц взносы, размеры которых были четко определены. А вот платежи из местных бюджетов за неработающее население осуществлялись не во всех субъектах РФ (см. рис. 3.4), а если и производились, то в объемах, недостаточных для финансирования территориальных программ ОМС.
 РИС. 3.4
 Количество субъектов Российской Федерации, в которых осуществлялись платежи из бюджета на медицинское страхование неработающего населения.
 
 Источник данных: Федеральный фонд ОМС.
  Соотношение взносов на ОМС, собираемых с работодателей, и платежей на ОМС из бюджетов колебалось в 1994-1999 гг. пределах от 2,5: 1 до 4: 1. Между тем численность работающего населения у нас все эти годы была меньше количества неработающих.
  Приведем расчет финансовой обеспеченности программы ОМС в 1999 г. Стоимость базовой программы ОМС, на основе которой в субъектах РФ ежегодно утверждаются территориальные программы ОМС, составила в 1999 г. по нашей оценке 104,9 млрд.руб. или 2,3% ВВП7. Фондами ОМС были собраны взносы работодателей на ОМС работающего населения в размере 33,1 млрд. руб.; платежи из бюджетов субъектов РФ за неработающее население, направленные в фонды ОМС, равнялись 10,9 млрд. руб.; штрафы, пени, доходы от размещения на депозитах временно свободных финансовых средств и прочие доходы составили 3,0 млрд. руб. Все виды поступлений в систему ОМС достигли 47 млрд. руб. или 1,0% ВВП. Этого было достаточно для покрытия всего лишь около 45% стоимости базовой программы ОМС.
 РИС. 3.5
 Государственное финансирование здравоохранения
 в 1999 г. (млрд. руб.)
 
 * Способ расчета необходимых затрат представлен в разделе 4.1.
  Поскольку закон не установил четких количественных обязательств органов исполнительной власти и местного самоуправления в отношении платежей на ОМС, то они предпочитали продолжать финансировать ЛПУ напрямую (особенно в части выплаты заработной платы) вместо перечисления средств в фонд ОМС. Угроза же потерять свое место, если не выполняешь требования закона, в данном случае закона о медицинском страховании, для российских чиновников была не актуальной. Контроль государства за соблюдением исполнением законов был слабым. Руководству федеральной исполнительной власти было не до контроля за ходом реформы в здравоохранении.
  В свою очередь, ни у Министерства здравоохранения Российской Федерации, ни у Федерального фонда ОМС не было достаточных полномочий для того, чтобы контролировать выполнение субъектами Федерации закона о медицинском страховании. К тому же в процессе подготовки к введению ОМС Министерство здравоохранения было преобразовано в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности. Сама идея страховой медицины была чужда опыту и взглядам нового руководства министерства. После того, как удалось добиться введения взносов на ОМС, министерство практически перестало заниматься работой по развитию нормативно-правовой базы ОМС, контролем за проведением реформы и соблюдением требований закона о медицинском страховании.
  Территориальные фонды ОМС были, естественно, заинтересованы в выполнении законодательства об ОМС. Но они не имели полномочий контроля за исполнением законодательства и применения каких-либо санкций. ТФОМС были поставлены в условия административной конкуренции с органами здравоохранения субъектов РФ и муниципальных образований за бюджетные ресурсы, распределяемые руководителями региональных и местных администраций.
  Последовательность введения элементов медицинского страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной зависимости от позиции региональных властей. В одних регионах начали с использования средств ОМС для финансирования только стационарной помощи работающему населению, затем включили в систему ОМС амбулаторно-поликлиническое обслуживание работающих, после чего - предоставление медицинской помощи неработающим8. В других субъектах РФ стали оплачивать стационарное лечение сначала для работающих, а затем для неработающих9. В третьих регионах, наоборот, сориентировали систему ОМС на оплату амбулаторно-поликлинического лечения10.
  В результате децентрализации реформы изначально сложилась довольно пестрая картина региональных переходных моделей: вариантов сочетания элементов старой, бюджетной системы финансирования и элементов новой, страховой системы. Значительные различия региональных моделей сохранились и в дальнейшем.
 3.4. Конфликты интересов и попытки
 ревизии модели ОМС
  При широкомасштабном внедрении ОМС обнаружились пробелы в его нормативно-правовой базе. Основные составляющие нового механизма взаимоотношений между населением, предприятиями, государственными органами, страховыми организациями, медицинскими учреждениями не были достаточно отработаны. Это привело к многочисленным коллизиям между фондами ОМС и страховыми компаниями, с одной стороны, и медицинскими учреждениями - с другой, по вопросам оплаты медицинской помощи. Но по мере совершенствования нормативно-правовой базы и развития договорной практики они постепенно ослаблялись.
  Внедрение ОМС после 1994 г. шло по преимуществу как экстенсивное расширение круга муниципальных образований, видов медицинской помощи и числа медицинских организаций, финансируемых за счет средств ОМС. Но увеличение доли бюджетных средств, направляемых в фонды ОМС в качестве платежей за неработающее население, и изменение соотношения между бюджетной и страховой системами финансирования в пользу второй происходили медленно (см. табл. 3.4).
 ТАБЛИЦА 3.4
 Структура расходов на здравоохранение
 в бюджетах субъектов РФ, в %
  1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Финансирование ЛПУ и мероприятий по охране здоровья 100 93 89 89 90 88 88 Платежи в фонды ОМС 0 7 11 11 10 12 12 Всего 100 100 100 100 100 100 100 Источник: рассчитано по данным Госкомстата России.
  Повсеместно возникли серьезные трения между органами управления здравоохранением и фондами ОМС. В результате реформы сократились размеры средств, которые стали поступать в непосредственное распоряжение медицинских чиновников. Часть финансовых потоков пошла мимо них: через фонды ОМС и страховые компании.
  Начиная реформу, группа специальных интересов (руководители органов и учреждений здравоохранения) попыталась добиться перераспределения в свою пользу общественных ресурсов, изменив правила их получения от общества. Но в игре по новым правилам медицинские чиновники получили в свое распоряжение меньше, чем имели до того. Это послужило основой конфликта интересов региональных органов управления здравоохранением и фондов ОМС.
  В результате проведенных преобразований финансовых потоков изменилось положение органов государственного управления здравоохранением. Возможности чиновников, измеряемые объемом контролируемых ими средств, значительно уменьшились. А права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены, особенно в условиях фрагментарности введения ОМС.
  Работники органов здравоохранения не могли давать прямые указания фондам ОМС о том, как им расходовать собранные средства. Правда, появление внутри отрасли новых финансовых институтов потенциально открывало перед чиновниками новые, нетрадиционные для них способы извлечения ренты из своего положения. Но большинство руководителей региональных органов управления здравоохранением не сумело этим воспользоваться. Членство в правлении фонда и даже должность председателя правления оказывались недостаточными для контроля за расходованием средств, аккумулируемых фондами ОМС.
  Согласно Положению о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденному в 1993 г. постановлением Верховного Совета Российской Федерации, руководство деятельностью фонда осуществляется правлением. Оно формируется из представителей органов законодательной и исполнительной власти, профсоюзов и др. В компетенцию правления входит определение перспективных задач фонда, утверждение годовых отчетов о результатах его деятельности и определение направлений использования прибыли и страхового запаса финансовых средств фонда. Но правление не имеет никаких полномочий по контролю за текущей деятельностью фонда.
  ТФОМС подотчетен региональным органам представительной и исполнительной власти. Подотчетность представительной власти на практике выражалась в заслушивании годовых отчетов о результатах деятельности фонда. На деле лишь руководство региональной администрации имеет реальные рычаги воздействия на исполнительную дирекцию фонда, поскольку от администрации зависит назначение исполнительного директора и перечисление в ТФОМС бюджетных платежей. Руководители региональных администраций, главным образом, и воспользовались выгодами от появления внебюджетных фондов. Сначала это выражалось в попытках использовать взносы работодателей на ОМС, собираемые фондами, для покрытия текущего дефицита в расходах регионального бюджета. Директоров ТФОМС заставляли перечислять средства на нужды, не имеющие отношения к здравоохранению. Таких фактов было множество в 1993-1994 гг. Впоследствии такое очевидное нецелевое расходование средств ОМС сошло на нет, но практика использования доходов фондов ОМС в интересах руководителей региональных администраций сохранилась, хотя и приобрела иные формы.
  Неразвитость механизмов контроля со стороны общества за деятельностью фондов ОМС является особенностью реформы в России. Для контраста можно привести пример Чехии. Закон о Центральном фонде обязательного медицинского страхования устанавливает, что соответствие его хозяйственной деятельности законодательству о медицинском страховании контролируется министерством финансов, которое уполномочено предъявлять требования об устранении нарушений и в случае необходимости вводить временное принудительное управление. В структуре органов фонда есть и управленческий совет и наблюдательный совет, которые формируются на представительской основе. Управленческий совет принимает решения о важнейших делах, связанных с деятельностью фонда. Члены наблюдательного совета полномочны знакомиться с бухгалтерской отчетностью всех организационных звеньев фонда и определять состояние и методы хозяйственной деятельности фонда.
  Что касается других страховых фондов в системе ОМС Чехии, то они также контролируются министерством финансов, и, кроме того, их устав, определяющий структуру и компетенцию их органов, в том числе управленческого и наблюдательного советов, утверждается министерством здравоохранения. Министерство назначает представителей государства в органы фондов.

<< Пред.           стр. 2 (из 11)           След. >>

Список литературы по разделу