<< Пред. стр. 5 (из 11) След. >>
Список литературы по разделу
12,0
2,9
82,7
40,6
8,6
1,1
1,3
-
0,4
1,3
13,4
5,2
80,4
51,5
13,8
2,7
3,4
2,2
2,9
0,9
12,7
5,2
77,7
54,0
16,1
1,5
5,6
2,9
4,3
1,5
15,6
4,5
Формы оплаты медицинских услуг
Результаты мониторингового исследования свидетельствуют, что и в государственных и в негосударственных медицинских учреждениях используются разные формы оплаты: за лечение в целом, отдельно за лекарства, за лабораторные анализы, за услуги врачей и другого медицинского персонала. Оплата производится как через кассу соответствующих учреждений, так и минуя кассу - прямо "в руки".
Теневая оплата распространена главным образом в системе государственного здравоохранения (см. рис. 4.1, табл. 4.13). В государственных и ведомственных больницах "в руки" заплачено более трети средств, затраченных домохозяйствами в связи с госпитализацией. Причем основными получателями теневой оплаты являются руководители учреждений и врачи: общая плата за предоставленное лечение, минуя кассу больницы, составляет 8,8% общих расходов, связанных с госпитализацией; помимо этого доплата в руки врачам достигает 9,9%, в то время как медсестрам - 2,9%. Размеры теневой оплаты в негосударственных медицинских организациях существенно меньше в силу упорядоченности платежей за оказываемые услуги: в частных лечебно-профилактических учреждениях они официально оказываются на платной основе. Однако часть домохозяйств получали там услуги, оплачивая их "в руки".
РИС. 4.1.
Структура теневых выплат в 1998 г., в %
ТАБЛИЦА 4.13
Доля теневых выплат в декабре 1997 и 1998 гг. за лекарства и медицинские услуги в различных видах выплат и в общих объемах теневых платежей домохозяйств
Виды оплаченных населением медицинских услуг
Декабрь 1997 г.
Декабрь 1998 г.
Доля теневой оплаты в общей оплате данного вида услуг, в %
Доля в объеме теневой оплаты,
в %
Доля теневой оплаты в общей оплате данного вида услуг, в %
Доля в объеме теневой оплаты,
в %
Приобретение лекарств
5,1
17,6
3,4
14,7
Расходы на стоматологическую помощь
23,6
26,5
18,5
29,3
Расходы, связанные с госпитализацией в государственной или ведомственной больнице
34,4
34,9
26,6
33,1
Расходы, связанные с госпитализацией в частной больнице
4,5
0,9
31,2
2,0
Оплата услуг в государственных амбулаторно-поликлинических учреждениях
28,9
13,0
16,3
10,4
Оплата услуг в частных амбулаторно-поликлинических учреждениях
18,3
2,7
5,0
0,4
Оплата услуг врачей, ведущих официально и неофициально частную лечебную практику
45,1
4,3
81,1
10,2
Всего
15,4
100,0
11,5
100,0
Анализируя формы оплаты населением услуг государственных и ведомственных лечебно-профилактических учреждений, следует отметить высокую долю затрат на лекарства и медицинские материалы: в больницах она равняется 42,8% общих расходов, связанных с госпитализацией; в амбулаторно-поликлинических учреждениях - достигает 46,5% от затрат пациентов по оплате их услуг.
Расходы домохозяйств по типам поселений
Чем выше уровень урбанизированности населенного пункта, тем выше уровень доходов его жителей, и тем более развитой является сеть лечебно-профилактических учреждений. Исходя из этого можно было ожидать, что средняя величина расходов домохозяйств на медицинские нужды возрастает по мере роста уровня урбанизации места их жительства. Однако результаты проведенного исследования не подтверждают этой гипотезы (см. табл. 4.14-4.15).
ТАБЛИЦА 4.14
Расходы домохозяйств на медицину в поселениях
разных типов в декабре 1997 г.
Формы оплаты и доля расходов в доходах
Расходы в среднем на одно домохозяйство, рублей
Расходы,
всего
в том числе оплата:
лекарств
стоматологической помощи
госпитализации
услуг в поликлиниках
частнопрактикующих врачей
Москва и Санкт-Петербург
Всего
Из них:
204,7
99,0
67,7
14,8
20,3
2,9
В кассу
184,9
97,5
54,2
13,8
18,4
1,0
В руки
19,7
1,5
13,5
1,0
1,9
1,9
Доля расходов, в %
10,1
4,9
3,3
0,7
1,0
0,1
Формы оплаты и доля расходов в доходах
Расходы в среднем на одно домохозяйство, рублей
Расходы,
всего
в том числе оплата:
лекарств
стоматологической помощи
госпитализации
услуг в поликлиниках
частнопрактикующих врачей
Краевые и областные центры
Всего
Из них:
225,1
124,1
55,6
19,5
23,6
2,3
В кассу
195,4
119,3
44,8
13,2
17,0
1,1
В руки
29,8
4,8
10,8
6,3
6,6
1,2
Доля расходов, в %
12,0
6,6
3,0
1,0
1,3
0,1
Средние и малые города
Всего
Из них:
261,0
137,0
32,1
58,4
27,6
5,9
В кассу
216,5
129,9
22,8
40,8
19,8
3,3
В руки
44,4
7,1
9,3
17,6
7,8
2,6
Доля расходов, в %
15,3
8,1
1,9
3,4
1,6
0,3
Поселки городского типа и села
Всего
Из них:
227,5
119,1
22,6
67,3
15,3
3,2
В кассу
186,1
110,3
15,3
47,2
11,2
2,1
В руки
41,4
8,8
7,3
20,1
4,1
1,1
Доля расходов, в %
17,2
9,0
1,7
5,1
1,2
0,2
Все обследованные домохозяйства
Всего
Из них:
232,9
123,5
40,6
43,6
21,7
3,5
в кассу
196,7
117,1
31,0
30,7
16,0
1,9
в руки
36,2
6,4
9,6
12,9
5,7
1,6
Доля расходов в доходах, в %
13,9
7,4
2,4
2,6
1,3
0,2
ТАБЛИЦА 4.15
Расходы домохозяйств на медицину в поселениях
разных типов в декабре 1998 г.
Формы оплаты и доля расходов в доходах
Расходы в среднем на одно домохозяйство, рублей
Расходы,
всего
в том числе оплата:
лекарств
стоматологической помощи
госпитализации
услуг в поликлиниках
частнопрактикующих врачей
Москва и Санкт-Петербург
Всего
Из них:
407,1
215,7
149,9
12,0
29,5
0,0
В кассу
386,9
215,7
142,6
6,6
22,0
0,0
В руки
20,2
0,0
7,3
5,4
7,5
0,0
Доля расходов, в %
14,8
7,9
5,5
0,4
1,1
0,0
Краевые и областные центры
Всего
Из них:
306,8
167,0
55,1
46,0
27,7
11,0
В кассу
272,9
163,5
45,4
40,1
23,6
0,3
В руки
33,9
3,5
9,7
5,9
4,1
10,7
Доля расходов, в %
16,3
8,9
2,9
2,4
1,5
0,6
Средние и малые города
Всего
Из них:
262,1
135,8
46,4
44,0
32,6
3,3
В кассу
227,1
133,5
33,9
29,2
28,1
2,4
В руки
35,0
2,3
12,5
14,8
4,5
0,9
Доля расходов, в %
13,4
6,9
2,4
2,3
1,7
0,2
Формы оплаты и доля расходов в доходах
Расходы в среднем на одно домохозяйство, рублей
Расходы,
всего
в том числе оплата:
лекарств
стоматологической помощи
госпитализации
услуг в поликлиниках
частнопрактикующих врачей
Поселки городского типа и села
Всего
Из них:
295,5
158,6
48,6
67,4
20,4
0,5
В кассу
247,0
146,3
36,7
45,9
17,8
0,3
В руки
48,5
12,3
11,9
21,5
2,6
0,2
Доля расходов, в %
20,3
10,9
3,3
4,6
1,4
0,0
Все обследованные домохозяйства
Всего
Из них:
300,0
160,1
59,4
48,8
27,0
4,7
в кассу
262,6
154,6
48,4
35,7
23,0
0,9
в руки
37,4
5,5
11,0
13,1
4,0
3,8
Доля расходов в доходах, в %
16,2
8,6
3,2
2,6
1,5
0,3
Суммарные расходы, связанные с госпитализацией, оплатой услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях и услуг частнопрактикующих врачей оказались в 1998 г. в расчете на одно домохозяйство наибольшими у жителей сельской местности (88,3 руб.), а наименьшими - у тех, кто проживает в Москве и Санкт-Петербурге (41,5 руб.). Аналогичные расходы жителей других городов также существенно превышают затраты москвичей и петербуржцев. Напротив, столичные жители почти в два с половиной раза больше тратят на стоматологическую помощь и в 1,3 раза больше на лекарственные средства, чем в среднем по стране.
Выявленные различия объясняются скорее всего тем, что определенные виды медицинской помощи могут быть получены только в крупных городах. Те, кто проживает в них постоянно, имеют больше возможностей получить нужную медицинскую помощь бесплатно. Остальные же вынуждены обращаться в крупные города за медицинской помощью, недоступной им по месту жительства, и платить за ее получение. В пользу такого объяснения свидетельствует и то, что у жителей крупных городов, в отличие от других категорий населения, в несколько раз меньше доля расходов, связанных с госпитализацией, и доля теневой оплаты за получение медицинских услуг. Наблюдается интересная закономерность: чем меньше размер населенного пункта, тем больше люди платят "в руки".
Интересно отметить, что в 1997 г. картина территориальных различий была еще более впечатляющей: у тех, кто проживает в Москве и Санкт- Петербурге расходы и на лекарства и на лечение оказались наименьшими в расчете на одну семью (см. табл. 4.14). При этом доля расходов на медицину в доходах москвичей и петербуржцев была и остается относительно меньше, чем у остальной массы россиян. Наиболее велика доля расходов на лечение и лекарства в доходах населения, проживающего в поселках городского типа и селах.
В 1997 г. живущие вне областных центров тратили больше средств в абсолютном и в относительном выражениях на лекарства. Полученные данные означают, что живущие в крупных городах либо покупали лекарства по более низким ценам, либо в большей мере пользовались льготами по оплате лекарственных средств. Более реалистичным является предположение о том, что жители столицы и областных центров обладали большими возможностями получения лекарств по льготным рецептам, то есть бесплатно или за половину цены.
Сопоставление данных двух опросов показывает, что за год расходы домохозяйств на лекарственные средства и стоматологическую помощь увеличивались в Москве и Санкт-Петербурге опережающими темпами. Рост этих видов расходов составил в номинальном выражении 2,2 раза. В то же время средний показатель роста затрат на приобретение лекарств составил 1,3 раза, расходов на стоматологические услуги - 1,5 раза.
Такое развитие событий стало, по нашему мнению, следствием экономического кризиса 1998 г. Из-за вызванного им резкого роста цен на лекарственные средства значительно сократились возможности бюджетов Москвы и Санкт-Петербурга по финансированию льготного лекарственного обеспечения. Жители этих городов вынуждены больше лекарств покупать за полную цену. При этом цены в столичных городах росли быстрее, чем в среднем по стране. Так, по данным Госкомстата России, индекс роста цен на медикаменты в Москве в 1998 г. был равен 244,9% по сравнению с 208,5 % в среднем по стране (превышение в 1,2 раза), а индекс роста цен на платные медицинские услуги - 159,6% и 127,8% соответственно (превышение в 1,3 раза).
Оценка величины расходов населения
Российской Федерации на медицинскую
помощь и лекарственные средства
Используя данные мониторингового исследования, можно попытаться оценить расходы всего населения России на медицинские услуги и лекарства. В ходе социологического опроса, который проходил в январе, респондентов спрашивали о расходах домохозяйства за предыдущий месяц, т.е. за декабрь. При распространении данных, полученных в выборочном исследовании, за пределы выборки и временного горизонта обследования, необходимо произвести корректировку полученных данных с учетом следующих факторов: наличия сезонных колебаний в заболеваемости и расходах населения на медицинские нужды, репрезентативности выборки с точки зрения уровня заболеваемости и уровня доходов населения.
Государственная статистика не собирает помесячных данных об объемах предоставляемых медицинских услуг. Для оценки того, в какой мере данные, относящиеся к декабрю, отличаются от среднегодовых показателей, воспользуемся сравнением показателей объемов потребления медицинской помощи, зафиксированных в опросе, с данными государственной статистики о годовом объеме медицинской помощи, пересчитанными в месячном выражении (то есть со среднемесячными показателями объемов медицинской помощи).
ТАБЛИЦА 4.16
Объемы медицинской помощи в расчете
на одного человека в месяц
1
2
3
4
5
6
Декабрь 1997 г. (опрос)
1997 г. (отчет*)
гр.1 / гр.2
Декабрь 1998 г. (опрос)
1998 г. (отчет*)
гр.4 / гр.5
Количество
врачебных посещений
0,68
0,76
0,9
0,65
0,76
0,9
Количество дней госпитализации
0,68
0,28
2,3
0,62
0,28
2,2
* Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения, 1999, сс. 113, 120, 130.
Из данных, представленных в таблице 4.16, видно, что объемы потребления стационарной медицинской помощи, указанные респондентами в мониторинговом исследовании, более чем вдвое превышают соответствующие данные государственной статистики. Значения показателей объемов амбулаторно-поликлинической помощи, выявленные в опросах, оказались близкими к официальным данным. Здесь следует отметить, что в мониторинговом исследовании респондентов спрашивали о числе посещений амбулаторно-поликлинических учреждений, а государственная статистка фиксирует посещения врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также посещения врачами больных на дому. Поэтому данные опроса и данные государственной статистики об объеме потребления амбулаторно-поликлинической помощи плохо сопоставимы. Для корректировки данных опросов с учетом фактора сезонных колебаний в заболеваемости и расходах на медицинские нужды остается воспользоваться сравнением показателей потребления стационарной медицинской помощи в расчете на одного человека, зафиксированные в опросе и приводимые государственной статистикой. Данные опроса, относящиеся к декабрю 1997 г., в 2,3 раза превосходят данные статистики о среднем количестве дней госпитализации в расчете на одного жителя в месяц в 1997 г. По данным за 1998 г., указанное расхождение было почти таким же: 2,2. В итоге в качестве значения корректирующего коэффициента декабрьских данных при оценке расходов на медицинские нужды в годовом выражении принимается величина, равная средней из двух вышеуказанных значений, то есть 2,25.
Для оценки репрезентативности выборки с точки зрения уровня заболеваемости населения воспользуемся сравнением показателей числа заболеваний, зарегистрированных у больных с впервые установленным диагнозом, на 1000 человек, в регионах, где проводился опрос, с общероссийским значением26. Расчет указанного показателя для совокупности из 14 обследованных регионов, произведенный с взвешиванием значения данного показателя для каждого региона на долю региона в выборке, показал, что уровень заболеваемости населения в выбранных регионах соответствует среднероссийскому уровню заболеваемости в 1997 г. и в 1998 г.
Для оценки репрезентативности выборки с точки зрения уровня доходов населения воспользуемся сравнением показателя среднедушевых денежных доходов населения в регионах, где проводился опрос, с общероссийским значениями27. Расчет указанного показателя для совокупности из 14 обследованных регионов, произведенный с взвешиванием значения данного показателя для каждого региона на долю региона в выборке, показал, что уровень среднедушевых денежных доходов населения в выбранных регионах в 1,1 раза превышал величину этого показателя в среднем по России в 1997 г. и в 1998 г.
Используем полученные коэффициенты для пересчета данных по всей выборке, относящихся к декабрю 1997 г. и к декабрю 1998 г., на весь соответствующий год. При этом декабрьские данные о подушевых расходах делятся на вышеуказанные корректировочные коэффициенты, затем умножаются на 12 месяцев и на среднегодовую численность населения (146,9 млн.чел. в 1997 г. и 146,5 млн.чел. в 1998 г.)28. Данные о расходах населения берутся в номинальном выражении; корректировка на индекс роста цен не проводится.
В мониторинговом исследовании были также получены данные о расходах домохозяйств на добровольное медицинское страхование в течение года. На основе этих данных была получена оценка расходов населения всей страны на добровольное медицинское страхование. Экстраполяция производилась с применением корректировочного коэффициента, учитывающего различия в уровне доходов между регионами, в которых проводилось исследование, и генеральной совокупностью. Все полученные оценки представлены в таблице 4.17.
ТАБЛИЦА 4.17
Расходы государства и населения на здравоохранение
(в текущих ценах)
1997
1998
№
млрд.
руб.
% ВВП
мрлд.
руб.
% ВВП
1
Государственное финансирование здравоохранения (бюджетные ассигнования и взносы работодателей на ОМС)
95,4
3,8
84,4
3,1
2
Расходы населения на медицинскую помощь
27,6
1,1
32,3
1,2
3
Расходы населения на приобретение лекарств в розничной сети
24,3
1,0
37,0
1,4
4
Расходы населения на добровольное медицинское страхование
0,2
0,0
0,2
0,0
5
Общие расходы населения на медицинские нужды (сумма строк 2, 3, 4)
52,1
2,1
69,5
2,6
6
Всего (сумма строк 1 и 5)
147,5
5,9
153,9
5,7
РИС. 4.2
Расходы государства и населения на здравоохранение в 1998 г. млрд. руб.
ТАБЛИЦА 4.18
Оценки расходов населения на
медицинские нужды, млрд. руб.
Виды расходов
1997
1998
Оценка исследования
Официальные данные
Оценка исследования
Оценка ФРЗ*
Официальные данные
Расходы на приобретение лекарственных средств в розничной сети
24,3
8,129
37,0
28,7
10,830
Расходы на медицинскую помощь
27,6
9,3
32,3
12,5
11,4
* Оценка Фонда "Российское здравоохранение" размеров затрат из негосударственных источников (Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд "Российское здравоохранение", 2000, с. 16).
Сравним оценки, рассчитанные по данным мониторингового исследования с официальными данными об объеме платных услуг населению и об объеме фармацевтического рынка и с соответствующими оценками Группы счетов здравоохранения Фонда "Российское здравоохранение" (см. табл. 4.18). Обращает на себя внимание большой разрыв между оценками мониторингового исследования и официальными данными. Оценки исследования и оценки Фонда "Российское здравоохранение" меньше отличаются в части расходов на лекарственные средства, но значительны в части расходов на медицинские услуги. При этом оценки Фонда почти совпадают с данными государственной статистики.
Существование разрыва между оценками мониторингового исследования и официальными данными можно объяснить следующими причинами. Официальные оценки объема фармацевтического рынка опираются на данные Государственного таможенного комитета Российской Федерации об объеме импорта лекарственных средств и на данные государственной статистики об объеме производства внутри страны. Объем импорта измеряется по ценам, декларируемым на таможне. В силу естественной заинтересованности в уменьшении таможенных платежей эти цены занижаются импортерами. Что касается данных об объеме отечественного производства, то их можно считать заведомо заниженными, принимая во внимание распространенную практику сокрытия реальных показателей в целях уклонения от налогообложения.
Для получения официальных оценок объема фармацевтического рынка данные об импорте и об объеме производства умножаются на оценку размеров торговых надбавок. Обычно в качестве такой оценки принимают величину, равную 50%. Между тем не существует достоверных оценок размеров торговых надбавок к ценам на ввозимые и на производимые в стране медикаменты. В России применяется регулирование предельных размеров оптовых и розничных надбавок к ценам на медикаменты. Существуют данные о предельных размерах наценок, устанавливаемых субъектами Российской Федерации. Но особенностью практики ценообразования до 1999 года было то, что регулирование размера торговых надбавок на импортные лекарства производилось по отношению к цене первого оптового покупателя. При этом первый посредник может свободно устанавливать цену на фармацевтический продукт после его ввоза в страну. С августа 1998 г. такой же порядок действовал и в отношении медикаментов отечественного производства. Иными словами, разница между фактической ценой покупки лекарств у отечественных производителей, либо за рубежом и ценой первого оптовика не лимитируется. В итоге оценить реальные размеры торговых надбавок к ценам на ввозимые и произведенные в стране медикаменты весьма сложно. Принимая во внимание все отмеченные обстоятельства, можно с высокой степенью уверенности полагать, что официальные оценки объема продаж на фармацевтическом рынке сильно занижены.
Расхождение между оценкой затрат населения на оплату медицинской помощи и официальными данными об объеме платных услуг можно объяснить следующими причинами. Во-первых, значительную часть денег пациенты платят медицинскому персоналу "в руки". Доля такой теневой оплаты составила в 1997 г. 30%, а 1998 г. - 28% в расходах домохозяйств на медицинские услуги.
Во-вторых, данные государственной статистики об объеме платных медицинских услуг рассчитываются на основе финансовой отчетности медицинских организаций и налоговых деклараций частнопрактикующих медицинских работников (Госкомстат России, 1996, сс. 384-402). Вполне очевидно стремление и тех, и других снизить заявляемые доходы с целью уклонения от налогообложения.
В-третьих, деньги, которые пациенты открыто платят медицинским организациям (оплата "через кассу"), по большей части взимаются с них за медицинскую помощь, которую по закону им должны предоставлять бесплатно. По всей видимости, медицинские организации не показывают в финансовой отчетности большую часть получаемых таким путем средств. Сокрытие доходов обусловлено нежеланием документально фиксировать свои действия, идущие в разрез с конституционной нормой о бесплатности медицинской помощи, а также стремлением избежать налогообложения.
Итак, имеются вполне серьезные основания считать, что официальные данные о расходах населения на лекарства и медицинские услуги являются заниженными по сравнению с реальными.
Разумеется, полученные нами оценки расходов населения страны на медицинские нужды являются достаточно условными. Но они позволяют сделать определенные качественные выводы о соотношении государственного финансирования здравоохранения и расходов населения. Сопоставим полученные оценки расходов населения на медицинские нужды с данными о расходах государства на здравоохранение (см. табл. 4.17). Результаты мониторингового исследования показывают, что население вынуждено компенсировать за счет личных средств сокращение расходов государства на здравоохранение. Нагрузка по финансированию здравоохранения в значительной мере легла на бюджеты домохозяйств. Расходы государства, выраженные в процентах к ВВП, сократились за год с 3,8% до 3,1%. В то же время расходы населения по нашей оценке увеличились за год с 2,1% ВВП до 2,6% ВВП.
Вместе с тем данные проведенных опросов показывают, что домохозяйства продемонстрировали вполне рыночную реакцию на изменение экономических условий, ответив на рост цен сокращением потребления лекарственных средств и медицинской помощи в натуральном выражении. А это означает, что исчерпываются возможности переноса нагрузки по финансированию существующей системы здравоохранения с государства на население без ущерба для состояния его здоровья.
Оценка размеров теневого рынка
медицинских услуг
Важным результатом мониторингового исследования стало крушение мифа о том, что население большую часть оплаты медицинской помощи осуществляет неформальным образом, "в руки". Доля таких теневых выплат в расходах среднего домохозяйства на медицинские услуги составила 27% в 1997 г., а в 1998 г. сократилась до 21%, что можно интерпретировать как дальнейшую спонтанную легализацию платной медицинской помощи. В 1998 г. 79% расходов на медицинские услуги население произвело открыто, "через кассу".
Попытаемся теперь оценить размеры теневого рынка медицинских услуг. Для этого полученные оценки расходов населения России на медицинские нужды умножим на соответствующие доли теневых выплат в общих расходах, рассчитанные по данным мониторингового исследования. Применяя такой метод, получаем, что теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств (оплата "в руки") составила в 1998 г. 8,0 млрд. руб. (0,3% ВВП), в том числе 6,7 млрд. руб. - на медицинские услуги, 1,3 млрд. руб. - на лекарственные средства.
Расходы населения на медицинские услуги и лекарственные средства, заплаченные медицинским организациям официально, через кассу, достигли в 1998 г. по нашей оценке 25,6 млрд.руб. или 0,9% ВВП. По данным Госкомстата России, объем платных медицинских услуг равнялся в 1998 г. 12,9 млрд.руб. или 0,5% ВВП31. Разницу между оценкой расходов населения на оплату медицинской помощи, произведенную "официально", через кассу медицинских организаций, и официальными данными об объеме платных услуг можно проинтерпретировать как квазиформальную оплату медицинской помощи. Медицинские организации открыто взимают соответствующую плату с пациентов, но делают это в противоречии с конституционной нормой о бесплатности предоставления медицинской помощи и не показывают в финансовой отчетности получаемые таким путем средства.
В итоге размер теневого рынка медицинских услуг может быть оценен как сумма двух составляющих: 1) теневой оплаты населением медицинских услуг (оплата "в руки") и 2) величины, равной разнице между расходами населения на оплату медицинских услуг через кассу медицинских организаций и размерами платных медицинских услуг по данным государственной статистики. Такой расчет дает величину 19,4 млрд.руб., или 0,7% ВВП. Сравнивая этот показатель с размером дефицита государственного финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с государственными гарантиями, мы обнаруживаем, что эти две оценки близки по значению32. Это свидетельствует в пользу вывода о том, что главной составляющей теневого рынка медицинской помощи являются вынужденные платежи населения, обусловленные недостатком государственного финансирования здравоохранения.
ТАБЛИЦА 4.19
Размеры теневого рынка медицинских услуг
(в текущих ценах)
1997
1998
№
млрд.
руб.
% ВВП
млрд.
руб.
% ВВП
1
Расходы населения на оплату услуг в медицинских организациях "в руки"
6,6
0,3
6,7
0,2
2
Оплата населением медицинской помощи, "через кассу" медицинских организаций
17,7
0,7
25,6
0,9
3
Затраты населения на оплату медицинских услуг "через кассу", превышающие данные государственной статистики об объеме платных медицинских услуг
8,4
0,3
12,7
0,5
4
Размеры теневого рынка (сумма строк 1 и 3)
15,0
0,6
19,4
0,7
Расходы населения: выводы для политики
Мониторинговое исследование расходов населения на медицинские нужды, проведенное в 1998-1999 гг., позволяет сделать следующие главные выводы:
* расходы населения на медицинские нужды сопоставимы с расходами государства на здравоохранение;
* расходы на медицинские нужды составляют значительную долю семейных расходов и эта доля растет;
* частный сектор, в особенности в сфере оказания населению стоматологической помощи, стал значимым с экономической точки зрения компонентом системы медицинского обслуживания;
* оплата "в руки" составляет значительную, но не основную часть расходов населения на медицинскую помощь;
* существует значительное территориальное неравенство в реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь;
* нагрузка по финансированию здравоохранения перемещается на население; сокращение государственного финансирования здравоохранения компенсируется неформальными платежами пациентов; бесплатная, по закону, медицинская помощь на деле все в большей мере становится платной;
* главной составляющей теневого рынка медицинской помощи являются вынужденные платежи населения, обусловленные недостатком государственного финансирования здравоохранения.
В сложившейся ситуации, когда за формально бесплатную медицинскую помощь приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Следовательно, политика закрытия глаз на замещение бесплатного медицинского обслуживания платным, ведет к усилению социальной несправедливости.
Глава 5. Управляемость системы
здравоохранения
5.1. Децентрализация управления
Следствием общего процесса децентрализации государственного управления, произошедшего в России после дезинтеграции Советского Союза, стала децентрализация управления здравоохранением. Вертикаль административного подчинения органов здравоохранения была разрушена, а государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, региональные и муниципальные системы здравоохранения. При этом разграничение компетенции между федеральными, региональными и муниципальными органами власти в области здравоохранения было непродуманным и не вполне четким.
Конституция Российской Федерации определяет, что в ведении Российской Федерации находятся: регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики и федеральные программы в области социального развития Российской Федерации (пункты в, е статьи 71). В совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства (пункт ж статьи 72).
В более развернутом виде компетенция федерального центра была определена в статье 5 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". К ведению Российской Федерации в области здравоохранения отнесены следующие вопросы:
* защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
* установление основ федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан;
* разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;
* определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета Российской Федерации;
* определение налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан;
* управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;
* установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;
* разработка единых критериев и федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей в здравоохранении;
* установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением;
* разработка и утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации;
* установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации;
* установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
* организация государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора; организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;
* координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;
* установление порядка производства медицинской экспертизы;
* установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности.
Оценивая эти положения, следует констатировать, что роль федерального центра не является четко определенной. Это относится прежде всего к содержанию ответственности и прав федерального центра в выполнении двух ключевых функций в управлении системой здравоохранения: а) защита прав граждан в области охраны здоровья; б) координация деятельности региональных и муниципальных систем здравоохранения.
Компетенция субъектов Российской Федерации определена в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" по такой же схеме, как и компетенция федерального центра. Только объектом правомочий являются соответственно формирование и распределение бюджета субъекта РФ, материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, находящихся в государственной собственности субъекта РФ, утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, установление дополнительных льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении; координация деятельности органов государственной власти субъектов государственной муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан; организация и координация деятельности по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан, лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на территории субъекта РФ. Так же, как и в случае федерального центра, законодательство недостаточно четко определяет ответственность и права регионального уровня власти по отношению к муниципальному уровню.
К ведению муниципального уровня власти законодательство относит организацию, содержание и развитие муниципальных учреждений здравоохранения, обеспечение санитарного благополучия населения (статья 6 Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" №154-ФЗ от 28.08.1995), формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и др. (статья 8 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", ФЗ №5487-1 от 22.07.1993 г.).
Итак, существующее законодательство устанавливает ограниченный круг вопросов, по которым вышестоящие органы власти могут принимать решения, обязательные для нижестоящих (установление стандартов и контроль за их соблюдением, лицензирование, осуществление санитарно-эпидемиологического надзора, налогообложение, установление льгот), а за пределами этого круга предлагает осуществлять управление путем координации действий разных органов.
Среди работников органов управления здравоохранения распространена оценка произошедших изменений как повлекших снижение управляемости отрасли. В проекте концепции реформы управления и финансирования здравоохранения, подготовленной в 1996 году под руководством В.И. Стародубова, констатировалось, что "реальностью современного состояния здравоохранения в стране является заметное снижение уровня управляемости отраслью, то есть ограничение возможностей целенаправленного воздействия на происходящие в ней процессы" (Стародубов и др., 1996, с. 13). В качестве важнейших проявлений снижения управляемости были названы:
* утрата комплексного подхода к охране здоровья;
* недостаточное развитие стратегического и текущего планирования;
* отсутствие действенных рычагов влияния на эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений;
* чрезмерная децентрализация системы управления и финансирования здравоохранения.
Следствием децентрализации управления стала тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи, службами и территориальными системами здравоохранения (Решетников, 1998, сс. 142-143). Это влечет нерациональность использования ресурсов. Имеется много примеров, когда одно муниципальное образование содержит избыточные для своих потребностей мощности лечебно-профилактических учреждений, а соседний район, ощущающий их нехватку, не может договориться о лечении там своих жителей, так как никто не предусмотрел источники финансирования такого оказания медицинской помощи. Нередки случаи приобретения небольшими районными больницами дорогостоящей медицинской аппаратуры, которая затем простаивает из-за отсутствия квалифицированных кадров.
Потеря управляемости обычно связывается с разрушением прежней целостности системы здравоохранения, произошедшим вследствие децентрализации государственного управления и непродуманного введения ОМС. Однако, стремясь к точности, следует констатировать, что разрушена прежде всего целостность системы административного управления здравоохранением. Означает ли это потерю управляемости здравоохранением в целом со стороны государства? Означает ли это, что система управления здравоохранением теперь не в состоянии обеспечить достижение целей, которые стоят перед российским здравоохранением? Или можно использовать иные механизмы, иные средства управления и с их помощью добиться решения нужных задач?
Главной задачей анализа системы управления отраслью общественного сектора экономики является выяснение способности этой системы обеспечивать достижение целей, которые общество ставит перед данной отраслью, и ради которых государство регулирует производство соответствующих благ. Такая способность характеризуется понятием управляемости. Для здравоохранения управляемость - это способность системы управления отраслью достигать цели (выполнять функции), формулируемые государством в области охраны здоровья граждан (Жаркович и др., 1998, с. 127-128; Тамбовцев, 1999). Управляемость системы здравоохранения зависит от ясности целевых установок, которые определяет для нее общество через органы высшей законодательной и исполнительной власти, и от тех методов, которые последние предоставляют в распоряжение органам управления здравоохранением для выполнения упомянутых установок.
Следовательно, для ответа на сформулированные выше вопросы нужно:
- во-первых, понять, какие главные цели поставлены государством перед здравоохранением, какие функции должна выполнять система управления здравоохранением;
- во-вторых, разобраться, какими ресурсами для выполнения искомых функций обладают различные уровни управления здравоохранением, и какими видами ресурсов обладают конкретные субъекты управления; при этом в центре нашего внимания будут государственные органы управления здравоохранением: Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав) и органы здравоохранения администраций субъектов РФ (далее - региональные органы здравоохранения);
- в-третьих, оценить возможность достижения поставленных целей при имеющихся ресурсах;
- в-четвертых, проанализировать механизмы использования этих ресурсов, или другими словами, механизмы управления, которые применяют органы здравоохранения для воздействия на других субъектов системы здравоохранения, и оценить соответствие этих механизмов решаемым задачам.
5.2. Цели управления системой здравоохранения
Анализ зарубежного опыта показывает, что среди целей, которые обычно ставятся перед системами здравоохранения в современных обществах, можно выделить ряд целей, имеющих достаточно универсальный характер (Баррер, 1999; ВОЗ, 1999, сс. 161-164):
* улучшение состояния здоровья населения;
* развитие здорового образа жизни граждан;
* предотвращение тех болезней или травм, которые могут быть предотвращены при современном состоянии знаний;
* развитие системы здравоохранения, которая в состоянии функционировать в рамках реальных финансовых ограничений и использовать ресурсы наиболее эффективным образом для достижения целей охраны здоровья.
Цели функционирования системы здравоохранения в современной России формулируются в законодательных актах, в программных документах правительства. Наиболее развернутые формулировки даны в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. №1387 (далее - Концепция). В качестве цели развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации названо сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Эта цель конкретизируется следующими подцелями (в тексте Концепции - основными задачами):
* увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний;
* сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения;
<< Пред. стр. 5 (из 11) След. >>
Список литературы по разделу