<< Пред.           стр. 8 (из 11)           След. >>

Список литературы по разделу

  Анализируя выполнение страховщиками этой функции, следует принять во внимание, что конкретные механизмы участия СМО в организации предоставления медицинской помощи не раскрываются ни в типовых договорах, ни в иных актах Правительства РФ и Федерального фонда ОМС. Это породило гипотезу о том, что СМО имеют очень ограниченные возможности участия в организации предоставления медицинской помощи населению. Однако эта гипотеза не подтвердилась.
  Подавляющее большинство страховщиков осуществляют контроль за оказанием стационарной медицинской помощи застрахованным. При этом чаще применяется контроль при направлении на госпитализацию, его осуществляют 66% СМО и 72% филиалов ТФОМС, реже - контроль после выписки больного, его практикуют 51% СМО и 56% филиалов ТФОМС. Интересно отметить, что данные, представленные страховщиками, в этом вопросе противоречат оценкам ТФОМС (см. выше). Это заставляет задуматься об уровне информированности ТФОМС о реальной роли страховщиков в организации медицинской помощи.
  84% СМО и 86% филиалов ТФОМС осуществляют контроль за сроками госпитализации, 87% СМО и 92% филиалов ТФОМС - за обоснованностью исследований в стационаре, 82% СМО и 90% филиалов ТФОМС - за использованием лекарственных средств при оказании стационарной помощи застрахованным.
  Из этих данных видно, что доля СМО, пассивных в осуществлении контроля за обоснованностью госпитализации, немногим выше, чем доля пассивных филиалов ТФОМС.
  80% СМО и 84% филиалов ТФОМС, указали, что проводят анализ обоснованности объемов и структуры оплачиваемой стационарной медицинской помощи. Но лишь 52% СМО и 70% филиалов ТФОМС участвуют в планировании оказания медицинской помощи в регионе. При этом 81% СМО и 87% филиалов ТФОМС считают планирование объемов медицинской помощи при заключении договоров с ЛПУ необходимым для более рационального использования ресурсов. Однако актуальным в настоящих условиях такое планирование признает меньшее число страховщиков: 60% СМО и 52% филиалов ТФОМС. Обращает на себя внимание, что число филиалов ТФОМС, указавших на актуальность планирования объемов медицинской помощи, меньше, чем число филиалов ТФОМС, осуществляющих такое планирование. Такое расхождение ответов наблюдается для страховщиков Республик Башкортостан, Бурятия, Хакасия, Краснодарского края, Мурманской, Нижегородской, Орловской областей. Это заставляет сделать вывод о формальном характере планирования, которое осуществляется в этих регионах.
  55% СМО и 66% филиалов ТФОМС проводят анализ экономической и клинической эффективности различных вариантов предоставления медицинской помощи застрахованным. Эти показатели примерно соответствуют показателям участия страховщиков в планировании оказания медицинской помощи в регионе. Хотя вновь следует отметить, что число СМО, проводящих такой анализ, больше числа участвующих в планировании, а для филиалов ТФОМС дело обстоит обратным образом. Это подкрепляет вывод, что планирование, проводимое филиалами ТФОМС, в ряде случаев является формальным, не включает применения более или менее серьезного анализа, а потенциал СМО, наоборот, в отдельных регионах недостаточно востребован.
  50% СМО и 74% филиалов ТФОМС участвуют совместно с органами управления здравоохранением в организации более рациональных маршрутов пациентов.
  49 СМО и 17 филиалов ТФОМС указали на использование иных форм планирования медицинской помощи в регионе.
 Оплата медицинской помощи в соответствии с качеством и количеством оказываемых услуг
  Все страховые медицинские компании и все филиалы ТФОМС осуществляют экспертизу правильности счетов медицинских учреждений. Индикатором эффективности выполнения этой работы может служить характеристика методов проведения экспертизы правильности счетов, которые ЛПУ выставляют страховщикам. Страховщики применяют как автоматизированные, так и экспертные (визуальные) методы проведения медико-экономической экспертизы поступающих счетов. Существенных различий между СМО и филиалами ТФОМС по степени распространенности этих методов не наблюдается. Автоматизированная медико-экономическая экспертиза проводится в 66% СМО и в 61% филиалов ТФОМС, визуальная - в 77% СМО и в 78% филиалов ТФОМС.
 Контроль за объемом и качеством медицинских услуг, предоставляемых населению
  Функция контроля за качеством медицинских услуг реализуется в деятельности страховщиков посредством проведения медицинской экспертизы услуг, предоставленных ЛПУ застрахованным в рамках реализации территориальных программ ОМС. Основными методами проведения страховщиками медицинской экспертизы являются экспертиза счетов, которые ЛПУ представляют страховщикам для оплаты, и экспертиза первичной медицинской документации ЛПУ. Причем подавляющее число страховщиков применяет одновременно оба этих метода. Среди страховых компаний 76% проводит медицинскую экспертизу счетов ЛПУ, и 87% - экспертизу первичной медицинской документации. Среди филиалов ТФОМС 79% проводит медицинскую экспертизу счетов ЛПУ, и 87% - экспертизу первичной медицинской документации. Таким образом, показатели использования разных методов медицинской экспертизы практически совпадают для двух групп страховщиков. Интересно отметить, что большая доля страховщиков проводит экспертизу первичной медицинской документации, которая является методом более детального контроля за качеством медицинской помощи в сравнении с методом экспертизы выставляемых счетов ЛПУ. Это свидетельствует в пользу вывода о высокой степени активности страховщиков в выполнении функции контроля качества медицинских услуг.
  В ряде субъектов РФ применяются и иные методы проведения страховщиками медицинской экспертизы. Это экспертиза реестров оказанных медицинских услуг и реестров пролеченных больных, анализ отчетов ЛПУ, проверка историй болезни, опросы и анкетирование пролеченных больных, проведение очной медицинской экспертизы и освидетельствования пролеченных больных и другие. Правда, иные формы медицинской экспертизы распространены незначительно, на их применение указали всего 5% СМО и 2% филиалов ТФОМС. Но нужно отметить, что и здесь более активны СМО и они используют более широкий спектр таких методов: среди ответов СМО можно идентифицировать 9 разных методов медицинской экспертизы, среди ответов филиалов ТФОМС - только 4.
  Косвенным свидетельством внимания страховщиков к выполнению функции контроля за качеством медицинских услуг служит наличие в их составе специальных структурных подразделений, занимающихся медицинской экспертизой. Такие специализированные подразделения выделены в организационной структуре 28% СМО и 6% филиалов ТФОМС. У подавляющего большинства страховщиков они отсутствуют. В среднем в одном таком подразделении работает 5,6 сотрудников в СМО и 3,2 сотрудника в филиалах ТФОМС.
 Защита интересов застрахованных
  Косвенным свидетельством внимания страховщиков к выполнению функции защиты интересов застрахованных служит наличие в их составе специальных структурных подразделений, занимающихся защитой прав застрахованных. Такие специализированные подразделения выделены в организационной структуре 40% СМО и 20% филиалов ТФОМС. У подавляющего большинства страховщиков они отсутствуют. В среднем в одном таком подразделении работает 3,7 сотрудника в СМО и 1,8 сотрудника в филиалах ТФОМС.
  Судить о эффективности выполнения страховщиками функций защиты прав застрахованных можно по показателям, характеризующим работу с жалобами застрахованных. Прежде всего обращает на себя внимание десятикратное различие между показателями количества обратившихся с жалобами в расчете на 10000 застрахованных для разных типов страховщиков. Для СМО этот показатель составил в среднем 29,6 обращений, а для филиалов ТФОМС - всего 2,8. Эти различия было бы неправильно объяснять тем, что качество услуг, предоставление которых застрахованным организуют филиалы ТФОМС выше, чем качество услуг, предоставление которых финансируется СМО, и потому у застрахованных больше жалоб, с которыми они обращаются в СМО. Более реалистичным является иное объяснение: застрахованные гораздо лучше информированы о своих правах обращаться с жалобами на качество полученного лечения в страховые медицинские организации, чем в филиалы ТФОМС, выполняющие функции страховщиков.
  Поступающие жалобы рассматриваются страховщиками, и по части из них проводится дополнительная экспертиза. Нужно отметить, что в филиалах ТФОМС доля жалоб, по которым проводится экспертиза вдвое выше, чем в СМО: 26% и 12% соответственно. Но поскольку в филиалы ТФОМС поступает меньшее число жалоб, то количество проведенных экспертиз жалоб в расчете на 10000 застрахованных выше в СМО и составляет 3,5 против 0,7 в филиалах ТФОМС.
  Обоснованными были признаны 3,5% жалоб, поступивших в СМО. И этот показатель сильно колеблется по регионам. Интересно, что в регионах - лидерах по числу жалоб, процент признанных обоснованными был ниже среднего. Это свидетельствует как раз в пользу вывода о том, что большое количество жалоб говорит скорее об уровне информированности населения о своих правах и возможностях страховщиков, чем о более низком качестве медицинских услуг в этих регионах.
  Почти три четверти (73,5%) из числа жалоб, признанных обоснованными, послужили основанием для исков ЛПУ, предъявленных как самими застрахованными (43,4%), так и СМО (30,1%). 7,6% жалоб, признанных страховщиками обоснованными, были предъявлены ЛПУ в форме судебных исковых заявлений, из которых 42,5% судом были удовлетворены.
  При анализе аналогичных показателей деятельности филиалов ТФОМС обращает на себя внимание гораздо более высокая доля жалоб, признанных самими филиалами обоснованными: она составила 42,4% против 3,5% в СМО. Но из числа обоснованных жалоб лишь 11,1% стали основанием для исков ЛПУ, причем сами филиалы стали инициаторами предъявления исков ЛПУ со стороны ТФОМС в 1,5% случаев жалоб, признанных обоснованными. Всего лишь 3,0% признанных страховщиками обоснованными, были предъявлены ЛПУ в форме судебных исковых заявлений, из которых 23,75% судом были удовлетворены.
  Таким образом, в сравнении с СМО, филиалы ТФОМС проводят экспертизы по относительно большему количеству жалоб, большее количество жалоб признают обоснованными. Это обстоятельство свидетельствует о том, что застрахованные имеют больше оснований для предъявления претензий по качеству медицинских услуг, предоставление которых организуют филиалы ТФОМС, чем в случаях, когда это делают СМО. При этом филиалы ТФОМС меньшее число жалоб доводят до исков ЛПУ, в том числе судебных исков, и в меньшем числе случаев добиваются удовлетворения судом этих исков.
  Итак, сравнение СМО и филиалов ТФОМС по выполнению функции защиты прав застрахованных свидетельствует, что СМО более активны в реализации этой функции. Вместе с тем нельзя не обратить внимание на то, что большое число поступающих от застрахованных жалоб признается необоснованными. Это может свидетельствовать о недостаточности знаний застрахованных о своих правах в системе ОМС, что и порождает необоснованные жалобы.
  Большая часть исков предъявляется ЛПУ во внесудебном порядке. В случаях судебного разбирательства большая часть исков не удовлетворяется. Это может быть объяснено двумя причинами: 1) неразвитостью законодательства о защите прав пациентов, юридической сложностью доказательства вины ЛПУ и врачей; 2) недостаточным уровнем профессионализма работников СМО, готовящих или помогающих готовить застрахованным исковые заявления и защищающих их в суде.
 Содействие институциональным инновациям
  Важной характеристикой роли страховщиков в становлении и развитии системы ОМС является их участие во внедрении и поддержании институтов (правил, норм), создающих условия для эффективного выполнения других рассмотренных выше функций. К числу таких институциональных инноваций следует прежде всего отнести внедрение автоматизированных систем учета страхователей, застрахованных, объемов медицинских услуг, лекарственного обеспечения и др. Согласно опросу, имеют автоматизированные системы учета 41% СМО и 15% филиалов ТФОМС. Все из указавших на наличие автоматизированных систем имеют такие системы для учета страхователей и застрахованных, 38% СМО и 10% филиалов ТФОМС имеют автоматизированные системы учета объемов медицинской помощи, и всего 18% СМО и 2% филиалов ТФОМС - системы учета лекарственных средств.
  Характеристикой институциональной активности страховщиков являются показатели их участия в разработке нормативной документации ОМС на уровне субъектов РФ. ТФОМС обязаны участвовать в подготовке всех таких документов. Интерес представляет выяснение активности СМО в таких институциональных инновациях. Опрос показал, что 53% СМО участвовали в разработке документов, регулирующих порядок защиты прав застрахованных, и столько же - в разработке порядка вневедомственной экспертизы. 41% СМО принимали участие в разработке медико-экономических стандартов, 43% - тарифов на медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС, 38% - порядка оплаты медицинских услуг, оказываемых ЛПУ, 18% - порядка финансирования лекарственного обеспечения населения в ЛПУ, 20% - в разработке других типов нормативных документов.
  Анализ работы российских страховщиков, проведенный по материалам публикаций в средствах массовой информации, позволяет привести и другие интересные примеры институциональных инноваций, инициированных страховщиками:
  А. Внедрение пластиковых магнитных карт для автоматизированного учета медицинской помощи, предоставляемой каждому застрахованному и осуществления соответствующих взаиморасчетов между страховыми компаниями и медицинскими организациями.
  Б. Инициация введения институтов, определяющих требования к эффективности использования средств ОМС. Например, в Москве страховая медицинская компания Макс-М взяла на себя инициативу разработки проектов нормативных документов по введению медико-экономических стандартов, установивших состав и стоимость медицинской помощи, оказываемой и оплачиваемой при лечении различных видов заболеваний. Это позволило устранить мотивацию медицинских учреждений к неоправданному наращиванию объемов оказываемой помощи, предъявляемых к оплате страховщикам.
  В. Внедрение рыночных процедур распределения ресурсов. В качестве примера можно привести эксперимент, проведенный в Москве в 1997-1998 гг. по инициативе двух страховых медицинских компаний: Макс-М и Росно (Зурабов, 1997). Они добились передачи им функций финансирования лекарственного обеспечения тех групп населения, предоставление лекарств которым финансируется за счет государственного бюджета. Страховщиками была обнаружена подделка льготных рецептов в больших масштабах. Изменение формы рецептов и усиление контроля за их выписыванием позволило устранить возможность злоупотреблений. По данным страховой компании Макс-М, это обеспечило экономию государственных средств на 4%. Гораздо больший размер экономии был обеспечен за счет внедрения тендерных процедур закупки лекарственных средств. Проведенный эксперимент обеспечил экономию затрат бюджета на приобретение лекарственных средств для ЛПУ и для льготных категорий граждан в размере 30% от первоначально запланированных расходов на эти цели в бюджете города Москвы на 1997 г. (Матвиенко 1999). Страховые компании, участвующие в эксперименте, получили 4% комиссионных от величины фактически переданных им бюджетных средств (переданные им средства не включали вышеназванную экономию, которая осталась в городском бюджете).
  Последний пример служит самым убедительным подтверждением выводов теоретического анализа, которые были представлены выше, о том, что деятельность частных страховщиков может повышать эффективность использования общественных ресурсов даже без конкуренции и при слабости давления государства, если это становится для страховщика необходимым условием экспансии его деятельности.
  Следует отметить, что субъектами институциональных инноваций в области финансирования здравоохранения являются и фонды ОМС. В качестве примеров таковых можно указать следующие инновации:
  А. Внедрение пластиковых карт для автоматизированного учета медицинской помощи, предоставляемой каждому застрахованному.
  Б. Создание информационных систем, осуществляющих автоматизированный учет и контроль поступления и расходования денежных средств в системе ОМС.
  В. Внедрение менее затратных методов финансирования медицинских учреждений по сравнению со сметным финансированием фактически оказываемых услуг.
  Г. Разработка тарифов оплаты медицинской помощи, уменьшающих плату за повторное лечение того же самого заболевания у больного и таким образом ориентирующих учреждения здравоохранения на качественное проведение первого лечения (Никитченко, Мельченко, 1998).
  Сравнивая деятельность фондов ОМС и страховых медицинских организаций, следует констатировать, что доступные для анализа данные не позволяют сделать заключения о том, кто активнее в осуществлении эффективных институциональных инноваций в системе ОМС.
 Сравнение страховщиков по совокупности выполняемых функций
  Проведенный анализ позволяет сделать следующие выводы о сравнительной активности СМО и филиалов ТФОМС в выполнении функций страховщиков в системе ОМС.
  Число СМО, участвующих в организации и рационализации медицинского обслуживания населения, оказалось более высоким, чем можно было ожидать, рассматривая права, которые им предоставлены в этих вопросах. Но среди филиалов ТФОМС больше доля тех, кто на практике участвует в организации предоставления медицинской помощи застрахованным. Однако есть основания считать, что планирование объемов медицинской помощи, которое осуществляют ТФОМС и их филиалы, является в ряде субъектов РФ формальным, поверхностным и не опирается на серьезный экономический анализ.
  Не наблюдается существенных различий между СМО и филиалами ТФОМС по выполнению функции оплаты медицинской помощи. В осуществлении контроля за объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, СМО и филиалы ТФОМС действуют схожим образом. СМО более активны в осуществлении контроля качества медицинских услуг. У СМО выполнением функции контроля за объемом и качеством услуг занимается большее число сотрудников, которые чаще выделяются в отдельное структурное подразделение, что косвенным образом свидетельствует в пользу большего внимания СМО к выполнению данной функции. СМО также более активны в реализации функции защиты прав застрахованных.
  СМО в целом более активны в выполнении функций страховщиков в системе ОМС. Но важным уточнением является то, что этот вывод справедлив примерно для половины страховых организаций, ответивших на вопросы анкеты.
 Степень конкурентности рынка страховых услуг в системе ОМС
  Проведенный опрос свидетельствует о неразвитости конкуренции между СМО за медицинские учреждения. Лишь в 5 регионах из 51, где действуют СМО, ТФОМС назвали сильной конкуренцию среди СМО за медицинские учреждения. Конкуренция за застрахованных встречается чаще. Согласно оценкам ТФОМС, она является сильной в 15 регионах. Среди самих СМО 6% посчитали сильной конкуренцию за медицинские учреждения, но 47% - за застрахованных. Что касается конкуренции за страхователей, то в 21 регионе ТФОМС расценили ее как сильную. Среди СМО такую оценку дали 54% страховщиков.
  Опрос свидетельствует о высокой динамичности рынка страховщиков в системе ОМС. За три года (1996-1998 гг.) 139 СМО вышли из системы ОМС. Это составляет 26% от общего числа СМО на начало 1996 г. За это же время в систему ОМС пришло 44 новых СМО (8%). Основными причинами изменений в составе СМО названы административные решения, выводящие СМО из системы ОМС, и слияние страховых компаний. В 31 регионе ТФОМС оценили произошедшие изменения в составе страховщиков как приведшие к более равномерному распределению страхового поля, в 17 - как к менее равномерному.
  Из проведенного анализа вытекают следующие выводы.
  Модель с частными страховщиками является потенциально более эффективной. Для реализации этого потенциала необходимо более развитое институциональное окружение и более ответственная и действенная политика самого государства.
  Даже в условиях слабости государственного регулирования деятельность страховых медицинских организаций немного более активна, чем деятельность филиалов ТФОМС. Но выводы об активности относятся примерно к половине страховых компаний. Остальные - это пассивные трансляторы денег от фондов ОМС медицинским учреждениям. И если не менять создавшееся положение, то оправданность дальнейшего сохранения частных страховщиков в нынешней их роли действительно проблематична.
 
 Глава 9. Экономико-правовые условия деятельности медицинских организаций
  Главный изъян системы административного управления здравоохранением состоит в недостатке движущих сил, побуждающих медицинские организации к эффективной деятельности. Конкурентное давление практически отсутствует, клиенты могут легально влиять на качество обслуживания только через обращение к государственным органам, а создать достаточно сильное и устойчивое давление со стороны государства, заставляющее ЛПУ стремиться к повышению эффективности своей работы, не удается. У самих ЛПУ ограничены возможности и отсутствует экономический интерес к принятию рациональных хозяйственных решений.
  Поэтому организационно-экономические преобразования в системе здравоохранения должны были решить задачу формирования таких институциональных условий деятельности медицинских организаций, в которых появляются реальные мотивы для эффективной деятельности. Решение этой задачи должно было быть обеспечено предоставлением хозяйственной самостоятельности лечебно-профилактическим учреждениям и возложением на них экономической ответственности за результаты своей работы. Эти изменения должны были усилить роль легального экономического интереса в их деятельности, создать конкурентную среду и сделать эти организации восприимчивыми к влиянию клиентов и действиям конкурентов. Для решения этих задач необходимы были изменения в правовом положении государственных лечебно-профилактических учреждений и внедрение новых методов финансирования их деятельности.
 
 9.1. Правовое положение медицинских организаций
  С советских времен организации, предоставляющие медицинскую помощь населению, именуются лечебно-профилактическими, или медицинскими учреждениями. По традиции это же понятие используется и в российских законах, принятых в начале 90-х годов: "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1991 г.) и "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993 г.).
  В Законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" указывается, что медицинские учреждения в системе медицинского страхования являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями (часть 1 статьи 20). Но понятие "самостоятельно хозяйствующий субъект" далее не определяется. "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" предусматривают, что государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения являются юридическими лицами, но не раскрывают каких-либо особенностей правового положения медицинских учреждений.
  Понятие учреждения, как формы юридического лица, определено в ГК РФ (статья 120). Однако там, как и в Законе "О некоммерческих организациях" права и обязанности учреждений охарактеризованы лишь в самом общем виде. Статьи 120 и 296 ГК РФ устанавливают, что учреждение пользуется правами оперативного управления в отношении закрепленного за ним имущества. При этом содержание права оперативного управления раскрыто недостаточно полно и четко. В пункте 1 статьи 296 указывается, что учреждение в отношении закрепленного за ним имущества осуществляет в пределах, установленных законом, в соответствии с целями своей деятельности, заданиями собственника и назначением имущества права владения, пользования и распоряжения им. В действующих федеральных законах не установлены пределы, в рамках которых государственные и муниципальные учреждения могут осуществлять право оперативного управления имуществом. Нигде не проясняется понятие "соответствия заданиям собственника".
  Более четко в ГК РФ определены права учреждения в отношении доходов, полученных от его деятельности (статья 298). Такие доходы и имущество, приобретенное за их счет, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и должны учитываться на отдельном балансе.
  Бюджетный кодекс Российской Федерации, принятый в 1998 г. и вступивший в действие с 1 января 2000 г., квалифицирует организации, наделенные государственным или муниципальным имуществом на праве оперативного управления и не имеющие статуса федерального казенного предприятия, в качестве бюджетных учреждений (часть 2 статьи 161). Это означает, что все государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения признаются бюджетными учреждениями. Бюджетный Кодекс требует, чтобы финансирование деятельности бюджетного учреждения из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда производилось на основе сметы доходов и расходов, в которой должны быть отражены все виды доходов учреждения. Использование бюджетных средств учреждением также должно производиться в соответствии с утвержденной сметой доходов и расходов. Эти положения Бюджетного кодекса существенно ограничивают хозяйственную самостоятельность ЛПУ. За учреждениями сохраняется право самостоятельно расходовать лишь средства, полученные за счет внебюджетных источников.
  Организационно-правовая форма учреждения не отвечает задачам разделения функций и ответственности между органами управления здравоохранением и медицинскими организациями, учредителями которых выступают первые. Статус бюджетного учреждения не обеспечивает той меры хозяйственной самостоятельности производителей медицинских услуг, которая необходима для актуализации их экономического интереса к рациональному хозяйствованию.
  На практике правовое положение государственных и муниципальных медицинских учреждений определяется их учредительными документами (уставами, положениями), которые утверждаются органами государственной власти и местного самоуправления, выступающими учредителями данных организаций. Министерство здравоохранения РФ и Государственный комитет РФ по управлению государственным имуществом в 1994 г. утвердили примерный устав государственного (муниципального) учреждения системы здравоохранения, рекомендовав его для использования органам управления здравоохранением, комитетам по управлению имуществом субъектов РФ (Минздрав РФ, 1994).
  Однако этот документ содержит положения, не соответствующие принятым позднее ГК РФ и Закону "О некоммерческих организациях". Так, согласно пункту 10 указанного устава, имущество, приобретенное учреждением за счет доходов от самостоятельной деятельности, включается в состав имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления. Учреждение вправе распоряжаться заработанным имуществом на тех же основаниях, что и имуществом, переданным им государством. В частности, нужно согласовывать с соответствующими органами управления передачу заработанного имущества в пользование или аренду (пункт 11 положения). Между тем статья 298 ГК РФ определяет, что доходы, полученные учреждением от деятельности, предусмотренной уставом, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются на отдельном балансе.
  Рассматриваемый документ носит рекомендательный характер. Таким образом, федеральное законодательство не содержит обязательных для исполнения норм, четко определяющих содержание права оперативного управления, которое предоставлено государственным и муниципальным учреждениям в отношении переданного им имущества. Это дает широкие возможности органам власти субъектов РФ и органам местного самоуправления самостоятельно трактовать понятие оперативного управления и определять содержание прав и обязанностей государственных и муниципальных медицинских учреждений при утверждении их уставов (положений).
  В реальности это приводит к тому, что некоторые лечебно-профилактические учреждения, будучи юридическими лицами, несамостоятельны даже в утверждении своего штатного расписания, что вряд ли можно признать оправданным в условиях рыночной экономики. И наоборот, руководители и сотрудники государственных и муниципальных медицинских учреждений нередко по собственному усмотрению используют помещения и оборудование для развития платных услуг и для извлечения доходов в ущерб основной деятельности этих учреждений, финансируемой государством.
  Отношения медицинских учреждений с органами управления здравоохранением, связанные с финансированием медицинской помощи, не опосредуются заключением договоров. Это противоречит общепринятым в настоящее время в странах с рыночной экономикой принципам финансирования здравоохранения. Речь идет о таких проверенных зарубежной практикой принципах, как разделение покупателей и производителей медицинских услуг и организация взаимодействия между ними на контрактной основе.
  Хотя существующее законодательство однозначно определяет, что государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются юридическими лицами, на практике значительная часть больниц и поликлиник не имеет прав юридического лица. Наиболее типичны следующие ситуации:
 * В городах правами юридического лица обладают больницы, крупные диспансеры, диагностические центры, часть поликлиник. Многие поликлиники не имеют прав юридического лица и либо являются структурными подразделениями больниц, либо сохраняют статус, присущий им в административно-командной экономике: все финансовые операции осуществляются через бухгалтерию органа управления здравоохранением, и в лучшем случае для них предусмотрен субсчет для зачисления на него доходов от платных услуг. Расходование бюджетных средств производится по распоряжениям руководителей органов управления здравоохранения.
 * В сельских районах правами юридического лица обладает лишь центральная районная больница или территориальное медицинское объединение, в состав которого входят остальные ЛПУ, находящиеся в муниципальной собственности. Участковые больницы, поликлиники, диспансеры получают и расходуют средства через бухгалтерию ЦРБ или ТМО. Встречается также ситуация, когда сельские ЛПУ, будучи структурными подразделениями ЦРБ или ТМО и не имея прав юридического лица, обслуживаются бухгалтериями органов местного самоуправления.
  Существующая нормативная база не содержит четких указаний, какие именно структурные единицы существующей сети государственных и муниципальных ЛПУ следует рассматривать в качестве учреждений в смысле ГК РФ, то есть в качестве юридических лиц, а какие могут выступать в качестве территориально или организационно обособленных подразделений более крупных организаций. В законодательстве нет четких указаний, к каким именно организационным единицам государственной и муниципальных систем здравоохранения должны применяться нормы о медицинском учреждении как юридическом лице. Это дает возможность руководителям органов здравоохранения по своему усмотрению определять, каким из существующих ЛПУ может быть предоставлен статус юридического лица.
  То обстоятельство, что многие ЛПУ не имеют прав юридического лица и функционируют в составе комплексов медицинских учреждений, содействует сохранению затратного типа хозяйствования и не позволяет развиваться конкуренции.
 9.2. Формы финансирования
 медицинских организаций
  До начала 90-х годов финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществлялось по смете расходов. Финансовые средства планировались и выделялись учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов (всего 18 статей, включая расходы на оплату труда коммунальных услуг, питание больных, приобретение медикаментов, оборудования, капитальный ремонт и др.). Размер финансовых средств рассчитывался в зависимости от категории и показателей пропускной способности ЛПУ (количество больничных коек, максимальное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену), к которым привязывались все нормативы затрат по отдельным статьям (нормативы штатного расписания, расходов на питание больных и медикаменты и т.д.). Учреждения должны были расходовать полученные средства строго по их целевому назначению и не имели права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов. В случае экономии расходов по какой-то статье по итогам года финансовые органы стремились уменьшить планируемые расходы учреждения на следующий год по указанной статье на сумму полученной экономии.
  Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования. Лишь в экспериментальном порядке, в ходе апробации "нового хозяйственного механизма" в 1988-1992 гг. в нескольких регионах применялись другие формы финансирования медицинских организаций: размер выделяемых средств определялся на основе того или иного интегрального показателя деятельности ЛПУ, значения которого умножались на норматив финансирования, определенный в расчете на единицу данного показателя. Амбулаторно-поликлинические учреждения финансировались по количеству прикрепленных жителей или по числу случаев поликлинического обслуживания, а больницы - по числу пролеченных больных.
  Введение системы ОМС повлекло за собой массовое внедрение новых методов оплаты медицинской помощи, заменивших сметное финансирование. Федеральный фонд ОМС в 1993 г. рекомендовал для использования в системе ОМС следующие методы оплаты (ФФОМС, 1993с):
  Для амбулаторно-поликлинической помощи:
 * оплата медицинских услуг по согласованным тарифам;
 * оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов;
 * оплата законченных случаев лечения по согласованным тарифам;
 * финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося к амбулаторно-поликлиническому учреждению.
  Для стационарной помощи:
 * финансирование стационара по смете расходов под согласованные объемы помощи;
 * оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней, дифференцированная по отделениям стационара;
 * оплата за число пролеченных больных по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;
 * оплата за количество законченных случаев госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами или медико-экономическими стандартами.
  Выбор методов оплаты не регламентировался федеральными органами и был отдан на усмотрение субъектов РФ. Во многих случаях решения принимали сами страховые организации и территориальные фонды ОМС. Страховщики стремились организовать финансирование ЛПУ таким образом, чтобы размеры перечисляемых им финансовых средств были увязаны не с показателями их пропускной способности, как это происходит при сметном финансировании, а с показателями, характеризующими объемы деятельности этих учреждений. Широкое распространение получили такие методы оплаты медицинской помощи, как оплата за отдельные услуги, за пролеченного больного, за число койко-дней и за законченный случай госпитализации (см. таблицы 9.1, 9.2). Финансирование по смете расходов использовалось в системе ОМС в 1998 г. в применении всего лишь к 17,4% амбулаторно-поликлинических учреждений и 5,4% больничных учреждений.
 ТАБЛИЦА 9.1
 Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС, в % к числу амбулаторно-поликлинических учреждений, включенных в систему ОМС
 Год Число учреждений По смете расходов По подушевому нормативу За отдельные услуги За законченный случай лечения Сочетание разных методов 1994 3688 32,0 28,9 11,1 24,3 3,7 1998 8978 17,4 14,4 30,3 33,9 - Источник: Федеральный фонд ОМС.
 ТАБЛИЦА 9.2
 Методы оплаты стационарной медицинской помощи в системе ОМС, в % к числу больничных учреждений, включенных в систему ОМС
 Год Число учреждений По смете расходов По средней стоимости пролеченного больного За законченный случай госпитализации По числу койко-дней Сочетание разных методов 1994 3226 14,2 9,2 47,6 23,9 5,0 1998 5649 5,4 6,8 58,7 29,1 - Источник: Федеральный фонд ОМС.
  Каждый из методов оплаты медицинской помощи имеет свои преимущества и недостатки в сравнении с другими и стимулирует разную направленность действий медицинских организаций (ФФОМС, 1993с; Шейман, 1998). Фактические данные о результатах работы ЛПУ в России, оплачиваемых разными методами, не полностью согласуются с имеющимися теоретическими представлениями. Возьмем такой показатель, как среднее число врачебных посещений на одного прикрепленного пациента в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Наименьшее значение этого показателя достигается при использовании метода оплаты за пролеченного больного, а наибольшее - в случае применения метода подушевой оплаты за каждого прикрепленного (табл. 9.3). Это соответствует теоретическим представлениям. Применение метода оплаты за оказанные услуги, как и должно быть согласно теории, сопровождалось увеличением количества врачебных посещений в ЛПУ, использующих этот метод. Но в сравнении с ЛПУ, оплачиваемыми по смете расходов и по подушевому нормативу, этот показатель оказался меньше, что является необычным результатом.
 
 
 
 ТАБЛИЦА 9.3
 Среднее число врачебных посещений на одного
 прикрепленного пациента в год в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оплачиваемых разными методами в системе ОМС
 Год В среднем по всем ЛПУ По смете расходов По подушевому нормативу За отдельные услуги За законченный случай лечения Сочетание разных методов 1994 4,4 3,6 5,4 4,2 4,1 4,5 1998 5,2 5,9 6,1 5,1 4,3 - Источник: Федеральный фонд ОМС.
 
 
 ТАБЛИЦА 9.4
 Среднее число дней госпитализации больного в стационарах, оплачиваемых разными методами в системе ОМС
 Год В среднем по всем ЛПУ По смете расходов По средней стоимости пролеченного больного За законченный случай госпитализации По числу койко-дней Сочетание разных методов 1994 13.1 15.2 13.9 11.8 15.7 12.2 1998 13,8 14.4 14.7 13.5 14.0 - Источник: Федеральный фонд ОМС.
  Самым неожиданным оказалось влияние разных методов оплаты стационарной помощи на такой важнейший показатель эффективности работы стационаров, как средняя длительность госпитализации (см. табл. 9.4.). В противоположность теоретическим положениям, использование методов оплаты по средней стоимости пролеченного больного и за законченный случай госпитализации привело не к сокращению, а к увеличению средней длительности пребывания больного в стационаре. И наоборот, оплата за число койко-дней сопровождалась сокращением этого показателя. В итоге произошло выравнивание значений средней длительности госпитализации при использовании разных методов оплаты (Макарова, 2000).
  Нужно заметить, что несоответствие результатов внедрения новых методов оплаты медицинской помощи теоретическим выводам о направленности создаваемых ими стимулов не является уникальным явлением. Анализ реформ в других странах также свидетельствует, что внедрение экономических стимулов может привести, а может и не привести к ожидаемым результатам - все зависит от исходной ситуации с оплатой, с масштабами изменений и т.д. (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 243). Неожиданные результаты внедрения новых методов оплаты в нашей стране объясняются тем, что показатели числа врачебных посещений и длительности госпитализации стали предметом самостоятельного регулирования. Они были использованы в качестве нормативных показателей, включаемых в стандарты лечения заболеваний. Органы управления здравоохранением и страховщики осуществляли контроль за соблюдением нормативных показателей безотносительно к применяемым методам оплаты медицинской помощи. Больницам было проще не выписывать пациентов ранее нормативных сроков, чем объяснять причины несоблюдения длительности госпитализации, предписанной стандартами (Кадыров, 1996). Кроме того страховщики устанавливали предельно допустимые значения длительности госпитализации при использовании метода оплаты по числу койко-дней, контролируя таким образом общий уровень возмещаемых расходов (Лебедева, 1996, с. 62).
  Центральной проблемой организации финансирования ЛПУ стала двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС. Такие виды помощи должны были оплачиваться только за счет средств ОМС, но на практике продолжают финансироваться как из нового источника - системы ОМС, так и из прежнего - бюджета. Согласно федеральным рекомендациям, бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов ЛПУ покрываются одновременно из двух указанных источников финансирования.
  При финансировании разных групп расходных статей из разных источников становится затруднительным или вообще невозможным для медицинских организаций перебрасывать средства с одной статьи расходов на другую, необходимость чего может возникать вследствие неравномерности выделения средств из разных источников.
  Финансирование медицинских организаций из двух источников по разным статьям расходов или даже по пересекающимся перечням статей расходов производится на основе разных принципов. В системе ОМС применяются методы оплаты, увязывающие размер финансирования с объемами оказываемой медицинской помощи. А бюджетное финансирование отдельных статей расходов ЛПУ производится по общему правилу как финансирование содержания этих учреждений безотносительно к реальным объемам и качеству оказываемой медицинской помощи. Такое сочетание элементов страхового и бюджетного финансирования снижает эффект новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, и не создает стимулов у медицинских организаций к поиску путей экономии расходов по отдельным статьям, к поиску вариантов более рационального перераспределения средств между расходными статьями.
  Таким образом, существующая организация государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений не обеспечивает ощутимого давления, побуждающего их к повышению эффективности своей деятельности, а содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяйствования.
 
 
 Раздел 3
 
 
 Направления
 реформирования системы
 финансирования и управления
 
 Глава 10. Пути достижения сбалансированности государственных гарантий
 медицинской помощи населению и
 их финансового обеспечения
 10.1. Необходимость продолжения реформ
 в здравоохранении
  Современное состояние здоровья населения Российской Федерации характеризуется высокими показателями заболеваемости и смертности. В первой половине 90-х годов значительно увеличились показатели смертности, и снизились показатели средней ожидаемой продолжительности жизни. С 1995 г. наметилась тенденция к улучшению этих показателей, но позитивные изменения минимальны, а абсолютные значения уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни остаются ниже, чем в предыдущее десятилетие (см. табл. 4.1), не говоря уже об уровне стран с развитой рыночной экономикой. В 1999 году вновь выросла смертность, ухудшились показатели ожидаемой продолжительности жизни: у мужчин она составила 59,8 лет (в 1998 году - 61,3); у женщин - 72,2 (в 1998 году - 72,9). Показатели средней продолжительности жизни граждан России примерно на 10 лет меньше, чем в странах с развитой экономикой. Смертность от болезней кровообращения, а также инфекционных и паразитарных заболеваний в 2 и более раза превышает аналогичные показатели, регистрируемые в странах Европы, США, Японии.
  Данные о заболеваемости в России в течение 90-х годов не свидетельствуют о четко выраженных и легко интерпретируемых тенденциях (ООН, 1999, с. 68). В целом за период 1990-1998 гг. общее число заболеваний с впервые установленным диагнозом в расчете на 1000 человек выросло с 651 до 670 (см. табл. 4.1). Резко увеличилась заболеваемость туберкулезом, инфекционными болезнями, крови и кроветворных органов, мочеполовой системы, растет число эндокринных заболеваний и психических расстройств. В последние годы сокращается обращаемость населения в лечебно-профилактические учреждения по поводу острых заболеваний, но увеличивается число больных хроническими заболеваниями, число обращений к врачам с сильно запущенными формами заболеваний, число осложнений. Это свидетельствует о снижении доступности для населения профилактической, амбулаторно-поликлинической и лекарственной помощи.
  В перспективе существенными факторами роста потребностей в медицинской помощи станут увеличение доли лиц пожилого возраста с более высокими потребностями в лечении; усложнение течения традиционных заболеваний (ОРЗ, пневмония и т.д.), вызванное вирусными мутациями, рост информированности населения о новых эффективных лечебно-диагностических технологиях и лекарственных средствах.
  Между тем состояние системы здравоохранения характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений о дальнейших действиях государства. Главными при этом являются проблемы организационно-экономические.
  Из-за сокращения государственного финансирования происходит уменьшение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств.
  Существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет немногим более 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные "пакеты" медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам.
  Сокращение финансирования общественного здравоохранения сочетается с нерациональным использованием имеющихся ресурсов. Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались с введением системы обязательного медицинского страхования. Но эта реформа оказалась незавершенной. Сложившийся симбиоз систем бюджетного и страхового финансирования ориентирует на поддержание сложившейся сети ЛПУ и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала. Позитивные результаты от деятельности страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования оказались неочевидными в сравнении с затратами на их функционирование. Действия органов управления здравоохранением и субъектов ОМС плохо координируются. У страховых медицинских организаций и ЛПУ отсутствуют стимулы к более эффективному использованию имеющихся ресурсов.
  Для решения этих проблем необходимо реформирование системы управления и финансирования здравоохранения. Если не предпринимать никаких активных действий, то следует ожидать дальнейшего усиления различий в доступности медицинской помощи для семей с разным уровнем доходов, для жителей разных регионов, города и села. Нерешенность проблемы финансового обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения делает проблематичной реализацию курса на реструктуризацию здравоохранения. Если в сложившейся системе ОМС и в сложившихся схемах сочетания бюджетного и страхового финансирования здравоохранения не будут произведены рациональные преобразования, то смысл ее дальнейшего сохранения в значительной степени теряется, и усиливающееся недовольство деятельностью страховщиков и фондов ОМС может привести к ликвидации институтов ОМС.
  Главным компонентом реформы здравоохранения должны стать преобразования в системе финансирования и управления здравоохранением. От способа решения рассмотренных выше организационно-экономических проблем зависят возможности и темпы решения более широкого круга проблем охраны здоровья.
 10.2. Способы обеспечения сбалансированности
 государственных гарантий и их финансирования
  Для решения проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения можно использовать следующие способы (Шейман, 2000):
 * увеличение общественного финансирования здравоохранения;
 * реструктуризация системы медицинского обслуживания, обеспечивающая повышение эффективности использования совокупного ресурсного потенциала сложившейся сети ЛПУ;
 * сокращение государственных гарантий в части объемов медицинского обслуживания населения;
 * сокращение государственных гарантий в части перечня видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
 * сужение круга лиц, на которые распространяются государственные гарантии;
 * легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи;
 * развитие форм сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.
  Эти способы не являются альтернативными. Они могут сочетаться друг с другом в рамках разных стратегий достижения сбалансированности государственных гарантий с их финансированием. Такие возможные стратегии будут представлены в следующей части данной главы. А прежде рассмотрим вышеуказанные способы по отдельности.
 Увеличение общественного финансирования здравоохранения
  Прогнозные расчеты показывают, что для полного финансирования пограммы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью государственные расходы на здравоохранение должны быть увеличены на 0,3-0,4% ВВП с 2001 года (см. табл. 4.4). Однако эти значения следует рассматривать как заниженную оценку необходимого роста общественного финансирования здравоохранения. Дело в том, что нормативы стоимости медицинской помощи, используемые для расчетов стоимости этой программы, не учитывают расходов по проведению требуемой широкомасштабной реструктуризации здравоохранения, занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того, стоимость программы государственных гарантий рассчитывалась на основе требуемых объемов медицинской помощи, исходя из предпосылки, что оплачиваться будут именно объемы помощи, а не содержание медицинских организаций. На практике же бюджетные средства расходуются преимущественно на содержание медицинских организаций, и изменить действие этого принципа в пределах короткого времени будет весьма сложно. Это означает, что средств на обеспечение предусмотренных программой объемов медицинской помощи понадобится больше на величину затрат на содержание тех учреждений, мощности которых не задействованы полностью на оказание планируемых объемов медицинской помощи.
  Определение значений стоимостных показателей программы государственных гарантий должно базироваться на более сложных аналитических расчетах, а финансовое обеспечение программы, очевидно, потребует существенно бoльших дополнительных затрат, чем 0,4% ВВП. Между тем значительное перераспределение общественных ресурсов в пользу здравоохранения осуществить будет весьма сложно. Следовательно, для достижения сбалансированности государственных гарантий с их финансовым обеспечением не обойтись без использования других способов, рассматриваемых ниже.
 Реструктуризация системы медицинского
 обслуживания
  Реальным фактором повышения эффективности использования ресурсов и соответственно сокращения потребности в государственном финансировании являются структурные изменения в системе медицинского обслуживания. Можно выделить два главных направления таких изменений.
  Первое - перераспределение средств в пользу более эффективных и менее дорогостоящих форм медицинской помощи. В нашей стране в структуре медицинских услуг преобладает стационарная помощь: затраты на нее составили в 1998 г. 65% от общего объема текущих расходов государства на здравоохранение55, в то время как в странах с развитой рыночной экономикой эта доля равняется 35-50% (Стародубов и др., 1996, с. 23). Эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения может быть повышена путем их частичного перемещения в амбулаторно-поликлинический сектор и развития стационарозамещающих технологий лечения. На это как раз и сориентирована существующая программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Она предусматривает уменьшение существующих объемов лечения в стационарных условиях и проведение лечения ряда заболеваний в дневных стационарах больниц и в поликлиниках (см. раздел 4.1). Это снижает стоимость программы государственных гарантий по сравнению с требуемыми затратами на предоставление медицинских помощи в существующих объемах. В случае, если бы все структурные сдвиги, предусмотренные в программе, были произведены в 2000 г., то стоимость программы составила бы в 2001 г. 3,1% ВВП (без учета необходимости включения в стоимость программы расходов на капитальный ремонт и замену оборудования). Величина необходимых затрат на обеспечение бесплатной медицинской помощи населению в 1998 г. - года принятия программы государственных гарантий - составляла, по нашей оценке, 3,8% ВВП (см. раздел 4.1). Таким образом, программа уменьшает примерно на 18% величину расходов государства, требуемых для обеспечения бесплатной медицинской помощи.
  Однако следует принять во внимание, что искомая реструктуризация медицинской помощи потребует для своего осуществления не одного года. Как уже не раз говорилось, стоимостные показатели программы государственных гарантий рассчитывались на основе нормативных показателей затрат на предоставление установленных объемов медицинской помощи, безотносительно к затратам, нужным для содержания сложившейся сети ЛПУ. Для того, чтобы государственные средства не размазывались по существующим ЛПУ, а обеспечивали полноценное возмещение расходов на оказание предоставление требуемых объемов медицинской помощи, необходима серьезная реструктуризация самой сети ЛПУ. Нужно будет перепрофилировать или вообще вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных и неэффективно используемых мощностей ЛПУ. А наиболее радикальные меры, связанные с реструктуризацией (слияние медицинских организаций, закрытие части городских больниц и т.п.), неизбежно будут сопряжены с большими политическими издержками, преодоление которых может замедлить осуществление нужных мер.
  Но даже полная реализация изменений в структуре медицинской помощи, предусматриваемых программой государственных гарантий, не решает проблемы сбалансированности этих гарантий с финансовым обеспечением при сохранении размеров общественных расходов на здравоохранение на прежнем уровне и включении в стоимость программы расходов на капитальный ремонт и обновление оборудования. Это показали расчеты, представленные в таблице 4.1. Поэтому, если рассматривать структурные изменения без учета других возможных способов балансировки гарантий с их финансовым обеспечением, то такие изменения должны быть еще более масштабными, чем это предполагает существующая программа государственных гарантий. Однако возможности перемещения лечения заболеваний из стационарных условий в амбулаторно-поликлинические без ущерба для качества лечения и без сокращения количества больных, пролеченных за счет общественных средств, ограничены. К тому же еще более масштабная реструктуризация сети ЛПУ и закрытие многих из них сильно увеличит и без того очень высокие политические издержки этого пути решения проблемы.
  Второе направление возможных структурных изменений - интеграция ведомственных медицинских организаций в территориальные системы здравоохранения. В федеральном бюджете на 2000 г., доля Министерства здравоохранения составляла лишь 78,2% расходов по статье "здравоохранение", а доля других органов федеральной власти и федеральных учреждений - 22,8%56.
  Актуальными задачами являются прекращение финансирования из федерального бюджета тех видов медицинской помощи, которые могут оказываться учреждениями территориальных систем здравоохранения, и соответствующая реструктуризация федеральных медицинских учреждений. Экономию государственных ресурсов могла бы дать передача в ведение Министерства здравоохранения медицинских учреждений, принадлежащих другим органам федеральной власти, проведение их инвентаризации и перевод части федеральных медицинских учреждений, неоправданно дублирующих друг друга и учреждения территориальных систем здравоохранения, на условия финансирования за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования и предоставления платных услуг. Но такой путь политически сложен для тех, кто будет проводить реформы в здравоохранении. Он восстанавливает против них государственный аппарат.
 Сокращение государственных гарантий в части объемов медицинского обслуживания населения
  Пытаться сбалансировать государственные гарантии с имеющимися у государства ресурсами можно, пересматривая сами гарантии в сторону уменьшения объемов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.
  Это может происходить путем сокращение гарантируемых объемов:
 * предоставления скорой медицинской помощи;
 * дорогостоящих исследований и консультаций;
 * плановой госпитализации;
 * бесплатного лекарственного обеспечения больных в стационарах.
  Уменьшение объемов стационарной помощи, оказываемой при плановой госпитализации, является наименее болезненным вариантом сокращения количественных показателей программы государственных гарантий. Плановая госпитализация - это помещение в медицинский стационар больных с хроническими заболеваниями, лечение которых может быть отложено во времени без существенного ухудшения их состояния здоровья. По оценкам специалистов Минздрава России, она составляет примерно 30% общего объема стационарной медицинской помощи. Остальные 70% приходится на оказание экстренной медицинской помощи. Плановую госпитализацию можно сократить, по-видимому, не более чем на 50% без негативных последствий для заболевших. Возможная экономия от этого составит не более 0,15% ВВП. Этого недостаточно, чтобы ликвидировать существующий разрыв между государственными гарантиями и уровнем их финансирования.
  Сокращение объемов плановой госпитализации, а также объемов бесплатно для пациентов проводимых исследований и консультаций врачей-специалистов будет означать увеличение длительности ожидания больными получения соответствующих видов помощи. Для справедливой организации очереди потребуется формирования листов ожиданий по неэкстренным видам медицинской помощи, подобно тому, как это сделано в Великобритании. Желающие сократить срок ожидания консультации у специалиста, оперативного вмешательства и т.д. могут получить соответствующие услуги за плату57.
  Для введения такого порядка нужна высокая степень "прозрачности" деятельности лечебно-профилактических учреждений и наличие эффективного государственного и общественного контроля за правильностью рационирования медицинской помощи, сроками нахождения на листе ожидания и т.п. В наших условиях для создания всего этого потребуются время и значительные усилия. Поспешное же введение механизма рационирования ослабит ответственность лечебно-профилактических учреждений и страховых компаний перед пациентами и усилит вымогательство у них денег медицинским персоналом.
  Оценивая этот способ балансировки гарантий с общественным финансированием, следует помнить, что сокращение объемов бесплатного проведения дорогостоящих исследований и консультаций может, в отличие от сокращения плановых госпитализаций, оказать негативное влияние на состояние здоровья населения.
  Сокращение объемов скорой медицинской помощи может пройти без серьезных последствий для граждан, только если оно будет компенсировано развитием неотложной медицинской помощи, осуществляемой врачами амбулаторно-поликлинических учреждений.
  Сокращение гарантируемых стоимостных объемов лекарственного обеспечения пациентов в стационарах будет означать, что пациентам будет предложен выбор: либо довольствоваться дешевыми препаратами, клиническая эффективность которых может быть невысока, либо доплатить или приобрести самому дорогостоящие препараты с большей клинической эффективностью. По сути, этот вариант сокращения объемов гарантируемой помощи представляет собой замаскированную легализацию соучастия пациентов в оплате стационарной медицинской помощи. Поэтому правильнее оценивать этот способ вместе с другими способами легализации соплатежей населения.
 Сокращение государственных гарантий в части перечня видов медицинской помощи,
 предоставляемой населению бесплатно
  Возможным способом установления соответствия между государственными гарантиями обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовыми возможностями государства является исключение из состава гарантий части видов этой помощи и предоставление их гражданам на платной основе, то есть на условиях полного возмещения их стоимости непосредственно гражданами или страховыми компаниями по программам добровольного медицинского страхования.
  По такому пути пошли в Грузии. Вследствие катастрофического сокращения доходов государства гарантии в сфере здравоохранения были радикально сокращены с 1995 г. Равное право граждан на бесплатное медицинское обслуживание было отменено. Впрочем, этот шаг закрепил давно сложившиеся реалии. Государственные гарантии включают теперь лишь медицинскую помощь при психиатрических и инфекционных заболеваниях, профилактику и лечение туберкулеза и онкологических заболеваний, родовсмопожение и медицинскую помощь всех видов детям в возрасте до двух лет, детскую кардиохирургию, медицинскую помощь неимущим (Kalandadze, etc., 1999, p. 217). Объем медицинских услуг, гарантируемых государством, составляет всего лишь 10-15% от всего комплекса необходимых услуг (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 174).
  В нашей стране в 90-е годы неоднократно высказывались предложения о том, чтобы исключить из состава бесплатных медицинских услуг питание пациентов и предоставление гостиничных услуг (смена белья и т.п.). Сторонники этой меры считали, что такой пересмотр гарантий можно провести, не внося изменений в Конституцию. Действительно, можно попытаться дать трактовку понятия медицинская помощь, используемого в Конституции, как включающего лишь собственно лечение, консультирование, диагностику и т.п и не включающего питание и гостиничные услуги. Это позволило бы легально сократить соответствующие расходы государства, перенеся их на пациентов.
  Но у такого пути есть много недостатков. Во-первых, казуистические возможности иного толкования конституционной нормы не устраняют неизбежности серьезных политических издержек перевода части услуг в разряд платных.
  Во-вторых, для низкодоходных слоев населения эти услуги должны сохраниться бесплатными, а при введении платности только для части пациентов возникают проблемы с организацией взимания платы и возмещения расходов медицинских учреждений. Внедрение такой системы связано со значительными административными издержками и может повлечь злоупотребления и проволочки для пациентов, что в значительно большей мере увеличило бы социальную напряженность, чем необходимость платить за услуги.
  В-третьих, такой ограниченный пересмотр государственных обязательств даст незначительную экономию государственных расходов. По оценкам Минздрава РФ, если сделать питание и предоставление постельного белья в стационарах платным для всех работающих граждан, то это позволило бы сэкономить лишь несколько процентов от общей суммы средств, необходимых для финансирования государством здравоохранения. Экономия не слишком значительная, чтобы из-за этого идти на непопулярные шаги.
  Провести более радикальное сокращение перечня видов медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, можно, по-видимому, только в условиях настоящей экономической катастрофы, подобных тем, в которых оказалась Грузия в первой половине 90-х годов. В нашей стране, прошедшей, по всей видимости, нижнюю точку экономического кризиса, это уже вряд ли осуществимо. Когда экономика идет на подъем, трудно убедить граждан и их избранников в парламенте в необходимости мер, очевидно ухудшающих доступность медицинской помощи для населения.
 Сужение круга лиц, на которые распространяются государственные гарантии
  В некоторых странах даже с развитой рыночной экономикой государственные гарантии медицинской помощи распространены не на все население. Теоретически можно говорить о том, что исключение части категорий населения из тех, для кого установлены гарантии бесплатного медицинского обслуживания, может быть способом решения проблемы несбалансированности гарантий с их финансовым обеспечением. Но такой вариант практически нереализуем для нашей страны по политическим, экономическим и организационно-технологическим причинам.
 Легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи
  Радикальным способом решения проблемы сбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения является легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой в системе общественного здравоохранения.
  Возможны разные варианты легализации такого соучастия.
  Первый вариант: разделение лечения каждого заболевания на бесплатную и платную части.
  Определение по каждому заболеванию минимального набора медицинских услуг и лекарственных средств, бесплатное получение которых гарантируется каждому больному. Получение медицинской помощи сверх такого минимального набора, в частности с использованием более дорогого медицинского оборудования, с применением более дорогих лекарственных средств и медицинских материалов и т.п., должно оплачиваться полностью либо в определенной пропорции самими пациентами, или за них - страховыми компаниями по программам добровольного медицинского страхования. При этом для пациентов с низкими доходами, а также для инвалидов и ряда категорий хронически больных могут быть сохранены гарантии бесплатного получения всей необходимой медицинской помощи.
  Второй вариант: введение соплатежей граждан в момент потребления ими медицинской помощи.
  При каждом обращении к врачу при оказании амбулаторной медицинской помощи и при госпитализации пациент платит некоторую фиксированную сумму.
  Третий вариант: введение соплатежа страхового взноса на ОМС (сострахования) для работающих граждан. Например, помимо платежа работодателя, еще и сам работник платит страховой взнос в виде определенного процента от заработка.
  Первый вариант является наиболее сложным с точки зрения подготовительной работы и контроля. Однако в отличие от второго и третьего вариантов он сохраняет и легализует возможности экономического контроля пациентов за объемом и качеством оказываемых им услуг. В случае реализации второго или третьего вариантов, введение соплатежей может привести к тому, что пациентам просто придется платить еще больше.
  Практика соучастия населения в расходах на медицинскую помощь в форме сострахования и соплатежей широко распространена за рубежом. Примерно в половине стран Западной Европы в системе общественного здравоохранения предусматривается соучастие пациентов в расходах в случае первичного приема и примерно в половине - соучастие в расходах в процессе стационарного и специализированного амбулаторного лечения (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 141; OECD, 1995b, pp. 50-51). При этом практически везде суммы, доплачиваемые пациентами, ограничены установленными максимально допустимыми размерами. Это защищает лиц с длительными сроками лечения от чрезмерных расходов. Например, в Германии пациенты госпиталей должны платить 11 марок за день пребывания, но не свыше 14 дней в год (Schulenburg, 1994).
  Малоимущие и хронически больные несут меньшие обязательства по соучастию в расходах или полностью освобождены от них. Так, в Ирландии уровень покрытия государством расходов на медицинскую помощь увязан с уровнем дохода пациентов58. Лица с низкими доходами почти ничего не доплачивают. Лица со средними доходами имеют свободный или субсидируемый доступ к широкому кругу медицинских услуг. Небольшая, наиболее богатая часть населения, обязана платить за основную часть получаемых медицинских услуг или самостоятельно страховаться.
  Нужно особо подчеркнуть, что механизмы соучастия в расходах вводились на Западе с целью ограничения перепотребления медицинской помощи и сдерживания таким образом роста государственных расходов на здравоохранение (Салтман, Фигейрас, 2000, сс. 140-160). В странах, находящихся на более низких уровнях развития, главной функцией соплатежей обычно является снижение нагрузки на государство по финансированию здравоохранения.
  Соплатежи населения легализованы в ряде стран с переходной экономикой: Венгрии, Киргизии, Латвии, Хорватии, Чехии, Эстонии (Салтман, Фигейрас, 2000, сс. 150-154). В Латвии в 1995 г. правительство приняло решение об установлении частичной оплаты больными медицинских услуг - до 25% от их стоимости. Медицинская помощь детям и инвалидам, а также срочная медицинская помощь остаются бесплатными. В Чехии в 1997 г. введена оплата населением за больничное обслуживание в размере 80 крон (2,3 долл. США) за день пребывания в госпитале и оплата скорой помощи в размере 50 крон за вызов. В Эстонии с апреля 1995 г. взимается оплата в размере 5 эстонских крон (40 центов США) за каждое посещение врача. Первоначально она была установлена для всех лиц, но, благодаря политическому давлению, через несколько месяцев от нее были освобождены пенсионеры, инвалиды и дети (Эстонская ЦБК, 1999). В Казахстане в 1998 г. принят закон, разрешающий правительству определять порядок сооплаты гражданами медицинской помощи сверх бесплатного гарантированного объема медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях59.
  В России многие медицинские организации полулегально ввели соплатежи населения за предоставляемую медицинскую помощь Пациентам предлагается принести с собой либо оплатить приобретение медикаментов, перевязочных средств, постельного белья и т.д. В некоторых субъектах РФ предпринимались попытки легализовать механизмы соплатежей, невзирая на очевидные их противоречия с федеральным законодательством. Так, в Пермской области приказом департамента здравоохранения областной администрации была введена фиксированная плата за каждое посещение врача и за каждый день пребывания в стационаре. Правда, после протеста со стороны областной прокуратуры этот приказ был отменен. Введение соплатежей населения предусматривал проект закона Калужской области "О государственных гарантиях предоставления медицинской помощи населению Калужской области". В Республике Карелия используется механизм перечисления медицинскому учреждению 80% пенсий тех пенсионеров, которые помещены в стационар для общего терапевтического лечения. Все это свидетельствует о том, что задача пересмотра конституционных гарантий и легализации соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения назрела.
  Какими по величине должны быть соплатежи для того, чтобы покрыть разрыв между государственными гарантиями и размерами их государственного финансирования? Рассмотрим в качестве примера следующую схему введения соплатежей: для лиц с доходами выше среднероссийского показателя в расчете на одного члена семьи, то есть для половины населения страны, устанавливается доплата за стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь. В этом случае для полного финансового обеспечения существующих объемов медицинского обслуживания для данной доходной группы60 потребовалось бы взимать с этих пациентов примерно по 62 рубля (в ценах 1999 г.) за день пребывания в стационаре, 9 рублей за каждое посещение врача, 12 рублей за обслуживание в дневном стационаре. В процентном выражении от нормативов стоимости медицинской помощи это равняется примерно 30-32%. В случае введения соплатежа страхового взноса на ОМС для работающих граждан, его размер должен был бы составить в 2001 г. примерно 1,5% от заработка.
 Развитие форм сочетания добровольного и
 обязательного медицинского страхования
  Одним из способов ослабления разрыва между обязательствами и финансовыми возможностями государства является развитие форм добровольного медицинского страхования (ДМС), не только дополняющих, но и включающих медицинскую помощь, предусматриваемую программой ОМС. Здесь можно двигаться по двум направлениям:
  1. Легализация включения в программы добровольного страхования медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС.
  В настоящее время, согласно статье 1 Федерального закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", программы добровольного медицинского страхования должны обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Фактически эта норма закона не соблюдается: многие страховые медицинские организации предлагают программы ДМС, охватывающие медицинские услуги, предусмотренные базовой программой ОМС.
  Целесообразно отменить вышеуказанное ограничение и разрешить включение в программы ДМС медицинских услуг и лекарственного обеспечения, установленных программами ОМС. Далее будем называть широкими программами ДМС программы, включающие медицинские услуги и лекарственное обеспечение, установленные программами ОМС. Следует разрешить использование средств ОМС для частичного возмещения страховых взносов страхователей по широким программам ДМС. Это будет содействовать снижению стоимости программ ДМС, соответственно увеличению их доступности для граждан и расширению круга лиц, получающих полноценное медицинское обслуживание, финансируемое за счет легального сочетания общественных и частных средств.
  Можно предложить два механизма использования средств ОМС для возмещения части стоимости широких программ ДМС:
  1) зачет части взносов работодателей на добровольное страхование работающих в качестве взносов на ОМС; зачет должен осуществляться на основе единой методики расчета тарифов на медицинские услуги и цен на лекарственное обеспечение, включаемых в программы обязательного и добровольного медицинского страхования; это означает, что работодатель, заключивший договор на ДМС для своих работников по широкой программе, может оставить у себя часть взносов на ОМС и использовать их для оплаты программы ДМС.
  2) оплата части стоимости широких программ ДМС по подушевым нормативам финансирования страховых медицинских организаций из территориальных фондов ОМС на оплату медицинской помощи по ОМС; это означает, что лица, заключающие договора со страховой компанией на страхование по широкой программе ДМС, будут оплачивать лишь часть стоимости этой программы, другая часть будет покрываться за счет средств, перечисляемых страховщику из территориального фонда ОМС за застрахованных по ОМС.
  Первый механизм является технически более сложным. Второй проще, но будет обладать менее сильным стимулирующим воздействием на потенциальных страхователей.
  2. Развитие коллективных форм медицинского страхования.
  Функции страховщика в системе ОМС могут выполнять самоуправляемые некоммерческие общества взаимного страхования (ОВС) (Зелькович, 1999). Их члены могут добровольно объединяться по профессиональному, социальному, территориальному признакам. ОВС осуществляют медицинское страхование своих членов и организуют предоставление медицинской помощи и лекарственного обеспечения по программам, охватывающим (и возможно, превышающим) программу ОМС. Законодательно определяется минимальный размер страхового взноса работодателя, перечисляемого в ОВС за членов, работающих у него по найму. Работодатели могут вносить в ОВС взносы в большем размере и принимать участие в управлении. Членам ОВС предоставляется право определять размер своих взносов на ОМС и соответствующий ему объем гарантий.
  Преимуществом такой схемы по сравнению с рассмотренными выше является ее бoльшая прозрачность и для работодателей, и для работающих. Главным недостатком - то, что ее реализация потребует создания новых страховых организаций в дополнение к уже существующим и неизбежное увеличение административных расходов в системе ОМС.
  Общим недостатком предложенного подхода к сочетанию ДМС и ОМС является то, что в случае его реализации следует ожидать закрепления множественности уровней гарантий населения в отношении бесплатной медицинской помощи - в зависимости от возможностей страхования по широким программам ДМС или от принадлежности к определенному обществу взаимного страхования (Шейман, 2000, с. 55).
 10.3. Стратегии достижения сбалансированности
  Возможны три стратегии разрешения проблемы несбалансированности между государственными гарантиями бесплатного медицинского обслуживания населения и размерами их государственного финансирования:
 1. Стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной (Шейман, 2000, сс. 52-53);
 2. Стратегия постепенного ослабления проблемы несбалансированности без пересмотра гарантий населению;
 3. Стратегия достижения сбалансированности посредством пересмотра гарантий населению.
 Стратегия неявного замещения бесплатной
 медицинской помощи платной
  Эта стратегия использовалась в России на протяжении 90-х годов. Властные элиты не хотели предпринимать шаги, которые существенно меняли условия пользования медицинской помощью и могли резко ухудшить доступ к ней значительных групп людей. Такие изменения могли обострить социальную напряженность, и они были бы использованы оппозицией в борьбе за власть. Безопаснее было официально не пересматривать государственные гарантии, а размазывать имеющиеся средства между существующими ЛПУ и "не замечать", что реальные возможности получения бесплатной медицинской помощи и ее качество сокращаются, а система лечебных учреждений, за исключением элитарных, постепенно деградирует. Медленное ухудшение доступности и качества услуг воспринимается населением более спокойно и не вычленяется из общей тенденции снижения уровня жизни. Сокращение государственных расходов на здравоохранение компенсируется ростом расходов населения, осуществляемых в легитимных и теневых формах.
  При продолжении реализации этой стратегии следует ожидать роста платности медицинской помощи для населения и дальнейшего усиления различий в доступности медицинской помощи для семей с разным уровнем доходов, для жителей разных регионов, города и села. Это еще более осложнит проблемы здоровья населения страны, а состояние здоровья займет прочное место в ряду признаков социального расслоения общества.
 Стратегия постепенного ослабления проблемы несбалансированности без пересмотра гарантий населению
  Решение проблемы несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения связывается с применением следующих способов:
 * увеличение общественного финансирования здравоохранения;
 * реструктуризация системы медицинского обслуживания, обеспечивающая повышение эффективности использования совокупного ресурсного потенциала сложившейся сети ЛПУ и сокращение потребности в государственных расходах;
 * развитие форм сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.
  Сокращение перечня бесплатной медицинской помощи и введение соплатежей населения были и остаются для российского государства нежелательными с политической точки зрения и в рамках данной стратегии не используются.
  Выбор именно такой стратегии просматривается в экономической программе правительства М.М. Касьянова (Правительство РФ, 2000а).
  В случае увеличения бюджетных ассигнований на здравоохранение на 0,3% ВВП, в 2001-2002 гг. может быть достигнуто формальное равенство размеров государственного финансирования здравоохранения и стоимости программы государственных гарантий. Но поскольку стоимость программы занижена, то ситуация реальной несбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением будет сохраняться в течение длительного времени.
  В перспективе все равно не обойтись без пересмотра государственных гарантий. В любой общественной системе здравоохранения неизбежно рационирование медицинской помощи населению вследствие ограниченности ресурсов здравоохранения по сравнению с потребностями (Власов, 1999). Но оно должно быть открытым и ясным, а не ситуативным и теневым.
 Стратегия достижения сбалансированности посредством пересмотра гарантий населению
  Данная стратегия отдает приоритет следующим способам решения проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий:
 * реструктуризация системы медицинского обслуживания, обеспечивающая повышение эффективности использования совокупного ресурсного потенциала сложившейся сети ЛПУ и сокращение потребности в государственных расходах;
 * легализация соучастия населения в оплате медицинской помощи.
  Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения, их финансового обеспечения и для сокращения размеров теневого рынка в здравоохранении следует поэтапно, для определенных категорий населения, ввести соплатежи в момент потребления медицинских услуг. Это означает, что при каждом обращении к врачу (при оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи) пациент платит некоторую сумму, которая идет в общий доход медицинской организации. Для неработающих пенсионеров и инвалидов нужная им медицинская помощь должна остаться бесплатной. Для ряда категорий больных (хронических больных, случаев, связанных с длительными сроками заболеваний) следует установить предельные размеры соплатежей.
  Размеры соплатежей будут зависеть от уровня общественного финансирования программы государственных гарантий и от успешности решения задач реструктуризации системы медицинского обслуживания.
  Необходимыми условиями пересмотра государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания являются строгое соблюдение установленных государством стандартов финансирования здравоохранения, обеспечение эффективного контроля за расходованием выделяемых средств, создание дееспособных механизмов защиты прав граждан (и тех, кто будет теперь оплачивать услуги, и тех, кто по-прежнему будет получать их бесплатно). В противном случае результатом будет воспроизводство прежних проблем на новом уровне и усиление социального недовольства. Населению придется платить за медицинские услуги официально и продолжать доплачивать "в руки", как и раньше.
  Наоборот, если изменение условий финансирования медицинских услуг будет сопровождаться нормализацией условий экономической деятельности медицинских организаций, если социально слабо защищенные слои населения в результате не проиграют, а выиграют от улучшения качества предоставляемых именно им бесплатных услуг, если будет продемонстрирована решимость президента и правительства в преодолении злоупотреблений, в установлении и соблюдении четкого порядка в предоставлении социальных услуг, то такая мера будет воспринята спокойно и окажет позитивное влияние на положение дел в социальной сфере.
 Глава 11. Пути повышения управляемости системы здравоохранения
 11.1. Стратегии реформирования системы
 управления здравоохранением
  Повышение управляемости системы здравоохранения, то есть повышение способности системы управления отраслью достигать цели (выполнять функции), формулируемые государством в области охраны здоровья граждан (см. главу 5), может обеспечиваться путем уточнения самих целей, расширения ресурсных возможностей, которыми обладает система управления для достижения этих целей, и совершенствованием механизмов использования этих ресурсов. Это включает в себя:
 * более реалистичное и ясное определение целей, которые ставятся государством перед здравоохранением;
 * увеличение административных ресурсов (усиление властных полномочий), которыми обладают федеральный и региональный уровни управления здравоохранением;
 * увеличение экономических ресурсов, находящихся в распоряжении федерального и регионального уровней управления здравоохранением;
 * развитие механизмов горизонтальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранения на каждом уровне управления;
 * развитие механизмов вертикальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранения на разных уровнях.
  В сложившихся условиях для существенного улучшения управляемости системы здравоохранения необходимо реформирование системы управления здравоохранением. Можно выделить три стратегии такого реформирования, различающиеся по приоритетности использования вышеуказанных направлений повышения управляемости:
 1. Стратегия воссоздания административно интегрированной системы управления здравоохранением;
 2. Стратегия административной интеграции системы ОМС;
 3. Стратегия развития механизмов координационного управления.
 Стратегия воссоздания административно
 интегрированной системы управления
 здравоохранением
  Приоритет отдается усилению административных ресурсов управления, которыми располагают федеральный и региональные органы управления здравоохранением и развитию механизмов административной горизонтальной и вертикальной координации действий разных субъектов управления и финансирования здравоохранением. Данная стратегия предполагает:
 * восстановление элементов вертикали административного подчинения органов здравоохранения разных уровней;
 * административное подчинение территориальных фондов ОМС органам здравоохранения субъектов РФ;
 * централизацию на уровне субъекта РФ части бюджетных средств, предназначенных для финансирования муниципальных систем здравоохранения, и передачу этих средств в распоряжение областного органа здравоохранения.
  Реализация этой стратегии не будет означать воссоздания административной системы управления в том ее виде, в котором она существовала в советское время. Подобное изменение сложившегося государственного устройства Российской Федерации представляется маловероятным в обозримой перспективе. Рассматриваемая стратегия ориентирует на восстановление отдельных элементов административной вертикали управления. В их числе:
 * назначение руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ по согласованию с Минздравом России; назначение руководителей муниципальных органов управления здравоохранением по согласованию с органом управления здравоохранением субъекта РФ;
 * согласование решений об инвестициях в здравоохранение (строительство новых объектов здравоохранения и приобретение дорогостоящего оборудования) за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов с вышестоящими органами исполнительной власти;
 * повышение полномочий Минздрава России в вопросах лицензирования и регулирования медицинской деятельности на всей территории Российской Федерации;
 * обязательность решений вышестоящих органов управления здравоохранением для нижестоящих по вопросам организации медицинской помощи при чрезвычайных происшествиях и социально-значимых видах заболеваний и др.
  Прежде всего следует отметить, что для осуществления некоторых из перечисленных институциональных нововведений потребуется внесение изменений в Конституцию и в федеральный закон о местном самоуправлении. Это столкнется с сильным сопротивлением в обеих палатах Федерального собрания, однако рассматриваемая стратегия в принципе может быть реализована. Она хорошо интерпретируется, как соответствующая политике нового руководства страны на усиление вертикали исполнительной власти и потому может получить необходимую политическую поддержку.
  Такой путь реформирования системы управления здравоохранения отвечает представлениям многих работников Минздрава России и органов здравоохранения субъектов РФ. Но было бы упрощением считать, что чиновники руководствуются в данном случае лишь обычными для любого органа исполнительной власти интересами расширения своих властных полномочий. Некоторые из региональных руководителей искренне считают, что усиление властных полномочий органов здравоохранения субъектов РФ в отношении расходования бюджетных средств и придание им властных полномочий в отношении расходования средств ТФОМС является единственно реальным способом разрешения существующей проблемы автономности деятельности разных субъектов финансирования здравоохранения и порождаемой этим бесконтрольности и нерациональности использования общественных ресурсов. В этом их поддерживают руководители и персонал ЛПУ, уставшие от проблем с финансированием и видящие причины этих проблем исключительно в бесконтрольной деятельности фондов ОМС, страховых компаний, руководителей местных органов власти.
  Рассматриваемый путь, действительно, позволит довольно быстро снять наиболее острые коллизии в системе управления здравоохранением и сократить управленческие расходы. Установление административного контроля со стороны вышестоящих органов управления здравоохранением за нижестоящими органами и за фондами ОМС даст возможность устранить наиболее очевидные нерациональные траты средств бюджетов разных уровней и средств ОМС, усложнит отвлечение этих средств для использования в личных политических и экономических интересах руководителей местных администраций, муниципальных органов здравоохранения, фондов ОМС. Федеральный и региональные органы здравоохранения, действительно, получат возможности более рационально, по сравнению с существующим положением, использовать ресурсный потенциал системы здравоохранения. Но в какой мере эти возможности будут реализованы?
  Расширение административных полномочий органов управления здравоохранением по отношению к нижестоящим уровням управления и сосредоточение под их административным контролем бoльших объемов финансовых ресурсов само по себе не является достаточным условием того, что распределение ресурсов будет отныне производиться более рационально, и эффективность использования совокупного ресурсного потенциала системы здравоохранения будет увеличиваться. Опыт организации здравоохранения в условиях административно-командной системы управления свидетельствует о том, что для ее органов не характерно стремление к росту экономической эффективности функционирования подведомственных им отраслевых комплексов.
  Реализация данной стратегии будет означать, что основными покупателями медицинских услуг в системе общественного здравоохранения становятся региональные органы управления здравоохранением. Территориальные фонды ОМС будут выполнять функции, аналогичные функциям казначейства при министерстве финансов. Фонд перечисляет деньги медицинским учреждениям и/или страховым медицинским организациям в соответствии с распоряжениями органа управления здравоохранением. Расходование средств муниципальных бюджетов на здравоохранение проводится по согласованию с региональным органом здравоохранения.
  Между тем, как было показано выше, в главе 8, орган государственной власти, выступающий в роли покупателя медицинских услуг, имеет мало стимулов к эффективному использованию ресурсов. Чиновники заинтересованы в реализации мер по более рациональному использованию ресурсов, переданных в их распоряжение, лишь постольку, поскольку это способствует расширению их властных полномочий, сохранению должности и карьерному росту (административная целерациональная мотивация).
  Государственные органы управления здравоохранением в принципе могут обеспечить повышение эффективности использования ресурсов, если они будут испытывать сильное давление со стороны вышестоящих органов государственной власти и гражданского общества, требующих более рационального расходования выделяемых на здравоохранение средств. В нашей стране, в сложившихся политических и социально-экономических условиях переходного периода, неизмеримо сложнее организовать сильное административное давление на аппарат государственных органов здравоохранения, заставляя их заниматься повышением эффективности использования ресурсов.
  Отдельным чиновникам может быть присуща ценностнорациональная мотивация - деятельность во имя общего блага, или ради получения профессионального удовлетворения, самореализации. Это может побуждать их к проведению политики, направленной на рационализацию организации медицинской помощи и повышение эффективности использования финансовых ресурсов, переданных в их распоряжение. Но мотивы административной целесообразности для большей части чиновников, как правило, сильнее подобных ценностных представлений. Для того, чтобы административная целерациональная мотивация была направлена на повышение эффективности использования распределяемых ими ресурсов, должна существовать устойчивая связь перспектив должностного роста чиновников с экономической эффективностью их деятельности. Состояние российского государственного аппарата таково, что трудно рассчитывать на создание такой связи в обозримой перспективе. Это потребует значительных и длительных усилий.
  Для обычного российского чиновника, не являющегося "идеалистом", на практике наиболее значимыми являются мотивы рентоориентированного поведения, несанкционированного законом извлечения доходов из своего служебного положения. Дополнительные и теневые доходы составляют основную и необходимую часть дохода чиновников (Кузьминов, 1999, с. 3). А они как раз и порождают нерациональное с общественной точки зрения использование ресурсов.
  Итак, в настоящее время административно-бюрократическая мотивация скорее препятствует, чем способствует ориентации чиновников на эффективное использование ресурсов. Максимум, на что можно рассчитывать в перспективе - это на ограничение возможностей рентоориентированного поведения, если будет проводиться последовательная антикоррупционная политика.
  Реализация рассматриваемой стратегии приведет к воспроизведению проблем, органически присущих действовавшей ранее административной системе управления здравоохранением: неэффективность, отсутствие стимулов роста качества, ущербность институтов защиты прав пациентов и др.
 Стратегия административной интеграции
 системы ОМС
  Приоритет отдается развитию административных механизмов вертикальной координации действий фондов ОМС. Это достигается путем реорганизации существующей системы фондов ОМС. В мягком варианте речь может идти о реорганизации территориальных фондов ОМС, предусматривающей, что Федеральный фонд ОМС станет их соучредителем, аряду с органами исполнительной власти. Это усилит возможности Федерального фонда ОМС контролировать использование средств ОМС, аккумулируемых в системе фондов ОМС.
  В радикальном варианте территориальные фонды ОМС упраздняются как самостоятельные организации, а их функции передаются территориальным отделениям Федерального фонда ОМС61, организация которого становится аналогичной Фонду социального страхования и Пенсионному фонду. Федеральный фонд ОМС в таком случае аккумулирует все средства системы ОМС в стране и обеспечивает единое управление их использованием.
  Такая стратегия, безусловно, создаст благоприятные предпосылки для роста эффективности использования средств ОМС. Но если система фондов ОМС будет интегрирована без изменения механизмов осуществления платежей из региональных и местных бюджетов на ОМС неработающего населения, то есть, если в системе ОМС по-прежнему будет аккумулироваться лишь 30% государственных средств на здравоохранение, то произойдет институциональное закрепление двоевластия в финансировании медицинской помощи и системы ОМС в качестве дополняющей систему бюджетного финансирования. Органы исполнительной власти субъектов РФ, не перечисляющие платежи на неработающее население в нужном объеме в собственные территориальные фонды ОМС, тем более вряд ли будут производить такие платежи в фонды, где они уже не являются полными хозяевами, не говоря уже о территориальных отделениях Федерального фонда ОМС.
  Главная проблема, которая возникает при реализации этой стратегии, это проблема координации действий территориальных фондов ОМС с региональными и местными органами здравоохранения. Данная стратегия, обеспечив повышение управляемости системой ОМС, может не привести к ощутимому улучшению управляемости системы здравоохранения в целом. Поэтому реализация рассматриваемой стратегии имеет смысл при одновременном проведении преобразований в источниках и механизмах финансового обеспечения системы ОМС (см. главу 12).
 Стратегия развития механизмов
 координационного управления
  Приоритет отдается развитию новых механизмов горизонтальной и вертикальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранением на каждом уровне управления. Возможности определенного усиления административных полномочий федерального и регионального уровней управления и увеличения экономических ресурсов, находящихся в их распоряжении, не исключаются, но главный акцент делается на соблюдении норм действующего федерального законодательства и институционализации механизмов координационного управления, осуществляемого на договорной основе. Данная стратегия предполагает:
 * сохранение административной автономности органов управления здравоохранением разных уровней и фондов ОМС;
 * трансформацию механизма управления территориальными фондами ОМС;
 * создание системы комплексного планирования здравоохранения;
 * развитие новых форм координационного управления.
  Рассматриваемая стратегия исходит из целесообразности сохранения административной автономности фондов ОМС по отношению к органам управления здравоохранением, так как это создает более благоприятные институциональные условия для рационального финансирования медицинского обслуживания населения.
  Средства ОМС предназначаются не для финансирования содержания сети учреждений, а для финансирования объемов медицинской помощи. Поэтому фонд при распределении средств фокусируется в первую очередь на обеспечении необходимых объемов медицинской помощи, а не на обеспечении загрузки существующей сети. Распределение средств между медицинскими организациями, осуществляемое не органом управления здравоохранением, а фондом ОМС, открывает возможность для принятия более рациональных с экономической точки зрения решений.
  По этой же причине фонды ОМС, как правило, используют методы финансирования медицинских организаций, увязанные с результатами их работы (оплата за пролеченного больного, за законченный случай лечения заболевания и др.), в отличие от органов управления здравоохранением, которые тяготеют к сохранению сметного порядка финансирования лечебно-профилактических учреждений, который стимулирует затратное хозяйствование. В случае подчинения территориального фонда ОМС органу здравоохранения создаются условия для сохранения постатейного финансирования медицинских организаций, а использование других методов финансирования, стимулирующих к эффективному хозяйствованию, затрудняется.
  Рациональность органов здравоохранения сильно ограничивается политическими соображениями руководства региональной исполнительной власти. Напротив, территориальный фонд ОМС, в случае сохранения его в качестве самостоятельного субъекта финансирования и четкого определения в законодательстве меры его полномочий, будет находиться в ситуации с меньшими ограничениями политического и ведомственного характера. Конечно, исполнительная дирекция территориального фонда не сможет игнорировать политические интересы руководителей региональной администрации. Но если фонд хоть в чем-то сохраняет самостоятельность, и это зафиксировано в законодательстве, то политические ограничения на принимаемые им решения и степень конфликтности требований политической целесообразности и экономической эффективности будут меньше, чем в случае административного органа управления здравоохранением, который обязан исполнять все распоряжения вышестоящих начальников.
  Тезис о сохранении административной автономности фондов ОМС от органов здравоохранения не тождественен тезису об автономности фондов ОМС от государственной политики в здравоохранении и об автономности исполнительных дирекций фондов в принятии решений о расходовании средств ОМС. Существующая проблема слабой координации деятельности фондов ОМС и органов здравоохранения требует своего решения, но не путем административного подчинения фондов органам здравоохранения, а путем расширения возможности органа здравоохранения влиять на политику фонда через институт правления фонда. Следует усилить роль правлений фондов, расширив их полномочия, увеличив число представителей органов здравоохранения в их составе.
  Такой механизм управления фондом ОМС, при котором фонд является автономной организацией, но основные решения принимает правление, в котором более широко представлен орган управления здравоохранением, позволяет:
 * с одной стороны, обеспечить практическое участие руководителей органов здравоохранения в принятии решений о расходовании средств ОМС и превратить фонд ОМС в инструмент реализации государственной политики в здравоохранении, разрабатываемой органом здравоохранения;
 * с другой стороны, уйти от практики принятия решений о распределении средств путем единоличных решений (исполнительного директора фонда - как это обычно бывает сейчас, либо руководителя органа здравоохранения - в случае административного подчинения ему фонда ОМС); обеспечить большую прозрачность решений, которые должны будут обсуждаться и приниматься коллективно.
  За различиями между субъектами РФ по степени автономности субъектов финансирования здравоохранения часто стоят различия в управленческом потенциале аппарата регионального органа здравоохранения и исполнительной дирекции ТФОМС. В некоторых субъектах РФ команда специалистов, работающих в ТФОМС, гораздо сильнее по профессиональному уровню и активнее в осуществлении нововведений, чем руководство и сотрудники органа управления здравоохранением. Они разрабатывают территориальную программу ОМС, в инициативном порядке готовят проекты нормативных документов по совершенствованию финансирования и т.п. И наоборот, есть регионы, где управленческий потенциал персонала исполнительной дирекции ТФОМС намного меньше по сравнению с потенциалом работников органа здравоохранения, которыми инициируются все изменения в организации и в приоритетах финансирования.
  Предлагаемое сохранение административной автономности ТФОМС по отношению к органу здравоохранения при усилении роли правления и представительства в нем органа здравоохранения является достаточно гибкой конструкцией, позволяющей соединять в совместной деятельности разные по управленческому потенциалу команды. В случаях, когда сильнее и инициативнее аппарат органа здравоохранения, предлагаемые изменения в механизме управления ТФОМС позволят ему эффективно использовать фонд в качестве инструмента реализации своей политики. В случаях, когда сильнее команда исполнительной дирекции фонда, она сохраняет возможность реализовывать свои инициативы, предлагая их правлению фонда и убеждая членов правления в целесообразности того или иного варианта распределения средств и т.д.
  В рассматриваемой стратегии основным средством обеспечения вертикальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранения в условиях федеративного государства и широких прав, предоставленных органам местного самоуправления, является формирование системы договорного планирования62. Внедряемый на федеральном уровне и во многих субъектах РФ механизм разработки программ государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью, рассчитанных на один год, должен развиться систему перспективного комплексного планирования.
  Ее отличие от существующей практики разработки территориальной программы государственных гарантий состоит в том, что предметом планирования должна выступать региональная система здравоохранения как единое целое, включая потоки пациентов между медицинскими учреждениями разной подчиненности и разных территорий.
  Отличие новой системы планирования от прежней практики планирования здравоохранения в советское время состоит в следующем:
 * Во-первых, планирование структурных сдвигов. Раньше тоже планировали в масштабах регионов, но это было планирование экстенсивного расширения системы здравоохранения и уравнительного распределения ресурсов между учреждениями (Popov, 1971; Жаркович и др., 1998, с. 310). Сейчас же необходимо планировать объемы медицинской помощи, структурные сдвиги, сокращение одних видов помощи и развитие других, перераспределение потоков пациентов между территориями, создание и деятельность районных кустов обслуживания и т.п.
 * Во-вторых, совместное планирование на партнерской основе. Оно позволит четко закрепить взаимные обязательства и преодолеть проблемы, связанные с личностными отношениями. Результатом договорного планирования станут соглашения между региональным органом управления здравоохранением, ТФОМС, главами муниципальных образований по финансированию согласованных объемов медицинской помощи.

<< Пред.           стр. 8 (из 11)           След. >>

Список литературы по разделу