<< Пред. стр. 3 (из 11) След. >>
Список литературы по разделу
Слабость механизмов контроля со стороны общества за деятельностью фондов ОМС проявилась в России довольно быстро. Территориальные фонды ОМС имеют несравнимо большую свободу в расходовании аккумулируемых ими средств, в сравнении с органами исполнительной власти. В частности, фонды могли использовать временно свободные финансовые средства для размещения банковских депозитов, приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг, выдавать кредиты. Это объективно увеличивало возможность злоупотреблений и коррупции. Достоянием средств массовой информации и предметом уголовного расследования стали факты злоупотреблений и финансовых махинаций в фондах ОМС в ряде регионов.
Начиная уже со второй половины 1994 г. деятельность и фондов ОМС, и страховых компаний стала подвергаться сильной критике.
Болезненную реакцию у медицинских чиновников и работников лечебных учреждений стала вызывать финансово-кредитная политика фондов ОМС, в частности, размещение средств на депозитах, а также приобретение фондами зданий, автомобилей, компьютеров и т.п., и более высокий уровень доходов сотрудников фондов и страховых медицинских организаций.
В 1994 г. расходы на содержание исполнительных дирекций федерального и территориальных фондов ОМС равнялись 4,4% от объема страховых взносов предприятий. Страховые медицинские организации на ведение дел по ОМС в 1994 г. оставляли 5,6% от суммы поступлений из фондов ОМС. В последующие годы значения этих показателей стали уменьшаться. Затраты на содержание территориальных фондов ОМС и их филиалов составляли 2,8% их расходов в течение 1994-1997 гг. (ФФОМС, 1998, с. 11); затраты на ведение дела страховых медицинских организаций - 3,5% от суммы поступлений из фондов ОМС в 1997 г.11
Следует, правда, отметить, что в сравнении с другими государствами такой уровень административных расходов не слишком высок. В странах OECD в 1990 г. административные расходы составляли в среднем около 5% затрат на здравоохранение (OECD, 1995b, p.35), в США - около 15% (World Bank, 1993, p.122), в Великобритании в 1992 г. - примерно 7% от средств региональных бюджетов здравоохранения (Maynard, Bloor, 1996).
Рост административных издержек - неизбежность при проведении реформ, предусматривающих развитие экономических методов управления. Чем шире и детальнее перечень тех видов деятельности, услуг, результатов, которые становятся предметом экономического оценивания, заключения контрактов, оплаты, - тем больше административные расходы. Но на этом не акцентировалось внимания на подготовительном этапе реформы. Для результативности работы новой системы финансирования и организации здравоохранения необходима соответствующая инфраструктура: компьютерные сети, финансовая документация, отчетность, отработанные методы бухгалтерского учета и контроля, подготовленные кадры. Когда элементы инфраструктуры стали создаваться, появились обвинения, что средства тратятся не на то, что надо, и лучше было бы их потратить, например, на медикаменты. В условиях сокращения общественного финансирования реакция на рост издержек была особенно болезненной, поскольку увеличение административных расходов выглядит как неоправданное отвлечение средств.
Считается, что рост административных издержек, обусловленный внедрением экономических методов управления, должен впоследствии быть скомпенсирован повышением эффективности здравоохранения. Но это не является обязательным результатом реформы. Дополнительные издержки можно рассматривать и как необходимую плату за само введение новых институтов, обеспечивших получение дополнительного источника финансирования здравоохранения. Иными словами, весомые расходы на содержание исполнительных дирекций фондов ОМС и на ведение дела страховых медицинских организаций можно интерпретировать как неизбежную плату за поступление в систему здравоохранения страховых платежей работодателей. Но, разумеется, это соображение не может служить оправданием расточительного использования средств ОМС на покрытие управленческих расходов.
По мнению оппонентов реформы, затраты на содержание как страховых компаний, так и фондов ОМС, слишком велики, а полезность их деятельности сомнительна. Особенно сильной критике стала подвергаться деятельность страховщиков в системе ОМС. По оценке Федерального фонда ОМС, в 1996 г. не более трети страховых компаний, участвующих в ОМС, проявляли активность в контроле за соответствием оплаты счетов медицинских учреждений объему и качеству оказываемой медицинской помощи, за качеством предоставляемых застрахованным медицинских услуг и защищали права пациентов (Семенов, 1997). Остальные являлись пассивными посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями: они фактически лишь перечисляли последним финансовые средства, получаемые от фонда ОМС, оставляя себе посреднические проценты на ведение дел.
Недовольство большинства работников органов здравоохранения результатами реформы нашло отражение в политике Минздравмедпрома РФ. Весной 1995 г. министерство стало лоббировать в Государственной Думе принятие законопроекта о внесении изменений в закон о медицинском страховании. В случае его принятия федеральный и территориальные фонды ОМС лишились бы своей самостоятельности и были бы подчинены органам здравоохранения. Это означало бы свертывание реформы и возврат к государственной системе здравоохранения. Но этот законопроект в Государственной Думе не прошел. После острых обсуждений реформы в начале 1995 г. летом и осенью количество критических выступлений в средствах массовой информации резко уменьшилось. Фонды ОМС, в свою очередь, почти вдвое сократили долю расходов на содержание своего аппарата, размеры которых вызывали особое раздражение. Они, по всей видимости, стали в большей мере делиться в разных формах своими доходами с органами здравоохранения и тем самым пригасили их воинственный пыл.
Тем не менее в 1996 г. была вновь предпринята попытка пересмотра существующей модели обязательного медицинского страхования. Осенью правительство внесло в парламент новый законопроект о внесении изменений и дополнений в закон о медицинском страховании. Законопроект отражал прежде всего интересы работников органов управления здравоохранением. Он предполагал замену элементов рыночного регулирования в системе ОМС государственным регулированием. Негосударственные страховые организации должны были быть исключены из числа субъектов ОМС. Территориальные фонды ОМС, которые являются независимыми субъектами ОМС, предполагалось превратить в учреждения, подведомственные органам исполнительной власти. Фактически законопроект был ориентирован на воссоздание в новой форме государственной системы здравоохранения. Проблемы, порожденные непоследовательностью и фрагментарностью реформы, проводимой в здравоохранении, предполагалось решить путем отказа от принципов страховой медицины как основы организации здравоохранения в рыночной экономике.
Новые группы специальных интересов в здравоохранении - страховые медицинские компании и фонды ОМС - сумели организовать коллективные действия против принятия законопроекта. На рассмотрение парламента был внесен альтернативный законопроект, выражающий интересы страховщиков. В результате процесс рассмотрения обоих законопроектов был приостановлен на несколько лет.
Между тем с 1997 г. началось сокращение числа страховых компаний, действующих в системе ОМС. За 1997-1998 гг. их количество уменьшилось на 23%. Основными причинами этого были административные решения администраций субъектов РФ и территориальных фондов ОМС, выводящие страховые медицинские организации из системы ОМС, а также слияние страховых компаний.
РИС. 3.6
* данные на конец года.
Источник: Федеральный фонд ОМС.
Уже сам факт внесения правительством указанного законопроекта был воспринят в некоторых субъектах РФ как разрешение провести желаемые для медицинских чиновников изменения в модели ОМС. В декабре 1996 г. в Республике Марий Эл по инициативе правительства республиканский фонд ОМС исключил страховые медицинские организации из системы финансирования ОМС. В Курской области решением губернатора областной администрации негосударственные страховые компании были выведены из системы ОМС (Порядин, 1997). В ряде регионов, например в Пермской и Ленинградской областях, страховые медицинские компании были оставлены в системе ОМС, но функции оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, были решениями губернаторов переданы территориальному фонду ОМС (Гайворонский, Рыжкова, 2000). За страховщиками осталось заключение договоров на ОМС с работодателями и с медицинскими организациями, выдача страховых полисов, проведение экспертизы страховых случаев, защита прав застрахованных.
В некоторых регионах, как, например, в Москве и Ханты-Мансийском АО, ввели процедуру аккредитации страховых компаний в системе ОМС, результатом которой стало сокращение их числа и закрепление раздела страхового поля между оставшимися страховщиками.
В 1997 г. в составе правительства сформировалось так называемое реформаторское крыло, подготовившее предложения о проведении реформ в социальной сфере, включая завершение перехода к обязательному медицинскому страхованию. Для решения проблемы перечисления платежей на ОМС неработающего населения было предложено производить их на долевой основе из федерального бюджета и из бюджетов субъектов РФ. Для этого в составе трансфертов из федерального бюджета в бюджеты субъектов РФ должен был быть выделен целевой трансферт на ОМС. Регионы должны были получать трансферты при условии перечисления ими своей доли финансирования в территориальные фонды ОМС. Такой порядок финансирования создал бы необходимые условия для полного введения системы ОМС. Деятельность основной части медицинских учреждений финансировалась бы из одного источника - средств ОМС. Но такое изменение в порядке платежей на ОМС осуществить не удалось. В проекте федерального бюджета на 1998 г. были предусмотрены целевые трансферты субъектам РФ на ОМС. Однако Государственная Дума не утвердила выделение таких целевых трансфертов в составе расходов бюджета. В дальнейшем аналогичных попыток более не предпринималось.
Осенью 1998 г. ряд субъектов РФ выступил с законодательными предложениями о внесении изменений в федеральный закон о медицинском страховании. От Воронежской области был внесен законопроект, предусматривающий усиление контроля региональных властей за деятельностью фондов ОМС и предоставление им права использовать средства ОМС по своему собственному усмотрению. Читинская областная дума предложила передать финансовые средства территориальных фондов ОМС в собственность субъектов РФ, и определять порядок создания и деятельности фондов ОМС законами субъектов РФ. По мнению читинских законодателей, территориальные фонды ОМС должны быть основными страховщиками в системе ОМС, а страховые компании могут выступать страховщиками по договору с фондами. Вышеуказанные предложения были поддержаны многими субъектами РФ. Законодательное собрание Ленинградской области приняло специальное обращение к Государственной Думе с предложением исключить страховые медицинские организации из системы ОМС.
В 1999 г. Минздрав России, поддержанный правительством, возглавляемым Е.М. Примаковым, активизировал усилия по лоббированию вышеупомянутого законопроекта, внесенного в парламент еще в 1996 г.. В июне 1999 г. он был принят Государственной Думой в первом чтении. Но страховые медицинские компании в очередной раз сумели оказать эффективное влияние на законотворческую деятельность. В 2000 г. Правительство РФ по ходатайству Минздрава РФ предложило депутатам подождать с принятием искомого законопроекта во втором чтении до утверждения новой стратегии реформирования здравоохранения.
3.5. Уроки введения обязательного
медицинского страхования
Введение системы медицинского страхования, несомненно, оказало стабилизирующее влияние на финансирование отрасли в кризисный период. Размеры государственного финансирования здравоохранения в 90-е годы сокращались, однако все познается в сравнении. Если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы (см. рис. 3.5, табл. 3.5). Если валовой внутренний продукт за период 1992-1999 гг. сократился на 27%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и страховых взносов - на 33%, в то время как государственное финансирование образования и сферы культуры уменьшилось примерно на 50%.
Реформа финансирования здравоохранения в России заметно отличалась от соответствующих реформ в странах Центральной и Восточной Европы. Наша реформа была менее продуманной, менее последовательной, сопровождалась более серьезными ошибками и проблемами. Вместо последовательного перехода от одной системы финансирования здравоохранения - бюджетной, к другой системе - страховой, получилось эклектичное сочетание элементов старой (бюджетной) и новой (страховой) систем финансирования здравоохранения.
РИС 3.7
Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы (1991 = 100%)
Источник: рассчитано по данным Госкомстата России c использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 - 17,2; 1993 - 10,2; 1994 - 4,1; 1995 - 2,8; 1996 - 1,4; 1997 - 1,2; 1998 - 1,1; 1999- 1,6).
ТАБЛИЦА 3.5
Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы (1991 = 100%)
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Здравоохранение в т.ч.
100
81
109
99
74
72
84
68
67
Государственный бюджет
100
81
92
82
61
58
68
52
51
Обязательные страховые взносы работодателей
-
-
17
17
13
14
16
16
16
Образование*
100
79
80
76
56
58
64
52
49
Культура, искусство и средства массовой информации*
100
91
81
87
63
54
60
46
51
* - расходы из государственного бюджета
Источник: см. рис. 3.5.
Интересно сравнить наши преобразования с реформами в других странах СНГ, в частности в Казахстане12. Там просматриваются очень схожие этапы и проблемы. В 1995 г. в Казахстане был принят президентский указ о медицинском страховании граждан. Это решение было инициировано сторонниками либеральной экономической политики в президентском окружении. Министерство здравоохранения было на словах за введение медицинского страхования, но отстаивало вариант закона, фактически сохраняющий государственную систему здравоохранения. Согласно этому варианту, фонды медицинского страхования находились бы под управлением министерства здравоохранения и региональных органов здравоохранения. Эта позиция не получила политического одобрения. С 1997 г. была введена система ОМС, в которой главную роль играл республиканский фонд ОМС, имеющий филиалы в каждой области. Фонд был государственным учреждением, административно автономным по отношению к министерству здравоохранения. При разработке модели ОМС было решено отказаться от участия страховых компаний в системе ОМС. Это решение было принято на основе анализа российского опыта, не дававшего пока оснований для вывода об оправданности внедрения модели с множеством страховщиков.
Реформа в Казахстане, избежав проблемы участия страховщиков, удивительным образом повторила три других серьезнейших ошибки российской модели:
1. размер взносов работодателей на ОМС был установлен на уровне 3% от фонда заработной платы, что недостаточно для полноценного финансирования программы ОМС работающего населения;
2. размеры платежей из бюджетов на ОМС неработающего населения не были установлены в законодательстве;
3. механизмы контроля за деятельностью исполнительных дирекций фондов ОМС оказались очень слабыми.
Инициаторы и сторонники реформы согласились с установлением заведомо заниженного размера взносов работодателей на ОМС и с отсутствием в законе четких бюджетных обязательств в отношении платежей на ОМС неработающего населения ради того, чтобы закон об ОМС был принят и началось его практическое применение. Это, как и в России, обрекло вводимую систему ОМС на дополнение к существовавшей бюджетной системе, а не на замещение ее. Но задумывалась-то реформа как замена старой системы на новую. Модель ОМС, содержащаяся в принятом законе о медицинском страховании, была сконструирована с претензией именно на замену, а не на дополнение старой системы. Фонд ОМС и его территориальные филиалы были сориентированы на оплату всех видов медицинской помощи, включенных в программу ОМС.
При отсутствии достаточных для этого средств финансирование из фондов ОМС становится дополнительным к бюджетному финансированию и может покрывать либо не все виды медицинской помощи, включенные в программу ОМС, либо не все статьи расходов, либо предназначаться не для всех видов медицинских учреждений. Предмет финансирования за счет средств ОМС и порядок сочетания двух каналов финансирования медицинских учреждений (бюджетного и страхового) оказываются зависимыми от того, как складываются взаимоотношения между министерством здравоохранения и областными органами здравоохранения, с одной стороны, фондом ОМС и его областными филиалами - с другой, то есть зависимыми от политических условий, меняющихся от региона к региону и со временем. Все это удивительно схожим образом и проявилось в России и в Казахстане.
Слабость механизмов контроля за расходованием средств ОМС в Казахстане привела к вопиющим фактам хищений и нецелевого использования средств. В 1998 г. в деятельности республиканского фонда ОМС были обнаружены многочисленные злоупотребления. Директор фонда скрылся и разыскивается Интерполом. За этим скандалом последовала ликвидация системы ОМС с января 1999 г. Но откат назад, к прежней системе бюджетного финансирования не был тотальным. Фонд ОМС был не упразднен, а преобразован в Центр оплаты услуг, подчиненный министру, курировавшему здравоохранение. Территориальные отделения фонда стали и территориальными отделениями Центра оплаты медицинских услуг. В результате на территориальном уровне сохранилось двоевластие в финансировании медицинских учреждений: территориальные отделения фонда и территориальные органы управления здравоохранением делали это параллельно.
Прошел всего лишь год, и в 2000 г. в президентском окружении и в правительстве вновь был поставлен вопрос о возрождении системы ОМС, и была начата подготовка проекта нового закона об обязательном медицинском страховании.
Знакомство с опытом Казахстана позволяет сделать вывод, что проблемы российской реформы по большей части не уникальны, как можно было бы подумать, сравнивая нас с другими европейскими странами. Повторяемость одних и тех же ошибок и провалов реформ в двух разных государствах, образовавшихся после распада СССР, свидетельствует о наличии определенных общих причин этих ошибок и подводит к заключению о неизбежности их совершения.
Объяснение феномена непоследовательности реформ и эклектичности получаемого сочетания старых и новых институтов нужно, по-видимому, искать в менталитете бывших советских людей, в том образе мышления и действий, который охарактеризован крылатой фразой В.С. Черномырдина: "хотели как лучше, а получилось как всегда ...". Для нашего менталитета, очевидно, характерны стремление придумать нечто лучшее, забывая или недооценивая трудности реализации этого лучшего, готовность ради утверждения идеи лучшего согласиться с внедрением лишь его части и продолжать рассматривать внедряемую часть через призму лучшего целого, оставшегося только в идеальных представлениях. Между тем внедряемая часть институтов становится самостоятельным фактом действительности, и применяется в совсем ином контексте, меняя то содержание, которое она имела в идеальной модели.
Иными словами, если разрабатывается новая институциональная система (система ОМС) с намерением заменить действующую систему (систему бюджетного финансирования), а затем удается внедрить лишь ее часть, и при этом внедряемые институты, отвечающие логике целой системы, не переосмысляются в качестве нового целого, и не пересматриваются задачи их внедрения и круг институтов, которые они призваны заместить, то взаимодействие внедряемых институтов с существующими институтами порождает их симбиоз, логика действий в котором оказывается совсем другой, чем логика изначально замышляемой системы.
Парадоксальным моментом реформ систем социального обслуживания в постсоциалистических странах является то, что, с одной стороны, эти реформы направлены на ослабление роли государственного аппарата, а с другой стороны, очевидна решающая роль государства в проведении этих реформ (Potucek, 1993, p. 223). Так, темпы внедрения ОМС в нашей стране в значительной степени зависели от позиции, занимаемой руководителями региональных органов управления здравоохранением (Стародубов и др., 1999, сс. 36-37).
Указанное противоречие порождает коллизии в ходе практической реализации нововведений. Если внедрение ОМС ослабляет роль отраслевых медицинских чиновников, в особенности на региональном и местном уровнях, и если сокращение властных полномочий не компенсируется увеличением их личных доходов, то трудно рассчитывать, что эти чиновники будут прикладывать усилия к внедрению новых институтов. Они могут поступать таким образом только под сильным политическим давлением со стороны центра или руководителей региональных администраций. Поэтому внедрять нужно такую систему новых институтов, которая может быть введена достаточно быстро, пока не потерян интерес к реформе со стороны политиков, и пока не ослабло их давление на отраслевых чиновников.
Введение системы ОМС вместо системы бюджетного финансирования нужно было проводить сразу. В случае принятия половинчатых решений и растягивания этого процесса, как это случилось в России и в Казахстане, аппарат государственных органов управления здравоохранением начинает бороться за сохранение и восстановление своих властных полномочий. Нововведения замедляются или даже ревизуются.
Итак, можно сформулировать следующие уроки для будущих реформ и в нашей стране и в других странах, переходящих от одной системы финансирования здравоохранения к другой:
* Разработав новую систему финансирования, не следует соглашаться на ее частичное введение ради изменений вообще или иллюзий об утверждении подобным образом самой идеи новой системы.
* Если становится очевидным, что новую систему институтов нельзя ввести полностью, то нужно пересмотреть всю систему в целом, и разделить ее на блоки, которые могут быть полноценно внедрены по отдельности. Каждый блок должен рассматриваться как самостоятельное нововведение, за которым могут не сразу последовать остальные. Поэтому должна быть продумана его совместимость с сохраняющимися институтами. Это означает, что новую систему финансирования здравоохранения, нужно либо вводить сразу, полностью заменяя старую систему, либо четко ограничить пространство замены старых институтов на новые: осуществлять нововведения только в применении к определенным видам медицинской помощи, или только в пилотных регионах и т.п.
* Введение рыночных институтов в отношения между плательщиками и производителями медицинских услуг осмысленно только в применении к тем сегментам общественной системы здравоохранения (видам медицинской помощи, категориям потребителей, территориальным системам здравоохранения), где обязательства государства по предоставлению медицинской помощи населению сбалансированы с размерами их общественного финансирования.
Раздел 2
Проблемные
узлы системы финансирования здравоохранения
Реформирование российского здравоохранения в 90-е годы оказалось незавершенным и привело к неоднозначным результатам. Современное состояние системы финансирования здравоохранения характеризуется наличием следующих главных проблем:
* несбалансированность государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;
* неудовлетворительная координация действий различных субъектов системы общественного финансирования здравоохранения;
* эклектичность сочетания элементов старой и новой систем финансирования, реализованного во множестве различающихся территориальных моделей финансирования медицинской помощи;
* отсутствие очевидных позитивных результатов от внедрения рыночных институтов в общественное финансирование здравоохранения и от деятельности новых субъектов системы финансирования, прежде всего страховых медицинских организаций;
* сохранение институциональных условий воспроизводства затратного хозяйствования на уровне медицинских организаций, отсутствие у них стимулов к повышению эффективности использования финансовых и материальных ресурсов.
Характер дальнейшего развития и способы разрешения названных проблем будут определяющими для эволюции системы финансирования здравоохранения в ближайшее десятилетие. Рассмотрим эти проблемы подробнее.
Глава 4. Государственные гарантии
бесплатного медицинского обслуживания
и расходы государства и населения
на здравоохранение
4.1. Финансовая обеспеченность государственных гарантий предоставления населению бесплатной
медицинской помощи
В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи, вследствие чего резко ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в 1998 г. в сопоставимом выражении уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33%. И эту оценку следует признать оптимистической, поскольку она получена с использованием индексов-дефляторов ВВП. По оценке Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, рассчитанной с учетом динамики цен по различным видам расходов отрасли здравоохранения, объем его государственного финансирования сократился за тот же период на 76% (ИНХ, 2000).
При этом количество лечебно-профилактических учреждений сократилось за этот же период лишь на 1,2%, а численность медицинских работников уменьшилась на 1,5%13. Закрывались маленькие больницы, главным образом в сельской местности, которые были не способны предоставить полноценное лечение и использовались скорее как учреждения социальной помощи.
ТАБЛИЦА 4.1
Показатели состояния здоровья и медицинского
1985
1990
1991
1992
1993
1994
Число заболеваний с впервые установленным диагнозом (на 1000 чел.)
н./д.
651,2
667.5
615,6
654,3
653,2
Смертность (на 1000 чел.)
11,3
11,2
11,4
12,2
14,5
15,7
Ожидаемая продолжительность жизни (при рождении), лет
69,3
69,2
69,0
67,9
65,1
64,0
Число больничных учреждений, тыс.
12,5
12,8
12,7
12,6
12,6
12,3
Число коек в больничных учреждениях на 1000 чел.
13,5
13,8
13,5
13,1
12,9
12,7
Число амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс.
19,4
21,5
20,9
20,7
20,9
21,6
Число врачей всех специальностей,
Всего, тыс.
620,7
667,3
632,2
637,3
641,6
636,8
На 10000 чел.
43,2
45,0
42,6
43,0
43,4
43,3
Численность среднего медицинского персонала, всего, тыс.
1756,7
1844,0
1717,3
1709,1
1674,2
1613,2
На 10000 чел.
122,4
124,5
115,8
115,3
113,1
109,7
Среднее число врачебных посещений на одного жителя*
11,1
9,5
9,3
9,0
9,2
9,2
Численность лиц, поступивших в больничные учреждения, на 100 чел.
24,4
22,8
21,8
21,0
21,6
21,6
* Включая посещения врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, посещения врачами больных на дому, обращений к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи.
Источник: Россия в цифрах. Кратк. стат. сб. М.: Госкомстат России, 2000, сс. 26-34; Российский статистический ежегодник. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1999, сс. 53, 213, 216, 220; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 1998, сс.112, 119; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 2000, сс.111, 120,130; Счета здравоохранения России 1994-1999 гг.. М.: Фонд "Российское здравоохранение", 2000, с. 5; Данные Минздрава России.
обслуживания населения в Российской Федерации
1995
1996
1997
1998
1999
678,8
648,5
674,2
670,4
709,9
Число заболеваний с впервые установленным диагнозом (на 1000 чел.)
15,0
14,2
13,8
13,6
14,7
Смертность (на 1000 чел.)
64,6
65,9
66,6
67,0
65,9
Ожидаемая продолжительность жизни (при рождении), лет
12,1
11,8
11,5
11,1
10,9
Число больничных учреждений, тыс.
12,6
12,4
12,1
11,8
11,5
Число коек в больничных учреждениях на 1000 чел.
21,1
22,1
21,7
21,1
21,1
Число амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс.
653,7
669,2
673,7
679,8
686,0
Число врачей всех специальностей,
Всего, тыс.
44,5
45,7
46,2
46,7
47,2
На 10000 чел.
1628,4
1648,6
1626,0
1620,9
1614,0
Численность среднего медицинского персонала, всего, тыс.
110,0
112,7
111,5
111,4
110,6
На 10000 чел.
9,1
9,1
9,1
9,1
9,3
Среднее число врачебных посещений на одного жителя*
21,2
20,7
20,5
20,7
20,9
Численность лиц, поступивших в больничные учреждения, на 100 чел.
Значительное сокращение общественного финансирования здравоохранения не повлекло тем не менее пересмотра обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи населению.
В советском государстве права граждан на получение бесплатной медицинской помощи были сформулированы в законодательстве в весьма общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 г.) было записано, что право граждан на охрану здоровья "обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан" (Конституция СССР, 1977, с. 17). При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения.
В Конституции России, принятой в 1993 г., был сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Статья 41 определяет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно" (Конституция РФ, 1993, с. 16).
Неспецифицированность государственных гарантий является характерной особенностью патерналисткого отношения государства к предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и политическими факторами и не опосредуется экономическими соизмерениями14. Это и влечет расплывчатость формулируемых прав и соответствующих обязательств государства.
Введение в России системы обязательного медицинского страхования призвано было изменить такое положение. Закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", принятый в 1991 г., предусматривает, что объем и условия оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС устанавливаются в базовой и территориальных программах ОМС. Однако в базовой программе, утвержденной правительством в 1992 г., гарантии гражданам сформулированы в весьма общем виде и не были конкретизированы в объемных и финансовых показателях15. Тарифы взносов на ОМС работающего населения, равные 3,6% от фонда заработной платы, были установлены в 1993 г. без увязки с потребностями в ресурсном обеспечении медицинской помощи, которая должна предоставляться застрахованным. Размеры платежей из бюджета на ОМС неработающего населения вообще не были определены законодательно.
Если обязательства государства оказываются неспецифицированными, то с политико-экономической точки зрения это означает обязательства, как минимум, финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых исторически сложилась. Но тогда дисбаланс между обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым обеспечением порождается и автоматически увеличивается с сокращением финансирования здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений.
Государственного финансирования (бюджетных ассигнований и взносов работодателей на обязательное медицинское страхование работающих) недостаточно для содержания имеющейся сети медицинских учреждений и тех объемов медицинской помощи, которые они предоставляют населению.
Для оценки размера требуемых затрат на предоставление объемов медицинской помощи населению можно воспользоваться нормативами стоимости медицинской помощи, установленными Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС в методических рекомендациях по разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, которые были рассчитаны в ценах 1996 г. и выражены в деноминированных рублях (Минздрав, 1998, с. 233):
* средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи - 146,9 руб.;
* средняя стоимость одного врачебного посещения в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 13,0 руб.;
* средняя стоимость одного дня пребывания в дневном стационаре - 19,0 руб.;
* средняя стоимость одного койко-дня в стационаре - 95,1 руб.
ТАБЛИЦА 4.2
Финансовая обеспеченность государственных
гарантий предоставления населению
бесплатной медицинской помощи
1998
1999
Расходы государства на здравоохранение, млрд. руб.
84,4
136,1
Федеральный бюджет
5,7
10,1
Бюджеты субъектов РФ
58,7
92,9
Взносы на ОМС работающего населения
20,0
33,1
Расходы государства на здравоохранение, % ВВП
3,1
3,0
Необходимые затраты на обеспечение государственных гарантий*, млрд. руб.
102,4
163,4
Необходимые затраты на обеспечение государственных гарантий, % ВВП
3,8
3,6
Уровень финансового обеспечения государственных гарантий, %**
82
83
* Стоимость фактически оказанных объемов медицинской помощи, рассчитанная с использованием нормативов затрат, утвержденных Минздравом России и Федеральным фондом ОМС.
** Показатель рассчитывается делением суммы расходов государства на здравоохранение на величину затрат, необходимых на обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения.
Источник: рассчитано на основе данных Минздрава России, Госкомстата России.
Скорректировав эти значения на индексы-дефляторы ВВП в 1997 г. (1,17) и в 1998 г. (1,10), умножив их на объемы фактически оказанной медицинской помощи населению в 1998 г. (см. табл. 4.3) и среднегодовую численность населения (146,5 млн. чел.) и на коэффициент 1,127, учитывающий затраты на другие виды медицинской помощи и на поддержание системы здравоохранения16, получаем величину 102,4 млрд.руб., что составляет 3,8% ВВП. Это затраты, которые должны были быть обеспечены государственным финансированием, исходя из фактических объемов медицинской помощи, предоставленной населению.
Сумма бюджетных расходов на здравоохранение и взносов на ОМС работающего населения составила в 1998 г. 84,4 млрд.руб., или 3,1% ВВП. В результате уровень финансового обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения равнялся 82%. Расчет, выполненный по аналогичной схеме для 1999 г., показывает, что уровень финансового обеспечения государственных гарантий составил 83%.
Приводя эти оценки, следует заметить, что вышеуказанные нормативы стоимости медицинской помощи занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того необходимые затраты на медицинское обслуживание населения рассчитывались исходя из предпосылки, что оплачиваться должны именно объемы помощи, а не содержание существующей сети медицинских организаций. Указанные федеральные нормативы определялись на основе нормативных показателей расходов на заработную плату, на приобретение медикаментов, на питание больных, на осуществление других хозяйственных расходов (оплата коммунальных услуг и др.) в расчете на единицу объема медицинской помощи и на основе нормативных показателей интенсивности использования мощностей лечебно-профилактических учреждений (показателей среднегодовой занятости больничных коек и т.д.). Фактические показатели интенсивности использования мощностей ЛПУ ниже нормативных. Соответственно фактические потребности средств на оплату хозяйственных расходов существующей сети ЛПУ и на оплату труда их персонала выше расчетных федеральных нормативов. В итоге приведенная выше оценка финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания является завышенной.
Проблема несоответствия размеров финансирования здравоохранения и комплекса услуг, предоставление которых гарантируется населению, существует во всех постсоциалистических странах, даже в тех, где не было столь драматического и длительного сокращения ВВП, как в России. Например, в Эстонии указанная проблема возникла из-за более высоких темпов роста цен на коммунальные услуги по сравнению с темпами роста взносов на обязательное медицинское страхование (Carrol, 1995). В Болгарии, Польше, Румынии проблема несбалансированности имеющихся средств и гарантий государства в области здравоохранения стояла даже более остро, чем в России, так как в этих государствах не только медицинская помощь, но и лекарства предоставлялись населению бесплатно.
Длительное сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. В ситуации, когда финансирование в реальном выражении уменьшается, средства "размазываются" по существующим медицинским учреждениям и направляются в первую очередь на оплату труда и коммунальных услуг. Такая политика финансирования здравоохранения типична для государств, бюджетные возможности которых сокращаются (World Bank, 1993, p. 127). Когда денег не хватает на приобретение медикаментов и необходимых материалов, больницы требуют, чтобы пациенты покупали сами все нужное для операции, не говоря уже о дополнительной оплате труда врачей. А поликлиники, например, предлагают больным, нуждающимся в рентгенографическом обследовании, самим приносить пленку, и т.п. Такую же картину можно было наблюдать и в других постсоциалистических странах. В Польше в 1992 г. госпитали и больницы были вынуждены просить предполагаемых пациентов о "добровольных" пожертвованиях (Vinton, 1993, p.9).
В 1998 г. Правительство Российской Федерации сделало первый шаг по пути конкретизации и пересмотра обязательств государства. Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 была утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г. Через год был принят новый вариант программы с небольшими изменениями (Постановление Правительства РФ от 26.10.1999 № 1194). В программе государственных гарантий сохранен неизменным тот перечень видов медицинской помощи, который сложился в советское время. Но впервые установлены показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны быть финансово обеспечены государством (см. табл. 4.3).
Показатели программы предполагают трансформацию структуры оказания медицинской помощи в пользу менее ресурсоемких ее видов: сокращение объема лечения в стационарных условиях и перемещение его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания. В последнее десятилетие уже идет процесс сокращения числа больничных коек (см. табл. 4.1). Принятая программа ориентирует на дальнейшее движение по этому пути и на сокращение больничных мест, использование которых имеет низкую затратную эффективность. Предусмотрено уменьшить на 15% по сравнению с 1999 г. объем лечения в стационарных условиях и переместить его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания, то есть проводить лечение ряда заболеваний в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Удельный вес расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь в государственном финансировании текущих расходов на медицинские услуги, который составляет в среднем по стране 24% по данным 1998 г.17, должен возрасти до 30%.
ТАБЛИЦА 4.3
Показатели программы государственных гарантий
обеспечения бесплатной медицинской помощью
Виды медицинской помощи
Объем в расчете на 1000 чел.
1998
факт
1999
факт
1999
программа
2000
программа
Скорая помощь, вызовов
316
317
340
318
Стационарная, койко-дней
3377,1
3297,3
2901,5
2812,5
Медицинская помощь в дневных стационарах
11*
14*
660**
749**
Поликлиническая,
врачебных посещений
8743
8970
9198
9198
* - количество лечившихся больных.
** - число койко-дней.
Источник: Министерство здравоохранения РФ. Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения за 1998г., за 1999 г., форма № 47; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 8. М.: Федеральный фонд ОМС, 1999, сс. 48-49; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 10. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000, сс. 178-179.
В результате затраты на предоставление медицинских услуг в объемах, определенных программой государственных гарантий, требуются меньшие, чем в случае сохранения прежних объемов стационарной медицинской помощи. Стоимость принятой программы государственных гарантий в расчете на 1999 г. составляет 3,4% ВВП. Расходы на здравоохранение из консолидированного бюджета и взносы работодателей на ОМС работающего населения достигли в 1999 г. 3,0% ВВП. Таким образом, уровень обеспеченности принятой федеральной программы государственных гарантий был равен 88%.
Однако эта оценка является заведомо завышенной по ряду причин.
Во-первых, нереально было ожидать осуществления за один год масштабных изменений в структуре медицинской помощи, предусмотренных программой.
Во-вторых, нормативы стоимости медицинской помощи, используемые Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС для расчетов стоимости этой программы, не учитывали расходов по проведению требуемой широкомасштабной реструктуризации здравоохранения.
В-третьих, нормативы определяют расходы на оказание гарантируемых объемов медицинской помощи безотносительно к расходам на содержание имеющейся сети медицинских организаций.
Другими словами, федеральные стоимостные показатели не рассчитаны на содержание всей существующей сети ЛПУ в неизменном виде и с прежней интенсивностью деятельности, а предполагают реструктуризацию этой сети. Осуществить ее весьма сложно из-за политического сопротивления местных властей, всячески старающихся сохранить свои муниципальные ЛПУ, даже если они используются крайне неэффективно. Поэтому в субъектах РФ производили расчеты стоимости реализации программы государственных гарантий, не предусматривая серьезных сокращений в имеющейся сети ЛПУ. По результатам практической разработки территориальных программ государственных гарантий, дефицит финансовых средств на выполнение территориальных программ оценивался в 1999 г. в размере 40-50% (Щетинина, 1999).
Целесообразность разработки и утверждения программы государственных гарантий не подлежит сомнению. Однако ее принятие не решает проблемы несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения. Прогноз финансового обеспечения программы на перспективу представлен в таблице 4.4.
ТАБЛИЦА 4.4
Прогноз финансового обеспечения государственных
гарантий предооставления населению
бесплатной медицинской помощи
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Темпы прироста ВВП
7
5
5
5
5
5
Темпы прироста фонда оплаты труда
8
6
6
6
6
6
Темпы изменения объемов помощи:
Амбулаторно-поликлинической
1
1
1
1
0
0
Стационарной
-3
-4
-4
-4
0
0
В стационарах одного дня
10
20
20
20
0
0
Темпы прироста затрат на амортизацию
0
4
4
4
4
4
Стоимость обеспечения государственных гарантий, %ВВП
3,6
3,4
3,3
3,3
3,3
3,3
3,3
Расходы государства на здравоохранение, % ВВП
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
Федеральный бюджет
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
Региональные бюджеты
2,1
2,1
2,1
2,1
2,1
2,1
2,1
Взносы на ОМС
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
Финансовое обеспечение государственных гарантий, %
83
88
91
91
91
91
91
За основу взят оптимистический прогноз динамики макроэкономических показателей в 2001-2010 гг., предусматривающий экономический рост с ежегодным темпом 5%. Предполагается также, что темпы роста фонда оплаты труда будут превышать темпы роста ВВП. В качестве стоимостной оценки обеспечения государственных гарантий населения медицинской помощью в 1999 г. взята величина, рассчитанная выше. В качестве допущения принимается, что структурные преобразования, предусмотренные программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, произойдут в 2001-2003 гг. Предусматривается также, что нормативы стоимости медицинской помощи будут увеличиваться на 4% в год с 2001 г. по 2005 г. с тем, чтобы они обеспечивали покрытие не только текущих расходов, но и затрат на приобретение оборудования и капитальный ремонт.
Рассчитанный вариант прогноза соответствует политике сохранения прежнего уровня государственного финансирования здравоохранения и отсутствия радикальных изменений в системе финансирования. Предполагается, что размеры бюджетного финансирования здравоохранения, исчисленные в процентном отношении к ВВП, останутся на уровне 1999 г.; ставка социального налога, установленная на 2001 г. (35,6%), включая платежи в фонды ОМС (3,6%) не изменится, а собираемость социального налога будет на уровне 85%.
Выполненные при этих предпосылках расчеты показывают, что, несмотря на сокращение стоимости программы государственных гарантий, исчисленной в процентах к ВВП, уровень ее финансовой обеспеченности (отношение суммы бюджетных ассигнований и средств ОМС к стоимости программы) не достигнет 100% в следующем десятилетии. Таким образом, проблема дисбаланса между государственными гарантиями бесплатного медицинского обслуживания и возможностями государства по их финансированию сохранится в обозримой перспективе.
4.2. Расходы населения на медицинскую
помощь и лекарственные средства
В условиях недостатка государственного финансирования здравоохранения груз расходов на медицинские нужды перемещается на население и работодателей. Следует заметить, что государственная статистика не собирает полных данных о затратах на здравоохранение из всех источников. В частности, отсутствуют данные о приобретении лекарственных средств в розничной торговле и о расходах предприятий на содержание принадлежащих им лечебно-профилактических учреждений. По оценкам Фонда "Российское здравоохранение", доля расходов на здравоохранение (включая оплату медицинской помощи и приобретение лекарственных средств) из негосударственных источников увеличилась с 12,0 % в 1994 г. до 31,7% в 1998 г.18.
Данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование (ДМС) и объемов предоставления населению платных медицинских услуг. При этом добровольное медицинское ДМС не стало основной формой частного финансирования здравоохранения. Если в 93-94 гг. объем платных услуг менее чем вдвое превышал взносы на ДМС, то в 1998 г. эта пропорция составила уже три к одному. Платные медицинские услуги развивались более быстрыми темпами, чем ДМС.
По данным Госкомстата России, объем платных медицинских услуг увеличился за период с 1993 г. по 1999 г. со 105 млн. руб. (в деноминированных ценах) до 17401 млн. руб. или в 5,3 раза в реальном выражении с учетом индекса цен на платные медицинские услуги19. Эта впечатляющая динамика вряд ли может быть объяснена лишь растущим спросом на медицинские услуги со стороны высокодоходных слоев населения, но публикуемые данные государственной статистики не позволяют обоснованно судить об этом. Официальные показатели не учитывают и теневой оплаты, производимой пациентами "в руки" медицинскому персоналу.
ТАБЛИЦА 4.5
Частные расходы на здравоохранение,
млрд. руб., (1998 г. - млн. руб.)
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Взносы на добровольное личное медицинское страхование
55
390
1182
2237
3386
3841
Платные медицинские услуги населению
105
648
2939
5601
9329
11350
Источник: Российский статистический ежегодник, 1999. М.: Госкомстат России, 2000, сс. 457. 459, 549.
Масштабы реальных расходов населения на медицинские нужды можно представить по данным социологических исследований. С 1992 г. Институтом социологии РАН, Институтом питания РАМН, Университетом Северной Каролины (США) реализуется проект под названием "Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения". Примерно раз в год проводится опрос более 7000 домохозяйств о структуре их потребительских расходов (Mroz, etc., 1997). Результаты исследования свидетельствуют об увеличении доли расходов на лекарства и медицинскую помощь в бюджете средней российской семьи. За период с 1992 по 1996 г. она выросла с 0,9% до 3,5% дохода семьи. В октябре 1996 г. расходы на приобретение лекарственных средств и медицинскую помощь в среднем на одну семью равнялись 36,5 тыс. руб., в том числе 9,3 тыс. руб. - на оплату медицинских услуг и 27,2 тыс. руб. - на приобретение лекарств. В расчете на члена домохозяйства это составляет 3,3 тыс. руб. и 9,7 тыс. руб. соответственно.
Расходы на приобретение лекарственных средств населением России были предметом специального исследования Йоркского университета (Великобритания), проведенного летом 1996 г. в трех областях: Пензенской, Псковской и Тульской. В результате обследования 4000 домохозяйств было установлено, что расходы на лекарственные средства достигли в среднем 15% от заявленных доходов домохозяйств. В расчете на одного человека расходы составили летом 1996 г. 17,8 тыс. руб. в месяц (Street, etc., 1997, p. 9).
Показатели указанных исследований значительно превосходят данные Госкомстата России, согласно которым расходы на оплату медицинских услуг в среднем на члена домохозяйства составили 21,7 тыс. руб. в течение всего 1996 г., что равняется 1,8 тыс. руб. в среднемесячном выражении, а расходы на приобретение фармацевтических и медицинских товаров в сумме с расходами на предметы личной гигиены достигли 131,9 тыс. руб., что составляет 11,0 тыс. руб. в среднемесячном выражении20.
Подробные данные о размерах и структуре расходов семей на медицинские нужды были получены в ходе мониторингового исследования расходов населения России на медицинские услуги и лекарства, выполненного в 1998-1999 гг. Институтом социальных исследований (Москва) и Центром международного здравоохранения Бостонского университета в рамках Проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения в России, реализуемого при финансовой поддержке Агентства международного развития США (Бойков, Фили, Шейман, Шишкин, 1998, 2000a, 2000b). В январе 1998 г. был проведен опрос 3000 домохозяйств об их расходах на медицинские нужды в предыдущем месяце. В январе 1999 г. аналогичным образом было опрошено 2200 домохозяйств.
Опрос проводился в 14 регионах, представляющих основные экономико-географические районы страны и одновременно - различные административно-территориальные типы субъектов Российской Федерации: в Республике Карелия, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в Москве, в Тульской, Орловской, Нижегородской, Воронежской, Волгоградской, Курганской, Тюменской (включая Ханты-Мансийский автономный округ) областях, в Ставропольском, Красноярском и Хабаровском краях. Доля обследованных домохозяйств в каждом регионе квотировалась пропорционально доле населения. Отбор домохозяйств квотировался на основе данных государственной статистики о количестве горожан и сельских жителей и их распределении по различным типам поселений. Опросы домохозяйств в 1998 и в 1999 гг. были проведены в одних и тех же населенных пунктах: в 13 крупных городах, являющихся столичными, краевыми и областными центрами, в 29 средних и малых городах и в 38 селах и поселках городского типа. В крупных и средних городах отбор домохозяйств квотировался с учетом количества людей, проживающих в исторических центрах, промышленных и "спальных" районах городов. Отбор сельских населенных пунктов и рабочих поселков осуществлен с учетом того, чтобы они располагались не ближе 50 километров от городов. В каждом из выбранных населенных пунктов был проведен вероятностный (случайный) отбор домохозяйств на основе списков избирателей.
Сравнение выборочной совокупности с данными текущей государственной статистики свидетельствует, что выборка домохозяйств репрезентирует численность населения экономико-географических районов страны; городских и сельских жителей, разнообразие типов домохозяйств и их дифференциацию по денежным доходам. Возрастной состав членов опрошенных домохозяйств и образовательный уровень взрослых членов домохозяйств также соответствует возрастной структуре и уровню образования населения страны. В состав выборки не входят мигранты и жители, проживающие в выбранных населенных пунктах без официальной регистрации и потому вынужденные полностью оплачивать получаемую ими медицинскую помощь. Кроме того в выборке отсутствуют домохозяйства с очень высоким уровнем доходов, что обусловлено трудностями доступа интервьюеров к ним.
В каждом из выбранных домохозяйств специально обученными интервьюерами было проведено очное собеседование с членом домохозяйства, в наибольшей мере владеющим интересующей исследователей информацией. Вопросы задавались о расходах домохозяйств на приобретение лекарств и об оплате в денежной форме медицинской помощи, получаемой в лечебно-профилактических учреждениях и у частнопрактикующих врачей, исключая оплату услуг экстрасенсов, знахарей и других врачевателей подобного рода. Респондентов не спрашивали об оплате услуг в натуральной форме (подарки врачам и т.д.).
Согласно результатам опросов, расходы в среднем на одно домохозяйство на медицинские услуги и лекарства составили в декабре 1997 г. 232,1 рубля21, а в декабре 1998 г. - 300,0 рублей. В расчете на одного человека это равняется соответственно 72,9 руб. и 97,4 руб. в месяц. В сопоставимом выражении подушевые расходы на лекарства и медикаменты уменьшились за год на 35%, а расходы на медицинские услуги - на 25% (см. табл. 4.6). Причиной такого сокращения расходов был, очевидно, финансовый кризис августа 1998 г., повлекший рост потребительских цен и снижение реальных доходов населения. По данным Госкомстата России, индекс цен на медикаменты в декабре 1998 г. по отношению к декабрю 1997 г. составил 208,5%, индекс цен на платные услуги - 127,8%22; реальные располагаемые денежные доходы населения (доходы за вычетом обязательных платежей, скорректированные на индекс потребительских цен) сократились в декабре 1998 г. - на 30,8% в сравнении с декабрем 1997 г.23 Согласно ответам респондентов, среднее число посещений амбулаторий и поликлиник и среднее количество дней госпитализации, приходящиеся на одно домохозяйство в декабре 1998 г., уменьшились на 14% по сравнению с данными декабря 1997 г. Очевидная связь между объемами потребления населением медицинской помощи и экономической доступностью медицинских услуг и лекарственных средств для населения свидетельствует о значительной степени замещения формально бесплатного медицинского обслуживания платным лечением.
ТАБЛИЦА 4.6
Расходы на лекарства и медицинские услуги в среднем на одного члена обследованных домохозяйств*, руб.
Виды расходов
Декабрь 1997 г. в текущих ценах, руб.
Декабрь 1998 г. в текущих ценах, руб.
Декабрь 1998 г. в ценах декабря 1997 г., руб.
Приобретение лекарств и медикаментов в розничной сети и в медицинских организациях
45,8
62,0
29,6
Медицинские услуги
37,1
35,4
27,8
Всего
72,9
97,4
57,4
* Здесь и далее рассчитано как сумма расходов всех обследованных домохозяйств, деленная на общее количество членов домохозяйств.
ТАБЛИЦА 4.7
Структура расходов на лекарства и медицинские услуги в среднем на одного члена обследованных домохозяйств, руб.
Виды подушевых расходов*
Декабрь 1997 г. в текущих ценах, руб.
Декабрь 1998 г. в текущих ценах, руб.
Декабрь 1998 г. в ценах декабря 1997 г., руб.
Приобретение лекарств:
В аптеках по рецепту
16,4
16,3
7,8
В аптеках или в других местах без рецепта
22,3
33,0
15,8
На покупку механических противозачаточных средств, химических и гормональных препаратов предупреждения беременности:
По рецепту
-
0,7
0,3
Без рецепта
-
2,0
1,0
Расходы на стоматологическую помощь
12,7
19,3
15,1
В том числе:
В государственной поликлинике или больнице
5,0
6,3
4,9
В негосударственной поликлинике или больнице
4,5
7,2
5,6
У врача, ведущего официально частную лечебную практику
2,4
5,3
4,2
У врача, подрабатывающего частной лечебной практикой неофициально
0,8
0,5
0,4
Расходы, связанные с госпитализацией
В государственной больнице, в больнице предприятия, учреждения и в негосударственной (частной) больнице
13,7
15,8
10,4
В том числе:
Общая плата за врачебную помощь
6,5
5,4
4,2
Кроме этого плата:
За лекарства и медицинские материалы
4,3
6,5
3,1
За стирку (замену) белья
-
0,6
0,5
Врачам
1,7
1,7
1,3
Медсестрам и другому медперсоналу за обслуживание
0,6
0,4
0,4
За лабораторные анализы
0,5
0,8
0,7
Плата врачам и другим медицинским работникам за аборт
-
0,4
0,3
Оплата услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях
6,8
8,8
5,8
В том числе:
Общая плата за врачебную помощь
3,0
2,9
2,2
Кроме этого плата:
За лекарства и медицинские материалы
2,6
3,4
1,6
Врачам
-
0,8
0,6
Медсестрам и другому медперсоналу за обслуживание
0,4
0,2
0,2
За лабораторные анализы
0,7
1,1
0,9
Плата врачам и другим медицинским работникам за консультации по вопросам предупреждения беременности, тестирование противозачаточных средств, установку внутриматочных спиралей и др.
-
0,3
0,3
Оплата услуг врачей, ведущих официально и неофициально частную лечебную практику
1,1
1,5
1,2
В том числе:
Общая плата за врачебную помощь
0,8
1,3
1,0
Кроме этого плата:
За лекарства и медицинские материалы
0,2
0,1
-
Медсестрам и другому медперсоналу за обслуживание
-
0,1
-
За лабораторные анализы
0,1
-
-
Плата врачам и другим медицинским работникам за консультации пор вопросам предупреждения беременности, тестирование противозачаточных средств, установку внутриматочных спиралей и др.
-
-
-
Всего
72,9
97,4
57,4
*В опросе, проведенном в январе 1998 г., расходы на контрацептивы и врачебную помощь по предупреждению беременности не изучались.
В 1998-2000 гг. было проведено еще три исследования расходов населения на медицинские нужды. По данным опроса жителей города Кемерово в марте 1998 г., затраты на приобретение лекарственных средств и оплату медицинской помощи в расчете на одного жителя составили около 500 рублей в течение года (Морозова, Кулибакин, 1998, с. 10). Обследование расходов 450 домохозяйств Новгородской области на медицинское обслуживание в апреле-июне 2000 г. дает величину 45,4 руб. на члена домохозяйства за квартал24.
Доля кемеровчан, плативших в 1997-1998 гг. за медицинские услуги, в числе лиц, получивших соответствующий вид помощи, составила 84% при получении стоматологической помощи, 51% при стационарном лечении, 45% - при проведении диагностических обследований, 18% - при амбулаторно-поликлиническом лечении у терапевтов, 38% - у узких специалистов (Морозова, Кулибакин, 1998, с. 7).
По данным исследования ВЦИОМ, проведенного в июне 1999 г. (выборка - 1600 респондентов, репрезентирующая мнение взрослого населения страны), доля плативших частично или полностью за медицинские услуги, в числе тех, кто пользовался услугами соответствующего вида, составила 80% при обращении к услугам стоматологов, 34-37% - в случаях госпитализации, 44% - при проведении диагностических обследований, от 4 до 20% в случаях получения различных видов амбулаторной помощи (Ибрагимова и др., 2000, с. 38).
Среди домохозяйств Новгородской области доля получивших платную медицинскую помощь в процентах от числа пользовавшихся соответствующими услугами во втором квартале 2000 г. составила: 59% - в случае стоматологической помощи, 46% - при госпитализации, 24% - в случае амбулаторно-поликлинического лечения25.
Данные мониторингового исследования 1998-1999 гг. позволяют более подробно проанализировать структуру расходов населения на медицинские нужды: сколько тратится на оплату услуг в государственных и частных медицинских учреждениях, за что платят пациенты, каковы масштабы и доля "теневых" выплат и т.п.
Различия между семьями с разным
уровнем доходов
Доля расходов на медицинскую и лекарственную помощь в семейном бюджете тем больше, чем ниже совокупный доход семьи (см. табл. 4.8-4.10). Но суммарные расходы на медицинские услуги и лекарства у представителей высокодоходных групп людей в несколько раз больше, чем у представителей малодоходных групп. Бедные реже состоятельных посещают амбулаторно-поликлинические учреждения. У представителей малодоходных групп короче сроки пребывания в больницах в сравнении с представителями высокодоходных групп. Чем ниже уровень доходов у населения, тем чаще наблюдаются отказы от медицинской помощи и лекарств, рекомендованных врачом (см. табл. 4.11). В течение 1998 года 58% беднейших домохозяйств отказались от приобретения лекарств, назначенных врачом, так как не имели на это средств. 43% опрошенных из той же группы заявили, что по такой же причине были вынуждены отказаться от рекомендованной амбулаторно-поликлинической помощи, а 13% беднейших домохозяйств не смогли, из за высокой стоимости, направить своих членов на госпитализацию.
ТАБЛИЦА 4.8
Доля расходов на лекарства и медицинские услуги в
общих семейных доходах в декабре 1997 г.
в группах домохозяйств с разными доходами, в %
Виды расходов и обращения в медучреждения
20-процентные группы населения по возрастанию доходов
Первая
Вторая
Третья
Четвертая
Пятая
Всего
Доля расходов в доходах,
в том числе:
27,3
20,0
18,0
15,1
9,3
13,8
На лекарства и медицинские материалы (включая приобретаемые в ЛПУ)
21,2
15,1
13,0
7,7
5,2
8,7
На медицинскую помощь (без стоматологической)
3,3
2,0
1,8
4,6
2,2
2,7
На стоматологическую помощь
2,8
2,9
3,2
2,7
1,9
2,4
Среднее число посещений амбулаторий и поликлиник:
- на одну семью, обращавшуюся за помощью
- на одну семью в доходной группе
3,6
1,5
4,4
2,0
4,6
2,3
4,9
2,6
4,7
2,5
4,5
2,2
Среднее количество дней госпитализации:
- на одну семью, обращавшуюся за помощью
- на одну семью в доходной группе
17,9
1,8
<< Пред. стр. 3 (из 11) След. >>
Список литературы по разделу