<< Пред.           стр. 10 (из 11)           След. >>

Список литературы по разделу

  1994 1995 1996 1997 1998 1999
  Остаток средств на начало года 382 1203 1342 1611 2742 4219 Поступление средств:
 в том числе 7459 17597 27083 31516 32537 51865 Страховые взносы
  6891 15979 24031 28270 30601 48268 Средства федерального бюджета - 28 44 212 522 907 Расходование средств:
 в том числе: 6630 17458 26814 30385 31059 43892 Выплата пособий, всего, %, 69,2 63,0 72,8 74,3 68,3 59,1 Санаторно-курортное обслуживание, % 18,3 18,8 19,1 17,0 20,7
 
 32,0 Оздоровление детей, %
  8,1 10,1 5,1 4,6 7,1 Осуществление социального страхования, % 3,6 3,0 2,8 3,1 3,9 4,0 Источники: Социальное положение и уровень жизни населения России: Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1999, с. 186; Госкомстат России. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 г., сс. 8-9.
  Центральное место в системе пособий, выплачиваемых за счет средств социального страхования, занимают пособия по временной нетрудоспособности. Существующая схема выплаты пособий по временной нетрудоспособности предусматривает, что размер пособия зависит от длительности непрерывного трудового стажа застрахованного и его заработка. Например, если специалист с восьмилетним опытом работы в одной организации потратил на поиски новой работы более 21 дня, то пособие по временной нетрудоспособности для него уменьшается со 100% до 60% от заработка. Привязка размера пособия к величине непрерывного трудового стажа унаследована от нашего социалистического прошлого. Это было обусловлено политикой закрепления рабочей силы на предприятиях и сокращения ее текучести (Якушев, 1998, с. 56). Анахронизм такого принципа является общепризнанным.
  Другой очевидный недостаток существующей схемы: размер пособия не зависит от длительности заболевания. Работник, имеющий непрерывный трудовой стаж свыше 10 лет, получает пособие по временной нетрудоспособности, равное 100% его заработной платы. Такая схема экономически не заинтересовывает работающих заботиться о состоянии своего здоровья и ответственно относиться к лечению заболеваний.
  Пособие за все дни временной нетрудоспособности выплачивается за счет средств социального страхования. Работодатель, заплатив взносы на социальное страхование, далее уже не участвует в финансировании расходов на оплату пособий. Это никак не стимулирует работодателя к улучшению условий труда наемных работников, к проведению мероприятий, сокращающих заболеваемость.
  Преодоление недостатков существующей схемы оплаты пособий по временной нетрудоспособности требует:
 * дифференциации размеров пособий по временной нетрудоспособности в зависимости от количества дней болезни;
 * ограничения максимальной величины пособий;
 * возложения на работодателя обязанности частичной оплаты пособий, помимо его взносов на социальное страхование; например, путем установление обязанности работодателя оплачивать пособие за первые три дня заболевания.
  Разные направления расходования средств социального страхования характеризуются разной мерой определенности социальных гарантий. Размеры пособий и условия их предоставления являются однозначно определенными. Что же касается санаторно-курортного лечения и оздоровления, то здесь ситуация принципиально иная. Часть существующих здесь гарантий установлена для вполне определенных категорий населения: право на бесплатное санаторно-курортное лечение имеют граждане, перенесшие острый инфаркт миокарда, операции по поводу аортокоронарного шунтирования, аневризмы сердца, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря; работающие инвалиды; лица, пострадавшие вследствие чернобыльской аварии; ветераны Великой отечественной войны. Для других категорий работающих граждан условия получения ими и их детьми льготных путевок в санатории, профилактории и оздоровительные лагеря не являются четко определенными. Они прежде всего зависят от финансовых возможностей предприятий, а там, где такие возможности имеются - от решений, принимаемых профсоюзными комитетами.
  Нечеткость ряда гарантий, предоставляемых в рамках системы социального страхования, является обратной стороной неравенства возможностей пользования соответствующими выгодами системы социального страхования для разных категорий работающих. Эти черты системы социального страхования обусловлены историческими особенностями ее формирования в советский период. Оно было подчинено решению задач социалистической индустриализации. Еще в начале 30-х годов произошел отказ от принципа эквивалентности гарантий, предоставляемых работающим гражданам, для которых предусмотрены эквивалентные условия оплаты страховых взносов (Якушев, 1998, с. 56). Этот принцип был заменен принципом первоочередного обслуживания рабочих крупных предприятий приоритетных отраслей. Для них устанавливались в два-три раза более высокие нормы обеспечения путевками в дома отдыха и санаторно-курортные учреждения, создавалась сеть соответствующих ведомственных учреждений. Дифференциация возможностей пользования льготами за счет системы социального страхования была заложена именно тогда и поддерживалась все последующие годы.
  Такая дифференциация существует и сейчас:
 * предприятия, сохранившие свои профилактории и дома отдыха, могут направлять часть выплачиваемых ими страховых взносов на финансирование содержания этих учреждений. Те же предприятия, у которых таких объектов нет, вынуждены бoльшую долю взносов перечислять в "общий котел" системы социального страхования. Работающие на этих предприятиях имеют в итоге меньшие возможности воспользоваться выгодами системы социального страхования;
 * предприятия, экономическое положение которых относительно более благоприятно, отчисляют на социальное страхование в абсолютном выражении в расчете на одного работника больше, чем предприятия, испытывающие трудности с выплатой заработной платы. Первые, имея больше средств, имеют возможности направить на оздоровление своих работников больше средств в абсолютном и относительном выражении;
 * реальная практика направления работающих на санаторно-курортное лечение дает основания считать, что получателями бесплатных или дотируемых путевок становятся совсем не те, кто больше в них нуждается по медицинским показаниям. Получают путевки чаще те лица, которые имеют более высокий статус в организации, то есть лица, приближенные к администрации организаций.
  Возможности получения путевок зависят от экономического положения предприятий и доходов граждан. Таким образом, лица с доходами выше среднего имеют больше возможностей получить льготные путевки. По данным выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств, проведенного в третьем квартале 1998 г. Госкомстатом РФ, средний размер субсидий на санаторно-курортное лечение и отдых, полученных представителями 20-ти процентной группы домохозяйств, имеющих наибольшие доходы, были в 4 раза выше, чем у представителей 20-ти процентной группы с наименьшими доходами66.
  Фактическая дифференциация возможностей работающих отражает, с одной стороны, сохранение действия фундаментального принципа распределения жизненных благ в коммунистическом обществе "Каждому - по его социальному положению" (Зиновьев, 1994, с.194). С развитием рыночной экономики и демократии этот фактор дифференциации возможностей в системе социального страхования должен ослабевать. С другой стороны, дифференциация таких возможностей отражает сосуществование в рамках сложившейся системы социального страхования элементов двух разных систем страхования. Элементы первой системы (ее можно назвать общим социальным страхованием) - это единые для всех работающих и достаточно четко определенные социальные гарантии: выплата установленных пособий и оплата долечивания в санаторно-курортных учреждениях после определенных заболеваний. Элементы второй системы (ее можно назвать системой коллективного или корпоративного страхования) - это оплата санаторно-курортного обслуживания и оздоровления, не связанного с только что перенесенным заболеванием, а зависящего главным образом от экономических возможностей предприятия, где работает застрахованный.
  Институциональная неразграниченность этих двух разных компонентов составляет внутреннее противоречие существующей системы социального страхования. Сохранение такого положения не соответствует принципам организации социального страхования в рыночной экономике.
  Те предприятия, которые имеют более высокие доходы и вносят в систему социального страхования больше средств, фактически имеют право на большие социальные гарантии. Если они пользуются большими гарантиями за счет взносов других, то трудно признать такое положение дел социально справедливым. Если же взносы тех, кто получает больше благ, примерно соответствуют стоимости этих благ, то такое соответствие должно быть институционализировано. Разрешением проблемы дифференциации реальных возможностей застрахованных в существующей системе социального страхования является институциональное оформление и разграничение двух ее компонентов.
  Общее социальное страхование должно предусматривать единый для всех застрахованных тариф взносов, единый перечень пособий и льгот и однозначные условия их получения. В тех случаях, когда пособия (льготы) устанавливаются для определенных категорий населения, критерии отнесения к этим категориям должны быть однозначными.
  Коллективное социальное страхование должно предусматривать для работающих возможность самостоятельно устанавливать более высокий уровень своих социальных гарантий посредством уплаты дополнительных страховых взносов (использования более высокого тарифа взносов на социальное страхование, по сравнению с взносами на общее социальное страхование). Размер взносов, направления использования собираемых средств, состав и условия получения выплат должны определяться договорами коллективного страхования, заключаемыми на предприятии между профсоюзом, администрацией и страховщиком.
  Создание единой системы медико-социального страхования позволит внести изменения в перечень направлений и в порядок расходования аккумулируемых финансовых средств по сравнению с действующей системой социального страхования.
  Эти изменения включают:
 * новую схему оплаты пособий по временной нетрудоспособности;
 * упразднение ряда видов расходов;
 * рационализацию порядка финансирования санаторно-курортного лечения застрахованных.
  Какое-либо сокращение перечня пособий, которые должны финансироваться из средств медико-социального страхования, является в настоящее время неоправданным с точки зрения господствующих в российском обществе представлений о социальной справедливости и с точки зрения политических последствий такого решения.
 Перераспределение средств в пользу оплаты медицинской помощи
  Благоприятные предпосылки для объединения двух систем страхования созданы введением с 2001 г. единого социального налога, заменившего собираемые фондами по отдельности обязательные страховые взносы. До 2001 г. тариф взносов работодателей на социальное страхование работников был равен 5,4% от фонда оплаты труда. Тариф взносов на обязательное медицинское страхование - соответственно 3,6%. Ставка единого социального налог на 2001 г. установлена в размере, равном 35,6% от фонда оплаты труда. Из них:
 4,0% должны направляться в Фонд социального страхования;
 0,2% - в Федеральный фонд ОМС;
 3,4% - в территориальные фонды ОМС;
 28% - в Пенсионный фонд.
  В случае создания объединения двух систем страхования, часть социального налога в размере 7,6% от фонда оплаты труда будет направляться в единую систему медико-социального страхования. Реализация рассмотренных выше мер по рационализации системы пособий может позволить сэкономить средства, эквивалентные не менее 0,8% ставки социального налога67. То обстоятельство, что общественные средства, сэкономленные в результате рационализации системы пособий и сокращения финансирования санаторно-курортного лечения и оздоровления работников и членов их семей, будут направлены на покрытие дефицита финансирования программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, будет фактором, ослабляющим позиции противников любого пересмотра направлений и порядка расходования средств социального страхования и облегчающим проведение объединения.
 Перераспределение ресурсов в пользу федерального центра
  Создание объединенной системы медицинского и социального страхования, финансируемой за счет социального налога, позволит централизовать больше средств без пересмотра существующих законодательных положений, регулирующих распределение средств между центром и регионами. Сейчас часть взносов на ОМС, направляемая в Федеральном фонде ОМС, составляет менее 6% собираемых взносов. В центральном аппарате Фонда социального страхования аккумулируется примерно 6% от сумм взносов на социальное страхование. Причем в отличие от перечислений в Федеральный фонд ОМС, эта доля установлена не законом, а внутренними инструкциями.
  Поступления от социального налога находятся в федеральной собственности. Поэтому при создании новой системы медико-социального страхования можно будет концентрировать на федеральном уровне, в объединенном федеральном фонде медико-социального страхования как минимум, 4,2% из 7,6%, приходящихся на медицинское и социальное страхование. То есть, оставлять в субъектах РФ, как и прежде 3,4%, а остальные 4% + 0,2%, являющиеся федеральной собственностью, перечислять в федеральный фонд медико-социального страхования. В таком случае в объединенном федеральном фонде будут аккумулироваться средства, ощутимые для эффективного решения задачи выравнивания финансовых возможностей регионов по выполнению государственных обязательств по обеспечению пособий и бесплатной медицинской помощи в рамках системы медико-социального страхования. В более радикальном варианте, предусматривающем упразднение самостоятельных территориальных страховых фондов и создание одного федерального фонда обязательного медико-социального страхования с территориальными отделениями, все суммы социального налога, в части равной 7,6% его ставки, будут поступать в распоряжение федерального фонда.
  Если не будет принято решения о закреплении налоговых источников для осуществления страховых взносов на обязательное медико-социальное страхование неработающего населения, то централизация страховых средств тем не менее даст ощутимый экономический ресурс для решения проблемы осуществления таких платежей из бюджетов субъектов РФ. Средства из федерального фонда МСС будут направляться субъектам РФ в качестве целевых трансфертов при условии, что региональные и местные органы власти произведут платежи в систему обязательного медико-социального страхования.
  Из сказанного выше ясно, что создание единой системы медико-социального страхования имеет весьма серьезные экономические и политические преимущества для федерального центра. Президент и правительство выступают той реальной силой, которая заинтересована в таких преобразованиях и способна провести их, несмотря на сопротивление региональных властей и профсоюзов.
 Глава 13. Совершенствование экономического механизма функционирования медицинских организаций
  Для эффективного использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов на уровне основного звена системы здравоохранения - медицинской организации, такая организация должна:
 * иметь возможность самостоятельного принятия оперативных хозяйственных решений;
 * получать доходы в соответствии с объемами и качеством медицинской помощи, оказываемой населению,
 * быть заинтересованной в более эффективном использовании своих ресурсов.
  Три фактора решающим образом влияют на выполнение этих условий:
 1. Степень сбалансированности федеральной и территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью с планируемыми объемами финансирования здравоохранения за счет бюджетов всех уровней и средств системы ОМС.
 2. Правовой статус медицинских организаций.
 3. Применяемые формы оплаты медицинской помощи, предоставляемой медицинскими организациями населению.
  Финансовая обеспеченность программы государственных гарантий медицинского обслуживания населения была рассмотрены в главе 6. Предметом данной главы являются второй и третий из вышеуказанных факторов.
 
 13.1. Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных медицинских организаций
  Задача расширения хозяйственной самостоятельности ЛПУ сформулирована в целом ряде программных документов, принятых на федеральном уровне. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (Правительство РФ, 1997) записано, что государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения, выполняющие функции, не связанные рамками единой технологии оказания медицинской помощи, должны обладать широкими полномочиями в вопросах использования имущества, оплаты труда персонала. В решении Коллегии Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2000 г. "Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000-2004 годы и на период до 2010 года" указано на необходимость осуществить мероприятия по расширению самостоятельности учреждений здравоохранения. В Плане действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы (Правительство РФ, 2000b) поставлена задача обеспечения хозяйственной самостоятельности и увеличения разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций.
  Постановка вопроса о расширении самостоятельности ЛПУ предполагает постановку вопроса о повсеместном предоставлении существующим учреждениям и их обособленным подразделениям прав юридического лица. Однако руководители на местах, как правило, не поддерживают предложений о расширении состава лечебно-профилактических организаций, имеющих статус юридического лица.
  В качестве аргументов против обычно выдвигаются следующие:
 1. Неготовность части руководителей медицинских учреждений к самостоятельному хозяйствованию, к взятию на себя финансовой ответственности за результаты работы руководимой организации: кто хотел и мог стать юридическим лицом - тот уже стал, а остальные - не хотят или не могут.
 2. Значительные дополнительные издержки, связанные с необходимостью иметь в каждом медицинском учреждении, получившем права юридического лица, собственную бухгалтерию: зачем плодить дополнительных бухгалтеров, да и где их найти, когда проще сохранить то, что есть - использование централизованных бухгалтерий в центральных районных больницах, территориальных медицинских объединениях или органах управления здравоохранением?
 3. Угрозы для обеспечения управляемости процессом оказания медицинской помощи. Этот аргумент выдвигается против предложений о наделении правами юридического лица поликлинических отделений, существующих в составе областных, городских и центральных районных больниц. Считается, что раз поликлиническое и стационарные отделения в составе больниц тесно связаны в рамках единого процесса диагностики и лечения больных, то предоставление поликлинике прав самостоятельного принятия хозяйственных решений, планирования своей работы существенно усложнит координацию ее действий с работой стационара. Потенциальные преимущества от предоставления экономической самостоятельности окажутся меньше, чем потери от дезорганизации управления работой поликлиники и стационара как составными элементами единого технологического процесса.
 4. Угрозы для сохранности государственного и муниципального имущества и его использования по целевому назначению. В случае, если все многочисленные муниципальные медицинские учреждения, расположенные на территории города (района), получат права самостоятельного принятия хозяйственных решений, органу управления здравоохранением будет очень сложно уследить за тем, чтобы не было злоупотреблений, чтобы их помещения и оборудование использовались для предоставления медицинской помощи населению в объемах, необходимых для выполнения государственных гарантий, а не отвлекались для извлечения предпринимательских доходов. К примеру, выдвигаются такие возражения: недобросовестные руководители медицинских учреждений, получивших самостоятельность, будут предоставлять помещения ЛПУ для магазинов, торгующих автомобилями, алкогольными напитками и т.п., будут брать кредиты у коммерческих структур под залог недвижимости (или их заставят взять такие кредиты), а затем эта недвижимость на законных основаниях уплывет в чужие руки в порядке оплаты кредитов. Система здравоохранения будет растащена коммерсантами, которые станут использовать приобретенные помещения, естественно, не в целях оказания бесплатной медицинской помощи населению.
  Однако эти возражения не представляются достаточно убедительными.
 1. Неготовность главных врачей ЛПУ к исполнению обязанностей руководителя самостоятельно хозяйствующей организации может быть преодолена посредством организации специальных обучающих программ, или, наконец, путем замены руководителей.
 2. Дополнительные затраты, связанные с необходимостью иметь бухгалтера в каждом ЛПУ, можно уменьшить, разрешив привлечение бухгалтеров на работу в небольшие ЛПУ на условиях совместительства. Выполнять функции бухгалтерского учета можно поручить тем же самым бухгалтерам из централизованных бухгалтерий на условиях трудового соглашения; но теперь их взаимоотношения с руководителями ЛПУ кардинально изменятся.
 3. Предоставление прав юридического лица поликлиническим отделениям областных, городских и центральных районных больниц может таить угрозу управляемости территориальной системой здравоохранения лишь в случае, если ее руководители способны управлять только приказами.
 4. Отказ в предоставлении прав юридического лица учреждениям, руководители которых не пользуются достаточным доверием у органов здравоохранения, не является единственно возможным средством, чтобы противодействовать перемещению прав пользования, распоряжения и владения имуществом государственных и муниципальных медицинских учреждений в пользу предпринимательских и криминальных структур. Предотвращать такие возможности можно и нужно не путем запрета для "ненадежных" медицинских учреждений становиться самостоятельными субъектами хозяйствования. Гражданский кодекс РФ дает учредителю достаточно прав контролировать использование имущества учреждения.
  Повсеместное предоставление государственным и муниципальным медицинским учреждениям статуса юридического лица необходимо по следующим причинам.
  А) Это создает условия для преодоления иждивенческих мотивов в деятельности администрации и трудовых коллективов медицинских организаций и порождает интерес к:
 * расширению возможностей привлечения дополнительных средств помимо финансирования из бюджета и системы ОМС;
 * активизации деятельности по зарабатыванию средств, развитию платных услуг;
 * эффективному использованию ресурсов, экономии и снижению неоправданных потерь на коммунальных и хозяйственных расходах и т.п.
  Б) Открываются возможности развития конкуренции между медицинскими организациями, стимулирующей их к увеличению количества предоставляемых услуг, сохранению и улучшению их качества, к более рациональному использованию имеющихся ресурсов.
  В) Достигается организационно-правовое разграничение функции финансирования медицинской помощи населению и функции предоставления такой помощи. Другими словами, обеспечивается разделение покупателей и производителей медицинских услуг.
  Г) Создаются благоприятные институциональные условия для структурных преобразований в системе медицинского обслуживания населения, а именно для перемещения части стационарной помощи в амбулаторно-поликлинический сектор.
  Такое перемещение будет более сложным, если поликлиники будут продолжать оставаться несамостоятельными подразделениями в рамках крупных больнично-поликлинических комплексов. В этих организациях интересы обеспечения загрузки стационаров были и будут превалирующими. Сокращение объема стационарного лечения, перемещение части необходимого лечения в амбулаторно-поликлинический сектор не могут быть обеспечены, если уповать только на добрую волю и сознательность руководителей больниц. Разумеется, прежде всего нужно менять систему финансирования больнично-поликлинических комплексов, экономически побуждая их к оптимизации структуры медицинского обслуживания населения. Но если структурные изменения будут происходить лишь под внешним давлением органов управления здравоохранением и страховщиков, то принимаемые руководителями больнично-поликлинических комплексов решения о соотношении стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи могут оказаться не лучшими.
  Важно сделать сами поликлиники одной из движущих сил необходимых структурных изменений. Расширить пространство для самостоятельного принятия решения поликлиниками о способах лечения больных (амбулаторно, или направляя в стационар) в тех случаях, когда существование таких альтернатив и такой выбор допустимы с клинической точки зрения. И при этом обеспечить экономическую заинтересованность амбулаторно-поликлинического звена в максимальном использовании своих возможностей для лечения пациентов.
  Сейчас поликлинические отделения в составе больнично-поликлинических комплексов очень часто вместо возможного амбулаторного лечения занимаются подготовкой больных к госпитализации, поставляя пациентов стационарным отделениям. Для того, чтобы поликлиники ориентировались не на потребности загрузки стационара, а на применение такого лечения, которое обладает наибольшей клинической и экономической результативностью, они должны прежде всего стать самостоятельными субъектами принятия экономических решений. Без этого их роль будет сохраняться подчиненной по отношению к стационарным отделениям.
  Превратить поликлиники в самостоятельные субъекты хозяйствования можно, либо внедряя систему внутренних экономических расчетов и делая поликлиники одним из "центров затрат", либо предоставляя им права юридического лица. Второй путь более надежен для создания устойчивой мотивации к развитию стационарозамещающей деятельности.
  Превращение поликлиник в самостоятельных субъектов хозяйствования создает необходимые условия для внедрения таких методов оплаты, которые побуждают поликлиники к расширению объемов амбулаторных услуг и снижают нагрузку на стационар. В частности, открывается возможность введения подушевого финансирования поликлиник с элементами фондодержания, то есть превращения поликлиник в фондодержателей, осуществляющих частичную оплату стационарной помощи и специализированных диагностических услуг.
  Аргументы в пользу предоставления всем поликлиникам прав юридического лица являются не только теоретическими. Имеется практический опыт таких преобразований, и можно оценить их результаты. В городе Волгограде в 1995-1998 гг. была проведена реорганизация поликлиник, являвшихся структурными подразделениями больнично-поликлинических объединений (Галишников, 1999). Восемь поликлиник были выделены из состава объединений и получили статус юридических лиц. В прежнем своем положении такие поликлиники играли роль "поставщика" пациентов для стационарных отделений. Они вынуждены были направлять больных, которые могли бы быть пролечены амбулаторно, на стационарное лечение, так как в этом случае лечение оплачивалось по более высокому тарифу и приносило больнично-поликлиническому объединению в целом больший доход. Но такое положение стало сдерживающим фактором для возможного роста собственных доходов поликлиник. В новом же качестве они могут самостоятельно определять лечебно-диагностические технологии и их применять, не подчиняя свои интересы интересам стационаров. Поликлиники стали экономически заинтересованы в развитии стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи населению.
  В результате уровень госпитализации больных в районах, где действуют самостоятельные поликлиники, снизился по сравнению с районами, обслуживаемыми больнично-поликлиническими объединениями, реорганизация которых не проводилась. Предоставление юридической самостоятельности повлекло расширение спектра медицинских услуг, оказываемых поликлиниками. Они стали ориентироваться на реальный платежеспособный спрос, и предоставлять услуги, выходящие за рамки территориальной программы ОМС.
  Д) Предоставление поликлиниками прав юридических лиц создает институциональные условия для широкого внедрения института врачей общей практики. Без превращения поликлиник в самостоятельно хозяйствующие организации бессмысленно ставить вопрос о предоставлении хозяйственной самостоятельности врачам общей практики, замещающим участковых терапевтов. А без адекватной хозяйственной самостоятельности врачей общей практики развитие этого института не имеет серьезных перспектив.
  Е) Создаются предпосылки для развития в сфере здравоохранения благотворительной деятельности, для участия коммерческих и некоммерческих организаций в поддержке медицинских учреждений, поскольку будет обеспечена столь важная для благотворителей адресность пожертвований.
  Для того, чтобы добиться предоставления государственным и муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям прав юридического лица их собственниками (региональными и муниципальными органами власти), можно применить следующий организационно-правовой механизм: принять Постановление Правительства РФ "О государственной регистрации учредительных документов государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений", которое установит обязательную перерегистрацию учредительных документов указанных учреждений. В качестве необходимого условия для перерегистрации следует сформулировать требование предоставления прав юридического лица всем территориально и структурно обособленным ЛПУ. Для того чтобы избежать поспешности и негативных последствий, на осуществление такой перерегистрации целесообразно отвести два-три года.
  В связи с этим необходимо широкое методическое обеспечение намечаемых преобразований, включающее прежде всего реализацию программ переподготовки и повышения квалификации, в том числе и переподготовки руководителей ЛПУ по специальности "менеджер здравоохранения".
 13.2. Расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций
  13.2.1. Применимость в здравоохранении формы унитарного предприятия
  Организации, работающие в государственно-муниципальной системе здравоохранения, могут быть как некоммерческими, так и коммерческими. Государственные (муниципальные) коммерческие организации создаются в форме унитарных предприятий. Однако в настоящее время медицинские организации в форме унитарных предприятий немногочисленны. В эту форму были преобразованы бывшие хозрасчетные лечебные учреждения, в том числе стоматологические, ортопедические, реабилитационные медицинские организации, основной деятельностью которых уже в советское время было оказание платных медицинских услуг.
  В соответствии со статьей 113 ГК РФ унитарным предприятием признается коммерческая организация, не наделенная правом собственности на имущество, закрепленное за ней собственником. В форме унитарного предприятия могут быть созданы только государственные и муниципальные предприятия.
  В отличие от других форм коммерческих организаций, унитарное предприятие не может осуществлять любые виды деятельности, не запрещенные законом. Оно ограничено целями и предметом деятельности, указываемыми в его уставе. Унитарное предприятие не вправе продавать, сдавать в аренду, отдавать в залог имущество, находящееся в собственности учредителя. Учредитель осуществляет контроль за использованием по назначению и сохранностью имущества предприятия. В этих отношениях унитарное предприятие похоже на учреждение.
  Однако рассматриваемая организационно-правовая форма предоставляет больше хозяйственной самостоятельности, чем форма учреждения. Если в отношении учреждения законодательство дает возможность собственнику устанавливать задания на его деятельность, то унитарное предприятие свободно в определении структуры и объемов своей деятельности. Унитарное предприятие является коммерческой организацией, а законодательство признает, что основной целью деятельности коммерческой организации является получение прибыли (статья 50 ГК РФ). Таким образом, унитарное предприятие имеет легальный экономический интерес к повышению доходов от своей деятельности. Все это создает условия для более гибкого реагирования на платежеспособный спрос со стороны и населения, и покупателей медицинских услуг в системе общественного здравоохранения (органов здравоохранения и страховщиков).
  Форма унитарного предприятия позволяет установить определенные рамки деятельности организации, однако в этих рамках она ведет себя как коммерческая организация, и ее стремление к извлечению прибыли может войти в конфликт с целями деятельности, закрепленными учредителем в ее уставе. Медицинское унитарное предприятие неизбежно будет стремиться к отказу от нерентабельных видов услуг, от соблюдения части обязательств перед прикрепленным населением. Для противодействия этому потребуются дополнительные затраты государства по организации контроля за работой унитарного предприятия, которые будут выше, чем в случае контроля за некоммерческой организацией. В связи с этим расширение использования данной формы не может рассматриваться в качестве перспективного направления организационно-экономических преобразований существующих государственных и муниципальных ЛПУ.
  13.2.2. Форма траста и возможности
 ее использования
  С начала 90-х годов специалисты сферы здравоохранения, научные работники обсуждают возможность и целесообразность применения в России модели самоуправляемых стационаров (больничных трастов). Эта модель явилась важнейшим элементом реформы системы здравоохранения Великобритании (см. раздел 2.1.3.). Она базируется на институте доверительной собственности, развитом в английском праве.
  В российском законодательстве институт доверительной собственности (траст) был введен Указом Президента РФ от 24 декабря 1993 г. № 2296 "О доверительной собственности (трасте)". ГК РФ заменил его институтом доверительного управления имуществом (Дозорцев, 1996). И в первоначальном, и в нынешнем вариантах этот институт является не особой формой организации, а представляет собой вид договорных отношений. По договору доверительного управления имуществом одна сторона (учредитель управления) передает другой стороне (доверительному управляющему) на определенный срок имущество в доверительное управление, а другая сторона обязуется осуществлять управление этим имуществом в интересах учредителя доверительного управления или указанного им лица (выгодоприобретателя).
  Доверительным управляющим может быть индивидуальный предприниматель, коммерческая или некоммерческая организация, за исключением учреждения. Следует особо отметить, что заключение договора доверительного управления не означает ни преобразования действующей организации, имущество которой передается доверительному управляющему, ни создания какой-либо новой специальной организации. Для того чтобы имущество учреждения или унитарного предприятия могло быть передано в доверительное управление другой организации, оно должно быть сначала изъято собственником, а затем передано физическому или юридическому лицу, с которым заключатся договор на доверительное управление данным имуществом.
  Доверительный управляющий вправе совершать в отношении переданного ему имущества любые действия в пределах, предусмотренных законом и заключенным договором доверительного управления.
  Учредитель управления является собственником имущества, передаваемого в доверительное управление, и получает его обратно при прекращении договора доверительного управления, если договором не предусмотрено иное. Если доверительный управляющий не проявил должной заботы об интересах выгодоприобретателя или учредителя управления, если он совершал сделки с превышением предоставленных ему полномочий или с нарушением установленных для него ограничений, то учредитель управления может лишь потребовать от доверительного управляющего возместить убытки, причиненные утратой или повреждением имущества, а также упущенную выгоду. Учредитель управления может отказаться от договора, но в этом случае он обязан выплатить доверительному управляющему вознаграждение, обусловленное договором.
  Рассмотрение особенностей правового института доверительного управления позволяет сделать следующий вывод: использование договора доверительного управления представляется нецелесообразным для преобразования государственных организаций здравоохранения. Смысл доверительного управления состоит в том, чтобы предоставить доверительному собственнику максимальную свободу деятельности, которая ограничивается лишь условиями договора, заключенного единожды при учреждении доверительного управления. После этого учредитель не вправе вмешиваться в деятельность доверительного управляющего. Учредитель вправе лишь контролировать соответствие искомой деятельности условиям договора об учреждении траста. Если учредитель траста считает нужным внести коррективы в направления, структуру, объемы деятельности организации, выступающей доверительным управляющим, он может это сделать, лишь прекратив договор доверительного управления и учредив новое доверительное управление.
  Такая модель может быть эффективной с точки общественных интересов лишь в стабильной экономической и политической системе с высоким институциональным потенциалом государства и развитым гражданским обществом. Ибо только при таких условиях возможно правильно определить и установить в договоре доверительного управления долгосрочные интересы его учредителя и выгодоприобретателя и обеспечить действенный внешний контроль за тем, чтобы доверительный управляющий не использовал полученное имущество в своих собственных интересах.
  В условиях переходного общества с нерешенными проблемами определенности и соблюдения государственных гарантий медицинского обслуживания населения, с неэффективным государственным контролем за соблюдением законов, норм, договоров, введение института доверительного управления с высокой вероятностью породит негативные последствия для государства и населения: ухудшение реальной доступности медицинского обслуживания для многих категорий граждан, снижение качества медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, использование переданного имущества в интересах доверительного управляющего, а не населения. Для противодействия этим стремлениям потребуется сложная дорогостоящая система внешнего контроля за деятельностью доверительного управляющего.
  13.2.3. Преобразование учреждений здравоохранения в некоммерческие организации иных форм
 Перспективные направления преобразования статуса государственных и муниципальных учреждений здравоохранения
  Основываясь на результатах проведенного выше анализа правовых моделей учреждения, унитарного предприятия, доверительного управления, а также на зарубежный опыт изменения организационно-экономических форм медицинских организаций (см. раздел 2.1.3.), можно выделить следующие перспективные направления преобразования государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений ЛПУ:
 1. Создание новой организационно-правовой формы - государственной (муниципальной) некоммерческой организации, и преобразование в такие организации большей части существующих лечебно-профилактических учреждений и их обособленных подразделений.
 2. Преобразование существующих лечебно-профилактических учреждений или их обособленных подразделений в некоммерческие организации других форм, при этом их учредителями являются исключительно органы государственной власти или (и) органы местного самоуправления.
 3. Преобразование государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений, или их обособленных подразделений в некоммерческие организации, соучредителями которых выступают как органы государственной власти (органы местного самоуправления), так и иные юридические и физические лица. При этом имущество преобразуемого учреждения может передаваться новой организации в собственность, в аренду, в безвозмездное пользование.
 4. Преобразование государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений, или их обособленных подразделений в некоммерческие или коммерческие организации, учредителями которых выступают юридические и физические лица. Как и в предыдущем случае, имущество преобразуемого учреждения может передаваться новой организации в собственность, в аренду, в безвозмездное пользование.
  Перспективность таких организационно-правовых преобразований определяется следующими факторами.
  А) Преобразование учреждений в другие формы некоммерческих организаций создаст более глубокое разделение между покупателями и производителями медицинских услуг в системе общественного здравоохранения и будет способствовать развитию практики контрактных отношений медицинских организаций с финансирующими органами и друг с другом. Такие отношения являются необходимым условием повышения эффективности системы государственного финансирования здравоохранения и медицинского обслуживания населения.
  Б) Преобразование учреждений в другие формы некоммерческих организаций позволит создать организации, которым будет легче формировать, внедрять и изменять структуру и механизмы управления, соответствующие потребностям системы здравоохранения конкретной территории и меняющимся условиям. В отличие от традиционных учреждений, работающих на основании типовых отраслевых положений, некоммерческие организации других форм обладают большими правами в организации своей работы.
  В) Преобразование государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений или их обособленных подразделений в организации, соучредителями которых выступают юридические и физические лица, способно стать средством привлечения инвестиций в сферу здравоохранения и расширения источников финансирования текущей деятельности этих организаций.
  Г) Изменение организационно-правовой формы существующих ЛПУ может быть использовано как средство решения задач реструктуризации сложившейся сети ЛПУ и выведения из системы общественного здравоохранения тех ЛПУ, полноценное финансирование которых государством не представляется возможным или целесообразным.
  Д) Преобразование ЛПУ в другую организацию может применяться для решения задачи оптимизации численности и состава ее работников.
  Е) Превращение существующих ЛПУ в некоммерческие организации, формально не являющиеся государственными (муниципальными), создает условия для легализации соучастия населения в оплате медицинской помощи. Согласно Конституции РФ, граждане вправе получать бесплатную медицинскую помощь только в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. На некоммерческие организации других форм это положение не распространяется, и они могут легально предусматривать введение соплатежей населения за оказываемые услуги.
 Необходимая новая форма: государственная (муниципальная) некоммерческая организация здравоохранения
  Наиболее перспективным представляется вариант трансформации существующих лечебно-профилактических учреждений и их обособленных подразделений в новую организационно-правовую форму - государственную (муниципальную) некоммерческую организацию. Идея создания такой формы организации была сформулирована Л.И. Якобсоном. Искомая организационно-правовая форма характеризуется следующими главными признаками:
 * основная цель деятельности не связана с извлечением прибыли; предмет и цели деятельности определяются в уставе;
 * допускается создание организации как одним, так и несколькими учредителями, например, совместно региональным и муниципальным органом, либо муниципальным органом и предприятием (что не допускается ни для учреждения, ни для унитарного предприятия);
 * учредители наделяют организацию имуществом на праве хозяйственного ведения; прямых заданий собственников переданного имущества не предусматривается - так же, как и в случае унитарного предприятия;
 * ключевую роль в управлении организацией играет наблюдательный совет, формируемый учредителями с привлечением общественности; он контролирует направления и масштабы деятельности организации, утверждает ее финансовый план;
 * финансирование деятельности организации со стороны учредителей и других покупателей в системе общественного здравоохранения осуществляется на основе договоров;
 * прибыль направляется на развитие основной деятельности организации и не может быть распределена в пользу учредителей;
 * организация обязана предоставлять населению бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий; в то же время она вправе оказывать платные услуги, отвечающие предусмотренным в уставе предмету и целям деятельности; цены и другие условия оказания платных услуг находятся под контролем наблюдательного совета.
  Предложенная форма государственной (муниципальной) некоммерческой организации использует механизм встроенного контроля, осуществляемого наблюдательным советом, назначаемым учредителем. Это снижает совокупные издержки по контролю государства за ее работой в сравнении с вариантами унитарного предприятия и доверительного управления, и при этом обеспечивает бoльшую автономность организации по отношению к учредителю, чем в случае организации, созданной в форме учреждения.
  Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения. Вместе с тем для отдельных организаций, таких как военные госпитали, санитарно-эпидемиологические станции и др., целесообразно сохранение статуса учреждения, поскольку здесь принципиально важно сохранить возможность управления деятельностью этих организаций со стороны вышестоящих органов управления.
 Возможности проведения некоммерческой приватизации
  Преобразование определенной части ЛПУ может быть связано с приватизацией. Приватизация государственных и муниципальных медицинских учреждений, понимаемая предельно узко - как передача их имущества коммерческим организациям, запрещена законодательством, и в настоящее время нет оснований ставить под сомнение правильность такого запрета. Но приватизация в целом не сводится к передаче имущества частным коммерческим организациям. Приватизация представляет собой передачу части функций государственного сектора негосударственному: частнопредпринимательскому и негосударственному некоммерческому (Jansen, 1990; Рудник, Шишкин, Якобсон, 1996). В частности, возможна некоммерческая приватизация, понимаемая как передача правомочий собственности на государственное имущество негосударственным некоммерческим организациям. Можно выделить четыре типа такой некоммерческой приватизации:
  1. Частичная некоммерческая приватизация - ликвидация государственного или муниципального учреждения здравоохранения и передача его имущества в аренду или в безвозмездное пользование негосударственной некоммерческой организации, основные цели которой соответствуют целям ликвидируемого учреждения.
  2. Формальная некоммерческая приватизация - передача имущества государственного (муниципального) учреждения здравоохранения (которое при этом ликвидируется или реорганизуется) в собственность некоммерческой организации, имеющей форму автономной некоммерческой организации либо фонда, с соответствующими уставными целями, учредителями которой являются государственные органы.
  При таком варианте формально происходит смена собственника на имущество учреждения здравоохранения, которое перестает быть объектом государственной либо муниципальной собственности. Но поскольку других учредителей, кроме органов государственной власти или местного самоуправления, у данной автономной некоммерческой организации либо фонда нет, то реально этот вариант не сопровождается приходом в соответствующую сферу новых негосударственных структур, что и означает формальность приватизации.
  Данная форма приватизации фактически означает преобразование государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в квазигосударственные организации. Смысл такого преобразования состоит в создании более гибких организаций, структура и принципы деятельности которых в большей мере отвечают интересам их учредителей, чем традиционные учреждения, работающие на основании типовых отраслевых положений.
  3. Смешанная некоммерческая приватизация - передача имущества государственного (муниципального) учреждения здравоохранения (которое при этом ликвидируется или реорганизуется) в собственность некоммерческой организации, созданной в форме автономной некоммерческой организации либо в форме фонда, соучредителями которой выступают органы государственной власти или (и) органы местного самоуправления, а также граждане и (или) юридические лица.
  Данный вариант позволяет, с одной стороны, привлечь к финансированию деятельности, осуществлявшейся медицинским учреждением, дополнительные источники, а с другой стороны, дает возможность органам власти сохранить контроль за использованием переданного некоммерческой организации государственного имущества.
  4. Полная некоммерческая приватизация - передача имущества государственного (муниципального) учреждения здравоохранения (которое при этом ликвидируется или реорганизуется) в собственность некоммерческой организации, созданной в форме автономной некоммерческой организации или фонда, учредителями которой выступают только граждане и (или) юридические лица.
  Наиболее актуальной для практического применения является некоммерческая приватизация по второму и третьему пути. При этом обеспечиваются наиболее полные институциональные гарантии сохранения профильной деятельности медицинских организаций и использования закрепляемого за ним имущества по прямому назначению, а также соблюдения интересов работников приватизируемых учреждений. Некоммерческая приватизация по третьему пути позволит привлечь в сферу здравоохранения дополнительные ресурсы, что сегодня является крайне актуальным. Она может выступать также как переходный этап на пути к полной некоммерческой приватизации.
  Второй путь предпочтительнее для тех учреждений, для которых привлечение дополнительных ресурсов ценой расширения круга контролирующих их лиц является мало приемлемым, но изменение статуса позволит провести преобразования в организации управления этими учреждениями, отвечающие интересам учредителей.
 13.3. Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи
  Анализ результативности применения разных методов оплаты медицинской помощи, который представлен в научных публикациях, носит пока весьма поверхностный анализ. Комплексных и детальных исследований еще не проводилось. Поэтому следует констатировать, что имеющихся данных пока недостаточно для обоснованных суждений о предпочтительности использования тех или иных методов оплаты медицинской помощи в российских условиях.
  В последние годы некоторые российские специалисты активно пропагандируют преимущества оплаты стационарной медицинской помощи на основе метода глобального бюджета (Шейман, 1998; Макарова, 2000). Его суть состоит в том, что финансируется предварительно согласованный объем медицинской помощи, но в отличие от сметного финансирования, средства выделяются больнице без разбивки по статьям расходов, а общая сумма не зависит от мощности стационара. Финансирующая сторона согласовывает с больницей количество пациентов по разным профилям, которое больница обязуется пролечить в течение года, и общий размер выделяемых ей финансовых средств. Получив средства, больница далее самостоятельно определяет направления их расходования. В случае, если больница пролечила меньшее количество пациентов, чем было запланировано, недовыполненные объемы все равно оплачиваются либо полностью, либо с уменьшающим коэффициентом (например, 75% от тарифа). Если больница пролечила большее количество пациентов, то это превышение либо вообще не оплачивается, либо возмещается по уменьшенному тарифу.
  Главные преимущества этого метода состоят в том, что с помощью планирования объемов оказываемой помощи можно преодолеть практику искусственной поддержки нерационально используемого коечного фонда, оптимизировать структуру оказания медицинской помощи, закрыть ненужные мощности (Шейман, 1998, сс. 280-281). Метод глобального бюджета предусматривает предоставление больницам прав свободно распоряжаться выделенными средствами и оставлять себе получаемую экономию. Это способно создать наиболее сильные, в сравнении с другими методами оплаты, стимулы к более эффективному использованию имеющегося ресурсного потенциала, и в частности к сокращению сроков стационарного лечения и расширению применения стационарозамещающих технологий.
  Но Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд ОМС достаточно прохладно отнеслись к рекламируемому методу глобального бюджета и не пропагандировали его широкое внедрение. Главное возражение вызвал принцип предварительной оплаты медицинской помощи. Высказывалось мнение, что если перечислять ЛПУ средства вне зависимости от фактически выполненной ими работы, то это "расхолодит" персонал, будет стимулировать уклонение от соблюдения согласованных показателей структуры и объемов оказываемой помощи, а вернуть уже перечисленные деньги будет весьма сложно, особенно в условиях, когда размеры финансирования меньше реально необходимых затрат. Управленцам-практикам представляется менее сложным и более надежным контролировать объемы и качество оказанной медицинской помощи при оплате за фактические показатели работы ЛПУ (за число пролеченных больных, законченных случаев госпитализации и т.п.), чем при использовании метода глобального бюджета. Нельзя не признать, что эти возражения вполне обоснованы и от них нельзя отмахнуться, объясняя их недопониманием сути нового метода или недоразумениями в его интерпретации.
  Является общепризнанным, что не существует метода оплаты медицинской помощи, предпочтительность которого по сравнению с другими методами безусловна. Каждый метод должен оцениваться с позиций соответствия целям политики в области общественного финансирования здравоохранения и с учетом издержек его реализации. Принимая во внимание политический компонент сравнительного оценивания разных методов, можно согласиться с мнением, что методы ретроспективной оплаты стационарной помощи (за фактические результаты) более прагматичны, чем подход, основанный на рациональном планировании и четкой теоретической базе (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 260).
  Если целью является проведение реструктуризации и создание устойчивых стимулов к росту эффективности использования ресурсов, то метод глобального бюджета, действительно, наилучшим образом отвечает этим целям. Но эта цель носит долгосрочный характер. В настоящее время в наших условиях важно не столько улучшить применяемые методы оплаты медицинской помощи, сколько преодолеть двойственность финансирования ЛПУ, добиться того, чтобы оплата медицинской помощи, осуществлялась не одновременно двумя финансирующими сторонами, а одним покупателем, ответственным за возмещение оговоренных результатов работы и за контроль качества обслуживания застрахованных. Сейчас важнее провести в первую очередь такие институциональные преобразования, которые создают у субъектов финансирования и у ЛПУ хоть какие-то, но реальные стимулы хотя бы для устранения наиболее нерациональных трат, которые делают менее выгодными и более рискованными прямые расхищения общественных средств. Решив эту задачу, можно впоследствии внедрять более сложные методы финансового планирования и оплаты медицинской помощи в сравнении с существующими методами ретроспективной оплаты.
  Не менее важным обстоятельством, определяющим предпочтительность выбора того или иного метода оплаты, является величина издержек его применения. Обычно они связываются с затратами на разработку соответствующих показателей, форм отчетности, и с ежегодными затратами на выполнение соответствующих расчетов, заполнение форм, подготовку отчетов и т.д. Однако издержки внедрения нового метода (институциональные издержки) включают также издержки контроля за соблюдением установленных правил. В российских условиях наиболее существенными ограничениями для организационно-экономических нововведений являются возможности государственных учреждений обеспечить полноценное внедрение нововведений и контролировать соблюдение фондами ОМС, страховыми организациями, ЛПУ требований, уже установленных действующими нормативными актами и вновь вводимых. В наших условиях жизнеспособными являются те институциональные нововведения, издержки по контролю за соблюдением которых невысоки, а издержки уклонения наоборот, значительны. Принимая во внимание вышеуказанные соображения, предпочтительность метода глобального бюджета в том его варианте, который был описан выше, уже не предстает столь очевидной.
  Более реалистичным представляется следующая схема оплаты: совместное планирование медицинской организацией и страховщиком согласованных объемов медицинской помощи и размеров их оплаты. Произведение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь, но в пределах запланированных объемов.
 
 Заключение
  Для повышения эффективности системы финансирования здравоохранения необходимо было ее реформирование, включающее разделение функций и ответственности покупателей и производителей медицинских услуг, внедрение контрактных отношений и развитие конкуренции и т.д. Для того, чтобы решить эту задачу, оставаясь в рамках бюджетного финансирования и не вводя новую - страховую систему финансирования, необходимо иметь государственный аппарат с высокой степенью исполнительской дисциплины (как в Великобритании и Швеции), и с высокой степенью контролируемости его деятельности как со стороны вышестоящих органов управления, так и со стороны гражданского общества. При отсутствии этих условий чиновники не будут прикладывать усилий к преобразованию сложившейся системы, к ограничению своих властных полномочий, к замене привычных административных методов руководства подведомственными медицинскими учреждениями на договорные отношения и новые методы оплаты медицинской помощи. В такой ситуации правильнее создавать новые институты страхового финансирования, заменяя ими институты административного управления здравоохранением, чем пытаться реформировать последние. Так что сделанный в России выбор в пользу медицинского страхования был оправдан.
  Реформа позволила добиться некоторого перераспределения общественных ресурсов (правда, сокращающихся) в пользу здравоохранения. Но "платой" за дополнительный источник средств стало раздробление системы общественного финансирования здравоохранения на две подсистемы: бюджетную и страховую, имеющие общих получателей средств и при этом действующие по разным и плохо скоординированным правилам. Модель ОМС была разработана с целью замены системы бюджетного финансирования, а практическое внедрение ее происходило как дополнение и лишь частичное замещение существовавшей системы. Если бы при разработке системы ОМС и принятии закона о медицинском страховании перспективы ее внедрения оценивались реалистично, то такую систему изначально следовало бы конструировать как дополнительную к бюджетной системе финансирования, и, исходя из этого понимания, прорабатывать необходимую нормативную базу68.
  То состояние системы финансирования и управления здравоохранением, которое мы в результате имеем, делает неизбежным проведение дальнейших преобразований. Их направленность будет зависеть от общего курса социальной и экономической политики, которая станет проводиться в стране.
  В июне 2000 г. правительством был рассмотрен и в основном одобрен программный документ "Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу" (Правительство РФ, 2000а). В числе стратегических целей реформирования здравоохранения в нем определены:
 * Обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства.
 * Развитие механизмов координации деятельности всех звеньев системы управления здравоохранением на основе введения комплексного территориального планирования в здравоохранении и пересмотра механизмов управления страховыми фондами.
 * Реформирование системы финансирования здравоохранения, включающее:
 * обеспечение устойчивости и прозрачности многоканальной системы финансирования сферы здравоохранения;
 * внедрение механизмов финансового планирования и механизмов оплаты медицинской помощи, стимулирующих рост эффективности использования ресурсов в здравоохранении;
 * завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций;
 * усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных медицинских учреждениях;
 * постепенную легализацию соучастия населения в оплате медицинской помощи.
 * Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций.
  В качестве наиболее приоритетных задач политики в сфере здравоохранения на ближайшую перспективу правительством установлены: формирование объединенной системы медико-социального страхования; обеспечение хозяйственной самостоятельности и увеличение разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций; рационализация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (Правительство РФ, 2000b).
  Таким образом, в качестве общего направления политики выбран путь достаточно радикальных преобразований. Дальнейший ход реформ и темпы осуществления намеченных преобразований будут теперь зависеть от степени внимания руководства государства к реформированию здравоохранения, силы его давления на три основные группы специальных интересов: медицинских чиновников, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, а также от борьбы и взаимодействия этих групп друг с другом.
 Библиография
 Конституция (Основной Закон) Союза Советских Социалистических Республик (1977). М.: Правда.
 Конституция Российской Федерации (1993). М.: Юридическая литература.
 Федеральный закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" от 28.06.1991 № 1499-1.
 Федеральный закон "Об организации страхового дела в Российской Федерации" от 31.12.1997 № 157-ФЗ.
 Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 84-90.
 Правительство РФ (1992). Общее положение о страховых медицинских организациях. Утверждено Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992, № 41.
 Правительство РФ (1993). Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утверждено Постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 № 1018
 Правительство РФ (1997). Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 5.11.1997 №1387.
 Правительство РФ (1998). Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской федерации бесплатной медицинской помощью. Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации 11.09.1998 № 1096.
 Правительство РФ (2000а). Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу. Одобрены в основном на заседании Правительства Российской Федерации 28 июня 2000 г.
 Правительство РФ (2000b). План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы. Утвержден Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2000 г. № 1072-р.
 Минздрав РФ (1994). Устав государственного (муниципального) учреждения. Приложение к совместному письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.12.1993 № 04-16/74-16 и Государственного комитета Российской Федерации по управлению государственным имуществом от 13.01.1994 № 0К-6/234.
 Минздрав РФ (1996). Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Утверждено приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 4. М.: Федеральный фонд ОМС, 1997, сс. 242-252.
 Минздрав РФ (1998). Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Утверждены Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС по согласованию с Минфином РФ 16.10.1998 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 8. М.: Федеральный фонд ОМС, 1999, сс. 204-237.
 Минздрав РФ (2000). Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год. Утверждены Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС по согласованию с Минфином РФ 17.01.2000.
 ФФОМС (1993a). Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. Утвержден Федеральным фондом ОМС 19.07.1993 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 277-279.
 ФФОМС (1993b). Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС. Утвержден Федеральным фондом ОМС 19.08.1993 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 268-275.
 ФФОМС (1993c). Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан. Утверждены Федеральным фондом ОМС 18 октября 1993 г. - Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 286-298.
 ФФОМС (1993d). Типовые правила обязательного медицинского страхования. Утверждены Федеральным фондом ОМС 1.12.1993 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 216-227.
 ФФОМС (1993e). Типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Утвержден Федеральным фондом ОМС 1.12.1993 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 227-232.
 ФФОМС (1994). Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан. Утверждены Федеральным фондом ОМС 14.04.1994 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 344-353.
 ФФОМС (1995). Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утверждены Федеральным фондом ОМС 14.01.1995 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 2. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, с. 194-206.
 ФФОМС (1997a). Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС контрольных проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС. Утверждены Федеральным фондом ОМС 17.06.1997 № 2469/11 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 5. М.: Федеральный фонд ОМС, 1997, сс. 206-226.
 ФФОМС (1997b). Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.07.97 №68 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 6. М.: Федеральный фонд ОМС, 1998, сс. 88-99.
 ФФОМС (1997c). Указания по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования. Утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 07.08.1997 № 71 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 6. М.: Федеральный фонд ОМС, 1998, сс.109-118.
 ФФОМС (1998). Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: Системе обязательного медицинского страхования - 5 лет. М.
 ФФОМС (1999). Указания по обеспечению рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования. Утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 09.12.1999 № 105 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 10. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000, сс.226-233.
 Положение о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях. Утверждено Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью 25.07.94 № 02-02/13.
 Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области. Приняты решением Самарской Губернской Думы от 27 октября 1998 г. N 138.
 Закон Республики Казахстан "О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Казахстан "Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан" № 325-1 ЗРК от 17.12.1998.
 Алешин А.А. (2000). Региональные аспекты развития системы обязательного медицинского страхования. Диссертационная работа на соискание степени магистра экономики. М., ГУ-ВШЭ.
 Баррер А.(1999). Совершенствование управления здравоохранением в России. Доклад, подготовленный для проекта Тасис "Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения". М., ноябрь 1999 г.
 Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С.(1998). Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. // Вопросы экономики, 1998, № 10, сс. 101-117.
 Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. (2000a). Расходы населения на медицинские услуги и лекарства. // Здравоохранение, 2000, № 2, сс. 32-46.
 Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. (2000b) Участие населения в финансировании здравоохранения. // Экономика здравоохранения, 2000, № 7, сc. 45-50.
 Бультман Я. (1999). Здравоохранение в Нидерландах. Доклад для проекта Тасис "Российская Федерация: Управление развитием системы социальной защиты", М.
 Власов В.В. (1999). Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф.
 ВОЗ (1999). Здоровье -21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро.
 Всемирный банк (1999). Отчет по проекту Всемирного банка "Исследование рынка посреднических услуг по медицинскому страхованию". Москва, 1999.
 Вялков А.И. (1999). Состояние стандартизации в здравоохранении России // Вестник обязательного медицинского страхования, 1999, № 1, сс. 22-25.
 Вялков А.И., Щепин В.О., Тишук Е.А., Проклова Т.Н. (2000). Лечебно-профилактические учреждения федерального подчинения: анализ и оценка деятельности. М.: Гэотар-Медицина.
 Гайворонский В., Рыжкова С. (2000). Деньги должны идти кратчайшим путем. // Медицинская газета, 2000, № 57, с. 4
 Галишников Ю.А. (1999). Самостоятельность поликлиники - один из основных элементов реформы первичной медико-социальной помощи. Здравоохранение, № 11.
 Гарвин М. (1998). Требования к предоставлению бизнес-плана (операционного плана) для страховых медицинских организаций, стремящихся к получению аккредитации. Доклад, представленный Проекту поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения Бостонского университета. М.
 Герасименко Н. (1996) Блеск и нищета медицинского страхования в России. // Экономика здравоохранения, 1996, специальный выпуск.
 Госкомстат России (1996). Методологические положения по статистике. Вып. 1. М.: Госкомстат России.
 Гришин В.В. (1997). Регулирование процессов становления страховой медицины. М.: Наука.
 Гуцаленко Г.В., Таранов А.М. /Ред. (1999). Взаимодействие территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций: организационные и финансовые аспекты. М.: Федеральный фонд ОМС.
 Даирбеков О.Д., Захаров И.С., Лаврентьева И.К.(1998) Здравоохранение города Алматы в переходный период. Алма-Ата.
 Девятко В.Н., Аканов А.А. (1999). Здоровье народа и здравоохранение Казахстана в переходный период: опыт, уроки, проблемы. Алма-Ата.
 Дмитриев М. (1997). Бюджетная политика современной России. М.: Московский Центр Карнеги.
 Дмитриев М.Э., Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Соловьева О.Г., Салахутдинова С.К. (1998). Создание системы обязательного медико-социального страхования. // Здравоохранение, 1998, № 4, сс.5-18.
 Дозорцев В.А. (1996). Доверительное управление имуществом (глава 53). // Гражданский Кодекс Российской Федерации. Часть вторая. Текст, комментарии, алфавитно-предметный указатель. /Под ред. Козырь О.М., Маковского А.Л., Хохлова С.А. М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1996, сс. 527-549.
 Жаркович Г., Затцингер В., Милк А., Джон Ю., Гришин В.В., Семенов В.Ю. (1998). Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. Стратегии улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах. М.: Федеральный фонд ОМС.
 Заостровцев А.П. (2000). Вымогательство ренты в рентоориентрированном обществе. SPIDER-PE. Научные доклады № 11. Санкт-Петербург.
 Зиновьев А. (1994). Коммунизм как реальность. М.: Центрполиграф.
 Зелькович Р.М. (1999). Общества взаимного страхования - форма реформирования государственных гарантий. // Материалы семинара "Стратегии реализации государственных гарантий и обеспечения доступности медицинской помощи для населения". Кемерово., 28 июня 1999 г. (неопубликованные материалы).
 Зурабов М.Ю. (1997). Пять лет на страховом поле московского региона. // Экономика здравоохранения, 1997, № 8/9 (21), с. 42-43.
 Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. (2000). Участие населения в оплате м6едицинских и образовательных услуг. // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, № 2(46), сс. 35-44.
 ИНХ (2000). Социальная политика. Материалы, представленные Центру стратегических разработок при Правительстве РФ. М., Институт народнохозяйственного прогнозирования РАН., 2000 (неопубликованные материалы).
 Йессе М. (2000). Достижения и трудности в реформировании плановой системы здравоохранения - Опыт Эстонии. // Управление в системе медицинского страхования в России - Региональные аспекты. Материалы международной конференции. Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. М.: Тасис, Проект "Управление развитием системы социальной защиты", 2000, сс. 93-100.
 Кадыров Ф.Н. (1996). Проблемы развития медицинских учреждений. // Медицинское страхование, 1996, №3, сс. 45-48.
 Калашников В.. Ермаков Б., Чуваткин П. (1998). Информационное обеспечение управления финансовым взаимодействием субъектов ОМС. М.: Страховое ревю.
 Кравченко Н.А., Поляков И.В. (1998). Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: Федеральный фонд ОМС.
 Кузнецов П.П., Челидзе Н.П. (1998). ОМС: итоги и перспективы. // Медицинское страхование, 1998, №16.
 Кузьминов Я. (1999). Тезисы о коррупции. М.: Государственный университет - Высшая школа экономики.
 Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. (2000). Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран.// Экономика здравоохранения, 2000, № 7/46, сс. 5-12.
 Лебедева Н.Н. (1996). Анализ использования различных способов оплаты в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации. // Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.. М.: Федеральный фонд ОМС, 1996, сс. 59-66.
 Лебедева Н.Н., Якобсон Л.И. (1999). Экономика здравоохранения. // Обзор экономической политики в России за 1998 год. / Бюро экономического анализа. М.: Росспэн, 1999, сс. 279-301.
 Ле-Гран Д. (2000). Конкуренция и регулирование в системе здравоохранения. - Управление в системе медицинского страхования в России - Региональные аспекты. Материалы международной конференции. Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. М.: Тасис, Проект "Управление развитием системы социальной защиты", 2000, сс. 57-70.
 Лябин В.В., Солодкий В.А., Шиляев Д.Р. (1996). О необходимости проведения взаиморасчетов за экстерриториально оказанную медицинскую помощь в рамках выполнения программы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне. // Экономика здравоохранения, 1996, № 12, сс.15-17.
 Макарова Т.Н. (2000). Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи: российский опыт 1988-1999 гг. Доклад, подготовленный для проекта Тасис "Управление развитием системы социальной защиты". М.
 Матвиенко В. (1999). Объединив усилия, мы выживем. Медицинский вестник, 1999 № 1, с. 1.
 Миронов А., А. Таранов, А.Чейда (1994). "Медицинское страхование", Москва: Наука.
 Морозова Е.А., Кулибакин И.Б. (1998). Отчет по результатам социологического исследования "Городское здравоохранение". Кемеровский государственный университет. Социологический центр. Кемерово.
 Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. (1999). Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М.: Классик-Консалтинг.
 Никитченко Т., Мельченко Л. (1998). Реформа, как она видится. Медицинский вестник, 1998, № 4, с. 8.
 Норт Д. (1997). Институты, институциональные изменния и функционирование экономики. Пер. с англ. М.: Фонд экономичесекой книги "Начала".
 ООН (1999). Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 1999. Программа развития ООН. М.: Права человека, 1999.
 Паритетный союз (1999). Полная сеть здоровья. Берлин: Медико-социальные центры Паритетного союза ГмбХ.
 Парсонс Т. (1997). Система современных обществ. Пер. с англ. М.: Аспект Пресс.
 Поляков И., В.Петухова, Е.Андреева (1995). История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России. // Медицинское страхование, 1995, № 2(11), сс. 3-8.
 Порядин В. (1997). Медицинское страхование без прикрас. Медицинский Вестник, 1997 №24, с.6.
 Решетников А.В. (1998). Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М.: Финансы и статистика.
 Рождественская И.А., Шишкин С.В. (1998). Институциональные реформы в социально-культурной сфере. // Экономика переходного периода. М.: Институт экономических проблем переходного периода, 1998, сс. 649-712.
 Б. Рудник, С. Шишкин, Л. Якобсон (1996). Приватизация в социально-культурной сфере: проблемы и возможные формы. // Вопросы экономики, 1996, № 4, сс. 18-32
 Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. /Ред. (2000). Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина.
 Семенов В.Ю. (1996). Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом. // Экономика здравоохранения, 1996, № 4, сс. 8-15.
 Семенов В. (1997). Нужны жесткие гарантии. // Медицинский вестник. 1997, №;18, с.4.
 Семенов В.Ю. (1999). Организация управления здравоохранением на федеральном уровне. Аналитический доклад, подготовленный для проекта Тасис "Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения". М.
 Солодкий В.А. (2000). Методологические аспекты совершенствования экономических механизмов управления здравоохранением Московской области. // Экономика здравоохранения, 2000, № 5,6/45, сс. 26-29.
 Стародубов В.И. (1992). О проблемах введения медицинского страхования граждан в России. // Медицинское страхование, 1992, № 1, сс. 7-90.
 Стародубов В.И., Зелькович Р.М., Исакова Л.Е., Комаров Ю.М.. Кручинина С.С., Макарова Т.Н., Михайлова Ю.В., Шейман И.М. (1996). Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации. - Экономика здравоохранения, 1996, № 10/11 сс. 10-34.
 В.И.Стародубов, А.М.Таранов. В.Л.Гончаренко, Д.Р.Шиляев, Е.И.Дубынина, К.Ю.Лакунин (1999). Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях. М.: Федеральный фонд ОМС.
 Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд "Российское здравоохранение", 2000.
 Тамбовцев В.Л. (1999). Анализ управляемости действующей системы здравоохранения. Аналитический доклад, подготовленный для проекта Тасис "Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения". М.
 Таранов А.М., Кравченко Н.А./Ред. (2000). Комплексное планирование и финансовое нормирование в системе оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках Территориальной программы ОМС. М.: Федеральный фонд ОМС.
 Фотаки М. (2000). Опыт реформирования здравоохранения в Великобритании и Швеции. // Управление в системе медицинского страхования в России - Региональные аспекты. Материалы международной конференции. Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. М.: Тасис, Проект "Управление развитием системы социальной защиты", 2000, сс. 39-56.
 Хоканссон С. (2000). Результаты реструктуризации в системе здравоохранения Швеции. // Управление в системе медицинского страхования в России - Региональные аспекты. Материалы международной конференции. Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. М.: Тасис, Проект "Управление развитием системы социальной защиты", 2000, сс. 77-92.
 Чемезов О. (1997). Ценю ответственность и чувство меры. // Медицинский вестник. 1997. № 23, с. 3.
 Шевченко Ю.Л. (2000). Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад Министра здравоохранения Российской Федерации. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 15 марта 2000 г.
 Шейман И.М. (1998). Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь, Издатцентр.
 Шейман И.М. (2000). Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении. // Экономика здравоохранения, 2000, № 5,6/45, сс.47-55.
 Шленская Н. (1999). Единые тарифы - разумный баланс в пределах достигнутого и возможного. // Медицинский вестник, 1999, № 24, с. 4.
 Щетинина М. (1999). Гарантии - это святое. // Медицинский вестник, 1999, №19 (134), с. 1.
 Эстонская ЦБК (1999). Эстония. Изменения в системе здравоохранения 1992 - 1999 годы. Доклад, подготовленный Эстонской центральной больничной кассой для проекта Тасис "Управление системой социальной защиты", М., 1999.
 Якушев Л.П. (1998). Социальная защита. Учебное пособие. М.: Редакция журнала "Пенсия".
 Adeyi O., Nuri B., Semini I. (1999). Health sector reform in Albania: In need of capacity for implementation. // Eurohealth. Vol. 4 N.6 Special Issue Winter 1998/1999, pp. 43-46.
 Adeyi O., Radulescu S., Huffman S., Vladu C., Florescu R. (1999). Health sector reform in Romania: Balancing Needs, resources and values. // Eurohealth. Vol. 4 N.6 Special Issue Winter 1998/1999, pp. 29-32;
 Albrecht V. (1996). Reforms of the health care systems in countries in transition", La gestion des consequences sociales du changement structurel. Documents de travail preparatoires a la rencontre. 28-29 Novembre 1996. Paris.
 Balicki M. (1994). L'acces aux services de sante doit rester gratuit, mais il faut modifier la repartition de l'argent du Budget. // Alternative, No. 34, p. 14-17.
 Bar-Mor H. (1996). The paradox of health care system in Izrael: the conflict between a "third-party" government and an efficient mechanism of carrying out public management". Presented paper on the 2nd ISTR Conference, Mexico City.
 Barr D., Field M. (1996). The current state of health care in the former Soviet Union: implications for health care policy and reform. // American Journal of Public Health, Vol. 86, No. 3, pp. 307-312.
 Barr N. (1993). The economics of the welfare state. Second edition. Stanford: Stanford University press.
 Bejean S. (1994). Economie du system de sante. Du marche a l'organisation. Paris: Economica.
 Boland V. (1995). Czech health minister sacked in cost crisis. // Financial Times, 1995, October 10.
 Bradach J., Eccles R. (1991) Price, athority and trust. // Markets, hierarchies and networks, London: Sage.
 Carrol J. (1995) Health care in Estonia seeks effective cure. // The Baltic Observer, 1995, N. 34.
 Chernichovsky, D., Barnum H., Potapchik E. (1996). Health system reform in Russia: the finance and organization perspectives. // Economics of Transition, 1996, Vol. 4(1), pp. 113-134.
 Curtis S., Petukhova N., Taket A. (1995). Health care reforms in Russia: example of St Petersburg. // Soc. Sci. Med., Vol. 40, No. 6, pp. 755-765.
 Davis C. (1993). Eastern Europe and USSR: An Overview. // Radio Free Europe/Radio Liberty Research Report, 1993,Vol. 2, No. 40, pp.31-34.
 Davis, 1993a, p. 33.
 Department of Health (1997). The New NHS - Modern, Dependable. Cm 3807. London: HMSO.
 Despres L., Raison C. (1996). Financement et production des services de sante dans la transition en Russie. // MIRE INFO, No. 34, pp. 13-15.
 Donev D. M.(1999). Health insurance system in the Republic of Macedonia. // Croatian Medical Journal, N. 40(2), pp. 175-180
 Dunn J. (1988) Trust and political agency. // Gambetta D. (Ed.) Trust and power. Chichester: Wiley, 1988.
 Ensor T. (1994). Reforming the health sector in former socialist countries of Europe, Presented paper on IRISS Congress, York.
 Ensor T., Stamp M. (1995). Introducing medical insurance in the Republic of Kazakhstan, Technical report N 1, Health reform technical assistance project, MOH.
 Ensor T., Thompson R. (1998) Health insurance as a catalist to change in former communist countries? // Health policy, 1998, Vol. 43, pp. 203-218.
 ESNP, MIRE (1995). Changes in Health Systems in Europe: towards new Contracts between Providers, Payers and Governments? Paris: Edition ecole nationale de la sante publique.
 European observatory on health care systems (1999). Health care systems in Transition. Hungary.
 Flinn R., Pickard S., Williams G. (1995). Contracts and the quasi-market in community health services. // Journal of Social Policy, Vol. 24, N. 4, pp. 529-550.

<< Пред.           стр. 10 (из 11)           След. >>

Список литературы по разделу