<< Пред. стр. 9 (из 11) След. >>
Список литературы по разделу
Представленная третья стратегия открывает больше перспектив для создания эффективной системы здравоохранения, отвечающей условиям рыночной экономики, по сравнению с первой стратегией, ориентирующей на административную интеграцию системы управления здравоохранением. Третья стратегия может быть совмещена со второй стратегией - с повышением управляемости системы ОМС, обеспечиваемым административными метолами. Между тем вторая стратегия, не будучи дополнена развитыми механизмами координационного управления, не приведет к существенному повышению управляемости системы здравоохранения. Рассмотрим подробнее предлагаемые направления развития таких механизмов.
11.2. Развитие механизмов управления фондами ОМС
Для повышения рациональности использования бюджетных и страховых средств, направляемых в здравоохранение, необходимо обеспечить согласованность политики органов управления здравоохранением и фондов ОМС. Решение этой задачи требует внесения изменений в механизм управления работой фондов ОМС.
Как было показано в предыдущем разделе, правильнее сохранить административную автономность фондов ОМС по отношению к органам здравоохранения, но усилить роль правления фонда и представительство в его составе руководителей органа здравоохранения.
В настоящее время, согласно пунктам 4 и 7 раздела 6 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1, правление территориального фонда определяет перспективные задачи территориального фонда, утверждает годовые отчеты о результатах деятельности территориального фонда, определяет направления использования прибыли территориального фонда, нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда и порядок покрытия убытков. Это представляется недостаточным для эффективного управления деятельностью фонда ОМС в общественных интересах.
В функции правления территориального фонда должно входить:
* утверждение бюджета фонда с разбивкой по кварталам;
* утверждение расходов фонда ОМС на оплату медицинских услуг, с разбивкой по видам медицинской помощи и муниципальным образованиям;
* утверждение состава расходов в рамках расходных статей "содержание территориального фонда ОМС и его филиалов" и "финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению";
* утверждение подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций;
* утверждение квартальных отчетов о результатах деятельности территориального фонда, включая отчеты о доходах и об исполнении бюджета фонда, о размерах финансовых фондов, резервов, средств на ведение дела исполнительной дирекции фонда и его филиалов;
* обеспечение контроля за рациональным использованием средств ОМС, включая утверждение отчетов исполнительной дирекции фонда ОМС об эффективности использования средств ОМС.
Этим достигается большая прозрачность деятельности фонда для органов власти, включая орган управления здравоохранением. Полномочия исполнительной дирекции фонда ограничиваются, возможности использования средств фонда в частных, а не в общественных интересах сужаются. Усиление контроля станет ответом на во многом справедливую критику действий ряда исполнительных дирекций территориальных фондов ОМС, допускающих неоправданное использование средств ОМС на цели, не связанные с прямым финансированием медицинской помощи, не говоря уже о фактах очевидных злоупотреблений.
Предлагаемые изменения функций правления фондов ОМС соответствуют практике организации управления ОМС в других странах с переходной экономикой. Так, в Эстонии региональные советы по медицинскому страхованию (аналоги правлений наших территориальных фондов ОМС) утверждают планируемые контракты между региональной больничной кассой и медицинскими организациями, а также ее квартальные финансовые отчеты (Эстонская ЦБК, 1999).
11.3. Создание системы комплексного планирования здравоохранения
11.3.1. Система программ и планов
Необходима разработка на всех уровнях управления стратегических и текущих планов здравоохранения. Ключевой задачей стратегического планирования должно стать определение направлений и способов развития и использования ресурсного потенциала системы охраны здоровья населения для улучшения состояния здоровья населения страны. Важнейшим среди этих направлений в обозримой перспективе будет выступать проведение структурных преобразований в отрасли здравоохранения, включая реструктуризацию сети ее учреждений.
Ежегодные планы здравоохранения должны включать показатели объемов и структуры профилактических мероприятий и медицинской помощи, оказываемой населению различными специализированными и территориальными подсистемами системы здравоохранения, а также показатели, характеризующие потоки пациентов между медицинскими учреждениями разной подчиненности и разных территорий.
Используя существующие предложения о создании системы комплексного планирования в здравоохранении (Шейман, 1998, с. 184-186; Таранов, Кравченко, 2000, сс. 87, 104), можно рекомендовать следующую структуру системы планирования:
На федеральном уровне:
* разрабатывать и утверждать каждые 3-5 лет концепцию развития здравоохранения, определяющую стратегические задачи здравоохранения; концепция должна дополняться стратегическим планом деятельности федеральных органов;
* разрабатывать и утверждать федеральные целевые программы, соответствующие утвержденной концепции;
* утверждать единые для страны методологии планирования и нормирования в здравоохранении;
* разрабатывать и утверждать ежегодно федеральную программу государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью;
* утверждать планы деятельности федеральных медицинских организаций по предоставлению медицинской помощи, финансируемой из средств федерального бюджета;
* разрабатывать совместно с субъектами РФ планы участия медицинских организаций, находящихся в федеральной собственности, в реализации территориальных программ развития здравоохранения.
На уровне субъекта Российской Федерации:
* разрабатывать и утверждать каждые 3-5 лет территориальную программу развития здравоохранения;
* разрабатывать и утверждать целевые программы, соответствующие территориальной программе развития здравоохранения;
* ежегодно принимать территориальную программу государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью;
* разрабатывать по федеральной методике и утверждать экономические и социальные нормативы для здравоохранения субъекта Федерации;
* сформировать планы направлений больных в федеральные медицинские учреждения;
* разрабатывать совместно с органами местного самоуправления планы участия медицинских организаций, находящихся в государственной собственности субъекта РФ, в реализации муниципальных программ развития здравоохранения.
На уровне муниципального образования:
* разрабатывать и утверждать муниципальную программу развития здравоохранения, согласованную с территориальной программой субъекта Федерации по задачам и срокам реализации;
* разрабатывать и утверждать целевые программы, соответствующие муниципальной программе развития здравоохранения;
* разрабатывать и утверждать согласованную с территориальной программой государственных гарантий муниципальную программу гарантий обеспечения граждан медицинской помощью и комплекс планов, необходимых для ее реализации;
* сформировать планы муниципальных лечебно-профилактических учреждений, согласованные с операционными планами деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование населения, проживающего на территории муниципального образования;
* сформировать планы направлений в специализированные центры и ЛПУ, находящиеся в собственности субъекта РФ.
На уровне медицинской организации, участвующей в системе общественного здравоохранения, разрабатываются:
* перспективный план деятельности организации (на 3-5 лет);
* годовой план деятельности организации, согласованный с операционными планами деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих финансирование данного учреждения.
Если медицинская организация является государственным или муниципальным лечебно-профилактическим учреждением, то ее план утверждаются учредителем. В иных случаях организация самостоятельно разрабатывает и утверждает планы своей деятельности, отдельные составные части которых формируются по согласованию с финансирующими организациями.
На уровне страховой медицинской организации ежегодно разрабатывается план предоставления и финансирования медицинской помощи застрахованным (операционный план деятельности страховой медицинской организации), согласованный с показателями планов субъекта Федерации и муниципальных образований, в которых действует страховщик, а также с планами деятельности медицинских организаций.
11.3.2. Территориальная программа развития
здравоохранения
В территориальной программе развития здравоохранения должны быть установлены цели и задачи деятельности системы здравоохранения субъекта РФ с учетом положений федеральной концепции развития здравоохранения, целей социально-экономического развития региона, федеральных программ охраны здоровья, анализа состояния здоровья населения региона, имеющихся ресурсов системы здравоохранения.
Территориальная программа развития здравоохранения содержит:
* стратегический план развития системы здравоохранения субъекта РФ;
* территориальные целевые программы государственных гарантий;
* территориальную программу государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью, которая включает:
* территориальную программу обязательного медицинского страхования;
* план мероприятий по предоставлению населению медицинской помощи, финансируемой из бюджета субъекта РФ;
* план оказания межтерриториальной медицинской помощи;
* план реорганизации и развития сети медицинских организаций;
* план внедрения новых медицинских технологий;
* план организационно-экономических мероприятий; данный план предусматривает совершенствование систем управления и финансирования, внедрение новых форм организации медицинской помощи и т.п.;
* план развития кадрового потенциала территориальной системы здравоохранения; данный план должен предусматривать обеспечение персоналом реструктуризированной системы оказания медицинской помощи, мероприятия по переподготовке высвобождающегося персонала.
* план мероприятий по информированию населения; данный план предусматривает мероприятия по санитарной пропаганде и формированию позитивного общественного мнения по отношению к реструктуризации здравоохранения.
Территориальная программа развития здравоохранения как целое разрабатывается и утверждается сроком на 3-5 лет с разбивкой этапов ее реализации по годам планового периода.
Следующие компоненты программы уточняются и утверждаются ежегодно:
* территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью;
* план внедрения новых медицинских технологий;
* план организационно-экономических мероприятий;
По мере необходимости могут также ежегодно вноситься уточнения в следующие компоненты территориальной программы развития здравоохранения:
* целевые программы;
* план реорганизации и развития сети медицинских организаций;
* план развития кадрового потенциала территориальной системы здравоохранения;
* план мероприятий по информированию населения.
11.3.3. Разработка территориальной программы
государственных гарантий обеспечения населения
медицинской помощью
Ядром территориальной программы развития здравоохранения должна выступать территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью. В разработке этой программы должны принимать участие орган управления здравоохранением субъекта РФ, территориальный фонд ОМС, органы местного самоуправления, страховые медицинские организации. Однако в существующих нормативно-методических документах недостаточно проработаны процедурные вопросы участия разных субъектов управления в процессе разработки территориальной программы и согласования ее составных частей. Можно рекомендовать следующую процедуру разработки территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью (далее - территориальной программы государственных гарантий).
1. Ответственность за разработку территориальной программы государственных гарантий несет орган управления здравоохранением субъекта РФ.
2. Территориальная программа государственных гарантий разрабатывается органом управления здравоохранением субъекта РФ, органами исполнительной государственной власти субъекта РФ в бюджетной сфере, органами местного самоуправления в бюджетной сфере и в сфере здравоохранения, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями.
3. Орган управления здравоохранением субъекта РФ разрабатывает проектные значения показателей территориальной программы государственных гарантий, включая рекомендуемые объемы и структуру оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ и финансовые нормативы, и передает их для рассмотрения всем участникам разработки территориальной программы развития здравоохранения.
4. Не позднее, чем через две недели после получения предложений по показателям территориальной программы государственных гарантий, участники разработки территориальной программы государственных гарантий представляют в орган управления здравоохранением субъекта РФ предложения по содержанию территориальной программы государственных гарантий.
5. Орган управления здравоохранением субъекта РФ разрабатывает на основе проектных значений показателей территориальной программы государственных гарантий и представленных предложений проект территориальной программы государственных гарантий и передает его для рассмотрения всем участникам разработки территориальной программы государственных гарантий не позднее, чем через две недели после получения их предложений.
6. Орган управления здравоохранением субъекта РФ в течение двух недель после передачи проекта территориальной программы государственных гарантий согласовывает его с каждым из участников разработки территориальной программы государственных гарантий.
7. В случае разногласий между органом управления здравоохранением и исполнительным органом территориального фонда обязательного медицинского страхования по содержанию проекта территориальной программы государственных гарантий, разногласия обсуждаются правлением территориального фонда обязательного медицинского страхования.
8. Орган управления здравоохранением субъекта РФ представляет проект территориальной программы государственных гарантий в орган исполнительной государственной власти субъекта РФ в сроки, предусмотренные для представления предложений к проекту бюджета субъекта РФ.
К проекту прилагаются протоколы разногласий участников разработки территориальной программы государственных гарантий с итоговым проектом территориальной программы государственных гарантий.
9. Территориальная программа государственных гарантий утверждается органом исполнительной государственной власти субъекта РФ после принятия бюджета субъекта РФ.
Показатели утвержденной территориальной программы государственных гарантий должны соответствовать показателям расходной части бюджета субъекта РФ.
10. В случае, если показатели расходной части утвержденного бюджета субъекта РФ не соответствуют финансовым показателям проекта территориальной программы государственных гарантий, орган управления здравоохранением субъекта РФ дорабатывает проект территориальной программы государственных гарантий, согласовывает его с участниками разработки территориальной программы государственных гарантий и не позднее чем через две недели после утверждения бюджета субъекта РФ представляет доработанный проект территориальной программы государственных гарантий вместе с протоколами разногласий в орган исполнительной государственной власти субъекта РФ.
11. Согласие участника разработки территориальной программы государственных гарантий с итоговым проектом территориальной программы государственных гарантий означает принятие участником на себя обязательств по реализации в пределах его компетенции, установленной законом, задач и мероприятий территориальной программы государственных гарантий.
12. В случае несогласия органов местного самоуправления с показателями деятельности муниципальной системы здравоохранения, установленными в территориальной программе государственных гарантий, указанные показатели носят рекомендательный характер.
13. Реализация территориальной программы государственных гарантий осуществляется в порядке, предусмотренном гражданским законодательством и административным правом, то есть на основе системы договоров, заключаемых между фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями, а также на основе заказов, размещаемых органами управления здравоохранением среди подведомственных им медицинских организаций.
11.3.4. Государственные социальные стандарты и нормативы финансовых затрат в области
здравоохранения
Необходимым условием обеспечения гарантированных объемов и качества медицинской помощи является использование на всей территории субъекта РФ социальных и экономических нормативов, разработанных органами государственной власти и обязательных для исполнения органами местного самоуправления, территориальным фондом ОМС и его филиалами, медицинскими организациями. Бюджетный кодекс Российской Федерации определяет, что проекты бюджетов составляются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных услуг (статья 169). Федеральный закон "О финансовых основах местного самоуправления в Российской Федерации", принятый в сентябре 1997 года, содержит положение о том, что участие органов государственной власти субъектов Российской Федерации в решении вопросов организации местных финансов включает разработку государственных минимальных социальных стандартов и социальных норм (пункт 4 статьи 4 указанного закона). Под социальными нормами понимаются показатели необходимой обеспеченности населения важнейшими социально-культурными и другими услугами в натуральном и денежном выражении (статья 1). Аналогичные положения обычно имеются в уставах и законах субъектов РФ.
В законодательстве необходимо четко определить право органов власти субъектов РФ устанавливать следующие виды стандартов и нормативов, обязательных для всех субъектов территориальной системы здравоохранения и входящих в нее муниципальных систем здравоохранения (Солодкий, 2000):
1. Социальные стандарты, определяющие минимальные показатели необходимой обеспеченности населения медицинской помощью:
* виды и объемы медицинской помощи в расчете на 1000 жителей, бесплатное предоставление которых населению субъекта РФ гарантируется государством;
* виды и объемы медицинской помощи в расчете на 1000 жителей, бесплатное предоставление которых населению области гарантируется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2. Нормативы финансовых затрат на здравоохранение:
* подушевые нормативы финансирования здравоохранения, обеспечивающие предоставление гарантированных объемов медицинской помощи населению субъекта РФ;
* подушевые нормативы финансирования медицинской помощи, гарантируемой в рамках обязательного медицинского страхования.
Расчет объемов финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней должен осуществляться не на основе показателей, характеризующих мощность сети ЛПУ (число коек, посещений в смену и т.п.) и численность персонала, а на основе подушевых нормативов, обеспечивающих возмещение затрат на предоставление медицинской помощи, предусмотренной программой государственных гарантий. Осуществление финансирования здравоохранения на основе стабильных подушевых нормативов имеет принципиальное значения для решения задач реструктуризации системы здравоохранения и обеспечения эффективного использования имеющегося ресурсного потенциала. Ведь до сих пор размеры бюджетных расходов на здравоохранение зависят в первую очередь от количества лечебно-профилактических учреждений, являющихся бюджетополучателями, и численности их персонала. Соответственно органы здравоохранения не заинтересованы в реализации таких вариантов распределения имеющихся финансовых ресурсов, которые сокращают штаты и общий объем медицинской помощи, оказываемой учреждениями, подведомственными данным органам. Переход на подушевой принцип финансирования здравоохранения изменит экономические условия деятельности органов управления здравоохранением, ослабит их заинтересованность в поддержании всех подведомственных им лечебно-профилактических учреждений и создаст предпосылки для ориентации на конечные показатели здоровья населения и на поиск эффективных вариантов использования имеющихся ресурсов.
11.3.5. Механизм внедрения системы планирования
Первым шагом по внедрению предлагаемой системы планирования должно стать принятие федерального закона или указа президента. В нем следует:
* определить состав разрабатываемых программ и планов на федеральном, региональном и муниципальном уровнях;
* определить сроки, на которые должны быть рассчитаны программы и планы;
* установить обязанность участия в разработке территориальной программы государственных гарантий органов исполнительной государственной власти субъекта РФ в бюджетной сфере и в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления в бюджетной сфере и в сфере здравоохранения, органами управления здравоохранением муниципальных образований, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций;
* установить ответственность органов исполнительной государственной власти субъекта РФ за разработку территориальной программы государственных гарантий;
* установить обязанность органов местного самоуправления разрабатывать и утверждать муниципальные программы государственных гарантий;
* установить принцип согласования территориальных и муниципальных программ развития здравоохранения;
* определить принципы разработки планов: согласование планируемых объемов и структуры медицинской помощи с финансовыми ресурсами, обеспечение роста эффективности использования ресурсного потенциала системы здравоохранения;
* поручить правительству утвердить положение о порядке разработки и утверждения федеральной и территориальных программ развития здравоохранени;
* рекомендовать субъектам РФ принять нормативные правовые акты, определяющие порядок разработки и утверждения территориальных и муниципальных программ развития здравоохранения.
Необходимо обязать федеральные ведомства разрабатывать совместно с Минздравом, Федеральным ФОМС, органами управления здравоохранением и фондами ОМС субъектов РФ планы участия ведомственных медицинских учреждений в реализации программы государственных гарантий.
11.4. Развитие новых форм координационного управления
В современных политико-экономических условиях деятельность органов здравоохранения должна опираться на применение методов координационного управления. Это требует расширения спектра используемых механизмов координации политик субъектов управления здравоохранением.
На федеральном уровне следует изменить статус и повысить полномочия Комиссии по охране здоровья при Правительстве РФ. Следует расширить состав такой постоянной комиссии за счет представителей от субъектов РФ и от муниципальных образований. Это обеспечит межведомственную координацию по охране здоровья населения.
Механизм заключения соглашений с субъектами РФ, который Минздрав РФ и Федеральный фонд ОМС пытались использовать в качестве инструмента согласования политики федеральных и региональных органов, оказался ненадежным; он дает сбои, поскольку сильно зависит от приходящих политических отношений между регионами и центром в целом по широкому кругу вопросов. Нужно ослабить эту зависимость координационных институтов в управлении здравоохранением от общей политической ситуации. Необходимы более стабильные институты координации политики субъектов управления здравоохранением. Нужно создать для этого постоянные "площадки взаимодействия" и на федеральном, и на региональном уровнях.
В качестве заслуживающего внимания примера таких структур можно привести коллегиальные органы управления здравоохранением, которые существуют в Бразилии63. Как и в нашей стране, в Бразилии долгие годы существовал авторитарный недемократический режим с сильно централизованным управлением. С начала 90-х годов, после замены военного правительства на гражданское, проводится политика децентрализации управления и развития демократии.
На федеральном уровне существует трехсторонняя комиссия по здравоохранению. В ней 15 членов: 5 представителей федерального министерства здравоохранения, 5 представителей штатов и 5 представителей муниципалитетов. Заседания комиссии происходят раз в месяц. На них обсуждают предложения федеральных органов, штатов, муниципалитетов о направлениях политики в сфере здравоохранения и приходят к согласованным решениям о возможностях и способах реализации на каждом уровне управления предлагаемых инициатив. Решения трехсторонней комиссии принимаются при условии консенсуса.
Кроме того комиссия готовит решения министра о распределении средств, выделяемых на здравоохранение из федерального бюджета и направляемых в территории. Решения комиссии утверждаются министром здравоохранения. Но фактически 80% решений комиссии не пересматриваются министром и имеют окончательную силу.
Помимо трехсторонней комиссии на федеральном уровне есть комиссия руководителей органов здравоохранения штатов и национальный совет руководителей органов здравоохранения муниципалитетов. Существует также национальный совет по здравоохранению. Он возглавляется министром здравоохранения, и в нем представлены органы управления здравоохранением, медицинские организации, профессиональные ассоциации и т.п. Этот орган предназначен для обеспечения обратной связи федерального министерства с профессиональным сообществом и населением. Он является инструментом общественного контроля за выполнением решений федеральных органов.
На уровне штатов существуют двухсторонние комиссии по здравоохранению. В состав такой комиссии входят соответственно представители администрации штата и представители муниципалитетов. Комиссия рассматривает вопросы политики здравоохранения, принимают рекомендательные решения о распределении средств, выделяемых из бюджета штата, а также занимается планированием межтерриториальной медицинской помощи. Представители муниципалитетов договариваются друг с другом о квотах обслуживания своих жителей в специализированных клиниках, принадлежащих другому муниципалитету или штату, и о соответствующем перераспределении бюджетных ассигнований. В каждом штате существует также совет руководителей муниципальных органов здравоохранения.
Система этих коллегиальных органов кажется довольно громоздкой. Обсуждения принимаемых решений занимают много времени. Но такая система обеспечивает демократичность управления. Каждый уровень организации и управления здравоохранением становится причастным к выработке решений на вышестоящих уровнях. В итоге на местах затем легче реализуются решения, принятые наверху: именно потому, что они неоднократно обсуждались с участием представителей от всех уровней.
На муниципальном уровне получает развитие практика создания консорциумов муниципалитетов для решения конкретных задач. Например, консорциум муниципалитетов, обеспечивающий финансирование и использование мощностей одного хорошо оснащенного госпиталя в Сан-Пауло. Другой пример - консорциум для организации ремонта автомобилей и автомобильного обслуживания учреждений здравоохранения.
Интересный пример создания демократического института управления здравоохранения - конференции по здравоохранению, которые проходят три раза в год в муниципалитете Диадема города Сан-Пауло. Население муниципалитета на собраниях общин выбирает своих представителей на конференцию: одного от каждой тысячи жителей, всего - 400 человек. Конференция принимает решения о направлениях деятельности муниципальной системы здравоохранения, утверждает планы ее работы. До открытия конференции проводятся семинары для ее делегатов, на которых им предоставляют информацию по вопросам, которые будут рассматриваться на конференции, дают возможность вникнуть в проблемную ситуацию.
Опыт Бразилии показывает, что создание работоспособных органов коллегиального обсуждения и принятия решений по вопросам здравоохранения не является утопией. Применяясь к нашим реалиям, можно рекомендовать создание постоянной комиссии по здравоохранению с участием представителей от федеральных органов власти, от субъектов РФ и от муниципальных образований. Ее главными задачами станут:
* достижение понимания всеми уровнями управления проблем системы здравоохранения, требующих решения, и возможных путей такого решения;
* обсуждение предложений к стратегическому плану развития здравоохранения;
* обсуждение хода реализации принятых стратегических документов.
Целесообразно создание постоянно действующих комиссий для разработки и совершенствования методик оценки планирования, ценообразования, эффективности использования ресурсов. При этом важно зафиксировать в нормативном документе ясные принципы формирования таких органов - институционализировать представительство различных интересов в этих координационных органах.
Необходимо также установить обязательность получения заключений вышестоящих органов исполнительной власти на проекты решений об инвестициях в здравоохранение (строительство новых объектов здравоохранения и приобретение дорогостоящего оборудования) за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов. Это соответствует зарубежной практике: во многих странах действует разрешительная система закупки дорогостоящего оборудования.
Глава 12. Развитие системы
медицинского страхования
12.1. Варианты упорядочения схем сочетания
бюджетного и страхового финансирования
медицинской помощи
Сложившаяся двухканальная система финансирования здравоохранения, реализованная во множестве региональных бюджетно-страховых моделей, обладает серьезнейшими недостатками (см. раздел 6.3). Поэтому ситуация незавершенности введения системы страхового финансирования и чересполосицы региональных бюджетно-страховых моделей финансирования здравоохранения имеет мало шансов на сохранение в перспективе и требует целенаправленного изменения.
Упорядочение схем сочетания элементов бюджетной и страховой систем финансирования медицинской помощи может быть произведено разными способами. Альтернативные варианты такого упорядочения могут быть сформированы как рациональные сочетания следующих характеристик:
1. Перечней видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС и за счет бюджетных ассигнований;
2. Видов расходов, покрываемых из средств ОМС и из бюджетов;
3. Степени автономности субъектов финансирования.
Эти характеристики выступают тремя главными признаками различий между существующими региональными бюджетно-страховыми моделями (см. раздел 6.2.).
Рациональными являются такие сочетания указанных характеристик, которые:
* основываются на четкой, ясной, внутренне непротиворечивой схеме соединения элементов бюджетного и страхового финансирования (принципы ясности и логичности);
* не являются взаимоисключающими и допускают практическую реализацию (принцип осуществимости);
* создают условия для более рационального использования ресурсного потенциала здравоохранения по сравнению с существующим положением (принцип экономической эффективности).
Руководствуясь этими принципами, можно сформировать четыре варианта упорядочения сочетания элементов бюджетной и страховой систем финансирования медицинской помощи:
1. Интеграция страховой системы в бюджетную систему финансирования;
2. Сужение перечня видов медицинской помощи, финансируемых из средств ОМС;
3. Переход от постатейного софинансирования медицинских организаций к долевому софинансированию медицинской помощи;
4. Завершение перехода к страховому финансированию медицинских организаций.
Здесь не рассматривается вариант постатейного разграничения предметов бюджетного и страхового финансирования, предусматривающий законодательное закрепление части расходных статей медицинских организаций в качестве предмета финансирования из средств ОМС, а части - в качестве предмета бюджетного финансирования. Такое разграничение произошло на практике, и в разных субъектах РФ оно произведено по-разному. Законодательное закрепление постатейного разграничения не устраняет недостатков, присущих самой этой схеме сочетания двух каналов финансирования медицинских организаций (см. раздел 6.3), и не отвечает вышеупомянутому принципу экономической эффективности, которым следует руководствоваться при формировании альтернатив упорядочения бюджетно-страховых моделей.
Не анализируется также вариант ограничения состава застрахованных по ОМС, например, ограничения функций системы ОМС финансированием медицинской помощи только работающему населению. На таком пути возникает ряд серьезных технических проблем. При сохранении размера платежей работодателей на ОМС, равном 3,6% фонда оплаты труда, собираемых денег все равно не хватит для покрытия стоимости базовой программы ОМС для работающих граждан. Следовательно, сохранится либо необходимость бюджетных субсидий в фонды ОМС, либо сооплаты фондами ОМС и органами здравоохранения тех медицинских услуг, которые оказываются медицинскими организациями работающим гражданам. В последнем случае возникает вопрос, как совместить бюджетное и страховое финансирование. В зависимости от ответа мы получим одну из разновидностей уже обозначенных выше вариантов. Таким образом, возможное ограничение функций системы ОМС финансированием медицинской помощи только работающему населению нельзя рассматривать в качестве основы для формирования отдельного варианта упорядочения сочетания бюджетного и страхового финансирования.
Для сравнительной оценки названных вариантов будем использовать следующие критерии:
1. Институциональный потенциал предлагаемой модели финансирования: возможности обеспечения более рационального использования ресурсов и сила мотивации субъектов финансирования здравоохранения и медицинских организаций к эффективной деятельности;
2. Экономические издержки реализации внедряемой модели финансирования: затраты на внедрение и прирост текущих административных расходов;
3. Политическая реализуемость, определяемая соотношением политических издержек в сравнении с политическими приобретениями.
Интеграция страховой системы в бюджетную систему финансирования
Территориальный фонд ОМС подчиняется региональному органу здравоохранения и тем самым лишается самостоятельности в принятии решений об использовании средств ОМС. Страховая система финансирования административно интегрируется в бюджетную систему финансирования.
При этом различия между предметами финансирования, производимого за счет бюджетных средств и за счет средств ОМС (различия в видах финансируемой медицинской помощи или в видах возмещаемых расходов), не будут иметь принципиального значения. Они могут быть унифицированы федеральным законодательством, а могут определяться самими субъектами РФ. В последнем случае сохранится многообразие региональных схем сочетания предметов финансирования из бюджетных и страховых средств. Но это разнообразие будет иметь принципиально иной качественный характер по сравнению с существующим положением. Произойдет фактическая консолидация ассигнований на здравоохранение из регионального бюджета и взносов на ОМС работающего населения в руках одного субъекта - регионального органа управления здравоохранением. Финансирование за счет бюджетных средств и за счет средств ОМС будут лишь по форме разными каналами поступления средств в медицинские организации.
Институциональный потенциал модели
У регионального органа здравоохранения появляется больше возможностей регулирующего воздействия на муниципальные системы здравоохранения и рационализации использования имеющихся средств. Такая модель финансирования обладает относительно лучшими возможностями обеспечить административный контроль за использованием средств в соответствии с законодательством и утвержденными планами.
Но данная модель имеет невысокий потенциал мотивации субъектов финансирования здравоохранения и медицинских организаций к эффективному использованию ресурсов. Главная особенность органа государственной власти, выступающего в роли покупателя медицинских услуг, состоит в том, что он распределяет средства, не неся прямой экономической ответственности за результаты своей деятельности. Государственный орган управления и его должностные лица, как правило, не имеют серьезных стимулов к эффективной деятельности в качестве покупателя медицинских услуг (см. разделы 8.1 и 10.1).
В сравнении с другими вариантами, рассматриваемая модель обладает относительно худшими возможностями для роста управленческого потенциала и для осуществления инновационной деятельности. Инертность старой административной системы управления служит серьезным препятствием увеличения эффективности использования ресурсов.
Экономические издержки реализации модели
Они минимальны. В случае реализации данного варианта может быть обеспечена даже определенная экономия управленческих расходов, связанная с сокращением персонала фондов ОМС.
Политическая реализуемость
За такой вариант будут выступать органы управления здравоохранением, и они могут быть поддержаны другими органами исполнительной и представительной власти. Противниками такого развития событий выступают фонды ОМС и страховые медицинские организации.
Вместе с тем следует принять во внимание, что подчинение территориальных фондов ОМС региональным органам управления здравоохранения, производимое без восстановления элементов властной вертикали в системе управления здравоохранением, будет означать ослабление возможностей федерального центра регулировать систему здравоохранения. Сейчас территориальные фонды ОМС, хотя и не подчинены административно Федеральному фонду ОМС, обязаны руководствоваться его нормативно-методическими документами. В случае фактической интеграции территориальных фондов в административную систему управления субъекта РФ, Федеральный фонд ОМС или Минздрав РФ будут вынуждены адресовать свои документы органам здравоохранения администраций субъектов РФ. Требовать от них обязательного исполнения своих распоряжений будет гораздо труднее, если вообще не невозможно, чем от территориальных фондов ОМС в их нынешнем положении. Поэтому для федерального правительства реализация такой модели является допустимой лишь при условии адекватного усиления полномочий центра по контролю за использованием этих средств, или в обмен на перераспределение полномочий в пользу центра в других сферах.
Сужение перечня видов медицинской помощи, финансируемых из средств ОМС
За системой ОМС законодательно закрепляется финансирование более узкого круга видов медицинской помощи по сравнению с существующей базовой программой ОМС, например, только стационарного или только амбулаторно-поликлинического лечения. Напомним, что за рубежом имеются прецеденты, когда система ОМС используется для финансирования части видов помощи: так, в Албании средства ОМС предназначены лишь для оплаты услуг врачей общей практики и для возмещения расходов на жизненно-важные лекарственные средства (Adeyi, Nuri, etc., 1999).
Реализация данного варианта повлечет унификацию региональных бюджетно-страховых моделей.
Институциональный потенциал модели
Создаются условия для повышения эффективности использования ресурсов в том секторе медицинского обслуживания, который будет финансироваться из средств ОМС. Напротив, высока вероятность сохранения стимулов к затратному хозяйствованию в секторе, финансируемом из бюджета. Такая модель создает условия для разделения системы медицинского обслуживания на две части, функционирующие по разным экономическим правилам, и для сохранения и усугубления проблем неэффективной организации взаимодействия между разными этапами оказания медицинской помощи.
Экономические издержки реализации модели
Рассматриваемый вариант сохранит существующий уровень административных расходов на содержание как органов здравоохранения, так и фондов ОМС. Дополнительных затрат для его реализации практически не потребуется.
Политическая реализуемость
Недостаток данного варианта состоит в том, что у него нет активных сторонников среди органов власти и групп специальных интересов. Он никому не дает серьезных преимуществ по сравнению с другими вариантами.
Переход от постатейного софинансирования
медицинских организаций к долевому
софинансированию медицинской помощи
Не предпринимается попыток кардинально изменить сложившееся в разных регионах соотношение бюджетных и страховых каналов финансирования медицинских организаций. Не ставится задач ни подчинить фонды ОМС органам здравоохранения, ни сконцентрировать в фондах ОМС все средства, предназначенные для финансирования территориальных программ ОМС. Нововведения относятся к механизму финансирования медицинских учреждений. Сейчас из бюджета и из средств ОМС оплачиваются, как правило, разные статьи расходов больниц и поликлиник. Предлагается заменить это долевым финансированием медицинской помощи без привязки разных источников финансирования к разным расходным статьям.
Это означает: устанавливать полные тарифы оплаты медицинской помощи, включающие все виды расходных статей. В составе таких полных тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемых в соответствии с территориальной программой ОМС, фиксируется доля, финансируемая из средств ОМС и доля, финансируемая из бюджетных средств. Разделение бюджетного и страхового финансирования закрепляется не как разграничение расходных статей, возмещаемых из разных источников, а как установление пропорций (долей) возмещения из разных источников всего круга текущих расходов, общий размер которых фиксируется в полном тарифе, включающем все расходные статьи. Иными словами, данный вариант предусматривает установление долевого финансирование медицинских услуг без привязки разных источников финансирования к разным расходным статьям. Указанные доли должны ежегодно пересматриваться. Они неизбежно будут различными в разных субъектах РФ.
При реализации данного варианта сочетания бюджетного и страхового финансирования ключевую роль приобретает координация действий каждой финансирующей стороны. Поэтому переход к долевому финансированию должен сопровождаться введением системы комплексного территориального планирования здравоохранения и усилением механизмов контроля органов исполнительной и законодательной власти субъекта РФ за работой территориального фонда ОМС.
Разнообразие региональных бюджетно-страховых моделей существенно сузится. Главными характеристиками различий станут особенности выполнения функций страхователя неработающего населения (круг субъектов, являющихся такими страхователями и соотношения долей финансирования из бюджетов и из средств ОМС в оплате медицинской помощи), и степень автономности субъектов финансирования.
Институциональный потенциал модели
Долевое финансирование позволит медицинским организациям свободно маневрировать поступающими средствами для финансирования разных видов расходов. Таким образом, будет ослаблена острота проблем, порождаемых неравномерностью выделения средств из разных источников.
Схема долевого финансирования, в отличие от постатейного, не создает прямых стимулов к затратному хозяйствованию, но формирует благоприятные условия для введения методов оплаты медицинской помощи, стимулирующих повышение эффективности использования ресурсов медицинскими организациями.
Правда, для схемы долевого финансирования характерен такой же недостаток существующей схемы постатейного разграничения предметов бюджетного и страхового финансирования, как сложность оценки результативности и эффективности использования выделяемых средств, обусловленная наличием двух разных субъектов, финансирующих расходы по осуществлению одной и той же деятельности. Однако в случае реализации предлагаемой модели трудностей будет гораздо меньше, ибо средства каждого из субъектов не будут жестко увязаны со строго определенными видами расходных статей.
По мере освоения руководителями регионального органа здравоохранения и муниципальных органов власти инструментов территориального планирования, новых процедур взаимодействия друг с другом и с фондом ОМС и новых механизмов контроля за его деятельностью у руководителей региональных и местных органов власти будет расти уверенность в рациональности расходования средств, аккумулируемых в фонде ОМС. Это создаст благоприятные условия для добровольного увеличения размеров платежей на ОМС неработающего населения. При нормальном развитии событий органам власти станет технически легче перечислять все большую часть бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение, в фонд ОМС, чем самим заниматься оплатой услуг медицинских организаций. Таким образом, доля средств ОМС в покрытии текущих расходов по предоставлению медицинской помощи будет постепенно увеличиваться в результате решений, принимаемых самими территориальными органами власти. А с ростом этой доли будут вызревать предпосылки для превращения фондов ОМС в единственных держателей средств, предназначенных для финансирования территориальных программ ОМС, и таким образом, завершения процесса внедрения ОМС.
Экономические издержки реализации модели
Данный вариант является сложным в практическом осуществлении и потребует увеличения управленческих расходов по сравнению с существующим положением. Затраты будут связаны с подготовкой необходимой нормативно-методической документации, обучением работников органов здравоохранения, фондов ОМС, муниципальных органов, сбором необходимой дополнительной информации для внедрения во всех регионах процедур комплексного планирования здравоохранения и контроля за реализацией принимаемых планов.
Политическая реализуемость
Такая схема упорядочения бюджетного и страхового финансирования здравоохранения отвечает прежде всего интересам фондов ОМС и страховщиков. Политические издержки реализации данного варианта минимальны по сравнению с другими вариантами: он является компромиссным. Но с точки зрения федерального правительства, парламента такой вариант слишком явно выглядит временным.
Завершение перехода к страховому финансированию медицинских организаций
Этот вариант предполагает превращение фондов ОМС во всех субъектах РФ в единственных держателей средств, предназначенных для финансирования медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС. Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинские организации из одного источника - системы ОМС. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, должны направляться исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Соответственно базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета продолжают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство - преимущественно на программной основе.
Фонды ОМС осуществляют финансирование страховщиков по подушевым нормативам, дифференцированным в соответствии с показателями риска заболеваемости различных категорий застрахованных. Страховщики заключают договора с медицинскими организациями на оказание медицинской помощи застрахованным в объемах, соответствующих территориальной программе ОМС. Оплата медицинской помощи должна покрывать все виды текущих расходов медицинской организации по оказанию согласованных со страховщиком объемов медицинской помощи. Медицинские организации свободно распоряжаются всей совокупностью средств, полученных ими от всех видов оказанных услуг.
Реализация данной модели будет означать завершение перехода к страховому финансированию медицинских организаций. Ключевым элементом реализации рассматриваемого варианта является концентрация в территориальных фондах ОМС всех средств, предназначенных для финансирования территориальных программ ОМС. Осуществить это можно следующими способами:
1. Установить в федеральном законе, что использование бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, может производиться только через фонды ОМС.
2. Предусмотреть в федеральном законодательстве однозначные требования к органам власти субъектов РФ и органам местного самоуправления, определяющие порядок и размеры осуществления платежей в фонды ОМС за неработающее население. Здесь возможны следующие механизмы:
А) Утвердить в качестве обязательных для исполнения нормативы платежей на ОМС неработающего населения.
Б) Ввести целевые трансферты (субсидии) из федерального бюджета (или из федерального фонда обязательного медико-социального страхования, в случае создания такой системы - см. раздел 12.3) в территориальные фонды ОМС. Федеральные средства должны предоставляться при условии, что региональные и местные органы власти произведут платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальный фонд ОМС.
В) Закрепить за фондами ОМС фиксированную долю налоговых поступлений; например, установить долю ставки подоходного налога, направляемую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Последний механизм является наиболее надежным средством решения искомой задачи. В этом случае система ОМС получит закрепленный источник финансирования страхования неработающего населения. Принятие такого решения будет связано с серьезным изменением в распределении налоговых доходов. Требуемые размеры платежей в систему ОМС помимо социального налога должны составлять не менее чем 8% ставки подоходного налога с физических лиц. В этом случае становится возможным и оправданным создание централизованной системы фондов ОМС, в которой территориальные фонды являются структурными подразделениями Федерального фонда ОМС. Он становится держателем основной части средств, предназначенных для финансирования медицинской помощи, гарантируемой государством населению страны.
Рассматриваемый вариант упорядочения бюджетно-страхового финансирования при всех его разновидностях предполагает сохранение административной автономности фондов ОМС по отношению к органам здравоохранения. Реализация этого варианта должна быть в обязательном порядке сопряжена с введением системы комплексного территориального планирования здравоохранения, развитием механизмов взаимодействия органов здравоохранения с федеральным и территориальными фондами ОМС.
Реализация данного варианта повлечет существенное уменьшение разнообразия региональных бюджетно-страховых моделей. Различия могут быть связаны с тем, кто выполняет функции страхователя неработающего населения; со степенью автономности субъектов финансирования; с применяемыми методами финансирования медицинских организаций. Сохранение подобного рода территориальных различий представляется вполне оправданным.
Институциональный потенциал модели
Представленный вариант является наиболее предпочтительным с точки зрения создания институциональных условий для повышения эффективности использования ресурсов в системе медицинского обслуживания населения.
Аккумулирование в одних руках финансовых средств, предназначенных для оплаты подавляющей части видов медицинской помощи, создает благоприятные условия для развития планирования выполнения территориальной программы ОМС и обеспечения рационального использования имеющихся финансовых и материальных ресурсов.
Закрепляется институциональное разделение производителей и покупателей медицинских услуг. Фонды ОМС и страховые медицинские организации, в отличие от органов здравоохранения, административно не связаны с медицинскими организациями, не имеют интересов финансировать эти организации только ради их сохранения, а несут ответственность за финансирование предоставления объемов медицинской помощи застрахованным, определенных территориальной программой ОМС. Это создает условия для принятия рациональных с экономической точки зрения решений о распределении финансовых средств между производителями медицинских услуг.
Финансирование медицинских организаций и оценка эффективности их деятельности производятся на основе единых принципов. Контроль за текущей экономической деятельностью лечебно-профилактических учреждений со стороны органов здравоохранения, которым они подчинены, заменяется контролем страховщиков за результатами деятельности медицинских организаций: за выполнением договорных обязательств по объемам и качеству предоставляемых населению услуг.
В рассматриваемой модели возможно создать сильную мотивацию субъектов финансирования здравоохранения и медицинских организаций к эффективной деятельности.
Экономические издержки реализации модели
Внедрение данной модели потребует затрат на разработку значительного объема нормативно-методической документации и обучение работников фондов ОМС и ЛПУ. Существующий уровень административных расходов в системе здравоохранения скорее всего увеличится. Но дополнительные издержки будет компенсированы ростом эффективности использования ресурсов.
Политическая реализуемость
Рассмотренный вариант соответствует Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Правительством РФ в ноябре 1997 г., в которой медицинское страхование рассматривается как основной механизм финансирования медицинской помощи. Задача завершения перехода к системе страхового финансирования медицинских организаций сформулирована в Плане действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы (Правительство РФ, 2000b).
Однако на пути реализации данного варианта стоят наибольшие политические препятствия. Региональные и местные власти не заинтересованы в изменении существующего положения, позволяющего им самостоятельно определять, сколько средств они направляют в фонды ОМС и сколько передают в распоряжение своих органов здравоохранения. Для преодоления этого сопротивления потребуется очень сильное давление со стороны президента и правительства.
12.2. Регулирование деятельности страховщиков в системе ОМС
Модель общественного финансирования здравоохранения с конкуренцией покупателей медицинской помощи создает более благоприятные условия для роста эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, чем модели, в которых распределение общественных средств осуществляется органами исполнительной власти или государственными страховыми фондами, монополизировавшими выполнение этой функции (см. главу 8).
Сохранение модели ОМС с частными страховщиками открывает стратегическую перспективу развития конкуренции между покупателями медицинских услуг в системе общественного финансирования и повышения его эффективности за счет сочетания двух сил: давления государства и конкурентного давления. Напротив, упрощение системы ОМС, выведение страховых медицинских организаций из числа субъектов ОМС закрывает такую стратегическую перспективу.
Необходимо усилить государственные требования к деятельности страховщиков и контроль за их исполнением с тем, чтобы исключить возможности получать доходы за счет простой перекачки денег от фондов ОМС медицинским учреждениям.
Лицензионные требования к страховым медицинским организациям установлены в Федеральном законе "О страховании" и "Правилах лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденных Постановлением Правительства РФ от 29.03.1994 № 251. Согласно пункту 3 указанных правил, под деятельностью страховых медицинских организаций, являющейся предметом лицензирования, понимается проведение ОМС на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой ОМС, договорами ОМС, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защита интересов застрахованных лиц. Единственным специальным условием получения лицензии на осуществление ОМС (в отличие от получения лицензии на другой вид страхования) является приложение к заявлению правил ОМС, утвержденных органом исполнительной власти субъекта РФ.
Отметим, что в вышеуказанных нормативных актах не упоминается функция организации медицинской помощи, и фактически не предусматривается никаких специальных требований к самой страховой организации для получения лицензии на осуществление ОМС.
Зарубежный опыт регулирования
деятельности страховщиков
Контрастом этому служит западная практика лицензирования страховых медицинских организаций. В Нидерландах для получения лицензии на деятельность в качестве больничной кассы в системе обязательного (социального) медицинского страхования будущая больничная касса должна отвечать ряду условий, в число которых входит ограничение на возможные организационно-правовые формы страховой организации и требования к органам ее управления (Бультман, 1999). Социальным медицинским страхованием могут заниматься только некоммерческие фонды и товарищества со взаимной ответственностью. В состав совета директоров фонда должны быть включены представители застрахованных.
Особое внимание заслуживает опыт регулирования деятельности страховщиков в США. Там условия получения лицензии на деятельность по медицинскому страхованию включают требования к осуществлению страховщиком оперативного планирования (Гарвин, 1998). Эти требования различаются в разных штатах, но общими в них является перечисляемые ниже компоненты.
Для получения лицензии страховщик обязан предоставить на утверждение лицензирующему органу бизнес- или операционный план на период от 3 до 5 лет. После получения лицензии страховая медицинская организация должна ежегодно представлять тому же органу ежегодный отчет с перечнем внесенных в операционный план текущих изменений и содержащий сравнение результатов деятельности страховой организации с запланированными показателями.
Операционный план страховой медицинской организации должен содержать разделы, относящиеся к защите прав пациента:
* описание используемых стандартов медицинской помощи, а также процессов и механизмов контроля за их выполнением;
* порядок подачи и рассмотрения жалоб застрахованных (в план страховой медицинской организации обычно включается описание сроков обработки поданных жалоб, порядок подачи апелляций, порядок деятельности руководства страховой организации в данной области и сферы ответственности руководящих сотрудников, а также порядок обращения в сторонние апелляционные инстанции);
* порядок и критерии аттестации лечебно-профилактических учреждений и врачей.
В операционном плане страховой медицинской организации должен обязательно присутствовать раздел, посвященный медицинскому менеджменту (управлению организацией медицинской помощи - в более привычной для нас терминологии). Операционный план должен содержать описание процесса совместной с медицинскими организациями работы по достижению плановых объемов медицинской помощи. Там же должны быть определены виды медицинской помощи, подлежащие контролю, а также письменное определение понятия медицинской необходимости и критерии определения обоснованности оказания тех или иных медицинских услуг.
Операционный план страховой медицинской организации также должен включать:
* описание порядка обследования больного на предмет установления необходимости госпитализации, анализа анамнеза и текущего состояния больного и проверки медицинских карт пациентов;
* описание комитета по обеспечению качества, создаваемого в рамках страховой медицинской организации;
* описание программы оценки результатов лечения;
* описание программы опроса пациентов;
* описание программы контроля за деятельностью руководства страховой организации для обеспечения надлежащего выполнения ею операционного плана.
Подчеркнем, что все эти требования относятся к числу лицензионных условий и содержатся в текстах законов штатов. Опыт такого законодательного регулирования деятельности страховщиков представляется интересным для совершенствования российского законодательства. Сейчас в нем нет требований к наличию у страховых медицинских организаций операционного плана. Между тем наличие подобных требований стало бы серьезным фактором усиления давления государства на деятельность страховщиков.
Аккредитация страховщиков: негативные последствия возможного внедрения
Реакцией на пассивность многих российских страховых организаций, осуществляющих ОМС, стала разработка в 1997-1998 гг. Федеральным фондом ОМС предложений о введении механизма аккредитации страховых медицинских организаций64. Аккредитация страховщиков существует в западных странах. Например, в США она носит добровольный характер и осуществляется как государственными организациями, так и ассоциациями страховщиков. При сохранении добровольной природы аккредитации, медицинские страховщики рассматривают ее как обязательную процедуру в связи с тем, что наличие аккредитации дает возможность заключать договора с крупными работодателями и открывает доступ к участию в государственных программах медицинского страхования (Гарвин, 1998).
Предложения Федерального фонда ОМС предусматривали обязательность аккредитации и проведение ее территориальными фондами ОМС. Механизм аккредитации был предложен в качестве дополнения механизма лицензирования. Под аккредитацией понималось проведение периодической оценки деятельности страховщиков, уже имеющих лицензию на участие в ОМС и осуществляющих такую деятельность, на предмет разрешения продолжения ими деятельности в системе ОМС и предъявления требований к устранению выявленных недостатков в их деятельности. Был разработан широкий перечень критериев оценки страховщиков. Но предложенный механизм содержит ряд принципиальных изъянов:
1. Аккредитация должна была проводиться теми, кто заключает со страховщиками договора и их финансирует. Это создает возможность отбора организаций по критериям удобства управляемости территориальной системой ОМС, а не по критериям эффективности деятельности страховщиков.
2. Наличие множества критериев оценки страховщиков не подкреплено законодательным установлением стандартов их деятельности. Поэтому оценка по сформулированным критериям становится не оценкой соответствия или несоответствия страховщика стандартам и требованиям, установленным вне аккредитационного процесса, а ранжированием страховщиков в соответствии с количеством набранных баллов по введенным критериям. И дальше открывается возможность для принятия субъективных решений о том, какое количество страховщиков в этом упорядочении можно признать прошедшими аккредитацию.
Внедрение предложенного механизма аккредитации будет означать административную селекцию "эффективно работающих" страховых компаний. В результате в системе ОМС останутся только те "избранные", с которыми у территориального фонда ОМС сложились доверительные отношения. Нужно сказать, что данный подход уже апробирован. Так, в Москве, в конце 1996 г. была произведена аккредитация страховых медицинских компаний, действовавших в системе ОМС, и из 25 страховых компаний было оставлено 8. Причем решение о сокращении числа страховых компаний участвующих в ОМС, до 6-8 было принято до начала аккредитации (Кузнецов, Челидзе, 1998), проведение которой стало инструментом реализации административного решения. После аккредитации в конце 1998 г. их число еще более уменьшилось - до 6. В Ханты-Мансийске аккредитация страховщиков была проведена в сентябре 1997 г.; из пятнадцати компаний было оставлено четыре (Чемезов, 1997).
Очевидны издержки такого пути. Устранение страховых организаций из системы ОМС порождает опасность ее превращения в квазигосударственную бюрократическую систему финансирования здравоохранения. Нерыночная селекция страховых организаций повлечет укрепление клановых структур, реализующих свои интересы в ущерб общественным.
Страховщики, участвующие в ОМС, должны, разумеется, отвечать ряду требований, устанавливаемых государством. Но эти требования должны быть установлены в законодательстве в качестве однозначных критериев получения лицензии на участие в ОМС и условий ее лишения.
Выдвигая в качестве альтернативы предложенному Федеральным фондом ОМС механизму аккредитации страховщиков механизм расширения лицензионных требований к их деятельности, нельзя не упомянуть о существовании несколько иной интерпретации понятий аккредитации и лицензирования. Лицензирование связывается с предоставлением права на осуществление определенных видов деятельности в сфере частных интересов, а аккредитация - в сфере публичного интереса (Найговзина, Ковалевский, 1999, сс. 165-177). Различие между этими механизмами проводится прежде всего по предмету государственного регулирования, а не по способу его осуществления. Такое понимание аккредитации имеет право на существование и не противоречит позиции, сформулированной нами выше. Но согласно действующему законодательству предметом лицензирования выступают определенные виды деятельности как в сфере частных, так и публичных интересов. Поэтому далее мы будем формулировать соответствующие предложения в терминах лицензирования.
Расширение перечня лицензионных условий
Альтернативным способом усиления регулирования деятельности страховщиков является расширение состава условий получения лицензии на страховую деятельность в системе ОМС.
Возможное содержание расширенных лицензионных требований:
* минимальное значение численности застрахованных по истечении определенного периода работы (например, не менее ста тысяч застрахованных после первого года работы в системе ОМС); страховая медицинская организация, численность застрахованных которой по ОМС составляет менее определенного предела по истечении установленного срока работы после получения лицензии на право заниматься ОМС, лишается лицензии;
* обязательное наличие медико-экономических стандартов лечения, согласованных с ЛПУ и позволяющих производить экономическое оценивание предоставляемой медицинской помощи;
* требования к информированию застрахованных;
* предельные сроки рассмотрения жалоб пациентов;
* обязательная разработка операционных планов и ежегодное представление их на утверждение лицензирующему органу и, возможно, территориальному фонду ОМС65;
* требования к содержанию операционного плана;
* минимальный размер резервных фондов;
* прозрачность, публикация отчетов, предоставление информации о результатах своей деятельности.
Операционный план страховой медицинской организации должен содержать:
* перечень медицинских организаций, с которыми будут заключаться договоры на предоставление медицинских услуг помощи застрахованным;
* показатели объемов медицинской помощи, которые планируется оказать застрахованным в каждой из медицинских организаций, включенных в операционный план;
* экономическое обоснование планируемого распределения средств между медицинскими организациями, включенными в операционный план;
* описание порядка контроля за обоснованностью госпитализации застрахованных;
* описание порядка контроля за выполнением медико-экономических стандартов (протоколов) лечения, утвержденных в установленном законодательством порядке;
* описание порядка предоставления застрахованным информации об условиях и порядке предоставления им медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медико-социального страхования, порядке подачи жалоб и обращения с жалобами в другие организации;
* описание порядка подачи и рассмотрения жалоб застрахованных; сроки рассмотрения жалоб пациентов.
Страховая медицинская организация, получившая лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием, обязана представлять федеральному органу по надзору за страховой деятельностью ежегодный отчет, в котором дается перечень внесенных в операционный план изменений, согласованных с территориальным фондом медико-социального страхования, и сравниваются результаты деятельности страховой медицинской организации с показателями операционного плана.
Необходимы изменения в порядке надзора за деятельностью страховых медицинских организаций, предусматривающие расширение предмета надзора, состава возможных санкций за нарушения, совместное осуществление надзора территориальными органами Росстрахнадзора и территориальными фондами ОМС. Фонды ОМС должны осуществлять мониторинг деятельности страховщиков на предмет выполнения лицензионных требований. Для практической реализации предлагаемых изменений нужно принять Постановление Правительства РФ "О порядке надзора за деятельностью страховых организаций в системе обязательного медицинского страхования".
Необходимо разработать механизмы участия страховых медицинских организаций в управлении организацией медицинской помощи и механизмы координации действий региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, фондов ОМС, страховых организаций в процессе разработки и реализации программ ОМС. Для практической реализации потребуется принятие закона, либо постановления Правительства РФ о порядке финансового планирования деятельности системы здравоохранения на уровне субъектов РФ и муниципальных образований.
В соответствии с указанными выше изменениями необходим пересмотр основополагающих подзаконных актов, регулирующих деятельность страховщиков в системе ОМС: "Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", "Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование", "Типовых правил обязательного медицинского страхования".
В числе необходимых изменений следует особо выделить включение норм, обеспечивающих экономическую заинтересованность страховщиков в повышении эффективности использования средств ОМС и обеспечение права застрахованных на выбор страховой медицинской организации.
При таких условиях активность страховщиков будет содействовать процессу реструктуризации здравоохранения, повышению эффективности использования средств ОМС.
12.3. Перспективы формирования системы
медико-социального страхования
Перспективный путь развития медицинского страхования связан с созданием единой системы обязательного медико-социального страхования на основе объединения существующих систем обязательного медицинского страхования и социального страхования (Дмитриев, Шишкин и др., 1998). Задача разработки федерального закона о медико-социальном страховании определена в Плане действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы (Правительство РФ, 2000b).
Возможность объединения связана с тем, что объект медицинского страхования - заболевание застрахованного - является основным объектом существующей системы социального страхования. В России медицинские учреждения и врачи фактически уже совмещают в своей деятельности некоторые функции, предусматриваемые социальным страхованием: признание факта нетрудоспособности и выдача документа, дающего право на получение соответствующего пособия, осуществляется лечащим врачом, к которому обратился заболевший. Однако механизмы финансирования выплаты пособий по нетрудоспособности и финансирования лечения разъединены. В результате принятие решений о выборе формы, интенсивности и длительности лечения, реабилитации, профилактики происходит без учета затрат по выплате пособий. Кроме того врачи часто действуют без надлежащего контроля со стороны работников системы социального страхования и имеют возможность злоупотреблять своим положением, выдавая бюллетени здоровым людям.
Актуальность создания единой системы медико-социального страхования определяется следующими обстоятельствами:
1. Объединение двух систем страхования создаст институциональные предпосылки для проведения единой рациональной политики по отношению к разным видам затрат, связанных с общим для этих систем страховым случаем:
2. Создание новой системы позволит пересмотреть направления расходования средств социального страхования, рационализировать условия выплаты пособий и сократить расходы, которые не связаны с четко выраженными страховыми случаями;
3. За счет сокращения расходов на цели социального страхования можно будет увеличить финансирование медицинской помощи, предусматриваемой обязательным медицинским страхованием, и тем самым содействовать смягчению проблемы несбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения и их финансового обеспечения;
4. В объединенном фонде медико-социального страхования на федеральном уровне станут аккумулироваться средства, позволяющие эффективно решать задачи выравнивания экономических возможностей субъектов РФ по выполнению государственных гарантий в области медицинского и социального страхования и стимулирования осуществления платежей из региональных и местных бюджетов в систему медико-социального страхования за неработающее население.
Рассмотрим эти возможности подробнее.
Возможность рационализации совокупных страховых расходов
Создание единой системы медико-социального страхования открывает возможность более рационального использования страховых средств, предназначенных для осуществления разных видов затрат, связанных с общим страховым случаем - заболеванием застрахованного: речь идет о расходах на профилактику, лечение, реабилитацию и выплату пособий по нетрудоспособности. Так, снижение заболеваемости вследствие профилактических мероприятий и применения клинически более эффективных методов лечения будет уменьшать расходы на выплату пособий по временной нетрудоспособности, причем может быть обеспечена экономия, превышающая дополнительные затраты на профилактические мероприятия и повышение качества медицинской помощи.
В случае объединения финансовых институтов, осуществляющих социальное и медицинское страхование, появляются субъекты, экономически заинтересованные в повышении эффективности использования совокупных средств, предназначенных для осуществления различных видов страховых расходов, связанных с заболеванием. Но следует отдавать отчет в том, что получение реальных эффектов от рационализации использования объединенных средств медико-социального страхования возможно лишь при условии сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением, а также тщательной отработки механизмов финансового планирования и организации выплаты пособий в объединенной системе, стимулирования врачей к снижению сроков лечения без ущерба для пациентов и т.д.
Рационализация системы пособий
Сложившиеся направления использования средств Фонда социального страхования (ФСС) являются функционально неоднородными. Одну группу составляют расходы, имеющие ясно выраженную страховую природу: выплата пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам. Их доля в бюджете ФСС в 1994-1998 гг. находилась в пределах 57-63%.
Вторую группу образуют расходы, связь которых со страхованием рисков не столь очевидна, и которые представляют собой скорее формы социальной помощи населению. Это выплата пособий при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет, по уходу за ребенком-инвалидом и пособий на погребение. Доля этой группы расходов в бюджете ФСС выросла с 6% в 1994 г. до 12% в 1998 г.
Третья группа расходов - финансирование санаторно-курортного лечения и оздоровления. Согласно действующему законодательству, средства социального страхования, остающиеся после выплаты установленных видов пособий, могут направляться на следующие цели:
* санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей (полная или частичная оплата путевок в санатории, пансионаты, дома отдыха и проезда к месту лечения и отдыха и обратно);
* содержание санаториев-профилакториев;
* содержание санаторных и оздоровительных лагерей для детей и юношества;
* оплату лечебного (диетического) питания;
* финансирование мероприятий по внешкольному обслуживанию детей, включая финансирование детско-юношеских спортивных школ, оплату стоимости детских новогодних подарков.
Доля расходов этой группы в бюджете ФСС колебалась в 1994-1999 гг. в интервале от 22% до 32%, причем с 1997 г. она увеличивалась. Именно эти виды расходов была предметом жесткой критики экономистов, искавших пути сокращения социальной нагрузки на государственный бюджет (Дмитриев, 1997, с. 39).
Лишь небольшая часть расходов третьей группы (10% по данным за 1997 г.) связана с возмещением затрат на реабилитацию граждан, нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям после перенесенного заболевания, а также пострадавших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Основная же часть расходов не обусловлена наступлением страхового случая, а носит профилактическую направленность и служит сокращению риска заболеваемости в будущем.
К четвертой группе следует отнести расходы, осуществляемые ФСС за счет средств, специально перечисляемых ему на эти цели из федерального бюджета. Это расходы на выплату пособий, санаторно-курортное лечение и оздоровление сверх установленных норм и на возмещение вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением ими трудовых обязанностей на ликвидируемых шахтах и разрезах угольной и сланцевой промышленности. В 1998 г. доля этой группы расходов ФСС равнялась 1,5%.
ТАБЛИЦА 12.1
Поступление и расходование средств Фонда социального страхования РФ (млрд. руб., с 1998 г. - млн. руб.)
<< Пред. стр. 9 (из 11) След. >>
Список литературы по разделу